SYNDROME DE ZOLLINGER ELLISON

(SZE)Dr KONAN NGUESSAN MICHEL

Maître de Conférences Agrégé Université FHB

Service de Médecine Interne CHU de Treichville

OBJECTIFS

1. DEFINIR le Syndrome De Zollinger Ellison (SZE)

2. DECRIRE les manifestations cliniques du SZE

3. ENUMERER les examens paracliniques du SZE

4. IDENTIFIER les autres pathologies associées au SZE en

cas de Néoplasie Endocrine Multiple de type 1 (NEM1)

5. ARGUMENTER une ligne Thérapeutique en cas SZE

PLAN

I. GENERALITÉS

I.1 DEFINITION

I.2 INTERET

I.3 PHYSIOPATHOLOGIE

II. DIAGNOSTIC

II. 1 DIAGNOSTIC POSITIF

II. 2 DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE

II. 3 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

II. 4 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

III. TRAITEMENT

I. GENERALITÉS

I.1DEFINITION

• Ensemble de symptômes liés à une hyper-gastrinémie d'origine

tumorale = le gastrinome

• Entraînant une hypersécrétion gastrique d’acide chlorhydrique (HCl)

se traduisant :

✓maladie ulcéreuse sévère

✓une diarrhée importante.

✓Gastrinome +

✓ Hyperparathyroïdie +

✓Adénome hypophysaire (prolactinome, thyréotrope, corticotrope,

somatotrope, gonadotrope)

• Néoplasie Endocrine Multiple de type 1( NEM1) :

I.2.1 Epidémiologique

• maladie rare, présent dans moins de 1% des patients ulcère gastro-

duodénal

• incidence = 0,5 à 3 cas / million d'habitant / an

• Il affecte autant les hommes plus souvent, avec un pic d’incidence entre

30 et 50 ans.

• Environ 3/4 des gastrinomes sont d'origine sporadique.

• 1/4 se développe dans le cadre d’une NEM1,

I.2 INTERET

I.2 INTERET

I.2.2 Diagnostique

• Différencier un gastrinome sporadique (duodénal ou pancréatique)

d’ un gastrinome familial ou NEM1

I.2 INTERET

I.2.3 Thérapeutique

• Soit médicamenteux ou chirurgical

• Inhibiteur de la pompe à proton, puissant antisécrétoire est le

traitement de référence

I.3 PHYSIOPATHOLOGIE

• gastrinomes , des tumeurs neuroendocrines bien différenciées

• production non contrôlée de gastrine → une action trophique sur

cellules pariétales antrales produisant une hypersécrétion acide

• La plupart patients développent une maladie ulcéreuse sévère,

• ulcères souvent larges, multiples et fréquemment localisés au niveau de

la partie distale du duodénum ou de la partie proximale du jéjunum

contrairement à ce que l'on peut observer en cas d'ulcère secondaire à

une infection à Helicobacter pylori ou à une prise d'AINS.

• S'associe à ces douleurs ulcéreuses, une diarrhée multifactorielle,

sécrétoire, par effet osmotique et malabsorption du fait de l'inactivation

des enzymes digestives.

II. DIAGNOSTIC

II.1 DIAGNOSTIC POSITIF

II.1.1 Clinique

• La maladie ulcéreuse présente dans 75 à 98 % des cas,

• la diarrhée dans 30 à 73 % des cas,

• un pyrosis est retrouvé dans 44 à 56 %,

• des hémorragies digestives dans 44 à75 % des cas,

• nausées et vomissements dans 12 à 30 % des cas

• et l’amaigrissement dans 7 à 53 %

1- La maladie ulcéreuse :

❖ Diagnostic évoqué devant nombreuses situations cliniques :

✓ulcères multiples à l’emporte pièces (bulbe , duodénum)

✓Ulcère duodénal avec hypersécrétion gastrique acide.

✓Ulcère duodénal résistant à un traitement médical bien conduit et

bien suivi.

✓Ulcère gastroduodénal (UGD) récurrent, sévère, compliqué

✓UGD sans infection à Helicobacter pylori.

✓Ulcère duodénal associé à une hyperparathyroïdie primaire.

✓œsophagite sévère due à un reflux gastroœsophagien acide.

2- La diarrhée :

✓ Diarrhée dite volumogénique liée à l'augmentation des

sécrétions digestives hautes

✓ Diarrhée améliorée par des IPP

✓ Mal-digestion (ph intraluminal acide) la malabsorption (jéjunite)

ainsi que l’accélération de la motricité intestinale y contribuent

également.

✓ diarrhée chronique peut être seul symptôme d'appel chez 15 %

des patients.

• Ulcère duodénal sans prise d’AINS ni infection à HP

• ulcère à l’emporte pièces

• Récidive ulcéreuse après éradication HP

• Association ulcère bulbaire + œsophagite

• Amélioration d’une diarrhée sous IPP

• Ulcère duodénal associé à une hyperparathyroïdie

❖ Quand faut il suspecter un syndrome de Zollinger

Ellison?

II.1.2 Examen Paraclinique

• hypergastrinémie

✓ associée à une hyperchlorhydrie ou un pH gastrique acide (< 2).

IPP doivent être arrêtés 72 heures à 7 jours pour éviter les biais

II.1.2.1 Biologie

• gastrine à jeun

✓ élevée

✓ plus de 10 fois la normale et un pH gastrique < 2 → signe le

diagnostic.

✓ cas contraire, un test à la sécrétine associé à une mesure du débit

acide basal est nécessaire

• un test à la sécrétine (anormal > 120 pg/ML)

• et mesure du débit acide gastrique basal (anormal >15 mEq/h)

doivent être réalisés.

II.1.2.1 Biologie

bilan morphologique:

✓ localiser la lésion primitive

✓ bilan d'extension

• fibroscopie œso-gastroduodénale (FOGD)

✓ rechercher une lésion primitive duodénale et des

complications de la maladie : ulcère ou sténose.

II.1.2.2 Imagerie

• écho-endoscopie

✓ examen de référence en terme de sensibilité dans détection des

primitifs ( duodénaux ou pancréatiques) et d'éventuelles

métastases ganglionnaires associées

• TDM thoraco-abdomino-pelvien injecté

• et/ou une IRM abdominale qui complètent le bilan d'extension.

• octréoscan permet de détecter les tumeurs de moins de 15 mm dans

40 % des cas et de rechercher une diffusion métastatique

II.1.2.2 Imagerie

II.1.2.3 Examen Anatomopathologique :

• confirme diagnostic et nature endocrine des gastrinomes

• histologiquement, composées de cellules endocrines, homogènes aux

noyaux réguliers, s'agençant en massifs, cordons, rubans ou formations

glanduliformes, séparées par un fin réseau collagène très riche en

vaisseaux,

• techniques d'imprégnation argentique des grains sécrétoires permettent

de confirmer nature endocrine de ces cellules,

• immunohistochimie est la méthode diagnostique de choix.

• ¼ des gastrinomes liés à des mutations du gène, référencé MEN1

qui code pour la Ménine et situé sur le chromosome 11q13 : une

maladie héréditaire autosomique dominante

• si mutation du gène MEN1 (11q13), est identifiée chez un cas index,

après consultation d'oncogénétique médicale sa recherche peut être

réalisée chez les apparentés en vue d'un diagnostic génotypique

prédictif à partir de 5 ans pour MEN1.

• Mais une forme non familiale ou sporadique peut être rencontrée chez

8 à 14% des cas avec NEM1

II.1.2.4 Génétique

II.1.2.5 Bilan pour la détection des autres tumeurs endocrines Exploration du Secteur

Parathyroïdien- Bilan phosphocalcique (sur 3jours)

- Ionogramme urinaire (sur 3jours)

- PTH 1-84 sérique

- Test de freinage par 1 gr. de calcium IV si bilan

phosphocalcique normal

- Tomodensitométrie du cou

Insulinome - Glycémie à jeun répétée.

- Insulinémie

Exploration du Secteur

Hypophysaire

- tomodensitométrie de la selle turcique

- Prolactinémie

- T3-T4-TSH

- Cortisol 8h et 18h Cortisol libre urinaire

Exploration du Secteur Surrénalien - Scanner abdominal de première intention si

positif : bilan usuel et test de freinage à la

dexamethasone (2 mg sur 2 jours)

• Gastrinome plus souvent unique.

• Dans 15 à 25 % des cas, il est multifocal,

• dans le cadre de la NEM1, les tumeurs uniques siègent

préférentiellement dans le triangle de Stabile et Passaro

• Le gastrinome localise rarement dans l'estomac, le foie, les voies

biliaires, et l'ovaire (5-15 %),

• localisations extra-abdominales possibles (cœur, poumons)

II.2 DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE

Triangle de Stabile et Passaro

1. Les états d’hypergastrinémie hypo ou achlorhydrique :

✓ Gastrite atrophiante biermérienne ou non.

✓ Traitements antisécrétoires acide par les IPP prolongés.

✓ En post chirurgie (vagotomie).

✓ Hyperplasie des cellules antrales à gastrine.

II.2 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

2. Les états d’hypergastrinémie associée à une hypersécrétion acide :

✓ infection à HP

✓ obstruction pylorique

✓ insuffisance rénale

✓ syndrome de l'intestin court

NB : contexte clinique, les dosages hormonaux et l’imagerie

redressent le plus souvent le diagnostic

II.2 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

II.3 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

II.3.1 gastrinomes sporadiques uniques ( 60 à 75% ):

✓ siège duodénal : première portion duodénale, taille < à 1cm Ø,

10% des malades avec métastases hépatiques au moment du

diagnostic.

✓ siège pancréatique : tête du pancréas, Ø > 2cm, métastases

hépatiques plus fréquentes que dans gastrinomes duodénaux,

II.3.2 Gastrinomes associés à polyendocrinopathie NEM1 (15 à 20%)

• affection héréditaire rare,

• de transmission autosomique dominante

• diagnostic établir qu’après enquête familiale exhaustive et renouvelée

• par ordre de fréquence décroissante les parathyroïdes, le pancréas,

l’hypophyse et les surrénales sont atteints

III.TRAITEMENT

III.1 BUTS

➢ Inhiber hyperacidité gastrique

➢ localiser la tumeur duodénale ou pancréatique, afin d’éradiquer le

tissu tumoral primaire et/ou secondaire

III.2 MOYENS

III.2.1Traitement médical

❖ antisécrétoires gastriques :

- Les antagonistes des récepteurs H2 (anti-H2): ranitidine et

famotidine ;

- Les analogues de la somatostatine à action prolongée tel que

l'octréotide.

- Inhibiteur de la pompe à proton (IPP), traitement de choix car

efficacité de longue durée (une ou deux doses quotidiennes)

III.2.2 Traitement chirurgical = Traitement curatif :

❖ techniques chirurgicales des gastrinomes sporadiques ou

évoluant au cours de la NEM1 dominées par :

- résection tumorale,

- énucléations,

- pancréatectomies

- duodénopancréatectomie.

III. INDICATIONS

III.1 antisécrétoires gastriques :

❖ anti-H2 : ranitidine et famotidine.

✓ Inhibent fortement sécrétion gastrique acide,

✓ dose quotidienne varie d'un sujet à l'autre.

✓ ne pas dépasser 2 à 4 g/j de famotidine, et 1 à 2 g de ranitidine,

si hypersécrétion acide est modérée.

✓ Dans la majorité des cas ils sont administrés à doses élevées

(jusqu'à 10 fois la dose habituelle)

✓ Doivent être renouvelés toutes les 4 à 6 heures.

❖ IPP : oméprazole, lansoprazole, pantoprazole, rabeprazole,

ésoméprazole……

✓ activité antisécrétoire puissante et prolongée ;

✓ médicaments de choix du traitement du SZE

✓ posologie : 1à 2 deux prises par jour.

✓ dose initiale recommandée : 60 mg d’oméprazole / jour SZE sporadique

et 40 à 60 mg SZE/NEM1

III.2 Traitement chirurgical :

❖ Traitement chirurgical du gastrinome sporadique :

✓ exploration chirurgicale, un rôle clé

- dans l'identification,

- la résection de la tumeur primaire,

- et dans la prévention du développement de métastases

hépatiques.

✓ Les objectifs principaux de la chirurgie visent à

• définir un stade tumoral,

• améliorer la survie en réséquant la tumeur,

• à contrôler le syndrome d'hypersécrétion acide

❖ Traitement chirurgical du gastrinome NEM1:

✓ ≠ du traitement gastrinomes sporadiques,

✓ choix de meilleure stratégie chirurgicale est fonction du diagnostic

clinique, génétique, et topographique de le NEM1

✓ NEM1 confirmée, cure chirurgicale de l’hyperparathyroïdie

précède toujours celle du gastrinome

✓ pour les lésions > 2 cm dont le risque métastatique est plus important

(lésions < 2 cm à surveiller)

✓ en cas d'antécédents familiaux de forme agressive et rapidement

métastatique de gastrinome,

✓ en cas de suspicion de gastrinome malin en imagerie (invasion locale

vasculaire, ganglions suspects, métastases hépatiques), un geste

radical à type de duodénopancréatectomie céphalique est dans ce cas

privilégié .

❖ Traitement chirurgical du gastrinome NEM1:

IV. Surveillance et pronostic

✓gastrinome, tumeur à évolution lente

✓ avec une survie médiane à plus de 10 ans et une survie à 5 ans

supérieure à 80 % .

✓la guérison reste cependant rare, avec près de 65 % de récidive

biologique et 40 % de récidive morphologique à 2 ans.

✓La taille avec un cut-off à 2 cm et les localisations

pancréatiques sont des facteurs de mauvais pronostic,

IV. Surveillance et pronostic

✓ apparition de métastases hépatiques, tournant évolutif

majeur dans l'histoire naturelle de la maladie

✓ Le suivi de ces patients se base tous les 3 à 6 mois sur un TDM

abdominal, scintigraphie à l'octréotide, une FODG, une gastrinémie.

✓ arrêt des IPP est à éviter du fait du risque important de récidive.

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