Syncope (ภาวะเป็�นลมหมดสติ�)

เรื่��อง นพ.จิ�ติติ� โรื่จิน�แสงเรื่�อง อายุ�รื่แพทยุ�โรื่คห�วใจิ พญ.รื่พ#พรื่ โรื่จิน�แสงเรื่�อง แพทยุ�เวชศาสติรื่�ฉุ�กเฉุ�น คณะแพทยุศาสติรื่� โรื่งพยุาบาลรื่ามาธิ�บด#

ค+าจิ+าก�ดความ เป็�นภาวะที่��สู�ญเสู�ยความรู้� �สู�กรู้�วมก�บการู้เสู�ย postural tone ซึ่��งม�กเก�ดขึ้��นแบบที่�นที่�ที่�นใดล�กษณะส+าค�ญ สู�วนใหญ�ม�กอย��ในที่�าน��งหรู้$อย$น ม�กเก�ดอาการู้เป็�นลม หมดสูติ�ภายในไม�ก��ว�นาที่�จนถึ�งครู้��งชั่� �วโมง ผู้��ป็-วยม�กแสูดงอาการู้นอนน��ง ไม�เคล$�อนไหว แติ�บางครู้��งอาจม�อาการู้ชั่�กแบบ tonic-clonic เก�ดขึ้��นได� แติ�ม�กจะเป็�นได�ไม�นาน บางครู้��งชั่�พจรู้เบาจนคล/าได�ไม�ชั่�ด ความด�นเล$อด อาจติ/�าจนว�ดไม�ได� การู้หายใจอาจจะเบา อย�างไรู้ก0ติาม อาการู้ม�กด�ขึ้��น จนเป็�นป็รู้กติ�อย�างรู้วดเรู้0วเม$�อผู้��ป็-วยนอนรู้าบ แติ�ถึ�าม�อาการู้เป็�นลมหมดสูติ� อ�นเก�ดจากห�วใจเติ�นผู้�ดจ�งหวะชั่น�ด atrioventricular heart block ก0เรู้�ยกว�า Stoke Adam Morgagni

อ�บ�ติ�การื่ณ�             ภาวะเป็�นลมหมดสูติ�พบในป็รู้ะชั่ากรู้ที่��วไป็ 3% และผู้��ป็-วยจะเก�ดอาการู้กล�บเป็�นซึ่/�าได�ถึ�ง 30% ภาวะเป็�นลมหมดสูติ�เป็�นอาการู้ ที่��ติรู้วจพบในผู้��ป็-วยที่��มาย�งห�องฉุ2กเฉุ�นได� 3% และเป็�นภาวะที่��จ/าติ�องได� รู้�บการู้รู้�กษาติ�วในโรู้งพยาบาลถึ�ง 1-6% ขึ้องจ/านวนผู้��ป็-วยที่��งหมดที่��นอน ในโรู้งพยาบาล อ2บ�ติ�การู้ณ์5ขึ้องภาวะน��เพ��มขึ้��นติามอาย2 โดยคนที่��ม�อาย2 35-44 ป็6 พบอ2บ�ติ�การู้ณ์5 8 ติ�อ 1,000

person-exam และย��งเพ��มเป็�น 40 ติ�อ 1,000 person-exam เม$�ออาย2 > 75 ป็6พยาธิ�สูรู้�รู้ว�ที่ยา             คนว�ยหน2�มสูาวที่��ม�สู2ขึ้ภาพแขึ้0งแรู้งม�กม�ป็รู้�มาณ์เล$อดไป็เล��ยงสูมองป็รู้ะมาณ์ 50-60

มล./100 กรู้�ม/นาที่� (~12-15% ขึ้อง resting cardiac output) ซึ่��งเพ�ยงพอในการู้ควบค2มความรู้� �สู�กติ�ว (consciousness) ขึ้องคนได�             แรู้งด�นเล$อดที่��ไป็ เล��ยงสูมอง (cerebral perfusion pressure) สู�วนใหญ�ขึ้��นอย��ก�บความด�นเล$อด ด�งน��น ป็9จจ�ยที่��ลดความด�นเล$อดลง ได�แก� ป็รู้�มาณ์เล$อดซึ่��งถึ�กสู�บฉุ�ดออกจากห�วใจ (cardiac output, CO) ลดลง หรู้$อแรู้งติ�านที่านขึ้องหลอดเล$อด (peripheral vascular

resistance, PVR) ที่��เพ��มขึ้��นก0จะที่/าให�ลด cerebral perfusion pressure ติามมาจนที่/าให�เป็�นลมหมดสูติ�ได� ที่��งน�� CO ย�งขึ้��นอย��ก�บป็รู้�มาณ์เล$อดที่��ไหลกล�บสู��ห�วใจ (venous pooling,

preload) อ�กด�วย ด�งน��น ถึ�า venous pooling มากก0จะที่/าให�ป็รู้�มาณ์เล$อดในรู้�างกายลดลงอ�นจะที่/าให�เล$อดไป็เล��ยง สูมองไม�พอติามมาและจะเก�ดอาการู้เป็�นลมหมดสูติ�ขึ้��นได� นอกจากน�� CO อาจลดลงจากภาวะห�วใจเติ�นผู้�ดจ�งหวะ (Brady-Tachyarrhythmias) หรู้$อโรู้คล��นห�วใจผู้�ดป็รู้กติ�ก0ได� การู้ที่��หลอดเล$อดแดงขึ้ยายติ�ว (vasodilatation) อย�างมากก0ที่/าให�ความด�นเล$อดติ/�าลงจน

เป็�นลมได�เชั่�นก�น (เป็�น กลไกหล�กในการู้เก�ดอาการู้เป็�นลมใน Reflex syncopal syndrome)

นอกจากน��ถึ�าในที่�าย$นน��นผู้��ป็-วยไม�สูามารู้ถึที่/าให�หลอดเล$อดหดติ�ว เพ$�อเพ��มเล$อดไป็เล��ยงสูมองได�ก0จะเก�ดภาวะเป็�นลมหมดสูติ�ติามมาที่��เรู้ �ยกว�า orthostatic hypotension ผู้��ป็-วยบางรู้ายอาจเป็�นลมหมดสูติ� จากการู้ก�นยาบางชั่น�ด หรู้$อรู้ะบบป็รู้ะสูาที่อ�ติโนม�ติ�ที่/างานผู้�ดป็รู้กติ� (autonomic

neuropathies) ก0ได�เชั่�นก�น            การู้หย2ดที่�นที่�ที่�นใดขึ้อง cerebral blood flow นาน 6-8 ว�นาที่� อาจจะที่/าให�เก�ดอาการู้ไม�รู้� �สู�กติ�วขึ้��นได� นอกจากน��จากการู้ที่/า Tilt testing พบว�าการู้ลดลงขึ้อง systolic BP < 60

มม.ป็รู้อที่ จะที่/าให�เก�ด อาการู้เป็�นลมหมดสูติ�ขึ้��นได� อ�กที่��งม�การู้ป็รู้ะเม�นว�าถึ�าป็รู้�มาณ์ออกซึ่�เจน ไป็เล��ยงสูมอง (cerebral O2 delivery) ลดลงแค� 20% ก0เพ�ยงพอที่/าให� เก�ดอาการู้ไม�รู้� �สู�กติ�วได�เชั่�นก�น

กลไกท#�ควบค�มให. cerebral oxygen delivery เพ#ยุงพอ ม�ด�งน��            1. รู้ะบบควบค2มเล$อดไป็เล��ยงสูมอง (cerebrovascular auto-regulatory)

สูามารู้ถึป็รู้�บติ�วเพ$�อเพ��มเล$อดไป็เล��ยงสูมองได�ด�            2. รู้ะบบการู้ควบค2มที่างเมติาบอล�กและสูารู้เคม�เฉุพาะที่��ขึ้องรู้�างกาย ซึ่��งสูามารู้ถึที่/าให�หลอดเล$อดที่��ไป็เล��ยงสูมองขึ้ยายติ�วขึ้��นเม$�อม�รู้ะด�บ ออกซึ่�เจนในเล$อด (PaO2) ลดลง หรู้$อรู้ะด�บคารู้5บอนไดออกไซึ่ด5ในเล$อด (PaCO2) เพ��มขึ้��น อ�นเป็�นการู้เพ��มเล$อดไป็เล��ยงสูมอง            3. arterial baroreceptor ขึ้องหลอดเล$อดสูามารู้ถึเพ��มป็รู้�มาณ์เล$อดไป็เล��ยงสูมองได�เพ�ยงพอด�วยการู้ป็รู้�บเป็ล��ยนอ�ติรู้าการู้เติ�นขึ้องห�วใจ การู้บ�บติ�วขึ้องห�วใจ และแรู้งติ�านที่านในหลอดเล$อด (systemic vascular resistance)

            4. การู้ป็รู้�บเป็ล��ยนการู้ที่/างานขึ้องไติและรู้ะบบฮอรู้5โมนเพ$�อเพ��ม เล$อดไป็เล��ยงสูมอง            ถึ�ากลไกด�งกล�าว เก�ดป็9ญหาจนที่/าให�ป็รู้�มาณ์เล$อดไป็เล��ยงสูมองน�อย ลงจนอย��ในรู้ะด�บว�กฤติก0จะน/าไป็สู��อาการู้เป็�นลมหมดสูติ�ได� ความเสู��ยง ติ�อการู้เก�ดป็9ญหาด�งกล�าวม�กพบบ�อยในคนสู�งอาย2 หรู้$อผู้��ป็-วยที่��ม�อาการู้ รู้2นแรู้งขึ้��นว�กฤติ โรู้คที่��พบบ�อยบางชั่น�ดอาจลดรู้ะบบการู้ป็<องก�น cerebral blood flow เชั่�น ผู้��ป็-วยที่��ม�ความด�นเล$อดสู�งม�กม�การู้เล$�อนขึ้อง cerebrovascular

autoregulatory ไป็ที่��รู้ะด�บความด�นเล$อดซึ่��งสู�งกว�าเด�ม ในขึ้ณ์ะที่��ผู้��ป็-วยเบาหวานจะเป็ล��ยนแป็ลงการู้ติอบสูนองขึ้อง chemoreceptor ติ�อ cerebrovascular bed 

สาเหติ�ของภาวะเป็�นลมหมดสติ�            1. ความผิ�ดป็รื่กติ�ของความติ1งติ�วของหลอดเล�อด หรื่�อป็รื่�มาติรื่ ของ

เล�อด (disorder of vascular tone or blood volume)

            1.1 Neurally-mediated (Reflex)             Vasovagal (vasodepressor, neurocardiogenic)            Carotid sinus hypersensitivity            Situational            - Cough, sneeze            - Gastrointestinal stimulation (swallow, defecation, visceral pain)            - Micturation            - Post-exercise            - Post-prandial            - Acute hemorrhage            - Glossopharyngeal neuralgia             1.2 Orthostatic hypotension            Autonomic failure            - Primary autonomic failure syndrome (เชั่�น pure autonomic failure, multiple system atrophy, Parkinsons disease with autonomic failure)            - Secondary autonomic failure syndrome (เชั่�น diabetic neuropathy, amyloid neuropathy)            - Post-exercise            - Post-prandial            ยาและแอลกอฮอล5            Volume depletion            - เสู�ยเล$อด อ2จจารู้ะรู้�วง            - Addison' disease

            2. ความผิ�ดป็รื่กติ�ของโรื่คห�วใจิและหลอดเล�อด            2.1 Cardiac arrhythmia            Bradyarrhythmias            - Sinus Bradycardia, sinoatrial block, sinus arrest, sick-sinus syndrome             - Atrioventricular block             Tachyarrhythmias            - Supraventricular Tachycardia with structural cardiac disease

            - AF associated with the Wolf-Parkinson-White-syndrome

            - Atrial flutter with 1 : 1 atrioventricular conduction            - Ventricular Tachycardia             2.2 Other cardiopulmonary etiologies            - Pulmonary embolism            - Pulmonary hypertension            - Atrial myxoma            - Myocardial disease (massive myocardial infarction)            - Left ventricular myocardial restriction or constriction            - Pericardial constriction or tamponade            - Aortic outflow tract obstruction            - Aortic valvular stenosis            - Hypertrophic obstruction cardiomyopathy             3. Cerebrovascular disease             Vertebrobasilar insufficiency            Basilar artery migraineการู้ป็รู้ะเม�นและว�น�จฉุ�ยโรู้ค             1. การื่ป็รื่ะเม�นเบ�2องติ.น            ผู้��ป็-วยที่��มาด�วยอาการู้ไม�รู้� �สู�กติ�ว (loss of consciousness) เบ$�องติ�น ควรู้ป็รู้ะเม�นด�งน��            1.1 เป็�นภาวะ syncope หรู้$อไม�            1.2 ม�สูาเหติ2หรู้$อไม�            1.3 ม�โอกาสูเสู��ยงสู�งติ�อภาวะห�วใจและหลอดเล$อดหรู้$อการู้เสู�ย ชั่�ว�ติหรู้$อไม�            2. การื่ว�น�จิฉุ�ยุ syncope

            ควรู้ป็รู้ะเม�นด�งน��            2.1 หมดสูติ�จรู้�งหรู้$อไม�            2.2 อาการู้ไม�รู้� �สู�กติ�วเป็�นชั่��วครู้าว (transient) เก�ดขึ้��นเรู้0ว (rapid onset) และม�อาการู้อย��ไม�นาน (short duration) หรู้$อไม�            2.3 สูามารู้ถึฟื้>� นค$นสูติ�เองอย�างสูมบ�รู้ณ์5โดยไม�ม�ความผู้�ดป็รู้กติ� หลงเหล$ออย��หรู้$อไม�            2.4 ม�การู้สู�ญเสู�ย postural tone หรู้$อไม�ถึ�าม�ที่��ง 4 ขึ้�อแสูดงว�าม�โอกาสูเป็�น syncope สู�ง แติ�ถึ�าขึ้าด ขึ้�อใดขึ้�อหน��งควรู้หาสูาเหติ2อ$�นขึ้องการู้เก�ดไม�รู้� �สู�กติ�ว             3. การื่ว�น�จิฉุ�ยุสาเหติ�            3.1 Neurally mediated syndrome ม�กพบล�กษณ์ะด�งน��            ไม�ม�โรู้คห�วใจ            ม�ป็รู้ะว�ติ�หมดสูติ�บ�อย ๆ (recurrent syncope)

            เก�ดอาการู้ที่�นที่�ที่�นใดหล�งจากสู�มผู้�สูก�บสู��งไม�พ�งป็รู้ะสูงค5 เชั่�น เสู�ยง กล��น รู้�ป็ภาพ หรู้$อความเจ0บป็วด (vasovagal)

            เก�ดหล�งจากย$นนาน ๆ อย��ในสูถึานที่��รู้ �อน หรู้$อฝู�งชั่นหนา แน�น (vasovagal)

            ม�อาการู้คล$�นไสู�อาเจ�ยนรู้�วมก�บ syncope

            เก�ดในขึ้ณ์ะรู้�บป็รู้ะที่านอาหารู้หรู้$อหล�งอาหารู้ (situational)

            เก�ดในขึ้ณ์ะห�นศี�รู้ษะหรู้$อกดบรู้�เวณ์ carotid sinus (carotid sinus syncope)

            เก�ดหล�งการู้ออกก/าล�งกาย (situational)

            เก�ดขึ้ณ์ะไอ จาม หรู้$อป็9สูสูาวะ (situational)

            3.2 Orthostatic hypotension syncope ม�ล�กษณ์ะด�งน��            เก�ดอาการู้เป็�นลมหล�งจากล2กขึ้��นย$น            เก��ยวขึ้�องก�บการู้เรู้��มหรู้$อเป็ล��ยนยาที่��ที่/าให�เก�ดความด�น เล$อดติ/�า            เป็�นขึ้ณ์ะย$นนาน ๆ ในที่��รู้ �อนและคนหนาแน�น            ม�ความผู้�ดป็รู้กติ�ขึ้องรู้ะบบป็รู้ะสูาที่อ�ติโนม�ติ� (autonomic neuropathy) หรู้$อพารู้5ก�นสู�น (parkinsonism)

            เป็�นขึ้ณ์ะย$นหล�งออกก/าล�งกาย            3.3 Cardiovascular syncope ม�ล�กษณ์ะด�งน��            ม�โรู้คที่างห�วใจ            ม�ป็รู้ะว�ติ�ครู้อบครู้�วเสู�ยชั่�ว�ติกะที่�นห�นชั่น�ดไม�ที่รู้าบสูาเหติ2 (unexplained sudden death) เชั่�น long QT syndrome, Brugada syndrome            เก�ดขึ้ณ์ะออก ก/าล�งกาย เชั่�น aortic stenosis, mitral stenosis, pulmonary HT, hypertrophic cardio-myopathies, coronary artery disease            ม� EKG ผู้�ดป็รู้กติ� เชั่�น             - bifascicular block (LBBB หรู้$อ RBBB + LAH หรู้$อ LPH)            - intraventricular conduction abnormalities (QRS > 0.12 s)             - mobitz I second degree AV block            - asymptomatic inappropriate sinus bradycardia (< 50 ครู้��ง/นาที่�), SA

block or sinus pause > 3 ว�นาที่� โดยไม�ใชั่�จากยา             - non-sustained VT            - pre-excited QRS complexes            - long หรู้$อ short QT intervals             - early repolarization             - Brugada syndrome (RBBB + ST elevation in V1-V3)             - T wave ห�วกล�บใน right precordial leads, epsilon wave และ

ventricular late potentials (arrhythmogenic RV cardiomyopathy)            - Q wave ที่��เขึ้�าได�ก�บกล�ามเน$�อห�วใจติาย            ม�อาการู้ใจสู��นที่�นที่�ที่�นใดแล�วเก�ด syncope เชั่�น cardiac arrhythmia

            syncope และ murmur เก�ดขึ้ณ์ะเป็ล��ยนที่�า เชั่�น atrial myxoma, thrombus 

            4. การื่ว�น�จิฉุ�ยุแยุกโรื่ค            4.1 อาการู้ชั่�ก (seizure) เป็�นภาวะที่��ม�อาการู้คล�ายภาวะเป็�นลมหมดสูติ� ที่/าให�การู้แยกโรู้คที่/าได�ยาก ม�บางล�กษณ์ะที่��พบบ�อยในแติ�ละโรู้ค (ด�งติารู้างที่�� 1)

            4.2 โรู้คว�ติกก�งวลและกล2�มอาการู้หายใจเรู้0ว (anxiety and hyperventilation

syndrome) ไม�ม�อาการู้หน�าซึ่�ด เม$�อนอนรู้าบแล�วอาการู้ย�งคงไม�ด�ขึ้��น สู�วนใหญ�ม�กจะไม�หมดสูติ� อาจม�อาการู้อ$�น ๆ รู้�วม เชั่�น หายใจเรู้0ว ชั่า และเกรู้0งม$อ            4.3 ความผู้�ดป็รู้กติ�ที่างเมติาบอล�ก เชั่�น hypoglycemia, hypoxia ม�กจะม�โรู้คป็รู้ะจ/าติ�วหรู้$อการู้ใชั่�ยาที่��ก�อให�เก�ดความผู้�ดป็รู้กติ�ด�งกล�าว และม�กจะม�อาการู้แสูดงขึ้องโรู้คป็รู้ะจ/าติ�วรู้�วมด�วย

                      น�าจะเป็�น Seizure       น�าจะเป็�น Syncope

     ม�อาการู้น/าก�อน       ม�อาการู้น/ามาก�อน       - อาการู้คล$�นไสู�       เก�ดอาการู้หมดสูติ�     ที่��เรู้�ยกว�า AURA           อาเจ�ยน ป็วดที่�อง                                            เหง$�อแติก (neutrally                                            mediated)                                         - ม�นงง ติาม�ว

     ขึ้ณ์ะเก�ดอาการู้       - เคล$�อนไหว tonic-    - เคล$�อนไหว tonic-     หมดสูติ�              clonic รู้ะยะเวลา      clonic เป็�นไม�นาน                        นานและเก�ดพรู้�อม       (ม�ก < 15 ว�นาที่�)                        อาการู้หมดสูติ�          ม�กเก�ดหล�งอาการู้                      - การู้เคล$�อนไหว          หมดสูติ�                        clonic ขึ้องรู้�างกาย                        ซึ่�กเด�ยว                      - ม�อาการู้ auto-                        matism เชั่�น เค��ยว                         การู้เคล$�อนไหวที่��ป็าก                         (lip smacking,                         frothing)

                      - ก�ดล��น                      - หน�าเขึ้�ยว

     อาการู้หล�งหมดสูติ�     - ม�ภาวะสู�บสูนอย��นาน     - ภาวะสู�บสูนไม�นาน                      - ป็วดกล�ามเน$�อ         - ม�คล$�นไสู�อาเจ�ยน                                             หน�าซึ่�ดได�                                            (neutrally                                             mediated)

                        ติารู้างที่�� 1 อาการู้แสูดงที่��แติกติ�างก�นในโรู้คชั่�กและภาวะเป็�นลม

            5. การื่จิ�ดล+าด�บความรื่�นแรื่งของโรื่ค (risk stratification)

            ในกรู้ณ์�ที่��การู้ป็รู้ะเม�นเบ$�องติ�นย�งไม�ที่รู้าบสูาเหติ2ชั่�ดเจน ขึ้��นติอนถึ�ดไป็ควรู้ป็รู้ะเม�นความเสู��ยงติ�อการู้เก�ดการู้เสู�ยชั่�ว�ติอย�างกะที่�นห�น (sudden cardiac death SCD) หรู้$อการู้เก�ดความผู้�ดป็รู้กติ�ที่างห�วใจและ หลอดเล$อดอย�างรู้2นแรู้ง (major cardiovascular event)

ล�กษณ์ะความเสู��ยงสู�ง (high risk) ที่��ติ�องการู้รู้�บไว�ในโรู้งพยาบาล หรู้$อเพ$�อติรู้วจ ว�น�จฉุ�ยอย�างละเอ�ยด            1. โรู้คที่��ม�ความผู้�ดป็รู้กติ�ที่างโครู้งสูรู้�างห�วใจหรู้$อหลอดเล$อดห�วใจอย�างรู้2นแรู้ง (severe

structural หรู้$อ coronary artery disease) เชั่�น heart failure, low left ventricular ejection fraction (LVEF), previous myocardial infarction            2. ม�อาการู้ หรู้$อ EKG ที่��เขึ้�าได�ก�บ arrhythmic syncope

            syncope ในขึ้ณ์ะออกแรู้งหรู้$อนอน            ม�อาการู้ใจสู��นขึ้ณ์ะเก�ด syncope

            ป็รู้ะว�ติ�ครู้อบครู้�วเป็�น SCD            Non-sustained VT            bifasciculor block (LBBB หรู้$อ RBBB + LAH หรู้$อ LPH)             intraventricular conduction abnormalities (QRS > 120 ms)             inadequate sinus bradycardia (< 50 bpm) หรู้$อ SA block ที่��ไม�ใชั่�จากยา            pre-excited QRS complex            prolong หรู้$อ short QT interval            Brugada syndrome            arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy             3. ม�ความผู้�ดป็รู้กติ�รู้�วมที่��สู/าค�ญ (important co-morbidities)

            โลห�ติจางอย�างมาก             เกล$อแรู้�ผู้�ดป็รู้กติ�             6. การื่ติรื่วจิว�น�จิฉุ�ยุทางห.องป็ฏิ�บ�ติ�การื่ (diagnostic test)

            การู้ป็รู้ะเม�นเบ$�องติ�นสูามารู้ถึพบสูาเหติ2ขึ้อง syncope ได� 23-50% ที่��เหล$อที่��ย�งไม�ที่รู้าบสูาเหติ2จ�งจ/าเป็�นติ�องใชั่�การู้ติรู้วจเพ��มเติ�ม ที่างห�องป็ฏิ�บ�ติ�การู้ติ�อไป็            6.1 Tilt testing            ใชั่�เพ$�อย$นย�นผู้��ป็-วยที่��สูงสู�ย vasodepressor

syncope แติ�ไม�ใชั่� ในผู้��ป็-วยที่��สูามารู้ถึว�น�จฉุ�ยได�จากการู้ซึ่�กป็รู้ะว�ติ�และป็รู้ะเม�นเบ$�องติ�นอย�� แล�ว นอกจากน��ก0ไม�ควรู้ใชั่�การู้ที่ดสูอบน��ในผู้��ป็-วยที่��ม�อาการู้เป็�นลม หมดสูติ�เพ�ยงครู้��งเด�ยว หรู้$อนาน ๆ เป็�นที่� แติ�อาจที่/าการู้ที่ดสูอบในกรู้ณ์� พ�เศีษ เชั่�น ม�อาการู้หน�าม$ดเป็�นลมจนกรู้ะที่��งเก�ดบาดเจ0บติามรู้�างกาย อาการู้เป็�นลมในผู้��ที่��ม�อาชั่�พพ�เศีษ เชั่�น น�กบ�น หรู้$อใชั่�ที่ดสูอบในกรู้ณ์� ที่��ผู้��ป็-วยม�ความก�งวลค�อนขึ้�างมากเก��ยวก�บภาวะเป็�นลม            ข.อห.าม เน$�องจากกรู้ะบวนการู้ติรู้วจม�การู้ใชั่�ยา isoproterenol จ�งห�ามที่ดสูอบในผู้��ป็-วยที่��ม�ขึ้�อห�ามใชั่�ยา isoproterenol เชั่�น ischemic heart disease, uncontrolled hypertension, left ventricular outflow tract obstruction, significant aortic stenosis, arrhythmia            6.2 Carotid sinus massage            การู้กดที่�� bifurcate ขึ้อง common carotid artery ที่/าให�ห�วใจ เติ�นชั่�าและความด�นลดลง คนไขึ้�ที่��เป็�น carotid sinus hypersensitivity จะพบการู้ติอบสูนองที่��ผู้�ดป็รู้กติ� โดยพบว�าม�การู้หย2ดเติ�นขึ้องห�วใจ (ventricular pause) > 3 ว�นาที่� และ/หรู้$อ systolic BP ลด >

30 มม. ป็รู้อที่ ถึ�าเก�ดรู้�วมก�บอาการู้ syncope จะเรู้�ยกว�า carotid sinus syncope

            ภาวะแทรื่กซ้.อน พบม�ความผู้�ดป็รู้กติ�ที่างรู้ะบบป็รู้ะสูาที่เก�ดขึ้��น 0.29% 

            ข.อห.าม ในผู้��ป็-วยที่��เคยเป็�น stroke ภายใน 3 เด$อน ม� carotid bruit เป็�นติ�น            6.3 Active standing             เป็�นการู้ว�ดความ ด�นเล$อดในขึ้ณ์ะเป็ล��ยนจากที่�านอนเป็�นย$นใน 3 นาที่� ใชั่�ติรู้วจผู้��ป็-วยที่��เป็�น orthostatic hypotension โดยพบว�าผู้��ป็-วยจะม�อาการู้รู้�วมก�บ systolic BP ลดลง > 20

มม.ป็รู้อที่ หรู้$อ diastolic BP ลดลง > 10 มม.ป็รู้อที่ หรู้$อ systolic BP ลดลง < 90

มม.ป็รู้อที่             6.4 ECG monitoring                        a. Ambulatory monitoring (holter) สูามารู้ถึติรู้วจพบ ผู้��ป็-วยที่��เก�ดอาการู้เป็�นลมอ�นเก�ดจากภาวะห�วใจเติ�นผู้�ดจ�งหวะ (gold standard สู/าหรู้�บให�การู้ว�น�จฉุ�ย arrhythmic syncope) 4% ม�อาการู้ เป็�นลมแติ�ไม�พบภาวะห�วใจเติ�นผู้�ดจ�งหวะ 17%, 79%

ไม�สูามารู้ถึ ติรู้วจพบภาวะห�วใจเติ�นผู้�ดจ�งหวะได�เลย เพรู้าะภาวะห�วใจเติ�นผู้�ดจ�งหวะไม�ได�เก�ดติลอดเวลา นอกจากน��ย�งพบว�าการู้เพ��มเวลาติรู้วจเป็�น 72 ชั่��วโมงก0ไม�ได�เพ��มโอกาสูติรู้วจพบภาวะห�วใจเติ�นผู้�ดจ�งหวะมากขึ้��น                        b. Continuous loop event monitoring ใชั่�เพ$�อบ�นที่�ก ECG ให�นานขึ้��นเป็�นหลายสู�ป็ดาห5หรู้$อเด$อน สูามารู้ถึติรู้วจพบภาวะห�วใจ เติ�นผู้�ดจ�งหวะในผู้��ป็-วยที่��ม�อาการู้เป็�นลมได� 8-20% ไม�สูามารู้ถึติรู้วจ พบภาวะห�วใจเติ�นผู้�ดจ�งหวะ 12-27% ป็9จจ2บ�นม�ชั่น�ดฝู9งใติ�ผู้�วหน�ง (implantable loop recorder) ซึ่��งสูามารู้ถึที่/าการู้บ�นที่�กได�นานถึ�ง 3 เด$อน จ�งที่/าให�เพ��มโอกาสูการู้ติรู้วจพบภาวะห�วใจเติ�นผู้�ดจ�งหวะได�มากขึ้��น โดยพบว�าสูามารู้ถึติรู้วจพบว�าอาการู้เป็�นลมเก�ดจากภาวะห�วใจเติ�นผู้�ดจ�งหวะได�ถึ�ง 35%            6.5 Echocardiography            เป็�นการู้ป็รู้ะเม�นโครู้งสูรู้�างขึ้องห�วใจ (structural heart disease) ที่��ผู้�ดป็รู้กติ� และ hemodynamic            6.6 Exercise stress test             exercise induced syncope พบไม�บ�อย ด�งน��น exercise stress test ควรู้ที่/าใน

คนไขึ้�ที่��ม�อาการู้เป็�นลมในขึ้ณ์ะหรู้$อหล�งออกก/าล�งกาย ย�งไม�ม�ขึ้�อม�ลสูน�บสูน2นการู้ติรู้วจชั่น�ดน��ในผู้��ป็-วยที่��วไป็ที่��ม� อาการู้เป็�นลม             6.7 Cardiac catheterization             ควรู้ที่/าในรู้ายที่��สูงสู�ยม�ภาวะกล�ามเน$�อห�วใจขึ้าดเล$อด (ischemia) หรู้$อติาย (infarction) ที่��เป็�นสูาเหติ2ก�อให�เก�ดอาการู้เป็�นลม            6.8 Electrophysiological study (EPS)             การู้ที่/า EPS ม�กชั่�วยว�น�จฉุ�ยในกรู้ณ์�ที่��ผู้��ป็-วยม�อาการู้เป็�นลมอ�น เก�ดจากโครู้งสูรู้�างขึ้องห�วใจ (structural heart disease) ผู้�ดป็รู้กติ� ในผู้��ป็-วยโรู้คห�วใจที่��ม�การู้บ�บติ�วขึ้องห�วใจห�องล�างซึ่�ายไม�ด� (severely depressed LVEF) ที่��ก�อให�เก�ดอาการู้เป็�นลมม�กได�รู้�บการู้รู้�กษา โดยการู้ใสู�เครู้$�องกรู้ะติ2กชั่0อติไฟื้ฟื้<าห�วใจแบบฝู9งใติ�ผู้�วหน�ง (implan-table cardiovester defibrillator)

แนวทางการื่ว�น�จิฉุ�ยุหาสาเหติ�ของ syncope ด�งแผินภ5ม�ท#� 1            ภาวะไม6รื่5.ส1กติ�ว (lose of consciousness) ท#�สงส�ยุ syncope

                              แผินภ5ม�ท#� 1 แนวที่างการู้ว�น�จฉุ�ยหาสูาเหติ2ขึ้อง syncope

การื่รื่�กษา            ข.อบ6งช#2ในการื่นอนโรื่งพยุาบาลของผิ5.ป็7วยุ syncope

            1. ผู้��ป็-วยที่��ม�โครู้งสูรู้�างขึ้องห�วใจผู้�ดป็รู้กติ� เชั่�น             acute myocardial infarction            pulmonary embolism            other cardiac disease diagnosed as causing syncope             2. ผู้��ป็-วย orthostatic hypotension ที่��ม�            acute, severe volume loss เชั่�น dehydration, gastrointestinal bleeding            moderate to severe chronic orthostatic hypotension

            3. อาย2มากหรู้$อม�โรู้คหลายชั่น�ดรู้�วมก�น            4. เพ$�อหย2ดยาหรู้$อป็รู้�บลดขึ้นาดยาที่��เป็�นสูาเหติ2            ยาที่��เป็�นสูาเหติ2ขึ้อง Torsade de pointes และ long QT interval (Polymorphic VT)             เก�ดป็ฏิ�ก�รู้�ยาจากการู้แพ�ยา เชั่�น anaphylaxis,

orthostasis หรู้$อ bradyarrhythmia

            เป็<าหมายหล�กขึ้องการู้รู้�กษาผู้��ป็-วยที่��ม�อาการู้เป็�นลมหมดสูติ�ค$อ ที่/าให�ชั่�ว�ติย$นยาว ลดบาดเจ0บที่างกาย ป็<องก�นการู้เก�ดอาการู้กล�บเป็�นซึ่/�า

Reflex syncope (neurally-mediated)

            1. การื่รื่�กษาโดยุไม6ใช.ยุา (Nonpharmacologic)

            การู้ให�ความรู้� �เก��ยวก�บโรู้คว�าเป็�นโรู้คที่��ไม�รู้ �ายแรู้ง (benign) การู้หล�กเล��ยงสู��งมากรู้ะติ2�นการู้เก�ด syncope            Physical counter pressure manoeuvres (PCM)             PCM ขึ้องขึ้า (leg crossing) ขึ้องแขึ้น (hand grip and arm tensing) สูามารู้ถึเพ��มความด�นเล$อดในขึ้ณ์ะเก�ด impending reflex syncope ที่/าให�ลดอ�ติรู้าการู้เป็�นลมหมดสูติ�ลงได�            Tilt training            ลดอาการู้กล�บเป็�นซึ่/�าในผู้��ป็-วยว�ยรู้2 �นที่��ม� recurrent vasovagal syncope อ�นเก�ดจากถึ�กกรู้ะติ2�นด�วย orthostatic stress

            2. การู้รู้�กษาที่างยา (Pharmacologic therapy)

            ยาหลายชั่น�ดถึ�กน/ามาที่ดสูอบการู้รู้�กษา reflex syncope แติ� ผู้ลเป็�นที่��น�าผู้�ดหว�ง เชั่�น b-blocker, disopyramide, scopolamine, theophylline, ephedrine, etilefnine, midodrine, clonidine, sero-tonin reuptake inhibition โดยผู้ลที่ดสูอบด�ในการู้ว�จ�ยแบบ un-controlled หรู้$อ short term controlled แติ� long term placebo-

controlled prospective ไม�แสูดงถึ�งป็รู้ะโยชั่น5ขึ้องยา            3. การู้ใสู�เครู้$�องกรู้ะติ2�นห�วใจ (Cardiac packs) 

            จาก meta-analysis พบว�าป็รู้ะโยชั่น5ที่��ได�ไม�ม�น�ยสู/าค�ญที่างสูถึ�ติ� ในผู้��ป็-วย reflex

syncope เพรู้าะเครู้$�องกรู้ะติ2�นห�วใจจะได�ป็รู้ะโยชั่น5ติ�อ vasovagal reflex ชั่น�ด cardio

inhibitory (กล2�มที่��การู้ติอบสูนองแบบห�วใจเติ�นชั่�า) และไม�ม�ผู้ลติ�อชั่น�ด vasodepressor

(ติอบสูนองแบบความ ด�นติ/�า) ซึ่��งเป็�นชั่น�ดที่��บ�อย ด�งน��น เครู้$�องกรู้ะติ2�นห�วใจจ�งม�บที่บาที่ ในการู้รู้�กษา reflex syncope ที่��ม�ห�วใจเติ�นชั่�าแบบรู้2นแรู้ง (severe bradycardia) เที่�าน��น

Orthostatic hypotension (OH) และ Orthostatic intolerance

syndrome            1. หล�กเล��ยงยาหรู้$อสูารู้ที่��ก�อให�เก�ดอาการู้            2. การู้เพ��ม extra cellular volume เชั่�น ในคนที่��ไม�ม�โรู้คความด�น สู�งควรู้จะได�รู้�บน/�าและเกล$อให�เพ�ยงพอ โดยด$�มน/�า 2-3 ล�ติรู้ติ�อว�น และ 10 กรู้�มขึ้อง NaCl, การู้ด$�มน/�าเย0นอย�างรู้วดเรู้0วม�กได�ผู้ลในผู้��ป็-วยที่��ม� อาการู้เป็�นลมอ�นเก�ดจาก orthostatic intolerance และ post-

prandial hypotension, การู้นอนหล�บที่��ม�การู้ยกศี�รู้ษะสู�งป็รู้ะมาณ์ 10 องศีา ก0จะชั่�วยป็<องก�นอาการู้ป็9สูสูาวะบ�อยติอนกลางค$น (nocturnal polyuria)

            3. ลด gravitational venous pooling ในคนสู�งอาย2 โดยการู้รู้�ดหน�าที่�องด�วย abdominal binders หรู้$อ compression stocking 

            4. การู้ใชั่� Physical counter pressure manoeuvres เชั่�น leg squatting ในผู้��ป็-วยที่��ม�อาการู้เติ$อนก�อนเก�ดเป็�นลมหมดสูติ�            5. การู้ใชั่�ยา เชั่�น midodrine (a-agonist), fludrocortisone เป็�นติ�น            Cardiac syncope

            การู้รู้�กษาติามชั่น�ดขึ้องโรู้คห�วใจที่��เป็�นสูาเหติ2 โดยม�เป็<าหมายค$อ ป็<องก�นการู้เก�ดอาการู้ซึ่/�า ที่/าให�ค2ณ์ภาพชั่�ว�ติด�ขึ้��น ที่/าให�ชั่�ว�ติย$นยาวขึ้��น

การื่พยุากรื่ณ�โรื่ค (Prognosis)

            ม�องค5ป็รู้ะกอบที่��สู/าค�ญ 2 อย�างที่��จะน/ามาพ�จารู้ณ์า            1. ความเส#�ยุงของการื่ติายุและการื่เก�ดภาวะค�กคามติ6อช#ว�ติ (risk of death and life-threatening events)

            โรู้ค ที่างห�วใจที่��งความผู้�ดป็รู้กติ�ที่างโครู้งสูรู้�าง หรู้$อที่าง arrhythmia เป็�นป็9จจ�ยเสู��ยงสู/าค�ญติ�อการู้เก�ดการู้เสู�ยชั่�ว�ติกะที่�นห�น (SCD) และอ�ติรู้า ติายรู้วมขึ้องผู้��ป็-วย syncope นอกจากน��พบว�า orthostatic hypotension จะม�ความเสู��ยงติ�อการู้เสู�ยชั่�ว�ติ เป็�น 2

เที่�าขึ้องคนป็รู้กติ�อ�นเน$�อง มาจากความรู้2นแรู้งขึ้องโรู้คที่��เป็�นรู้�วมด�วย สู�วน reflex syncope ม�พยากรู้ณ์5โรู้คด�มาก สู�วนใหญ�การู้ เสู�ยชั่�ว�ติมาจาก

โรู้คป็รู้ะจ/าติ�วมาก กว�าจาก syncope

            2. การื่เป็�นลมหมดสติ�ซ้+2าและความเส#�ยุงติ6อการื่บาดเจิ8บทางกายุ (recurrence of syncope and risk of physical injury) ป็รู้ะมาณ์ 1/3 ขึ้องผู้��ป็-วยจะเก�ดเป็�นลมหมดสูติ�ซึ่/�าภายใน 3 ป็6 อาการู้บาดเจ0บ ที่��รู้2นแรู้งอ�นเก�ดจากการู้เป็�นลม เชั่�น กรู้ะด�กห�ก และอ2บ�ติ�เหติ2ที่าง รู้ถึยนติ5พบได� 6% นอกน��นม�กเป็�น อาการู้บาดเจ0บเล0กน�อย เชั่�น บาด แผู้ลถึลอก และรู้อยฟื้กชั่/�าพบได� 29% อ2บ�ติ�การู้ณ์5บาดเจ0บพบบ�อยใน คนสู�งอาย2ที่��ม� carotid sinus syndrome

เอกสารื่อ.างอ�ง            1. Moya A, Sutton R, Ammirati F, Blanc jj, Brignole M, Dahm JB, Deharo JC, Gejak J, Krash A, Massin M, Pepsi M, Pezawas T, Granell RR, Sarasin F, Ungar A, Van Dijak JG, Walma EP, Wielling W. The Task Force for the diagnosis and management of syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version2009). EHJ2009;30:2493-2537.            2. Brignole M, Alboni P, Benditt DG, Bergfeldt L, Blanc JJ, Bloch Thomsen PE, van Dijk JG, Fitzpatrick A, Hohnloser S, Janousek J, Kapoor W, Kenny RA, Kulakowski P, Masotti G, Moya A, Raviele A, Sutton R, Theodorakis G, Ungar A, Wieling W. Task Force on Syncope, European Society of Cardiology. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope-update 2004. Europace 2004;6:467-537.            3. Strickberger SA, Benson DW, Biaggioni I, Callans DJ, Cohen MI, Ellenbogen KA, Epstein AE, Friedman P, Goldberger J, Heidenreich PA, Klein GJ, Knight BP, Morillo CA, Myerburg RJ, Sila CA. American Heart Association Councils on Clinical Cardio-logy, Cardiovascular Nursing, Cardiovascular Disease in the Young, and Stroke; Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. American College of Cardiology Foundation; Heart Rhythm Society. AHA/ACCF scientific statement on the evaluation of syncope. J Am Call Cardial 2006;47:473-484.

            4. Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, Chen L, Benjamin EJ, Levy D. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med 2002;347:878-885.            5. Hoefnagels WA, Padburg GW, Overweg J, van der Velde EA, Roos RA. Transient loss of consciousness: the value of the history for distinguishing seizer from syncope. J Neurol 1991;238:39-43.            6. Tea SH, Mansourati J, L'eveder G Mabin D, Blanc JJ. New insights into the pathophysiology of carotid sinus syndrome. Circulation 1996;93:170-178.            7. Podoleanu C, Maggi R, Brignole M, Croci F, Incze A, Solano A, Puggioni E, Carasca E. Lower limb and abdominal compression bandages prevent progressive orthostatic hypotension in the elderly. A randomized placebo-controlled study. J Am Call Cardial 2006;48:1425-1432.            8. Kapoor WN. syncope. N Engl J Med 2000;343:1856-62.