Symposium BMS SHE : DU PLAISIR A LA

PREVENTION »

SFLS 03 Novembre 2011 Lyon, France

CORPS DE FEMME : DE L’ EPIDEMIOLOGIE A LA SPECIFICITE

BIOLOGIQUE

Dr Catherine Crenn HebertAP-HP- Hôpitaux Universitaires de Paris Nord Val de

Seine- Hôpital Louis Mourier

Symposium BMS - SFLS

PLAN

1- Transmission hétérosexuelle Epidémiologie de l’infection à VIH chez la femmeSpécificité biologique : vulnérabilité de la femme

2- Prévention des grossesses non « désirées »Epidémiologie des grossesses non planifiéesContraception

3- Dysplasie et Cancer du col utérinEpidémiologie des cancers fémininsHPV cancer du col utérin

4- MénopauseEpidémiologie des fractures osseusesBiologie de l’ostéoporose

Le pourcentage de femmes âgées de ≥ 15 ans vivant avec le VIH varie selon les régions et au fil du temps

UNAIDS Report on the Global HIV epidemic. 2010. Disponible sur : http://www.unaids.org/GlobalReport/documents/20101123_GlobalReport_full_en.pdf. Consulté en Juin 2011.

UNAIDS estime que 33,3 millions [de 31,4 millions à 35,3 millions] de personnes vivaient avec le VIH dans le monde à la fin de l'année 2009, dont environ 52% étaient des femmes

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Année

Europe de l’Ouest et Centrale/ Amérique du Nord

Europe de l’Est et Asie Centrale

Afrique Sub-Saharienne

CaraïbesGlobal

Amérique du Sud et CentraleAsie

TRANSMISSION HETEROSEXUELLE

La voie hétérosexuelle est la principale voie de transmission du VIH chez les femmes en Europe occidentale  2007

HIV/AIDS surveillance in Europe 2008. Disponible sur : http://ec.europa.eu/health/sexual_health/docs/ecdc_hiv_aids_surveillance_in_europe_en.pdf. Consulté en Juin 2011.

Sur un total de 1670 femmes :Voie Hétérosexuelle : 74%

UDI : 16%Autre* : 10%

Sur un total de 181 femmes :Voie Hétérosexuelle : 42%UDI : 14%Autre* : 44%

Sur un total de 367 femmes :Voie Hétérosexuelle : 60%UDI : 31%Autre* : 9%

OuestCentraleEst

UDI : Usagers de drogues par injection*La catégorie ‘Autre’ comprend notamment : les transfusés, les cas d'infections nosocomiales et la transmission mère-enfant

Les femmes sont-elles biologiquement plus vulnérables à l’infection par le VIH?

• Pour les femmes , le risque de contamination est 2 fois plus grand que celui des hommes lors de rapports sexuels non protégés. 1

• Organes génitaux féminins plus largement exposés• Charge virale plus élevée dans le sperme que dans les secrétions

cervico-vaginales 2

• Chez les femmes, le risque de contamination est supérieur chez les jeunes femmes et chez les femmes ménopausées. 1

• Dans les 2 sexes, le risque est augmenté par la présence d’IST surtout si + ulcérations 2

1 http://data.unaids.org/Topics/Gender/Facing challenges_en.pdf. Accessed June 20112 Zdenek Hel, et al. Sex Steroid hormones, hormonal contraception, and the immunobiology of Human Immunodeficiency Virus-1 infection. Endocrine Review 31: 79-97,2010.

La voie hétérosexuelle est la principale voie de transmission du VIH chez les femmes en France

Muqueuse vaginale et infection par le VIH

1 Zdenek Hel, et al. Sex Steroid hormones, hormonal contraception, and the immunobiology of Human Immunodeficiency Virus-1 infection. Endocrine Review 31: 79-97,2010.

Influence hormonale et vulnérabilité à l’infection par le VIH

1 Zdenek Hel, et al. Sex Steroid hormones, hormonal contraception, and the immunobiology of Human immunodefinciency Virus-1 infection. Endocrine Review 31: 79-97,20102 Jared M. Baeten et al. The influence of hormonal contraceptive use on HIV1 transmission and disease progression . Clinical infectious diseases 2007; 45:360-9.

PREVENTION DES GROSSESSES NON DESIREES

Grossesses non planifiées chez les femmes infectées par le VIH

• Le taux de grossesses non planifiées était plus élevé chez les femmes âgées de 18-24 ans, que pour les femmes de 15-17 ans

• Si la moitié de toutes les femmes sous contraceptifs oraux utilisaient également des préservatifs, on estime que 40% des grossesses non planifiées pourraient être évitées 3

1. Finer LB. Unintended pregnancy among U.S. adolescents: accounting for sexual activity. J Adolesc Health. 2010;47:312-4.2. Yeni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts 2010. Chapitre 8 : 147-85.3 Pazol K, et al. Condoms for Dual Protection: Patterns of Use with Highly Effective Contraceptive Methods. Public Health Rep 2010;125:208–17.

Moyens de contraception et VIH (1/2)

Yeni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts 2010. Chapitre 6:81-111.

IST : Infections Sexuellement Transmissibles ; HDL : Lipoprotéine de haute densité (high density lipoprotein) ; IP : Inhibiteurs de Protéases ; INNTI : Inhibiteurs Non Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse

Moyens de contraception Commentaires

Préservatifs • Préservatif masculin : outil efficace pour la prévention de la transmission sexuelle des IST, dont le VIH

• Préservatif féminin : taux d’échec comme contraceptif élevé et pas disponible dans toutes les pharmacies

Pilules œstroprogestatives Associées à une moindre utilisation du préservatif d’où une augmentation du risque de transmission du VIH2 types de problèmes chez les femmes sous traitement antirétroviral : les risques vasculaires et les interactions médicamenteuses

Progestatifs Mêmes interactions que pour les progestatifs oraux : interactions médicamenteuses avec les IP/r et les INNTI = diminution de la concentration des progestatifs

Pb spécifique?: atrophie des muqueuses avec métrorragies (surtout avec l’implant sous-cutané et la forme injectable retard)

Moyens de contraception et VIH (2/2)

Yeni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts 2010. Chapitre 6:81-111.

INNTI : Inhibiteurs Non Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse

Moyens de contraception Commentaires

Anneaux et patchs Mêmes contre-indications et interactions que les œstroprogestatifs orauxNon remboursés

Stérilet Une seule contre-indication : existence d’une infection génitale hauteEssais thérapeutiques ont validé son utilisation chez les femmes infectées par le VIHOption intéressante pour éviter les complications métaboliques et les interactions médicamenteuses rencontrées avec les contraceptifs orauxRéticences / motifs « religieux »?

Spermicides Déconseillés en cas d’infection par le VIH

Stérilisation tubaire Mêmes indications que pour toute femme non infectée par le VIH

Contraception “d’urgence” En cas d’accident de préservatif, son recours est possibleEfficacité diminuée de la contraception en cas de prise simultanée d’INNTI (efavirenz ou névirapine)Privilégier les pilules œstroprogestatives avec 100 μg d’éthinylœstradiolAutre option : pose d’un dispositif intra-utérin dans un délai de 5 jours après la date présumée d’ovulation

DYSPLASIE DU COL UTERIN

• Dans l’étude OncoVIH de 2006, la répartition des cancers différait chez les hommes et les femmes. L’âge médian au diagnostic de cancer était de 47 ans (étendue interquartile = 41-55)

Incidence des cancers chez les patients séropositifs

Lanoy E et al. Cancers chez les patients infectés par le VIH en France en 2006. 2010 BEH 45-46:467-72.

ORL : Otho-rhino-laryngé

TAUX D’INCIDENCE ET DE MORTALITE DU CANCER DU COL SELON L’AGE EN FRANCE EN 2000

EXBRAYAT C. et al. St Maurice : INVS 2003. p 107-112. 11

Epidémiologie du cancer du col en population générale

Régression Traitement

INFECTION PAR HPV

CANCER

CIN II/IIICIN I/IILSIL

Régression

Types à faible risque Types à haut risque

6/11, autres 16,18, autres

verrues génitales transitoire persistante

Mne bru c exophytique du col

HISTOIRE NATURELLE DU HPV ET DU CANCER DU COL

L’interaction entre VIH et HPV

Immunosuppression induite par ViH aggrave l’infection à HPV avec un effet ciblé sur le col uterin,Réactivation de l’HPV favorisée par baisse des CD4 et élévation de la charge virale

1 Helen E Cejtin. Gynecologic issues in the infected woman. Infect Dis Clin North Am. 2008; 22(4): 709-vii2 Palefsky J, Monogr Natl Cancer Inst, 1998

Dépistage des lésions du col chez les femmes séropositives

Yeni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts 2010. Chapitre 16 : 331-49.

ASC-US : Atypies cellulaires de signification indéterminée au frottis ; HPV : virus du papillome humain ; CIN : Lésions cervicales intraépithéliales

FROTTIS

Haut gradeBas gradeASC-USNormal

Frottis annuel

PositifNégatif Colposcopie + biopsies

Frottis semestriel

Biopsie normale CIN 1 CIN 2-3

Prélèvement HPV

Conisation

Six mois• Frottis• Colposcopie +

biopsie (1 fois/an)

Différents cancers associés à une infection par les papillomavirus

Cancers proportion liée proportion dans prévalence des aux HPV l’∑ des cancers HPV16-18 attribuables aux HPVCol de l’utérus 100% 70-80% 70%Pénis 40% 2% 60%Vulve et vagin 40-60% 3% 80%Anus 90% 5% > 90%Cavité orale 3-30% 1-10% > 90%Oropharynx 12-36% 1-10% 90%

Parkin et al 2006

MENOPAUSE

La ménopause et ses conséquences pour la femme VIH+

Survenue plus précoceL’origine liée au VIH, d’une survenue plus précoce , est controversée car nb

facteurs de confusion( tabac, autres drogues, par exemple effet ovario-toxique de la cocaine, stress psycho-social)

La ménopause augmente les risques de maladies du vieillissement (1)

Cependant une étude retrouve un rôle indépendant du VIH en lien avec l’immunosuppression, sur l’avance de l’âge à la ménopause

Quels traitements pendant la ménopause : balance bénéfices/risques est-elle spécifique pour la femme VIH?

1 Nanette Santoro et al. Women and HIV infection: the Makings of a Midlife Crisis. Maturitas 2009; 64(3): 160-1642 Ellie E Schoenbaum et al. HIV infection, drug use , and onset of natural Menopause. HIV/AIDS Cinical infectious Diseases 2005; 41:1517-243 Yin MT et al. Short-term bone loss in HIV-infected premenopausal women. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010;53(2):202-8.

.

Conclusion

♀ L’augmentation de l’espérance de vie

♀Des études sont encore nécessaires pour préciser l’impact du VIH à l’ère des ARV efficaces et l’impact des étapes de la vie génitale féminine sur le VIH

♀

.

Merci de votre attention

Avez-vous des questions

.

La mission du programme SHE

Le plaisir et la prévention (SHE Module vert)Dr. Karine LacombeSMIT St Antoine, AP-HP – PARISUPMC – Inserm UMR-S707AP-HP-St. Antoine, Paris

Des femmes toujours très fragiles face à la contamination…

• Nombre de nouveaux cas de VIH :• chez les moins de 25 ans : Femmes (12%) > hommes (5%)• Chez les plus de 50 ans : Hommes (26%) > femmes (14%), en

augmentation depuis 2003 (19% et 9% respectivement)

• Partenaires masculins :• Stables dans 42% des cas (51% chez femmes nés en France)• VIH+ connu dans 6% des cas

Rapport InVS n° 45-46, nov 2010

« Vulnérabilité » épidémiologique

Des femmes encore trop ignorées des programmes de lutte contre le VIH

1. Keegan A et al. Sex and relationships for HIV-positive women since HAART: A qualitative study. AIDS Patient Care STDs 2005; 19: 645-654

HIV

Sexe sexe

“sans risque”Relations

• Interêt dans •la sexualité

• Plaisir, désir et sexualité

• Changement des comportements sexuels

•Pratique du sexe sans risque

•Adhésion à l’utilisation du préservatif

•Sexe sans pénétration•Apprendre à dire non

• Révélation, acceptation de sa séropositivité

• Accord / désaccord

• Stratégies amoureuses / amicales – négotiation

Etude transversale auprès de 21 femmes à propos de leurs comportements sexuels

Constats

Les spécificités de l’infection VIH/Sida chez les femmes tant au plan social que médical, ont été mal prises en compte dans les programmes

SHE: Strong HIV positive, Empowered Women

• Un programme Européen, avec volet communautaire et volet médical, lancé en janvier 2010

• Soutien financier et logistique de BMS

• Avec deux conseils scientifiques associant des médecins, des paramédicaux, des patientes

• Un comité communautaire : femmes vivant avec le VIH et professionnels de santé

• Un comité scientifique : médecins infectiologues

• Les représentants de la France : • Karine Lacombe & Hélène Freundlich (volet communautaire)• Stéphanie Dominguez (volet médical)

Objectifs généraux du programme

Vivre avec le VIH quand on

est une femme

Pharmaco-cinétique

Contraception

Grossesse - allaitement

Implications psycho-sociales

Annonce

Mécanismes d’acceptation

Réponse thérapeutique

Effets secondaires

Observance

H- Femmes et traitements

I- Principes du soutien par

les pairs

G- Utilisation des services

de soins

A- Introduction à la boite à

outils

F- Sexualité et relations

B- Diagnostic

E- Enjeux de santé

D- Vivre avec le VIH

C- VIH et droits de la

femme

F- Sexualité

et relationsF- Sexualité

et relations

SHE Module Vert

Objectif :

• Proposer à des femmes vivant avec le VIH une session animée par des pairs sur la thématique « Sexualité et relations »

Objectifs

• Proposer à des pairs d’animer une réunion avec des femmes porteuses du VIH sur la thématique de la sexualité, avec comme perspectives d’acquis en fin de séance:

• Vivre une sexualité saine et épanouissante, y compris la sexualité et le plaisir ;• Négocier des rapports sexuels à moindres risques, le préservatif masculin et

féminin, des rapports sans pénétration, et révéler sa séropositivité à ses partenaires sexuels ;

• Établir un réseau de soutien composé d'amis ayant une perspective positive • Révéler aux enfants notre/leur statut VIH ;• Élever une famille – dynamiques familiales, familles recomposées, etc. ;• Aborder chez les couples sérodifférents les aspects physiques, psychologiques

et les rapports de force au sein de ces couples ;• Apprendre à gérer des sentiments d'isolement, de solitude, d'inutilité, de

manque de séduction ou de culpabilité ;• Avoir des relations intimes et physiques avec d'autres personnes par

l'utilisation du massage et du toucher thérapeutique.

Méthodes

• Session collective avec appui de femmes « pairs », formées au préalable à l’utilisation du kit

• Basée sur des exercices à faire ensemble• Parlons sexualité (40mn)• Comment allier plaisir et prévention ? (30mn)

• Avec mise à disposition des pairs et des patientes de matériel écrit, références et n° de téléphone utiles, (violences conjugales)…

Matériel écrit : améliorer les connaissances santé sexuelle des femmes

Conclusion (1)

• Une épidémie en phase de stabilisation chez les femmes, qui représente dans certains sous-groupes la majorité des personnes contaminées

• Des femmes en état de fragilité (biologique – psychologique) devant le VIH, encore trop souvent ignorées des programmes de lutte contre le VIH

• Une contamination essentiellement sexuelle, avec une forte prévalence de troubles psycho-sexuels après la contamination

Conclusion (2)

• SHE : un programme communautaire et médical

• Huit volets développés par des médecins, paramédicaux, associatifs, patients

• Dont un volet « Sexualité et relations »

• Basé sur le travail avec les pairs au cours de sessions organisées pour les femmes porteuses du VIH.

Perspectives

• Version française du kit disponible à ce jour

• Développement d’une version française du site WEB

• Formation des pairs

• Sessions « pilotes » de rodage du travail des pairs en groupe (Cochin et Louis-Mourier)

• Appropriation et utilisation du kit par les associations, les services hospitaliers, les centres de prise en charge « hors les murs »

MERCI www.shetoshe.org