Svimmelhet Nasjonal kompetansetjeneste for vestibulære...

LEGEVAKT- KONFERANSEN BERGEN 2017

Svimmelhet Frederik Kragerud Goplen

Nasjonal kompetansetjeneste for vestibulære sykdommerØre-nese-halsavdelingen, Haukeland universitetssykehus

Nasjonal kompetansetjeneste for vestibulære sykdommer

Informasjon om de ulike sykdommene for helsepersonell med bilder og videoer på: www.balanselaboratoriet.no

Utfordringen med svimmelhet:

Et symptom med mange årsaker

• ØresykdommerBPPV, vestibularisnevritt…

• Nevrologiske sykdommercerebrovaskulærte, neuropati…

• Medisinske tilstanderhjertesykdommer, ortostatisme, medikamentbivirkning, væske- og elektrolyttforstyrrelser, anemi…

• Funksjonelle og psykogene tilstanderfunksjonell svimmelhet, angst…

Ofte kombinasjoner av disse, f.eks. hos eldre:Ortostatisme, smerter, fysisk inaktivitet, muskelsvekkelse, frykt for å falle(…så får mange BPPV i tillegg!)

Vanligste årsaker i legevakt / akuttmottak

Newman-Toker DE et al. Spectrum of dizziness visits to US emergency departments: cross-sectional analysis from a nationally representative sample. Mayo Clin Proc 2008; 83: 765–75.

9472 pasienter undersøkt ved legevakter/akuttmottak i USA (emergency departments) på grunn av svimmelhet: Diagnosegrupper og prosentfordelingOto-vestibulært 33 % Skader/forgiftninger 11 %Kardiovaskulært 21 % Psykiatri 7 %Respiratorisk 12 % Fordøyelsessystemet 7 %Nevrologisk 11 % Urogenital-systemet 5 %Metabolsk 11 % Infeksjoner 3 %

15 % hadde diagnoser som var forhåndsdefinert som farlige

29.09 kl 15.20 - Frederik Goplen - Svimmelhet - 2. oktober 2017

De farlige diagnosene

Newman-Toker DE et al. Spectrum of dizziness visits to US emergency departments: cross-sectional analysis from a nationally representative sample. Mayo Clin Proc 2008; 83: 765–75.

9472 pasienter undersøkt ved legevakter/akuttmottak i USA (emergency departments) på grunn av svimmelhet: Andel med diagnoser som var forhåndsdefinert som farligeVæske- og elektrolyttforstyrrelser 6 %Arytmier 3 %TIA 2 %Anemi 2 %Hypoglykemi 1 %Angina 1 %Hjerteinfarkt 1 %Hjerneslag 0,5 %Annet 0,3 %

Prioritering ved svimmelhet i legevakt

• Vestibulære, ufarlige tilstander er vanligst, men…

• Første prioritet er å gjøre en generell medisinsk og orienterende nevrologisk undersøkelse for å fange opp de alvorlige tilstandene• Medisinsk: Væske-/elektrolyttforstyrrelser, anemi, hypoglykemi• Nevrologi: TIA, hjerneslag• Kardiologi: Arytmi, hjerteinfarkt, angina

Neste utfordring:

Pasienter med «isolert» vertigo

• Du finner ikke noe «ordentlig» galt(bortsett fra ustøhet og kanskje noe nystagmus)

• Pasienten er «bare» svimmel og uvel

• Kan det være noe farlig likevel?

• Ja! Det kan være vanskelig å skille mellom godartet, perifer vertigo og visse typer hjerneslag (særlig i lillehjernen og hjernestammen)

• Hvordan skille disse klinisk?

En godt innarbeidet myte

Svimmelhetens karakter er nøkkelen til diagnosen:

«Hvis det er ekte vertigo (rotasjon),sitter årsaken i øret.»

Dette er en overforenkling som kan være farlig!

Stanton VA et al. Overreliance on symptom quality in diagnosing dizziness: results of a multicenter survey of emergency physicians. Mayo Clin Proc 2007; 82: 1319–1328.


«Vertigo» er en dårlig diagnostisk prediktor

• Pasienter med bekreftet hjerneslag/TIA har like stor sannsynlighet for å beskrive «vertigo» som «dizziness»1

• Pasienter med bekreftet hjerteinfarkt har like stor sannsynlighet for å beskrive «vertigo» (8 %) som «faintness» (5 %)2

1. Kerber K et al. Stroke among patients with dizziness, vertigo, and imbalance in the emergency department: A population-based study. Stroke 2006; 37: 2484–2487.

2. Culic V et al. Correlation between symptomatology and site of acute myocardial infarction. Int J Cardiol 2001; 77: 163–168.

Pasienters beskrivelse av svimmelheten*

• Ofte vag og sirkulær (Hva mener du med svimmelhet: «hjernetåke», «jeg er veldig svimmel»)

• Beskriver ofte flere typer opplevelser samtidig (båtsvimmel, karusellsvimmel, vil besvime, ustø, «full», uklar, tung i hodet)

• Endrer ofte beskrivelse når man spør flere ganger (dårlig test-retest-reliabilitet)

Konklusjon: Svimmelhetsbeskrivelsen er upålitelig som diagnostisk kriterium

*Newman-Toker DE et al. Imprecision in patient reports of dizziness symptom quality: a cross-sectional study conducted in an acute care setting. Mayo Clin Proc 2007; 82: 1329–1340.

Paradigmeskifte

• Før: Hvis pasienten har rotatorisk vertigo«Årsaken sannsynligvis benign vestibulær»

• Nå: Hvis pasienten har akutt vestibulært syndromPasienten innlegges ø.hj. for diagnostisk avklaring

Akutt vestibulært syndrom

• Raskt innsettende (sekunder til timer)

• Varer i dager til uker• Vertigo

• Kvalme (ev oppkast, ofte aversjon mot hodebevegelser)

• Ustø gange

• Nystagmus

• Med eller uten cochleære eller nevrologiske funn


Otologiske årsaker til akutt vestibulært syndrom

Vestibularisnevritt Vanligste årsak til akutt vestibulært syndrom • Akutt, idiopatisk lammelse av balansenerven

• Ingen cochleære utfall

• Ingen nevrologiske utfall


Vestibularisnevritt

• Akutt vestibulært syndrom• Raskt innsettende (sekunder til timer)

• Rotatorisk vertigo

• Kvalme og ev brekninger

• Ustøhet med falltendens mot syk side

• Spontannystagmus mot frisk side

• Ingen cochleære eller nevrologiske utfall

Spontannystagmus ved vestibularisnevritt

• Spontannystagmus er per definisjon til stede hele tiden, uten provokasjon

• Endrer ikke retning ved sideblikk

• Hvis nystagmus endrer retning ved sideblikk, er den ikke perifert utløst: Tenk sentral årsak!

Hodeimpulstest - Normal Hodeimpulstest - Patologisk mot venstre

Ved akutt vestibulært syndrom:

• Patologisk hodeimpulstest er sterk indikasjon på perifer årsak

• Hvis normal:Tenk hjerneslag!


Behandling av vestibularisnevritt

• Pasientene blir ofte innlagt pga uttalte symptomer og behov for diagnostisk avklaring

• Steroider: Kan forkorte sykdomsforløpetHar antakelig ikke betydning for langtidsprognosenf.eks. Prednisolon 50 mg x 1 i 3 dager, deretter nedtrapping ila 7 dager

• Opptrening: Mobilisering og bevegelse er viktig. Noen pasienter trenger oppfølging av fysioterapeut (vestibulær rehabilitering)

Prognose ved vestibularisnevritt• Omtrent halvparten av pasientene blir symptomfrie i løpet av få uker til et

halvt år

• Den andre halvparten har restsymptomer:• Ofte lette i form av kortvarig svimmelhet ved raske hodebevegelser• Et mindretall har betydelige plager

• Det er til nå ikke vist objektive forskjeller mellom de pasientene som har restsymptomer med hensyn til funksjonen i balansenerven

• Viktigste negative prognostiske faktor: Angstsymptomer i akuttfasen!

Labyrintitt Uvanlig årsak til akutt vestibulært syndrom • Inflammasjon i labyrinten som rammer både

cochlea og balanseorganet

• Bakteriell/viral/autoimmun/toksisk

Labyrintitt diagnose• Som vestibularisnevritt*, men det kreves i tillegg:

• ENTEN nevrogent hørselstap i samme øre

• ELLER otittfunn (akutt otitt, kronisk otitt, kolesteatom, herpes zoster med vesikler i øregangen)

• MED ELLER UTEN facialisparese på samme side

*Unntak: ved serøs (irritativ) labyrintitt er det otittfunn, men nystagmus slår mot det syke øret og hodeimpulstest er neg. God prognose.


Labyrintitt behandling• Pasientene henvises til ØNH som ø.hj.

Diagnostisk avklaring, behandling for å hindre hørselstap/komplikasjoner

• Behandlingen avhenger av årsak og sykdommens alvorlighet

• Medikamentell behandling: Antibiotika/antiviral behandling/steroider

• Kirurgisk behandling: Paracentese, mastoidektomi (sjelden), sanering av kolesteatom

• Balansetrening / vestibulær rehabilitering

• Høreapparat

Labyrintitt prognose

• Risiko for bestående hørselstap / døvt øre• Høyest for bakteriell labyrintitt / herpes zoster oticus• Minst ved «serøs labyrintitt»

• Risiko for bestående facialisparese ved herpes zoster oticus

• Risiko for vedvarende svimmelhet, oftest lettgradig(omtrent som for vestibularisnevritt)

Hjerneslag som årsak til akutt vestibulært syndrom


Akutt vestibulært syndrom og hjerneslag

• Lillehjernen og hjernestammen inneholder sentrale vestibulære strukturer

• Lesjoner kan gi et klinisk bilde som er svært likt vestibularisnevritt• Akutt vertigo• Kvalme og brekninger• Falltendens• Nystagmus• Hørselssymptomer

Pasienteksempel: Mann 64 år10 dager før

Funn ved ØNH-avdelingen

• Nystagmus grad II mot venstre

• Falltendens mot høyre

• Negativ hodeimpulstest• Ingen dysdiadokokinesi, normal finger-neseprøve

• Normal facialisfunksjon og øyemotilitet• Tilsett av nevrologisk forvakt: Negativ undersøkelse• Tentativ diagnose: Høyresidig vestibularisnevritt

MR tatt to dager etter innleggelse


«Tradisjonelle» tegn til sentral lesjon

Kattah JC. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted

imaging. Stroke 2009; 40: 3504–10.

76 pasienter med akutt vestibulært syndrom med bekreftet sentral lesjonHodepine / nakkesmerte 38 %Uttalt trunkal ataksi (kan ikke sitte uten støtte) 34 %Blikkparese 21 %Hemiparese 11 %Mental status endret (letargi) 7 %Ataksi i ekstremiteter 5 %Akutte hørselssymptomer 3 %Dysfagi/dysartri 3 %Halvsidig sensibilitetstap 3 %

HINTS

76 pasienter med akutt vestibulært syndrom med bekreftet sentral lesjon1. Direction-changing horizontal nystagmus 20 %2. Skew deviation present or untestable 25 %3. Horizontal head-impulse test negative or untestable 93 %Ett eller flere av punkt 1-3 100 %

Kattah JC. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted

imaging. Stroke 2009; 40: 3504–10.

Tenk hjerneslag!• Ved akutt vestibulært syndrom hvis…

• Det foreligger cerebrovaskulære risikofaktorer (alder > 60, hypertensjon, diabetes, kjent karsykdom)

• Det foreligger åpenbart sentrale symptomer/funn (særlig hvis pasienten ikke klarer å stå, har hodepine eller tydelig trunkal ataksi = klarer ikke å sitte uten støtte)

• Hodeimpulstest er negativ

• Pasienten har nystagmus som endrer retning ved sideblikk

I praksis…Hovedregel: Pasienter med akutt vestibulært syndrom bør innlegges for diagnostisk avklaring* og behandlingUnntak: 1. Klinisk sikker BPPV 2. Kjent benign årsak fra tidligere, f.eks. Menière eller migrene 3. Symptomene er ubetydelige

*MR er ofte nødvendig for diagnostisk avklaring. CT har liten verdi (lav sensitivitet) ved infarkter i bakre skallegrop


Differensialdiagnoser: Episodisk vestibulær syndrom Benign paroksysmal posisjonsvertigo

• Symptomene kan ligne litt på vestibularisnevrittAkutt debut, rotatorisk vertigo, kvalme

• Mange pasienter kjenner igjen symptomene fra tidligere episoder

• Viktigste diagnostiske kjennetegn: POSISJONSNYSTAGMUS(vestibularisnevritt gir spontannystagmus)

Dix-Hallpike-manøver Typisk posisjonsnystagmus

Bakre buegang (vanligst)• Kort latenstid: 1-2 s

• Nystagmus slår oppover og rotatorisk mot bakken (det syke øret vender ned)

• Kort varighet (< 1 minutt)


Behandling

Pasienten kan behandles umiddelbartHenvisning vanligvis ikke nødvendig

Epley-manøver ved affeksjon av bakre, venstre buegang

Menières sykdom• Første anfall kan ligne labyrintitt

• Anfallene varer kortere (< 12 timer)

• Akutt vertigo, hørselstap, tinnitus

• Karakteristisk hørselstap i bassen påvises ved audiometri

• Gjentatte episoder (minst 2 kreves for å stille diagnosen)

• Pasienten henvises til ØNH

Vestibulær migrene

• Migreneanfall kan ledsages av vertigo, kvalme og brekninger

• Ingen bestående cochleovestibulære utfall (ikke hørselstap, ikke tap av vestibulær funksjon)

• Anfallene er ledsaget av migrenesymptomer: f.eks. hodepine, lys-/lydskyhet, aurasymptomer


Svimmelhet Nasjonal kompetansetjeneste for vestibulære...

Documents

Transcript of Svimmelhet Nasjonal kompetansetjeneste for vestibulære...