şUur bulanıklığı(fazlası için )

ŞUUR BULANIKLIĞI

VE

KOMA

Dr. Sinan KARACABEY

• Bilinç bozuklukları, bilinç içeriğini ya da uyarılma

veya her ikisinin bir kombinasyonunu etkileyen

süreçler olarak ayrılabilir.

• Uyarılma davranışları uyanıklık ve temel uyarıyı

içermektedir.

• Bilinç içeriği ise öz-farkındalık, dil, akıl yürütme,

uzaysal ilişkisi entegrasyonu, duygular, bizi

insan yapan sayısız karmaşık entegrasyon

süreçleri içerir.

22.11.2011 KEAH ACİL TIP - Dr. Sinan KARACABEY 2

DELİRİUM

• Uyarılma fonksiyonları çalışıyordur hatta

fazla çalışıyordur.

• Hastanın odaklanma ve dikkati devam

ettirme sorunu vardır.

• Konfüzyon durumu dalgalanma gösterir.


• 4 ana temel neden mevcuttur:

– Primer intrakraniyal patolojiler

– SSS’ni etkileyen sistemik hastalıklar

– Eksojen toksinler

– İlaç yoksunluğu


KLİNİK BULGULAR

• Aktivite azalmış ya da artmıştır.

• Hasta hipoaktif ve hiperaktif dönemler arasında hızlı geçiş gösterir.

• Semptomlar geçici olabilir.

• Tremor

• Asterixis

• Taşikardi

• Terleme

• Hipertansiyon

• Duygusal patlamalar

• Görsel ya da işitsel halüsinasyonlar olabilir.


TANI

• Hasta yakınlarından hastanın şuur durumuyla alakalı alınan anamnez önemlidir.

• Ayrıca altta yatan nedenleri araştırmak gerekir. (pnömoni, üriner enfeksiyonlar,İntrakraniyal patolojiler)

• Serum elektrolit düzeyi, KCFT, renal fonksiyonlar, TİT ve CBC bakılmalıdır.

• PAAC, Beyin BT görüntüleme yöntemi olarak kullanılabilir.

• LP menenjit veya SAK düşünülen hastalara yapılmalıdır.


• Delirium tanısında en önemli yöntem mini

mental testtir. (MMSE) dezavantajı acil

serviste uygulaması zor ve uzun süren bir

testtir.

• Acil servislerde sıkça uygulanan ve daha

pratik olan test ise Quick Confusion

Scale’dir.


TEDAVİ

• Tedavinin temelini altta yatan nedeni

tedavi etmek oluşturur.

• Ciddi ajitasyonları olan hastada sedasyon

gerekebilir.

– Haloperidol 5-10mg po ve ım 1-2 mg ıv

– Benzodiazepinler 0.5-2.0mg po,ım veya ıv

haloperidolle kombine edilebilir.


DEMANS

• Mental kapasite kaybı olarak tanımlanır.

• Demansın en sık nedenleri idiyopatik ve

vasküler demanstır. Ancak bir çok tedavi

edilebilir nedende demansa neden olur

veya taklit eder.


KLİNİK BULGULAR

• Hafıza kaybı, özellikle yakın dönem hafıza kaybı mevcuttur.

• Motor ve konuşma yeteneklerinin korunduğu hafıza ve oryantasyon kaybının olduğu durumlara Alzheimer için karakteristik olduğu belirtiliyor.

• Dejeneratif demanslar 3’e ayrılır: – erken

– orta

– uzun


TANI

• Mental durum testleri yapılabilir. (MMSE

QCS)

• CBC, TFT, Vit B12 düzeyi, sifiliz testi,

sedimentasyon, folik asit düzeyi, HIV testi

• PAAC, CT, MRI görüntülemede kullanılır.

• LP tanı nestleştirelemediği zaman yapılırç


TEDAVİ

• Antipsikotik ilaçlar kullanılabilir.

• Altta yatan tedavi edilebilir nedenlerin

düzeltilmesi esastır.


KOMA

• Koma; hastanın uyandırılamadığı azalmış yanıt ve uyanıklık durumudur.

• GKS çok geniş oranda kullanılan bir şuur değerlendirme skorlamasıdır.

• Basit ve motor, verbal ve göz açma değerlendirmesinin ayrı yapılması avantajlarıdır.

• Diğer bir koma skalası ise FOUR (Full Outline of UnResponsiveness)’dur.


•


• Komanın patofizyolojisi komplekstir.


• Nöronal fonksiyonlar için gerekli

substratların yokluğuna bağlı olarak

gelişebilir. (hipoglisemi, hipoksi)

• Beynin tek taraflı etkilendiği strok

durumları tekbaşına komaya neden olmaz.

• Beyin sapının yada her iki hemisferin

etkilendiği durumlarda koma görülür.


• Uncal herniasyonda medial lobun beyin

sapının üst bölümüne yaptığı basıya bağlı

uyuşukluk ve sonunda yanıtsızlık görülür.

• Diffüz ICP artışı olan durumlarda beynin

kan akımının bozulmasına bağlı diffüz

iskemi gelişebilir.


KLİNİK BULGULAR

• Klinik bulgular komanın sebebi ve

derinliğine göre değişiklik göstermektedir.

• Anormal solunum paternleri görülebilir.

• Pupiller bulgular ve diğer kranial sinir

muayeneleri, hemiparezi ve uyarana yanıt

durumu değerlendirilerek bir gruplandırma

yapılabilir.


Toksik Metabolik Koma

• Hastada hemiparezi bulguları yoksa

DTR’ler bilateral eşitse

• Pupiller yanıt korunmuşsa (miyotik yanıt mevcut)

• Ekstraoküler hareketler mevcuttur.

• Barbitürat zehirlenmesi istisnai olarak

pupiller dilate ekstraoküler hareketler

kaybolmuştur ve hasta apneiktir.


Supratentoryel Lezyonlara Bağlı

• Hemiparezi veya asimetrik kas gücü ve

refleksleri ile bulgu verir.

• Lateralizasyon bulgusu olmadan komada

olan hastada artmış ICP’a bağlı azalmış

beyin perfüzyonu sorumludur.

• Hipertansiyon ve bradikardi artmış ICP’a

bağlı gelişir. Cushing refleksi olarak

adlandırılır.


Infratentorial Lezyonlara Bağlı

• Yer kaplayan lezyon kanama veya iskemi

ani komaya neden olur.

• Anbormal ekstensör postür, pupiller refleks

kaybı, ekstraoküler hareketlerde kayıp

mevcuttur.


Psödokoma

• Psikojenik koma olarakta adlandırılır.

• Dikkatli bir muayeneyle reflekslerin ve kas

gücünün yerinde olduğu tespit edilir.


TANI

• Komatöz hastanın stabilizasyonu tanısı ve

tedavisi eş zamanlı olarak yürütülür.

• Hastanın ABC’si sağlanmalıdır.

• Geri döndürülebilir nedenler hipoglisemi,

opiat zehirlenmesi akılda tutulmalıdır.

• Anamnez önemlidir.


• Genel fiziki muayene ve vital bulgulara

önem gösterilmelidir.

• Nörolojik muayene intrakranial hadiseler

açısında önemlidir.

• CT kanama veya shifte neden olan kitle

açısından hızlı ve güvenilir bir

görüntüleme yöntemidir.


Özellikli konular

• Pediatrik hastalarda toksik madde alımı

enfeksiyonlar ve istismar daha geniş ve

önem arzetmektedir.

• Nonkonvülsif status nöbetin motor

aktivitesi durmuş ve 30 dk geçmesine

rağmen hasta uyanmıyorsa status

düşünülmelidir ve acil EEG ve nöroloji

konsültasyonu yapılmalıdır.


TEDAVİ

• Komanın tedavisi altta yatan nedeni tespit edip nedene yönelik spesifik tedavi yapmaktır.

• ABC primer önceliktir.

• Rutin olarak koma kokteyli yapmak her hasta içi gerekli değildir.

– 25-50 mg %50 dektroz

– 100 mg thiamine

– Naloksan


• Artmış ICP bulguları mevcutsa;

– Baş 30 derece yükseltilir.

– Mannitol 0.5-1.0g/kg

– Deksametazon 10mg IV (tm mevcutsa)

– Hiperventilasyon


• TEŞEKKÜRLER


şUur bulanıklığı(fazlası için )

Documents

Transcript of şUur bulanıklığı(fazlası için )