SURGICAL DISEASES OF THE SPLEEN

גזית: נועה מגישה

מיקום – posterior LUQ of the abdomen

ס"מ, 7ס"מ, רוחב 12)מבוגר( - אורך גודל ממוצע ס"מ3-4עובי

(80-300 גר' )150– משקל ממוצע

:מבנה

הטחול

•Red pulp•White pulp• , חלק - ושריר אלסטין קולגן פיברוטית קפסולה

הטחול תפקידי

( דם תאי ( RBCסילוק הדם מזרם זקנים או פגומים וטסיותמקרופאגים" י ע

נוגדנים של סינתזה

/ נוגדנים ידי על שסומנו דם תאי חיידקים סילוק

– המטופואטי תפקיד בעובר

גבולות

מפרידה בין הטחול לפלאורה, אונה שמאלית - סרעפת9-11תחתונה של הריאה וצלעות

הקיבה עקומה הגדולה הפרוקסימלית של הלבלבזנבכליה שמאל המעי הגסהפלקסורה הספלנית של

הטחול של אנטומיה

דם אספקתמקבל " :5%הטחול י ע הלב מתפוקת

1 .Splenic artery2 .Short gastric arteries

ורידי ניקוזSplenic vein

splenectomy: הטחול של כריתה שוקלים בהם מצבים

שפירים המטולוגים מצבים

/ / המטולוגיים – לא גידולים לוקמיות לימפומות ממאירויות

טראומה

/בטחול אבצס ציסטה

Wandering spleen

ועוד...

מצבים המטולוגים

ITP Hereditary spherocytosis Hemolytic anemia – pyruvate kinase

deficiency Hemoglobinopathies - Thalassemia, sickle cell

Lymphoma – HD, NHL Leukemia – HCL, CLL, CML

מצבים המטולוגים

ITP Hereditary spherocytosis Hemolytic anemia – pyruvate kinase deficiency Hemoglobinopathies - Thalassemia, sickle cell

Lymphoma – HD, NHL Leukemia – HCL, CLL, CML

פתוגנזההיווצרות נוגדנים עצמיים כנגד אנטיגנים על ממברנת הטסיות שמוביל לפאגוציטוזה

מוגברת של טסיות במע' הרטיקולואנדותליאלית

מאפיינים ספירת דם - תרומבוציטופניה, ללא ירידה בשורות אחרות*)פורפורה ונטייה לדימומים מהריריות )אף, חניכיים מח עצם ומשטח דם פריפרי תקיניםשלילה של מצב קליני אחר שיכול להסביר תרומבוציטופניה*

Immune Thorombocytopenic Purpura

ITP

אינדיקציות לטיפול:

µL 30,000 טסיות > + דימום משמעותי/גורמי סיכון µL-50,000/µL/30,000טסיות

רמיסיה מלאה ללא טיפול80%*בילדים - לרוב מהלך אקוטי,

סטרואידים – 1קו 2קו – splenectomy/rituximab 3קו – Thrombopoietin receptor agonists

- ב ITPטיפול

כריתה של הטחול = הוצאת אתר מרכזי של הרס הטסיות –רמיסיה מלאה66%הטיפול עם שיעור הרמיסיה הגבוה ביותר רמיסיה מושגת לרוב תוך שנתיים מהניתוח

אינדיקציות לניתוח:

תרומבוציטופניה סימפטומטית חריפה שלא מגיבה לסטרואידים1.

חולים שצריכים רמה טוקסית של סטרואידים להגעה לרמיסיה2.

חזרה של תרומבוציטופניה לאחר טיפול סטרואידי3.

עם IVIG שלא הגיבו לסטרואידים/2נשים בהריון בטרימסטר 4.10,000תרומבוציטופניה >

ITP - splenectomy

Non-Hodgkin’s Lymphomaהממאירות הכי שכיחה בטחול -מהחולים80%-50%קיימת מעורבות של הטחול ב אנדיקציה לספלנקטומי:חולים עם ספלנומגליה, שגורמת לכאבים, תחושת מלאות ושובע מוקדםהיפרספלניזם מלווה באנמיה, תרומבוציטופניה ונויטרופניה

Hodgkin’s lymphoma staging laparotomyבחלק מהחולים מבצעים כריתה של הטחול כחלק מ-

המטולוגיות ממאירויות

Hairy cell leukemia מהלוקמיות2%מהווה מאופיין בספלנומגליה, פנציטופניה ותאים מונונוקלאריים נאופלסטיים בדם

פריפרי ומח עצםבעבר - כריתת הטחול היתה חלק מהטיפול הסטנדרטי היום - אינדיקציה בחולים עם הגדלה מאסיבית של הטחול עם

היפרספלניזם שלא מגיב לטיפול

CLLמטרות כריתה של הטחול -

100%טיפול פליאטיבי בספלנומגליה סימפטומטית – יעיל כמעט ב- מהמקרים60-70%טיפול בציטופניה כתוצאה מהיפרספלניזם – יעיל ב

- והריאה השד של מקרצינומות בעיקר בטחול גרורותומלנומות

, ואף בספלנומגליה להתבטא יכול אסימפטומטי פעמים הרבההטחול של ספונטני קרע

במקרים הסימפטומים על להקל יכול הטחול כריתתמסויימים.

גרורות

, 60%ב-• הוא הטחול בבטן קהה חבלה של מהמקריםשנפגע היחיד האיבר

• , בטחול שטחי קרע אפילו הגדולה הדם אספקת עקבמשמעותי לדימום לגרום יכול

כירורגית 20-40%• התערבות מצריכות טחול מפגיעות

טראומה

דרכים • (תאונות , רגל) הולכי או נוסעים נהג

• , תקיפה, ספורט תאונות נפילות

• , . , לעומת – דקירה תקיפה רקע על לרוב נפוץ פחות חדה חבלה. יחסית, המוגן מיקומו עקב בטחול תפגע לא לרוב ירי

איאטרוגנית • / פגיעה במעי– אנדוסקופיים כירורגיים הליכים עקב . , , האבדומלית, האאורטה או שמאלית כליה לבלב קיבה הגס

גורמים - טראומה

טראומה – הערכת החולהATLS– ABCDEפרוטוקול

המודינמי מצב הערכת

הפגיעה – מנגנון את לברר חשוב אנמנזה

פיזיקלית – בדיקה• - ב LUQכאבים•Kehr sign , באינספיריום- מחמירים שמאל לכתף מקרינים כאבים• , – / ספציפי לא אבל שכיח הכי צפקי גירוי רגישה בטןלעין, • נראים חבלה וסימני בצלעות שברים המטומות

הסיבות** אחת היא מהטחול דימום של אבחנה אי או מאוחרת אבחנה - ל preventable deathהשכיחות

בדיקות עזר

DPL – diagnostic peritoneal lavage

FAST – focused assessment with sonography in trauma (US)ממוקד להדגים אם יש נוזל בפריטונאום CT Angiography – להדגמת דימום פעיל

טראומה – הערכת החולה

-AAST*קריטריונים של ה- American Association for the Surgery of Trauma

בטחול פגיעות דירוג

50-70%מהמקרים ( הימנעות מסיכונים וסיבוכים של ניתוחOPSI)שמירה על הטחולסכנה – אי אבחנה של פציעה קשה ודימום מאוחר

השגחה ומעקב , ללא עדות 1-2חולים יציבים המודינמית, עם חבלה בדרגה

לפציעות נוספות בחלל הבטן

Splenic Angiographic embolization

ניתוחי לא טיפול

emergent abdominal exploration )20-40%(פתיחת הבטן למציאת מקור הדימום

אינדיקציות: חולה לא יציב המודינמית +בדיקתFAST/DPLחיובי חולה יציב המודינמית עם סימנית לפגיעה תוך בטנית נוספתחולה יציב המודינמית לאחר שנכשל טיפול לא ניתוחי

בניתוח עושים מוביליזציה של הטחול וקובעים אם לבצע salvage או splenectomyכריתה -

ניתוחי טיפול

כריתה מלאה של הטחול

אינדיקציות במהלך הניתוחחולה לא יציבפציעות אחרות המחייבות התייחסות מיידיתפגיעה נרחבת של הטחול עם דימום ממושךדימום עקב פגיעה באזור ההליום

splenectomy

היעד הראשוני בפגיעה בטחול הינו הפסקת דימום מסכן חיים והגעה ליציבות המודינמית

היכולת לשמר את הטחול תלויה בדרגת הפציעה, קיום פגיעות נוספות, מצבו הכללי של החולה וניסיון של המנתח

שיטות:

1) Splenorrhaphyתיקון של הפציעה – 2 )partial splenectomy כריתה חלקית של הטחול -

לפי סגמנט אספקת דם

הטחול - salvageשימור

שיטה מועדפת בניתוחים אלקטיבייםזמן ניתוח ארוך יותרזמן אשפוז והתאוששות קצר יותר< לרוב 20%אחוז המעבר באמצע לניתוח פתוח -

עקב דימום

Laparoscopic splenectomy

Overwhelming post splenectomy Infection )OPSI(

לפתח ספסיס ביחס 58מבוגרים ללא טחול נמצאים בסיכון פי לאוכלוסיה הכללית.

יש פגיעה בהפעלה של מערכת המשלים – מקשה על הגוףלהילחם בחיידקים בעלי קפסולה

עיקר הזיהומים מתרחשים בשנתיים הראשונות לאחר הניתוח50%-70% - מהמקרים Streptococcus pneumoniaeילדים יותר בסיכון - פחות סיכוי שפיתחו נוגדנים לפני לחולים מומלץ לקבל חיסונים שבועיים לפני הניתוח/ לאחר

ניתוח חירום

תודה!