surat_ket_Sehat.doc
Transcript of surat_ket_Sehat.doc
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENIMBUNG
Jalan Raya Lilir DEsa Mekarsari Kecamatan Gunung SarKode Post : 83351
SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : / / P.Pnbg / / 20
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Penimbung, dengan ini menugaskankan kepada :
N a m a
:.................................................................................
Umur /Tgl Lahir
: .................................................................................
Jenis Kelamin
: ..................................................................................
Agama
: ..................................................................................
Pekerjaan
: ..................................................................................
Alamat
: ..................................................................................
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Pada Tanggal............................bahwa yang bersangkutan dalam
Keadaan : SEHAT / SAKIT
Surat keterangan ini di pergunakan untuk keperluan.......................................................................
Demikian Surat Keterangan ini di buat agar dapat di pergunakan sebagai mana mestinya
Tinggi Badan
: Cm
Penimbung,...../........./ 20Berat Bdan
: Kg
Dokter Puskesmas PenimbungTekanan Darah
: mmhg
Golongan Darah
:
Visus OD/OS
:
( ............................................ )
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENIMBUNG
Jalan Raya Lilir DEsa Mekarsari Kecamatan Gunung Sar
Kode Post : 83351SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : / / P.Pnbg / / 20
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Penimbung, dengan ini menugaskankan kepada :
N a m a
:.................................................................................
Umur /Tgl Lahir
: .................................................................................
Jenis Kelamin
: ..................................................................................
Agama
: ..................................................................................
Pekerjaan
: ..................................................................................
Alamat
: ..................................................................................
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Pada Tanggal............................bahwa yang bersangkutan dalam
Keadaan : SEHAT / SAKIT
Surat keterangan ini di pergunakan untuk keperluan.......................................................................
Demikian Surat Keterangan ini di buat agar dapat di pergunakan sebagai mana mestinya
Tinggi Badan
: Cm
Penimbung,...../........./ 20
Berat Bdan
: Kg
Dokter Puskesmas Penimbung
Tekanan Darah
: mmhg
Golongan Darah
:
Visus OD/OS
:
( ............................................ )