SURAT RUJUKAN

Sejawat Yth,drg. Mouna Megasuri, Sp. PMdi Rumah Sakit Gigi dan Mulut Permata Hati

Mohon pemeriksaan/consult/perawatan:Plak-plak serta bercak putih pada mukosa mulut dari pasienNama : Arya AfifUmur : 2 tahunDengan diagnosa sementara : oral trush

Terima kasih

Jakarta, 2 Oktober 2014

Salam Sejawat,

( drg. Astasia Sefiwardani)

Surat pernyataan / persetujuan pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis operatif / non operatif

Saya yang bertanda tangan dibawah iniNama: Raihan MaulanaUmur / Jenis kelamin: 27 tahun / LAlamat : Griya serdang indah blok M1 no.8 cilegon

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikanPERNYATAAN / PERSETUJUANUntuk dilakukan pemeriksaan, pengobatan, pemeriksaan penunjang medis dan tindakan medis operatif / non operatif yang ada hubungannya dengan penyakit yang di derita oleh istri saya, denganNama: Risa Dini PutriUmur / Jenis kelamin: 23 tahun / PAlamat: Griya serdang indah blok M1 no.8 cilegonNomor rekam medis: 020059Yang tujuan, sifat dan perlunya pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis non operatif tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Jakarta, 2 Oktober 2014Saksi-saksi / Dokter yang memberi penjelasan / Yang membuat pernyataan/persetujuan

(Raihan Maulana)(drg. Astasia Sefiwardani) (Risa Dini Putri)

Catatan :1. Jika pasien belum dewasa/tidak sadar/menderita mental, tidak perlu ditandatangani tetapi ditulis keterangan tersebut2. Coret yang tidak perlu