Surat Rujukan
2
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG PUSKESMAS PANDANARAN KECAMATAN SEMARANG SELATAN Jalan Pandanaran 79, Semarang Selatan, No. Telp: (024) 8311470 SURAT RUJUKAN No : 000//PKM//2014 Yth. Dokter Spesialis Anak : dr. Hafiza Rahmi, Sp.A Di RSU ANNISSA Dengan ini mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut pada penderita. Nama : Umur : Jenis Kelamin : Alamat : Dengan hasil Pemeriksaan sbb ; Anamnesis : Pemeriksaan Fisik : Pemeriksaan Laboratorium : Lain-lain : Diagnosa : Obat yang telah diberikan : Atas bantuan dan perhatian sejawat diucapkan terimakasih. Pandanaran, 19 September 2014 Telah tiba di RSU ANNISSA Pada tanggal : 20 September 2014 Dokter Pemeriksa dr. Hafiza Rahmi, Sp.A Dokter Puskesmas Pandanaran
-
Upload
ayu-anisa-gultom -
Category
Documents
-
view
28 -
download
0
description
surat
Transcript of Surat Rujukan
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
PUSKESMAS PANDANARAN
KECAMATAN SEMARANG SELATAN
Jalan Pandanaran 79, Semarang Selatan, No. Telp: (024) 8311470
SURAT RUJUKAN
No : 000//PKM//2014
Yth. Dokter Spesialis Anak : dr. Hafiza Rahmi, Sp.A
Di RSU ANNISSA
Dengan ini mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut pada penderita.
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Dengan hasil Pemeriksaan sbb ;
Anamnesis :
Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan Laboratorium :
Lain-lain :
Diagnosa :
Obat yang telah diberikan :
Atas bantuan dan perhatian sejawat diucapkan terimakasih.
Pandanaran, 19 September 2014
Telah tiba di RSU ANNISSA
Pada tanggal : 20 September 2014
Dokter Pemeriksa
dr. Hafiza Rahmi, Sp.A
Dokter Puskesmas Pandanaran
Kota Semarang
dr. Sitiayu Anisa Gultom
