SUNDHED OG OMSORG... · anamnese kan være en del af grundlaget for den foreslåede behandling....

16. december 2016

Sag nr.: 2016-13671

/

ERHVERVSSTYRELSEN

Dahlerups Pakhus

Langelinie Allé 17

2100 København Ø

Tlf. 35 29 10 00

Fax 35 29 10 01

CVR-nr 10 15 08 17

E-post [email protected]

www.erst.dk

ERHVERVSMINISTERIET

Høringssvar vedrørende målepunkter for tandlæger, almen praksis, boste-

der, sygehuse, sundhedsfaglige forhold i hjemmeplejen, kommunale akuttil-

bud og fodterapeutområdet anvendt i Styrelsen for Patientsikkerheds risi-

kobaserede tilsyn

Erhvervsstyrelsens Team Effektiv Regulering (TER) har modtaget målepunk-

terne i høring.

Erhvervsstyrelsens Team Effektiv Regulering (TER) har konstateret at, Styrel-

sen for Patientsikkerhed har sendt forslaget i høring via høringsportalen. Vi

beder om, at al erhvervsrelevant regulering sendes i høring direkte til TER

via [email protected]. Ved EU-høringer til [email protected].]

TER vurderer, at målepunkterne medfører administrative konsekvenser under

4 mio. kr. årligt for erhvervslivet. De bliver derfor ikke kvantificeret yderligere.

Kontaktperson:

Marie Agerbæk Iversen

Fuldmægtig

Tlf. direkte 35 29 16 17

E-post: [email protected]

Med venlig hilsen

Maja Alicia Petersen stud.jur. ERHVERVSSTYRELSEN Team Jura Dahlerups Pakhus Langelinie Allé 17 2100 København Ø Telefon: +45 3529 1000 Direkte: +45 E-mail: [email protected] www.erhvervsstyrelsen.dk ERHVERVS- OG VÆKSTMINISTERIET

��Pas på miljøet - udskriv kun denne e-mail hvis det er nødvendigt.

10. oktober 2016

Side 1 af 1 Høringssvar vedrørende målepunkter for nyt risikobaseret tilsyn fra Sundhed og Omsorg, Aarhus Kommune:

Aarhus kommune har gennemgået høringsmaterialet vedrørende ”Måle-

punkter for tandlæger, almen praksis, bosteder, sygehuse, sundhedsfaglige

forhold i hjemmeplejen, kommunale akuttilbud og fodterapeutområdet an-

vendt i Styrelsen for Patientsikkerheds risikobaserede tilsyn”. I dette høring-

svar gives der bemærkninger til målepunkter vedrørende sundhedsfaglige

forhold i hjemmeplejen, akuttilbud og bosteder.

Sundhed og Omsorg, Aarhus Kommune vil gerne understrege vigtigheden

af, at det nye tilsyn justeres i takt med tilbagemeldingerne fra kommunen

med henblik på at sikre et vedvarende fokus på kvalitetsudvikling og læring

frem for kontrol. Generelt ønsker Sundhed og Omsorg, Aarhus Kommune et

større fokus på læringsperspektivet i et tilsyn, herunder proaktive handlinger

med henblik på at øge kvaliteten og borgersikkerheden.

Sundhed og Omsorg, Aarhus Kommune har en række konkrete bemærknin-

ger til høringsmaterialet:

Definitionen af akuttilbud er forskellig fra kommune til kommune. Ma-

terialet kunne præcisere, hvilke områder, der er omfattet tilsynet

Det er et opmærksomhedspunkt, at der ikke bør stilles større krav til

omfang af instrukser end lovgivningen definerer. Behovet for instruk-

ser vil være betinget af lokale forhold

I forhold til den sundhedsfaglige dokumentation er det et opmærk-

somhedspunkt, at der ikke stilles større krav til dokumentation end

det lovgivningen fastslår.

Målepunkt nr. 15 – sundhedsfaglige forhold i hjemmeplejen. PLO

har meldt ud på landplan, at de ikke ønsker at personalet i hjemme-

plejen kontakter den praktiserende læge med henblik på vurdering

af borgerens ønske om bistand til brug af håndkøbsmedicin, kosttil-

skud mv.

Der bør tages hensyn til almindelig takt og tone i forhold til planlæg-

ning af tilsyn i borgernes eget hjem, herunder indhentning af sam-

tykke til besøg forud for tilsynet.

Med venlig hilsen

Sundhedsfaglig Styregruppe, Sundhed og Omsorg, Aarhus Kommune

SUNDHED OG OMSORG Sundhed

Aarhus Kommune

Kvalitet og Borgersikkerhed

Søren Frichs Vej 36G

8230 Åbyhøj

Telefon: 89 40 20 00

Direkte telefon: 41 85 77 83

Direkte e-mail:

kvalitetogborgersikker-

[email protected]

1

PTO’s bemærkninger i forbindelse med fremsendelse af høringsudkast til målepunkter for

tandlæger anvendt i Styrelsen for Patientsikkerhed i forbindelse med risikobaserede tilsyn på

tandlægeklinikker. (Sagsnr. 0-1010-509/9. Ref. MGFA

________________________________________________________________________________________________

Patientforløb og journalføring:

1: Journalføring generelt

Der skal ses på 3 journaler udvalgt som stikprøver. Som hovedregel skal de journalnotater der vurderes være

journalført indenfor varslingsperioden. Journalføringen skal sikre sammenhold mellem undersøgelse, diagnoser,

information af patienten, forebyggelse, behandling og opfølgning mv. Journalen skal føres på dansk og være forståelig.

Referencer: Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring,

videregivelse og overdragelse m.v.), BEK nr. 1090 af 28. juli 2016 Opfyldt Ikke opfyldt Ikke aktuelt 1: Journalføring

generelt Fund og kommentarer:

PTO’s bemærkninger:

Ingen bemærkninger.

2: Medicinsk anamnese

Der skal ses dokumentation for, at der optages en medicinsk anamnese før hvert invasivt indgreb. Den medicinske

anamnese kan være en del af grundlaget for den foreslåede behandling.

Reference: Vejledning om tandlægers journalføring, VEJ nr. 10070 af 7. november 2016 Opfyldt Ikke opfyldt Ikke

aktuelt 2: Medicinsk anamnese Fund og kommentarer:


Hvordan defineres ’invasivt indgreb’? Efter vor opfattelse bør det dække over kirurgiske indgreb. Det bør

ikke være nødvendigt at foretage medicinsk anamnese ved fx fyldningsterapi.

Endvidere bør en medicinsk anamnese være tilstrækkeligt i et samlet behandlingsforløb.

Det er i vor optik en for kraftig stramning at kræve medicinsk anamnese ved ethvert invasivt indgreb, hvis

definitionen heraf dækker over andet end kirurgi, jf ovenfor.

Omfanget af anamnesen bør tilpasses patienten og den aktuelle behandling. Fx for de tandsygdomme, der

har en banal karakter, som pt. er fortrolig med og hvor behandlingen sædvanligvis er enkel og ukompliceret.

Her bør det være tilstrækkeligt at journalføre behandlingen. Som eksempel kan nævnes alm. tandrensning

2

og alm. fyldingsterapi. Ved journalføring bør det i disse tilfælde ikke være nødvendigt at anføre den

diagnose, der udløser behandlingen, når det samlede forløb ligger indenfor velkendte rutiner. Den

manglende diagnose angiver da, at der ikke var noget usædvanligt, hverken ved diagnose eller behandling.

3: Behandling kræver en diagnose/indikation og diagnose/indikation kræver behandling

Det sikres, at der for de journalførte behandlinger er angivet en diagnose (årsag til behandling), og ligeledes om der

ved de angivne diagnoser er journalført en behandling/behandlingsforslag.

Reference: Vejledning om tandlægers journalføring, VEJ nr. 10070 af 7. november 2016 Opfyldt Ikke opfyldt Ikke

aktuelt 3: Behandling kræver en diagnose/indikation og diagnose/indikation kræver behandling Fund og

kommentarer:


I nogle tilfælde giver indikationen sig selv i ordvalget, fx i logisk følge af en operation: Fx. kontrolrtg. efter en

rodspidsamputation kan formuleres "Kontrolrtg. i orden". Indikationen er selvsagt kontrol af den netop

foretagne operation. Beskrivelsen "i orden" betyder, at alle rodspidser er behandlet med rodfyldning, og

billedet egner sig til senere vurdering af heling. Et andet eksempel: "Kontrolrtg. viser tom alveole". Her

ligger indikationen i ordet kontrolrtg., man kontrollerer resultatet af den netop foretagne behandling, en

tandudtrækning efterfulgt af fjernelse af rodspidser. Og beskrivelsen "tom alveole" betyder, at alle

rodspidser er ude.

PTO’s pointe er, at en dokumentation kan (og bør) gøres kort, og det er i orden at forudsætte, at læseren

kan forstå fagligheden.

4: Informeret patientsamtykke

Det skal vurderes, om behandlinger er indledt med patientens journalførte informerede samtykke. Mundtlig og

eventuel skriftelig information, der er givet til patienten skal fremgå af journalen. Patientens tilkendegivelser på

baggrund heraf skal journalføres.

Referencer: Bekendtgørelse af sundhedsloven, LBK nr. 1188 af 24. september 2016 Bekendtgørelse om autoriserede

sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), BEK nr. 1090 af

28. juli 2016 Opfyldt Ikke opfyldt Ikke aktuelt 4: Informeret patientsamtykke Fund og kommentarer:


For tandsygdomme og behandlinger, som har en hel banal karakter, og som patienten er fortrolig med, kan

information og samtykke udelades, hvis det af journalen på et tidligere tidspunkt fremgår, at patienten har

modtaget relevant information og givet sit samtykke. Den manglende journalføring af information og

samtykke angiver da, at der ikke var noget usædvanligt ved diagnose og behandling, og at patienten var

fortrolig med, hvad der skulle ske.

3

Samtykke bør dokumenteres ved irreversible behandlinger fx en tandudtrækning og ved dyre behandlinger.

5: Henvisning til bilag

Der skal ses dokumentation på, at der i journalens kontinuation henvises til eventuelle bilag f.eks. pochediagram.

Journalens bilag skal indeholde behørig datering og identificering.

Referencer: Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring,

videregivelse og overdragelse m.v.), BEK nr. 1090 af 28. juli 2016 Vejledning om tandlægers journalføring, VEJ nr.

10070 af 7. november 2016 Opfyldt Ikke opfyldt Ikke aktuelt 5: Henvisning til bilag Fund og kommentarer:



6: Faglig vurdering på foreliggende

Der skal foretages vurdering af om fagligheden i behandlingerne og diagnosticeringen lever op til almindelig anerkendt

faglig standard. Med udgangspunkt i journal og røntgenmateriale ses på resultaterne af gennemførte behandlinger.

Reference: Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed

(Autorisationsloven), LBK nr. 877 af 4. august 2011 Opfyldt Ikke opfyldt Ikke aktuelt 6: Faglig vurdering på

foreliggende Fund og kommentarer:


Hvad er almindelig ’anerkendt faglig standard’? Vurdering af faglighed forudsætter, at den der vurderer,

selv har en respekteret faglighed. Dem der vurderer andres faglighed bør underkastes en vurdering af egen

faglighed og etiske habitus, videnskabelig produktion, undervisningserfaring og samarbejdserfaring samt

praksiserfaring. Endvidere bør ansættelse som konsulent/vurderingsmand være tidsbegrænset, men

genansættelse mulig.

Medicinhåndtering

7: Medicinhåndtering og administration med fokus på antibiotika Der skal ses på opbevaring og håndtering af medicin

herunder antibiotika Medicinen skal opbevares i en (evt. aflåst) boks, i et medicinskab eller i et rum indrettet til

opbevaring af medicin Medicin, der skal opbevares køligt skal opbevares i et køleskab med termometer og en

temperatur mellem 2 og 8 °C Ingen lægemidler må havde overskredet udløbsdatoen Anbrudte lægemidler skal

være mærket med anbrudsdato, hvor det er relevant. Der skal ses på procedurer for udlevering af medicin herunder

antibiotika. Der skal være en journalført vurderet indikation, kontraindikation og eller risiko for bivirkninger samt

stillingtagen til mulige interaktioner med øvrige lægemidler.

4

Referencer: Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler, VEJ. nr. 9079 af 12.februar 2015 Opfyldt Ikke

opfyldt Ikke aktuelt 7: Medicinhåndtering og administration med fokus på antibiotika Fund og kommentarer:

Præparatnavn Fund og kommentarer: Præparatnavn Fund og kommentarer:


’Anbrudte lægemidler skal være mærket med anbrudsdato, hvor det er relevant’. Hvornår er det ’relevant’?

Definition?

’Der skal ses på procedurer for udlevering af medicin’. Hvis procedurer tænkes der nærmere på? Definition?

’samt stillingtagen til mulige interaktioner med øvrige lægemidler’. Bestemmelsen synes urimelig

belastende for tandlæger, da det reelt forudsætter, at der i journalen journaliseres informationer svarende

til en indlægsseddel med information til patienten.

8: Ordination af antibiotika

Der skal ses journalført indikation for ordination af antibiotika - indikationen skal følge NKR. Følges NKR for anvendelse

af antibiotika på tandklinikker, så der ikke rutinemæssigt anvendes antibiotika ved f.eks.: behandling af patienter

med odontogene abscesser, hvis almentilstanden ikke er påvirket af infektionen, og der ikke er risiko for spredning af

infektionen. Implantatindsættelse uden knogleopbygning.

Reference: Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for brug af antibiotika ved tandlægebehandling Opfyldt

Ikke opfyldt Ikke aktuelt 8: Ordination af antibiotika Fund og kommentarer:


Efter PTO’s opfattelse skal indikationen almindeligvis følge NKR. Som er foreslået forekommer den al for

restriktiv.

Prøvesvar:

9: Indhentning af prøvesvar (INR ved invasiv behandling af patienter i AK behandling) Der skal ses dokumentation for,

at der indhentes og journalføres information om INR værdi ved invasiv behandling indenfor det tandlægefaglige

virksomhedsområde af patienter, der er i vitamin-K antagonistbehandling f.eks. Marevanbehandling. Det terapeutiske

interval for INR bør ligge mellem 2-3, hvis der skal foretages inversive behandlinger indenfor det tandlægefaglige

virksomhedsområde uden større risiko for blødningskomplikationer.

Reference: Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring,

videregivelse og overdragelse m.v.), BEK nr. 1090 af 28. juli 2016 Bekendtgørelse af lov om autorisation af

sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (Autorisationsloven), LBK nr. 877 af 4. august 2011 § 17. Opfyldt

Ikke opfyldt Ikke aktuelt 9: Indhentning af prøvesvar Fund og kommentarer:

5


I stedet for ’invasiv behandling’ bør der stå ’ved kirurgiske indgreb’, jf. ovenfor under pkt. 2.

10: Røntgenbeskrivelse

Det vurderes, om der i journalføringen er anført røntgenbeskrivelse af de optagede røntgenoptagelser.

Reference: Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring,

videregivelse og overdragelse m.v.), BEK nr. 1090 af 28. juli 2016 Opfyldt Ikke opfyldt Ikke aktuelt 10:

Røntgenbeskrivelse Fund og kommentarer:


Det bør være unødvendigt at foretage røntgenbeskrivelse af efterfølgende røntgenbilleder af samme

område i samme behandlingsseance. Fx i forbindelse med implantatbehandling, rodbehandlinger, hvor man

fx tager et korrektionsbillede for længden.

11: Røntgenoptagelser

Der skal på baggrund af journalføringen foretages vurdering af om røntgenoptagelser er: taget på indikation taget

hvor der har været fagligt belæg f.eks. ved diagnosticering, der kræver verificering på røntgen, ved behandlinger som

kræver forudgående røntgen og/eller ved behandlinger som kræver røntgenkontrol for vurdering af resultat.


(Autorisationsloven), LBK nr. 877 af 4. august 2011 Opfyldt Ikke opfyldt Ikke aktuelt 11: Røntgenoptagelser

Fund og kommentarer:


Ingen bemærkninger

Generelt:

12: Kemiske multivariable indikatorer til brug for kontrol af autoklave

Der skal ses dokumentation for daglig anvendelse af multivariable indikatorer til kontrol af parametre som

temperatur, tid, tryk, luftuddrivning og damppenetration.

6

Referencer: Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for tandklinikker 2015 side 26 Opfyldt Ikke

opfyldt Ikke aktuelt 12: Kemiske multivariable indikatorer til brug for kontrol af autoklave Fund og

kommentarer:


Ingen bemærkninger

13: Biologiske sporeprøver til brug for kontrol af autoklave

Der skal ses dokumentation for månedlige sporprøver udført efter forskrifter for test af autoklaver. Test

skal ligeledes foretages efter reparation eller ved brug af låneautoklave. Krav til steriliserede artikler er, at

der er mindre end én formeringsdygtig mikroorganisme pr. én million steriliserede produktenheder.

Referencer: Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for tandklinikker 2015 side 26 Opfyldt Ikke

opfyldt Ikke aktuelt 13: Biologiske sporeprøver til brug for kontrol af autoklave Fund og kommentarer:


Ingen bemærkninger

14: Vandkvalitetsprøver af unitsvand

Der skal ses dokumentation for den årlige kontrol af vandkvaliteten på units.

Krav til vandkvalitetstest og resultat: Prøvetagning, transport samt dyrkning og identifikation af bakterier

skal foretages ved en akkrediteret metode Ved prøvetagning udtages minimum 100 ml vand fra airrotor

eller ultralydsrenser Kimtallet i vandet fra dentalunits må ikke være højere end 100cfu pr. ml ved

37grader Celsius Der må ikke kunne påvises mere end 100 cfu Legionella pneumophilia pr. liter vand fra

dentalunits Hvis vandkvaliteten overholder kravene, gentages vandprøven efter 12 måneder Hvis

vandkvaliteten ikke overholder kravene, skal unittens vandsystemer gennemgås, rengøres og evt.

desinficeres med høj koncentration af desinfektionsmiddel, inden der tages nye vandprøver Referencer:

Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for tandklinikker 2015 side 45 Opfyldt Ikke opfyldt Ikke

aktuelt 14: Vandkvalitetsprøver af unitsvand

Fund og kommentarer:

7



15: Konstanskontrol af røntgenfremkaldning og artefaktkontrol

Generelle krav til dokumentation af konstanskontrol: Alle resultater skal gemmes på en ordnet og

systematisk måde, der tydeligt viser om testen er fundet ok eller ”ikke ok”. Ved ”ikke ok” skal problemet

afklares, og testen gentages til et tilfredsstillende resultat opnås.

Konstanskontrol for dentale røntgenanlæg til intraorale optagelser med spændinger til og med 70 kV

foretages for at sikre det billeddannende system fungerer optimalt. Der kontrolleres for optisk densitet.

Konstanskontrol foretages for hver skanner/sensor på klinikken 1 gang ugentligt. Når systemet har været

stabilt i 3 måneder kan intervallet sættes op til 1 måned. Metode: Referencebillede fremstilles for

skanneren/sensoren, når systemet tages i drift og markeres. Eksponeringsparametrene: Eksponeringstid

[ms], strømstyrke [mA] og spænding [kV] vælges, så de ligger inden for det interval, som anvendes til klinisk

brug. Der skal til de følgende konstanskontroller altid bruges samme apparat og indstillinger som ved

referencebilledet. Det nye billede sammenlignes med referencebilledet. Ændringen i gråtoneskalaen ved et

trappefantom på 5 trin skal være mindre end ét trin, når man sammenligner mellem referencebilledet og

den aktuelle kontrol. Resultatet af konstanskontrollerne skal opbevares i minimum 5 år, mens selve

billederne skal opbevares i minimum 1 år. Hvor der anvendes fosforplader og scanner kontrolleres også for

artefakter hver 3. måned.

Konstanskontrol for ortopantomografer og cephalostater foretages for at kontrollere optisk densitet,

strålekvalitet, evt. opløsning og artefakter samt nulstille fosforplader. Konstanskontrol foretages månedligt

og ved problemer med billedkvaliteten Metode: Ved installation af et røntgenanlæg fremstilles et

referencebillede med eksponeringsdata svarende til klinisk brug (eksponeringstid [ms], strømstyrke [mA] og

spænding [kV]), som de fremtidige konstanskontroller skal sammenlignes med. Med de indstillinger der er

brugt til referenceoptagelsen fremstilles et billede af fantomet. Det nye konstanstestbillede sammenlignes

med referencebilledet. Billederne skal være ens og der må ikke være ridser eller andre artefakter, som kan

påvirke den diagnostiske værdi af optagelsen. Hvis gråtoneskalaen skal forskydes et trin eller mere, er

konstanstesten ikke i orden og problemet skal identificeres og udbedres.

Såfremt der ikke er foretaget konstanskontrol/ proceduren for konstanskontrol er ikke kendt informeres

tandlægen om, at Statens Institut for Strålebeskyttelse bliver informeret om forholdene.

Referencer: Bekendtgørelse om dentalrøntgenanlæg til intraorale optagelser med spændinger til og med 70

kV, 199, BEK nr. 209 af 6. april 1999 som ændret ved Bekendtgørelse om ændring af bekendtgørelse om

dentalrøntgenanlæg til intraorale optagelser med spændinger til og med 70 kV, 2007, BEK nr. 1091 af 3.

september 2007 Bekendtgørelse om større dentalrøntgenanlæg, BEK nr. 663 af 16. august 1999

Vejledning: Konstanskontrol for digitale dentalrøntgenanlæg ved SIS Vejledning: Konstanskontrol for

8

digitale ortopantomografer og cephalostater ved SIS Opfyldt Ikke opfyldt Ikke aktuelt 15: Konstanskontrol

af røntgenfremkaldning Fund og kommentarer: Kontrol for artefakter Fund og kommentarer:



16: Sterile pakninger af instrumenter til flergangsbrug

Der skal ses datomærkning og holdbarhed af sterile pakninger. Instrumenter, der penetrerer til

underliggende væv, må ikke forefindes i skufferne uden at være sterilt pakket. Den sterile pakning skal

være datomærket og holdbarheden må ikke være overskredet. Instrumenter der er steriliserede og

opbevares uden indpakning, er ikke sterile og kan kun anvendes, hvor der ikke er risiko for penetration til

underliggende væv eller blodbane.

Referencer: Holdbarheden kan vurderes efter et pointskema jf. Nationale Infektionshygiejniske

Retningslinjer for tandklinikker 2015 side 39 Opfyldt Ikke opfyldt Ikke aktuelt 16: Datomærkede sterile

pakninger af instrumenter til flergangsbrug Fund og kommentarer:


Hvad er det for instrumenter, der tales om? Definition udbedes. Poschemålere, sonder, curettter,

håndspejl?

17: Opdeling af sterilisation i uren og ren afdeling

Grundlæggende for en hygiejnisk korrekt tilrettelæggelse af arbejdet er at skille rent fra urent, hvilket skal

ligge til grund for arbejdsgangen i sterilisationen.

Referencer: Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for tandklinikker 2015 side 11 og 34 Opfyldt

Ikke opfyldt Ikke aktuelt 17: Opdeling af sterilisation i uren og ren afdeling Fund og kommentarer:



18: Indretning af klinik (1,5 m diameter aerosolzone)

9

Der skal ses om aerosolzonen på 1,5 m fra behandlingszonen er fri for fritstående materialer/instrumenter

til flergangsbrug.

Luften på klinikken forurenes ved brug af vandkølede instrumenter, der danner aerosoler. Smittespredning

på tandklinikker og efterfølgende sygdomsudvikling er rapporteret. Herunder sygdomme forårsaget af

mikroorganismer f.eks. mykobakterier (tuberkulose), hepatitis B, Legionella Pneumophila og MRSA der

spredes via aerosolen.

Referencer: Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for tandklinikker 2015 side 8, 9, 18 og 43

Opfyldt Ikke opfyldt Ikke aktuelt 18: Indretning af klinik (1,5 m diameter aerosolzone) Fund og

kommentarer:


Anerkendes for så vidt, men hvorfra stammer kravet om specifikt 1,5 m?

19: Daglig rengøring på klinikken

Lokaler skal rengøres dagligt samt ved synlig forurening. Støvsugning må ikke anvendes på tandklinikker.

Klinikrum/behandlingsrum, røntgenrum og sterilisation har hygiejne niveau 5, hvilket betegner særligt

renhedskrævende rum. Hygiejneniveau 5 kræver rengøringsmetode 4, hvilken indebærer rengøring med

våd ren klud eller børste og rent vand tilsat rengøringsmiddel med mekanisk bearbejdning af overfladen og

eftertørring med ren klud. Enkelte bakterier f.eks. Stafylokokker (MRSA) og mykobakterier (tuberkulose)

tåler indtørring og kan ligge i længere tid i støv.

Referencer: Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for tandklinikker 2015 side 44. Opfyldt Ikke

opfyldt Ikke aktuelt 19: Daglig rengøring på klinikken Fund og kommentarer:


Der kommer ikke, som hos de praktiserende læger eller i den sekundære sundhedssektor, syge patienter

eller patienter med nedsat modstandskraft, på en tandlægeklinik. Men kravet anerkendes.

20: Delegerede opgaver og instrukser

Der skal ses instrukser for delegerede arbejdsopgaver. En instruks skal forefindes i skriftlig form og skal som

minimum indeholde en entydig og relevant fremstilling af emnet, en præcisering af den personalegruppe

instruksen er rette mod, dato for ikrafttrædelse, dato for seneste ajourføring og hvem den er udarbejdet af.

En autoriseret sundhedsperson, kan – med få undtagelser - delegere en opgave inden for sit

virksomhedsområde, hvis patientsikkerheden varetages. Sundhedspersonen der delegerer opgaven har

10

pligt, at udvise omhu og samvittighedsfuldhed ved udvælgelse og instruktion af samt tilsyn med den person

opgaven delegeres til.

Referencer: Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af

forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed), VEJ nr. 115 af 11. december 2009 Vejledning om udfærdigelse af

instrukser, VEJ nr. 9001 af 20. november 2000 20: Delegerede opgaver og instrukser Opfyldt Ikke opfyldt

Ikke aktuelt Fund og kommentarer:


Hvad er ’delegerede arbejdsopgaver’ ? Det bør præciseres i forhold til de forskellige faggruppers

kompetenceområder.

21: Akut beredskab

Der skal ses adrenalin opbevaret i køleskab sammen med sprøjte og kanyle eller Epi-Pen opbevaret uden

for køleskab. Det er vigtigt at klinikpersonalet har viden om hvor adrenalinen eller Epi-Pennen er placeret

på klinikken og hvordan og hvornår den anvendes. Da der ved udførsel af tandlægefaglig virksomhed er

risiko for udvikling af anafylaktisk chok og andre kredsløbsforstyrrelser, er det påkrævet at have et

akutberedskab på klinikken indeholdende adrenalin. Ved sedering af patienter med Midazolam er det

påkrævet, at der forefindes en Rubens Ballon på klinikken. Det er vigtigt at klinikpersonalet har viden om

hvor Rubens Ballonen er placeret på klinikken og hvordan og hvornår den anvendes.


(Autorisationsloven), LBK nr. 877 af 4. august 2011 § 17. Opfyldt Ikke opfyldt Ikke aktuelt 21 a: Der

forefindes Epipen/Adrenalin på klinikken Fund og kommentarer: 21 b: Der forefindes Rubenballon på

klinikken Fund og kommentarer:


I 6. linje bør der stå…. ’en Rubens Ballon eller tilsvarende….’. En Rubens-ballon er udmærket, men ikke den

eneste af slagsen.

22: Øvrige fund

Opfyldt Ikke opfyldt Ikke aktuelt 22: Øvrige fund Fund og kommentarer:


11

Hvad tænkes der på?

---

Udfærdiget af Praktiserende Tandlægers Organisation, december 2016.

Side 1 af 4

Patientforløb Patientdialog

Jurist

Lis Møller Larsen

Direkte 97 64 84 45

[email protected]

Sagsnummer 2016-026866

11. januar 2017

Region Nordjyllands svar på ”Høring af måle-

punkter til det risikobaserede tilsyn 2017 for 7

områder”

Region Nordjylland vender her tilbage med høringssvar på Målepunkter til det risikobaserede tilsyn

2017 for 7 områder.

I dette høringssvar er der ikke generelle kommentarer, idet Region Nordjylland tilslutter sig de gene-

relle kommentarer, som vil komme centralt fra fra Danske Regioner.

Nedenfor følger konkrete kommentarer til de 7 områder:

Målepunkter Almen praksis

Ingen kommentarer

Målepunkter Tandlæger

Ingen kommentarer

Målepunkter akuttilbud

Ingen kommentarer

Målepunkter Fodterapeuter

Ingen kommentarer

Målepunkter Bosteder

Det er meget svært at få øje på borgerne i materialet – selvbestemmelsesretten m.v. – set fra et soci-

al synspunkt. Det er det sociale – tilpasning m.v., der har begrundet deres optagelse i et botilbud, ofte

hele livet, modsat personer på plejehjem, der først kommer på plejehjemmet, når behovet for pleje –

hjælp til personlig hygiejne mv., er meget nødvendig, da de ældre borgere ikke længere har kræfter

hertil.

Sundhedsstyrelsens sundhedsbegreb: Det er påfaldende at borgeren/trivsel osv. Ikke nævnes

Vedrørende punkt 7:

Sundhedsstyrelsens beskrivelse af dokumentation i én journal: Det er vigtigt, at Sundhedsstyrelsen

tænker de sociale tilbuds dokumentationssystem som én journal her. Alle borgere har en side (en

fane om sundhed) i eksempelvis Bosted (som det system tilbuddene i Region Nordjylland oftest an-

Side 2 af 4

vender), hvor deres dokumentation føres helt systematisk. Bosted indeholder herudover mange andre

oplysninger, vedrørende det sociale område m.v.


Sundhedsstyrelsen anvender hele tiden bruger ordene ’pleje’ og ’behandling’ på en måde, så den

sociale kerneindsats nærmest falder ud. Motivation er tilbuddenes kerneindsats i forhold til eget liv,

herunder evt. modtagelse af relevante behandlings tilbud i sundhedsvæsenet.

Visse beboere har så store sociale problemer, adfærdsproblemer m.v. som skal forsøges behandlet,

før der kan forsøges motiveret til vægtkontrol m.v., uden at den manglende vægtkontrol bør resultere

i en meget dårlig tilsynsrapport, da det overordnede problem er adfærd, der spænder ben for alt an-

den tillæring.

Det er endvidere hjemkommunerne der fastsætter, hvilken indsats de sociale botilbud skal levere til

de indskrevne borgere. Med andre ord, det er borgernes handlekommuner (den kommune der har

indvisiteret borger), der beslutter, hvilken indsats der skal leveres til den konkrete borger via en bestil-

lingsseddel, hvis VUM-modellen anvendes eller andet relevant materiale sendt direkte til botilbudde-

ne. Hvis hjemkommunen kun ønsker, at der skal fokuseres på adfærdstræning med henblik på hurtig

udskrivning til andet tilbud, kan personalet på det enkelte tilbud ikke anvende meget tid på sundheds-

dokumentation på områder, som hjemkommunen ikke ønsker afdækket. (Dette skal selvfølgelig ikke

forstås således, at der ikke skal handles på åbenlyse sundhedsmæssige problemstillinger).

Vedrørende punkt 2, 6 og 37:

Pårørende skal ikke skal inddrages, når der er tale om voksne personer (over 18 år, og visse sund-

hedsbehandlinger for habile unge over 15 år, kræver jo også accept fra den unge, før forældrene

inddrages) – med mindre borgerne selv ønsker det.

I forhold til de reelt inhabile, skal nærmeste pårørende selvfølgelig inddrages, men Sundhedsstyrel-

sens skabelon tager ikke forbehold for, at mange af de indvisiterede borgere på de sociale botilbud

ikke er inhabile i forhold til beslutninger om eksempelvis behandling i sundhedsregi m.v., hvorfor på-

rørende ikke skal inddrages med mindre den indvisiterede borger anmoder herom.

Mange af de indskrevne på socialpædagogiske botilbud har problemer med at mestre dagligdagen,

hvorfor de er visiteret til et socialt botilbud, men de er ofte habile i forhold til sundhedsspørgsmål

(skabelonen kunne give de ansatte, det indtryk at de altid skal inddrage de pårørende).

Målepunkter tilsyn på sygehuse - Somatisk

KOL-området er et særdeles relevant område at fokusere på. KOL-patienter har hyppige kontakter til

sundhedsvæsenet og er mærket af deres kroniske lidelse. Der er behov for at vide, hvordan denne

patientkategori oplever de ydelser de modtager fra sundhedsvæsenet, og derfor kunne det være inte-

ressant at følge og spørge patienterne om deres oplevelser og dermed fokusere på kvalitets- og pati-

entsikkerhedsarbejdets resultater, som det opleves af patienterne og ikke på processer.

I det udsendte materiale lægges der således vægt på processer og ikke på resultater oplevet af pati-

enter og pårørende.


Her er fokus overflytning mellem afdelinger. Her fokuseres ensidigt på den lægefaglige dokumentati-

on. Andre faggruppers oplysninger er også relevante at få overleveret ved en overflytning.


Opmærksomhed på, at planlægning af udskrivelse starter ved indlæggelse. Regionens sygehuse

kommunikerer med hjemmeplejen via TSM/E-breve, hvor første step til udskrivelsesplanlægning er

den automatiske "indlæggelsesadvis", der bør følges af en opdateret udgave fra hjemmeplejen. Dette

Side 3 af 4

sker ikke altid (dvs. sjældent), så allerede ved indlæggelsen er der mangelfuld udveksling af oplys-

ninger.


Der er begrebsforvirring vedrørende genoptræningsplan (GOP) og KOL-rehabilitering. Rehabilitering

er slet ikke nævnt. Der skal som minimum være lavet en indstilling (RefHost) til KOL-rehabilitering,

hvis MRC>3. Hvis patienten ellers er interesseret og indstillet på det. Der er ikke nødvendigvis krav

om GOP – men det kan være en mulighed, hvis der er et særligt behov for genoptræning efter/i for-

bindelse med indlæggelse.

Fys/ergo udarbejder som oftest GOP. Plejepersonalet skriver RefHost-henvisninger til rehabilitering.

Genoptræningsplanen skal være udleveret til patienten samt sendt til kommunen og patientens prak-

tiserede læge senest ved udskrivelsestidspunktet – erstattes med ”sendes efter gældende regler i

sundhedsaftalen” – fordi der er forskellige regler.

Det er fint, at ernæringsbehandling beskrives her, men tilføj gerne:

Se ernæringsvurdering/ernæringsplan fra diætist

- Herunder ernæringsstatus, behovsvurdering, vejledning i ernæringsbehandling

Erstat Ernæringsvejledning med: Se Ernæringsvurdering / ernæringsplan fra diætist

- Herunder ernæringsstatus, behovsvurdering, vejledning i ernæringsbehandling

Ved MRC <3 skal ændres til MRC > 3 og i angivelsen af gruppe B og D skal det ændres til gruppe C

og D i GOLD klassifikationen.

Vedrørende punkt 6: En del af rammedelegationer hidrører hjemmeilt-leverings-firmaet, fx mærkning af hjem med iltflasker.

Skal regionen have en aftale med iltfirmaet om dette - så der foreligger en skriftlig rammedelegation?


Vedrørende om der er foretaget gennemgang. For ikke at skabe begrebsforvirring skal det afklares,

om det drejer sig om afstemning, ajourføring eller gennemgang.

Vedrørende punkt 10: Vedrørende fornyelse af recepter alene ved fysisk fremmøde: Dette forventes ikke nødvendigt ved morfin givet i palliativt øjemed.


Journalen indeholder vurdering af ernæringstilstand, herunder vægt, højde, BMI samt ernærings-

screening:

Ved E score på 3 eller > 3 bør der henvises til diætistvurdering

Ved indlæggelse > 2 uger skal der være rescreening

Vægt x min 1 /uge og ved særligt udsatte x 2-3 /uge, efter anbefaling

Behovsvurdering af energibehov, proteinbehov og væskebehov

Relevant ernæringsbehandling

- Ernæringsplan

- Monitorering af eksempelvis kostregistrering af indtag

- Vægtmonitorering

- Tilbud om diætist ved undervægt eller overvægt

Side 4 af 4

- Overlevering af diætistrelevant dokumentation fra sygehus til primærsektor ved udskrivelse til

fortsat pleje og eller behandling i kommunalt regi

TanDLæc~e~orenin~~n

Styrelsen for Patientsikkerhed Tandlægeforeningen

Att.: Direktør Anne Marie Vangsted Amaliegade 171256 København K

[email protected] Tel.: 70 25 77 11

Fax: 70 25 16 [email protected]

CVR nr. 21318418

Dato: 10. januar 2017

Sagsbeh: joli/trsE-mail: trs~tdI.dkHoeringo67_2016

Høring over udkast til målepunkter for tandlæger anvendt i Styrelsen for patientsikkerheds risikobaserede tilsyn

Kære Anne Marie Vangsted

Tak for din henvendelse af 6. december 2016 vedrørende høring over udkast tilm~lepunkter for tandlæger anvendt i Styrelsen for patientsikkerheds risikobaserede tilsyn.

Retssikkerhed for tandlæger

Indledningsvis har Tandlægeforeningen en række meget principielle bemærkninger, som også blev rejst i forbindelse med lovændringen samt i vores møderom det risikobaserede tilsyns legale rammer.

Det er væsentligt, at sundhedspersonernes retssikkerhed varetages bedst muligt. Tilsynsindsatsen og -midlerne m~ ikke føre til urimelige situationer, hvorsundhedspersoner og -virksomheder kan risikere at blive ramt uforudsigeligt p~muligheden for at drive erhverv.

Der er i dag en stor usikkerhed blandt vores medlemmer om det kommende tilsyn

Overordnet set findes det, at basale retsprincipper om fx relevans, proportionalitet og prøvelse af administrative afgørelser ikke er sikret tilstrækkelig tydeligti loven, og derfor er det væsentligt, at der nu opstilles meget klare instrukserog veiledninger for tilsynspersonalet, således at der sikres ensartethed og forudsigelighed i tilsynets undersøgelser og afgørelser.

Tandlægeforeningen skal igen gøre opmærksom p~ muligheden for erstatning,hvor en midlertidig lukning, virksomhedsindskrænkning eller fratagelse af autorisation, har været uberettiget eller ikke har været en proportional sanktion iforhold til arten og omfanget af en forseelse. Sundhedspersonen vil have kravp~ erstatning, svarende til et dokumenteret tab. Herunder gør vi opmærksomp~, at selv en kortvarig virksomhedslukning vil i mange situationer kunne medføre et kausalt tab af en ikke uvæsentlig størrelse.

Side 1/4

Med hensyn til sagsbehandlingen fra myndighedens side, finder vi, at:

• Manglende opsættende virkning af anke bør kunne straks-prøves i Tilsynet, således at der er mulighed for at f~ en “fast track” behandling afen autorisationsfratagelse ved en “second opinion”.

• Det lempede farekriterie og muligheden for at handle p~ “antagelse” og“mistanke” har skabt en meget usikker retstilstand, hvor sundhedspersonen ikke kender sine legale rettigheder p~ grund af myndighedensudvidede skønsadgang — den såkaldte “glidebane”. Derfor bør muligheden for myndighedens skøn i de konkrete sager indskrænkes mest muligt ved at opstille meget klare kriterier for afgørelsernes grundlag.

Målepunkter og tilsynet

Du finder i vedhæftede (bilag 1) Tandlægeforeningens bemærkninger til de enkelte m~lepunkter.

Overordnet er det Tandlægeforeningens holdning, at der skal sikres en balancemellem det nødvendige og det mulige. Tandlægeklinikker i bade offentligt regiog i privat praksis er for en stor dels vedkommende mindre enheder med begrænsede administrative ressourcer.

Det er bekymrende, hvis Tilsynet foretager det nye risikobaserede tilsyn udenen central styring af m~l og midler.

Det er derfor afgørende, at tilsynsmyndigheden opstiller inspektionsvej ledninger og krav til sagsbehandlingen, som tager hensyn til den virkelighed og defaktiske vilkår, som kendetegner den danske tandpleje uden at sætte den meget høje patientsikkerhed, vi har i dag, over styr.

Med venlig hilsen ~

Formand irektør

Side 2/4

BILAG 1: Målepunkter op tilsynet

Indledningsvis mener Tandlægeforeningen, at m~lepunkterne 1-22 skal diskuteres en-for-en i arbejdsgruppen, idet en fuldt udfyldende skriftlig gennemgangaf hvert punkt med alle sondringer, fortolkninger, forbehold og variationer vilblive for omfattende til at være operationel.

Derfor skal det foreslås, at Tilsynet udarbejder de vejledninger og instrukser,som vil knytte sig til hvert m~lepunkt, i samarbejde med de relevante og høringsberettigede samarbejdspartner.

Således er nedenstående ikke udtømmende, men Tandlægeforeningens umiddelbare og foreløbige bemærkninger til forhold, som giver anledning til overvejelser i det fremsendte høringsmateriale.

1: Journalføring genereltDet fremgår, at der skal ses p~ 3 journaler, som udvælges som stikprøver ogat de journalnotater, der vurderes, skal være journalført indenfor varslingsperioden. I tilknytning hertil foreslår Tandlægeforeningen, at det anføres, hvor langen varslingsperiode, Styrelsens forventer at give.

6: Faglig vurdering på foreliggendeTandlægeforeningen forudsætter naturligvis, at den faglige vurdering foretagesaf tandlæger, som har særlig erfaring indenfor de enkelte behandlingskategorier.

Under referencer bør endvidere henvises til gældende Nationale Kliniske Retningslinjer vedr.:

- Fastlæggelse af intervaller mellem diagnostiske undersøgelser i tandplejen,

- Behandling af sygdomme i væv omkring tænder og tandimplantater

7: Medicinhåndteririg og administration med fokus på antibiotikaDet fremgk, at “Der skal ses p~ procedurer for udlevering af medicin, herunder antibiotika”. I den forbindelse finder Tandlægeforeningen, at der er behovfor en præcisering af, om dette drejer sig om medicin, som udleveres p~ klinik-kerne.

9: Indhentning af provesvar (INR ved invasiv behandling af patienter iAK behandling)Tandlægeforeningen anbefaler, at Styrelsen undlader at medtage dette målepunkt, alternativt at Styrelsen genovervejer procesbeskrivelsen, da vi ikke finder, at denne er i overensstemmelse med de faktiske risikoforhold i tandlæge-praksis.

Andelen af patienter, som f~r Marcoumar er begrænset, idet der i tendensen idag er, at patienterne i stedet f~r de mere moderne Vitamin K antagonister dadet dækker over de præparater hvor en NR værdi kan måles.

I tillæg til dette er den foreslåede INR-procedure meget vanskelig at håndtere idagligdagen i privat tandlægepraksis, hvor man hverken har adgang til at foretage de omhandlede prøver eller til at henvise direkte til Afdeling for Tromboseog Hæmostase. Man m~ heller ikke bede patienterne om at selv at foretagemålingen inden behandling.

Side 3/4

Det er derfor sædvanlig praksis, at der fra patienten alene indhentes medicinskanamnese vedrørende blødningsforhold i forhold til “velreguleret” og præparattype for at finde ud af, om det er et produkt, som ikke har antidot. Eller patienter, som “ikke er under kontrol”2, hvor man oftest vil henvise til kæbekirurgiskudredning og behandling.

Tandlægeforeningen har forespurgt flere fagpersoner bke speciallæger ogspecialtandlæger om disse forhold, og de oplyser samstemmende at INR-værdier bliver mere og mere unødvendige og ved Marcuomar præparater vil manogså ved “ikke-regulerede” patienter kunne stoppe en dentoalveolær blødningmed normal hæmostatsemetoder i praksis og i helt specielle tilfælde antidot p~skadestue.

Derfor finder vi ikke, at disse præparater er relevante at m~Istyre p~ i forholdtil risikoforhold. Derimod vil det være meget mere tidssvarende at male p~, omtandlægerne er opmærksomme p~, om patienten f~r et af de nye typer af blodfortyndende midler og differentierer i forhold til simple og større invasive behandlinger i forhold til blødningstendensen og AK behandling. Dette punkt mener vi derfor allerede er belyst gennem en kontrol af opdateret medicinskanamnese, hvorfor emnet bør udgå som et selvstændigt punkt.

14: Vandkvalitetsprøver af unitvandIndholdet i pkt. 3 skal ændres, således at det fremgår, at kimtallet i vandet fradentalunits m~ ikke være højere end 500 cfu pr. ml. ved 37 grader Celsius.

Samtidig bør teksten i det sidste pkt. ændres, således at det fremgår, at “hvisvandkvaliteten ikke overholder kravene, skal unittens vandsystemer gennemg~s og udbedres, inden der efter ca. 2 måneder tages nye vand prøver.”

21: Akut beredskabHenvisning til Rubens Ballon bør ændres til “alderssvarende genoplivningsudstyr i henhold til gældende vejledning.

Referencen skal endvidere ændres til 1356 af 23. oktober 2016, ligesom derbør indsættes en yderligere reference til Vejledning om vågen sedation af børnog unge nr. 9310 af 26. juni 2013.

-o0o-

Side 4/4


Sags ID: SAG-2016-00898

Dok. ID: 2297228

E-mail: [email protected]

Direkte: 3370 3720

Weidekampsgade 10

Postboks 3370

2300 København S

www.kl.dk

Side 1 af 4

Styrelsen for Patientsikkerhed

Islands Brygge 67

2300 København S

Mail: [email protected]

KL’s høringssvar vedr. udkast til målepunkter for tandlæger, al-

men praksis, bosteder, sygehuse, sundhedsfaglige forhold i

hjemmeplejen, kommunale akuttilbud og fodterapeutområdet an-

vendt i Styrelsen for Patientsikkerheds risikobaserede tilsyn

KL har den 12. december 2016 modtaget udkast til målepunkter for tand-

læger, almen praksis, bosteder, sygehuse, sundhedsfaglige forhold i

hjemmeplejen, kommunale akuttilbud og fodterapeutområdet anvendt i

Styrelsen for Patientsikkerheds risikobaserede tilsyn. KL takker for mulig-

heden for at afgive høringssvar til Styrelsen for Patientsikkerhed i forhold

til målepunkter til sundhedsfaglige tilsyn i kommunerne.

Indledningsvist finder KL det positivt, at tilsendte materiale vedrørende

målepunkter for det nye risikobaserede tilsyn har et klart sundhedsfagligt

fokus og dermed også fokus på patientsikkerheden, men KL må samtidig

gøre opmærksom på, at materialet fremstår meget omfattende både i for-

hold til indhold (målepunkter) og i forhold til den detaljeringsgrad, der

lægges op til i spørgsmålene.

Det er desuden vanskeligt at se ud fra det tilsendte materiale, hvori Sty-

relsen for Patientsikkerhed har ændret sit tilsyn, sådan at det lærende

perspektiv er vægtet.

Som materialet fremstår nu, vil KL gøre opmærksom på konsekvenserne

i forhold til omfanget af de ekstra personaleressourcer, der skal afsættes

i kommunerne udelukkende til administrativt arbejde fremadrettet. For-

men og indholdet af tilsynets design vil afstedkomme et væsentligt øget

tidsforbrug til administration. KL er opmærksom på, at der af Ældremini-

steren i 2017 nedsættes en task force, som skal se på mulighederne for

at lempe på regler og dokumentationskrav på ældreområdet med henblik

på at reducere tidsforbruget til dokumentation.

Da der ikke i lovgivningen er fastsat regler i forhold til sundhedsfaglig do-

kumentation er det Sundhedsstyrelsens vejledning1, der ligger til grund

for det undersøgelsesdesign, der er benyttet i det tilsendte. KL opfordrer

til, at Styrelsen for Patientsikkerhed ser på omfanget af de krævede in-

strukser og andre administrativt rettede arbejdsgange, samt overvejer om

ikke dele eller hele dokumentationen kan genfindes i det journalmateri-

ale, der allerede er til disposition.

1 Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser, Sundhedsstyrelsen, 2013:

http://www.kl.dk/ImageVaultFiles/id_80980/cf_202/Vejledning_om_sygeplejefag-

lige_optegnelser_-SST-_2.PDF

http://www.kl.dk/ImageVaultFiles/id_80980/cf_202/Vejledning_om_sygeplejefaglige_optegnelser_-SST-_2.PDF

http://www.kl.dk/ImageVaultFiles/id_80980/cf_202/Vejledning_om_sygeplejefaglige_optegnelser_-SST-_2.PDF


Sags ID: SAG-2016-00898

Dok. ID: 2297228


Direkte: 3370 3720

Weidekampsgade 10

Postboks 3370

2300 København S

www.kl.dk

Side 2 af 4

Der er ikke taget højde for hverken indførelse af Fælles Medicin Kort

(FMK) eller Fælles Sprog 3 (FSIII) som dokumentationsmetode. FSIII ind-

føres i løbet af 2017 i alle landets kommuner. Det er ikke hensigtsmæs-

sigt, at kommunerne udover at indføre nyt journalsystem, også skal vedli-

geholde tidligere journalsystemer alene med baggrund i tilsynene.

KL gør opmærksom på, at det er vigtigt, at den dokumentation der i for-

vejen foreligger også er den, der anvendes af tilsynene, således der ikke

finder dobbeltdokumentation sted.

I forhold til antallet og omfanget af instrukser ønsker KL, at Styrelsen for

Patientsikkerhed medinddrager de teknologiske og mobile løsninger, der

allerede nu anvendes i mange kommuner.

Vedrørende fravalg af livsforlængende behandling ønsker KL, at det

fremgår, at patienten har bestemmelsesret i forhold til om pårørende skal

inddrages eller ej.

Vedrørende medicin anbefaler KL, at kommunerne kun forholder sig til

den af læger ordinerede medicin i FMK. Det betyder, at håndkøbsmedicin

og naturlægemidler kun udleveres, hvis lægen har ordineret i FMK. Når

kommunen noterer i FMK kan andre aktører ikke tilgå disse registrerin-

ger. Kun læger har adgang til medicinordination via FMK.

KL har følgende generelle kommentarer til de tre områder hjemme-

pleje, akuttilbud og bosteder:

- KL anbefaler, at der sker en løbende afprøvning og tilpasning af

målepunkterne ift. deres relevans og med henblik på at opnå

størst mulig læringseffekt.

- KL ser det som en udfordring, at målepunkterne for de tre forskel-

lige tilsyn for hhv. hjemmepleje, akuttilbud og bosteder er nær-

mest identiske. Dette gælder særligt ift. bosteder uden sundheds-

fagligt personale (se uddybende bemærkning nedenfor).

- KL ønsker svar på om behandlende og behandlingsansvarlige

læge er den samme.

- I forhold til kravet om kendskab instrukser, bør dette kun være

gældende for medarbejdere for hvem, det er relevant at orientere

sig i de pågældende instrukser.

KL har følgende specifikke kommentarer gældende for alle tre områ-

der (hjemmesygepleje, akuttilbud og bosteder):

- Målepunkt 3, KOL dot 3: Den ordinerede behandling skal udføres

i forhold til ordination. Det er en lægefaglig vurdering og ikke en

faglig vurdering, som en medarbejder skal foretage.

- Målepunkt 3, KOL dot 6: KL mener, at det her er tilstrækkeligt

med en vurdering af ernæringstilstanden, og at vurderingen heraf

vil afgøre om det er relevant at måle BMI.

- Målepunkt 4: Oversigt over patientens eventuelle sygdomme og

handicap er en lægefaglig opgave. I forhold til de to specifikke

patientgrupper AK og KOL er der tale om lægeordinerede be-

handlinger, hvilke må forventes at være videreformidlet, og diag-


Sags ID: SAG-2016-00898

Dok. ID: 2297228


Direkte: 3370 3720

Weidekampsgade 10

Postboks 3370

2300 København S

www.kl.dk

Side 3 af 4

noser i forhold hertil skal være dokumenteret af læge. Vaccina-

tion for fx influenza og orientering herom må ligeledes være en

lægefaglig opgave.

- Der har ikke tidligere været specifikke målepunkter i forhold til

KOL og AK behandling. Der lægges her op til meget detaljerede

og specifikke registreringer. Disse målepunkter bør fremgå af pa-

tientjournalen, som lægerne er ansvarlige for. Det er ikke hen-

sigtsmæssigt, at der lægges op til dobbeltregistrering.

- Målepunkt 11: Fremadrettede seponeringer i FMK er ikke en mu-

lighed. Der må derfor være en slutdato for behandling i FMK, som

egen læge må være ansvarlig for.

- Målepunkt 14: Der skal ikke forefindes medicinlister ud over den,

der ligger i FMK.

- Målepunkt 16: Dette målepunkt bør fremgå af FMK.

- Målepunkt 18: Der henvises til FMK og ved benyttelse af PN-me-

dicin skal det fremgå af journalen hvornår og hvordan og ikke på

en særskilt medicinliste.

- Målepunkt 36: I forhold til rammedelegation er der ikke overens-

stemmelse mellem punktets indhold og vejledning for delegation2.

Der kan ikke foretages rammedelegation ift. behandling af en vel-

defineret patientgruppen, men udelukkende til undersøgelsesop-

gaver. Ligeledes er det ikke ledelsen, der er ansvarlig for ramme-

delegation, men en læge med et ansættelsesforhold i kommunen.

Det kan ikke kræves, at medarbejdere generelt har viden om in-

struksen for rammedelegation idet udelukkende de medarbej-

dere, som er inkluderede i den af lægen udformerede instruks må

påtage sig opgaven.

KL har følgende specifikke kommentarer til de enkelte områder:

Hjemmeplejen:

- Målepunkt 13: Det er en lægefaglig opgave at sørge for, at medi-

cinordination og behandlingsindikation fremgår af den lægefag-

lige journal. Det ansvar kan ikke pålægges sundhedspersonalet.

- Målepunkt 25, 26, 27: Der skal tages hensyn til, at det i patien-

tens eget hjem er patienten selv, der bestemmer hvor opbevarin-

gen af medicin skal finde sted.

Akutilbud:

- Der bør ikke stilles krav om generelle vejledninger til IV medicin.

Alle patienter med denne dispenseringsform bør have individuelle

instrukser svarende til den konkrete individuelle rammedelega-

tion.

Bosteder:

- I forhold til Styrelsen for Patienssikkerheds krav om registrering i

en fælles journal er dette ikke muligt i alle kommuner, da boste-

2 Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (dele-

gation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed): https://www.retsinforma-

tion.dk/Forms/R0710.aspx?id=129064.

https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=129064



Sags ID: SAG-2016-00898

Dok. ID: 2297228


Direkte: 3370 3720

Weidekampsgade 10

Postboks 3370

2300 København S

www.kl.dk

Side 4 af 4

derne ikke har fælles journal med hjemmesygeplejen, der doku-

menterer sundhedsfaglige indsatser i omsorgsjournalen (se tidli-

gere bemærkning).

- KL ser det som en udfordring, at de tre forskellige tilsyn for hhv.

hjemmepleje, akuttilbud og bosteder har nærmest identiske måle-

punkter. Særligt i forhold til botilbud uden sundhedsfagligt perso-

nale, hvor der gælder et andet regelsæt – bl.a. i forhold til medar-

bejdernes kompetencer når der ikke er ansat sundhedsfagligt

personale. Der er ikke taget højde for, at i flere kommuner vareta-

ges hele eller dele af de sundhedsfaglige opgaver af medarbej-

dere fra hjemmesygeplejen. Altså en anden organisatorisk enhed.

Fra vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af

medhjælp3: ”I botilbud, f.eks. for fysisk og psykisk handicappede,

kan det som udgangspunkt ikke forventes, at der er ansat sund-

hedsfagligt uddannet personale, idet der f.eks. på nogle institutio-

ner alene er ansat pædagoger”.

Det har ikke været muligt at behandle KL's høringssvar politisk inden

tidsfristen, hvorfor KL tager forbehold for senere politisk behandling og

for de økonomiske konsekvenser af forslaget.

Med venlig hilsen

.

3 Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (dele-

gation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed): https://www.retsinforma-

tion.dk/Forms/R0710.aspx?id=129064.



12. januar 2016

Stockholmsgade 55, st.

2100 København Ø

T: 7070 7431

[email protected]

www.dsam.dk

Styrelsen for Patientsikkerhed [email protected] DSAMs høringssvar vedrørende Målepunkter for almen praksis 2017 DSAM har modtaget ovenstående målepunkter i høring og er svært bekymret over det fremsendte udkast. Udkastet bærer tydeligt præg af, at hele processen omkring det risikobaserede tilsyn har været underlagt et stort og uhensigtsmæssigt tidspres. I forarbejdet har Styrelsen for patientsikkerhed hverken involveret de faglige organisationer eller andre med specialviden om forholdene i almen praksis. Derved ligger de fremkomne målepunkter alt for langt fra den måde, som almen praksis fungerer, til at vi kan starte processen her i forbindelse med et høringssvar. Da den politiske aftale omkring det risikobaserede tilsyn blev lanceret i februar 2016, var formuleringen, at ” tilsynet med sundhedspersoner og behandlingssteder kan sættes ind, hvor risikoen for patientsikkerheden er størst.” Dette kan vi selvfølgelig kun være enige i. Men nu forlyder det, at Styrelsen i stedet vil arbejde med stikprø-vekontroller? DSAM kan ikke deltage i arbejdet med at modificere målepunkter, før det ligger helt klart, hvad det er for en type tilsyn, der egentlig ønskes. Det skønnes helt urimeligt, at man vil gå efter stikprøvekontrol af en lang række klinikker og ikke efter de få kli-nikker, hvor der er en velbegrundet mistanke om manglende patientsikkerhed. Af lovteksten fremgår det, at tilsynet skal være risikobaseret. Det er imidlertid ikke klart beskrevet, hvorledes risikoidentifikationen vil blive foretaget, herunder hvilke kriterier Styrelsen for Patientsikkerhed vil lægge vægt på. Det er således fortsat uklart, hvilke aktiviteter Styrelsen for Patientsikkerhed kan foretage sig ved risiko- analysen og hvilke kriterier, der vil blive anvendt i vurderingen af de identificerede risici.

mailto:[email protected]

Side 2 / 2

Tilsynet kan blive højfutilt ift. udbrænding af praktiserende læger. Mange vil se tilsy-net som endnu en grund til at forlade sektoren før tid (jf. nylig gennemført arbejds-miljøundersøgelse i almen praksis). Endnu større mangel på praktiserende læger, regionsklinikker bemandet med andre speciallæger som vikarer for speciallæger i almen medicin, og måske aktive praktiserende læger, der er ved at brænde ud af administrative byrder, vil udgøre en risiko af helt andre dimensioner, end de risici tilsynet søger at afdække. Vi ved allerede nu, at mange unge læger har bekymringer i forhold til at nedsætte sig i egen praksis. I en undersøgelse af hvad der bekymrer lægerne, viser det sig, at over en tredjedel anfører frygten for øget kontrol. Det er således medvirkende til den ne-gative rekrutteringsspiral, når almen praksis udsættes for en diffus kontrol med uklarhed over, hvad der skal undersøges og hvorfor, og hvad konsekvensen er. Da et risikobaseret tilsyn iflg. Styrelsens egne papirer skal kombineres med videns-formidling og læringsaktiviteter med henblik på at påvirke patientsikkerheden i en positiv retning, mener DSAM, at der er brug for en seriøs proces for udarbejdelse af målepunkter, som reflekterer arbejdsgange i almen praksis, hvor risikoen er under-søgt, identificeret og estimeret. Den måde tilsynet er tilrettelagt på, hvor der henvises til en generel risiko eller lov-givning for at igangsætte arbejdet med flere kontrolinstanser, risikerer at miste det pædagogiske læringselement hos langt størstedelen af de praktiserende læger. Styrelsen skriver i brev af 9/12-16 til høringsparterne, at for at sikre at alle behand-lingssteder er fuldt informeret, gennemføres en række informationsmøder, og at ingen varsles om tilsynsbesøg, før informationsmøderne har været holdt. Tænker man, at alle praktiserende læger skal deltage i informationsmøder? Vi har til trods for ovenstående forsikring allerede hørt fra medlemmer, der er blevet forvarslet: ” I 2017 gennemfører styrelsen tilsynsbesøg i en række almen praksis …... Vi overvejer i den forbindelse at følge op på den procedure, I har indført i praksis omkring ordinationer. I givet fald vil dette blive varslet efter de retningslinjer, der er aftalt mellem styrelsen og PLO". Vi kender ikke til disse retningslinjer aftalt med PLO, og vi ser da også dette forvarsel som symptomatisk for det opskruede tempo, som dette tilsyn planlægges i, og som vi anser for ødelæggende for vidensformidling og læringspotentialet. Vi deltager gerne i en grundig proces på et dokumenteret grundlag. Med venlig hilsen Anders Beich Formand, Dansk Selskab for Almen Medicin

Til Styrelsen for Patientsikkerhed

Udkast til målepunkter for det risikobaserede tilsyn i 2017 I skrivelse af 6. og 9. december 2016 har Styrelsen for Patientsikker-hed anmodet om bemærkninger til udkast til målepunkter for det risi-kobaserede tilsyn i 2017. DASYS og Dansk Sygeplejeråd har følgende generelle bemærknin-ger: Vi finder det positivt, at der lægges så stor en vægt på læringsvinklen i den foreslåede tilrettelæggelse og udkast til målepunkter for det risi-kobaserede tilsyn. Vi kan tilslutte os, at styrelsen har sat fokus på medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb, og at styrelsen har udvalgt otte typer af be-handlingssteder. Vi er enige i den vægt, sektorovergange har fået i målepunkterne. Vi finder det væsentligt, at tilsynet udføres i forhold til de gældende regler og vejledninger og ikke udvider kravene til instrukser og doku-mentation, ligesom målepunkterne i videst muligt omfang bør tilpas-ses typen af behandlingssted. Derfor forstår vi rubrikken ”Ikke aktuelt” således, at de foreslåede målepunkter kun anvendes under tilsyns-besøg, hvor det giver mening. Med det afsæt finder vi, at udkastene til målepunkter for tilsyn på so-matiske sygehus og for tilsyn med almen praksis er konstruktive med fokus på medicinhåndtering og prøvesvar og har en relevant afvej-ning mellem de forskellige former for målinger såsom gennemgang af et antal journaler, interview af udvalgte personalegrupper, instrukser og procedurer. Udkastene til målepunkter til sundhedsfaglige forhold i hjemmeplejen, til bosteder og til akuttilbud kan synes at have et generelt tilsyn for

Den 12. januar 2017 Ref.:

Medlems nr.:

Sagsnr.: 16/12198 Dansk Sygeplejeråd Sankt Annæ Plads 30

DK-1250 København K

Ekspedition:

mandag-torsdag 9.00-16.00

fredag 9.00-15.00

Tlf: +45 33 15 15 55

Fax: +45 33 15 24 55

www.dsr.dk

[email protected]

Side 2 af 3

øje, og vi efterlyser et skarpere fokus på de risikobetonede forhold og behandlinger, der findes på hver enkelt af de tre typer af behand-lingssteder. Det er tillige væsentligt, at målepunkterne forekommer relevant for det samlede personale på disse behandlingssteder. Vi har forståelse for, at prøvesvar er udeladt i teksten, og foreslår, at det også udelades i overskriften til målepunkterne. Ved at få defineret hhv. hjemmepleje, akuttilbud og bosted entydigt vil styrelsen efter vores opfattelse kunne tilpasse målepunkterne til den risikobetonede behandling, der foretages på netop den type behand-lingssted. Særligt om akuttilbuddene finder vi, at målepunkterne med fordel kan afstemmes i større udstrækning med de krav til akuttilbuddene, der fremgår af den kommende vejledning om kvalitetsstandarder i kom-munale akutfunktioner i hjemmesygeplejen, som Sundhedsstyrelsen har sendt til høring den 2. december 2016. Særligt om bosteder henstiller vi, at styrelsen overvejer at tilpasse målepunkterne i antal og indhold, så de afspejler, at den sundheds-faglige behandling er en mindre del af den samlede behandling på det typiske bosted, og at bostederne også er underlagt det sociale tilsyn. Særligt om hjemmeplejen anvendes begrebet ”hjemmeplejeenheder” og vi ser gerne, at hjemmesygeplejen nævnes specifikt med tilhøren-de konkrete målepunkter. Desuden er der behov for at tydeliggøre, at en del af målepunkterne ikke vil være aktuelle, da borgeren/patienten ikke er visiteret til den pågældende ydelse. Desuden er det efter vores opfattelse hensigtsmæssigt med én defini-tion af dokumentation, hvor der i målepunkterne anvendes flere ud-tryk såsom sundhedsfaglige, sygeplejefaglige optegnelser og lokale patientjournaler. Man kan med fordel anvende definitionen i § 2 i journalbekendtgørelsen. Herudover kan det se ud som, om en del af målepunkterne lægger op til dobbeltregistrering i forhold til FMK og den journal, som den behandlingsansvarlige læge skal føre. Tilsva-rende kan målepunkterne omkring informeret samtykke og om sam-tykkekompetence/handleevne også opfattes som en dobbeltregistre-ring og/eller opgaveflytning, da udgangspunktet er, at lægen indhen-ter det informerede samtykke til den aktuelle behandling. I kommu-nerne og på bostederne vil der i høj grad være om længerevarende behandlingsforløb, hvor der ikke indhentes et nyt samtykke, med mindre borgerens adfærd eller ytringer giver anledning til det. Vi henviser i øvrigt til vedlagte notat med vores konkrete bemærknin-ger. Da vi finder, at styrelsen bør prioritere arbejdet med de fremsendte udkast – også i forhold til deres funktion i praksis, bør området for det risikobaseret tilsyn ikke efter vores opfattelse udvides for nærværen-de.

Side 3 af 3

Endelig ser vi frem til den informationsindsats, som Styrelsen for Pa-tientsikkerhed har planlagt forud for tilsynsbesøgene starter, da det understøtter det væsentlige læringselement i tilsynsaktiviteterne.

Med venlig hilsen Ninna Uhrlund og Elise Hammer DASYS og DSR

NOTAT

Juridisk Videncenter

Vedr.: Udkast til målepunkter for det risikobaserede tilsyn i 2017,

fremsendt af Styrelsen for Patientsikkerhed


Sagsnr.: 16/12198

Dette notat beskriver DASYSs og Dansk Sygeplejeråds konkrete bemærkninger til udkast

til målepunkter inden for de typer af behandlingssteder, som er relevant for vores

medlemmer. Vi kan tilslutte os de målepunkter, som vi ikke har bemærkninger til.

Udkastet til målepunkter for tilsyn på somatiske sygehus

Vi foreslår, at punkt 3 om journalgennemgang med henblik på vurdering af epikriser

udbygges med en måling af rettidig udsendelse. I Sundhedsstyrelsens vejledning er

kravet hurtigst muligt og inden for rimelig tid og vores medlemmer oplever, at denne

beskrivelse giver et for langt tidsrum, før epikrisen når frem.

Udkastet til målepunkter for tilsyn almen praksis

Vi foreslår følgende:

• Punkt 5 om interview om håndtering af fravalg af livsforlængende behandling

udbygges med en måling af, om man i den almen praksis sørger for, at relevante

samarbejdspartnere i forhold til de enkelte patienter såsom plejecenter eller bo-

sted er informeret.

• Punkt 14 om interview om gennemgang af patienternes medicin 3. bombe

forsøges præciseret, da udtrykkene ”meget medicin” og ”jævne mellemrum” kan

give anledning til fortolkningstvivl.

Fælles bemærkninger til udkastene til målepunkter til akuttilbud, bosteder og

sundhedsfaglige forhold i hjemmeplejen

Vi foreslår:

• Punkt 2 om livsforlængende behandling bør præciseres således, at inddragelse af

de pårørende kun kan ske efter borgerens/patientens samtykke

• Punkt 3 om beskrivelse af patientens aktuelle og potentielle problemer vedrøren-

de AK behandling og KOL: Under AK-behandling kan der suppleres med, hvilke

kostrestriktioner der måles på, idet vi går ud fra, at der alene måles på evidensba-

serede kostrestriktioner.

• Punkt 4 om oversigt over patienternes sygdomme og handikap og aftaler med

behandlende læge bør revurderes i forhold til ansvaret hos den behandlende

læge, der har behandlingsansvaret i forhold til f.eks. vaccinationer og opfølgning

på ambulatoriekonsultationer og indlæggelser. Det sundhedsfaglige personale i

side 2

kommunerne har ikke nødvendigvis en rolle i forhold til alle aktuelle sygdomme

og handikaps, hvorfor et sådant dokumentationskrav ikke vil være nødvendigt

for alle patienter. Punktet udvider dermed dokumentationspligten i forhold til

gældende regler.

• Punkt 6 om informeret samtykke bør præciseres. Man bør anvende den alminde-

lige behandlingsdefinition fra sundhedsloven (§ 5). Målepunktet bør tilpasses

således, at det som udgangspunkt er lægen, der indhenter og dokumenterer det

informerede samtykke. Sundhedspersonalet har ikke en efterfølgende pligt til at

indhente et nyt samtykke til samme behandling, med mindre patientens adfærd

eller ytringer giver anledning til det. Dette skal derfor heller ikke fremgå af den

sundheds-/sygeplejefaglige dokumentation.

• Punkt 8 om instruks for medicinhåndtering bør udbygges med en reference til

vejledninger om medicinhåndtering, som er nævnt under punkt 11 i udkast til

målepunkter.

• Punkt 9 om instruks for brug af ikke lægeordinerede håndkøbslægemidler og

kosttilbud: Der mangler et ”ikke” i bisætningen: ”som fremgår af FMK (Fælles

MedicinKort)”. Desuden bør det overvejes om punkt 9 og punkt 15/17 (akut) om

tilkendegivelser fra lægen vedr. håndkøbsmedicin og kosttilbud bør sammenlæg-

ges til ét målepunkt, da målepunktet dermed bliver mere fokuseret og enkelt.

• Punkt 11/13 (akut) om dato for ordinationen og/eller seponering, punkt 13/15

(akut) om behandlingsindikationer og punkterne 17-19/19-21 kan opfattes som

uklare. Efter vejledning om ordination og håndtering af lægemidler afsnit 2.5 er

det lægen, der har pligt til at journalføre ordinationen af et lægemiddel og regi-

strere det i FMK. Derfor bør tilsynet heraf foregå på sygehusene eller den prakti-

serende læge. I hjemmesygeplejen og akuttilbud og på bosteder skal alle læge-

middelordinationer fremgå af de lokale patientjournaler, jf. afsnit 4.3. Vi finder, at

der bør anvendes et entydigt begreb for journaler, at begrebet lægemiddelordina-

tion fortolkes meget vidtgående i målepunkterne, og at der bør tages højde for,

hvad der i forvejen fremgår af FMK.

• Punkt 12/14 (akut) om ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen

bør genovervejes i forhold til FMK, hvor den ordinerende læge vil være identifi-

ceret.

• Punkt 16/18 (akut) om dispenseringsform, styrke og aktuelle handelsnavn er vi

bekendt med, at vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler (vej.nr.

9079/2015) krav om handelsnavn giver udfordringer, og det vil give en mere smi-

dig medicinhåndtering, såfremt vejledningen blev ændret til generisk navn (aktu-

elle indholdsstof).

• Punkt 21/23 (akut) om den ordinerede medicin findes i medicinbeholdningen.

Relevansen af dette punkt må afhænge af, om borgeren/patienten er visiteret til

denne ydelse. Tilsvarende gælder for punkt 29/31 (akut) om ”holdbarheden er

ikke overskredet og der er anført en anbrudsdato”.

• Punkt 31/33 om instrukser om patienternes behov for behandling kan opfattes

som en udvidelse i forhold til skal-bestemmelserne i instruksen om udfærdigelse

af instrukser og oplistning med ulykkestilfælde osv. Målepunktet bør ikke udvide

pligten til at udarbejder instrukser og det bør tilpasses hhv. akuttilbud, bosteder

og hjemmeplejen.

• Punkt 32-33/34-35 om håndhygiejne er helt centrale målepunkter. Vi foreslår en

skærpelse, at der skal være beskrivelser for hvordan personale forebygger spred-

ning af smitsomme sygdomme.

side 3

• Punkt 36/38 (akut) om rammedelegation ser vi gerne en udbygning, som der også

måles på oplysningen om, hvem/hvilken læge denne er delegeret fra.

• Punkt 37/39 om samtykkekompetence/handleevne ser vi det som et nyt dokumen-

tationskrav, da det normalt kun skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser,

om borgeren/patienten er samtykkekompetent, hvis det er relevant, fx fordi bor-

geren er begyndende dement.

I småtingsafdelingen: Akkreditering staves kun med et t.

Høringssvar fra Gladsaxe kommune I forhold til målepunkterne I det risikobaserede tilsyn

Gladsaxe kommune har følgende kommentarer til målepunkterne:

Generelt er der mange referencer knyttet til de enkelte målepunkter og det er svært at skabe

sig et overblik over, hvad der i referencerne relaterer til målepunkterne. Her kunne man med

fordel udvælge færre, men mere centrale og præcise referencer.

Eksempelvis under målepunkt 5: Aktuel beskrivelse af pleje og behandling, opfølgning og eva-

luering er der tre referencer vedr. AK behandling. Det er vanskeligt at finde frem til det præcise

i referencer, der relaterer til målepunkterne.

I forhold til målepunkt nr. 10: Samarbejde med de behandlende læger er vi nysgerrige på om

PLO er blevet hørt i denne sammenhæng og om de er indforstået med dette samarbejde?

I forhold til målepunkt nr. 11: Dato for ordination og/eller seponering står anført, at det skal

dokumenteres i den sundhedsfaglige dokumentation.

I praksis er det en udfordring, at praktiserende læge fx ordinerer en behandling efter at have

konstateret fx en infektion. Af praktiske årsager kan behandlingen måske ikke påbegyndes før

dagen efter, fordi medicinen ikke kan hentes. Desuden forlænges en AK-behandling også nogle

gange, fordi en eller to gange er sprunget over i løbet af den uge/10 dage behandlingen skulle

pågå. Hvis lægen har sat slutdato på forsvinder præparatet fra vores oversigt. Derfor er vi inde

og ændre dette ind imellem i vores spejling af FMK.

I forhold til målepunkt 12 er angivet, at den aktuelt ordinerende læges navn eller navnet på

den sygehusafdeling, hvor lægerne har ordineret medicinen skal være dokumenteret i den

sundhedsfaglige dokumentation. I praksis kan vi ikke skrive i FMK og derfor er det lægens an-

svar at dokumentere dette.

I forhold til målepunkt 14,16,20 og 21 om der er overensstemmelse mellem den ordinerende

og den i medicinlisten anførte medicin, om styrke og aktuelle handelsnavn, om overensstem-

melser mellem antal tabletter på medicinliste og doseringsæsker, om den ordinerende medicin

findes i medicinbeholdningen. Hvordan vil tilsynet rent praktisk kontrollere dette. Er det ved at

tage med ud i borgerens eget hjem, hvor medicinen opbevares?

I forhold til målepunkt 24 om doseringsæsker er mærket korrekt er det praksis i Gladsaxe

kommune, at doseringsæsker kun mærkes, hvis der er flere borgere under samme husstand,

der modtager medicin. Hvis en borger bor alene er der jo ingen mulighed for at forveksle.

I ordlyden af målepunkt 26 er der ikke overensstemmelse mellem ordlyden i målepunktet og

hvad der måles på.

Høring - udkast til målepunkter for tandlæger, almen praksis, bosteder, sygehuse, sundhedsfaglige forhold i hjemmeplejen, kommunale akuttilbud og fodterapeutom-rådet anvendt i Styrelsen for Patientsikkerheds risikobaserede tilsyn

Dansk Selskab for Patientsikkerhed takker for muligheden for at give høringssvar til målepunk-

ter for det risikobaserede tilsyn 2017.

Generelt finder Dansk Selskab for Patientsikkerhed det positivt, at der med de risikobaserede

tilsyn nu ligger en ambition om, at der skal ske en klarere prioritering af de tilgængelige ressour-

cer til at sætte ind med tilsyn der, hvor det vurderes, at der er de største risici for patientsikker-

heden. Det er Dansk Selskab for Patientsikkerheds holdning, at Styrelsens tilsyn foruden valgte

temaer, som i år er medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb, i det omfang det er muligt,

skal fokusere på de behandlingssteder, hvor kvaliteten er utilfredsstillende, jf. figur side 2, frem-

for at bruge ressourcerne på de behandlingssteder, der har en tilfredsstillende kvalitet.

Gennemlæsningen af høringsbrevet har desuden givet anledning til følgende bemærkninger:

Fokusering af tilsynene: Det er en ambition med det risikobaserede tilsyn, at ressourcerne fo-

kuseres på bestemte temaer, tilsynene bør ligeledes fokusere på de behandlingssteder, hvor

der er utilfredsstillende kvalitet. Dansk Selskab for Patientsikkerhed kan på baggrund af det nu-

værende høringsmateriale ikke se, om tilsynet i dets beskrevne udformning ikke også kommer

til at omfatte behandlingssteder med tilfredsstillende kvalitet. I den beskrevne form vil tilsynet

have fokus på tilfældige stikprøvekontroller af forskellige behandlingssteder. Tilsynene sker så-

ledes ikke med udgangspunkt i konkrete data om kvaliteten for de enkelte behandlingssteder,

men med udgangspunkt i overordnede temaer, der vurderes at udgøre en overordnet risici for

patientsikkerheden. Derved risikeres det at bruge mange ressourcer på behandlingssteder, der

har en tilfredsstillende kvalitet.

Løbende afprøvning og evaluering af målepunkterne: Selskabet anbefaler, at det løbende

vurderes om alle målepunkter er lige relevante for vurderingen af kvaliteten og om de skal inklu-

deres i alle tilsynene. Dette kunne f.eks. ske ved, at Styrelsen for Patientsikkerhed i første om-

gang afprøver relevansen af de enkelte målepunkter på de forskellige behandlingssteder, før de

anvendes i hele tilsynet.

Det er Selskabets anbefaling, at der løbende sker en tilpasning af målepunkterne og en målret-

ning af ressourcerne der, hvor der på baggrund af data og tilsyn viser sig at være de største ri-

sici for patientsikkerheden og hvor målepunkterne bidrager til at løfte kvaliteten. Det er Selska-

bets holdning, at der ikke skal ske måling for målingens skyld, men at målingerne skal bidrage

til at løfte kvaliteten.

c/o Hvidovre Hospital P610 Kettegårds Alle 30 DK – 2650 Hvidovre T +45 3862 2171 E [email protected] www.patientsikkerhed.dk 13. januar 2017

Side 2

Selskabet anbefaler hertil, at behandlingsstederne løbende indgår som en fast del af evaluering

af målepunkterne, f.eks. via interviews. Dette for at sikre, at målepunkterne er relevante og ved-

kommende for behandlingsstederne og så ressourcerne målrettes der, hvor der er mest brug for

dem, herunder muligheder for at komme med forslag til nye målepunkter.

Læring af tilsynene: Selvom høringsbrevet er centreret om målepunkter for det risikobaserede

tilsyn, så efterlyses en beskrivelse af, hvordan Styrelsen for Patientsikkerhed samler op på tilsy-

nene og hvordan denne viden omsættes til aktiviteter, som kan bidrage til at løfte kvaliteten.

Dansk Selskab for Patientsikkerhed mener, at Styrelsen for Patientsikkerhed ikke kun har en

forpligtelse til at kontrollere, at kvaliteten er på et passende niveau, men også at indsamle data

og information på baggrund af tilsynene og sætte ind med aktiviteter i forhold til de behandlings-

steder, hvor der er er uacceptabel kvalitet.

Det er Selskabets opfattelse, at aktiviteterne skal fokusere særligt på de enheder i sundheds-

væsenet, der har en uacceptabel kvalitet, jf. figur og særligt i forhold til bestemte typer af pro-

blemstillinger, der går på tværs af forskellige typer af behandlingssteder.

Målinger af sikker kommunikation: Selskabet kunne også ønske sig, at der bliver udviklet

målepunkter, der betoner vigtigheden af standardiseret kommunikation fx mellem hjemmepleje

og praktiserende læge/vagtlæge, ved vagtskifte, indlæggelser og overdragelse af ansvar for en

patient samt ved mundtlig ordination af lægemidler og modtagelse af kritiske prøvesvar. Vi ved,

at der ofte sker fejl i særligt overgange mellem forskellige behandlingssteder. Vi kan i den for-

bindelse henvise til konceptet ”Sikker Mundtlig Kommunikation”.

Såfremt ovenstående giver anledning til spørgsmål mv. er Styrelsen for Patientsikkerhed meget

velkomne til at kontakte Selskabet, som gerne stiller sig til rådighed for den videre udvikling af

det risikobaserede tilsyn.

Side 3

På vegne af Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Jens Reventlov

Konsulent

Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Att. Styrelsen for Patientsikkerhed

Vedr. Udsendt høringsudkast til målepunkter for fodterapeutområdet som planlægges anvendt i Styrelsen for Patientsikkerheds risikobaserede tilsyn.

Danske Fodterapeuter har modtaget styrelsens udkast til målepunkter, som skal

anvendes til det risikobaserede tilsyn. Generelt er det vores vurdering, at

målepunkterne er relevante og dækkende for landets privatpraktiserende

fodterapeuter.

Vi har følgende overordnede bemærkninger til tilsynets praktiske gennemførelse

1. Det er besluttet, at tilsynet vil blive gennemført på baggrund af

fodterapeutens CVR-nummer. Dette giver umiddelbart god mening, men

kan på et praktisk niveau give anledning til forvirring, når tilsynet skal

gennemføres. Det skyldes fodterapeuternes måde at arbejde på.

En klinikejere ansætter kun meget sjældent andre fodterapeuter. I stedet

indgås aftaler med indlejere. En indlejer kan defineres som den situation,

hvor en fodterapeut lejer sig ind i en etableret praksis og indgår en

forpligtende kontrakt med den selvstændige ejer af klinikken. Både

indlejer og klinikejer er selvstændige erhvervsdrivende med hvert deres

CVR-nr. I indlejeforhold aflønner klinikejeren ikke indlejeren. Indlejeren

betaler derimod i medfør af kontrakten med klinikejer et beløb til

klinikejeren. Kontrakten mellem klinikejer og indlejer vil indeholde en

bestemmelse, hvorefter klinikejeren får betaling for indlejerens brug af

lokaler, udstyr m.v., samt får dækning for sine omkostninger.

Indlejerkontrakten er således udtryk for en samarbejdsaftale, som

forudsætter, at både klinikejer og indlejer optræder som selvstændige

erhvervsdrivende. Der er således ikke tale om et ansættelsesforhold i

funktionærlovens forstand.

Hver enkelt fodterapeut med eget CVR-nummer skal betale et årligt gebyr

for at være omfattet af de risikobaserede tilsyn. Det er vigtigt for Danske

Fodterapeuter at understrege, at tilsynet således ikke vil være på

klinikniveau. Man kan således forestille sig, at nogle af de, der arbejder på

en klinik, vil blive omfattet at et tilsynsbesøg mens andre ikke vil. Da

mange fodterapeuter arbejder som indlejere på flere forskellige adresser,

kan det ikke forventes, at alle fodterapeuter er til stede. Hvis styrelsen

ønsker, at alle fodterapeuter på en klinik skal være omfattet af tilsynet,

kan man derfor forestille sig, at der skal gennemføres flere tilsynsbesøg af

samme klinik. Klinikejer har ikke instruktionsbeføjelse over for indlejeren

og kan derfor ikke kræve, at hun/hun er tilstede på bestemte dage.

Danske

Fodterapeuter Holsbjergvej 29

2620 Albertslund

Tlf.: 4320 5120

[email protected]

fodterapeut.dk

Cvr: 27425917

12. januar 2017

Reference: KLM

2. Et mindre antal fodterapeuter arbejder udelukkende som mobile

fodterapeuter, der behandler i borgerens hjem og derfor ikke har egen

klinik. For denne gruppe er enkelte målepunker ikke relevant (fx

indretning af behandlerrum, sæbe i dispenser, etc.).

Vi har følgende specifikke kommentarer til det udsendte udkast.

1: Beskrivelse af patientens aktuelle problemer

Der skal være en beskrivelse af patientens aktuelle fodproblemer

fodrelaterede problemer i diagram og/eller på skrift i journalen.

2: Oversigt over patientens sygdomme og handikap

Der skal udarbejdes en oversigt Journalen skal indeholde en oversigt

over patientens eventuelle sygdomme og handikap, der har betydning

for patientens aktuelle helbredstilstand. Denne skal revideres ved

ændringer i patientens helbredstilstand.

Specifikke målepunkter:

Ved diabetes patienter: Puls og følesans i fødderne skal være beskrevet, fx i fodstatusskemaet

Ved alle patienter: Et behandlingsforløb indledes med at spørge om anvendelsen af medicin (herunder AK-behandling og kemobehandling). Hvis patienten anvender medicin, anføres dette i journalen.

Det fremgår af journalen at patienten er adspurgt om AK behandling

4: Informeret samtykke er dokumenteret

Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, at der er

indhentet informeret samtykke til behandling og pleje.

Kommenterede [KLM1]: Alle ”problemer” manifesterer sig ikke i foden men stammer derfra (fx hofte eller ryg). ”Eller” bør slettes, da et diagram aldrig kan være tilstrækkeligt.

Kommenterede [KLM2]: Det virker i vores optik bedre at referere til den lovpligtige journal snarere end en ”oversigt”, da nogle vil forstå dette, som om der skal foreligge et dokument ved siden af journalen.

Kommenterede [KLM3]: Alle målpunkter kan med fordel opstilles i punktform for at lette overskueligheden for fodterapeuten

Kommenterede [KLM4]: Forslag til tilføjelse (blot fordi denne information i langt de fleste tilfælde ligger her, og så det sikres, at fodterapeuterne ikke særskilt med tekst også begynder at skrive dette i journalen.

Kommenterede [KLM5]: Bør slettes og kan fx erstattes med

ovenstående tilføjede punkt. Det fremgår ikke af BEK nr.

1090 af 28/07/2016, at journalen skal omfatte information om

dette, hvis vedkommende ikke er i medicinsk behandling.

Derimod fremgår det, at den skal indeholde information om

særlige forhold (fx allergi) jf. § 10. 1d og ordination af

lægemidler jf. 10.2i. Det skal altså fremgå af journalen, HVIS

patienten tager relevant medicin.

Kommenterede [KLM6]: Foreslås slettet – fodterapeuter behandler, de plejer ikke.

5: Journalen er overskuelig og systematisk

Dokumentationen i journalen skal føres overskueligt og systematisk i én

journal. Journalen skal opfylde de formelle krav til dokumentation af

identifikation, datering, rettelser og opbevaring af sundhedsfaglig

dokumentation. Hvis der ved elektronisk journalføring også forefindes

dokumentation på papir, skal det tydeligt fremgå af den elektroniske journal,

hvad disse omhandler. Det skal fremgå tydeligt af dokumentationen i

journalen, hvis dele af denne føres på fx papir, og hvad disse omhandler.

Relevante bilag skal opbevares i journalen eller ved brug af elektronisk

journal i en separat manuel journal og i mindst 10 år.

6: Håndhygiejne

Ved observation og interview skal det fremgå, at de Nationale

Infektionshygiejniske Retningslinjer(NIR) om Håndhygiejne bliver

overholdt.

Dette indebærer at nedenstående som minimum skal være opfyldt.

Der skal være mulighed for at udføre korrekt håndhygiejne iht. NIR – dvs. at der skal være håndvask, sæbe i dispenser, engangshåndklæder, hånddesinfektionsmidler og handsker til rådighed på relevante steder i klinikken.

7: Klinikhygiejne

Ved interview kan fodterapeuten redegøre for, hvordan de Nationale

Infektionshygiejniske Retningslinjer(NIR) for klinikker fra Statens

Seruminstitut er implementeret i klinikken.

Dette indebærer at, det som minimum er opfyldt, at

gulve i behandlerrummet er glatte og vaskbare

behandlerrummet er ryddeligt

udstyr rengøres, desinficeres eller og steriliseres efter forskrifterne og opbevares forsvarligt.

Kommenterede [KLM7]: Gentagelse af ord – foreslås slettet.

Kommenterede [KLM8]: Forslag til revideret sætning. Da der ikke er krav om, at journalen føres elektronisk, er der behov for en omformulering, så ”udgangspunktet” ikke er, at der forefindes en elektronisk journal.

Kommenterede [KLM9]: Udelukkende forslag om brug af punktopstilling. Bemærk endvidere at alt dette ikke kan sikres for udekørende fodterapeuter.

Kommenterede [KLM10]: Alt behandlertudstyr skal rengøres, desinficeres OG steriliseres. Udstyr, der ikke bruges til behandling (fx overflader), skal rengøres og desinficeres. Det virker i vores optik bedst at skrive ”og”, da sterilisation ALTID kræver forudgående desinfektion. Danske Fodterapeuter vil udarbejde en kort vejledning til medlemmerne om dette og få denne kvalitetssikret ved Statens Seruminstitut. Bemærk endvidere at nogle af disse punkter ikke er relevante for mobile fodterapeuter.

8: Arbejdsdragt

Der benyttes arbejdsdragt i arbejdet med patienter jævnfør Vejledning

om arbejdsdragt inden for sundheds- og plejesektoren.

Dette indebærer at, det som minimum er opfyldt, at

der udelukkende anvendes kliniktøj med korte ærmer

alt kliniktøj vaskes ved 60 grader i minimum en time eller 80 grader i minimum 10 minutter.

at kliniktøj som udgangspunkt bør vaskes på klinikken. Ved vask i privat hjem må kliniktøj ikke blandes med privat tøj.

10: Tavshedspligt

Ved observation og interview undersøges det, om tavshedspligten

overholdes.

Kliniklokaler er indrettet således, at tavshedspligten ikke brydes under

journaloptagelse, behandling m.v. Hvis der behandles i rum med flere

patienter, skal der redegøres for hvordan det sikres at tavshedspligten

overholdes.

Dette indebærer at, der som minimum kan redegøres for,

hvordan det sikres at tavshedspligten overholdes, hvis der behandles i rum med flere patienter

hvordan diskretion sikres ved samtale med patienter i telefonen hvordan diskretion sikres, når patientoplysninger er fremme i forbindelse med

skærmarbejde og lignende

11: Fodterapeuter skal indberette utilsigtede hændelser

Ved tilsyn og interview skal der redegøres for at der indberettes

utilsigtede hændelser.

Med venlig hilsen

Tina Christensen

Formand

Kommenterede [KLM11]: Forslag til konkrete målepunkter. Målepunkterne er taget fra referencedokumenterne og efter samråd med Statens Seruminstitut.

Kommenterede [KLM12]: Foreslås flyttet til punkt nedenfor.

Kommenterede [KLM13]: Forslag til konkrete målepunkter. De er kopieret fra udviklingsarbejdet med akkreditering og DDKM og giver god mening i vores fag, hvor mange klinikker er indrettet i mindre lokaler.

Kommenterede [KLM14]: Vi kan på nuværende tidspunkt ikke acceptere, at dette gøres til et målepunkt. Det skyldes, at ingen myndighed har taget ansvar for at følge op på indberetninger fra fodterapeuter uden ydernummer. Disse fodterapeuter får på nuværende tidspunkt at vide, at deres indberetning er en fejl og at de regionale risikomanagers ikke kan følge op på deres indberetning. Det drejer sig om ca. 500 ud af landets 1600 aktive fodterapeuter, der har dette problem. Der skal findes en løsning, inden vi kan kræve at alle skal indberette. Danske Fodterapeuter har skrevet en mail til Styrelsen for Patientsikkerhed om dette problem den 8. december 2016 men endnu ikke modtaget noget svar.

Dansk Psykiatrisk Selskab

www.dpsnet.dk

Formand: Torsten Bjørn Jacobsen, [email protected]

Sekretær: Helen Gerdrup Nielsen, [email protected]

Høring - Udkast til målepunkter for risikobaserede tilsyn 2017

13. januar 2017

Dansk Psykiatrisk Selskab vil først takke for muligheden til at afgive høringssvar og

dernæst vil vi tilslutte os Lægeforeningens detaljerede høringssvar.

Vi vil dog særligt fremhæve denne del af høringssvaret:

Baggrunden for den politiske beslutning om at afskaffe akkrediteringskonceptet var

begrundet i et massivt fagligt, ledelsesmæssigt og politisk pres om at reducere

bureaukratiet i kvalitetsarbejdet, reducere krav til monitorering og egenkontrol og

derved skabe mere rum til kerneopgaven og lokalt initierede forbedringsaktiviteter på

baggrund af konstaterede behov.

Med det nye nationale kvalitetsprogram er introduceret en prioriteret ramme og mål

for det nationale og lokale kvalitetsarbejde og dermed er der lagt afstand til de

tidligere nationale kvalitetsstandarder.

Med det foreslåede indhold i Styrelsens tilsyn er en række af disse standarder dermed

genindført.

Dansk Psykiatrisk Selskab har mange gange peget på at psykiatrien har et økonomisk

efterslæb. Selv om Psykiatrihandlingsplanen fra 2014 skulle give et løft på 2.2 mia

over fire år, så er det ikke sket. Løftet er modsvaret af tilsvarende besparelser af stort

set samme størrelsesorden.

Ressourcerne er således knappe. Den politiske dagsorden om at begrænse

bureaukratiet er derfor væsentlig. Bekæmpelse af unødigt bureaukrati må derfor have

mere end proforma karakter.

På Dansk Psykiatrisk Selskabs vegne

Torsten B Jacobsen

Overlæge ph.d.

Formand


Velfærdsforvaltningen - Senior HØRINGSSVAR

Vejle Kommunes høringssvar vedr. udkast til målepunkter for bosteder, og sundhedsfaglige forhold i hjemmeplejen og kommunale akuttilbud anvendt i Styrelsen for Patientsikkerheds risikobaserede tilsyn. Side 1 af 2

j.nr. 29.00.00-K04-1-17

Sundhedsstyrelsen

Att. Mette Jensen

----------------------

Vejle Kommunes høringssvar vedr. udkast til målepunkter for bosteder, og

sundhedsfaglige forhold i hjemmeplejen og kommunale akuttilbud anvendt i

Styrelsen for Patientsikkerheds risikobaserede tilsyn.

Vejle Kommune finder det positivt, at det sundhedsfaglige fokus fremstår tydeligt i det fremsendte,

at målepunkterne er relevante, om end de er mange, men finder samtidig det fremsendte materiale

MEGET omfattende og meget detaljeret.

Det meget omfangsrige materiale kalder på et betydeligt tidsforbrug, hvilket står i kontrast til den

megen kritik af tidsforbruget på særligt ældreområdet. Vejle Kommune finder, at der kunne have

været fokuseret bedre på det eksisterende vejledninger der findes på området i forvejen.

I praksis ønsker Vejle kommune mulighed for at anvende digitale eller tekniske løsninger til

håndtering af data. Vejle undres over at målepunkterne synes ens, på trods af den forskellighed der

er for de borgergrupper og de problemområder de synes at have.

Der er brug for en gennemskrivning, der minimerer gentagelserne og derved minimerer mængden af

dokumentation.

Hjemmepleje:

Pkt. 13: Det er lægens ansvar at medicinordination og indikation for behandling fremgår af

journalen.

Pkt. 25. I borgerens eget hjem, må borgeren opbevare medicinen hvor denne ønsker det.

Instruks om livsforlængende behandling

- upræcis overskrift- det handler om at borgers ret til at fravælge livforlængende behandling,

herunder genoplivning.

- det findes for upræcist at skrive at personalet i tilstrækkeligt omfang skal anmode om en lægelig

vurdering af pt. Mht fravalg af genoplivning--- vi kan ikke gøre dette uden borgers samtykke og

lægen vil i de fleste tilfælde skulle samtale med borger inden beslutning træffes. Det bør være

muligt at det altid er lægen der har dokumentationspligten til at få dette dokumenteret.

Opmærksomhed på at borgerens pårørende ikke nødvendigvis skal inddrages i denne drøftelse.

3) Beskrivelse af patientens aktuelle og potentielle problemer

Overskrifterne synes ikke dækkende. Og der findes en stor risiko for at der dokumenteres flere

steder

I opremsningen af problemområder der skal være faglig vurderet, foreslåes at der under

bevægeapparatet gives en vurdering af gangdistance (er udeladt for nuværende)

at der under ernæring står aktuel vægt og evt. tilføjes at evt. kostrestriktioner og madallergi (er

udeladt for nuværende)

4) Oversigt over patienternes sygdomme og handikap og aftaler med behandlende læge

I dag er det allerede vanskeligt at lave en udtømmende liste over diverse sygdomme. Vil det betyde

at en urinvejssygdom, skal fremgå her, for så at blive slettet når den er sat i

Velfærdsforvaltningen - Senior HØRINGSSVAR

Vejle Kommunes høringssvar vedr. udkast til målepunkter for bosteder, og sundhedsfaglige forhold i hjemmeplejen og kommunale akuttilbud anvendt i Styrelsen for Patientsikkerheds risikobaserede tilsyn. Side 2 af 2

behandling/færdigbehandlet? Det er et stort arbejde at ajourføre dette. Ligeledes kan borgeren have

sygdomme, der ikke er bekendte for hjemmeplejens personale. Desuden skal sygdomme skrives

flere steder. Det kunne med fordel samles. Der er stor risiko for dobbelt dokumentation.

Specifikke målepunkter for KOL bør dækkes ind på anden vis --- beskrivelsen af pleje og

behandling, opfølgning og evaluering skal i stedet være aktuel og dækkende

11) Dato for ordination og /eller seponering

Bør kun dokumenteres i FMK

13) Behandlingsindikationer skal fremgå

Det bør fremgå af ordinationen i FMK, tastet af lægen.

Bosteder og akuttilbud:

- Der vil ikke være en fællesjournal, da det vil kræve væsentlige ændringer i de eksisterende

EKJ systemer. Hvis dette er et krav, skal der følge penge med til denne opgave.

- Overskrifterne synes generelt set ikke at være dækkende for indholdet. Eks.

medicinhåndtering og patientforløb, dækker også over håndhygiejne. Eks. nr.26, hvor

overskriften handler om særskilt opbevaring af den enkelte borgers medicin, mens

underteksten handler om systematik ift.medicinlisten

- For bedre overskuelighed kunne gentagelser i skemaet undgås.

Eks. er et af Sundhedsstyrelsens krav til dokumentation i medicinskema: 13:

Behandlingsindikationer skal fremgå. Dette står både som overskrift og som

undersøgelsesområde.

Det ville være mere overskueligt, at have en mere overordnet overskrift: Krav til

dokumentation i medicinskema. Efterfulgt af de enkelte krav til dokumentation i

medicinskemaet.

- Generelt set bør alle steder hvor der henvises til FMK gennemlæses igen. FMK er det

primære system, der skal ikke noteres andre steder. Al medicin i FMK bør være

lægeordineret. Kommunen kan ikke være ansvarlig for håndtering af naturlægemidler eller

håndkøbsmedicin

- Behandlende læge og behandlingsansvarlig læge, er det en og samme person?

Seniorchef Helle Brinch

Vejle Kommune

d.12.1.2017

Danske Patienter er paraply for patientforeningerne i Danmark. Danske Patienter har 20 medlemsforeninger, der repræsenterer 82 patientforeninger og 880.000 medlemmer: Alzheimerforeningen, Astma-Allergi Danmark, Bedre Psykiatri, Colitis-Crohn Foreningen, Dansk Fibromyalgi-Forening, Diabetesforeningen, Epilepsiforeningen, Gigtforeningen, Hjerteforeningen, Kræftens Bekæmpelse, Landsforeningen mod spiseforstyrrelser og selvskade (LMS), Lungeforeningen, Nyreforeningen, Osteoporoseforeningen, Parkinsonforeningen, Polioforeningen, Psoriasisforeningen, Scleroseforeningen, Sjældne Diagnoser og UlykkesPatientForeningen.

Høringssvar vedr. målepunkter for det risikobaserede tilsyn 2017

Danske Patienter takker for muligheden for at kommentere på høringen af målepunkter for det risikobaserede tilsyn. Vi har en række kommentarer, der henvender sig til det generelle indhold af målepunkterne for de fire områder somatiske sygehuse, almen praksis, hjemmeplejen og akuttilbud. De mere tekstnære kommentarer til de enkelte målepunkter og deres ind-hold fremgår af bilag 1.

Vedr. medicinhåndtering finder Danske Patienter det oplagt, at man tager patienten med på råd i tilsynet, så det ikke udelukkende er det, der står i journalen, der danner udgangspunkt for vurderingen. Det kan fx være gen-nem interviews med patienter, eller, hvis det ikke er muligt, ved at under-søge patientindberettede UTH’er.

Derudover vil vi helt overordnet pege på nødvendigheden af, at det også afdækkes, hvordan man håndterer medicin og prøvesvar på de særligt kri-tiske tidspunkter (aften, nat, ferier og weekender) og for særligt kritiske patientgrupper (fx kognitivt skadede patienter eller patienter med flere di-agnoser). Der kan være stor forskel på håndteringen i det daglige og i de ”særlige” tilfælde – man ved, at patientsikkerheden er dårligere på de nævnte tidspunkter, og det er derfor et punkt, der bør være opmærksom-hed på.

Generelle kommentarer vedr. de fire instanser

Styrelsen for Patientsikkerheds forslag til målepunkter bygger videre på principper for akkreditering og identifikation af kvalitetsproblemer. Vi bak-ker op om, at der tages udgangspunkt i medicinhåndtering og prøvesvar. Vi er dog lidt bekymrede for det snævre fokus med udvalgte diagnoser (særligt fokus på KOL-forløb (i almen praksis yderligere fokus på patienter med depression, i hjemmeplejen/akuttilbud yderligere fokus på patienter i AK-behandling)). Kvalitetsproblemer opstår på forskellige diagnosefelter og i tværgående områder. Tilsynet skal derfor kunne tilrettelægges fleksi-belt målrettet de områder, hvor der er udfordringer – og ikke begrænses af særlige diagnoser. Vi vil samtidig påpege, at dette relativt snævre fokus


Danske Patienter Kompagnistræde 22, 1. sal 1208 København K

Tlf.: 33 41 47 60

www.danskepatienter.dk


Cvr-nr: 31812976

Side 1/8

Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S E-mail: [email protected]

http://www.danskepatienter.dk/


Side 2/8

på enkelte indsatsområder øger risikoen for, at fokus flyttes fra andre for-løb til disse. Det bør man være opmærksom på.

Derudover tilslutter vi os også overordnet, at alle tilsyn indeholder ele-menter af observation, gennemgang af skriftlige materialer og interviews. For observatørerne kan kategorierne ’opfyldt’, ’ikke opfyldt’, ’ikke aktuelt’ dog med fordel defineres.

Vi har bemærket, at antallet af målepunkter varierer, og at rækken af de fælles målepunkter mellem de ovennævnte instanser – somatiske syge-huse, almen praksis, sundhedsfaglige forhold i hjemmeplejen og akuttil-bud – med fordel kan have større overensstemmelse på ordlyd og indhold mellem instanserne. Det gælder f.eks.:

- Journaler/sundhedsfaglig dokumentation - Indikation for behandling og undersøgelser - Håndtering af medicin - Rammedelegationer - Informeret samtykke - Livsforlængende behandling - Instruks for medicinhåndtering.

Med målepunkter på overflytninger og udskrivelser på de fire ovennævnte instanser lægges der op til en styrkelse af indsatsen for at skabe sammen-hængende patientforløb i et ellers fragmenteret sundhedsvæsen. Danske Patienter har i den forbindelse med glæde bemærket, at optimering af dette ansvar og koordineringen adresseres for alle involverede instanser. Det kan styrke tilsynene, at indholdet i de specifikke målepunker, der går på tværs af instanserne (og siger noget om kvaliteten af indsatsen i de for-udgående områder), indholdsmæssigt stemmer overens og er systematisk tydeliggjort i de ansvarliges målepunkter. Fx gælder det for målepunkter omkring medicinordination i hjemmeplejen (pkt. 11, ”Dato for ordination og/eller seponering skal være dokumenteret i den sundhedsfaglige doku-mentation”), at det overordnede ansvar for at sikre dokumentation i Fæl-lesmedicinkort ligger hos den behandlingsansvarlige læge på somatiske sy-gehuse eller i almen praksis. Det vil sige, at disse målepunker i hjemmeple-jen afspejler etablerede ekstra-sikkerhedsprocedurer (så brists i ordination opstået andre steder i sundhedsvæsnet ikke når patienten). Danske Pati-enter foreslår, at målepunkterne afspejler relevante arbejdsgange, men ikke opfordrer til dobbelt- eller paralleldokumentation.

Danske Patienter foreslår, at der i målepunkterne for de fire instanser er opmærksomhed på andre igangsatte initiativer i regi af Sundhedsstyrelsen (f.eks. arbejdet med Epikrisen og Kvalitetsmål for den akutte kommunale indsats), så vigtige resultater og indikatorer fra disse arbejder koordineres og medtænkes i målepunkter for tilsynene.

Side 3/8

Med venlig hilsen

Morten Freil

Direktør

Side 4/8

Bilag 1 – tekstnære kommentarer til målepunkter for det risikoba-

serede tilsyn 2017

Målepunkter for tilsyn på somatiske sygehuse 2017 Pkt. 2: Overflyt mellem afdelinger

- Tilføje: Fokus på om der er fulgt op på anbefalinger/planer i for-bindelse med overflytning (f.eks. henvisninger, behandlingsjuste-ringer osv.)

Pkt. 3: Epikriser

- Tilføje sætning ”Det er den for overflytningen ansvarlige læge, der skal sikre videregivelsen af oplysninger samt at informationen er opdateret og følger patienten” – sv.t. målepunkt 2

- Tilføje lignende sætning for epikriser sv.t Målepunkter for tilsyn Al-men Praksis, målepunkt 9: ”Journaler på dansk og forståelige. Der blev gennemgået et antal journaler mhp., om notaterne var skre-vet på dansk, var systematiske og var forståelige for andre sund-hedspersoner, jf. nedenstående. Journalerne skal – fraset medi-cinsk terminologi – skrives på dansk og eventuelle standardskabe-loner skal være skrevet på dansk”

Pkt. 4: Sammenhæng

- Tilføje rettidighed og indholdskrav (relevante oplysninger såsom resume + behandlingsplan) f.eks. via sætning tilrettet sygeplejer-sker sv.t. målepunkt 2 ”Det er den for overflytningen ansvarlige læge, der skal sikre videregivelsen af oplysninger samt at informa-tionen er opdateret og følger patienten”

Pkt. 8-9: Gennemgang af patienternes medicin

- Ajourføre med Målepunkter til tilsyn Sundhedsfaglige forhold i hjemmeplejen – sv.t. medicinhåndtering

Pkt. 12: Parakliniske afdelinger

- Tilføje hvordan svar afgives til rekvirent/patient ved akutte parak-liniske undersøgelser og/eller ved afvigende svar (f.eks. en ringe-grænse? En selvhenvisningsbooking ved f.eks. malign Røntgen thorax til CT-scanning uden om almen praksis?)

- Tilføje håndtering af ikke-akutte parakliniske undersøgelser

Pkt. 13: Parakliniske afdelinger

- Se 12 – ansvar for håndteringen af ikke-akutte undersøgelser og ansvaret for hvordan rekvirent og patient sikres svar

Side 5/8

Pkt. 18: Opfølgning på ernæringsscreening

- Tilføje evt. præcisering af, at journalen indeholder vurdering af er-næringstilstand ved indlæggelse/udskrivelse

- Tilføje eksempler på om der var fulgt relevant op herpå; kostregi-strering, proteinberiget kost/drik, sondeanlæggelse. Evt. om ernæ-ringsplan videreføres efter udskrivelse til anden afdeling eller kommunalt regi

- Tilføje anbefaling/reference: https://www.sst.dk/da/udgivel-ser/2008/vejledning-til-laeger,-sygeplejersker,-social-og-sund-hedsassistenter,-sygehjaelpere-og-kliniske-diaetister

Målepunkter for tilsyn almen praksis 2017 Pkt. 1: Indikation for undersøgelser/behandling

- Med fordel præcisere det både kan være i egen praksis (selv-rekvi-rerede prøver og selv-rekvirerede behandlinger) og på hospitalsni-veau (rekvirering af prøver/undersøgelser og rekvirering af specia-liseret indsats). Evt. tilføje aftaler med hjemmeplejen omkring ind-satser med sundhedsfaglige indhold.

- Med fordel tilføje eksempler med KOL og depression (sv.t. måle-punkt 1 i dokumentet Målepunkter for tilsyn på somatiske syge-huse 2017)

Pkt. 3: Henvisninger

- Tilføje dokumentation af den aftale lægerne laver med patient (el-ler pårørende/den kommunale indsats) vedr. henvisning og for-midling af prøvesvar

Pkt. 4: Opfølgning på epikriser

- Tilføje hvornår der følges op på epikrise med opgaver (rettidig-hed)?

- Tilføje ajourføring af medicin/FMK

- Evt. tilføje eventuel kontakt med hjemmepleje med sundhedsfag-lig indhold (og aftaler)

Pkt. 7: Diagnosticerede KOL patienter

- Evt. tilføje de sidste KRAM-faktorer rygning og alkohol

- Evt. tilføje overblik over samarbejdet med den kommunale sund-hedsfaglige indsats

Side 6/8

Pkt. 8: Behandling af depression (foruden medicinsk)

- Tilføje til journal – Det blev undersøgt om der var lagt en plan for opfølgning, herunder fortsat vurdering af behandling og suicidalri-siko (sidste punkt ved aktuelle selvmordstanker)

- Evt. tilføje opfølgning, viderehenvisning til specialist (psykia-ter/psykiatrisk tilbud, psykolog)

- Evt. tilføje overblik over netværk/sundhedsfaglig indsats i hjem-meplejen

- Evt. supplere med minimumskrav til diagnosticering af depression sv.t. KOL (se målepunkt 6 i dokumentet Målepunkter for tilsyn på somatiske sygehuse 2017)

Pkt. 11: Medicingivning

- Tilføje indberetning af eventuelle bivirkninger til SSI

Pkt. 13: Receptudstedelse

- Evt. tilføje særlige omstændigheder for patienter med afhængig-hedsskabende medicin?

- Tilføje at instruksen bør indeholde sikring af indikation, plan for opfølgning, adm.vej, dosering osv.

Pkt. 16: AK-behandling

- Justere så punktet ”Der fremgik af journalen, at der var blevet fulgt op på behandlingen hos patienter udskrevet med AK-be-handling” ikke kun gælder patienter med nystartet AK-behandling, men også patienter i AK-behandling

- Udvide punktet om hyppigheden af INR-kontrol, med f.eks. ’ringe-grænser’

- Udvide punktet om hvem der kontrollerer INR, med f.eks. har an-svar for opfølgning (og for at lave aftale med patient om ændring)

Pkt. 18: Patienter i behandling med afhængighedsskabende medicin

- Tilføje at der i journalen som minimum står beskrevet ”indikation for behandling”

Pkt. 20: Patienter i behandling for depression (medicinsk)

- Tilføje at der ved indikation for medicinsk behandling af depres-sion, lægges plan/mål for behandlingen, herunder henvisning til

Side 7/8

psykiater hvis behandling er usikker/uden effekt og at der lægges plan for opfølgning/udtrapning (f.eks. tidshorisont for revurdering af behandling ift. supplerende psykiatrisk tilbud).

Pkt. 22: håndtering af parakliniske undersøgelser

- Obs gælder både henvisning til parakliniske undersøgelser, hånd-tering af den parakliniske undersøgelse og afgivelse af prøvesvar?

- Tilføje til punkt 1, at der dokumenteres aftaler med patient om svarafgivelse

- Tilføje punkt om ansvar ved ferie/sygdom – sv.t. ved INR måle-punkt 17

Målepunkter til sundhedsfaglige forhold i hjemmeplejen Pkt. 3: Kroniske sygdomme

- Her bør tilføjes gigt og osteoporose.

- Under ”Smerter”. Her bør tilføjes, om disse skyldes bevægeappa-ratet mhp. at identificere om der er nedsat mobilitet. Smerter i bevægeapparatet er den hyppigste årsag til nedsat mobilitet blandt ældre jf. Rapport fra WHO om ”sund aldring”.

Pkt. 4: Oversigt over patienternes sygdom og aftaler

- Med fordel ens ordlyd mellem AK-behandling og KOL forløb.

- Tilføje ved KOL: at der er fulgt op på kontrol med praktiserende læge og ambulatorier

- Vedr. smerter i bevægeapparatet: Her bør der under ”medicin” til-føjes, at man skal være opmærksom på, om der anvendes NSAID og om man følger IRF-retningslinjer for anvendelse heraf.

Pkt. 5: Aktuel beskrivelse af pleje og behandling, opfølgning og evaluering

- Tilføje videreføre plan/indsats iværksat på hospital

- Med fordel tilnærme sig ens ordlyd mellem hjemmepleje og soma-tiske sygehus journalgennemgang (f.eks. dokumentere/beskrive, vurdere/evaluere)

Pkt. 8, 11, 12, 13, (14), 16, 17, 18 (19)): Medicinhåndtering

- Ajourføre med Målepunkter for tilsyn på somatiske sygehuse – sv.t. medicinhåndtering

Side 8/8

Målepunkter til akuttilbud Se ovenfor

Pkt. 11: Intravenøs behandling

- Tilføje observation eller vurdering af virkning/bivirkninger

- Tilføje hvem der har det lægelige behandlingsansvar

Målepunkter for fodterapeutområdet Pkt. 2: Oversigt over patientens sygdomme og handikap

- Her bør tilføjes at man også skal være opmærksom på Reumatoid arthritis (leddegigt), og vurdere om der er fejlstillinger med hen-blik på behov for fodindlæg og samt medicinering, da det har be-tydning for evt. dårlig heling.

Målepunkter for tandklinikker Pkt. 8: Ordination af antibiotika

- Her bør det tilføjes, at man skal være opmærksom på, om det er en patient i immundæmpende medicinsk behandling som f.eks. bi-ologisk medicin. Det betyder, at denne skal afbrydes jf. tidligere skrivelse fra IRF.

Center for Sundhed Kvalitet & Patientsikkerhed Kongens Vænge 2 3400 Hillerød

Opgang B & D

Telefon 3866 6000

Direkte 20363374

Mail [email protected]



Høringssvar på målepunkter for de risikobaserede tilsyn fra Praksissektoren og

Den Sociale Virksomhed i Region Hovedstaden

Enhed for Praksisoverenskomsters høringssvar på målepunkterne for fodtera-

peutområdet, almen praksis og tandlæger.

Fodterapeutområdet

Jf. punkt 5: I henhold til overenskomstens §§ 25B og 26 vedr. kliniske retningslinjer,

elektronisk fodstatus og udveksling af data vil det være relevant at se på, hvorvidt der

sker et sammenhængende patientforløb ved, at fodterapeut og henvisende læge vide-

regives relevant orientering om behandlingsforløb og resultaterne heraf. I forlængelse

heraf er det relevant at måle, hvorvidt fodterapeuten indtaster fodstatus i databasen,

der netop kan anvendes som kvalitets- og forskningsmål.

Almen læger

Overordnet set fint. Formen på dokumentet er lidt pudsigt. Noget af det er skrevet

som om, at der er gennemført et tilsyn. Tænker det måske er for at vise, hvad der er

indeholdt i de enkelte punkter.

Der lægges op til, at der i tilsynet skal være fokus på særlige sygdomsgrupper blandt

andet KOL, AK-behandling og patienter i behandling for afhængighedsskabende me-

dicin. Dette er positivt. Der skal ske journalaudit for patienter med disse diagnoser.

Dette fordrer, at den enkelte praksis skal have overblik over patienter med de pågæl-

dende sygdomme for at kunne fremsøge journaler.

I forhold til punkt 23 parakliniske undersøgelser kan det overvejes, om interviewet

skal suppleres med journalaudit for at tjekke, om der bliver fulgt op overfor patienter-

ne.

Tandlæger

Der er ikke reference til kliniske vejledninger, overenskomstens ydelsesbeskrivelser

mv., hvor der følges op på, om der gives den rigtige behandling til den stillede diagno-

se og omvendt. Går ud fra, at det er underforstået, da dem som udfører besøgene har

Side 2

denne indsigt. Evt. opmærksomhed på, om den tid der er afsat til patienten også er rea-

listisk ift. det som rent faktisk er udført. Hvis der udført mange fx tandrodsrensninger

o.a. på kort tid, kan man tvivle på kvaliteten eller behovet for behandlingen.

Derudover:

Jf. punkt 1: 2. sætning- der mangler noget i sætningen.

Jf. punkt 6: Overskriften på punkt 6 synes at mangle noget.

Enhed for Tværsektoriel Udviklings høringssvar på målepunkter for praksissek-

toren

Samlet er det væsentligt at bemærke, at det kan opleves som ’dobbeltkontrol’ både at

skulle akkrediteres og have ført tilsyn. Det er således væsentligt, at få kommunikereret

klart ud omkring formålet med tilsyn, omfang og forventeringer i forbindelse med til-

syn, samt forskellen mellem akkreditering og tilsyn.

Derudover bør det fremgå, at hvis en klinik er akkrediteret, så anses tilsyn indenfor de

akkrediterede områder som en formsag. Vi mener således, at der skal anvendes samme

ordlyd som indledningen på almen praksis ved alle områder. Dvs. de områder hvor

klinikker er DDKM-akkrediteret undlades i tilsyn.

KAP-H’s høringssvar på målepunkter for almen praksis:

Der var primært formuleret en varsling af den enkelte praksis på mindst 2 uger, og det

ser ud til at dette er ændret til 4-6 uger, hvilket er glædeligt. Af hensyn til patientafta-

ler og planlægning i praksis, bør en praksis dog have besked om disse tilsyn mindst 6

uger før.

Flere punkter vil være svære at vurdere, fordi hyppigheden er så sjælden, at det vil væ-

re umuligt at lave en systematisk vurdering herpå.

Det drejer sig om:

Punkt 2: Antal indgreb og behandlinger, hvor det vil være relevant at journalføre, er

minimal.

Punkt 5: Antal patienter, hvor det er nødvendigt at drøfte fravalg af livsforlængende

behandling, må ligeledes vurderes at være få. Det vil endvidere være svært at finde

disse patienter frem. Forbruget af opioider og benzodiazepiner er minimalt.

Punkt 19: Antal af patienter med både minimal lungekapacitet OG forbrug af opioider

og eller benzodiazepiner.

Ved flere punkter kan man få det indtryk, at retningslinjer SKAL følges og ikke kun

betragtes som retningslinjer. Det vil endvidere kræve en betydelig lægefaglig viden, at

kunne vurdere om der er foretaget relevant behandling og opfølgning.

Eksempler herpå er:

Side 3

Punkt 6: Det er ikke nødvendigt, at alle patienter med KOL efter udredning bør følges

op efter 3-6 måneder. En del patienter skal f.eks. ikke medicineres, hvorfor BØR disse

ses efter 3-6 måneder?

Punkt 7: Det er ofte ikke muligt at tilbyde diætist behandling. Hvordan vurderes influ-

enzavaccination, når mange lader sig vaccinere andre steder end i almen praksis?

Punkt 8: Vurdering af selvmordsrisiko ved lette depressioner er næppe særlig relevant

at journalføre. Punktet bør begrænses til de patienter, hvor behandlingsansvaret er i

almen praksis. Er der taget højde for, at en del patienter diagnosticeres i almen praksis

og siden henvises andre steder?

Punkt 14: Er der regler som betinger, at der SKAL laves systematisk medicingennem-

gang ved polyfarmaci?

Andre bemærkninger:

Punkt 10: Det vil aldrig være relevant i almen praksis, at der gives postoperativ medi-

cin.

Punkt 14: FMK skal være i overensstemmelse med den medicin, som en patient tager

og ikke omvendt.

Punkt 16: Det bør præciseres, at det er patienter der behandles i almen praksis, og det

kan med fordel tydeliggøres, at det drejer sig om behandling med vitamin K antagoni-

ster.

Punkt 21: Bærer præg af copy-paste, når der nævnes hospitaler og større behandlings-

steder i et dokument om almen praksis.

Jf. punkt 22 og 23: Der står, at målepunkter som går igen i DDKM, når de er vurderet

helt opfyldt, ikke vurderes ved det risikobaserede tilsyn. Punkterne 22 og 23 indgår i

DDKM, og endda som patientkritiske. Det kan derfor undre, at de ikke er mærket med

AKKREDITERING.

Akkrediteringens standard 2.3 om parakliniske undersøgelser har både krav om proce-

dure (kan være mundtlig og skriftlig afhængig af klinikkens størrelse) og retningslinje

(skal være skriftlig). De skriftlige krav til klinikken i retningslinjen er ganske vidst

formuleret lidt anderledes end i punkt 22+23, men indholdet og det klinikken skal

kunne levere, stemmer overens. Der er så elementer, der synes irrelevante, og som må

være kopieret fra hospitaler el. lignende, ex.: "Procedure og information af afsluttede

eller overflyttede patienter". Endvidere kræves den elektroniske løsning fra Medcom i

forhold til at kunne se, at der er kommet rettidige svar på ordinerede undersøgelser.

Det gælder også for akkrediteringen, og angiveligt er Medcom løsningen "lige på

trapperne".

Jf. punkt 4: Punktet tager udgangspunkt i forestillingen om, at epikriser skal benyttes

til at overdrage opgaver. Det kan naturligvis ske, f. eks en anbefaling om at kontrollere

patientens blodtryk om 3 måneder, men at forestille sig, at der skal journalføres, hvor-

dan der følges op, er urealistisk. Antallet af epikriser er så stort, at man ikke kan for-

ventes at journalføre sådanne oplysninger. Overdragelse af ansvaret for udførelse af

Side 4

opgaver, som vil kunne medføre risici for patienten, hvis de ikke udføres, bør slet ikke

alene foregå i en epikrise.

Den Sociale Virksomheds høringssvar på målepunkter for botilbud

Den Sociale Virksomhed hilser det risikobaserede tilsyn velkomment. Indledningsvist

er beskrevet enkelte generelle bemærkninger. Derefter følger kommentarer til de en-

kelte målepunkter.

Generelle bemærkninger:

Den Sociale Virksomhed i Region Hovedstaden driver 19 tilbud på det specialiserede

social- og specialundervisningsområde. Målgrupperne er børn, unge og voksne med

meget forskellige forudsætninger, behov og problemer indenfor henholdsvis handicap,

socialt udsatte og socialpsykiatri.

De sociale tilbud bliver ikke betegnet som behandlingssteder men er botilbud efter

servicelovens bestemmelser på henholdsvis børne- og voksenområdet.

De fleste tilbud har primært ansat socialfagligt personale (pædagoger). På stort set alle

tilbud er der dog også ansat en eller flere sundhedsuddannede medarbejdere. Tilbud-

dene arbejder indenfor rammerne af Socialtilsynets kvalitetsmodel. Den Sociale Virk-

somheds tilbud arbejder desuden på baggrund af Den Danske Kvalitetsmodel på det

sociale område (tværregional model). Tilbuddene følger og auditerer således de stan-

darder, der er gældende her. Det gælder bl.a. på medicinområdet og i forhold til fysisk

og psykisk sundhed og trivsel, utilsigtede hændelser mv.

På sociale botilbud anvender man ikke betegnelsen ’patient’ men ’borger’, da der er

tale om borgere i eget hjem.

Vedr. målepunkt 1: Instruks om sundhedsfaglig dokumentation:

• De sociale botilbud har primært ansat socialfagligt personale. Der forefindes

instrukser om dokumentation herunder om medicinering, men ikke andre spe-

cifikt sundhedsfaglige optegnelser.

Vedr. målepunkt 2: Instruks om livsforlængende behandling:

• Personalet på de sociale botilbud har instrukser i forhold til hvornår lægen

skal kontaktes i tilfælde af alarmsymptomer, men ikke i forhold til livsforlæn-

gende behandling. Personalets kompetenceforhold som ikke autoriseret sund-

hedsfagligt personale gør, at de ikke kan delegeres ansvaret for vurdering af

livsforlængende behandling, og ikke varetage pasning af dørende borgere på

botilbuddet uden at involvere læge og hjemmesygepleje.

I praksis bliver de fleste borgere indlagt i den sidste levetid. I de enkelte til-

fælde, hvor borgeren dør på botilbuddet (ventet dødsfald), sker det med hjælp

fra den kommunale hjemmesygepleje, som varetager de sundhedsfaglige op-

gaver, herunder dokumentation, i samarbejde med lægen.

Side 5

Vedr. målepunkt 3: Beskrivelse af patientens aktuelle og potentielle problemer.

• På botilbud i DSV er der krav om at alle borgere skal have en skriftlig indivi-

duel plan, og der er standard og vejledning for, hvad denne plan skal indehol-

de. Der er tale om socialfaglig dokumentation, som lever op til kravene fra

både DDKM-social og Socialtilsynet. Der er ikke krav om de specifikke syge-

plejefaglige optegnelser, som målepunktet benævner. Der er dog enkelte

sammenfald med Socialtilsynets krav, fx dokumentation om aktivitet, kom-

munikation og psykosociale forhold.

Vedr. målepunkt 4: Oversigt over patienternes sygdomme og aftaler med be-

handlende læge.

• De sociale botilbud har gennem DDKM-social retningslinjer for hvordan bor-

gerens fysiske og mentale sundhed og trivsel afdækkes, samt for hvordan det

sikres, at borgeren støttes i at modtage behandling fra relevante fagpersoner,

men der er ikke krav om en decideret oversigt, som målepunktet kræver.

Vedr. målepunkt 6: Informeret samtykke:

• Det er lægens ansvar at dokumentere informeret samtykke, samt given infor-

mation til borgeren om planlagt pleje og behandling, så dette krav kan ikke

stilles til botilbuddet.

Vedr. målepunkt 9: Instruks for brug af ikke lægeordinerede håndkøbslægemid-

ler og kosttilskud.

• De sociale botilbud i DSV har instrukser om, at alle lægemidler skal lægeor-

dineres, også håndkøbslægemidler og kosttilskud. Derfor vil der ikke findes

brug af ikke-lægeordinerede midler.

• Det er lægens ansvar at ajourføre FMK og personalet må ikke administrere

lægemidler, som ikke er anført i FMK.

• I Sundhedsstyrelsens pjece; Korrekt håndtering af medicin, står: ”hvis perso-

nalets bliver opmærksom på at patienten indtager håndkøbsmedicin, naturlæ-

gemidler eller kosttilskud ud over det, lægen har ordineret, skal lægen orien-

teres.” Dette kunne være et mere retvisende målepunkt.

Vedr. målepunkt 10: Samarbejdet med de behandlende læger. • På botilbud i DSV findes ikke deciderede instrukser om samarbejdet med de

behandlende læger, men der findes instrukser, som beskriver personalets an-

svar og opgaver i forhold til samarbejdet med lægerne.

Vedr. målepunkt 15: Tilkendegivelser fra lægen vedr. håndkøbsmedicin og kost-

tilskud.

Side 6

• Vi er enige såfremt det drejer sig om at borgeren ønsker bistand til brug af

håndkøbsmedicin. I tilfælde af at borgeren ikke ønsker bistand fra personalet,

men personalet bliver opmærksom på forbrug af håndkøbsmedicin, er det an-

ført i DSV´s instrukser, at personalet skal kontakte lægen. Jfr. målepunkt 9.

Vedr. målepunkt 23: Identifikation ved medicinudlevering.

• Ifølge den anførte reference er ”sikker genkendelse” ikke tilstrækkeligt, som

det ellers er beskrevet i selve målepunktet.

• Da der i Den Sociale Virksomhed er tale om borgere i eget hjem, som ofte bor

der i størstedelen af deres liv, er der indført foto-identifikation som alternativ

til navn og CPR-nummer. Dette imødekommer også borgere, som ikke er i

stand til at nævne sit eget navn og CPR-nummer.

Vedr. Målepunkt 26: Hver enkelt patients medicin opbevares forsvarligt.

• Forkert hjælpetekst indsat? – målepunktet drejer sig om opbevaring af medi-

cin, men selve teksten handler om dokumentation.

Vedr. Målepunkt 28: Adrenalin og kompetencer for anvendelse heraf.

• På botilbud i DSV skal personalet ringe 112 i tilfælde af akut allergisk chok.

Der er ikke instrukser om brug af adrenalin, da der ikke nødvendigvis er

sundhedsfaglige kompetencer tilstede.

• På botilbud må der ikke forefindes fællesdepot med lægemidler. Kun hvis en

læge har ordineret adrenalin til en specifik borger, må denne borger have det

liggende til personligt brug.

Vedr. målepunkt 36: Rammedelegation.

• På sociale tilbud i DSV benyttes ikke rammedelegationer.

Vedr. målepunkt 37: Samtykkekompetence/handleevne.

• På DSV botilbud er det Serviceloven der gælder, derfor har borgeren med- og

selvbestemmelse i forhold til egne forhold, uanset værgemål og kognitivt

funktionsniveau. Personalet har omsorgspligt, jfr. samme lovgivning, men den

skal altid varetages under hensyntagen til borgere ret til at bestemme over eget

liv. Der er ikke krav om dokumentation af evne til at give informeret samtyk-

ke ifølge Serviceloven.

• Man bliver ikke indskrevet på et botilbud medmindre man har betydelig og

varig nedsat fysisk, psykisk funktionsevne med behov for betydelig hjælp til

almindelige daglige funktioner eller pleje, omsorg eller behandling, jfr. Ser-

vicelovens §§ 107 og 108. Så man kan sige at dokumentationen ligger i visita-

tionen. Men stadig har borgeren til hver en tid ret til at bestemme over sit eget

liv.

Afdeling: Kvalitetsafdelingen Udarbejdet af: Tine Ursin Grau

Acadre nr.: E-mail: [email protected]

Dato: 13.12.2016 Telefon: 23119693

Side 1 af 1

Foreløbigt svar Vedr. Høringssvar fra Sygehus Sønderjylland på målepunkter til det risikobasserede tilsyn 2017 på somatiske sygehuse, udsendt af Styrelen af Patientsikkerhed. En del af materialet er genkendeligt fra de patientsikkerhedskritiske standarder i DDKM.

Generelt synes det lidt uklart, hvad der skal til for at opnå ”opfyldt” /”ikke opfyldt”, idet der under hvert

punkt er flere indikatorer. Der kunne måske også forestille sig at være en ”delvis” opfyldt? Hvis alle de

oplistede elementer vejer lige tungt i vurderingen, bør de oplistes som individuelle indikatorer, som

besvares enkeltvis, idet man kan forestille sig, at dele er opfyldt, dele er irrelevante og dele ikke er

opfyldt. Skal det bidrage til læring, bør det være tydeligt, hvad der ikke er opfyldt.

Der lægges op til at et antal journaler skal gennemgås. Hvor mange skal som minimum gennemgås

for at opfyldelsesgraden kan vurderes?

Materialet omhandler mange flere emner end medicinhåndtering og prøvesvar, som det fremgår af

overskriften. Overskriften er således vildledende og bør ændres. Overskriften antyder at der er særligt

fokus på KOL forløb. Vil andre forløb også kunne inddrages?

Kommentarer til de enkelte temaer:

Tema1: KOL-diagnosen er dokumenteret ved anamnese – den del kan der ikke svares

på?(indikatoren omhandler indikation for undersøgelse, men teksten omhandler både indikation for

undersøgelse og verificering af KOL diagnosen ved anamnese og relevante undersøgelser). Bør deles

op i 2 svarkategorier 1A og 1B

Tema 2: Mangler definition af overflytning. Er overflytning mellem akutmodtagelse og stamafdeling

også omfattet? Der bør ved vurdering af overflytning også være fokus på den sygeplejefaglige

videregivelse af information.

Tema 3: Den sidste epikrise bør indeholde. Hvad skal der til, når det er et ”bør”? Medicinstatus i

epikrise – hvor meget kan dokumenteres via FMK? Hvad accepteres derfra?

Tema 4: 4a) Det fremgår ikke præcist om dette spørgsmål skal vurderes ved journalgennemgang?

Tema 5: Det kunne være interessant at høre terapeuterne om dette emne

Tema 8: Lægen interviewes – bør også omfatte sygeplejersker (det er oftest dem der vejleder om

inhalationsteknik mm)

Tema 9: AK behandling kunne med fordel være et specifikt tema, ligesom det er i målepunkter i

akuttilbud og målepunkter i hjemmeplejen.

Tema 10: Hvordan findes disse journaler? (skal nok en del journaler igennem, for at finde pt. i

behandling med afhængighedsskabede lægemidler)

Område: Sundhedsområdet

Afdeling: Center for Kvalitet

Journal nr.: -


Udarbejdet af: Jeanette Hounsgaard


Telefon: 63484060

Notat

Risikobaseret tilsyn

Bemærkninger til udkast fra Styrelsen for Patientsikkerhed

Indledning Styrelsen for Patientsikkerhed har den 6. december 2017 anmodet om bemærkninger til et udkast til

målepunkter, som skal anvendes i forbindelse med det risikobaserede tilsyn i 2017.

Kilden til bemærkningerne til udkastet er i nærværende notat riskmanagerne på de fem

sygehusenheder i Region Syddanmark, herunder Psykiatrien, samt medarbejderne ved Center for

Kvalitet. Bemærkningerne er indsamlet af Jeanette Hounsgaard, Center for Kvalitet.

Bemærkningerne knytter sig primært til ’ Målepunkter til akuttilbud, medicinhåndtering og prøvesvar i

patientforløb’ og ’Målepunkter for tilsyn på somatiske sygehuse 2017, Medicinhåndtering og prøvesvar

i patientforløb, Særligt fokus på KOL forløb’.

Generelle bemærkninger Der er følgende generelle bemærkninger til udkastet:

• Af udkastet fremgår det ikke, hvordan formidling og læring sikres i forbindelse med de

gennemførte tilsyn, både lokalt og nationalt

• Desuden fremgår det ikke, hvordan sanktionsmulighederne som tilsynsmyndighed forenes

med ønsket om læring

• Patienter/pårørende ses ikke inddraget i forbindelse med tilsynet, f.eks. ved interviewene

Specifikke bemærkninger til målepunkter

1. Målepunkter til akuttilbud, medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb

1.1. Der er elementer i målepunkterne, som fremstår målrettet til hjemmepleje/kommune. Er det

korrekt opfattet, at målepunkterne på trods af dette også omfatter sygehusenhederne,

herunder Psykiatrien? Hvis ja, ønskes en præcisering af, hvilke målepunkter der er

målrettet sygehusenhederne.

1.2. Interview af medarbejdere anvendes til at vurdere om en række målepunkter er opfyldt/ikke

opfyldt, f.eks. målepunkt 1, 2, 8, 9, 10, 11, 32, 33 og 38. Hvorledes fastlægges antallet af

interview, som ligger til grund for vurderingen?

1.3. Vurderingen i forbindelse med en række målepunkter bygger på begreber som ’i

tilstrækkeligt omfang’ (målepunkt 2), ’forsvarligt og utilgængeligt’ (målepunkt 27),

’systematisk’ og ’entydigt’ (målepunkt 28), ’adskilt’ (målepunkt 29), ’tilstrækkelige og

relevante hjælpemidler’ (målepunkt 35), ’mulighed for’ (målepunkt 35). Hvordan sikres det,

Side 2 af 3

at vurderingen sker ensartet og gennemskueligt?

1.4. På hvilken måde er målepunkt 2 relevant for Psykiatrien?

1.5. Beskrivelse af patientens aktuelle og potentielle problemer svarer ikke til den praksis, som

er i Psykiatrien, eksempelvis indgår Hud og slimhinder, Aktivitet (ADL) og Seksualitet ikke

som standard i primær psykiatrisk journal.

1.6. Er oversigt over patienternes sygdomme og handikap og aftaler med behandlende læge

målrettet somatiske sygehusenheder? Eller dette målepunkt ligeledes Psykiatrien?

1.7. I målepunkt 2 og 10 nævnes behandlingsansvarlig læge. Er denne læge identisk med den

patientansvarlige læge?

1.8. I målepunkt 7 vurderes begreber, som ’overskuelighed’ og ’systematik’. Ofte vil strukturen

og systematikken være givet af den IT-brugerflade, som anvendes i den elektroniske

patientjournal og dermed ikke direkte til at ændre for brugeren. På hvilket grundlag

foretages denne vurdering?

1.9. I målepunk 12 og 38 er vurderingsgrundlaget et antal journaler. Hvor mange journaler

ligger til grund for vurderingen?

1.10. Målepunkterne 16-31 vedrørende medicin virker som om de er møntet på

hjemmeplejen/plejehjem eller lign., hvor medicinen opbevares hos den enkelte borger, og

problemstillinger afklares med egen læge. Er dette korrekt opfattet?

1.11. Målepunkt 17 og 23 synes ikke at være aktuel for sygehusene. Er dette korrekt opfattet?

1.12. Målepunkt 25 beskriver at identifikation kan ske ved ’sikker genkendelse’. Hvorledes

afgøres det, at genkendelsen er ’sikker’?

1.13. Når et målepunkt indeholder flere elementer, som f.eks. målepunkt 35, hvordan træffes

afgørelse om ’Opfyldt’/’Ikke opfyldt’?

1.14. I målepunkt 36 baseres vurderingen på et antal instrukser. Hvilket antal ligger til grund for

vurderingen?

1.15. I målepunkt 37 vurderes om personalet har kendskab til instrukser. Hvordan vurderes

begrebet ’kendskab’?

2. Målepunkter for tilsyn på somatiske sygehuse 2017, Medicinhåndtering og prøvesvar i

patientforløb, Særligt fokus på KOL forløb

2.1. Overskriften præciserer, at målepunkterne vedrører de somatiske sygehuse. Betyder dette,

at Psykiatrien ikke er omfattet af disse målepunkter?

2.2. En del af materialet er genkendeligt fra de patientsikkerhedskritiske standarder i DDKM.

Det er positivt, at observation og opfølgning på kritiske observationsfund er en del af

materialet. Det er dog ærgerligt, at patientidentifikation ikke en del af materialet. Som

Side 3 af 3

Målepunkt 18 er ernæringsscreening valt. Dette kan være meningsfyldt, men set fra et

patientsikkerhedsperspektiv er patientidentifikation er et langt større risikoområde – både i

forhold til medicinering, transporter, dokumentation, prøvehåndtering (korrekt mærkning)

m.v.

2.3. AK-behandling er ikke nævnt specifikt i målepunkterne til forskel fra målepunkter for ’

Målepunkter til akuttilbud, medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb’. Kunne det være

relevant at tage med i betragtning?

2.4. Målepunkt 2 omhandler intern overflytning. Der mangler fokus på plejepersonalet. Det er

vigtig, at der også er klare og entydige aftaler i overleveringen også på dette område.

2.5. En lang række målepunkter – 1, 2, 3, 5, 9, 10, 11, 15, 17 og 18 baseres på

journalgennemgang. I Region Syddanmark er adgangen til at bruge journaler i forskellige

sammenhænge blevet stærkt begrænset og systematiske, hyppige journalgennemgange

indgår ikke længere i kvalitetssikringsarbejdet.

2.6. I målepunk 1, 2, 3, 5, 9, 10, 11, 15, 17 og 18 er vurderingsgrundlaget et antal journaler.

Hvor mange journaler baserer vurderingen sig på?

2.7. Interview af medarbejdere anvendes til at vurdere om en række målepunkter er opfyldt/ikke

opfyldt, f.eks. målepunkt 4, 7, 8, 13, 14 og 16. Hvorledes fastlægges antallet af interview,

som ligger til grund for vurderingen?

2.8. Der savnes en sammenhæng imellem målepunkter for hjemmeplejen og målepunkt 4

(Sikring af sammenhæng i patientforløb ved udskrivelse) for sygehusene. Herved kan

kommunikationen sikres begge veje.

2.9. Når et målepunkt indeholder flere elementer. Som f.eks. målepunkt 4 og 16, hvordan

træffes afgørelse om ’Opfyldt’/’Ikke opfyldt’?

2.10. Vurderingen i forbindelse med en række målepunkter bygger på begreber som ’jo mere

indgribende’ (målepunkt 1), ’et spinkelt videnskabeligt grundlag’ (målepunkt 1), ’simple

tilstande’ (målepunkt 1) ’fyldestgørende’ (målepunkt 3), ’væsentlige overvejelser og fund’

(målepunkt 3). Hvordan sikres det, at vurderingen sker ensartet?

2.11. I målepunkt 16 vurderes om personalet ’kender og følger’ instrukser. Hvordan vurderes

dette?

2.12. Hvad registreres under øvrige fund? Vil fundene have relation til målepunkterne eller kan

det handle om helt andre forhold?

Patientforløb og Organisation Kildegårdsvej 28 2900 Hellerup

Opgang Opgang 65

Direkte 38677206

[email protected] Dato: 11. januar 2017

HØRINGSSVAR

Til: Styrelsen for Patientsikkerhed

Islands Brygge 67

2300 København S

[email protected]

Høringssvar fra Herlev og Gentofte Hospital vedrørende en faglig kvalifi-cering af målepunkter til risikobaseret tilsyn 2017

Hermed sendes et høringssvar fra HGH vedrørende en faglig kvalificering af målepunkter for sygehuse anvendt i Styrelsen for Patientsikkerheds risikobase-rede tilsyn jvf. ”Målepunkter for tilsyn på somatiske sygehuse 2017 medi-cinhåndtering og prøvesvar i patientforløb. Særligt fokus på KOL forløb”.

Generelt: Herlev og Gentofte finder det positivt, at der gennemføres survey/audits ud fra en risikobaseret udvælgelse. Det vil sikre relevans og fokus på de udvalgte om-råder i hele organisationen. Ideen om at fokuspunkterne og auditgrundlaget vil være kendt før et varslet eller uvarslet besøg og blive fulgt op efterfølgende er et godt grundlag for kvalitetsforbedring Der er dog følgende generelle forhold

• Vurderingsområderne er flere gange KOL-relaterede og det er ikke ty-deligt på samme måde, hvilke krav der refereres til helt specifikt, hvis auditten også skal gælde andre patienttyper. Det er forvirrende med en sammenblanding af generiske og sygdomsspecifikke krav.

• Når der er i målepunktet angivet, at der gennemgås et antal journaler og der bedømmes bestået/ikke bestået ud fra fund i disse, er det så en be-dømmelse per afdeling eller per sygehus eller begge dele?

• Hvilken varighed og omfang vil et besøg have? Dvs. er det kun enkelte afdelinger eller hele sygehuset, der bliver besøgt og bedømt? Faren lig-ger i, at resultaterne af relativt få afsnitsbesøg f.eks. kun på lungemedi-cinske afdelinger generaliseres til at gælde hele hospitalet

• I de forskellige standarder er bedømmelsesresultatet bestået /ikke bestå-et/ikke relevant. Det kunne være mere præcist, hvornår en standard er

Side 2

opfyldt eller ikke opfyldt. Dette vil især være nyttigt ved afdelingernes selvevaluering for at kunne arbejde målrettet med standardens enkelte dele.

• Der er ikke i materialet krav om, at hospitalet skal have en løbende mo-nitorering vedrørende de enkelte områder. F.eks. omkring rettidige epikriser eller genoptræningsplaner. Vil der ikke være krav om over-vågningsstatistik til de enkelte områder?

• Vil der blive udarbejdet et specielt selvevalueringsmateriale, der kan være med til at sætte fokus på områderne inden et eventuelt besøg og kunne gælde alle kliniske afdelinger udover de lungemedicinske?

Kommentarer til de enkelte målepunkter: 1: Indikation Det kunne være relevant at måle på, om indikationen også er anført i henvis-ningen til undersøgelsen, da det er ud fra den, man skal verificere indikationen og foretage undersøgelsen. 2: Overflytning I 4. bullit står ” om der bliver fulgt op på parakliniske prøver bestilt inden over-flytning”. Der burde stå parakliniske prøver og undersøgelser. 6+7: medicinhåndtering: instrukser vedrørende rammedelegationer Det er uklart, hvad der menes med rammedelegationer i forhold til andre pati-

enter end KOL, hvis andre afdelinger også kan blive auditeret.

8+9: vedr. gennemgang af patienternes medicin Disse to målepunkter er formuleret nøjagtigt ens med den forskel, at den første efterspørger procedurer ved interviews og den anden handlinger ud fra journal-gennemgang ud fra de samme procedurer. Det ser ud som om målepunkt 9 skal konsekvensrettes ud fra denne forskel. Der står interviews i linje 3, hvor der burde stå journalgennemgang og konsekvensrettes i de følgende bullits.

12: Instruks for håndtering af parakliniske prøvesvar Det er uklar, hvad ”større risiko” er i relation til CT skanning og kontrast - og større end hvad?

18: Journalgennemgang med opfølgning på vurdering af ernæringstil-stand

Side 3

Her er nævnt to krav til opfølgning, hvis relevant for det enkelte patientforløb: Tilbud om diætist og tilbud om udredning for søvnsøvnapnø. Et yderligere punkt kunne være, om der så er taget handling ud fra tilbuddene.

Med venlig hilsen

Sidsel Rasborg Wied Kvalitets- og Udviklingschef

13-01-2017

EMN-2017-00145

770880


Islands Brygge 67

2300 København S

Høringssvar til uHøringssvar til uHøringssvar til uHøringssvar til uddddkast til kast til kast til kast til målepunkter for tandlæger, almen målepunkter for tandlæger, almen målepunkter for tandlæger, almen målepunkter for tandlæger, almen praksis, bostederpraksis, bostederpraksis, bostederpraksis, bosteder, sygehuse, sundhedsfaglige forhold i , sygehuse, sundhedsfaglige forhold i , sygehuse, sundhedsfaglige forhold i , sygehuse, sundhedsfaglige forhold i hjemmeplejen, kommunale akuttilbud og fodterapeutområdet hjemmeplejen, kommunale akuttilbud og fodterapeutområdet hjemmeplejen, kommunale akuttilbud og fodterapeutområdet hjemmeplejen, kommunale akuttilbud og fodterapeutområdet anvendt i anvendt i anvendt i anvendt i Styrelsen for Patientsikkerheds risikobaserede tilsynStyrelsen for Patientsikkerheds risikobaserede tilsynStyrelsen for Patientsikkerheds risikobaserede tilsynStyrelsen for Patientsikkerheds risikobaserede tilsyn

Styrelsen for Patientsikkerhed har pr. mail den 6. december 2016 anmodet Danske Regioner om

høringssvar i relation til ”Udkast til målepunkter for tandlæger, almen praksis, bosteder, sygehuse,

sundhedsfaglige forhold i hjemmeplejen, kommunale akuttilbud og fodterapeutområdet anvendt i

Styrelsen for Patientsikkerheds risikobaserede tilsyn”.

Indledningsvist skal det nævnes, at regionerne gerne havde set en længere høringsperiode, givet det meget

omfattende materiale, samt tilsynets betydning for sundhedspersonalets tid. Høringssvaret er udtryk for

regionernes samlede holdning og indeholder således ikke alle konkrete kommentarer vedr. målepunkternes

relevans og fokusområder. Supplerende konkrete kommentarer indsendes af de enkelte regioner.

Det risikobaserede tilsyn

Regionerne anerkender som udgangspunkt behovet for tilsyn og intentionen om at målrette disse tilsyn

mod kendte risiko- og fokusområder.

Regionerne finder det hensigtsmæssigt, at tilsynet tilrettelægges med afsæt i en række basistemaer og

suppleres med fokus på skiftende emner. Regionerne opfordre til, at Styrelsen inddrager og følger

kompleksiteten i patientforløb ved sektorovergange for at belyse robustheden i disse processer, dvs.

tværgående tilsyn, der ser på koordination og flydende overgange for udvalgte patientgrupper. Regionerne

ser frem til en beskrivelse af, hvorledes dette konkret kan udmøntes i forbindelse med tilsyn i kommuner,

almen praksis og hospitaler i en given region.

Det er regionernes vurdering, at de foreslåede fokusområder for tilsynet har meget stort overlap, til

standarderne der indgik i Den Danske Kvalitetsmodel. Den Danske Kvalitetsmodel blev som bekendt

afskaffet for de offentlige sygehuse for et år siden.

Baggrunden for den politiske beslutning om at afskaffe modellen og akkrediteringskonceptet var begrundet

i et massivt fagligt, ledelsesmæssigt og politisk pres fra regionerne om at reducere bureaukratiet i

kvalitetsarbejdet, reducere krav til monitorering og egenkontrol for derved at skabe mere rum til

kerneopgaven og lokalt initierede forbedringsaktiviteter på baggrund af konstaterede behov. Med de nye

otte nationale mål er der introduceret prioriterede mål for det nationale, regionale og lokale

kvalitetsarbejde, og dermed er der lagt afstand til de tidligere nationale kvalitetsstandarder. Med det

nuværende indhold i målepunkterne for det risikobaserede tilsyn, foreslås en række af disse standarder

genindført. Det, mener regionerne, er stærkt uhensigtsmæssigt og i modstrid med ovenstående politiske

beslutning. Derudover kan det risikobaserede tilsyn på praksisområdet medvirke til, at der opleves overlap

mellem akkrediteringsbesøg og Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn.

For sygehusområdet er de udvalgte fokusområder relevante, men det er regionernes vurdering, at

Styrelsen for Patientsikkerhed bør genoverveje karakteren og omfanget af de opstillede målepunkter.

Regionerne stiller sig gerne til rådighed i forhold til et samarbejde om mere hensigtsmæssige målepunkter.

Materialet indeholder generelt ingen beskrivelser af, hvorledes regionerne skal forholde sig til konceptet

for så vidt angår styrelsens forventninger til forberedelse, institutionernes egen monitorering og opfølgning

på tilsynsbesøg. Her er det vigtigt at påpege, at regionerne har indstillet rutine audits mv. og er i proces

med at omstille til behovsbestemt monitorering for at imødekomme den massive kritik af omfattende

audits.

Det er samtidig uklart, hvilke kriterier der lægges til grund for prioritering og udvælgelse af institutioner,

der skal besøges, varighed af besøg samt konsekvenser heraf for ledelserne. Det er endvidere uklart på

hvilken baggrund, de forskellige områder er udvalgt, herunder hvorfor eksempelvis speciallæger, der ville

være relevante under det overordnede tema om medicinhåndtering, ikke er medtaget. Endelig er det

uklart, hvilke kriterier der lægges til grund for bedømmelse og opfølgning på tilsynet, herunder evt.

sanktioner. Ovenstående bør beskrives eksplicit.

Målepunkterne i det risikobaserede tilsyn indeholder mange generiske indikatorer, og det vurderes, at

disse fylder for meget og er irrelevante i mange sammenhænge for de enkelte områder. Det er samtidigt

ikke klart for en række målepunkter om disse alene skal belyses med udgangspunkt i de definerede

patientgrupper eller vil blive belyst mere generelt under besøget.

Tilsynet som en kontrolinstans

Regionerne vil gerne understrege, at der med det risikobaserede tilsyn lægges vægt på, at Styrelsen for

Patientsikkerhed fokuserer på konkret risiko for patientsikkerheden frem for generel læring og udvikling.

Styrelsen anfører, at formålet med det risikobaserede tilsyn dels er kontrol, men også udvikling og læring.

Regionerne finder, at det primære formål med tilsynet skal være kontrol af de udvalgte målepunkter. Som

nævnt er der vedtaget prioriterede mål for det nationale, regionale og lokale kvalitetsarbejde. Derfor bør

udvikling og læring ikke være et formål med myndighedstilsynet - dertil findes nu andre mere målrettede

initiativer som følge af Det Nationale Kvalitetsprogram og lokale forbedringsaktiviteter. Hvis tilsynet skal

have et lærende perspektiv skal der mere fokus på forbedringskultur og kvalitetsudvikling og ikke kun på

retningsgivende dokumenter, overvågning samt dokumentation i patientjournalen.

Generelt

I det fremsendte høringsmateriale fremgår det ikke, hvorvidt psykiatrien og privathospitalerne er omfattet

af tilsynet. En række af målepunkterne er på lige fod generiske og relevante på privathospitalerne og i

psykiatrien, når der ses bort fra KOL patienter, som fælles nævner.

Regionerne antager derfor, at psykiatrien og privathospitalerne indgår på lige fod med de somatiske

hospitaler, men det mangler at fremgå eksplicit.

Med venlig hilsen

Mette Lindstrøm

Centerchef

Danske Regioner

1


[email protected]

13. januar 2017 Høringssvar fra DASYS vedr. Udkast til målepunkter for tandlæger, almen praksis, bosteder, sygehuse, sundhedsfaglige forhold i hjemmeplejen, kommunale akuttilbud og fodterapeutområdet anvendt i Styrelsen for Patientsikkerheds risikobaserede tilsyn Dansk Sygepleje Selskab (DASYS) har modtaget forespørgsel på overstående, og vi takker for muligheden for at afgive høringssvar. Vi har sendt høringsanmodningen til vores medlemmer og har modtaget kommentarer fra Fagligt Selskab for Kræftsygeplejersker, Fagligt Selskab for Sygeplejersker i kommunerne og DASYS’ Dokumentationsråd. Generelt indtryk Generelt hænger målepunkterne fint sammen med kvalitetsarbejdet i praksis, og det er positivt at der er lagt vægt på læringsvinklen. De nye målepunkter har en vis lighed med DDKM hen imod en akkrediteringsrunde. At det er muligt at markere i "ikke aktuelt" rubrikken i skabelonen sender signal om, at målepunkterne måske ikke er aktuelle og kun bør indgå, hvor det giver mening. Desuden anbefales det, at der skal arbejdes på at få vejledningen til medicinhåndtering revideret mhp. at handelsnavn erstattes med det generiske navn på præparatet.

Bemærkninger til høringsmaterialet i forhold til målepunkter 1. Akuttilbud, bosteder, hjemmeplejeenheder, fodpleje og tandpleje

Hjemmeplejeenhed skal defineres nærmere, og hjemmesygeplejen bør nævnes specifikt. Det er yderst relevant, at bostederne omfattes af tilsyn. Hvem har det sygeplejefaglige ansvar ift. bostederne mfl., når ledelsen ikke er sundhedsfagligt uddannet? Man bør overveje, at der for bostederne prioriteres færre målepunkter, så tilsynet ikke efterlader en oplevelse af en stor og uoverskuelig opgave. Ad 2

Sygeplejefagligt personale bør defineres nærmere og hvorvidt det gælder en sygeplejefaglig autorisation eller anden uddannelse

Man må ikke inddrage pårørende uden at patienten har givet samtykke. Ad 3 Ang. AK-behandling skal der være fokus på, om der er evidens for kostrestriktioner. Når man udarbejder specifikke målepunkter, kan der skabes forvirring, når de i forvejen indgår i den generelle dokumentation som ved fx AK og KOL. Ad 4 Der lægges stor vægt på det medicinske fokus – det kunne også være fx fysioterapi.


2

Vedr. KOL bør der ligge en plan, hvor fx vaccinationer er beskrevet sammen med kontroller m.m. Samtidig bør det overvejes, om det ikke er lægens opgave at sikre borgernes pneumokokvaccination. Det må være en ligelig vurdering. Ad 7 Der savnes umiddelbart et argument for, at data skal opbevares i 10 år. Ad 8 Der savnes en referencevejledning til medicinhåndtering. Ad 9 Læger er ikke forpligtigede til at ordinere håndkøbsmedicin, det står ikke i FMK, og der bør derfor være en instruks for denne del. Ad 12 Den ordinerende læge er oplyst i FMK, og man kan overveje, om den dokumentation er sufficient. Ad 16 Handelsnavn skifter, og det ønskes derfor ændret til aktuelle indholdsstof/ generisk navn. Ad 32 Meget væsentligt parameter. 2. Somatiske sygehus

Ved epikrise bør der være et målepunkt ift. rettidig udsendelse og gerne ved udskrivelsestidspunktet, ligesom ved GOP og sygeplejefaglig udskrivningsrapport. Det er særdeles positivt, at der er lagt vægt på og at der tages højde for overgange mellem sektorerne. Ad 2: Journalgennemgang med henblik på overflytning mellem afdelinger. Der fremgår følgende: ”Al lægefaglig relevant information videregives ved overflytning”. Sygeplejersker foretager en selvstændig sygeplejefaglig vurdering af patienten, som også er væsentlig ved overflytning af patienter til en anden afdeling eller et andet hospital. Det er almindelig praksis på hospitaler, at der udarbejdes en status på alle de sygeplejefaglige problemområder ved overflytning af en patient til en anden afdeling eller andet hospital, og at denne videregives til det sygeplejefaglige personale i den modtagende afdeling. Det bør fremgå. Ad 3: Journalgennemgang med henblik på vurdering af epikriser Der fokuseres udelukkende på videregivelse af oplysninger i forhold til sikring af patientens behandlingsforløb. Det er også væsentligt, at der videregives oplysninger om patientens videre plejeforløb. Det er en del af MedCom-standarderne, at der udarbejdes en udskrivningsrapport til hjemmeplejen med henblik på videregivelse af oplysninger om det videre plejeforløb. Dette burde ligeledes være genstand for journalgennemgang. Ad 4: Sikring af sammenhæng i patientforløb ved udskrivelse Når det gælder den sygeplejefaglige dokumentation ved udskrivelse, hedder det ”Sikring af sammenhæng i patientforløb ved udskrivelse”, mens det hedder ”Journalgennemgang med henblik på vurdering af epikriser”, når det vedrører den lægefaglige dokumentation.

3

Det anbefales, at anvende udtrykket ”udskrivningsrapport”, som er nævnt i MedCom-standarderne, og dermed referere til MedCom-standarderne, som beskriver dokumentationen mellem sygehuse og hjemmeplejen i Danmark. Ad 9: Journalgennemgang med henblik på vurdering af gennemgang af patienternes medicin. Samme kommentar som under 8. Ad 16: Instruks for overvågning og vurdering af klinisk tilstand ud fra vitalparametre (herunder ved scoresystem som TOKS/EWS eller tilsvarende) Der findes en klinisk retningslinje på området, som burde anvendes som reference, og den lokale instruks burde tage udgangspunkt i den kliniske retningslinje. Ad 17: Journalgennemgang med henblik på overvågning og vurdering af klinisk tilstand ud fra vitalparametre. Samme kommentar som under 16. 3. Almen praksis Ad 5 Et målepunkt kunne være, at "relevante samarbejdspartnere er informeret”, f.eks. plejecenter eller bosted. Ad 7 Ang. KOL så skal lægerne kun tilbyde influenzavaccine. Hvorfor skal der ikke tilbydes pneumokokvaccine, som det gælder bosteder m.fl.? Det anbefales, at der argumenteres for et evt. fravalg, såfremt det fastholdes. Ad 14 Betegnelserne "meget medicin" og med "jævne mellemrum" er for løse definitioner og svære operationelt. 4. Malepunkter til akuttilbud, medicinhandtering og prøvesvar i patientforløb Ad 3: Beskrivelse af patientens aktuelle og potentielle problemer De 12 problemområder, der er oplistet, er ikke i fuld overensstemmelse med de 12 sygeplejefaglige problemområder, som anført i Sundhedsstyrelsens ”Vejledning for sygeplejefaglige optegnelser”. Det anbefales, at områderne er enslydende med de i vejledningen anførte områder. Skulle høringssvaret give anledning til spørgsmål står DASYS naturligvis til rådighed for yderligere uddybning af ovenstående synspunkter. Med venlig hilsen For Dansk Sygepleje Selskab, DASYS,

Pernille Olsbro Adamsen Bente Hoeck Medlemmer af bestyrelsen

Kristianiagade 12

2100 København Ø

Telefon 35 44 84 06

Mobil 23 71 33 40

Mail [email protected]

www.selskaberne.dk

13. januar 2017

H ør i ng ov e r

LVS takker for muligheden for at kommentere på høringsmaterialet. LVS har

følgende kommentarer:

Generelle bemærkninger LVS hilser det velkommen, at styrelsens tilsynsvirksomhed fremover

tilrettelægges som risikobaserede tilsyn ift. områder, hvor der erfaringsmæssigt eller på baggrund af konkrete data er øget patientrisiko. LVS finder derfor, at det er hensigtsmæssigt, at styrelsen i første omgang fokuserer på medicin-håndtering og prøvesvar i patientforløb. Ligeledes bakker LVS op om de 8 udvalgte typer af behandlingssteder.

I det følgende har LVS hovedsageligt forholdt sig til de foreslåede målepunkter

for tilsyn på sygehuse og i almen praksis. Hvad angår almen praksis, så er LVS bekendt med, at Dansk Selskab for Almen Medicin afgiver selvstændigt høringssvar og er i en proces med drøftelser om rammerne for tilsynet. LVS tager ikke stilling til disse forhold og fokuserer udelukkende på de lægefaglige forhold.

LVS bakker op om at der i første omgang sættes særligt fokus på KOL-forløb og (i almen praksis) patienter med depression. I den forbindelse mangler LVS en tilkendegivelse af om, og i givet fald hvordan og i hvilket omfang styrelsen tænker de risikobaserede tilsyn udbredt til andre sygdomsspecifikke områder. Det fremgår ikke tydeligt af det fremsendte materiale, om valg af KOL og

depression er prioriterede fokusområder (dvs. at første runde af de risikobaserede tilsyn kun vedrører disse 2 patientkategorier), eller om der er tale om eksempler (dvs. at de risikobaserede tilsyn også fra starten omfatter andre patientgrupper, f.eks. hjerte-karforløb, gigtforløb, kræftforløb m.v.).

2/3

Som LVS forstår det, er der tale om prioriterede fokusområder, og i så tilfælde mangler LVS en stillingtagen fra styrelsen til med hvilken tidshorisont det risikobaserede tilsyn tænkes udbredt til andre sygdomsområder.

For så vidt angår udvælgelsen af journaler til gennemgang mangler LVS en stillingtagen til, om udvælgelse sker på baggrund af patientens aktionsdiagnose og/eller på baggrund af tillægsdiagnoser. For så vidt angår målepunkter for tilsyn på sygehuse bemærker LVS, at der i de enkelte målepunkter stort set kun tænkes på indlagte patienter. Dette er ikke hensigtsmæssigt, idet en stor del af KOL patienterne varetages ambulant og idet, at

risikofaktorer for så vidt angår medicinering og håndtering af prøvesvar i høj grad

udspiller sig i de ambulante forløb. LVS skal derfor anbefale, at målepunkterne revideres, således at ambulante patientforløb også omfattes. Det er LVS’ opfattelse, at de opstillede målepunkter og den anvendte metode (journalaudit og interview af personale) har en stor lighed med standarder og indikatorer samt metode for akkrediteringen iht. DDKM i regi af IKAS. I den forbindelse

mangler LVS styrelsens redegørelse for og stillingtagen til afgrænsning af det risikobaserede tilsyn i forhold til forventede kommende tiltag på sygehusområdet af generel kvalitetsevaluering (”afløseren” for akkreditering). I den forbindelse er det LVS’ holdning, at det er afgørende vigtigt, at der ikke udvikles overlappende kvalitets-/risikovurderingssystemer fra forskellige myndigheder, der

medfører dobbelt arbejde og dobbelt registrering. LVS mangler en tilkendegivelse af, hvorvidt speciallægepraksis er omfattet af denne runde af risikobaseret tilsyn. En stor del af patienter med KOL eller depression udredes og behandles i speciallægepraksis, og speciallægepraksis gennemgår i lighed med almen praksis i øjeblikket akkreditering efter IKAS standarder.

Ligeledes mangler LVS en tilkendegivelse af, om de risikobaserede tilsyn på sygehuse omfatter både offentlige og private sygehuse.

Specifikke bemærkninger

Medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb. Særligt fokus på KOL forløb samt patienter med depression – almen praksis

LVS henviser til Dansk Selskab for Almen Medicins høringssvar.

3/3

Målepunkter for tilsyn på somatiske sygehuse 2017: Medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb med særligt fokus på KOL forløb

LVS har modtaget følgende bemærkninger fra Dansk Lungemedicinsk

Selskab:

1. Målepunkterne i høj grad ligner indikatorer fra den nu udfasede ”Den Danske

Kvalitetsmodel” og er ganske omfattende.

2. Målepunkterne kunne måske fremtræde mere operationelt for at lette en evt.

audit. Interviewformen kunne have sin relevans ved det risikobaserede tilsyn

med vurdering af håndtering både den akutte indlæggelse og ambulatoriebesøget hos KOL patienter.

3. Genoptræningsplan (målepunkt 5) omfatter tobaksafvænning, fysisk træning, patientuddannelse, træning af ADL og ernæringsvejledning. En

genoptræningsplan omfatter normalt kun fysiske træning.

4. Genoptræning bør i stedet ændres til KOL-rehabilitering eller lungerehabilitering.

5. De relevante patienter til rehabilitering er patienter med MRC ≥ 3.

6. ADL er ikke altid inkluderet i rehabilitering, idet kun få afdelinger har en ergoterapeut til rådighed

7. Dokumentation for overvejelser om ordinering af visse helt ukomplicerede parakliniske tests er meget omfattende og dokumentationsgraden ikke realistisk i visse situationer, fx vagtsituationer.

Det vil i en del tilfælde være dobbelt arbejde, da der også udfyldes henvisninger ved siden af journalførelsen.

Med venlig hilsen

Henrik Ullum

Formand

RegionshusetViborg

Koncern KvalitetStrategisk Kvalitet

Skottenborg 26DK-8800 Viborg

Tel. +45 7841 5000www.regionmidtjylland.dkTil

Styrelsen for PatientsikkerhedAtt.: Programsekretær Mette R. C. Jensen

Høringsbrev fra Region Midtjylland vedr. målepunkter til det risikobaserede tilsyn 2017

Styrelsen for Patientsikkerhed har pr. 6. december 2016 udsendt høring af målepunkter til det risikobaserede tilsyn 2017 for syv områder, med 'medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb' som tema. Region Midtjylland har på den baggrund haft forslaget til målepunkter udsendt i høring på hospitaler og i socialområdet.

Det skal bemærkes, at generelle betragtninger om indhold og formål med målepunkterne indgår i det høringsbrev, Styrelsen for Patientsikkerhed vil modtage fra Danske Regioner på vegne af alle regionerne. Nedenstående er derfor kun kommentarer til de konkrete målepunkter, der er tænkt anvendt ved tilsyn, samt supplerende bemærkninger.

Målepunkter for tilsyn på somatiske sygehuse 2017 – medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb. Særligt fokus på KOL forløb - kommentarer til målepunkter Der henvises i målepunkt 4 til Regionale Sundhedsaftaler 2011-

2014. Dette må bero på en fejl, idet en ny periode er påbegyndt.

Under målepunkt 5 skrives genoptræningsplan til KOL patienter med MRC < 3. Det skal være MRC ≥ 3.

I målepunkt 15 skal det skrives, om der er kommenteret på og fulgt op med ny prøve på afvigende resultater ved fx a-punktur. Det vækker bekymring i en lungemedicinsk afdeling, hvis der kun kommenteres i journalen, at der er afvigelser, og at det skal følges op med en ny prøve, idet afdelingens handlemuligheder ved et afvigende svar på en a-punktur er begrænsede.

Det er vigtigt, at man ved en tilsynsordning følger op på, om der sker konkret - og korrekt - handling på fx en a-punktur med faldende pH og stigende CO2. Så monitoreringen skal gå på, om der er iværksat NIV behandling (eller anden støtteventilation)

Dato 12.01.17

Bente Lykke Bjerre

Tel. +45 7841 2324

[email protected]

Sagsnr. 1-49-72-4-12

Side 1


Side 2

eller om det er begrundet i journalen, hvorfor det ikke er iværksat (moribund pt/pt, der ikke kan kooperere el.a.), hvis a-punkturen viser indikation herfor.

Flere hospitaler forholder sig kritisk til 'Ernæringsscreening' som målepunkt (18). Ernæringsscreening er ikke et mål i sig selv. Et hospital påpeger, at man i stedet for ernæringsscreening har fokus på patientens indtag, idet alle patienter vurderes som ernæringstruede. Et andet hospitals synspunkt er, at tilsynsmodellen ikke p.t. ser ud til at kunne rumme en meningsfuld differentiering i forhold til forskellige patientgrupper. Ernæringsscreening betragtes ikke umiddelbart som et patientsikkerhedskritisk område, og i et meget accelereret sundhedsvæsen med ekstrem kort liggetid, opleves ernæringsscreening i stigende grad som en mindre relevant hospitalsopgave.

Målepunkt 19 'Øvrige fund' opfattes som et altomfattende og intetsigende målepunkt.

LovgivningDe fleste af målepunkterne tager udgangspunkt i krav til journalføring mv., der fremgår af lovgivningen. Det kan dog være vanskeligt at gennemskue, hvorvidt indholdet i de målepunkter, der henviser til lovgivning, ligger inden for lovens rammer eller overskrider disse. Det har bl.a. betydning for, om de krav, der stilles til hospitalerne i forbindelse med tilsynet, er kendte, absolutte og ufravigelige. Der henvises også enkelte steder til Sundhedsstyrelsens anbefalinger og til Dansk Lungemedicinsk selskab vedr. iltbehandling i hjemmet. Også her er det et væsentligt spørgsmål, hvorvidt indholdet i de målepunkter, der knytter sig hertil, er et udtryk for ufravigelige krav, eller om der er plads til et fagligt skøn. Dvs. om alle de anbefalinger, der henvises til, er et kan eller et skal.

Målepunkter til bosteder – medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb Socialområdet i Region Midtjylland gør opmærksom på, at det bør præciseres, hvilke tilbud og institutioner på socialområdet målepunkterne er gældende for. 'Bosteder' er en upræcis betegnelse. Tænkes fx døgninstitutioner til børn og unge også at være omfattet? Og hvad med almene boliger, hvor der ydes støtte efter servicelovens §§ 83-87?

Det undrer, at en række af målepunkterne tager udgangspunkt i krav, der er formuleret i 'Vejledning om udfærdigelse af instrukser. VEJ nr. 9001 af 20. november 2000'. Denne vejledning menes ikke at gælde for socialområdet.

Målepunkt 3, 4 og 5 synes beskrevet med udgangspunkt i, at tilbuddene og institutionerne på socialområdet har et selvstændigt ansvar for den sundhedsfaglige pleje og behandling. Målepunkterne bør tage højde for, at den primære opgave er en socialfaglig indsats, og at den sundhedsfaglige indsats beskrives, udføres og dokumenteres i tæt samarbejde med borgerens praktiserende læge/behandlende læge. Desuden er målepunkterne formuleret med mange sundhedsfaglige forkortelser, som ikke er almindeligt kendte i socialområdet.

I målepunkterne 32 og 33 formuleres krav om, at 'National Infektionshygiejniske Retningslinje om Håndhygiejne' skal "overholdes". Retningslinjen er imidlertid en faglig frem for en juridisk bindende retningslinje, som formulerer en række anbefalinger vedrørende håndhygiejne. Anbefalingerne bør efterleves relevant i den givne kontekst. Nogle af anbefalingerne er mindre relevante i nogle sociale tilbud og institutioner (i

Side 3

borgerens eget hjem) end de er på et hospital. Derfor bør kravet om "overholdelse" af retningslinjen omformuleres og tilpasses socialområdet.


Islands Brygge 67

2300 København S

København, den 13. januar 2017

Høringssvar vedr. målepunkter for bosteder

LOS – De Private Sociale Tilbud takker for muligheden for at afgive høringssvar til udkast

til målepunkter for bosteder i Styrelsen for Patientsikkerheds risikobaserede tilsyn.

I forbindelse med sundhedslovens ændringer med ikrafttræden den 1. januar 2017 overgår

Styrelsen for Patientsikkerheds frekvensbaserede tilsyn til et risikobaserede tilsyn, der både

omfatter de private og offentlige behandlingssteder.

Målepunkterne skal anvendes til at vurdere patientsikkerhed på behandlingsstederne.

Tilsynskonsulenterne fra Patientsikkerhedsstyrelsen skal tage udgangspunkt i disse generiske

og relevante specifikke målepunkter. LOS finder det positivt, at styrelsen udarbejder

målepunkter henvendt til bosteder, eftersom bostedernes behandlingsform og patientgruppe

som udgangspunkt er forskellig fra forholdene på sygehuse.

Høringssvaret indeholder bemærkninger inddelt efter målepunkternes nummerering.

Målepunkt 2: Instruks om livsforlængende behandling

Der henvises til at ledelsen har ansvaret for de skriftlige instrukser om, hvordan personalet

i tilstrækkeligt omfang anmoder om en lægelig vurdering af patienterne vedr. fravalg af

livsforlængende behandling, genoplivning samt afbrydelse af behandling.

LOS skal gøre opmærksom på, at ikke alle bosteder har ansat ”sygeplejefagligt personale”.

Derimod har pædagogiske kontaktpersoner kendskab til den pågældende patient (borger),

men personalet har ikke tilsvarende uddannelse. LOS mener, det bør fremgå, hvorvidt det

pædagogiske personale er ansvarlige for kontakten til den behandlingsansvarlige læge ved

livsforlængende behandling.

Målepunkt 3: Beskrivelse af patientens aktuelle og potentielle problemer

Det 3. punkt kræver en beskrivelse af patientens aktuelle og potentielle problemer i forhold

til deres sundhedsmæssige tilstand, pleje og behandling samt ændringer heri. LOS skal gøre

opmærksom på, at patienter på bosteder som oftest har psykologiske udfordringer som følge

af deres psykiske og fysiske funktionsnedsættelser. Kravene til dokumentation i forhold til

patientens aktuelle og potentielle problemer kan derfor blive særdeles omfangsrige. LOS

mener, at det bør præciseres, at de aktuelle problemområder udelukkende skal beskrives i et

relevant omfang jf. afsnit 7 i vejledningen nr. 9019 af 15. januar 2013 om sygeplejefaglige

optegnelser.

Vejledningen anvender ikke samme beskrivelse, som det er angivet i målepunkterne.

Eksempelvis nævnes hukommelse og træningsbehov i beskrivelsen af målepunktet, men ikke

i vejledningen. Endvidere er ”Viden og udvikling” ikke medindregnet i målepunkterne, hvilket

derimod er angivet i vejledningens afsnit 6.2.2, 11. punkt. LOS ønsker det afklaret, hvorvidt

uoverensstemmelserne betyder, at bostederne udelukkende bliver vurderet ud af det angivet

i målepunkterne eller er ansvarlig for det angivet i vejledningen omkring optegnelser.

Ydermere ønskes det fastlagt, om bostedets sygdomsindsigt og sundhedsinformation er

inkorporeret i andre målepunkter eller ikke er omfattet af målepunkterne.

Målepunktets beskrivelse omfatter ”smerte” og ”sanseindtryk”, hvilket omfatter akutte eller

kroniske smerter. Eftersom nogle patienter kan have vanskelighed ved at udtrykke smerte

eller anden ubehag, ønsker LOS det klarlagt, hvorledes bostedet skal dokumentere dette.

I målepunkterne henvises til de psykosociale forhold, som vejledningen ligeledes behandler

i forhold til relation til familie, ensomhed og arbejdsevne. Bostedernes primære opgave er

det pædagogiske arbejde, hvorfor dokumentation af patientens psykosociale forhold kan

være af omfattende karakter og dermed vanskeligt at dokumentere.

LOS mener, at det bør fastsættes, at bostedet kun skal beskrive de forhold, som må findes

nødvendige i forhold til indvirkningen på patientens helbredsmæssige tilstand.

Problemområderne i målepunktet bør derfor begrænses til misbrug, intellektuelle

funktionsevne samt livstilsproblemer.

Målepunkt 9: Instruks for brug af ikke lægeordinerede håndkøbslægemidler og

kosttilskud

Det er angivet i målepunkt 9, at der skal foreligge en procedure for bostedets samarbejde

med læger ved håndtering af håndkøbslægemidler og kosttilskud. Det er ikke angivet i

målepunktsbeskrivelsen, at dette ligeledes omfatter almindelige sundhedsfremmende midler.

Naturlægemidler, der er godkendt af Lægemiddelstyrelsen til behandling, fremgår ikke af

målepunkternes beskrivelser. LOS mener, det bør fastlægges, hvorvidt godkendte

naturlægemidler skal indgå under dette målepunkt eller naturmedicinen kan benyttes uden

restriktioner.

Målepunkt 15: Tilkendegivelser fra lægen vedr. håndkøbsmedicin og kosttilskud

Såfremt patienten ønsker bistand til brug af håndkøbsmedicin m.v., skal personalet

kontakte den praktiserende læge med henblik på vurdering af, hvorvidt medicinen er til fare

eller er uhensigtsmæssig for patienten. LOS ønsker det præciseret i målepunktets

beskrivelse, hvorledes bostedet opfylder dette målpunkt. Eksempelvis om tilkendegivelser fra

lægen er påkrævet at være skriftlige eller om et notat fra en mundtlig samtale med lægen er

tilstrækkelig dokumentation.

Målepunkt 25: Medicin opbevares forsvarligt

LOS mener, at målepunktet vedrørende forsvarlig opbevaring af patientens medicin skal

uddybes yderligere. Ved en kort beskrivelse af at opbevaringen af borgerens lægmidler skal

opbevares særskilt samt i de pakninger, hvilke de er modtaget i, vil skabe større klarhed

over målepunktet.

Med venlig hilsen

Michael Graatang Anne Rugholt

Direktør Juridisk konsulent

1

Samlet høringssvar fra de berørte virksomhedsområder i Region Sjælland

Kommentarer fra sygehusene/universitetshospitalet (herefter betegnet sygehusene) i Region Sjælland

Sygehusene udtrykker bekymring over, at de foreslåede fokusområder og den foreslåede fremgangsmåde ved tilsynet har et meget stort overlap til de standarder og de akkrediteringsbesøg, som blev anvendt i Den Danske Kvalitetsmodel. Med det foreslåede indhold i Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn genindføres en række af disse standarder. Materialet indeholder en række parametre, som skal vurderes ’opfyldt’ eller ’ikke opfyldt’ ved tilsynet, og det primære formål med tilsynet kommer derfor ikke til at fremstå som læring, men som en kontrol af, om disse parametre er opfyldt. Erfaringen fra akkrediteringen var, at dette ikke nødvendigvis virker fremmende for forbedring af kvalitet. Indførelsen af konceptet for de risikobaserede tilsyn, som det er foreslået, indebærer uden tvivl en risiko for, at sygehusene kommer til at genindføre en række arbejdsgange med monitorering og egenkontrol af de foreslåede målepunkter som forberedelse til et eventuelt tilsynsbesøg. Hermed er der risiko for, at fokus flyttes fra et systematisk og løbende forbedringsarbejde, hvor ledelser og medarbejdere i samarbejde fastlægger konkrete og meningsgivende indsatser i forhold til de otte nationale mål.

Det er endvidere uklart, hvad begrebet ”risikobaseret tilsyn” dækker over. Det er således ikke tydeligt, om der hermed menes, at tilsynet vedrører de valgte temaer for 2017, nemlig medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb, eller om det er det valgte fokusområde KOL. Endvidere fremgår ikke hvilke kriterier, der lægges til grund for valg af de hospitaler, der skal besøges, eller om alle hospitaler kan forvente at få tilsynsbesøg.

Sygehuse i Region Sjælland vil foretrække en ordning med et risikobaseret tilsyn, hvor der gennemføres et tilsynsbesøg, når der er identificeret en egentlig risiko ved den pågældende afdeling, der besøges. Ligeledes bør der planlægges med egentligt tilsyn og overvejes om den læringsmæssige del skal indgå i lokale indsatser og prioriteringer og som en naturlig del af arbejdet med Det Nationale Kvalitetsprogram.

Herunder følger sygehusenes kommentarer vedrørende henholdsvis de metodemæssige overvejelser og valget af KOL som fokusområde.

Metodemæssige overvejelser

Generelle kommentarer vedrørende metodemæssige overvejelser i forbindelse med gennemførelse af tilsynene:

• Formål med risikobaserede tilsyn: Det fremgår af Styrelsen for Patientsikkerheds oplæg, at formålet med tilsynsbesøget er at vurdere patientsikkerheden på behandlingsstedet, og at der lægges vægt på formidling og læring.

Materialet indeholder imidlertid ingen nærmere beskrivelser af konceptet. Det er således uklart, hvilke kriterier der lægges til grund for prioritering og udvælgelse af institutioner, der skal besøges og hvornår. Endvidere savnes en beskrivelse af, hvorledes tilsynene tilrettelægges, herunder om sygehusene varsles forud for tilsynsbesøget, og hvilke forventninger, der er til hospitalets forberedelse.

2

Det fremgår ikke tydeligt, på hvilken måde Styrelsen for Patientsikkerhed og sygehuset skal følge op på tilsynsbesøget, såfremt en række forhold vurderes ”ikke opfyldt”, og det derfor efter besøget konkluderes, at der er fare for patientsikkerheden. Det fremgår således ikke, hvad resultatet kan komme til at betyde for ledelser og medarbejdere, herunder eventuelle sanktioner.

Sygehusene finder det derfor relevant med en helt eksplicit præcisering af, om der alene er tale om et tillidsbaseret tilsyn med fokus på læring, eller om tilsynet kan resultere i påtale/autorisationsindskrænkning. Præciseringen er væsentlig i denne sammenhæng, da det vil påvirke den måde, sygehusene interagerer med tilsynet.

Ligeledes vil det være relevant med beskrivelse af, hvordan tilsynet og særligt de efterfølgende læringsaktiviteter indgår i forhold til det Nationale Kvalitetsprogram.

• Kompetencer for tilsynsgående personer: Ifølge loven om Styrelsen for Patientsikkerheds fremtidige tilsyn bemyndiger styrelsen personer til at udføre tilsynet. Det fremgår ikke, hvilke kompetencer de bemyndigede personer skal have. Vil de eksempelvis have kompetencer svarende til de surveyors, der blev uddannet i forbindelse med Den danske Kvalitetsmodel? Sygehusene finder, at kompetencer svarende hertil er nødvendige og væsentlige, hvis tilsynene skal understøtte det lærende perspektiv.

• Materiale, der ligger til grund for tilsynet: Det fremgår ikke tydeligt af materialet, om det vil være de gældende regionale og lokale retningsgivende dokumenter, der tages udgangspunkt i ved den påtænkte journalgennemgang, eller om der tages udgangspunkt i de bekendtgørelser og nationale vejledninger, der refereres til i materialet.

• Journalgennemgang og stikprøvens størrelse: Ved journalgennemgangen skal gennemgås et antal journaler. Hvorledes påtænker man at udtage disse? Vil det være tilfældigt udvalgte (randomiserede), hvilket var tilfældet ved akkrediteringen? Hvor mange journaler betragter man som fyldestgørende til at kunne afgøre, om sygehuset dokumenterer korrekt og overholder retningsgivende dokumenter?

• Fokus på patientforløb eller fagpersoner: De planlagte tilsyn synes at være meget centreret om lægen. Det bør være patientforløb, der tages udgangspunkt ide aktører, der har betydning for patientens behandling og pleje og det samlede forløb.

• Terminologi: Termen ”medicinstatus” anvendes – det må formodes, at der her menes ”ajourføring af medicin i FMK”.

KOL patienter

Kommentarer vedr. valg af KOL patienter som fokusområde og de angivne målepunkter:

Det fremgår af årets tema er medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb med særligt fokus på KOL forløb.

Overordnet kan det være en bekymring, at der er opstillet rigtig mange målepunkter ud over de to nævnte temaer, som skal opfyldes, uden at dette nødvendigvis specifikt bedrer behandlingen af netop KOL patienter.

3

• Valg af fokusområde: Der savnes en begrundelse for at udvælge KOL patienter som fokusområde. Er der belæg for at tro, at behandlingen af netop denne gruppe er særligt risikobetonet med behov for tilsyn? Stort set alle underpunkter er fælles for alle indlagte patienter.

• Valg af sygehuse/afdelinger til tilsynsbesøg: Udvælges afdelinger med særlig risiko, eller vil alle afdelinger, der behandler KOL, modtage tilsynsbesøg?

• Afgrænsning: Det er tilsyneladende patienter, som indlægges akut med KOL som fokus er rettet mod, uden at dette dog er helt eksplicit formuleret. Det er således uklart, hvilke målepunkter der alene undersøges med afsæt i patienter med KOL og hvilke der undersøges på mere generisk basis, dvs. uafhængigt af patienters diagnose, fx medicineringsprocesser, rettidig reaktion på prøvesvar, genoptræningsplaner, ernæringsscreening, mv

• Genoptræningsplan, medicingennemgang mv.: Der skelnes ikke mellem korte indlæggelser og længere indlæggelser/forløb. Det er særligt en udfordring i forhold til punkt 5 Genoptræningsplan og punkt 8 og 9 om hhv. Patienternes medicin og Medicingennemgang. Fra Akutafdelinger er der eksempelvis givet udtryk for, at det vil være næsten umuligt at opfylde alle punkterne for de patienter, der kommer med en let exacerbation af KOL og sendes hjem kort efter. Genoptræningsplan udarbejdes oftest i kommunerne og kun i de mere komplicerede tilfælde under indlæggelse.

• Parakliniske undersøgelser og prøvesvar: Enkelte begreber bør præciseres nærmere. Der benyttes en vending ”fulgt op på prøvesvar” – dette må tolkes, som at ”reagere rettidigt på prøvesvar”. Der er nogle udfordringer i punkt 12 og 13 om Håndtering at parakliniske undersøgelser. Det lader til, at man ønsker nogle helt konkrete tidsfrister for særligt rtg. thorax, og at dette skal fremgå af instrukser. Krav til svarfristen afhænger af den enkelte (akutte) situation, og instruksen kan derfor kun være vejledende. Der kan for eksempel være behov for rtg. på stuen NU, og for andre patienter er det fint med rtg. på vej til afdelingen. Og i forhold til reaktion på svar, så er der jo både en kliniker, der laver en umiddelbar vurdering, og først senere en radiologisk beskrivelse. I mange tilfælde er det helt fint, at den præcise radiologisk beskrivelse kommer senere (fx næste hverdag). Så begrebet ”svar” bør præciseres til noget i stil med, at der skal tages stilling til, hvad rtg. viser.

Der er rigtig mange gode elementer i høringsdokumentet, og nogle mindre relevante. Svaret fokuserer på de områder, hvor Region Sjælland mener, der er potentiale for generel læring (alle specialer), og hvor der mest bliver tale om måling for målingens skyld, uden læringsdelen.

Helt generelt findes det spændende at arbejde med interviewformen ved vigtige problemstillinger, hvorimod gennemgang af retningslinjer bærer for meget præg af kontrol for kontrollens skyld – uden læring.

4

Her følger en gennemgang af de punkter, der har givet anledning til bemærkninger:

1. Journalgennemgang mhp. indikation for undersøgelse/behandling

a. Dokumentation relevant for komplicerede undersøgelser/diagnoser. Ved ”almindelige” diagnoser bør oplæg i journalen være nok, ellers bliver det for uhåndterbart og tungt.

b. Dokumentation af diagnose? Dette er, hvis det skal give faglig mening, et stort og svært punkt, der kræver nytænkning af arbejdsgange. Man bør passe på med at indføre det generelt, men det kan være relevant og læringsskabende ved afgrænsede diagnoser, som eksemplet KOL.

c. Måske bør det præciseres, at behandlingsplaner vil være i fokus?

2. Journalgennemgang mhp. overflytning mellem afdelinger

Punkterne: - om der er fulgt op på ordinationer iværksat inden overflytning og - om der er fulgt op på parakliniske prøver bestilt inden overflytning - overflytningsnotater kunne med fordel omtales. Disse er særdeles relevante, interessante og målbare.

3. Journalgennemgang, vurdering af epikriser

Der lægges op til at epikrisen skal indeholde en udførlig medicinstatus inkl. lægemiddelform, styrke, dosis mm. Herved opstår der redundans af data, idet samme data findes i FMK, der entydigt bør være det rette sted at anføre detaljer. Ændringer i forhold til tidligere medicinering bør naturligvis fremgå af epikrisen jf. målepunkt 9

4. Sikring af sammenhæng i patientforløb ved udskrivelsen

Relevant, men alt for diffus i den nuværende form, hvis den skal bruges generelt. Interviewformen – hvem, hvad og hvordan er ikke præciseret. Det vanskeliggør stillingtagen til, hvorvidt det er en god og praktiserbar metode i denne sammenhæng.

5. Journalgennemgang mhp genoptræningsplan

Sparsomt relevant for fx pædiatrien, men den nuværende form (for KOL) virker alt for detaljeret og lang med målepunkter, der er svære at opfylde og måske irrelevante. Bør kortes ned til noget mere operationelt. I sidste afsnit står angivet af en genoptræningsplan som udgangspunkt skal indeholde tilbud om . . . En række af disse tilbud findes i primærsektoren og det bør understreges at det ikke nødvendigvis er i sygehusregi, at dette tilbud skal fremsættes, men at henvisning/orientering om kommunale tilbud gives.

6. Instrukser vedr. rammedelegationer

Relevant, men skal være afdelings- og/eller –diagnosespecifikke. Der fokuseres på udgående teams og for personale i Akutafdelinger. Bør rammedelegationer i ambulatoriefunktionen på sygehuset ikke også være omfattet? Kan med fordel slås sammen med punkt 7

7. Interview vedr. rammedelegation

Mere læringsgivende end 6. Hvis man går ud fra, at retningslinjer er på plads, giver det meget mere læring at spørge ind til arbejdsgange og specifikke målepunkter.

5

8. Interview om gennemgang af patienternes medicin

Meget relevant. Kunne med fordel blive et generelt indsatsområde, da de fleste patientsikkerhedsspørgsmål jo vedrører medicin. Interview-formen spændende at arbejde videre med, og med stort potentiale for læring. (Pædiatrisk afdeling på Næstved, Ringsted og Slagelse Sygehuse stiller gerne op som pilotafdeling)

9. Journalgennemgang mhp vurdering af patienternes medicin

Relevant - hænger nøje sammen med pkt. 8, og kan med fordel sammensmeltes til et punkt.

10. Afhængighedsskabende lægemidler

Relevant på mange afdelinger undtagen i pædiatrien. ”Fornyelse af recepter sker KUN ved fysisk konsultation” kan være problematisk og give anledning til unødigt mange konsultationer, idet det samtidigt er Styrelsen for Patientsikkerheds holdning, at denne type medicin helst kun udskrives i små portioner/pakninger. I de tilfælde hvor patienten er kendt hos den patientansvarlige læge og der er sikkerhed for, at der ikke er tale om misbrug bør personlig telefonisk kontakt kunne accepteres. Kunne måske være et underpunkt under punkt 9 i stedet.

11. Journalgennemgang mhp informeret samtykke til behandling

Meget relevant. I aktuelle dokument er den for specifik med mange detaljer. Kan være et vigtigt indsatsområde at have fokus på generelt for at sikre gode arbejdsgange, der ikke bare bliver ”hovedløs” rutine med floskler i journalen. Angivelsen i første bullet om ”tilbagevendende DEXA-scanning” er ikke fagligt evidensbaseret. Almindelige kliniske anvisninger peger på behov for en indledende DEXA scanning ved planlagt længerevarende behandling med steroider, men ikke gentagen – i givet fald hvor hyppigt?

12. Instruks for håndtering af parakliniske undersøgelser

Relevant, men kan med fordel slås sammen med punkt 13. Man må tage for givet, at retningslinjen foreligger, men skal naturligvis kontrollere, at den indeholder de relevante punkter inden udgivelse. Mener i øvrigt, at det bør være ’retningslinjer’ i stedet for ’instruks’.

13. Interview om håndtering af parakliniske undersøgelser

Superrelevant og med basis for megen læring. Kan med fordel slås sammen med punkt 12.

14. Samarbejde med parakliniske afdelinger om kritiske prøvesvar

Spændene punkt, som allerede fungerer godt for en del kritiske svarafgivelser (fx INR, Kalium etc.).

15. Opfølgning på parakliniske resultater

Det er selvfølgelig relevant, at prøver følges op, men i den nuværende form virker det umiddelbart som måling for målingens skyld. Punktet kan give anledning til al for megen måling uden egentlig læring. Det bør præciseres at sidste sætning omhandler afvigende parakliniske fund på undersøgelser taget under indlæggelsen, men hvor svaret først udkommer efter udskrivelsen. I sin aktuelle tekstform kan der rejses tvivl om ansvarsforhold for opfølgende undersøgelser ordineret af anden læge efter udskrivelsen – fx egen læge.

16. Instruks for overvågning og vurdering af klinisk tilstand ud fra vitalparametre.

Kontrol af en retningslinje uden egentlig læring. Det er ikke nødvendigvis hensigtsmæssigt og rationelt at læge skal tilkaldes, men derimod at en læge skal orienteres ved skæve værdier.

6

Kan med fordel slås sammen med 17 17. Journalgennemgang mhp.

overvågning og vurdering af klinisk tilstand ud fra vitale parametre.

Særdeles klinisk relevant. Bør udvikles, så den giver maksimal læring. En vigtig overvejelse er også, at vurdere konsekvens for patienten af manglende scoring (hvis det ikke har nogen betydning for patienterne i form af f. eks rettidig behandling, vil det bare være en ’papirtiger’)

18. Ernæringsscreening Området er relevant, men skal have en relevant placering i prioritering af screenings opgaver: livsvigtige ting skal prioriteres højest. Det centrale er om patientens ernæringstilstand er vurderet. Opfølgningen sker ikke nødvendigvis ved en diætist. Andre faggrupper varetager også denne funktion. Endvidere er det nødvendigt at skelne mellem hvad der er en sygehusopgave og hvad der er en kommunal opgave. I visse tilfælde henvises patienten til tilbud i kommunen, hvor det også kan være en kostvejleder og ikke diætist der står for opfølgningen.

19. Øvrige fund Bør slettes, er alt for diffus – alternativt beskrives mere detaljeret, hvad det kunne være.

Kommentarer fra almen praksisområdet i Region Sjælland

Region Sjælland vil gerne påpege, at det ikke fremgår af dokumentet, hvordan patientjournaler udvælges til gennemgang. Regionen forventer, at det skal beskrives, hvordan Styrelsen for Patientsikkerhed har planlagt, at der skal indhentes samtykke fra patienterne i forbindelse med journalgennemgange, eller forventer Styrelsen for Patientsikkerhed, at journalnotaterne skal være anonymiserede udskrifter? Målepunkterne bærer præg af, at dokumentet ikke virker særlig gennembearbejdet og fremstår som om, at Styrelsen for Patientsikkerhed ikke har indsigt i almen praksis opgaver, arbejdsmetoder og rolle. Desuden fremstår dokumentet som om, at vejledninger ophøjes til formelle krav, der næsten ligestilles med lovgivning, der skal følges. Vejledninger er ofte udarbejdet som en idealtilstand, hvilket Sundhedsstyrelsen er meget bevidst om. I det følgende vil de enkelte afsnit blive kommenteret. Ad punkt 2: Praksis er baseret på et tæt samarbejde mellem patient og læge over en lang årrække. Praksis har derfor også et godt kendskab til den enkelte patient. Det betyder, at lægen ofte ved hver konsultation skal forholde sig til, hvad der er sket over en årrække. Det er derfor helt afgørende, at der ikke står nogen unødvendig tekst i journalen, da der herved er en risiko for, at den praktiserende læge mister overblikket over patientens samlede sygehistorie. Hvis den praktiserende læge skal leve op til det, der er anført under punkt to, vil det betyde, at hver konsultation skulle munde ud i en fuld journal, hvilket hverken er formålstjenlig eller hensigtsmæssig – både af hensyn til patientsikkerheden, men også af hensyn til den tid, det vil tage, at gennemføre dette. Afsnittet er endvidere så uklart formuleret, at det er uklart, hvad der i øvrigt er lægens pligt. Punktet tager desuden ikke højde for, at patientens eget ansvar og ønsker om behandling. Patienter følger sædvanligvis kun en behandling, som, de selv synes, er fornuftig, og hvis de ikke er tilfredse med lægens arbejde, skifter de sædvanligvis læge.

7

Ad punkt 3: Der lægges i punktet op til, at de praktiserende læger skal følge op på, om patienterne faktisk går til den undersøgelse, de er blevet henvist til eller har gjort brug af den henvisning til speciallæge eller sygehus. Dette er ikke muligt. Samtidig må det også pointeres, at det er patientens frie valg og ansvar, om de vil følge lægens anbefaling. Når de praktiserende læger henviser til en speciallæge, kan der gå måneder, før den praktiserende læge får en tilbagemelding, om patienten faktisk er blevet behandlet, og når det drejer sig om en henvisning til en psykiater, kommer tilbagemeldingen/epikrisen sædvanligvis først efter 1-2 år. Samtidig skal der i forhold til dette også tages højde for, at der hos nogen speciallæger er lang ventetid samtidig med, at patienterne har frit valg i forhold til valg af speciallæge. Den praktiserende læge kan kun følge op på, om patienterne har gjort brug af deres henvisning, hvis patienten af anden årsag er i kontakt med almen praksis. Ofte gør de praktiserende læger en særlig indsats for at følge op på henvisninger, hvis det drejer sig om særligt skrøbelige patienter. De praktiserende læger kan desuden informere patienterne om, at de skal kontakte den praktiserende læge, hvis de ikke har hørt fra sygehuset inden ti dage, hvis det drejer sig om en henvisning til et sygehus, da der så kan været gået noget galt i forhold til henvisning af patienten. Kun i de tilfælde, hvor patienterne retter henvendelse til almen praksis, kan den praktiserende læge følge op på henvisningen. Ad punkt 4: Teksten er uklar. Der må menes, om den praktiserende læger har fulgt op på de anbefalinger, som sygehuset er kommet med efter afsluttet behandling, hvor der måske i epikrisen er anført, at der skal følges op hos egen læge. Det virker derfor også fuldkommen uforståeligt, at det står anført, at der skal følges op på henvisninger, da egen læge netop henviser til sygehusbehandling eller til speciallæge i de tilfælde, hvor de ikke selv kan behandle patienten. Se i øvrigt under ”Ad punkt 3” Ad punkt 5: Det er teoretisk opstillet, og der er fornuftige overvejelser, men det fremstår uklart, om det kun er gældende, når folk er døende, og valget derfor er reelt. Ad punkt 6: Punktet er uklart formuleret. Det er uklart, hvornår de krav, som er indbygget i punktet, er opfyldt, da en del bygger på et skøn. Det påpeges, at mange patienter med tegn på tidlig KOL ikke får medicinsk behandling, men kun får behandling i forhold til anbefaling af rygestop. Skal det evalueres hver 3. måned, om patienten er holdt op med at ryge, og hvad hvis patienterne ikke ønsker at holde op med at ryge? Rygning er trods alt også patientens frie valg, hvor lægens rolle består i at informere og motivere patienten til rygestop. Ad punkt 7: Det påpeges, at det ud fra en klinisk praksis ikke giver ret meget mening at henvise en patient med meget svær KOL til DEXA-scanning, da det i de tilfælde mere handler om at behandle patientens KOL og sikre patientens overlevelse i stedet for at koncentrere sig om en eventuel risiko for knogleskørhed. Ad punkt 11: Den eneste form for medicin, der udleveres fra almen praksis, er sædvanligvis antabus. Vaccinationer gives i almen praksis og skal noteres i DDV. Det virker derfor som om, at nogle af de krav, der er indskrevet i punktet, ikke er opdateret til, hvordan forholdene er på nuværende tidspunkt.

8

Ad punkt 12: Recepter oprettes af lægen og kan kun fornys af denne i FMK. Det er derfor ikke længere en mulighed, at personalet selv skriver en recept og sender denne. Al medicingivning af receptpligtig medicin sker i FMK, og der er kun meget begrænset mulighed for at omgå dette. Sidste dot er uforståelig, da praktiserende læger ikke gennemfører forundersøgelse inden udskrivelse. Praktiserende læger udskriver ikke patienter og gennemfører ikke en forundersøgelse. Det virker som om, at det her drejer sig om et punkt, der omhandler sygehusvæsenet. Ad punkt 13: Igen forholder punktet sig ikke til, hvordan forholdene er i praksis. Recepter og vaccinationer skrives direkte i henholdsvis FMK og DDV. Punktet virker ikke som om, at det forholder sig til, hvordan tingene foregår i dag, hvor der ikke længere anvendes papirrecepter i almen praksis. Ad punkt 14: Lægerne foretager medicinafstemning, når patienterne får fx ordineret nye præparater. Lægerne kan dog aldrig sikre sig, at patienterne faktisk tager den medicin, som de får ordineret og ej heller tager medicin, som patienterne får af pårørende eller venner, som lægen ikke har kendskab til. Lægerne kan derfor aldrig med garanti sikre, at den medicin, der er registreret i FMK også faktisk er den medicin, patienterne indtager. I henhold til overenskomsten skal medicingennemgang indgå som en del af ”Et opsøgende hjemmebesøg for skrøbelige ældre (normalt over 75 år) og er desuden indeholdt i ydelsen ”Aftalt specifikt forebyggelsesindsats”. Ad punkt 16: Der er i dette punkt ikke taget højde for, at der findes flere forskellige former for AK-behandling, hvor behandling med NOAK ikke kræver samme form for opfølgning, som den traditionelle AK-behandling (f.eks. behandling med Marevan). Behandling med NOAK kræver ikke opfølgning med måling af INR. Hvor hyppigt patienter i behandling med Marevan skal kontrolleres med måling af INR afhænger af, hvor stabilt INR ligger. Afsnittet tager heller ikke hensyn til, at et stigende antal patienter selv står for behandlingen via selvmonitorering efter oplæring i dette, hvor kontakten i forhold til denne behandling sker på sygehuset. Her i Region Sjælland er der også mange patienter, der er i selvmonitorering ved hjælp af assistance fra den kommunale hjemmepleje. Ad punkt 18: Dette punkt tager ikke højde for variationen, og at patientpopulationen er meget broget. Punktet dækker således også over terminale patienter, hvor det ikke vil være muligt for patienterne at møde op i praksis. Punktet bør derfor tage højde for dette i sin formulering af krav. Ad punkt 21: Punktet er ikke målrettet praksis, og er i store dele af sin udformning møntet på forholdene på sygehusene. Punktet bør derfor revideres. Ad punkt 22 og 23 Formuleringen må gå på de prøvesvar, som almen praksis modtager og ikke på, om patienterne overhovedet får foretaget de ordinerede undersøgelser. Punkterne bærer præg af, at det ikke er skrevet specifik med fokus på almen praksis, da formuleringerne ”Procedurer for information af afsluttede eller overflyttede patienter” og ”Information af afsluttede eller overflyttede patienter”. Disse to dot’er virker som om, at de er møntet på procedurer og informationer, der skal ske på sygehusafdelinger.

9

Kommentarer fra tandklinikker i Region Sjælland

Gennemgående virker målepunkterne præcise og relevante. I det følgende vil Region Sjælland påpege nogle områder, hvor målepunkterne kan forbedres. Ad punkt 1 Det anføres, at der skal vurderes journaler, der er udvalgt i varslingsperioden. Betyder det, at klinikken får besked om datoen for tilsynet? Ad punkt 3 Region Sjælland ser gerne, at punktet skærpes ved en tilføjelse af, at patienterne skal have et overslag over omkostningerne ved behandlinger, hvor behandlingens pris overstiger 2.500 kr. Det er endvidere påkrævet, at det er journalført, at patienten har fået et overslag over prisen på behandlingen. Ad punkt 9 Der er her kun fokus på behandling med de traditionelle former for AK-behandling, der kontrolleres via måling af INR. Der er ikke fokus på, hvordan tandklinikkerne skal forholde sig til NOAK behandling, som et stigende antal patienter er i behandling med. De har stadig en blødningsrisiko, men der er ikke mulighed for at følge patienterne ved måling af INR.

Kommentarer til høringsmaterialet fra fodterapeuter i Region Sjælland

Region Sjælland hilser det velkomment, at der indføres risikobaseret tilsyn med klinikker, som yder fodterapibehandling. Det er uklart, om tilsynet omfatter alle autoriserede fodterapeuter eller alene fodterapeuter med overenskomst/ydernummer med det offentlige. Det må forudsættes, at alle behandlingssteder, hvor autoriserede fodterapeuter yder behandling, er omfattet. I forhold til fodterapeuter med overenskomst giver de skitserede målepunkter et relevant fagligt supplement til overenskomsten på området, idet målepunkterne konkret beskriver, hvad der omfattes af den autoriserede fodterapeut i relation til patientoplysning, journalføring m.v.

Kommentarer fra bosteder/socialområdet i Region Sjælland

Helt generelt anses dette nye tilsyn på Socialområdet som en væsentlig faktor i forhold til at styrke fokus på sikker og korrekt medicinhåndtering. Dette er et fokus, som man på Socialområdet i Region Sjælland har arbejdet med gennem flere år. Dette arbejde har bl.a. udmøntet sig i et regionalt retningsgivende dokument for medicinhåndtering, som beskriver praksis for sikker og korrekt medicinhåndtering. Det er forventningen, at den beskrevne praksis efterleves af de 14 sociale tilbud, og der udføres årligt kvalitetsovervågninger på området. Ligeledes arbejdes der udelukkende med sundhedsfaglig dokumentation i det elektroniske journalsystemet Bosted.

En generel kommentar til det modtagne materiale er en bekymring for, at materialet ikke i tilstrækkelig høj grad forholder sig til det specifikke område, som det skal anvendes indenfor. Betegnelsen Socialområdet dækker over en forståelse af et område, som er særligt specialiseret i at levere tilbud til borgere med så komplekse og/eller sjældne problemstillinger, at de ikke kan rummes i det kommunale regi. Borgerens problemstillinger vedrører både psykisk og fysisk funktionsnedsættelse, socialpsykiatriske problemstillinger og misbrugsproblematikker og

10

plejekrævende behandling og omsorg.

I det følgende beskrives kommentarer til udvalgte punkter.

Patientforløb og journalføring

1. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation

For at sikre en ensartet forståelse af materialet kunne der med fordel udarbejdes en definitionsramme. I forhold til dette konkrete punkt kunne det f.eks. defineres hvad der menes med sundhedsfaglige optegnelser, herunder hvad der som minimum skal dokumenteres.

2. Instruks om livsforlængende behandling Det vil for størstedelen af de sociale tilbud være irrelevant at forholde sig til at udarbejde en sådan instruks/beskrivelse grundet målgruppen. Såfremt en sådan situation måtte opstå, vil tilbuddet handle herpå i samarbejde med relevante parter, herunder sundhedsfaglige, pårørende m.v.

5. Aktuel beskrivelse af pleje og behandling, opfølgning og evaluering

De udvalgte specifikke målepunkter vurderes ikke tilpasset Socialområdets borgere. For denne borgergruppe vil det være mere påtrængende at fokusere specifikt på eksempelvis epilepsi- eller misbrugsbehandling.

6. Informeret samtykke

Herunder bemærkes, at ansvaret for at indhente informeret samtykke påhviler den ordinerende læge. Endvidere er indhentningen af informeret samtykke en generel udfordring på Socialområdet f.eks. grundet borgernes kognitive funktionsniveau.

Medicinhåndtering

9. Instruks for brug af ikke lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud

Socialområdet, nationalt set, skal først implementere FMK i 2017, hvorfor samlede medicinoversigter ikke kan forefindes i FMK i indeværende år.

22. Ophældt pn. medicin

I overensstemmelse med sundhedsstyrelsens vejledning Korrekt håndtering af medicin. Et værktøj for plejehjem, hjemmeplejen og bosteder side 7 har vi valgt på Socialområdet i Region Sjælland, at tilbuddene enten doserer pn. medicin direkte fra original emballagen eller at der doseres pn. medicin til én udlevering af gangen. Det er forskelligt, hvilken praksis det enkelte tilbud har valgt. Når tilbuddet vælger at dosere pn. medicin, mærkes emballagen med de påkrævede oplysninger. Valg af praksis afhænger af hvad der på det enkelte tilbud kan lade sig gøre rent praktisk f.eks. ved mangel på medicinansvarlige i ydertidspunkter.

23. Identifikation ved medicinudlevering

11

Det er i denne sammenhæng væsentligt at fremhæve, at borgerne på de sociale tilbud som oftest har meget lange forløb, hvorfor den sikre genkendelse er praksis langt de fleste steder i forhold til identifikation.

26. Hver enkelt patients medicin opbevares adskilt

Der er uoverensstemmelse mellem overskrift og indholdstekst.

Generelt

31. Instrukser om patienternes behov for behandling Det kunne eventuelt vurderes, om der er behov for at tilpasse en sådan instruks i forhold til Socialområdet og hermed målgruppen. Instruksen fremstår meget omfangsrig set i forhold til målgruppens generelle udfordringer. Der er ligeledes en undren om forventningen til instruksen er, at denne udarbejdes i forhold til alle nævnte punkter eller om det snarere er i det konkrete tilfælde.

36. Rammedelegation Der hersker usikkerhed om, hvad denne rammedelegation måtte indebære, hvorfor det kunne være hjælpsomt med en definition herpå.

Fra Elvana Thaqi

Målpunkter 2017

3: Beskrivelse af patientens aktuelle og potentielle problemer

Problemområder, der skal være fagligt vurderet, og dokumenteret om det er aktuelle eller potentielle

problemer:

* Aktivitet (ADL)

* Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse

* Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion og vurdering af træningsbehov

* Smerter

* Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens og vurdering af træningsbehov

* Vejrtrækning og kredsløb

* Søvn og hvile

* Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion samt evt. misbrug

* Hud og slimhinder, herunder vurdering af risiko for udvikling af tryksår

* Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation

* Ernæring, inklusiv vægt og vurdering af ernæringsbehov

* Seksualitet

*

* VEJ nr 9019 af 15/01/2013

6.2.2 Sygeplejefaglige problemområder for den enkelte patient

Det skal som minimum fremgå af journalføringen om den sygefaglige pleje og behandling, at der er taget

stilling til, om patienten har potentielle og/eller aktuelle problemer inden for følgende 12 sygeplejefaglige

problemområder:

* 1) Funktionsniveau, f.eks. evnen til at klare sig selv i det daglige liv, ADL (Activity in Daily Living)

* 2) Bevægeapparat, f.eks. behov for træning, balanceproblemer og evt. faldtendens.

* 3) Ernæring, f. eks. under- eller overvægt, spisevaner, ernæringsproblemer forårsaget af sygdom eller

behandling, kvalme og opkastning.

* 4) Hud og slimhinder, f. eks. forandringer og lidelser fra hud, slimhinder og andre væv – f. eks. musk-

ler, hår og negle.

* 5) Kommunikation, f. eks. evnen til at gøre sig forståelig og forstå omverdenen.

* 6) Psykosociale forhold, f. eks. arbejdsevne, relationer til familie, ensomhed, livsstilsproblemer, mis-

brug og mestring.

* 7) Respiration og cirkulation, f. eks. luftvejsproblemer som åndenød, hoste, risiko for aspiration, le-

gemstemperatur, blodtryk og puls.

* 8) Seksualitet, f. eks. samlivsforstyrrelser som følge af sygdom eller lægemidler.

* 9) Smerter og sanseindtryk, f. eks. akutte eller kroniske smerter og ubehag, problemer med syn og hø-

relse.

* 10) Søvn og hvile, f. eks. faktorer som letter eller hindrer søvn og hvile.

* 11) Viden og udvikling, f. eks. behov for information eller undervisning, helbredsopfattelse, sygdoms-

indsigt, hukommelse.

* 12) Udskillelse af affaldsstoffer, f. eks. inkontinens, obstipation, diaré.

Fra Opholdsstedet Den Gamle Brugs Hermed en mening angående de meget omfattende regulerende krav, som umiddelbart kommer til at regulere vores område for alm procedure for udlevering af ordineret medicin. Medicin udlevering, ordineret af egen læge (smertestillende), Medicin udlevering ordineret af børne og ungdoms-psykologisk afdeling med opfølgende medicin kontrol besøg, medicin udlevering af voksen psykiatri opfulgt af psykiater i distrikts psykiatriske centre, og lign tæt opfølgning af personer på bosteder, bør til hver en tid kunne varetaget af uddannet pædagogisk personale efter de retningslinjer der er udstedt af beboerens praktiserende læge, speciallæge fx psykiater, og af bostedets ledelse - Som til hver en tid bærer ansvaret herfor. Tænker at der på alle bosteder skal være mindst to der er uddannet i medicin håndtering/ udlevering og har kurser i korrekt medicin håndtering, ref. LOS' s medicin håndtering kurser, sådan at retnings linjer og egen kontrol, viden og registrering af udlevering , og kendte bivirkninger osv til hver en tid er kendte af samtlige personalet. Blot til info har dette på de opholdssteder jeg har kendskab til været alm procedure, da det sociale tilsyn, førhen ligeledes har haft almindelig tilsyn i forhold til procedurer ang medicin. Derfor er det særdeles velkendt for os på bosteder/opholdssteder allerede at have tilsyn i forhold til medicin, registrering, egen kontrol, og at der indmunde er to på stedet der har særlig erhvervet viden herop, så der altid i forbindelse med sygdom, ferie eller lign vil være en kompetent person til at følge de fornødne retningslinjer. Der bør tiltænkes at bosteder/ opholdssteder er svarende til "store professionelle plejefamilier", vi er reserveforældre og bør under lovgivning behandles som disse hvis de har alm str 6- 10 beboere og har børn, unge og voksne ( efterværns paragraffer indtil 23. År) Håber dette når at komme med i jeres vurdering, dagen og fristen et idag tiden er 20.08, og jeg vil meget gerne komme med uddybende forklaringer til at vi ikke kommer til at over- regulere/overadministrere et eller velfungerende område. Med venlig hilsen Annette Aaskilde Souschef Opholdsstedet Den Gamle Brugs Strøbjergvej 26, Sigerslevøster 3600 Frederikssund

Høringssvar

Høring - Udkast til målepunkter for tandlæger, almen praksis, boste-

der, sygehuse, sundhedsfaglige forhold i hjemmeplejen, kommunale

akuttilbud og fodterapeutområdet anvendt i Styrelsen for Patientsik-

kerheds risikobaserede tilsyn 2017

Behov for præcis vejledning om modellen for det risikobaserede til-

syn og læringsaktiviteter

Lægeforeningen skal indledningsvist anerkende den inddragende proces med

nedsættelse af følgegruppe samt mulighed for bilaterale møder i forbindelse

med udarbejdelse af den foreliggende model for det risikobaserede tilsyn og

læringsaktiviteter.

Nærværende høring har dog givet anledning til en række spørgsmål af mere

principiel karakter, som alle parter bør være afklarede om, inden de første

tilsynsbesøg gennemføres. Processen bør som udgangspunkt være kendt,

gennemskuelig og objektiv i sin tilgang.

Styrelsen for Patientsikkerhed peger i høringsbrevet selv på følgende

spørgsmål, som vil indgå på planlagte informationsmøder:

Risikobaseret tilsyn – hvad er formålet og tankerne?

Tema og områder – hvorfor netop disse?

Tilsynsbesøget – hvordan kommer det helt konkret til at foregå, og

hvordan forbereder man sig?

Lægeforeningen skal foreslå, at Styrelsen for Patientsikkerhed udarbejder en

vejledning, der udover ovenstående spørgsmål også afklarer nedenstående

spørgsmål og emner. En vejledning giver endvidere mulighed for at nå ud til

alle som er eller kan blive omfattet af modellen. Lægeforeningen kan til in-

spiration henvise til den nye tilsynsmanual, der er netop udgivet af Folketin-

gets Ombudsmand1 med beskrivelse af Ombudsmandens tilsynsvirksomhed.

Hvad er grænsefladen mellem risikobaserede tilsyn og individbase-

rede tilsyn?

Hvilke regler gælder for gennemførsel af et risikobaseret tilsyn? Der er be-

hov for en afklaring og beskrivelse af sundhedspersonalets retssikkerhed i

1 http://www.ombudsmanden.dk/om/formidling_og_viden/publikationer/tilsynsmanual/

Sundhedspolitik og Kommunika-

tion

Jr. /2016-6706

18-01-2017

Domus Medica

Kristianiagade 12

2100 København Ø

Tlf.: 3544 8500

Tlf.: 35448214 (direkte)



(direkte)

Fax:

www.laeger.dk

http://www.ombudsmanden.dk/om/formidling_og_viden/publikationer/tilsynsmanual/

Side 2/5

forbindelse med gennemførelse risikobaserede tilsyn. Generelt mangler der

en beskrivelse af tvangsindgrebslovens og forvaltningslovens regler i forhold

til gennemførelse af risikobaserede tilsyn.

Centrale elementer er også spørgsmålene om et risikobaseret tilsyn kan føre

til et egentligt individbaseret tilsyn - og kan et risikobaseret tilsyn føre til

sanktioner?

Hvem gennemfører et risikobaseret tilsyn?

Der er brug for klarhed over, hvilke sundhedspersoner, der kan/skal gen-

nemføre et tilsyn. Der vil være brug for kvalificerede sundhedspersoner, der

har fuldt kendskab til tilsynsmodellen (formål, indhold, tilgang, læringsme-

toder mv.) og samtidig besidde den fornødne faglige indsigt på de forskellige

tilsynsområder.

Hvad med forberedelse og eventuel opfølgning?

Der mangler pt. beskrivelser af eventuelle forventninger til forberedelse,

egen monitorering og opfølgning på tilsynsbesøg. Det er ligeledes uklart,

hvilke kriterier der lægges til grund for prioritering og udvælgelse af institu-

tioner, der skal besøges og hvornår, hvad besøgskonceptet indebærer for

ledelser og ikke mindst resultater af besøg. Hvad er det konkrete mål for

”tilfredsstillende”? Dette bør beskrives eksplicit.

Det er endvidere uklart, hvad begrebet ”risikobaseret tilsyn” dækker over –

udover at en række temaer, men næppe alle, er udvalgt på baggrund af util-

sigtede hændelser. Er det temaerne der er risikobaserede eller de kriterier

der lægges til grund for valg af institutioner, der skal besøges?

Hvordan koordineres det risikobaserede tilsyn med akkreditering

(Den Danske Kvalitetsmodel) og med det nye værdibaserede kvali-

tetsprogram på sygehuse?

Almen praksis

I almen praksis vil det være fornuftigt, at der er overensstemmelse mellem

målepunkter i det risikobaserede tilsyn samt akkrediteringsstandarder og in-

dikatorer i Den Danske Kvalitetsmodel. Det skal bemærkes, at det netop

fremgår af Den Danske Kvalitetsmodel, at der i udarbejdelsen af akkredite-

ringsstandarderne for almen praksis er lagt stor vægt på at minimere krav

om udarbejdelsen af skriftlige retningslinjer og andet skriftligt materiale.

Der anvendes 3 begreber: planer og retningslinjer, som skal være skriftli-

ge. Procedurer - hvor praksis selv kan vælge om de vil have en mundtlig

aftale om hvordan forskellige arbejdsprocesser håndteres i klinikken og som

alle i klinikken er enige om, eller at formulere det på skrift. Dog er der krav

om at procedurer skal være skriftlige, hvis en arbejdsproces involverer 3 el-

ler flere forskellige fagpersoner.

Side 3/5

Det kan undre, at der i Styrelsen for Patientsikkerheds foreliggende udkast

til målepunkter ikke er overensstemmelse f.eks. i kravet til skriftlige vejled-

ninger, som kan forekomme lidt barokt i en solopraksis.

Sygehuse

De foreslåede fokusområder for tilsynet har meget stort overlap til standar-

der i Den Danske Kvalitetsmodel, der som bekendt blev afskaffet for de of-

fentlige sygehuse for et år siden.

Baggrunden for den politiske beslutning om at afskaffe akkrediteringskon-

ceptet var begrundet i et massivt fagligt, ledelsesmæssigt og politisk pres

om at reducere bureaukratiet i kvalitetsarbejdet, reducere krav til monitore-

ring og egenkontrol og derved skabe mere rum til kerneopgaven og lokalt

initierede forbedringsaktiviteter på baggrund af konstaterede behov.

Med det nye nationale kvalitetsprogram er introduceret en prioriteret ramme

og mål for det nationale og lokale kvalitetsarbejde og dermed er der lagt af-

stand til de tidligere nationale kvalitetsstandarder.

Med det foreslåede indhold i Styrelsens tilsyn er en række af disse standar-

der dermed genindført.

Der påhviler regionerne et stort forklaringsarbejde overfor de ansatte på

hospitalerne og det er en vanskelig opgave at redegøre for en relevant

sammenhæng til den herskende politiske dagsorden og indholdet i det nye

nationale kvalitetsprogram.

På denne baggrund bør det også overvejes, hvordan tilsynet kan integreres

med det nye kvalitetsprogram, så der etableres en fagligt meningsfyldt pro-

ces, der kan medvirke til at øge kvalitet og patientsikkerhed.

Lægeforeningen skal her pege på, at ideen med at følge udvalgte patienter

gennem hele patientforløbet både på sygehus og videre i primærsektoren er

god og kan være anledning til f.eks. afholdelse af tværsektorielle audits om

muligheder for forbedringer af forløbet. En sådan proces vil også være i

overensstemmelse med metoden i det nye kvalitetsprogram og det lokale

forbedringsarbejde. Metoden giver også mulighed for at inddrage patientens

oplevelser og erfaringer, hvilket giver et samlet billede af kvalitet og sikker-

hed i behandlingen. Lægeforeningen ser frem til en beskrivelse af, hvorledes

ideen om at følge udvalgte patienter konkret kan udmøntes i forbindelse

med tilsyn i kommuner, almen praksis og hospitaler i en given region.

Journalføring skal ske i overensstemmelse med reglerne, men det ri-

sikobaserede tilsyn bør have fokus på det, som gør en forskel for pa-

tienten

Lægeforeningen skal henstille til, at det risikobaserede tilsyn rettes mod for-

hold, der har indflydelse på kvaliteten af behandlingen og sikring af det gode

Side 4/5

patientforløb. Tilsynet må ikke kun blive en lære i, hvordan den korrekte

journal skal skrives.

Brug data fra eksisterende IT-systemer

Det er Lægeforeningens vurdering, at gennemførsel og opfølgning på et til-

syn med de foreliggende målepunkter indebærer et stort arbejde både i al-

men praksis og på sygehuse. Igen skal det derfor pointeres, at fokus bør

rette sig mod forhold, som giver et løft i kvalitet og patientsikkerhed.

Der skal i denne forbindelse peges på muligheden for at udtrække relevante

data om den enkelte praksis eller sygehusafdeling i tilgængelige IT-

systemer, så der på forhånd er screenet for, hvor der eventuelt kan være

behov for at sætte fokus på styrkelse af de kliniske processer. Det kan med-

virke til både af effektivisere tilsynet og samtidig lette arbejdsbyrden.

Bemærkninger til de enkelte områders målepunkter

Sygehuse

Lægeforeningen har ikke haft mulighed for at gå ind i en nærmere vurdering

og kommentering af de enkelte målepunkter for sygehuse. Fremadrettet bør

der dog etableres mulighed for kommende justeringer, med inddragelse af

nøglepersoner.

Som udgangspunkt er det uklart, hvilke målepunkter der alene undersøges

med afsæt i patienter med KOL og hvilke der undersøges på mere generisk

basis, dvs. uafhængigt af patienters diagnose, fx medicineringsprocesser,

rettidig reaktion på prøvesvar, genoptræningsplaner, ernæringsscreening,

mv.

Flere formuleringer i materialet skaber tvivl herom, fx

”Krav til indhold i genoptræningsplan:

• Stamoplysninger inkl. kontaktoplysninger for patient, kommune og region

• Helbredsforhold, herunder altid:

- Sammenfatning af årsag til kontakt, beskrivelse af patientens sygehistorie,

nuværende tilstand samt oplysning om aktuel behandling og status ved ud-

skrivning

- Aftaler om kontrol og opfølgning

- ICD-10 aktionsdiagnose og relevante bidiagnoser samt angivelse af even-

tuelle komplikationer og bivirkninger i behandlingsforløbet samt eventuelle

restriktioner i forbindelse med genoptræningen

- Operationsbeskrivelse og andre relevante oplysninger, hvis der er foretaget

kirurgiske indgreb under indlæggelsen

• Helbredsrelateret funktionsevne

• Genoptræningsbehov og –potentiale

Side 5/5

For KOL patienter skal der som minimum være udarbejdet genoptrænings-

plan ved MRC < 3 (eller gruppe B og D i Gold klassifikation). ”

Dette bør gøres klart.

Almen praksis

Lægeforeningen kan oplyse, at PLO selvstændigt fremsender konkrete be-

mærkninger til det risikobaserede tilsyns målepunkter i almen praksis.

Med venlig hilsen

Andreas Rudkjøbing

PRAKTISERENDE LÆGERS ORGANISATION

Kristianiagade 12 Tlf 3544 8477 E-post [email protected] Fax 3544 8599 2100 København Ø Tlf. (direkte) 3544 8461 E-post (direkte) [email protected] www.laeger.dk

Praktiserende Lægers Organisations bemærkninger til

målepunkter i almen praksis

Praktiserende Lægers Organisation (PLO) har udarbejdet vedhæftede forslag til

målepunkter for tilsyn i almen praksis 2017, med fokus på medicinhåndtering og

prøvesvar i patientforløb – særlig fokus på KOL forløb samt patienter med

depression.

PLO skal henvise til Lægeforeningens høringsbrev af den 18. Januar 2017 med

henblik på de overordnede og generelle bemærkninger til høring over udkast til

målepunkter for tandlæger, almen praksis, bosteder, sygehuse, sundhedsfaglige

forhold i hjemmeplejen, kommunale akut-tilbud og fodterapeutområdet anvendt i

Styrelsen for Patientsikkerheds risikobaserede tilsyn 2017.

PLO skal dog bemærke, at Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) ikke er

blevet inddraget i udformning af målepunkterne for almen praksis, hvilket havde

været relevant for udarbejdelse af målepunkterne. PLO finder, at det vil være

særdeles hensigtsmæssigt, at styrelsen fremover vil inddrage DSAM i

udarbejdelse af målepunkter.

Som oplyst på møde den 3. januar 2017 finder PLO, at Styrelsen for

Patientsikkerhed med fordel vil kunne anvende nedenfor nævnte data til

udvælgelse af hvilke klinikker, som styrelsen vil foretage tilsyn hos. Det kan

eksempelvis være nedenstående data:

1. Utilsigtede hændelser (til at identificere risikoområder)

2. Klager i de regionale Samarbejdsudvalg

Dato den 19. Januar 2017

Sagsnr. / Aktid 2016-6775

Sagsbehandler: ghb

2/5

3. Medicinordinationer (ikke kun overvågning af afhængighedsskabende

lægemidler)

4. Pludselig stigning i antallet af patienter, der forlader en praksis

5. Ydelsesmønster, der afviger væsentligt fra gennemsnittet

6. Henvisningsmønster (for få eller for mange – dog under iagttagelse af

lægetruede områder)

Det er PLOs opfattelse, at vi på mødet den 7. februar 2017 bør drøfte, hvilke

kriterier styrelsen bør anvende for at udvælge de klinikker, der skal have et tilsyn

under det risikobaserede tilsyn. PLO finder, at det må være formålet at målrette

tilsynet således, at det bibringer sundhedsvæsnet en øget værdi og højner

patientsikkerheden.

PLOs konkrete bemærkninger for så vidt angående målepunkter for tilsyn i

almen praksis

Det skal særligt bemærkes, at PLO har udarbejdet målepunkterne med fokus på,

hvad der anses som risikoområder i almen praksis. Vi har ændret strukturen i

målepunkterne, således at der efter vores optik er mere sammenhæng i disse og at

det giver bedre mening for almen praksis.

Der er således en del af Styrelsen for Patientsikkerheds målepunkter, der ikke er

taget med i vores målepunkter. Det drejer sig særligt om styrelsens målepunkter

4.2 journaler med indikation for undersøgelser og behandling, 4.3 journaler med

informeret samtykke og 4.4 journaler med lægemiddelordinationer.

Bemærkninger til journalføring

Baggrunden for, at PLO ikke konkret har taget disse målepunkter med – er ud fra

den betragtning, at de læger (sundhedspersoner), der skal foretage tilsynene i

almen praksis ud fra en gennemgang af de andre målepunkter vil kunne vurdere

om journalføringen er i overensstemmelse med journalføringsbekendtgørelsen og

dens anvendelse i almen praksis.

Det skal i den forbindelse bemærkes, at Almen Praksis er baseret på et tæt og

langt samarbejde mellem læge og patienterne. Lægen skal ved hver konsultation

forholde sig til, hvad der er sket over en lang årrække, og det er derfor helt

afgørende, at der ikke står unødvendig tekst i journalen. Dels fordi det tager tid at

skrive, men endnu vigtigere fordi det tager tid at læse.

I praksis indvilger patienterne kun i behandling, som de selv synes er fornuftig –

ellers holder patienterne op med behandlingen. En lang række af de undersøgelser

og behandling, der foretages således i almen praksis sker på grundlag af et

stiltiende samtykke. At der foreligger stiltiende samtykke er endvidere en del af

arbejdsformen, idet lægen følger op på behandling og aftaler i forbindelse med

den fortløbende relation/kontakt.

3/5

PLO skal bemærke, at et stiltiende samtykke foreligger, hvor den enkeltes signaler

og opførsel må tolkes således, at der foreligger et samtykke på baggrund af den

givne information. Et stiltiende samtykke bør kun accepteres, hvor

behandlingssituationen klart indicerer patientens ønsker. Et stiltiende samtykke

opfylder alene lovens krav, hvis det er utvivlsomt, at patienten gennem sin adfærd

har tilkendegivet enighed om behandlingsforslaget eller dele heraf. Er

sundhedspersonen det mindste i tvivl, om der er tilslutning fra patienten, skal der

indhentes et mundtligt samtykke.

Blot til orientering har en praktiserende læge gennemsnitligt 43 konsultationer om

dagen1. Derudover er der gennemsnitligt dagligt et stort antal elektroniske

patientrelaterede henvendelser i form af epikriser, korrespondancemeddelelser,

prøvesvar mv, der skal håndteres.

Bemærkninger til journalen og FMK

PLO er helt bekendt med, at FMK ikke er en del af journalen, men det dog skal

bemærkes, at størstedelen af de praktiserende læger i dag anvender et system,

hvor medicinmodulet bliver synkroniseret med FMK.

Medicinordinationer vil altid stå i medicinmodulet (og dermed i FMK), men ikke i

den egentlige journal.

Bemærkninger til henvisninger og prøvesvar

PLO kan oplyse, at over 99 % af alle prøver bestiller almen praksis i dag via den

samme it-løsning (WebReq). Prøvesvar sendes tilbage fra laboratorierne til

rekvirenterne i elektronisk form ved brug af MedComs standarder.

Der rekvireres mere end 14 mio. laboratorieprøver pr. år fra almen praksis til

offentlige og private laboratorier, og godt 800.000 billeddiagnostiske

undersøgelser på landets røntgenafdelinger og private røntgenklinikker. Mere end

99 % af alle billeddiagnostiske undersøgelser bestilles også via en fælles it-

løsning (henvisningshotellet) eller direkte til røntgenafdelingerne.

Prøvevar sendes altid tilbage til rekvirenten. Nogle af svarene kan være længe

undervejs, især svar fra patologiafdelinger og ved billeddiagnostiske

undersøgelser har lang ventetid.

Det er den rekvirerende læges ansvar at følge op på at:

1. At der modtages svar på alle bestilte prøver og undersøgelser

2. At svarene, herunder unormale resultater, overgives rettidigt til patienten

3. At patienter der udebliver fra faste (kontrol) prøver, ex. INR kontaktes for

opfølgning.

PLO har sammen med organisationen MedCom og de 8 it-leverandører, som

leverer it-system til almen praksis, bygget et it-system som gør det muligt for den

1 PLOs faktaark

http://www.laeger.dk/portal/pls/portal/!PORTAL.wwpob_page.show?_docname=11221420.PDF

http://www.laeger.dk/portal/pls/portal/!PORTAL.wwpob_page.show?_docname=11221420.PDF

4/5

enkelte læge at følge systematisk op på alle bestilte prøve. Løsningen giver også

mulighed for, at lægen kan sætte ’alarm’ på udvalgte prøver, så lægen får direkte

besked når svaret foreligger. Løsningen er bygget for at understøtte lægernes

øgede ansvar for at følge op på indsendte prøver - jf. sundhedsstyrelsens

vejledning fra 2011 om håndtering af paramedicinske undersøgelser – og skabe

bedre overblik så alle patienter får besked på indsendte prøver. Løsningen vil

være ude i lægernes it-systemerne i løbet af januar og februar 2017 og effekten

forventes at slå helt igennem i løbet af sidste halvår af 2017.

Bemærkninger til krav om skriftlige instrukser

PLO skal bemærke, at Vejledning nr. 9001 af den 20. november 2000 om

udfærdigelse af instrukser er gældende for landets sygehuse.

Videre skal PLO bemærke, at det netop fremgår af Den Danske Kvalitetsmodel, at

der i udarbejdelsen af akkrediteringsstandarderne for almen praksis er der lagt stor

vægt på at minimere krav om udarbejdelsen af skriftlige retningslinjer og andet

skriftligt materiale.

Der anvendes 3 begreber: planer og retningslinjer, som er altid skriftlige.

Procedurer - hvor praksis selv kan vælge om de vil have en mundtlig aftale om

hvordan forskellige arbejdsprocesser håndteres i klinikken, som alle i klinikken er

enige om, eller at formulere det på skrift. Dog er der krav om at procedurer skal

være skriftlige, hvis en arbejdsproces involverer 3 eller flere forskellige

fagpersoner.

Styrelsen for Patientsikkerhed bør tage højde for ovenstående i de kommende

tilsynsbesøg.

PLO ser frem til at uddybe og drøfte vores forslag til målepunkter i almen praksis

på mødet den 7. februar 2017.

Med venlig hilsen

Gritt Husum Basse

Kristianiagade 12 Tlf 3544 8477 E-post [email protected] Fax 3544 8599 2100 København Ø Tlf (direkte) E-post (direkte) www.laeger.dk

PLOs forslag til målepunkter til Almen praksis

1. Håndtering af parakliniske undersøgelser og recepter

1.1. Procedure for håndtering af prøvesvar Lægen/lægerne blev interviewet om håndtering af prøvesvar i følgende situationer

At der handles på prøver med afvigende svar, når disse har væsentlig betydning

for udredningen/behandlingen af patienten (f.eks. mistanke om malign lidelse ved

smear og mistanke om tuberkulose ved røntgen af thorax) og der bliver sammen

med patienten lagt en plan for den videre udredning og behandling

At der bliver fulgt op på prøver taget i praksis, hvor der ikke rettidigt kommer

svar til praksis på den foretagne prøve.

1.2. Procedure for håndtering af receptudstedelser (Lægen i almen praksis godkender og ser alle recepter).

Lægen/lægerne blev interviewet om håndtering af receptudstedelser med særligt fo-

kus på nedenstående:

At patienten er i et relevant behandlingsforløb/årskontrol

Alle recepter bliver set og godkendt af lægen.

Alle patienter, der fik ordineret systemisk antibiotika, blev undersøgt i konsulta-

tionen eller ved hjemmebesøg med mindre det drejede sig om akut eksacerbation

af KOL, ukompliceret UVI eller ukompliceret øjenbetændelse.

PRAKTISERENDE LÆGERS

ORGANISATION

Dato 19. januar 2017

Sagsnr. 2016-6775

Aktid. 403534

Sagsbehandler ghb

2/5

Med mindre at særlige omstændigheder taler herfor sker ordinationen af af-

hængighedsskabende lægemidler ved personlig konsultation. I forbindelse her-

med sikres det, at det fremgår af journalen:

Indikation

Behandlingsplan

Der er taget stilling til et eventuelt forbud mod kørsel under behandling

2. Brug af medhjælp

2.1. Interview om instruktion og tilsyn med medhjælp: Lægen/lægerne blev interviewet om, hvordan de sikrede instruktion og tilsyn i

forbindelse med medhjælpens patientbehandling. Desuden blev medhjælpen

spurgt, hvordan lægen/lægerne førte tilsyn med medhjælpens behandling, og om

medhjælpen følte sig tilstrækkeligt vejledt.

2.2. Lægens instruktion og tilsyn med medhjælpens behandling skal som minimum omfatte følgende:

At lægen sikrer sig, at medhjælpen er instrueret i patientbehandlingen og har for-

stået instruktionen, herunder i at behandle eventuelle komplikationer, og hvornår

der skal tilkaldes hjælp

At lægens tilsyn med medhjælpen tager udgangspunkt i opgavens karakter samt

medhjælpens uddannelse, erfaring og kvalifikationer i relation til den konkrete

opgave

At der foreligger instruktion til medhjælpen, hvis denne udfører lægeforbeholdt

virksomhed, f.eks. blodprøver, vacciner, smear test mm.

Dette punkt omfatter alle undersøgelser og behandlinger, hvor lægen bruger med-

hjælp.

3. Praktiske forhold

3.1. Interview om håndtering af sikring mod forveksling: Lægen/lægerne og andre, der var beskæftiget med patientrelaterede opgaver med risi-

ko for forvekslinger, blev interviewet om, hvordan man sikrede sig imod dette.

Ved interviews skal det fremgå, at ovennævnte er bekendt med følgende:

Hvem der har ansvaret for identifikation af patienten

Hvem der har ansvaret for mærkning af oplysninger, diagnostisk materiale mv.

3/5

3.2. Interview om håndtering af utilsigtede hændelser: Lægen/lægerne og andre, der var involveret i opfølgning på utilsigtede hændelser på

behandlingsstedet, blev interviewet om, hvordan man fulgte op på utilsigtede hændel-

ser mhp forebyggelse af gentagelser.

Ved interviews skal det fremgå, at der som minimum er procedurer for følgende:

Systematisk opfølgning på utilsigtede hændelser, der omfatter, at der ved be-

hov iværksættes konkrete initiativer til forebyggelse af samme eller lignende

utilsigtede hændelser fremover.

3.3. Interview om henvisninger: Lægen/lægerne blev interviewet om, hvordan de henviste og fulgte op på henvisnin-

ger, så det var patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt.

Når henvendelsen drejede sig om akutte tilstande, som skulle henvises, sikrede lægen

sig, at speciallægen eller sygehuset var orienteret om og indforstået med henvisnin-

gen.

3.4. Interview om håndtering af fravalg af livsforlængende behand-ling:

Lægen/lægerne på behandlingsstedet, blev interviewet om deres håndtering af fravalg

af livsforlængende behandling.

Ved interviews skal det fremgå, at lægen, hvis problemstillingen omkring livsforlæn-

gende behandling var relevant, som minimum havde procedurer for følgende:

Lægen har selv set og talt med patienten om evt. fravalg af livsforlængende

behandling, og at denne behandlingssituation er aktuel.

At ovenstående er journalført

4. Medicinhåndtering

4.1. Procedure ved medicingivning og vaccinationer: Lægen/lægerne på behandlingsstedet, blev interviewet om administration af vaccina-

tioner og medicin i konsultationen

Ved interviews skal det fremgå, at der som minimum er procedurer for følgende:

4/5

Der var klare procedurer for, hvem der kunne give og udlevere medicin i

konsultationen

Der var aftalte procedurer/instruks vedrørende medicingivning (f. eks. rever-

sibilitetstest, Antabus, indledende behandling af akut koronart syndrom mm)

Det var klare procedurer for, hvem der journalførte (indikation, batch nr.)

Der var anafylaksiberedskab ved injektioner

4.2. Interview om gennemgang af patienternes medicin ved årskon-trol:

Lægen / lægerne blev interviewet om procedurer for gennemgang af patienternes me-

dicin.

Ved interviews skal det fremgå, at der som minimum er følgende procedurer for me-

dicinkontrol under årskontrollen af kronisk sygdom:

At sikre, at den medicin patienten oplyser at tage, er i overensstemmelse med

FMK.

At patienter som får meget medicin, får foretaget en årskontrol

At sikre, at der bliver foretaget de nødvendige undersøgelser ved medicin, der

kræver tilbagevendende blodprøve- eller anden kontrol (fx behandling med Me-

trotrexat, systemiske glykokortikoider, antipsykotika, Lithium)

4.3. AK-behandling med Warfarin: Lægen / lægerne blev interviewet om AK-behandling.

Ved interviews skal det fremgå, at der som minimum er truffet forholdsregler i for-

hold til følgende:

Lægen/lægerne sikrede sig, at patienter i AK-behandling regelmæssigt får taget

blodprøver, at svarene vurderes af klinikken, når de foreligger og at patienten el-

ler personalet modtager svaret. Lægen/lægerne sikrede de sig, at patienter i AK-

behandling modtager svar, når behandlingen bliver ændret, også i de tilfælde,

hvor der kræves hurtig ændring.

Der er en implementeret procedure, der sikrer, hvordan patienterne følges ved

lægens/lægernes ferier/fravær.

Lægen/lægerne sikrede sig mod kontraindicerede lægemidler ved AK-behandling

Følgende fremgår af journalen

Indikation for behandlingen

Terapeutisk interval

Behandlingsvarighed

Aktuel og historisk dossering

Næste kontrol

5/5

4.4. Patienter med KOL (journal-audit) Lægen interviews om håndtering af KOL patienter med særligt henblik på om denne

gruppe af patienter udredes, behandles og følges i overensstemmelse med DSAMs

retningslinjer herfor.

Link til DSAMs kliniske vejledning

http://www.dsam.dk/flx/kliniske_vejledninger/kol_i_almen_praksis/

4.5. Patienter med depression (journal-audit) Lægen interviews om håndtering af patienter med depression med særligt henblik på

om denne gruppe af patienter udredes, behandles og følges i overensstemmelse med

DSAMs retningslinjer herfor.

Link til DSAM

http://www.dsam.dk/files/9/depression_med_links.pdf

4.6. Opbevaring af lægemidler: Det blev undersøgt, om lægemidler, herunder håndkøbsmedicin, blev opbevaret for-

svarligt, jf. nedenstående:

For lægemidler, der skal opbevares køligt: I et køleskab med termometer og en

temperatur mellem 2 og 8 °C

Ingen lægemidler havde overskredet udløbsdatoen

Anbrudte lægemidler var mærket med dato.

5. Journaler i almen praksis

5.1. Journaler på dansk og forståelige: Der blev gennemgået et antal journaler med henblik på, om notaterne var skrevet på

dansk, var systematiske og var forståelige for andre sundhedspersoner, jf. nedenstå-

ende.

Journalerne skal – fraset eventuel medicinsk terminologi – skrives på dansk og even-

tuelle standardskabeloner skal være skrevet på dansk.

Sundhedspersoner indenfor samme speciale skal umiddelbart på baggrund af teksten

kunne forstå udrednings- og behandlingsforløbet samt diagnoser, såfremt de forelig-

ger. Der må anvendes forkortelser, som er almindelige i det danske sprog eller i spe-

cialet.

http://www.dsam.dk/flx/kliniske_vejledninger/kol_i_almen_praksis/

http://www.dsam.dk/files/9/depression_med_links.pdf

SUNDHED OG OMSORG... · anamnese kan være en del af grundlaget for den foreslåede behandling....

Documents

Transcript of SUNDHED OG OMSORG... · anamnese kan være en del af grundlaget for den foreslåede behandling....