Subfertiliteit1
-
Upload
roel-schats -
Category
Education
-
view
317 -
download
0
Transcript of Subfertiliteit1
Dr. R. SchatsDr. R. Schats
VUmcVUmc
Subfertiliteit: Subfertiliteit: oorzaken en onderzoekoorzaken en onderzoek
Wat is subfertiliteit ?Wat is subfertiliteit ?
Wat is normaal vruchtbaar?Wat is normaal vruchtbaar? Welk percentage van de Welk percentage van de
parenparen De mens is een relatief De mens is een relatief
onvruchtbaar zoogdieronvruchtbaar zoogdier Wel elke maand een kansWel elke maand een kans Succesvolle soort (?)Succesvolle soort (?)
Zwanger in de tijdZwanger in de tijd
De maandelijkse De maandelijkse kanskans
De maandelijkse kansDe maandelijkse kansen leeftijden leeftijd
Diverse aspecten van subfertiliteit
Aandoening, ziekte ??Aandoening, ziekte ?? Luxe probleem ??Luxe probleem ?? Psychisch versus lichamelijkPsychisch versus lichamelijk Emotionele aspectenEmotionele aspecten Consumptiegericht denken:Consumptiegericht denken:
—Men vraagt wij draaienMen vraagt wij draaien UitstelgedragUitstelgedrag
Leeftijd Europese vrouw bij Leeftijd Europese vrouw bij geboorte eerste kindgeboorte eerste kind
Leeftijd Nederlandse vrouw Leeftijd Nederlandse vrouw bij geboorte eerste kindbij geboorte eerste kind
Leeftijd Europese vrouw bij Leeftijd Europese vrouw bij geboorte eerste kindgeboorte eerste kind
SubfertiliteitSubfertiliteit
Thuis zwanger worden lukt Thuis zwanger worden lukt nietniet
Welke termijn ??Welke termijn ?? Initiatief ligt bij de patiëntInitiatief ligt bij de patiënt VruchtbaarheidsonderzoekVruchtbaarheidsonderzoek DiagnostiekDiagnostiek DiagnoseDiagnose Therapie Therapie
Een helicopterviewEen helicopterview
Begrip voor en inzicht in de Begrip voor en inzicht in de
lichamelijke en psychische lichamelijke en psychische
belasting van het niet belasting van het niet
zwanger worden en na zwanger worden en na
gedegen onderzoek de juiste gedegen onderzoek de juiste
en minst belastende therapie en minst belastende therapie
selecteren en toepassenselecteren en toepassen
Wat hangt je boven het Wat hangt je boven het hoofd ?hoofd ?
Een wezenlijk deel van Een wezenlijk deel van infertiliteits-onderzoek en -infertiliteits-onderzoek en -behandeling dient te zijn het behandeling dient te zijn het paar voor te bereiden op de paar voor te bereiden op de mogelijkheid van het niet mogelijkheid van het niet zwanger wordenzwanger worden
Stelling 11: Transvaginal sonography in early
human pregnancyErasmus Universiteit RotterdamDr. R. Schats, 30 januari 1991
FertiliteitsonderzoFertiliteitsonderzoekek
Anamnese vrouw en manAnamnese vrouw en man Basale temperatuurcurve Basale temperatuurcurve
(BTC)(BTC) Zaadonderzoek (SA)Zaadonderzoek (SA) Samenlevingstest (PCT)Samenlevingstest (PCT) Hysterosalpingogram (HSG)Hysterosalpingogram (HSG) Laparoscopie Laparoscopie
FertiliteitsonderzoFertiliteitsonderzoekek
Anamnese vrouw en manAnamnese vrouw en man Basale temperatuurcurve Basale temperatuurcurve
(BTC)(BTC) Zaadonderzoek (SA)Zaadonderzoek (SA) Samenlevingstest (PCT)Samenlevingstest (PCT) Hysterosalpingogram (HSG)Hysterosalpingogram (HSG) Laparoscopie Laparoscopie
Anamnese vrouw en Anamnese vrouw en manman
Primair / secundair Duur subfertiliteit Cyclus Infecties Coïtus Puberteit Abdominale
operaties
FertiliteitsonderzoFertiliteitsonderzoekek
Anamnese vrouw en manAnamnese vrouw en man Basale temperatuurcurve Basale temperatuurcurve
(BTC)(BTC) Zaadonderzoek (SA)Zaadonderzoek (SA) Samenlevingstest (PCT)Samenlevingstest (PCT) Hysterosalpingogram (HSG)Hysterosalpingogram (HSG) Laparoscopie Laparoscopie
Hormonen in de Hormonen in de menstruele cyclusmenstruele cyclus
Basale Basale temperatuurcurvetemperatuurcurve
Ovulatoire cyclusOvulatoire cyclus Folliculaire deelFolliculaire deel Luteale faseLuteale fase ProgesteronProgesteron Voorspelt nietVoorspelt niet Nuttige informatieNuttige informatie
Basale Basale temperatuurcurvetemperatuurcurve
Basale Basale temperatuurcurvetemperatuurcurve
Basale Basale temperatuurcurvetemperatuurcurve
Hormonen in de Hormonen in de menstruele cyclusmenstruele cyclus
FertiliteitsonderzoFertiliteitsonderzoekek
Anamnese vrouw en manAnamnese vrouw en man Basale temperatuurcurve Basale temperatuurcurve
(BTC)(BTC) Zaadonderzoek (SA)Zaadonderzoek (SA) Samenlevingstest (PCT)Samenlevingstest (PCT) Hysterosalpingogram (HSG)Hysterosalpingogram (HSG) Laparoscopie Laparoscopie
SemenanalyseSemenanalyse
Sterk wisselendSterk wisselend
Aantal per mlAantal per ml
MotiliteitMotiliteit
MorfologieMorfologie
ChemieChemie
WHO criteria WHO criteria SemenanalyseSemenanalyse
Volume: 2 – 5 mL Volume: 2 – 5 mL
Dichtheid: > 20 miljoen/mLDichtheid: > 20 miljoen/mL
Motiliteit: > 40%Motiliteit: > 40%
Morphologie: > 40% normale Morphologie: > 40% normale
vormenvormen
Chemie: zure fosfatase, fructose Chemie: zure fosfatase, fructose
Wisselende Wisselende ssemenparameters:emenparameters:ddichtheid in de ichtheid in de ttijdijd
FertiliteitsonderzoFertiliteitsonderzoekek
Anamnese vrouw en manAnamnese vrouw en man Basale temperatuurcurve Basale temperatuurcurve
(BTC)(BTC) Zaadonderzoek (SA)Zaadonderzoek (SA) Samenlevingstest (PCT)Samenlevingstest (PCT) Hysterosalpingogram (HSG)Hysterosalpingogram (HSG) Laparoscopie Laparoscopie
Samenlevingstest Samenlevingstest (PCT)(PCT)
Beoordelen overleving zaadcellen Beoordelen overleving zaadcellen in cervixslijm ± 10 uur na coitusin cervixslijm ± 10 uur na coitus
Zaad- en slijmkwaliteit Zaad- en slijmkwaliteit Midcyclisch: dwz rond de ovulatieMidcyclisch: dwz rond de ovulatie Wat wordt getest ?Wat wordt getest ? Prognostische waardePrognostische waarde Er is geen betere test Er is geen betere test
FertiliteitsonderzoFertiliteitsonderzoekek
Anamnese vrouw en manAnamnese vrouw en man Basale temperatuurcurve Basale temperatuurcurve
(BTC)(BTC) Zaadonderzoek (SA)Zaadonderzoek (SA) Samenlevingstest (PCT)Samenlevingstest (PCT) Hysterosalpingogram (HSG)Hysterosalpingogram (HSG) Laparoscopie Laparoscopie
Procedure HSGProcedure HSG
Filmpje
Fertiliteitsonderzoek
Anamnese vrouw en manAnamnese vrouw en man Basale temperatuurcurve Basale temperatuurcurve
(BTC)(BTC) Zaadonderzoek (SA)Zaadonderzoek (SA) Samenlevingstest (PCT)Samenlevingstest (PCT) Hysterosalpingogram (HSG)Hysterosalpingogram (HSG) Laparoscopie Laparoscopie
Procedure Procedure laparoscopielaparoscopie
Filmpje
Diverse oorzakenDiverse oorzaken
Vrouwelijk:Vrouwelijk:—tubair, anovulatie, tubair, anovulatie,
cervix, uterien, cervix, uterien, endometriosis externa endometriosis externa en ???en ???
Mannelijk: OATSMannelijk: OATS Combinaties Combinaties Idiopathisch Idiopathisch
Diverse Diverse behandelingenbehandelingen
Niets doenNiets doen
Ovulatie-inductieOvulatie-inductie
ChirurgischChirurgisch
Intra-uteriene inseminatieIntra-uteriene inseminatie
IVFIVF
ICSI ICSI
Diverse Diverse behandelingenbehandelingen
Niets doenNiets doen
Ovulatie-inductieOvulatie-inductie
ChirurgischChirurgisch
Intra-uteriene inseminatieIntra-uteriene inseminatie
IVFIVF
ICSI ICSI
Niets doenNiets doen
Prognostische modellen:Prognostische modellen:
—Goede prognose >40%Goede prognose >40%
Als behandeling kans op Als behandeling kans op
zwangerschap niet kan zwangerschap niet kan
verhogenverhogen
Diverse Diverse behandelingenbehandelingen
Niets doenNiets doen
Ovulatie-inductieOvulatie-inductie
ChirurgischChirurgisch
Intra-uteriene inseminatieIntra-uteriene inseminatie
IVFIVF
ICSI ICSI
Ovulatie inductieOvulatie inductie
Analyse cyclusstoornis: Analyse cyclusstoornis:
—BTCBTC
—HormoonbepalingenHormoonbepalingen
FSH, LH, E2, P4FSH, LH, E2, P4
Indeling niveau Indeling niveau organenorganen
Hypothalame afwijkingenHypothalame afwijkingen
Hypophysaire afwijkingenHypophysaire afwijkingen
Ovariële pathologieOvariële pathologie
Uteriene afwijkingen Uteriene afwijkingen
Indeling niveau Indeling niveau organenorganen
Centraal:Centraal:
—Hypothalamus en Hypothalamus en
hypophyse hypophyse
Perifeer:Perifeer:
—Ovarium en uterus Ovarium en uterus
Indeling naar Indeling naar optredenoptreden
Primair Primair
SecundairSecundair
PrimairPrimair
Nog nooit een Nog nooit een
cyclus gehadcyclus gehad
SecundairSecundair
Wel een cyclusWel een cyclus
gehad in het verledengehad in het verleden
Nadere Nadere indelingindeling AmenorrhoeAmenorrhoe
OligomenorrhoeOligomenorrhoe PolymenorrhoePolymenorrhoe MenorrhagieMenorrhagie HypomenorrhoeHypomenorrhoe MetrorrhagieMetrorrhagie Intermenstrueel Intermenstrueel
bloedverliesbloedverlies
AmenorrhoeAmenorrhoe
Primair / SecundairPrimair / Secundair
Van belang voor Van belang voor
oorzaakoorzaak
Therapie (?)Therapie (?)
Specifieke syndromenSpecifieke syndromen
Primaire Primaire amenorrhoeamenorrhoe
ChromosomaalChromosomaal
HypothalaamHypothalaam OvarieelOvarieel
UterienUterien
VaginaalVaginaal
Syndroom van Syndroom van KallmannKallmann
GnRH deficiëntie + anosmieGnRH deficiëntie + anosmie
Stoornis in bulbus Stoornis in bulbus
olfactoriusolfactorius
Geen aansturing hypophyseGeen aansturing hypophyse
Behandeling: GnRH pompBehandeling: GnRH pomp
Secundaire Secundaire amenorrhoeamenorrhoe
HypothalaamHypothalaam
HypophysairHypophysair
OvarieelOvarieel
UterienUterien
Secundaire amenorrhoe:Secundaire amenorrhoe:hypothalame oorzakenhypothalame oorzaken
Anorexia nervosaAnorexia nervosa
Sterke gewichtstoenameSterke gewichtstoename
‘‘Atleten’amenorrhoe Atleten’amenorrhoe
StressamenorrhoeStressamenorrhoe
Secundaire amenorrhoe:Secundaire amenorrhoe:hypophysaire oorzakenhypophysaire oorzaken
Microadenoom hypophyse: Microadenoom hypophyse:
hyperprolactinaemiehyperprolactinaemie
HypophysesteellaesiesHypophysesteellaesies
Syndroom van Sheehan Syndroom van Sheehan
Secundaire amenorrhoe:Secundaire amenorrhoe:ovariële oorzakenovariële oorzaken
IOF IOF
Menopauze praecoxMenopauze praecox
Ovariumtumoren:Ovariumtumoren:
— hormoonproducerendhormoonproducerend
PCOSPCOS
Secundaire amenorrhoe:Secundaire amenorrhoe:uteriene oorzakenuteriene oorzaken
Tuberculeuze endometritisTuberculeuze endometritis
Endometritis:Endometritis:
post partum, post curettage:post partum, post curettage:
Syndroom van Ashermann Syndroom van Ashermann
CyclusstoornissenCyclusstoornissen
Hormonale en organische Hormonale en organische
stoornissenstoornissen
Denken aan de diverse Denken aan de diverse
niveaus voor oplossing niveaus voor oplossing
probleemprobleem
Wat is ovulatie-Wat is ovulatie-inductieinductie
Het induceren van een eisprong Het induceren van een eisprong bij:bij:• Patiënten met anovulatiePatiënten met anovulatie• Patiënten met kinderwensPatiënten met kinderwens
Verschil met hyperstimulatie:Verschil met hyperstimulatie:• Patiënten met ovulatoire cyclusPatiënten met ovulatoire cyclus• Meerdere follikelsMeerdere follikels
WHO indeling WHO indeling anovulatieanovulatie
Groep 1:Groep 1:
— hypogonadotroop hypogonadotroop hypooestrogeen: FSH hypooestrogeen: FSH , E2 , E2
Groep 2:Groep 2:
— Normogonadotroop Normogonadotroop normooestrogeen FSH =, E2 =normooestrogeen FSH =, E2 =
Groep 3: Groep 3:
— Hypergonadotroop hypo-Hypergonadotroop hypo-oestrogeen FSH oestrogeen FSH , E2, E2
Ovulatie-inductieOvulatie-inductie
ClomifeencitraatClomifeencitraat
Clomifeencitraat / hCGClomifeencitraat / hCG
GnRH pompGnRH pomp
Gonadotrophinen: FSH / hCGGonadotrophinen: FSH / hCG
Dopamine agonistenDopamine agonisten
ClomifeencitraatClomifeencitraat Heel oud middelHeel oud middel Synthetisch antioestrogeenSynthetisch antioestrogeen Blokkeert oestrogeenreceptorenBlokkeert oestrogeenreceptoren Hypothalamus / hypophyse Hypothalamus / hypophyse
“meten” te weinig Oestradiol: FSH “meten” te weinig Oestradiol: FSH spiegel stijgtspiegel stijgt
OVULATIEOVULATIE Dosering: 50 – 150 mg / CD 5 t/m 9Dosering: 50 – 150 mg / CD 5 t/m 9 Eventueel in combinatie met hCG Eventueel in combinatie met hCG
GnRH pomp GnRH wordt pulsatiel GnRH wordt pulsatiel
afgegeven: daarom een afgegeven: daarom een
pomppomp
Intraveneus of subcutaanIntraveneus of subcutaan
Elegant maar belastendElegant maar belastend
Weinig controles nodigWeinig controles nodig
Goede resultaten Goede resultaten
Gonadotrophinen: FSH / LHGonadotrophinen: FSH / LH
Dagelijkse injectiesDagelijkse injecties
Regelmatig echoscopische Regelmatig echoscopische
controlecontrole
CAVE: OHSS en grote CAVE: OHSS en grote
meerlingenmeerlingen
hCG injectie als follikel(s) rijphCG injectie als follikel(s) rijp
hCG heeft dezelfde hCG heeft dezelfde
biologische activiteit als LHbiologische activiteit als LH
Het FSH molecuulHet FSH molecuul
Dopamine Dopamine agonistenagonisten
Bij hyperprolactinaemieBij hyperprolactinaemie
Vaak galactorrhoeVaak galactorrhoe
Diagnostiek: MRI hypophyseDiagnostiek: MRI hypophyse
Indien geen macroadenoomIndien geen macroadenoom
Behandeling met dopamine Behandeling met dopamine
agonistagonist
Cyclusherstel, ovulatiesCyclusherstel, ovulaties
PCO en HirsutismePCO en Hirsutisme
PCO: de diagnosePCO: de diagnose
Oligomenorrhoe vanaf menarcheOligomenorrhoe vanaf menarche
Verhoogd serum LHVerhoogd serum LH
Polycysteuze ovaria (echoscopie)Polycysteuze ovaria (echoscopie)
AdipositasAdipositas
Hirsutisme (hyperandrogenisme)Hirsutisme (hyperandrogenisme)
InsulineresistentieInsulineresistentie
subfertiliteit door anovulatiesubfertiliteit door anovulatie
PCO: de oorzakenPCO: de oorzaken
Onbekend !, 4% van alle Onbekend !, 4% van alle
vrouwenvrouwen
ErfelijkErfelijk
EnzymdeficiëntiesEnzymdeficiënties
Te veel eicellen Te veel eicellen
PCO: de gevolgenPCO: de gevolgen
Vaak subfertiliteitVaak subfertiliteit Adipositas, hirsutismeAdipositas, hirsutisme Diabetes mellitus type IIDiabetes mellitus type II Verhoogde kans op Verhoogde kans op
endometriumcarcinoomendometriumcarcinoom Lange termijn: verhoogde Lange termijn: verhoogde
kans op hart en kans op hart en vaatziekten vaatziekten
PCO: de PCO: de behandelingbehandeling
Geen kinderwens:Geen kinderwens:
—OAC (Diane)OAC (Diane)
Wel kinderwens:Wel kinderwens:
—Ovulatie-inductieOvulatie-inductie
Echoscopie: Echoscopie: Eierstok met follikelEierstok met follikel
Echoscopie: Echoscopie: Eierstok met follikelEierstok met follikel
Policysteus Policysteus ovariumovarium
PCO: SamenvattingPCO: Samenvatting
Meest voorkomende Meest voorkomende
oorzaak van oorzaak van
cyclusstoornissencyclusstoornissen
subfertiliteitsubfertiliteit
Lange termijn effectenLange termijn effecten
HirsutismeHirsutisme
Beharingspatroon bij de vrouw in Beharingspatroon bij de vrouw in
mannelijke richtingmannelijke richting
Gestoorde interactie tussen Gestoorde interactie tussen
androgenen en hun receptorenandrogenen en hun receptoren
Balans spiegels en gevoeligheid Balans spiegels en gevoeligheid
Hirsutisme: Hirsutisme: anamneseanamnese
Wanneer begonnen ?Wanneer begonnen ?
Medicijngebruik ?Medicijngebruik ?
Cyclusstoornissen: Cyclusstoornissen:
— Ovarium / bijnierOvarium / bijnier
Hirsutisme: Hirsutisme: lichamelijk onderzoeklichamelijk onderzoek
Ferriman Galway scoreFerriman Galway score
KaalheidKaalheid
StemverlagingStemverlaging
Hypoplasie van de mammaeHypoplasie van de mammae
ClitorisvergrotingClitorisvergroting
Hirsutisme: Hirsutisme: laboratorium laboratorium onderzoekonderzoek
Androgenen: androsteendion, Androgenen: androsteendion,
testosteron, dehydro-testosteron, dehydro-
epiandrosteronepiandrosteron
Nier- en/of leverfunctiestoornissenNier- en/of leverfunctiestoornissen
Bijnier of ovarium ?Bijnier of ovarium ?
Tumoren ?Tumoren ?
Hirsutisme: Hirsutisme: behandelingbehandeling
Causaal: oorzaak bestrijden ausaal: oorzaak bestrijden
(enzymdeficienties, tumor)(enzymdeficienties, tumor)
Symptomatisch: bijv. OAC bij PCOSymptomatisch: bijv. OAC bij PCO
Belangrijke taak voor Belangrijke taak voor
schoonheidsspecialiste en schoonheidsspecialiste en
huidtherapeutehuidtherapeute
Hirsutisme: Hirsutisme: samenvattingsamenvatting
Hirsutisme vaak idiopathischHirsutisme vaak idiopathisch
Verhoogde gevoeligheid Verhoogde gevoeligheid
receptorenreceptoren
Vaak symptomatische, soms Vaak symptomatische, soms
causale therapiecausale therapie
Diverse Diverse behandelingenbehandelingen
Niets doenNiets doen
Ovulatie-inductieOvulatie-inductie
ChirurgischChirurgisch
Intra-uteriene inseminatieIntra-uteriene inseminatie
IVFIVF
ICSI ICSI
ChirurgischChirurgisch
TubachirurgieTubachirurgie
— Steeds minder vaak Steeds minder vaak
vanwege succes van IVFvanwege succes van IVF
— Verwijdering Verwijdering
hydrosalpingenhydrosalpingen
Endometriose chirurgie Endometriose chirurgie
HydrosalpingenHydrosalpingen
Hydrosalpinx / Hydrosalpinx / Follikels ?Follikels ?
Strandell A et al.Strandell A et al.Hum Reprod 1999; 14: 2762-Hum Reprod 1999; 14: 2762-
99
LaparoscopiscLaparoscopische he
salpingectomiesalpingectomie
Geen Geen interventie interventie
alvorens IVFalvorens IVF
Aantal PatiëntenAantal Patiënten 116116 8888
LeeftijdLeeftijd 31.8 31.8 3.6 3.6 31.8 31.8 3.7 3.7
Prim. Infert. (%)Prim. Infert. (%) 85 (73)85 (73) 56 (63)56 (63)
Bilat. Hydros. Bilat. Hydros. (%)(%) 69 (59)*69 (59)* 36 (41)*36 (41)*
US. Hydros. (%)US. Hydros. (%) 37/73 (51)37/73 (51) 42/73 (57) 42/73 (57)
Patiënt karakteristiekenPatiënt karakteristieken
* P=0.02
Strandell A et al.Strandell A et al.Hum Reprod 1999; 14: 2762-Hum Reprod 1999; 14: 2762-
99
Laparoscopic Laparoscopic sapingectomysapingectomy
No intervention No intervention before IVFbefore IVF
Aantal PatiëntenAantal Patiënten 108108 7979
Eenheden FSHEenheden FSH 2231 2231 895 895 2186 2186 781 781
Duur Stimulatie Duur Stimulatie Fase Fase
11.4 11.4 2.2 2.2
(7-20)(7-20)11.6 11.6 2.9 2.9
(5-25)(5-25)
Aantal OöcytenAantal Oöcyten 10.6 10.6 5.9 5.9 10.6 10.6 6.1 6.1
ICSI procedures ICSI procedures (%)(%) 14 (13.1)14 (13.1) 10 (12.6)10 (12.6)
Aantal embryo’s Aantal embryo’s (%)(%) 6.8 6.8 4.8 4.8 7.0 7.0 4.9 4.9
Cyclus KarakteristiekenCyclus Karakteristieken
Strandell A et al.Strandell A et al.Hum Reprod 1999; 14: 2762-Hum Reprod 1999; 14: 2762-
99
Laparoscopische Laparoscopische salpingectomiesalpingectomie
Geen interventie Geen interventie voor IVFvoor IVF
PP Relatief Relatief risico (RR)risico (RR)
95% CI 95% CI voor RRvoor RR
PatiëntenPatiënten 116116 8888
CPR, N (%)CPR, N (%) 40 (34.5)40 (34.5) 22 (25.0)22 (25.0) 0.170.17 1.341.34 0.9-2.10.9-2.1
OGPR, N (%)OGPR, N (%) 31 (26.7)31 (26.7) 15 (17.0)15 (17.0) 0.130.13 1.571.57 0.9-2.70.9-2.7
Gest. CyclusGest. Cyclus 110110 8282
CPR, N (%)CPR, N (%) 38 (34.5)38 (34.5) 21 (25.6)21 (25.6) 0.210.21 1.351.35 0.9-2.10.9-2.1
OGPR, N (%)OGPR, N (%) 30 (27.3)30 (27.3) 14 (17.1)14 (17.1) 0.120.12 1.601.60 0.9-2.80.9-2.8
Per ETPer ET 107107 7777
IR, N/N (%)IR, N/N (%) 46/210 (21.9)46/210 (21.9) 28/151 (18.5)28/151 (18.5) 0.510.51 1.181.18 0.8-1.80.8-1.8
CPR, N (%)CPR, N (%) 38 (35.5)38 (35.5) 21 (27.3)21 (27.3) 0.260.26 1.301.30 0.8-2.00.8-2.0
AR, N/IUG (%)AR, N/IUG (%) 6/36 (16.7)6/36 (16.7) 5/19 (26.3)5/19 (26.3) 0.480.48 0.630.63 0.2-1.80.2-1.8
EUG EUG 22 22
OGPR, N (%)OGPR, N (%) 30 (28)30 (28) 14 (18.2)14 (18.2) 0.160.16 1.541.54 0.9-2.70.9-2.7
IR & PR in 204 patiënten: IR & PR in 204 patiënten:
1e cyclus: intention to treat analysis1e cyclus: intention to treat analysis
Strandell A et al.Strandell A et al.Hum Reprod 1999; 14: 2762-Hum Reprod 1999; 14: 2762-
9
LaparoscopischLaparoscopische e
salpingectomiesalpingectomie
Geen Geen interventie voor interventie voor
IVFIVF
PP Relatief Relatief risico risico (RR)(RR)
95% CI for 95% CI for RRRR
Bilat. Hydros.Bilat. Hydros. 6363 3434
IR, N/N (%)IR, N/N (%) 31/121 (25.6)31/121 (25.6) 8/65 (12.3)8/65 (12.3) 0.0380.038 2.082.08 1.02-4.261.02-4.26
CPR, N (%)CPR, N (%) 25 (39.7)25 (39.7) 7 (20.6)7 (20.6) 0.070.07 1.921.92 0.93-3.990.93-3.99
OGPR, N (%)OGPR, N (%) 21 (33.3)21 (33.3) 5 (14.7)5 (14.7) 0.0570.057 2.272.27 0.94-5.470.94-5.47
US zichtbaarUS zichtbaar 3535 4040
IR, N/N (%)IR, N/N (%) 21/70 (30.0)21/70 (30.0) 13/78 (16.7)13/78 (16.7) 0.0770.077 1.801.80 0.98-3.320.98-3.32
CPR, N (%)CPR, N (%) 16 (45.7)16 (45.7) 9 (22.5)9 (22.5) 0.0290.029 2.132.13 1.08-4.221.08-4.22
OGPR, N (%)OGPR, N (%) 14 (40.0)14 (40.0) 7 (17.5)7 (17.5) 0.0380.038 2.402.40 1.09-5.281.09-5.28
Bilat. + US Bilat. + US 2020 1919
IR, N/N (%)IR, N/N (%) 16/39 (41.0)16/39 (41.0) 4/37 (10.8)4/37 (10.8) 0.0040.004 3.803.80 1.40-10.311.40-10.31
CPR, N (%)CPR, N (%) 12 (60.0)12 (60.0) 3 (15.8)3 (15.8) 0.000.0088
3.803.80 1.27-1.27-11.4011.40
OGPR, N (%)OGPR, N (%) 11 (55.0)11 (55.0) 3 (15.8)3 (15.8) 0.0190.019 3.483.48 1.15-10.591.15-10.59
Patiënten met bilaterale en/of US zichtbare hydrosalpingen
Strandell A et al.Strandell A et al.Hum Reprod 1999; 14: 2762-Hum Reprod 1999; 14: 2762-
99 Enige (multicentre) prospectieve Enige (multicentre) prospectieve
gerandomiseerde studie (PRT)gerandomiseerde studie (PRT) Diagnose hydrosalpinx gesteld Diagnose hydrosalpinx gesteld
door gynaecoloog die het paar door gynaecoloog die het paar verwees voor IVFverwees voor IVF
Randomisatie: geen interventie of Randomisatie: geen interventie of interventie: laparoscopische interventie: laparoscopische tubectomie (unilateraal of tubectomie (unilateraal of bilateraal) voorafgaande aan IVF bilateraal) voorafgaande aan IVF behandelingbehandeling
Strandell A et al.Strandell A et al.Hum Reprod 1999; 14: 2762-Hum Reprod 1999; 14: 2762-
99
CONCLUSIES:CONCLUSIES: Geen statistisch significante Geen statistisch significante
verschillenverschillen MAAR, subgroep analyse:MAAR, subgroep analyse:Bilaterale hydrosalpingen: Bilaterale hydrosalpingen: IR: 25.6% versus 12.3%, P = 0.038 IR: 25.6% versus 12.3%, P = 0.038 CPR: 45.7% versus 22.5%, P = 0.029CPR: 45.7% versus 22.5%, P = 0.029Bilateraal + US zichtbaar:Bilateraal + US zichtbaar:OGPR: 55.0 versus 15.8%, P = 0.019OGPR: 55.0 versus 15.8%, P = 0.019
EindconclusieEindconclusie
Echoscopisch te visualiseren Echoscopisch te visualiseren
hydrosalpingen geven een significante hydrosalpingen geven een significante
reductie in zwangerschapskans (bij IVF)reductie in zwangerschapskans (bij IVF)
Salpingectomie alvorens IVF te starten Salpingectomie alvorens IVF te starten
is daarom aan te radenis daarom aan te raden
Endometriose Endometriose chirurgiechirurgie
Vaak voorbehandeling met GnRH- Vaak voorbehandeling met GnRH-
agonist (maandelijks depot)agonist (maandelijks depot)
AdhaesioloysisAdhaesioloysis
Verwijdering cystenVerwijdering cysten
Et ceteraEt cetera
Ovariële Ovariële endometrioseendometriose
Cysten op de MRICysten op de MRI
Endometriose cysten en Endometriose cysten en IVFIVF
Endometriose cyste
Follikels
Endometriose cysten en IVF
Endometriose cysten en Endometriose cysten en IVFIVF
Endometriose cyste
Follikels
Endometriose cysten en Endometriose cysten en IVFIVF
Ernstige endometriose & Ernstige endometriose & IVF-behandelingIVF-behandeling
Het Surrey protocolHet Surrey protocol
— Fertil Steril 2002; 78: No.4Fertil Steril 2002; 78: No.4
‘‘Lange’ voorbehandeling met Lange’ voorbehandeling met
GnRH agonistGnRH agonist
— Ten minste drie maandenTen minste drie maanden
Hogere kans op implantatie Hogere kans op implantatie
Hogere kans op doorgaande Hogere kans op doorgaande
zwangerschap zwangerschap
Multiorgaan ziekteMultiorgaan ziekte
ENDOMETRIOSISENDOMETRIOSIS
TEAMTEAM
GYNAECOLOOG GYNAECOLOOG (Fertiliteit / IVF)(Fertiliteit / IVF)
GASTROENTEROLOOGGASTROENTEROLOOGRADIOLOOG (MRI)RADIOLOOG (MRI)
UROLOOGUROLOOG INTESTINAAL INTESTINAAL CHIRURGCHIRURG
PIJN TEAM: PIJN TEAM: ANESTHESIOLOOGANESTHESIOLOOG
Multidisciplinaire Multidisciplinaire benaderingbenadering
Diverse Diverse behandelingenbehandelingen
Niets doenNiets doen
Ovulatie-inductieOvulatie-inductie
ChirurgischChirurgisch
Intra-uteriene inseminatieIntra-uteriene inseminatie
IVFIVF
ICSI ICSI
Indicaties voor IUIIndicaties voor IUI
Verminderde semenkwaliteit: Verminderde semenkwaliteit:
mannelijke factormannelijke factor
Idiopathische onvruchtbaarheidIdiopathische onvruchtbaarheid
Cervicale factorCervicale factor
Endometriose graad I en IIEndometriose graad I en II
IUI: twee IUI: twee methodenmethoden
SSpontane cycluspontane cyclus
Gestimuleerde Gestimuleerde
cycluscyclus
IUI in de spontane cyclus:IUI in de spontane cyclus:urine LH-testen urine LH-testen
Geen hormonen !Geen hormonen !
Eenmaal echoscopie rond CD 10 Eenmaal echoscopie rond CD 10
om dag van start urine testen te om dag van start urine testen te
bepalenbepalen
Urine testen op LH 2 maal per dag: Urine testen op LH 2 maal per dag:
‘s ochtends om ‘s ochtends om 7.00 uur, 7.00 uur,
‘‘s avonds om 19.00 uur s avonds om 19.00 uur
Inseminatie 20 – 30 uur na positieve testInseminatie 20 – 30 uur na positieve test
IUI in de spontane cyclus:IUI in de spontane cyclus:met hCG-injectiemet hCG-injectie
Echoscopie rond 10e dag van de Echoscopie rond 10e dag van de
cycluscyclus
Zonodig vervolg follikelgroei met Zonodig vervolg follikelgroei met
echoscopie om dag Pregnylechoscopie om dag Pregnyl 10.000 10.000
IE (hCG) injectie bij grootste follikel IE (hCG) injectie bij grootste follikel
van 18 mm te bepalenvan 18 mm te bepalen
Inseminatie ±42 uur na PregnylInseminatie ±42 uur na Pregnyl
injectie injectie
IUI in de gestimuleerde cyclus:IUI in de gestimuleerde cyclus:stimulatie met FSHstimulatie met FSH
Stimulatie met FSH Stimulatie met FSH
Zorgvuldige echoscopische controlesZorgvuldige echoscopische controles
Afsluitende injectie met hCG Afsluitende injectie met hCG
bij grootste follikel van 18 mm bij grootste follikel van 18 mm
Maximaal 3 follikels groter dan 18 mm of Maximaal 3 follikels groter dan 18 mm of
in totaal 5 groter dan 12 mm !! in totaal 5 groter dan 12 mm !!
Inseminatie ±42 uur na hCGInseminatie ±42 uur na hCG
IUI in de gestimuleerde IUI in de gestimuleerde cycluscyclus
CAVE !!CAVE !! Ovarieel hyperstimulatie Ovarieel hyperstimulatie
syndroom (OHSS) syndroom (OHSS)
Grote meerlingenGrote meerlingen
Kans op succes Kans op succes afhankelijk van:afhankelijk van:
Aantal zaadcellenAantal zaadcellen
Leeftijd van de vrouwLeeftijd van de vrouw
Indicatie voor IUIIndicatie voor IUI
Diverse Diverse behandelingenbehandelingen
Niets doenNiets doen
Ovulatie-inductieOvulatie-inductie
ChirurgischChirurgisch
Intra-uteriene inseminatieIntra-uteriene inseminatie
IVFIVF
ICSI ICSI
De IVF De IVF bbehandelingehandeling
De start van de behandelingDe start van de behandeling
De stimulatie van de eierstok(ken) De stimulatie van de eierstok(ken)
Het aanprikken van de follikels Het aanprikken van de follikels
De laboratorium faseDe laboratorium fase
De plaatsing van embryo’sDe plaatsing van embryo’s
De fase na de terugplaatsingDe fase na de terugplaatsing
De zwangerschapstestDe zwangerschapstest
Medicijnen bij eenMedicijnen bij een IVF behandeling IVF behandeling
(OAC)(OAC)
GnRH aGnRH agonist / gonist /
antagonistantagonist
FSHFSH
hCGhCG
ProgesteronProgesteron
Monitoring Monitoring stimulatiestimulatie
Grootte en aantal follikelsGrootte en aantal follikels
Bepaling serum oestradiolBepaling serum oestradiol
Oveenstemming:Oveenstemming:
- Echobeeld- Echobeeld
- Oestradiolspiegel - Oestradiolspiegel
Echoscopie: Echoscopie: Eierstok met follikelsEierstok met follikels
Echoscopie:Echoscopie:dreigend OHSSdreigend OHSS
Een Een ‘punctiekamer’‘punctiekamer’
Naald, naaldgeleider en Naald, naaldgeleider en transducertransducer
‘‘Punctie’: schematischPunctie’: schematisch
Follikel: Follikel: schematischschematisch
Punctie van de Punctie van de follikelsfollikels
FollikelvloeistofFollikelvloeistof
Het zoeken van Het zoeken van eicelleneicellen
Een eicel of oocytEen eicel of oocyt
Meerdere Meerdere eicelleneicellen
Het bewerken van het Het bewerken van het zaadzaad
Zaadcellen na Zaadcellen na bewerkingbewerking
De De kweekschaaltjeskweekschaaltjes
Eicellen en Eicellen en zaadcellenzaadcellen
ICSI microscoop
ICSI procedure
De broedstovenDe broedstoven
Embryo-Embryo-ontwikkelingontwikkeling
Embryo transfer en Embryo transfer en echoscopieechoscopie
Abdominale echoscopieAbdominale echoscopie
Meerwaarde ??Meerwaarde ??
Bij een moeilijke transferBij een moeilijke transfer
Tot voor kort geen goede Tot voor kort geen goede
studies studies
Embryo transfer:Embryo transfer:schematischschematisch
Embryo transferEmbryo transfer
Fasen in een Fasen in een IVF behandelingIVF behandeling
StimulatiefaseStimulatiefase 100 100
Follikelaspiratie (OPU)Follikelaspiratie (OPU) 95 95
LaboratoriumfaseLaboratoriumfase 94 94
Embryo transferEmbryo transfer 90 90
ZwangerschapstestZwangerschapstest 35 35
Doorgaande zwangerschapDoorgaande zwangerschap 25 25
Periode Embryo Periode Embryo TransferTransfer
tot zwangerschapstesttot zwangerschapstest
De embryo De embryo
transfertransfer
ImplantatiefaseImplantatiefase
Aspecten Embryo TransferAspecten Embryo Transfer
Kwaliteit embryo’sKwaliteit embryo’s Selectie van de embryo’sSelectie van de embryo’s Embryoloog / AnalistEmbryoloog / Analist Gynaecoloog / Gynaecoloog /
Fertiliteitsarts Fertiliteitsarts ET catheterET catheter ET procedureET procedure ‘‘Onbekende zaken’Onbekende zaken’
ET onder ET onder transabdominale transabdominale echoscopische echoscopische
begeleidingbegeleiding
Blaas
Fundus
Cervix
binnencatheter
luchtbellen
Endometrium ‘plaat’
Schematisch overzichtSchematisch overzicht
Conclusies Embryo TransferConclusies Embryo Transfer
Zeker een hoofdzaakZeker een hoofdzaak
Nog relatief slecht Nog relatief slecht
geanalyseerdgeanalyseerd
Nog te verbeterenNog te verbeteren
Belangrijke vraag: ET onder Belangrijke vraag: ET onder
echoscopisch zicht echt echoscopisch zicht echt
zinvol ?zinvol ?
A
C
B
A= lengte endometrium plaat
B= afstand catheter-fundus
C= afstand luchtbellen-fundus
CA-ratio= positie luchtbellen tov endometrium
VUmc onderzoekVUmc onderzoek
CA-ratioCA-ratio
Fundus
Fundus
CA-ratio < 0,5
‘bovenste helft’
CA-ratio > 0,5
‘onderste helft’C
C
A
Resultaten 1Resultaten 1Echoscopie Controle P
Aantal patiënten 376 369Leeftijd 34,1 34,9 0,009Zwanger 134 (35,6%) 135(36,6%) NSDoorgaand zwanger 117 (31,1%) 109 (29,5%) NSAantal embryo's bij transfer 657 656 NSGem aantal embryo's bij transfer 1,75 1,78 NSAantal vruchtzakken 159 160 NSImplantatiepercentage 24,20% 24,40% NS
Zwanger Niet zwanger PLengte endometrium (A) 23,1 22,4 NSAfstand catheter-fundus (B) 17,4 17,8 NSAfstand luchtbel-fundus (C) 8,7 10,1 0,018Afstand luchtbel-catheter 8,7 7,8 NSCA-ratio 0,36 0,45 0,002
Resultaten 2Resultaten 2
CA-ratio <0,5 CA-ratio >0,5 PAantal patiënten 192 84Leeftijd 33,8 34,2 NSZwanger 84(43,8%) 22(26,2%) 0,006Doorgaand zwanger 74(38,5%) 18(21,4%) 0,006Aantal embryo's bij transfer 333 148 NSGem aantal embryo's bij transfer 1,73 1,76 NSAantal vruchtzakken 96 26 0,007Implantatiepercentage 28,80% 17,60% 0,031
Speciale ART Speciale ART techniekentechnieken
PESA / TESEPESA / TESE
Third party procreation:Third party procreation:
—KIDKID
—EiceldonatieEiceldonatie
—HTDMHTDM
PESA / TESEPESA / TESE
Chirurgisch verkregen Chirurgisch verkregen
sperma sperma
—Percutane epidydimale Percutane epidydimale
sperma aspiratiesperma aspiratie
—Testiculaire sperma Testiculaire sperma
extractie extractie
KIDKID
Steeds minder vraag naarSteeds minder vraag naar
Wetgeving heeft KID Wetgeving heeft KID
moeilijk gemaakt moeilijk gemaakt
KID met bekende donorKID met bekende donor
Geen medische Geen medische
behandeling behandeling
EiceldonatieEiceldonatie Indicaties:Indicaties:
—POFPOF—GenetischGenetisch
Alleen niet comercieelAlleen niet comercieel
IVF-behandeling voor de IVF-behandeling voor de
donordonor
ET bij acceptor ET bij acceptor
HTDMHTDM Hoogtechnologisch Hoogtechnologisch
draagmoederschapdraagmoederschap Strict indicatie gebied:Strict indicatie gebied:
— Afwezigheid uterus:Afwezigheid uterus: AangeborenAangeboren VerworvenVerworven
— Contraïndicatie voor zwangerschap Contraïndicatie voor zwangerschap Strenge selectie procedureStrenge selectie procedure
— Wensouders en draagoudersWensouders en draagouders Alleen in VUmc in NederlandAlleen in VUmc in Nederland
ConclusiesConclusies
OFO stelt niet zo veel voorOFO stelt niet zo veel voor
Beperkte prognostische Beperkte prognostische
waarde van testen (PCT)waarde van testen (PCT)
ART steeds belangrijkerART steeds belangrijker
Tegenwoordig veel mogelijk:Tegenwoordig veel mogelijk:
— KID, eiceldonatie, IVF, ICSI, KID, eiceldonatie, IVF, ICSI,
PESA, TESE, HTDMPESA, TESE, HTDM