Su Guía de - Passport...• Abuso infantil ... • Teléfono de la línea para pedir los consejos...

Actualizado para 2020MARK03358 APP_11/20/2019

Su Guía de

Enero de 2020

Servicios para Miembros: 1-800-578-0603 • TDD: 1-800-691-5566 2

Índice

¡BIENVENIDO A PASSPORT! • Cómo usar esta guía ..........................................................................................................4

• Cómo funciona la atención administrada .........................................................................5

• Obtener ayuda de Servicios para Miembros ....................................................................5

• Información de Mi plan médico .........................................................................................5

• Material auxiliar y servicios para personas que no hablan inglés ..................................6

• Formulario de evaluación de riesgos para la salud (HRA) ...............................................6

• Su tarjeta de identificación de Passport ...........................................................................6

• Mantenga su dirección actualizada ..................................................................................7

• Recertifíquese cada año ....................................................................................................8

PARTE 1: LO PRIMERO QUE DEBE SABER• Cómo obtener atención médica ordinaria .......................................................................9

• Cómo elegir a su PCP .........................................................................................................9

• Cómo cambiarse de PCP .................................................................................................10

• Cómo obtener atención especializada y derivaciones .................................................12

• Segundas opiniones .........................................................................................................13

• Obligación como tercero (Third Party Liability, TPL) .....................................................13

• Emergencias .....................................................................................................................13

• Atención urgente ..............................................................................................................14

• Atención hospitalaria que no es de emergencia ...........................................................14

• Queremos que permanezca sano ...................................................................................14

• Línea de recomendación médica de enfermería ...........................................................15

• Atención de largo plazo ..................................................................................................15

www.passporthealthplan.com 3

PARTE II. SUS BENEFICIOS Y SU PLAN • Sus beneficios y copagos .................................................................................................16

• Atención dental y de la vista ............................................................................................19

• Transporte ..........................................................................................................................20

• Más beneficios de Passport..............................................................................................22

• Servicios NO cubiertos ....................................................................................................24

• Cómo se les paga a sus proveedores .............................................................................24

• Evaluaciones periódicas de detección, diagnóstico y tratamiento temprano (EPSDT) ...............................................................25

• Programas especiales ......................................................................................................26

• Planificación familiar (control de natalidad) ...................................................................29

• Violencia doméstica .........................................................................................................29

• Abuso infantil ....................................................................................................................29

• Salud conductual (mental) ...............................................................................................30

• Su salud y calidad de vida ...............................................................................................30

• Autorizaciones ..................................................................................................................31

• Programa con restricciones (Lock-In) ..............................................................................33

• Nuestra revisión médica ..................................................................................................33

• Apelaciones y quejas .......................................................................................................34

• Audiencias estatales imparciales ....................................................................................36

III. OTROS• Proveedores fuera de la red ............................................................................................37

• Instrucciones anticipadas ................................................................................................37

• Fraude, despilfarro y abuso .............................................................................................38

• Teléfonos y sitios web importantes ................................................................................38

• Programa de defensoría de la atención administrada de Medicaid ...........................39

• Ley de portabilidad para pacientes con seguro médico (HIPPA) ................................39

• Sus derechos y obligaciones ...........................................................................................40

• La discriminación viola la ley ...........................................................................................42

IV. PALABRAS QUE DEBE CONOCER ..........................................................45


¡BIENVENIDO A PASSPORT HEALTH PLAN! ¡Gracias por elegir Passport, el plan que se toma el tiempo para cuidar de usted y de su familia! Nos complace tenerlo como miembro y vamos a esforzarnos para ayudarlo a que reciba la atención médica que merece.

La diferencia de Passport: Juntos por una salud mejor

Passport ha cuidado a los miembros en Kentucky durante más de 20 años y hemos aprendido que para mejorar la salud es necesario que trabajemos juntos: usted, nosotros y sus médicos. ¡Así que comencemos! Llámenos. Estamos listos para escuchar y para comenzar a trabajar para usted.

Cómo usar esta guía Este Manual le dará información sobre sus beneficios y le indicará cómo funciona su plan médico. Puede guiarse por el índice y leer las secciones que necesita en ese momento. Esperamos responder con ella la mayoría de sus preguntas. Si no es así, solo llámenos al 1-800-578-0603. ¡Estamos para ayudarlo a recibir el máximo provecho de su membresía con Passport!

Visite nuestro sitio web en www.passporthealthplan.com para encontrar esta guía e imprimir una copia de sus beneficios.

Para encontrar esta guía:1. Haga clic en Members (Miembros).2. Haga clic en Using Your Benefits (Uso de sus beneficios).3. Haga clic en Your Guide to Passport Health Plan (Su guía de Passport Health Plan).

Para imprimir una copia de sus beneficios:1. Haga clic en Members (Miembros). 2. Haga clic en Using Your Benefits (Uso de sus beneficios). 3. Haga clic en My Benefits and Copays (Mis beneficios y copagos).

También puede llamar a Servicios para Miembros y le enviaremos una copia gratuita por correo postal en un plazo de cinco días hábiles.

Portal para miembros MyPassportPlan — ¡Inscríbase hoy mismo!Inscríbase hoy para tener su cuenta propia personalizada en nuestro portal seguro para miembros al visitarhttp://passporthealthplan.com/memberportal/.Una vez que configure su cuenta, podrá hacer las siguientes acciones:

• Hacer un seguimiento de su atención médica

• Pedir e imprimir tarjetas de identificación

• Revisar su elegibilidad

• Registrarse para recibir alertas por mensajes de texto y por correo electrónico

¡SEA EL PRIMERO EN ENTERARSE! Una vez que esté en el portal para miembros, puede registrarse para que le envíen directamente alertas de Passport por mensajes de texto y por correo electrónico. Recibir estos mensajes de texto y de correo electrónico es una excelente manera de mantenerse al día sobre cualquier cambio en su atención médica. También le enviaremos la información que necesita para que aproveche al máximo sus beneficios de Passport. Si necesita ayuda para configurar su cuenta, llámenos al 1-800-578-0603.


Cómo funciona la atención administradaPassport es una organización de atención administrada (Managed Care Organization, MCO). Como tal, tenemos contratos con un grupo de médicos, farmacias y otros proveedores médicos que puede utilizar para recibir su atención médica. Passport paga a sus proveedores por los servicios cubiertos que usted recibe. Debe utilizar a los proveedores que se han inscrito con Passport; de lo contrario, es posible que tenga que pagar por los servicios.

Como miembro de Passport, recibirá una tarjeta de identificación de Passport. Puede usar su tarjeta para recibir la atención médica que necesita. Passport tiene beneficios y servicios para apoyarlos a usted y a sus familiares cubiertos.

Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Miembros al 1-800-578-0603. Los miembros que usen TDD/TTY pueden llamar 711. Además, si quiere más información, puede visitar también nuestro sitio web en www.passporthealthplan.com.

Recibir ayuda de Servicios para MiembrosNuestro personal de Servicios para Miembros está listo para ayudarlo a encontrar las respuestas que necesita. Somos personas atentas que lo tratan con el respeto que usted merece. Nos situamos justo aquí en Kentucky y sabemos cómo funcionan las cosas por acá.

Llámenos si:

• Tiene preguntas sobre sus beneficios o sobre cómo funciona Passport.

• Quiere cambiar su proveedor de atención primaria (primary care provider, PCP).

• Necesita una nueva tarjeta de identificación de Passport.

• Quiere hacer preguntas o verificar su elegibilidad.

• Recibe una factura médica por correo.

1-800-578-0603 • De 7:00 a. m. a 7:00 p. m., hora del este • Lunes a viernes

Información de mi plan médico• Visítenos en línea en www.passporthealthplan.com. Haga clic en Members (Miembros) para

acceder a un área especial solo para miembros de Passport.

• Comuníquese con nosotros por las redes sociales

- Pónganos “Me gusta” en Facebook: www.facebook.com/passporthealthplan.

- Síganos en Twitter: @passporthealthp

- Síganos en Instagram: @passporthealthplan

• Servicios para Miembros: 1-800-578-0603 | TDD/TTY: 711 | Horario: de 7:00 a. m. a 7:00 p. m.

• Care Connectors: 1-877-903-0082 | TDD/TTY: 711 | Horario: de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

• Encuentre Su guía de Passport Health Plan en línea en www.passporthealthplan.com:

Haga clic en Members (Miembros) 4Después haga clic en Using Your Benefits (Uso de sus beneficios).

• Atención las 24 horas del día en la Línea directa Care for You para pedir consejos de un enfermero: 1-800-606-9880

• Línea de atención por crisis de salud conductual 1-844-231-7946 | TDD/TTY: 711• Los miembros que utilizan TDD (dispositivos de telecomunicación para personas con problemas de

audición) o TTY (teletipo) pueden llamar al 711. También puede llamar a Servicios para Miembros para recibir esta guía en braille, CD o en otros idiomas.


Material auxiliar y servicios para personas que no hablan inglésSi necesita que el material de Passport esté en un formato específico, como letra grande, en braille o audio, llame a Servicios para Miembros al 1-800-578-0603 o a Care Connectors al 1-877-903-0082. Si es usuario de TDD/TTY, llame al 711.

Si no habla inglés, llame a Servicios para Miembros al 1-800-578-0603 o a Care Connectors al 1-877-903-0082. Infórmeles el idioma que habla. Puede comunicarse en cualquier idioma.

Estos son algunos motivos para llamar a nuestro equipo de Servicios para Miembros:

• Si desea que el material de Passport se traduzca en su idioma de elección.

• Si tiene problemas para conseguir un intérprete.

• Si desea elegir un médico que hable un idioma distinto al inglés. Cuando llame al consultorio de un médico, informe que necesita un intérprete para la consulta.

Formulario de evaluación de riesgos para la salud (Health Risk Assessment, HRA)Passport quiere saber cómo podemos servirlo mejor. Una manera de hacerlo es pedirle que complete el formulario HRA que encontrará al final de esta guía.

Esta guía incluye 2 HRA:

• 1 HRA para miembros de 20 años o menores.

• 1 HRA para miembros de 21 años o mayores.

Según la edad, complete el formulario para cada miembro de Passport en su grupo familiar. Este formulario HRA nos brinda la información necesaria para encontrar los programas y servicios que pueden ayudarlo. Una vez que haya completado el formulario, envíenoslo de inmediato en el sobre con franqueo postal pago que encontrará en el interior de esta guía. Si necesita ayuda para completar el formulario o si tiene alguna pregunta, llame al 1-877-903-0082. ¡Será un placer ayudarlo!

Su tarjeta de identificación de Passport Le enviaremos su tarjeta de identificación de Passport por correo postal después de que elija a un proveedor de atención primaria (PCP) o de que se le asigne uno. Solo obtendrá una tarjeta de identificación de Passport, a menos que algo en su vida cambie, pierda su tarjeta de identificación o cambie su PCP.

Cada integrante de la familia tendrá su propia tarjeta de identificación de Passport. Cuando obtenga su tarjeta de identificación por correo, verifique que todo esté bien.

• Si hubiera un error en la tarjeta de identificación de Passport, llame a Servicios para Miembros.

• Si su nombre o fecha de nacimiento no son correctos, llame al Department for Community Based Services (Departamento de Servicios Basados en la Comunidad, DCBS) al 1-855-306-8959.

Cosas que debe saber sobre su tarjeta de identificación• Siempre lleve con usted la tarjeta de identificación.

• Muestre su tarjeta en cada consulta con el proveedor.

• La tarjeta de identificación solo la debe utilizar el miembro cuyo nombre figura en la tarjeta. ¡No permita que nadie más use su tarjeta! Si lo hace, puede que tenga que pagarnos por el costo de los servicios.

• Su proveedor puede pedirle que muestre una identificación con foto. Esto es para asegurarse de que la persona correcta esté usando la tarjeta.


Su tarjeta de identificación de PassportFrente Reverso

RXBIN RXPCN RXGROUP

SMITH, JANE M.

0012345678 987654321

01/10/08 J. SMITH, MD 5025559090

004336 ADV RX6420

THIS CARD DOES NOT GUARANTEE ELIGIBILITY OR PAYMENT FOR SERVICES.

PROV40057 APP_02/21/2014

Member Services: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 800-578-0603 TDD/TTY 800-691-5566 | 7 am – 7 pm Eastern TimeCare for You – 24/7 Nurse Advice Line: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 800-606-9880 TDD/TTY 800-648-6056Behavioral Health Access Line: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 855-834-5651Behavioral Health 24-Hour Crisis Line: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 844-231-7946 Behavioral Health Access & Crisis TDD/TTY Line: . . . . . . . . . . . . . . . 866-727-9441Provider Services: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 800-578-0775 | 8 am – 6 pm Eastern TimePharmacy Services: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 888-512-8935Fraud and Abuse Hotline: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 855-512-8500Website: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . www.passporthealthplan.com

¿Qué se ve en la tarjeta de identificación de Passport? Algunas cosas que figuran en el frente de la tarjeta:

• Nombre del miembro

• Número de identificación de Passport

• Nombre del grupo del proveedor de atención primaria (PCP)

• Teléfono del grupo del PCP

Algunas cosas que figuran en el dorso de la tarjeta:

• Teléfono de Servicios para Miembros

• Teléfono de la línea para pedir los consejos de un enfermero, las 24 horas del día y los 7 días de la semana

• Teléfono de la línea directa de salud conductual

• Teléfono de la línea directa de crisis relacionadas con la salud conductual disponible las 24 horas

• Un teléfono para denunciar casos de fraude

Mantenga su dirección actualizadaPara mantener sus beneficios de Passport, Medicaid debe tener registrada su dirección actual en todo momento. Deberá informar cualquier cambio de dirección a la oficina donde pidió Medicaid: la oficina del DCBS, del SSI o de Benefind.

Lo que debe hacerSi se muda, actualice su dirección de inmediato llamando a una de estas oficinas:

• Si se inscribió en Medicaid en DCBS, llame al 1-855-306-8959.

• Si se inscribió en Medicaid en SSI, llame al 1-800-772-1213.

• Si se inscribió en Medicaid en www.benefind.ky.gov, llame al 1-855-306-8959. También puede informar cambios de dirección en www.benefind.ky.gov.

Si no actualiza su dirección, podría perder sus beneficios de Medicaid. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Miembros al 1-800-578-0603.


Informe sobre cualquier cambio de vida importanteSi le sucede un cambio importante en su vida, debe informarlo a la oficina donde solicitó Medicaid. Un cambio de vida importante abarca lo siguiente: cambio de dirección, cambio en el número de integrantes de la familia (tener un bebé) o conseguir un nuevo trabajo.

• Si se inscribió en Medicaid en la oficina del Department for Community Based Services (DCBS), llame al 1-855-306-8959.

• Si se inscribió en Medicaid en la oficina de Supplemental Security Income (Seguridad de Ingreso Suplementario, SSI), llame al 1-800-772-1213.

• Si se inscribió en Medicaid en www.benefind.ky.gov, llame al 1-855-306-8959. También se puede inscribir en Medicaid o informar cambios importantes en su vida en www.benefind.ky.gov.

En caso de obtener ingresos del Seguro Social o por discapacidad• Si tiene preguntas sobre la elegibilidad, llame a la oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213.

• Vaya o llame a la oficina del Seguro Social de su localidad para cambiar su dirección, fecha de nacimiento o número de Seguro Social.

• Para obtener más información, ingrese a www.socialsecurity.gov.

¿Qué es Benefind?Benefind es un sitio web, benefind.ky.gov, en donde puede inscribirse para recibir beneficios como:

• Programa de Asistencia de Nutrición Suplementaria (Supplemental Nutrition Assistance Program, SNAP): lo ayuda a comprar alimentos saludables para usted y su familia.

• Medicaid: ayuda a cubrir los costos de la atención médica.

• Programa de Asistencia de Transición de Kentucky (Kentucky Transitional Assistance Program, KTAP): ayuda a pagar las necesidades básicas, como alquiler, servicios públicos y otros gastos del grupo familiar.

Revisar su elegibilidad Puede usar Benefind:

• Para verificar si califica para recibir beneficios.

• Si se acaba de inscribir en un programa de asistencia pública de Kentucky.

• Si nunca antes había recibido beneficios.

Sencillamente seleccione los beneficios para los que le gustaría verificar si califica y responda las preguntas sobre usted y su grupo familiar.

Recertifíquese cada año¡No se olvide de recertificar sus beneficios cada año! Cuando sea el momento de renovar su cobertura, el Departamento de Servicios Basados en la Comunidad (DCBS) le enviará una carta y un formulario de recertificación. Si no se recertifica, podría perder su elegibilidad y sus beneficios.

Formas de renovar la certificación:• En línea: Ingrese al portal de autoservicio en www.kynect.ky.gov• Por teléfono: Llame al 1-855-459-6328 o al 1-855-326-4654 si es con TTY.

• Por correo postal: Complete la solicitud impresa que reciba por correo postal y devuélvala por la misma vía de inmediato.

• En persona: Visite una oficina local del DCBS.


Inscriba a su recién nacido

En el momento que nazca su bebé, debe llamar al Departamento de Servicios Basados en la Comunidad (DCBS) de inmediato al 1-855-306-8959 para informar sobre el nacimiento. Deberá informar al DCBS que nació su bebé y que necesita registrarlo en un plan médico de Medicaid. Puede pedir que Passport sea el plan médico de su bebé.

• Llame de inmediato para asegurarse de que su bebé tenga cobertura y reciba los beneficios.

• El mejor momento para llamar es durante su hospitalización. Si no llama, su bebé no tendrá cobertura.

Lo que debe hacer después del horario habitualSi necesita comunicarse con nosotros después del horario de atención, puede hacer lo siguiente:

• Encuéntrenos en línea llenando el formulario de correo electrónico en www.passporthealthplan.com/contact-us.

• Llame a nuestra Línea de Ayuda de Enfermería al 1-800-606-9880. Ellos enviarán su preocupación fuera del horario de atención a nuestro equipo de Servicios para Miembros.

• Llame a su proveedor de atención primaria (PCP). Su PCP o el médico de turno pueden responder a sus preguntas.

PARTE 1: LO PRIMERO QUE DEBE SABERCómo obtener atención médica ordinariaComo miembro de Passport, tendrá asignado un proveedor de atención primaria (PCP). Su PCP es el médico o proveedor principal que se ocupa de la mayor parte de su atención médica. Su PCP se familiarizará con su historia médica, atenderá sus necesidades médicas básicas y realizará las derivaciones cuando sea necesario. Piense en su PCP como su casa médica, el lugar donde mejor lo conocen.

Consulte a su nuevo PCP de inmediato aunque se encuentre bien de salud. El propósito de esta consulta es presentarse como paciente nuevo. Su PCP lo conocerá y tendrá una idea de cómo tratarlo.

Cuanto más sepa su PCP sobre su historia médica, más podrá ayudarlo.

Es importante que se incorpore como un paciente nuevo antes de que se enferme. Cuando usted es un paciente establecido, puede obtener sus medicamentos y remisiones más rápidamente.

Si usted tiene un hijo de crianza temporal menor de 18 años, tiene un hijo discapacitado, es un adulto con un tutor nombrado por el estado o tiene Medicare y Passport, no tiene que elegir a un PCP. Sin embargo, les recomendamos a todos los miembros que elijan a un PCP y que se beneficien con una casa médica. Consulte la sección "Palabras que debe saber" para obtener más información.

Cómo elegir a su proveedor de atención primaria (PCP)Cuando se convierte en miembro de Passport por primera vez, puede elegir a un PCP o se le asignará uno. El nombre de su PCP aparecerá en su tarjeta de identificación. Si no quiere que lo atienda este PCP, ¡queremos que sepa que siempre tiene una opción! Si quiere cambiar de PCP, llame a Servicios para Miembros. Puede elegir a un PCP para toda la familia o a un PCP diferente para cada integrante de la familia.

Puede elegir uno de los siguientes:• Proveedor general (médico general)

• Proveedor familiar (médico familiar)

• Enfermero especializado (un enfermero que puede tratar sus condiciones médicas sin la supervisión de un médico)


• Asistente médico (alguien que ejerce bajo la supervisión de un médico).

• Internista (médico que se especializa en el cuidado de adultos)

• Pediatra (médico que solo atiende a niños y adolescentes)

• Obstetra/ginecólogo (OB/GYN) si se inscribió en Passport como PCP. Un OB/GYN es un médico que atiende a mujeres para temas de ginecología, exámenes de Papanicolaou y embarazo.

Puede elegir a un PCP de nuestro directorio de proveedores. Para ver este directorio, visite www.findapassportdoctor.com. Si no tiene acceso a una computadora, puede llamar a Servicios para Miembros.

Si desea saber sobre la formación educativa, la certificación profesional o el programa de residencia médica de algún proveedor, llame a Servicios para Miembros. Podemos enviarle esta información por correo. La certificación de la junta de proveedores figura en el directorio de proveedores. Puede encontrar la certificación profesional de los proveedores en www.findapassportdoctor.com. Si no tiene acceso a una computadora, puede llamar a Servicios para Miembros.

Cómo obtener atención médica antes de tener un PCPSi es nuevo en Passport y no ha elegido a un PCP, ¡igual puede recibir atención médica! Lo único que debe hacer es llamar a Servicios para Miembros al 1-800-578-0603. Podemos ayudarlo a recibir la atención médica que necesita y programarle una consulta con un PCP.

Cómo cambiarse de PCPSi usted necesita un PCP, el nombre del proveedor aparecerá en su tarjeta de identificación para miembros. Si quiere cambiar su PCP, llámenos de inmediato.

¿Cuándo puede cambiar su PCP?Puede cambiar su PCP:• En un plazo de hasta 30 días después de que le asignen un PCP.

• Una vez al año por cualquier motivo.

• Si su PCP ya no acepta Passport.

• Durante el año, si tiene un buen motivo. Un buen motivo puede ser:

- No puede obtener los servicios que cree necesitar.

- Cree que no ha recibido una atención de calidad.

Si decide cambiar de PCP, llame a Servicios para Miembros y diga el nombre del nuevo PCP que quiere que lo atienda. Si el cambio de PCP se aprueba, Passport le enviará una nueva tarjeta de identificación donde figurará su nuevo PCP. La petición de su PCP puede ser rechazada en caso de que haya cambiado su PCP muchas veces o si está en el Programa Lock-in (Programa con restricciones). Si rechazan su petición, puede presentar una apelación.

Su PCP puede pedir que lo retiren a usted de su consultorio. Algunos motivos pueden ser:• Usted y su PCP no se llevan bien.

• Su PCP no puede satisfacer sus necesidades médicas.

• No ha utilizado un servicio dentro del año posterior a la inscripción en el consultorio del PCP. Su PCP no ha podido localizarlo por teléfono ni por correo postal por lo menos seis veces distintas durante el año.

• Si esto sucede, se le asignará un nuevo PCP.


¿Qué esperar de su PCP?Abajo encontrará algunas de las cosas que su PCP puede hacer por usted:• Darle la mayoría de los servicios médicos que necesita.

• Preparar sus derivaciones para servicios y consultas médicas a otros proveedores o especialistas.

• Estar disponible en todo momento para responder sus preguntas sobre atención de urgencia y de emergencia. Si usted llama fuera del horario laboral, su PCP o médico de guardia lo llamará en los próximos 30 minutos.

• Ordenarle recetas o pruebas cuando sea necesario.

• Mantener su expediente médico actualizado.

• Aconsejarlo y responder preguntas sobre su atención médica.

• Hacerle exámenes físicos regulares cuando sea necesario. Esto incluye los servicios de exámenes periódicos de detección, diagnóstico y tratamiento temprano (Early Periodic Screening, Diagnosis and Treatment, EPSDT) para los miembros menores de 21 años.

• Administrarle las inmunizaciones (vacunas) cubiertas cuando lo necesite.

• Hacer un seguimiento de sus necesidades de salud preventiva, como las pruebas de detección (mamografías, Papanicolaou, etc.) y las vacunas.

• Hablarle sobre las instrucciones médicas anticipadas. Para obtener más información, consulte la sección “Instrucciones anticipadas sobre la atención médica” de este manual.

• Atenderlo por temas de salud no urgentes en el plazo de 7 días.

• Atenderlo de urgencia en el plazo de 48 horas.

Recibir atención médica de su PCPSu PCP lo conocerá y estará allí cuando necesite ayuda médica. Llame al consultorio de su PCP toda vez que tenga una pregunta sobre su salud o atención médica. Su PCP puede ayudarlo a obtener los servicios que necesita. Puede llamar a su PCP, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Cuando llame a su PCP, le dirá lo qué necesita hacer.

Cuando necesite ver a su PCP, llame al consultorio para programar una cita. El horario de su cita es importante, así que tómeselo con seriedad. Llegue a sus citas a tiempo. Siempre lleve con usted su tarjeta de Passport.

Si no puede asistir a la cita, llame al consultorio de inmediato y hágaselos saber. Trate de avisar con 24 horas de antelación. Cuando llame para cancelar, puede programar otra cita. Si no llama para cancelar, algunos consultorios pueden rehusarse a recibirlo de nuevo, pero no le pueden cobrar un cargo. Sea respetuoso y llame al consultorio de su proveedor cuando no pueda asistir a su cita.

Horarios de espera del consultorioSi cree que estuvo esperando mucho tiempo para ver a su proveedor, llame a Servicios para Miembros.

Citas de rutina y atención preventivaLe deben dar una cita en un plazo de 30 días para:• Consultas para pacientes nuevos

• Exámenes físicos de rutina (incluye exámenes escolares)

• Pruebas de chequeo médico


• Exámenes de la vista

• Pruebas de laboratorio y radiografías

Atención urgenteLa atención urgente se debe utilizar para alguna situación que no sea una amenaza para su vida, pero que necesita atención de forma inmediata. Si cree que necesita atención urgente, llame primero a su PCP y pregúntele qué hacer. Su PCP debe atenderlo de urgencia en un plazo de 48 horas.

Si su PCP considera que usted necesita atención urgente y no puede atenderlo, lo derivará a un centro de atención de urgencia.

Si siente que su proveedor no lo está atendiendo como aquí se indica, llame a Servicios para Miembros.

Cómo obtener atención especializada y derivacionesUsted tiene derecho a elegir a un especialista dentro de la red de Passport. Su proveedor de atención primaria (PCP) lo ayudará a elegir un especialista para su condición y lo derivará al especialista correcto. Algunos especialistas no necesitan una derivación, siempre y cuando sean de nuestra red. A esto se le llama Servicios de acceso directo (Direct Access Services).

Se incluye aquí una lista de los servicios de acceso directo que puede obtener sin consultar a su PCP:• Atención básica de la vista

• Atención de la salud conductual

• Cuidado quiropráctico

• Atención dental

• Examen de la vista para personas con diabetes

• Planificación familiar (control de natalidad)

• Inmunizaciones (vacunas)

• Cuidado de maternidad

• Mamografía: pruebas de detección del cáncer de seno

• Atención ortopédica (huesos y articulaciones)

• Pruebas de Papanicolaou: pruebas de detección del cáncer en el cuello uterino

• Atención de rutina para mujeres (ginecología)

• Pruebas de detección, evaluación y tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual

• Atención especializada (para miembros que han sido evaluados y que necesitan tratamiento o atención regular)

• Tratamiento para trastornos por consumo de sustancias

• Pruebas de detección, evaluación y tratamiento de la tuberculosis

• Pruebas para detectar el VIH, condiciones médicas relacionadas con el VIH y otras enfermedades que se transmiten de persona a persona

Los miembros que tienen Medicare, los niños que viven en cuidados fuera de casa (crianza temporal, etc.) o los niños con discapacidades no necesitan una derivación para ver a un especialista.


Segundas opinionesUsted tiene el derecho a una segunda opinión médica dentro de la red de Passport para operaciones, diagnóstico y tratamiento de condiciones médicas. Si quiere escuchar otro punto de vista, comuníqueselo a su proveedor de atención primaria (PCP). Su PCP completará un formulario de derivación y se lo enviará a otro proveedor de la red. En caso de que no haya un proveedor de la red disponible, su PCP o Passport lo ayudarán a encontrar un proveedor fuera de la red.

Obligación como tercero (Third Party Liability, TPL)En caso de que usted o su hijo/a tengan otra cobertura de seguro médico, comuníquelo en la oficina de Passport y de DCBS o en Benefind. Esto ayuda a garantizar que sus facturas se envíen a todas sus compañías de seguro.

En caso de lastimarse y que otra persona sea la responsable de esa lesión, hágaselo saber al proveedor al momento del accidente. Algunos ejemplos podrían ser si estuviera en un accidente de automóvil o si se lastimara en el trabajo. También debe llamar a Servicios para Miembros y avisarnos.

Siempre pregunte si el proveedor está inscrito o forma parte de la red de Passport. Si va al consultorio de un proveedor que no esté registrado con nosotros o no esté dentro de la red, es posible que usted tenga que pagar una parte o la totalidad de la factura.

Si tiene Medicare y PassportUsted puede tener tanto la cobertura de Medicare como la de Passport. En ese caso, usted NO tiene que elegir un PCP. Sin embargo, le recomendamos encarecidamente que tenga un proveedor que cuide de todas sus necesidades de atención médica. Si quiere buscar a un PCP registrado con Passport, llame a Servicios para Miembros.

Es importante saber que no todos los proveedores le facturan tanto a Passport como a Medicare. Si habla con un proveedor que no le factura a ambos, es posible que tenga que pagar una parte de la factura. Recuerde que para los servicios o medicamentos que Passport y Medicare cubren se debe dirigir a un proveedor que facture tanto a Passport como a Medicare. En caso contrario, es posible que usted tenga que pagar una parte de la factura.

EmergenciasLa sala de emergencias (Emergency Room, ER) se utiliza cuando usted considere que una situación médica es una amenaza para su vida o que puede dañar gravemente su salud, si no recibe atención inmediata. El personal de la ER decidirá qué tan pronto lo atenderán. Se basará en sus necesidades médicas.

No necesita una autorización previa para ir a la ER. Puede visitar cualquier ER o cualquier otro entorno para recibir cuidados de emergencia que no se indiquen de manera explícita.

Algunos ejemplos de cuándo usar la sala de emergencias:• Cortaduras profundas o quemaduras serias

• Aborto involuntario (pérdida de un bebé) o embarazo con sangrado vaginal

• Lesiones en la cabeza o los ojos

• Peligro de pérdida de la vida o integridad física (como un brazo o una pierna)

• Pérdida momentánea de la conciencia

• Lesión sufrida en un accidente en un vehículo motorizado

• Dolor de pecho

• Sensación de asfixia


• Un ataque físico o violación sexual

• Dificultad para respirar

• Sangrado abundante

• Pérdida del habla

• Tomar demasiados medicamentos o drogas (sobredosis)

• Parálisis (incapacidad para moverse)

• Envenenamiento/intoxicación

• Posibles huesos rotos

Si el servicio del 911 no está disponible en el área, llame a la operadora local.

Su PCP puede ayudarlo a decidirHay momentos en que es difícil saber si su situación es una emergencia. Si no está seguro, su PCP puede ayudarlo a decidir si una situación es una emergencia.

Puede llamar a su PCP, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Esté preparado para comunicarle a su PCP todo lo que sepa sobre el problema médico. Asegúrese de decirle: • Cuál es el problema.

• Por cuánto tiempo usted o su familiar han tenido el problema.

• Qué se ha hecho con el problema hasta el momento.

• Su PCP puede hacer otras preguntas. Puede ayudarlo a decidir:

• Si necesita una cita.

• Si debe ir al centro de atención urgente.

• Si debe ir a la sala de emergencias.

Atención urgenteLos centros de atención urgente se utilizan para alguna situación que no sea una amenaza para su vida, pero que necesita revisarse de forma inmediata. Cada vez que piense que su situación necesita atención urgente, debe llamar primero a su PCP. Su PCP puede ver si puede incluirlo en su agenda. En caso de no estar seguro de si su situación requiere atención urgente, su PCP puede ayudarlo a decidir qué hacer.

Si está embarazada y necesita atención urgente o de emergencia, llame a su obstetra. Su obstetra le dirá qué hacer.

Atención hospitalaria que no es de emergenciaSi debe visitar el hospital por asuntos que no sean de emergencia, primero debe obtener una derivación de su PCP o de un especialista. Si tiene preguntas sobre su visita al hospital, hable con el PCP o el especialista que lo derivó. Si necesita más información sobre su cobertura, llame a Passport al 1-800-578-0603.

Queremos que usted se mantenga sanoTrabajar con su PCP para mantenerse saludable es tan importante como recibir atención médica cuando está enfermo. Esto es cierto tanto para adultos como para niños.

Anote los nombres de todos los PCP de su familia y sus números de teléfono. Guárdelos en un lugar accesible en caso de que los necesite.

Si desea un expediente médico personal para dar seguimiento a su información, llame a Care Connectors al 1-877-903-0082 y le enviaremos uno.


Passport cubre los servicios de salud preventiva para las siguientes condiciones médicas:• Presión arterial

• Colesterol

• Diabetes

• Depresión

• Ansiedad

• Fumar

• Consumo de alcohol y de drogas

• Cáncer de colon, mama, piel y cuello uterino

Los adultos saludables deben consultar a su PCP cada año para recibir estos servicios de salud preventiva. Los niños deben consultar a su PCP según el programa de periodicidad de los exámenes periódicos de detección, diagnóstico y tratamiento temprano (EPSDT).

Para obtener más información sobre sus beneficios de salud preventiva, llame a Care Connectors al 1-877-903-0082.

Línea de asesoramiento médico de enfermeríaAdemás de consultar a su PCP, solo tiene que llamar para pedir un consejo médico. Los enfermeros están aquí para servirlo. Pueden responderle con palabras fáciles de entender. Puede llamar y hablar con un enfermero o escuchar sobre temas de salud en cualquier momento del día o de la noche. Para hablar con un enfermero, llame al 1-800-606-9880. Para escuchar sobre temas de salud, también puede llamar a este número.

Cuando llame y hable con un enfermero, este le ayudará a:• Decidir si su problema médico necesita atención inmediata.

• Aprender sobre sus preocupaciones médicas y de salud para que luego se las pueda explicar a su proveedor.

• Entender y seguir mejor las órdenes de su proveedor.

• Aprender sobre los medicamentos que usted y su familia están tomando.

• Elegir los mejores ejercicios y alimentos para usted y su familia.

• Aprender sobre las pruebas y procedimientos médicos.

• Entender problemas médicos específicos, como una enfermedad cardíaca, la diabetes o el asma.

Atención de largo plazoSi lo admiten en un centro de enfermería especializada para atención de largo plazo, Passport lo ayudará. Medicaid cubrirá los servicios que usted obtenga, como el alojamiento y la comida. Passport cubrirá otros servicios mientras esté en el centro de enfermería especializada, como la terapia del habla, fisioterapia y la terapia ocupacional. Una vez que haya estado en un centro de enfermería especializada durante 30 días, Medicaid le cubrirá los gastos. Medicaid cubrirá todos los gastos por su cuidado. Si ingresa a un centro de servicios de enfermería o en caso de tener preguntas, llame a Servicios para Miembros.


PARTE II. SUS BENEFICIOS Y SU PLAN Sus beneficios y copagosLa tabla de beneficios que se muestra abajo es una lista de todos los servicios que cubrimos y cualesquiera copagos que puedan aplicarse. Los copagos son la cantidad en dólares que puede tener que pagar cuando reciba algunos servicios, como visitas en el consultorio, suministros o recetas.

Beneficio Copago LímitesHospitalización médica para el pacienteServicios de hospitalización para pacientes internados agudos

$50 Por cada admisión

Servicios de cirugía/médico para el paciente internado

$0 No cubre cirugía plástica (excepto en el caso de una operación reconstructiva después de una mastectomía).

Trasplante $0

Servicios de emergenciaSala de emergencias (ER) $0; $8 $8 por uso de la ER que no sea de

emergencia

Servicios de paciente ambulatorioServicios de consultorio del médico $3

Centro quirúrgico para pacientes ambulatorios/hospitalarios

$4 No cubre cirugía plástica (excepto en el caso de una operación reconstructiva después de una mastectomía).

Clínica de salud rural (Rural Health Clinic, RHC), Centro de salud federalmente calificado (Federally Qualified Health Center, FQHC) y Centro de atención primaria ( PCC)

$3 Por cada consulta

Servicios dentales (adultos) $3$0 para niños

Por cada consulta

Servicios de la vista (adultos) $3 1 examen de la vista por año

Servicios de la vista (niños) $0 1 examen de la vista por año

Atención urgente $3 Por cada consulta

Radioterapia $0

Quimioterapia $0

Planificación familiar $0

Podología $3

Maternidad y atención del recién nacidoAtención prenatal y posparto $0

Servicios de maternidad $0

Medicamentos de venta con recetaMedicamentos de venta con receta $1 genéricos;

$4 con nombre de marca: no genéricos


Beneficio Copago LímitesServicios y dispositivos de rehabilitación y habilitantesEnfermería especializada y rehabilitación $0

Servicios quiroprácticos $3 Por cada consulta26 visitas por período de 12 meses

Equipo médico duradero $4 Por cada artículo

Audífonos/Servicios de audiometría $0 Limitado a personas menores de 21 años

Dispositivos ortopédicos/protésicos $4 Por cada artículo

Fisioterapia/Terapia ocupacional/ Terapia del habla

$3 Por cada consulta. 20 consultas por terapia por año. No hay copago para niños

Enfermería privada $0 2000 horas por año (solo como paciente ambulatorio)

Servicios de radiología, diagnóstico y laboratorioServicios de radiología, diagnóstico y laboratorio (paciente ambulatorio)

$3 Por cada consultaPor cada servicio

Servicios pediátricos

Trastornos del espectro autista $0 Hasta los 21 años de edad

Servicios especiales de evaluaciones periódicas de detección, diagnóstico y tratamiento temprano (EPSDT)

$0 Se limitan a los servicios médicamente necesarios y deben tener autorización previa.

Comisión para Niños con Necesidades Especiales de Atención Médica

$0 Se limitan a los niños que son elegibles para la Comisión para Niños con Necesidades Especiales de Atención Médica de Kentucky (Kentucky Commission for Children with Special Health Care).

Clínicas de servicios especializados para niños

$0 Servicios limitados a personas menores de 18 años. Deben ser dados por clínicas especializadas.

Administración de casos específicos: Niños con discapacidad emocional grave (Severe Emotional Disability, SED)

$0 Se limitan a niños que cumplen la definición estatutaria de SED para Kentucky.

Servicios de First Steps $0 Los servicios son para niños desde que nacen hasta los 2 años de edad con retrasos del desarrollo o que tengan diagnóstico de condiciones médicas físicas o mentales asociadas con retraso del desarrollo.

Servicios de trastornos por consumo de sustancias y salud mentalAdministración de casos específicos $0

Servicios de salud mental/por consumo de sustancias para pacientes hospitalizados

$50 Por cada admisión


Beneficio Copago LímitesServicios por trastornos de consumo de sustancias y salud mental (continúa)Servicios de salud mental/por consumo de sustancias para pacientes ambulatorios

$3 Por cada consulta

Instalaciones para tratamiento psiquiátrico residencial (Psychiatric Residential Treatment Facilities, PRTF)

$0 Servicios para residentes de 6 a 21 años de edad

Servicios preventivos y manejo de enfermedades crónicasDejar de fumar/supresión del tabaquismo $0

Servicios para alergias $0

Servicios de salud preventivos (vacunas y otros servicios de salud preventiva, como chequeos anuales, pruebas de Papanicolaou, pruebas de detección de presión arterial, etc.)

$0

OtrosTransporte que no sea de emergencia $0

Planificación familiar $0

Cuidados paliativos $0

Segunda opinión $0

Telesalud $0

Diálisis renal/hemodiálisis (paciente ambulatorio)

$0

Los beneficios y copagos están sujetos a cambio.

Excepciones para copagosSon necesarios los copagos que se muestran en la tabla de beneficios para todos miembros de Medicaid, con excepción de: • Niños en crianza temporal

• Niños inscritos en Medicaid

• Mujeres embarazadas (incluye el período de 60 días después de finalizado el embarazo)

• Los miembros de Medicaid de Kentucky que hayan alcanzado su límite de gastos compartidos para el trimestre (5 % de los ingresos totales familiares por cada trimestre)

• Miembros que reciben atención en un centro de cuidados paliativos

No son necesarios los copagos para:• Servicios de emergencia

• Algunos servicios de planificación familiar

• Servicios de prevención

NOTAS:• Todos los beneficios deben ser médicamente necesarios.

• Los copagos se aplican a todos los miembros, a menos que estén exentos.

• Los copagos se limitan a no más del 5 % de sus ingresos totales familiares en cada trimestre calendario (cada tres meses).


Como miembro de Passport, puede obtener algunos beneficios que Passport no cubre pero que Medicaid sí.

Usará la atención que le permite su identificación de Medicaid para estos beneficios:• Atención en un centro de atención residencial

• First Steps: un programa que ayuda a los niños con discapacidades del desarrollo desde su nacimiento

• Servicios médicos basados en la escuela para las personas menores de 21 años de edad incluidas en un Programa de Educación Individualizada (Individualized Education Program, IEP)

• Servicios de exención

• HANDS (Health Access Nurturing and Development Services): es un programa de visitas de voluntarios a casa para padres primerizos y que están por tener a su bebé. Comuníquese con el departamento de salud de su localidad para obtener información e informarse sobre recursos.

• Transporte médico para casos que no son de emergencia: si no puede encontrar una forma de llegar a su cita de atención médica, es posible que consiga un viaje con una compañía de transporte. Vea la sección “Transporte” más adelante en esta guía. Llame al 1-888-941-7433 para pedir ayuda o consulte en http://chfs.ky.gov/dms/trans.htm para obtener una lista de agentes o compañías de transporte e informarse sobre cómo comunicarse con ellos.

• Servicios para niños en la escuela: estos servicios son para personas de entre 3 y 21 años de edad, que son elegibles según la Ley de educación para personas con discapacidades (Individuals with Disabilities Education Act, IDEA) y tienen un Plan de educación individualizado (IEP). Estos servicios incluyen terapia del habla, terapia ocupacional, fisioterapia y servicios de salud conductual (mental). Llame a 502-564-9444 para obtener más información.

Para obtener más información sobre estos beneficios, puede llamar a Medicaid al 1-800-635-2570.

Atención dental y de la vistaSus beneficios dentales Sus beneficios para la vistaAdultos (21 años o mayores)• 2 limpiezas dentales por año: 1 cada 6 meses.

• Otros servicios dentales, si fueran necesarios.

• Las prótesis dentales no están cubiertas para los adultos.

• Mujeres embarazadas

• 2 limpiezas dentales por año: 1 cada 6 meses.

• 1 cita por embarazo para eliminar la placa bacteriana.

Niños y adolescentes (menores de 21 años)• 2 limpiezas dentales por año: 1 cada 6 meses.

• Otros servicios dentales, si fueran necesarios.

• Si fuese médicamente necesario, los niños y adolescentes pueden obtener más citas y servicios dentales conforme a los servicios especiales de los exámenes periódicos de detección, diagnóstico y tratamiento temprano (EPSDT).

Adultos (21 años o mayores)• 1 examen de la vista por año.

• Otros servicios para la vista, si fueran necesarios.

• Los anteojos o lentes de contacto no están cubiertos para los adultos.

Niños y adolescentes (menores de 21 años)• 1 examen de la vista por año.

• 1 par de anteojos, en caso de ser necesario.

• Los lentes de contacto no están cubiertos para los niños.

• Si fuese médicamente necesario, los niños y adolescentes pueden obtener más servicios oculares y anteojos conforme a los servicios especiales de los exámenes periódicos de detección, diagnóstico y tratamiento temprano (EPSDT).


TransporteComo miembro de Passport, puede usar estos cuatro tipos de transporte:• Transporte para casos que no son de emergencia

• Ambulancia de emergencias

• Ambulancia/camilla para casos que no son de emergencia

• Ambulancia aérea

Si no puede obtener transporte para y desde sus citas médicas, Kentucky Medicaid puede cubrir el transporte para todos los miembros.

El tipo de transporte que obtenga dependerá de sus necesidades médicas y puede incluir:• Taxi

• Viajes en camioneta adaptada para sillas de ruedas

• Autobús

• Transporte público

Puede usar este beneficio si no tiene auto, camioneta o van en su grupo familiar. Si usted o alguien de su grupo familiar tuviera un vehículo que no puede usar, debe indicárselo por escrito al agente de transporte. La carta debe indicar el motivo por el cual no puede usar el vehículo.

Algunos ejemplos pueden incluir:• Puede obtener una nota de su médico si usted no pudiera conducir por alguna razón médica.

• Puede obtener una nota de su mecánico si el vehículo no funciona.

• Puede obtener una nota del jefe o de la escuela de su familiar. La nota debe indicar que su familiar no puede llevarlo debido a sus horarios laborales o escolares.

• Si el vehículo ya no es utilizable o ha sido desechado, puede enviar una copia del registro automotor de la Oficina del Secretario del Condado.

Para programar un viaje, debe llamar al agente de transporte de su área. Los números de teléfono de cada condado figuran en la siguiente página.

Recuerde llamar con al menos 3 días de antelación.

Puede ser que algunos miembros de KCHIP no puedan usar este beneficio. Si tiene alguna pregunta, llame al Departamento de Servicios de Medicaid (Department for Medicaid Services) de Kentucky al 1-800-635-2570.

Si tiene algún problema con el transporte, puede presentar una queja llamando al 1-888-941-7433.

Ambulancia de emergencias• Passport cubre los viajes en ambulancia cuando usted tiene una emergencia.

• Ambulancia/camilla para casos que no son de emergencia

• Passport cubre los viajes en ambulancia de ida y vuelta a las consultas médicas cuando su médico indique que deberá movilizarse en camilla porque no puede viajar en automóvil. Esto corresponde a casos en que la persona está postrada en su cama o paralizada.


• Ambulancia aérea

• Passport cubre el transporte aéreo en los casos en que el transporte terrestre podría poner en riesgo la vida del paciente.

Agentes de transporte

AGENTE CONDADOS TELÉFONOLKLP Community Action Council

Adair, Allen, Barren, Bath, Boyd, Breathitt, Breckinridge, Butler, Carter, Clay, Edmonson, Elliott, Grayson, Green, Greenup, Hardin, Harlan, Hart, Jackson, Knott, Larue, Lawrence, Lee, Leslie, Letcher, Logan, Marion, Meade, Menifee, Metcalfe, Morgan, Nelson, Owsley, Perry, Rowan, Simpson, Taylor, Warren, Wolfe

1-800-245-2826

Pennyrile Allied Community Services

Caldwell, Christian, Crittenden, Hopkins, Livingston, Lyon, Muhlenberg, Todd, Trigg

1-800-467-4601

Audubon Area Community Services (GRITS)

Daviess, Hancock, Henderson, McLean, Ohio, Union, Webster

1-800-816-3511

Audubon Area Community Services (GRITS)

Ballard, Calloway, Carlisle, Fulton, Graves, Hickman, Marshall, McCracken

1-844-575-9676

Rural Transit Enterprises (RTEC)

Bell, Clinton, Cumberland, Knox, Laurel, McCreary, Monroe, Pulaski, Rockcastle, Russell, Wayne, Whitley

1-800-321-7832

Federated Transit Services of the Bluegrass (FTSB)

Boone, Bourbon, Bullitt, Campbell, Carroll, Clark, Estill, Fayette, Gallatin, Grant, Harrison, Henry, Jefferson, Kenton, Madison, Montgomery, Nicholas, Oldham, Owen, Pendleton, Powell, Shelby, Spencer y Trimble

1-888-848-0989

Bluegrass Community Action Partnership (BGCAP)

Anderson, Boyle, Casey, Franklin, Garrard, Jessamine, Lincoln, Mercer, Scott, Washington, Woodford

1-800-456-6588

Licking Valley Community Action Program (LVCAP)

Bracken, Fleming, Lewis, Mason, y Robertson 1-800-803-1310

Sandy Valley Transportation Services

Floyd, Johnson, Magoffin, Martin, Pike 1-800-444-7433


Más beneficios de PassportComo miembro valioso de Passport, lo recompensaremos por tomar medidas para estar sano. Puede elegir entre una tarjeta de regalo electrónica de MasterCard que le enviamos por correo electrónico o una MasterCard que le enviamos por correo postal a su casa. ¡Puede usar la MasterCard en las tiendas que prefiera!*

Recibirá una tarjeta con una sola carga una tarjeta recargable.• Las tarjetas con una sola carga se dan para la prueba de Papanicolaou, una mamografía, una

consulta de niño sano (entre 3 y 6 años y entre 7 y 21 años de edad), una consulta dental, la vacuna contra la gripe y una consulta de rutina para adultos.

• Las tarjetas recargables se dan para consultas por diabetes, consultas prenatales, consulta posparto y cesárea. Debe guardar esta tarjeta para canjear futuras recompensas.

Quién es elegible Lo que puede ganar Lo que debe hacer

Miembros que padecen diabetes

Hasta $60 Visite a su proveedor de atención primaria (PCP) o endocrinólogo y obtenga una tarjeta de regalo de $10 por cada uno de estos:

• $10 por hacerse una prueba de orina para proteínas, tomar ACE/ARB (medicamentos de enzima convertidora de angiotensina/bloqueadores de receptores de angiotensina) o consultar a un nefrólogo.

• $10 por comprobar su presión arterial.

• $10 por hacerse una revisión de pies.

• $10 por comprobar su estatura, peso e IMC.

• $10 por hacerse un análisis de HbA1c.

• $10 por consultar a su especialista en el cuidado de los ojos para un examen de retina con pupila dilatada (Dilated Retinal Exam, DRE).

Mujeres(21 a 65 años)

$20 Hágase una prueba de Papanicolaou una vez cada tres años para mujeres de 21 a 65 años de edad. (Las mujeres miembros que hayan tenido una histerectomía total pueden obtenerla una vez.)

Mujeres(50 a 75 años)

$20 Hágase una mamografía una vez cada dos años. (Las mujeres miembros que hayan tenido una mastectomía bilateral total pueden obtenerla una vez.)

Miembros jóvenes(0 a 15 meses)

Hasta $60 Obtenga $10 por ir a cada consulta de niño sano hasta 6 consultas para un total de $60.

Miembros jóvenes(3 a 6 años)

$20 Visite al médico por una consulta de niño sano.


$25 Visite al médico por una consulta de niño sano.


Quién es elegible Lo que puede ganar Lo que debe hacer

Miembros que están embarazadas

Hasta $95 • Obtenga $10 por cada consulta por asistir a 6 consultas prenatales para un total de $60.

• Obtenga $25 por asistir a un chequeo posparto entre las 3 y 8 semanas después del parto.

• Si le practicaron una cesárea, obtenga $10 por revisarse la incisión entre 7 y 14 días después del parto.


Hasta $30 Visite a un dentista dos veces al año. Obtenga $15 por cada consulta dental para un total de $30.

Todos los miembros Hasta $20 Obtenga $20 por recibir una vacuna contra la gripe. Los niños menores de 2 años de edad deben recibir 2 dosis para obtener esta recompensa. Los miembros pueden recibir esta recompensa una vez al año.

Miembros de 21 años o más

Hasta de $20 y $120 en vales

• Obtenga $20 por visitar a su proveedor de atención primaria (PCP) para una consulta de rutina. Usted debe:

- Ser un miembro nuevo de Passport que se haya inscrito en los últimos 90 días.

- O -- Ser un miembro existente que no haya

consultado a un PCP en los últimos 18 meses.

• Reciba (4) vales de $30 para la obtención de su GED para un total de $120.

Hay tarjetas de regalo mientras duren los suministros. *La tarjeta no se puede usar para comprar alcohol, tabaco ni armas de fuego. No podemos reponer las tarjetas perdidas ni robadas.

¿Quiere más? ¡Lo tenemos!Aparte de las fabulosas tarjetas de regalo que puede obtener, los miembros de Passport también tienen acceso a:• Un plan médico comprobado con más de 20 años de experiencia en Kentucky.

• Un teléfono inteligente SafeLink GRATIS con 1 GB de capacidad de datos, 350 minutos de tiempo para hablar y textos ilimitados.

• Medicamentos de venta libre (solo necesita una receta de su médico).

• Servicios de orientación en la salud y administradores de casos personales.

• Videos breves y útiles para miembros nuevos que lo ayudarán a tener un excelente inicio con sus beneficios de Medicaid.

• Más tarjetas de regalo: obtenga una tarjeta de regalo de $10 por asistir a una clase de educación para miembros.

• El programa de asistencia comunitaria (Community Assistance Program) GRATIS que lo pone en contacto con capacitación para el empleo, transporte, comida saludable, asistencia para servicios públicos y alojamiento y mucho más.

• Programas de alerta por mensajes de texto y correo electrónico y un portal para miembros que le ofrece recordatorios y consejos convenientes y útiles sobre su atención médica, sus beneficios y su elegibilidad.


Servicios NO cubiertos • Abortos, a menos que la vida de la madre esté en peligro o en caso de violación o incesto.

• Operaciones y medicamentos estéticos.

• Procedimientos o terapias con medicamentos experimentales.

• Gastos funerarios o de entierro.

• Histerectomía, si se realiza únicamente por razones de higiene o de esterilización.

• Tratamiento de la infertilidad (médico o quirúrgico).

• Cirugía oral que es estética.

• Pruebas de paternidad.

• Artículos personales, como cepillos para el pelo, champú, pasta de dientes, productos de higiene femenina, etc.

• Artículos personales o servicios, durante estadías en el hospital, como televisión o teléfono.

• Revertir operaciones, como la ligadura de trompas o la vasectomía.

• Servicios, medicamentos y equipos médicos que no son médicamente necesarios.

• Los servicios prestados en países distintos a los Estados Unidos, a menos que los apruebe la Secretaria del Gabinete para los Servicios de Salud y de la Familia de Kentucky.

• Operación de afirmación de sexo

• Atención especializada que no ha sido programada por su PCP. Si es necesario que usted tenga un PCP, se le pedirá que obtenga una derivación para recibir atención especializada.

Cómo se les paga a sus proveedoresCuando visite a un proveedor que esté inscrito en la red de Passport, Passport le pagará al proveedor los servicios cubiertos que usted recibe. Como miembro de Passport, usted no recibirá una factura por servicios o tratamientos cubiertos. Sin embargo, si no muestra su tarjeta de identificación de Passport, puede recibir una factura o un estado de cuenta.

Siempre muestre su tarjeta de identificación cuando reciba servicios o tratamientos.

Los estados de cuenta y las facturas no son lo mismo, aunque se parezcan. En el estado de cuenta, aparecerá la frase “this is not a bill” (esta no es una factura). Algunos proveedores le enviarán estados de cuenta cada 10 días hasta que pague la factura. Esto se realiza para mantenerlo actualizado en lo que respecta a su cuenta. En una factura figurará la cantidad que adeuda.

Si recibe una factura, debe llamar a la oficina del proveedor que figura en ella para asegurarse de que tiene toda la información de su seguro. Si todavía considera que le han facturado por error, puede llamar a Servicios para Miembros de Passport.

Para poder ayudarlo, indique la siguiente información:• Nombre del proveedor (la persona que le factura)

• Número de la cuenta (del proveedor que le facturó, no la de la agencia de cobro)

• Fecha del servicio (el día que se le prestó el servicio)

• Teléfono del proveedor

• Cantidad total de la factura (si tiene esta información)

Recuerde siempre llevar su tarjeta de identificación. Esto le ayudará a asegurarse de que no reciba una factura de un proveedor. Si una agencia de cobro lo llama por una factura médica, llame a Servicios para Miembros.


Evaluaciones periódicas de detección, diagnóstico y tratamiento temprano (EPSDT)EPSDT es un programa de salud preventiva para niños y adolescentes menores de 21 años. El Programa de EPSDT se asegura de que a los niños y adolescentes se les haga un chequeo médico para detectar problemas de salud de forma temprana y a medida que crecen. Estos chequeos ayudan a garantizar que su niño está creciendo saludable. Si un médico detecta un problema, este puede tratarlo y controlarlo.

El proveedor de atención primaria (PCP) de su hijo puede derivar a su hijo a un especialista para que continúe tratándolo. Estos servicios se denominan servicios especiales de EPSDT. Medicaid solamente cubre los servicios especiales de EPSDT médicamente necesarios.

Los niños y los adolescentes necesitan hacerse controles en las siguientes edades:

1 mes 6 meses 15 meses 30 meses

2 meses 9 meses 18 meses Cada año desde los 3 hasta los 20 años de edad

4 meses 12 meses 24 meses

Fuente: EPSDT Periodicity Table Bright Futures/AAP, http://chfs.ky.gov/dms/epsdt.htm

Los EPSDT incluyen los siguientes exámenes y pruebas periódicas:• Prueba del índice de masa corporal (IMC)

• Historia médica y exámenes físicos

• Chequeos del crecimiento y desarrollo (competencias sociales, personales, del lenguaje y motoras)

• Chequeo de la visión

• Chequeo de la audición

• Chequeo dental

• Orientación sobre nutrición

• Prueba de actividad física

• Pruebas de laboratorio, como medición de los niveles de plomo en sangre

• Evaluaciones de salud mental y de conductas de riesgo, como seguridad, drogas, alcohol, etc.

• Inmunizaciones (vacunas)

• Educación sobre la salud para padres y adolescentes

• Derivaciones para diagnóstico/tratamiento, cuando sea necesario

• Pruebas y educación sobre trastornos por consumo de sustancias

Nuestro personal trabaja con usted y quiere asegurarse de que su niño reciba los servicios necesarios en la edad y los momentos correctos. Queremos ayudarlo a mantener sanos a sus niños y asegurarnos de que se realicen chequeos y reciban sus inmunizaciones de forma regular.

Inmunizaciones (vacunas)En algunos chequeos, su hijo puede necesitar inmunizaciones. Las inmunizaciones son vacunas que ayudan al cuerpo a combatir las enfermedades. Cada vacuna ayuda a prevenir enfermedades, como varicela, sarampión o paperas. Los niños deben tener todas las vacunas necesarias antes de empezar la escuela. Para obtener más información sobre estas vacunas, visite www.cdc.gov/vaccines.


El PCP también puede recomendar una vacuna para ayudar a prevenir el HPV y el cáncer de cuello uterino en niñas jóvenes. El HPV es el virus del papiloma humano que puede llevar a contraer cáncer de cuello uterino. La vacuna contra el HPV también puede prevenir las verrugas genitales en niños jóvenes. Esta vacuna está disponible para aplicarla a hombres y mujeres en edades entre 9 y 26 años.

La vacuna contra la gripe se recomienda para todas las personas mayores de 6 meses de edad. Las personas que sufren enfermedades crónicas, los niños de entre 6 y 23 meses, y los adultos de más de 50 años son más propensos a contraer gripe. Por eso, tienen prioridad para aplicarse la vacuna contra la gripe.

Fuente: Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades

Programas especialesCare ConnectorsPassport tiene un equipo especial para los miembros que necesitan ayuda para obtener atención médica. Este equipo se denomina Care Connectors.

¿Cómo puede ayudarlo el equipo de Care Connectors?• Ayudarlo a conectarse con nuestros programas de manejo de enfermedades y de casos.

• Ayudarlo a obtener respuestas a sus preguntas.

• Ayudarlo a programar sus citas con los proveedores de atención médica.

• Organizar el transporte de ida y vuelta a las consultas médicas, cuando sea necesario.

• Programar las citas para sus chequeos médicos.

• Buscar servicios en su área.

• Planificar el seguimiento con un especialista, en caso necesario.

• Ayudarlo con problemas con la farmacia, como resurtir las recetas y obtener las autorizaciones previas.

• Encontrar recursos para ayudarlo a pagar los gastos de electricidad, alimentos y vivienda.

Si necesita ayuda para obtener el cuidado que necesita, llame al 1-877-903-0082. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711.

Administración de la atención (Care Management, CM)Si usted o su hijo tienen necesidades de atención médica especiales o son personas discapacitadas, la CM puede ayudarlo. Nuestros gerentes de atención son profesionales de la atención médica como enfermeros registrados, trabajadores sociales, dietistas registrados o terapeutas de la respiración. Pueden ayudarlo a entender los problemas de salud más importantes y organizar la atención médica con sus proveedores. Un administrador de casos trabajará con usted y su proveedor para ayudarlo a recibir la atención médica que necesita.

Algunos ejemplos de miembros que pueden necesitar la CM:• Los miembros que necesitan ayuda con uno o más problemas de salud.

• Los miembros que tienen cáncer.

• Los miembros que tienen alguna discapacidad.

• Los miembros que tienen el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) positivo o hayan adquirido el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).

• Los niños en crianza temporal.


• Los miembros que tienen enfermedades crónicas (continuas).

• Los miembros que tienen una enfermedad mental.

Si cree que la CM puede ayudarlo, llame a nuestro equipo de Care Connectors al 1-877-903-0082. Recuerde, usted elige ser parte de la CM.

Servicios médicos basados en la escuelaSu hijo puede obtener algunos servicios cubiertos por Kentucky Medicaid en la escuela. Estos servicios se denominan “Servicios médicos basados en la escuela”. Su hijo puede obtener estos servicios a través de los programas Early Head Start, Head Start o School-Based.

Si su hijo está en alguno de estos programas, puede obtener:• Fisioterapia

• Terapia ocupacional

• Terapia del habla

• Atención conductual (salud mental)

El objetivo principal de estos servicios es ayudar a su hijo con su trabajo escolar. Se pueden ofrecer a modo de complemento de un Programa de Educación Individualizada (IEP).

Los niños que no estén en edad escolar pueden recibir los servicios en casa o en una agencia a través del programa First Steps hasta que cumplan los 3 años. Estos servicios están relacionados con el desarrollo del niño.

Si su hijo recibe los servicios a través del programa First Steps o School-Based, aún puede recibir los servicios similares que Passport cubre y que no se encuentran en su IEP o que el programa First Steps no cubre. Esto incluye servicios que se puedan proporcionar durante el horario escolar.

Luego del horario escolar, durante los recreos o los meses de verano, su hijo puede seguir recibiendo servicios similares a aquellos prestados en la escuela. Para seguir recibiendo servicios similares, su hijo debe consultar a un proveedor registrado con Passport. Esto se conoce como proveedor de la red. Si tiene alguna pregunta, llame al 1-877-903-0082.

Programa sobre insuficiencia cardíaca congestiva (Congestive Heart Failure, CHF)Passport tiene un programa especial para los miembros con CHF. Un educador de CHF está disponible para responder sus preguntas y ayudarlo a manejar la CHF.

Los miembros con CHF obtendrán información sobre:• Nutrición y alimentación saludable

• Medicamentos para la CHF

• Control del peso

• Hacer cambios saludables en el estilo de vida

Si tiene alguna pregunta sobre el programa, llame a un educador sobre CHF al 1-877-903-0082.

Programa para el asmaPassport tiene un programa especial para los miembros con asma. Un educador sobre asma está disponible para responder sus preguntas y trabajar con usted y su PCP para ayudarlo a controlar su asma.

Los miembros con asma obtendrán información sobre:


• Cosas que empeoran el asma y cómo evitarlas

• Suministros que ayudan a controlar el asma (espirómetro y planes de acción contra el asma)

• Medicamentos para tratar el asma

• Evaluaciones y pruebas

Si tiene alguna pregunta sobre el programa, llame a un educador sobre asma al 1-877-903-0082.

Programa para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)Passport tiene un programa especial para los miembros con EPOC. Un educador sobre EPOC está disponible para responder sus preguntas y ayudarlo con su EPOC.

Los miembros con EPOC obtendrán información sobre:• Nutrición y alimentación saludable

• Medicamentos para la EPOC

• Ejercicio

• Evaluaciones y pruebas

Si tiene alguna pregunta sobre el programa, llame a un educador de EPOC al 1-877-903-0082.

Programa de atención para pacientes con diabetesPassport tiene un programa especial para los miembros con diabetes.

Un educador sobre diabetes puede:• Responder sus preguntas relacionadas con la diabetes y con lo que usted puede hacer para

controlarla

• Ayudarlo a obtener los insumos que pudiera necesitar

• Ayudarlo a que tome clases y se eduque sobre la diabetes

• Recordarle sobre las pruebas relacionadas con la diabetes

• Ayudarlo a recibir la atención médica que necesita

Si tiene alguna pregunta sobre el programa, llame a un educador sobre diabetes al 1-877-903-0082.

Programa Healthy HeartPassport tiene un programa especial para los miembros con enfermedades cardíacas, derrame cerebral u otras enfermedades vasculares. Un educador del Programa Healthy Heart (Corazón sano) está disponible para hablar con usted sobre su enfermedad. El educador puede brindarle información sobre:

• Sus medicamentos

• Nutrición saludable

• Ejercicio

• Control del riesgo

Si tiene alguna pregunta sobre el programa, llame a un educador de Healthy Heart al 1-877-903-0082.


Programa Mommy Steps

Passport tiene un programa especial para embarazadas llamado “Mommy Steps” (Los primeros pasos como mamá).

El Programa Mommy Steps puede responder preguntas sobre:• Nutrición y vitaminas

• Atención y alimentación del recién nacido

• Cuándo programar citas para usted y para su bebé después del parto

• Consejos para cuidarse a sí misma después del parto

Llame a su equipo de Mommy Steps al 1-877-903-0082 tan pronto como sepa que está embarazada y otra vez después del parto.

Atención antes de la concepción (atención previa al embarazo)Ya sea que esté pensando en quedar embarazada ahora o en el futuro, si usted se encuentra en su mejor estado de salud antes de eso, el riesgo de tener problemas durante el embarazo será menor. Visite a su médico para comprobar su estado de salud y para conversar sobre cuál es el método anticonceptivo más adecuado para usted. Passport cubre los métodos anticonceptivos para usted. También puede llamar a nuestro Programa Mommy Steps al 1-877-903-0082.

¿Qué tan pronto debe esperar para que un médico la atienda durante el embarazo?Cuando usted llama a su obstetra para una cita durante:• Los primeros 3 meses de embarazo: su consulta será programada en el plazo de 14 días después

de haberla pedido.

• Los primeros 3 a 6 meses de embarazo: sus consultas serán programadas en el plazo de 7 días después de haberlas pedido.

• Los últimos 3 meses de su embarazo: sus consultas serán programadas en los primeros 3 días después de haberlas pedido.

En caso de querer tener una lista de servicios para embarazadas, lea “Qué esperar de su obstetra durante el embarazo” en este manual. También puede encontrar esto en nuestro sitio web, www.passporthealthplan.com o llamando al 1-877-903-0082.

Para encontrar esta lista en nuestro sitio web:

Haga clic en Members (Miembros). 4 Haga clic en Using Your Benefits (Uso de sus beneficios).

Servicios de planificación familiar (Control de natalidad)Usted puede obtener ayuda con su planificación familiar de su proveedor de atención primaria (PCP) o de su OB/GYN (ginecólogo). También puede obtener ayuda de los proveedores de planificación familiar que estén registrados con Passport o que estén en el Departamento de Salud. No necesita una derivación para recibir estos servicios. Solo necesita mostrar su tarjeta de identificación de Passport.

Violencia domésticaEn algún punto de sus vidas, muchas mujeres y muchos hombres pueden sufrir abuso físico o sexual. Si un novio, novia o cónyuge abusan de una persona, se denomina violencia doméstica. Si usted se vuelve víctima de la violencia doméstica, llame a la Línea Directa Nacional contra la Violencia Doméstica al 1-800-799-SAFE (7233).


Abuso infantilSi cree que su hijo fue víctima de abuso, llame a la línea directa para protección de menores al 1-877-KYSAFE1 (597-2331). Se analizará la situación y se decidirá si es un caso de abuso. Sin importar el resultado, usted no se verá envuelto en ningún problema legal por informar un caso.

Salud conductual (mental)Passport cubre la atención de la salud conductual. Su salud conductual es una parte importante de su salud y de su bienestar general.

Podemos ayudarlo:• A sobrellevar los sentimientos de tristeza, preocupación, problemas de drogas y alcohol o estrés

que experimente.

• Cuando necesite hablar con alguien y quiera sentirse mejor.

• A conseguir una cita con un médico.

• A obtener la información que necesite sobre los servicios de salud conductual.

• A hablar con sus médicos sobre cómo se siente.

Usted tiene servicios de salud conductual a su disposición.

Incluyen:• Tratamiento del trastorno por consumo de sustancias.

• Servicios ambulatorios, como asesoramiento.

• Ayuda con los medicamentos.

• Tratamiento de día.

• Manejo de casos.

• Tratamiento hospitalario (si usted y su médico consideran que no puede recibir tratamiento en un entorno de paciente ambulatorio).

No necesita una derivación de su proveedor de atención primaria (PCP) para recibir servicios de salud conductual. Sin embargo, le sugerimos que hable con su PCP sobre su salud conductual. Su PCP puede ayudarlo a asegurarse de que usted obtenga lo que necesita.

Si necesita ayuda para programar una cita, tiene preguntas sobre sus beneficios de salud conductual o necesita encontrar a un médico, comuníquese con la línea de acceso de salud conductual llamando al 1-855-834-5651, disponible las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-866-727-9441.

¿Está sufriendo una crisis?Si está sufriendo una crisis, podemos ayudarlo. Puede llamar a nuestra línea directa de atención de la salud conductual al 1-844-231-7946, disponible las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-866-727-9441. Cuando llame, una persona real responderá la llamada y estará dispuesta a ayudarlo.

Su salud y su calidad de vidaNos importa la calidad de la atención médica que recibe. Nuestra misión es mejorar su salud y su calidad de vida. Tenemos un programa llamado Quality Improvement (Mejoramiento de la calidad, QI). En el Programa de QI, nosotros:• Le brindamos la información que necesita para que pueda mejorar su salud y la de su familia.

• Buscamos la manera de mejorar nuestro servicio.


• Utilizamos formas nacionalmente conocidas para analizar nuestro desempeño y cómo podemos mejorar.

• Usamos directrices nacionalmente conocidas sobre prácticas clínicas y de salud conductual y preventiva. Les damos estas directrices a nuestros médicos. Si quisiera una copia impresa de estas directrices, llame al 1-800-578-0603, presione 0, luego presione 8434. También puede encontrar una copia en nuestro sitio web, www.passporthealthplan.com. Haga clic en Members (Miembros) y luego en Using your benefits (Uso de sus beneficios).

• Buscamos la manera de mejorar los servicios de salud y prevención.

• Le ofrecemos programas de manejo de enfermedades, como el asma y la diabetes.

• Le ofrecemos programas de salud, como EPSDT y Mommy Steps.

• Hacemos esfuerzos extensivos y de educación de la salud.

• Hacemos estudios médicos y sobre la prestación de servicios, cuando lo consideramos necesario.

• Hacemos revisiones de rutina de la atención médica y del servicio (en caso necesario) y luego analizamos las maneras de mejorar la calidad de la atención médica y del servicio.

• Nos aseguramos de que los programas estén disponibles para los miembros con necesidades especiales de atención médica.

• Encuestamos a los miembros y a los médicos y utilizamos las respuestas para mejorar los servicios.

• Analizamos el Programa de QI para asegurarnos de que funciona para mejorar los servicios.

• Trabajamos con todos los departamentos de Passport y proveedores para mejorar los servicios para usted.

Autorizaciones

Obtención de medicamentos recetadosPara recibir sus recetas, deberá ir a una farmacia que esté registrada con Passport. Para averiguar si una farmacia está registrada con Passport, llame a Servicios para Miembros o visite www.passporthealthplan.com:

Haga clic en Pharmacy (Farmacia). 4 Haga clic en Search for a Pharmacy (Buscar una farmacia).

Entregue su receta en la farmacia y muéstrele su tarjeta de identificación de Passport.

Información general sobre sus medicamentos con receta:• En caso de que necesite saber si su medicamento es de marca o genérico, pregúntele a su

farmacéutico.

• Recibirá un suministro de medicamentos de hasta 30 días de una vez.

• Puede obtener un suministro para hasta 90 días de algunos medicamentos genéricos de mantenimiento.

• Podemos pagar algunos medicamentos de venta libre, si su proveedor le emite una receta. El medicamento debe formar parte de su plan de tratamiento.

Autorización previaAlgunos medicamentos pueden necesitar autorización previa o terapia escalonada. La autorización previa significa que Passport debe autorizar los medicamentos antes de que usted los obtenga. La terapia escalonada es cuando debe probar un medicamento determinado antes de que cubramos el medicamento que su médico le recetó.

Usted puede pagar entre $0 y $4 por algunos medicamentos. Consulte la sección “Your Benefits & Copays” (Sus beneficios y copagos) para obtener más información.


¿Dónde puede encontrar una lista de los medicamentos cubiertos?La lista de medicamentos cubiertos se encuentra en nuestra Lista de medicamentos aprobados en línea, en www.passporthealthplan.com:

Haga clic en Pharmacy (Farmacia). 4 Haga clic en Drug Formulary (Lista de medicamentos cubiertos).

También puede llamar a Servicios para Miembros para consultar por esta lista. Todo el tiempo salen nuevos medicamentos, por lo que la lista puede cambiar.

¿Qué medicamentos no cubre Passport?• Productos cosméticos. Por ejemplo: depilación, productos para el crecimiento del pelo o cremas

para eliminar imperfecciones de la piel.

• Medicamentos para la fertilidad: medicamentos para ayudarla a quedar embarazada.

• Medicamentos utilizados para investigación y que no cuentan con la aprobación de la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA).

• Medicamentos que no son médicamente necesarios.

• Drogas utilizadas para tratar la disfunción eréctil.

• Suplementos a base de hierbas.

Autorización previa para algunos medicamentosUna autorización previa es cuando nosotros (Passport) debemos aprobar su medicamento antes de pagar por él. Si su medicamento necesita autorización previa, su proveedor la pedirá.

¿Qué pasa si necesita un medicamento que requiere autorización previa?• Su proveedor debe completar un formulario de solicitud de autorización y enviarlo al gerente de

beneficios de farmacia (pharmacy benefits manager, PBM) que esté contratado con Passport.

• El PBM comprueba si la solicitud cumple con las directrices médicas para el medicamento.

• Si se aprueba la autorización, se envía una nota a su proveedor y a la farmacia.

• Si no se aprueba la autorización, usted y su proveedor recibirán una carta explicando la razón de la decisión.

• Si está en desacuerdo con la decisión, puede presentar una apelación. Consulte la sección Apelaciones y quejas para obtener más información sobre cómo apelar una decisión médica.

¿Qué medicamentos necesitan autorización previa?• Algunos medicamentos de marca, en caso de que haya una forma genérica del medicamento.

• Algunos medicamentos que requieren un manejo, una entrega o un seguimiento especiales, o que deben tomarse de una manera en particular.

• Los medicamentos que no están en la lista de preferencia.

• Los medicamentos que están fuera de los límites recomendados de edad, dosis o sexo.

• Medicamentos que son nuevos en el mercado y que aún no ha revisado Passport.


Cómo obtener el reembolsoSi tiene que pagar por un medicamento de venta con receta que esté cubierto, debe pedir el reembolso por escrito. Puedo hacerlo enviando un formulario de reclamo completo y el recibo de la farmacia adjunto a la bolsa de los medicamentos. Puede encontrar en línea el formulario de reclamo relacionado con los medicamentos de venta con receta en www.passporthealthplan.com:

Haga clic en Members (Miembros). 4 Haga clic en Find a Medicine (Encontrar un medicamento).

4 Haga clic en Prescription Claim Form (Formulario de reclamo por receta).

Si no tiene o no usa una computadora, llame al 1-800-578-0603 y alguien le dará ayuda.

Tenga en mente que debe pedir el reembolso en un plazo de 180 días a partir de la fecha en que le recetan el medicamento. Los recibos que superen los 180 días no serán válidos. Debe firmar y fechar cada formulario de reclamo e incluir su número de identificación como miembro de Passport. Si el formulario de reclamo no está firmado, se lo devolveremos.

Envíe por correo el formulario de reclamo y el recibo de la farmacia a:CVS Caremark P.O. Box 52136 Phoenix, AZ 85072-2136

Una vez que recibamos su formulario de reclamo y el recibo de la farmacia, le enviaremos por correo un cheque de reembolso después de seis semanas a la dirección que tenemos registrada en archivo.

Programa Lock-inLa ley de Kentucky indica que se analizará la posibilidad de ingresar al Programa Lock-In para todos los miembros de Medicaid que reciban muchos medicamentos, vayan a la sala de emergencias (ER) para situaciones que no sean de emergencia o que visiten muchas veces a los proveedores o las farmacias. Si esto corresponde a su situación, podríamos incluirlo en nuestro Programa Lock-In durante al menos 24 meses. El Programa Lock-In le permitirá visitar una farmacia, un proveedor de atención primaria (PCP), una persona autorizada para emitir recetas de sustancias controladas y un hospital. Si cree que no debe estar en el Programa de restricciones (Lock-In), puede presentar una apelación ante Passport.

Motivos para que lo incorporen al Programa Lock-In (en virtud de la ley de Kentucky)En 2 periodos consecutivos de 6 meses usted:• Recibió servicios de 5 o más proveedores.

• Recibió 10 o más recetas distintas.

• Recibió medicamentos de venta con receta en 3 o más farmacias.

• Acudió a la sala de emergencias 4 o más veces por motivos que no eran de emergencia.

• Acudió a 3 o más salas de emergencias diferentes por motivos que no eran de emergencia.

Si tiene alguna consulta con respecto al Programa Lock-In, llame al 1-800-578-0603, presione 0 y luego presione 9903 u 8564.

Nuestra revisión médicaTenemos un equipo especial de Gestión de Utilización (Utilization Management, UM) que se asegura de que usted obtenga la atención correcta. Este equipo de médicos y enfermeros verifica que el servicio sea médicamente necesario y que Passport lo cubra.

Como miembro de Passport, debe conocer lo siguiente sobre cómo tomamos decisiones:• No recompensamos a nadie, incluyendo los proveedores, por denegarles servicios a los miembros.


• No damos dinero a nadie, incluyendo los proveedores, por tomar decisiones que le impidan obtener la atención médica que necesita y cuando la necesita.

Si tiene alguna pregunta sobre la UM o las autorizaciones, llame a Servicios para Miembros al

1-800-578-0603 de 7:00 a. m. a 7:00 p. m. Los usuarios de TDD/TTY pueden llamar al 711. Si llama después del horario de oficina, puede dejar un mensaje y lo llamarán el siguiente día hábil.

Si así lo deseara, puede venir en persona y hablar con un representante de Passport. Nuestra dirección es:

Passport Health Plan 5100 Commerce Crossings Drive Louisville, KY 40229

Nuevas tecnologíasLas nuevas tecnologías médicas son tratamientos médicos, medicamentos o dispositivos que se han desarrollado recientemente. Los avances en tecnología médica han permitido a los proveedores diagnosticar y tratar de mejor manera a sus pacientes. Muchas vidas se han salvado gracias al continuo crecimiento de la tecnología en el campo de la medicina. La calidad de vida en general sigue mejorando con el tiempo.

Si una nueva tecnología se convierte en un estándar de atención, podemos añadirla a nuestros beneficios con la ayuda de expertos médicos. Llámenos si desea que consideremos una nueva tecnología. También puede pedirle a su proveedor que nos llame.

Apelaciones y quejas Esperamos que siempre esté complacido con los beneficios y la atención que reciba. En caso contrario, deseamos que nos lo haga saber de inmediato. Hay 2 maneras de expresar sus preocupaciones:

1. Puede presentar una apelación - O-

2. Puede presentar una queja.

Usted no perderá su membresía ni sus beneficios de Passport, ni le pasará nada malo si presenta una apelación o una queja.

Presentar una apelaciónComo miembro de Passport, tiene derecho a presentar una apelación sobre cualquier determinación de beneficios adversa (adverse benefit determination, ABD) que tomemos. Un ejemplo de una ABD es cuando:

• Negamos o limitamos la aprobación de un servicio que usted o su médico pidió. Esta denegación se podría basar en las reglas de necesidad médica, la idoneidad, el entorno o la efectividad de un beneficio cubierto.

• Reducimos o detenemos un servicio médico que aprobamos.

• No aceptamos pagar un servicio médico.

• No prestamos los servicios de forma oportuna.

• Denegamos su solicitud de recibir servicios médicos de proveedores que no están registrados (dentro de la red) con Passport.

• Limitamos la cantidad de proveedores o de farmacias que puede utilizar.

• Denegamos su solicitud si usted no está de acuerdo con la cantidad de dinero que tiene que pagar. Esto podría incluir costos compartidos, copagos, primas, deducibles o coaseguro.


Cómo presentar una apelación con PassportTiene 60 días para presentar una apelación a partir de la fecha del aviso que usted recibe donde se le notifica sobre la determinación de beneficios adversa (ABD).

Puede presentar su apelación por teléfono, pero debe dar seguimiento con una solicitud de apelación por escrito en un plazo de 10 días a partir del momento de haberse realizado la llamada.

Envíe su apelación por escrito a:Appeals Coordinator Passport Health Plan 5100 Commerce Crossings Drive Louisville, KY 40229

Si necesita ayuda para presentar su apelación, llame a Servicios para Miembros al 1-800-578-0603. Si es usuario de TDD/TTY, llame al 711.

Designar a un representantePuede designar a alguien más para que apele por usted. Por ejemplo, puede darle permiso a su médico para que presente su apelación. Si usted designa a alguien, primero debe firmar una carta que diga lo siguiente:

• Está bien que lo represente.

• La ABD específica por la que apela.

• La fecha en que firmó la carta.

• Debe entregarle a Passport una copia de esta carta firmada, junto con su apelación.

¿Qué sucede después de presentar una apelación?Cuando presenta una apelación, le enviaremos una carta en un plazo de 5 días hábiles. La carta le informará que hemos recibido su apelación. También le indicará la fecha y hora en que revisaremos su apelación.

Después de presentar su apelación, todavía puede enviarnos cualquier cosa relacionada con su apelación. Usaremos esta información, siempre y cuando la recibamos a más tardar en la fecha de revisión de su apelación. También puede presentarla en persona, en la fecha de apelación indicada en nuestra carta.

Si en cualquier momento durante el proceso de apelación necesita más tiempo para darnos elementos relacionados con su apelación, puede solicitar hasta 14 días más. Debe enviar esta solicitud por escrito al coordinador de apelaciones de Passport.

Si consideramos que no podemos darle una decisión dentro de los 30 días calendario requeridos, podemos añadir hasta 14 días calendario a nuestro tiempo de revisión. Le enviaremos una carta en los primeros 2 días calendario para informarle al respecto.

Si recibe servicios autorizados que ahora se le niegan y desea seguir recibiéndolos, debe solicitarlos por escrito. Su solicitud debe indicar claramente que desea seguir recibiendo los servicios. Puede seguir recibiendo los servicios hasta que se tome la decisión sobre la apelación o la audiencia estatal. Si la resolución de la apelación o de la audiencia estatal está de acuerdo con la negación de Passport, es posible que deba pagar por los servicios.

Tomaremos una decisión sobre la apelación en los primeros 30 días calendario a partir de la fecha de recepción. Le enviaremos una carta con nuestra decisión.

Puede recibir copias gratis de cualquier documento relacionado con su apelación o copias de cualquier información que hayamos usado para determinar la necesidad médica. Debe solicitar esa documentación por escrito.


Apelaciones médicasSi su apelación involucra un problema médico, un médico con la misma formación que su PCP o especialista se encargará de la apelación. Este médico no será el mismo que tomó la decisión sobre el servicio.

Apelaciones médicas expeditas (rápidas)Puede pedir una apelación expedita (rápida) si su apelación es sobre atención que cree que es médicamente necesaria y que se necesita pronto. Recibirá una apelación expedita si la espera por una apelación regular pudiese dañar gravemente su salud o hacer peligrar su vida. Si su solicitud no reúne los requisitos de una apelación expedita, se convertirá en una apelación regular.

Puede hacer su petición llamando al 1-800-578-0603, presione 0, luego presione 7307. Si su solicitud califica como una apelación expedita, le haremos saber la decisión dentro de los 3 días hábiles. Si desea darnos más información sobre su apelación expedita, llame al 1-800-578-0603, presione 0, luego presione 7307. Debe hacerlo de inmediato ya que necesitaremos tomar una decisión en 3 días hábiles.

Presentar una quejaPuede presentar una queja sobre cualquier cosa que no sea una determinación de beneficios adversa (ABD). Consulte la lista de ABD bajo la sección “Presentar una apelación”.

Puede presentar una queja por teléfono o por escrito. Para comunicarnos su queja, llame a Servicios para Miembros al 1-800-578-0603. Puede llamar de 7 a. m. a 7 p. m., hora del este, de lunes a viernes. Podemos ayudarlo a presentar su queja y le responderemos cualquier pregunta que tenga.

Si desea enviarnos por correo su queja, envíela a la siguiente dirección:

Passport Health Plan 5100 Commerce Crossing Drive Louisville, KY 40229

Si no habla inglés y necesita un traductor que lo ayude a presentar su queja, llame a Servicios para Miembros al 1-800-578-0603 para pedirlo.

¿Qué sucede después de presentar una queja?Después de presentar una queja, le enviaremos una carta en un plazo de 5 días hábiles. La carta le indicará que hemos recibido su queja y nuestra fecha de resolución prevista.

La revisión de la queja será realizada por una persona que no haya estado involucrada en la decisión inicial.

Su queja se resolverá durante los primeros 30 días calendario de haberla recibido. Le enviaremos una carta con nuestros hallazgos. Si usted o Passport necesitan más tiempo, podemos añadir hasta 14 días calendario.

Audiencias estatales imparcialesSi no está de acuerdo con la decisión de apelación de Passport, puede pedir una audiencia estatal ante el Department for Medicaid Services (DMS). Debe enviar su petición de audiencia estatal al DMS dentro de los primeros 120 días de la fecha en que Passport tomó la decisión de apelación final. Una audiencia estatal no forma parte de Passport de ninguna manera. Debe completar el proceso de apelación de Passport antes de pedir una audiencia estatal.

Para pedir una audiencia estatal con el DMS, envíe su solicitud por escrito, por fax o en persona a:


Kentucky Department for Medicaid Services Division of Program Quality & Outcomes 275 East Main Street, 6C-C Frankfort, KY 40621 Teléfono: (502) 564-9444

Si tiene alguna pregunta sobre una audiencia estatal con el DMS, llame al número 1-800-635-2570. Si tiene problemas de audición, llame a la línea de retransmisión de Kentucky (Kentucky Relay) marcando 711.

Además, puede comunicarse con la Defensoría de Kentucky si tiene una queja sobre la oficina local del Department for Community Based Services:

Office of the Ombudsman Cabinet for Health Services 275 East Main Street, 1E-B Frankfort, KY 40621 1-800-372-2973

Si usted es usuario de TDD/TTY, llame al 1-800-627-4702.

Puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800-578-0603 siempre que tenga una pregunta. No tiene que presentar una apelación o queja para conversar con nosotros sobre un problema.

III. OTROSProveedores fuera de la redEl área de servicio de Passport incluye todo Kentucky y algunas áreas circundantes. La red incluye a todos los proveedores registrados con Passport y Medicaid.

Lo que necesita saber• Si consulta a un proveedor que está fuera de nuestra área de servicio y que no esté registrado con

Medicaid, es posible que usted tenga que pagar la factura. El proveedor debe estar dispuesto a facturar a Passport, obtener un número de identificación de Medicaid y llamar a Passport para que apruebe la atención médica.

• Si no estuviese disponible un proveedor de la red para prestarle un servicio cubierto, pagaremos los servicios médicamente necesarios de un proveedor fuera de la red que obtenga un número de identificación de Medicaid y una autorización.

• La atención de emergencia está cubierta dentro o fuera del área de servicio. Si está fuera del área de servicio y tiene una verdadera emergencia, vaya a la sala de emergencias más cercana. Una verdadera emergencia es cuando usted considera que cierta situación médica representaría una amenaza para su vida o para su salud a largo plazo, si no se atendiera de manera inmediata.

Si va a estar fuera el área de servicio, es posible que quiera llevar más medicamento con usted. Si le dan un resurtido, significa que su médico cree que usted puede continuar tomando el medicamento y que está bien que usted obtenga un suministro por vacaciones. El suministro por vacaciones debe ser un suministro de medicamentos para 30 días. Puede obtener un suministro por vacaciones una vez al año.

Instrucciones anticipadasLas directivas anticipadas sobre la atención médica le permiten tener voz en cuanto a cómo quisiera ser tratado si se enferma gravemente. Tener una directiva anticipada sobre la atención médica le permite elegir el tipo de atención médica que desea. De esta manera, los profesionales que lo atienden no tendrán que adivinar cómo hubiera querido que lo traten en el caso de que esté demasiado enfermo para decírselo usted mismo.


Existen 2 tipos principales de directivas médicas anticipadas sobre la atención médica:• Un testamento en vida les indica a su familia y a su proveedor qué tipo de tratamiento desea

recibir a medida que se acerca al final de su vida o si no pudiese hablar por sí mismo.

• Un poder legal le permite elegir a una persona como la encargada de la toma de decisiones médicas en caso de que usted esté muy enfermo o no pudiese hablar por sí mismo.

Todos los adultos deben hablar sobre las directivas anticipadas sobre la atención médica con un proveedor de atención primaria (PCP). Siempre y cuando usted pueda tomar sus propias decisiones, no se utilizará su directiva anticipada sobre la atención médica. Usted puede decir “no” o “sí” a su tratamiento en cualquier momento.

¿Dónde puedo encontrar una copia de una directiva anticipada sobre la atención médica?

Visite el sitio web del Fiscal General de Kentucky: www.ag.ky.gov/consumer-protection/livingwills.

Si no utiliza una computadora, llame al 1-877-903-0082 y podemos enviarle una copia por correo postal.

Si se producen cambios en las reglas y normas de las Directivas médicas anticipadas, se lo informaremos dentro de los 90 días posteriores al cambio.

Fraude, despilfarro y abusoSi sospecha que un miembro o proveedor está cometiendo fraude o uso indebido de una tarjeta de identificación o beneficio de Passport, avísenos. Para denunciar fraude o uso indebido, llame a la línea directa de cumplimiento de Passport al 1-855-512-8500 o a la Oficina del Inspector General (Office of the Inspector General, OIG) al 1-800-372-2970.

Teléfonos y sitios web importantesAgencia Dirección en la WebBenefind 1-844-407-8398

https://benefind.ky.gov/

Departamento de Servicios de Medicaid (Department for Medicaid Services, DMS)

1-800-635-2570 https://chfs.ky.gov/agencies/dms/Pages/default.aspx

Oficina del Fiscal General de Kentucky por fraude y abuso con Medicaid (Kentucky Attorney General Office of Medicaid Fraud and Abuse)

https://ag.ky.gov/about/branches/OMFA

Departamento de Servicios de Medicaid (Department for Medicaid Services, DMS) Fraude y abuso

1-800-372-2970https://chfs.ky.gov/agencies/dms/dpi/Pages/fraud-abuse.aspx

Departamento de Servicios Basados en la Comunidad (Department for Community Based Services, DCBS) de Kentucky

1-855-306-8959Fax: 502-573-2007https://prdweb.chfs.ky.gov/Office_Phone/index.aspx

Plan de seguros médicos para niños de Kentucky (Kentucky Children’s Health Insurance Plan, KCHIP)

1-877-524-47181-800-662-5397 en español https://kidshealth.ky.gov/Pages/index.aspx


Seguro Social 1-800-772-1213http://www.ssa.gov

Oficina de la Defensoría de Medicaid (Office of the Medicaid Ombudsman)

1-800-372-2973 O TTY 1-800-627-4702https://chfs.ky.gov/agencies/os/omb/Pages/default.aspx

Abuso de niños y adultos 1-800-752-6200

Línea Nacional Directa contra la Violencia Doméstica

1-800-799-SAFE (7233)

Programa de defensoría de la atención administrada de MedicaidLa Oficina de Defensoría existe para asegurarse de que las personas que buscan servicios públicos reciban un trato justo. Si cree que no se le ha dado un trato justo o si tiene alguna preocupación sobre su cobertura de Medicaid, tiene el derecho de comunicarse con:

Por teléfono: 1-800-372-2973Correo electrónico: [email protected]

Correo postal: Office of the Ombudsman 275 E. Main St. 1E-B Frankfort, KY 40621

Ley de portabilidad y responsabilidad de seguros de salud (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA)Su información médica es personal. Las normas de la HIPAA le dan el derecho de controlar su información médica personal (Personal Health Information, PHI). Cualquier información médica que pueda usarse para identificarlo es información médica protegida.

Cualquier persona que participe en su atención médica puede ver su PHI. Todo aquel que maneje su información médica debe proteger legalmente la privacidad de su PHI. Cualquier persona que use su PHI incorrectamente es responsable de ello.

La PHI se puede usar legalmente de ciertas maneras. Un proveedor que le dé tratamiento puede ver su PHI como parte de su atención y tratamiento.

Es su decisión permitir a las personas usar su PHI, si cree que es necesario. Si decide permitir que alguien más use su PHI, necesita escribir una carta detallada que indique que la persona tiene permiso de usarla.

Una persona tiene que tener una declaración por escrito para pedir su PHI, incluso si esa persona es un cónyuge o un familiar.

¿A dónde envío las preguntas?Si tiene preguntas sobre la HIPAA y su PHI, comuníquese por escrito con el director de privacidad de Passport.

La dirección es:Passport’s Privacy Officer 5100 Commerce Crossings Drive Louisville, KY 40229 [email protected]


Quejas:Si cree que han usado su PHI incorrectamente, puede presentar una queja.

La dirección es:The Secretary of Health and Human Services Room 615F 200 Independence Ave., SW Washington, D.C. 20201

Puede llamar al Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (U.S. Department of Health and Human Services) al 877-696-6775. También puede llamar a la Oficina de Derechos Civiles (Office of Civil Rights) de Estados Unidos al 866-OCR-PRIV (866-627-7748) o al 866-788-4989 TTY.

Sus derechos y obligaciones Passport desea que sepa que usted tiene ciertos derechos y obligaciones. Usted merece un trato respetuoso y digno.

Sus derechos como miembro:• Recibir un trato respetuoso y digno. Usted tiene derecho a la privacidad y a no ser discriminado.

• Elegir a un proveedor de atención primaria (PCP) y pedir que le cambien de PCP.

• Unirse a sus proveedores para la toma de decisiones sobre su atención médica. Usted puede hablar sobre las opciones de tratamiento, independientemente del costo o de la cobertura de beneficios. Usted también puede rehusarse al tratamiento.

• Hacer preguntas y recibir información completa sobre su condición médica y las opciones de tratamiento. Esto puede incluir atención especializada.

• Expresar sus quejas o presentar una apelación sobre decisiones de Passport que le afecten. Si no está de acuerdo con una decisión de apelación de Passport, puede pedir una audiencia estatal ante el Department of Medicaid Services (DMS).

• Obtener acceso oportuno a la atención sin ninguna barrera de comunicación ni barrera física.

• Preparar una instrucción médica anticipada, como un testamento en vida.

• Revisar y obtener una copia gratis de sus expedientes médicos, según lo permita la ley.

• Recibir derivaciones oportunas y tener acceso a atención especializada médicamente necesaria.

• Estar libre de cualquier forma de restricción o aislamiento que se use como medio de coerción, disciplina, conveniencia o represalia.

• Recibir información sobre los beneficios, los servicios y los proveedores de Passport, y sus derechos y obligaciones.

• Hacer sugerencias sobre sus derechos y obligaciones.

• Cualquier miembro nativo (indio) americano puede obtener servicios de los proveedores I/T/U (Indian Health Services, Tribally operated facility/program, and Urban Indian clinics [servicios de salud para indígenas, centro/programa operado por tribus y clínicas indígenas urbanas]) registrados con Passport.

Sus obligaciones como miembro:• Enterarse de sus derechos.

• Acatar las políticas y los procedimientos del DMS y de Passport.


• Enterarse de los servicios de salud y las opciones de tratamiento.

• Participar en las decisiones personales sobre la atención médica y llevar un estilo de vida saludable.

• Asistir a sus citas con los proveedores y cancelarlas cuando no pueda hacerlo.

• Dar, en la medida en que esté a su alcance, la información que necesiten sus proveedores para que le den la mejor atención posible.

• Cumplir las órdenes y los planes de atención médica que acordó con sus proveedores.

• Conocer sus problemas de salud y seguir las órdenes y los planes de atención que haya acordado con sus proveedores.

• Decirnos si sospecha de algún caso de fraude o uso indebido de la tarjeta de identificación o de los beneficios de Passport por parte de un miembro o de un proveedor. Para denunciar fraude o uso indebido, llame a la línea directa de cumplimiento de Passport al 1-855-512-8500 o a la Oficina del Inspector General (Office of the Inspector General, OIG) al 1-800-372-2970.

Usted tiene derecho a su información médicaNuestro Aviso de prácticas de privacidad (Notice of Privacy Practices, NPP) le informa sobre sus derechos de privacidad y cómo puede usarlos. En el NPP también se le informa cómo Passport puede usar y compartir su información médica. Debemos observar todas las reglas que figuran en el NPP.

Para encontrar una copia de nuestro NPP (disponible en inglés), visite www.passporthealthplan.com:

Haga clic en Members (Miembros). 4 Haga clic en Using Your Benefits (Uso de sus beneficios). 4 Haga clic en Notice of Privacy Practices (Aviso de prácticas de privacidad).

Si desea que le enviemos por correo postal una copia de nuestro NPP, llámenos al 1-800-578-0603. Los usuarios de TDD/TTY pueden llamar al 711.


La discriminación viola la ley

LO QUE HACE Passport Health Plan:• Cumple con las leyes de los derechos

civiles federales• Ofrece asistencia y servicios gratuitos a

personas con discapacidades como lo siguiente:- Intérpretes calificados de lenguaje de

señas- Información escrita en otros formatos

(letra grande, audio, formatos de acceso electrónico)

● Ofrece servicios de idiomas gratuitos para personas cuyo idioma principal no es el inglés, como lo siguiente:- Intérpretes cualificados- Información escrita en otros idiomas

Passport No discrimina basado en lo siguiente:• Discrimina basado en la raza, color

de la piel, nacionalidad, edad, alguna discapacidad, sexo, estado de salud, necesidad de servicios de salud, religión, orientación sexual ni identidad de género.

• Excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a la raza, color de la piel, nacionalidad, edad, alguna discapacidad, sexo, estado de salud, necesidad de servicios de salud, religión, orientación sexual ni identidad de género.

Si necesita cualquiera de estos servicios anteriores, puede comunicarse con:

Equipo de Servicios para Miembros de Passport 1-800-578-0603Equipo de Care Connectors de Passport 1-877-903-0082

Si cree que Passport no le ha proporcionado estos servicios o lo ha discriminado, puede presentar una queja. Puede presentar una queja comunicándose con:

Civil Rights Coordinator5100 Commerce Crossings Drive, Louisville, KY 40229(502) 212-6767 | Fax: (502) 585-7985 | [email protected]

Puede presentar una queja personalmente o por correo, fax o correo electrónico. Si usted necesita ayuda para presentar una queja, el Director de Cumplimiento puede ayudarlo. También puede presentar una queja de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., Oficina de Derechos Civiles (U.S. Department of Health and Human Services Office for Civil Rights). Usted puede:• Visitar el Office for Civil Rights Complaint Portal (Portal de la Oficina para Quejas de Derechos

Civiles) en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf • Enviarla por correo postal a: U.S. Department of Health and Human Services

200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201

• Llamar al 1-800-368-1019 (TDD 1-800-537-7697)

Si necesita un formulario de quejas, visite la página web http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html


IV. PALABRAS QUE DEBE CONOCERApelación: cuando pide que Passport revise una decisión que le denegó un beneficio o pago.

Atención como paciente ambulatorio en hospital: atención que recibe en un hospital en la que, por lo general, no es necesario pasar la noche.

Atención con hospitalización: atención que recibe en un hospital en la que, por lo general, es necesario pasar la noche.

Atención de enfermería especializada: servicios que recibe de enfermeros en su casa o en un centro de atención residencial.

Atención en la sala de emergencias: servicios de emergencia que recibe en una sala de emergencias.

Atención urgente: atención que recibe por algo que no representa una amenaza a su vida, pero que necesita que se le examine inmediatamente.

Cobertura de medicamentos con receta: seguro médico que ayuda a pagar medicamentos con receta.

Condición médica de emergencia: una enfermedad, lesión, síntoma o condición tan grave que le exige buscar atención inmediata para evitar un daño grave.

Copago: la cantidad de dinero que paga por un servicio de atención médica cubierto.

Equipo médico duradero (Durable Medical Equipment, DME): equipo y suministros que su proveedor le ordena usar. Algunos ejemplos pueden incluir: oxígeno, sillas de ruedas, muletas o tiras reactivas para pruebas de sangre en diabéticos.

Especialista: un médico o doctor que se enfoca en un área específica de la medicina. Un especialista no médico es un proveedor que tiene más capacitación en un área específica de la atención de la salud.

Médicamente necesarios: servicios o suministros que se necesitan para diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, condición o enfermedad.

Medicamentos con receta: medicamentos que necesitan una receta de un médico.

Plan: el plan de seguro médico que le da beneficios y cobertura.

Preautorización: cuando algo necesita aprobación antes de que pueda recibir el servicio o el medicamento.

Proveedor de atención primaria (PCP): el médico principal que se ocupa de la mayor parte de su atención médica y que hace las derivaciones a otros médicos cuando usted lo necesite.

Proveedor no participante: un proveedor que no está inscrito en Passport para prestar servicios. Es posible que tenga que pagar para consultar con un proveedor no participante.

Proveedor participante: un proveedor que está inscrito en Passport para prestarle servicios.


Proveedor: cualquier persona o centro que preste, ordene o lo remita para recibir servicios.

Queja: una queja que hace a Passport.

Red: la lista de centros, proveedores y suministros que están inscritos en Passport para prestarle servicios.

Seguro médico: una compañía que paga la totalidad o una parte de sus costos de atención médica.

Servicios de atención médica en casa: servicios que recibe en casa.

Servicios de emergencia: servicios que se le prestan para evitar que empeore una condición de emergencia.

Servicios de un centro de cuidados paliativos: servicios que puede recibir para su comodidad y apoyo en las últimas etapas de una enfermedad terminal.

Servicios excluidos: servicios que ni Medicaid ni Passport pagan ni cubren.

Servicios médicos: servicios que un médico autorizado presta u organiza para usted.

Transporte médico de emergencia: cuando debe usar una ambulancia para una condición médica de emergencia.


NOTAS

5100 Commerce Crossings Drive | Louisville, KY 40229 | www.passporthealthplan.com

Servimos con orgullo a nuestros miembros a lo largo de todo Kentucky

LOS CINCO MOTIVOS PRINCIPALES PARA ELEGIR PASSPORT1. Passport ha cuidado a los miembros de Kentucky durante más de 20 años.

2. Los miembros son nuestra prioridad. ¡Somos un negocio no lucrativo para usted!

3. Passport tiene cientos de médicos y farmacias para elegir.

4. ¡Tenemos un personal grandioso que siempre se da tiempo para atenderlo!

5. Passport es su vecino. Nuestra sede se localiza aquí en Kentucky y siempre estamos en contacto con la comunidad y ayudando a los miembros a que encuentren recursos.

Cualquier información que se incluya en este manual no pretende reemplazar la atención médica ni los consejos de su médico. Cualquier referencia a otras empresas o sitios de Internet no respalda ni garantiza los servicios, la información ni los productos entregados. Passport no asume ninguna responsabilidad por ninguna circunstancia que se produzca como resultado del uso, mal uso, interpretación o aplicación de la información en esta guía. Passport no garantiza la disponibilidad ni la calidad de la atención. No nos hacemos responsables de ningún acto u omisión de algún proveedor. Todos los proveedores contratados en Passport son contratistas independientes y no son empleados ni agentes de Passport.

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