STRUČNO INFORMATIVNO GLASILO HRVATSKOG DRUŠTVA … · koji ističe da kvaliteta ne ovisi o...

STRUČNO INFORMATIVNO GLASILOHRVATSKOG DRUŠTVA MEDICINSKIH SESTARA ANESTEZIJE,

REANIMACIJE, INTENZIVNE SKRBI I TRANSFUZIJE

www.shock-onlineedition.hr

STRUČNO INFORMATIVNO GLASILOHRVATSKOG DRUŠTVA MEDICINSKIH SESTARA ANESTEZIJE,

REANIMACIJE, INTENZIVNE SKRBI I TRANSFUZIJE

SHOCK - Stručno informativno glasiloHrvatskog društva medicinskih sestara anestezije, reanimacije, intenzivne skrbi i transfuzije

www.shock-onlineedition.hrSADRŽAJ BROJA

GODINA XI BROJ 2

UREĐIVAČKI KOLEGIJ

GLAVNI UREDNIK: Robert Majstorović, bacc. med. techn.KBC Osijek, Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenjeGlavni medicinski tehničar Odjela za

kardiovaskularnu anesteziju i intenzivnu medicinu

UREDNICI:Adriano Friganović, dipl .med. techn.

KBC Zagreb, Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje

Odjel za anesteziju i intenzivno liječenje kardiokirurških bolesnika

Glavni tehničar Odjela

Cecilija Rotim, mag. med. techn.KBC Sestre milosrdnice, Klinika za

traumatologiju, Zavod za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje

Ambulanta za bol

Sandro Vidmanić, bacc. med. techn.KBC Rijeka, Centar za hitnu medicinu

Ela Vujanić, bacc. med. techn.Zavod za neonatologiju, nedonoščad i

intenzivno liječenje novorođenčadiKlinika za ženske bolesti i porodništvo

KBC „Sestre milosrdnice“

E mail adresa uredništva:

[email protected]

1. UVODNIKRobert Majstorović

2. KONTROLA KVALITETE ZDRAVSTVENE ZAŠTITEJadranka Ristić, Ružica Mrkonjić

3. SESTRINSKA SKRB ZA NOVOROĐENČE S UMBILIKALNIM VENSKIM KATETEROMEla Vujanić

4. ZBRINJAVANJE POLITRAUMATIZIRANOG BOLESNIKA U OKVIRU „ZLATNOG SATA“Nikolina Mizdrak, Adriano Friganović

5. EnFLOW GRIJAČ KRVI I INFUZIJSKIH OTOPINARobert Majstorović

6. DIJAGNOSTIKA I INTERVENCIJE KOD BOLESNIKA S AKUTNIM APENDICITISOMEmanuela Ptičar, Dona Petrović Delalić

7. INTERVENCIJE MEDICINSKE SESTRE KOD POJAVE DELIRIJA U JEDINICI INTENZIVNOG LIJEČENJASanja Ledinski Fičko, Nikolina Veriga, Snježana Čukljek, Martina Smrekar, Ana Marija Hošnjak

8. MITOVI I LEGENDE – 3 GODINE POSLIJE „ČUDNOVATA RAZMIŠLJANJA“Robert Majstorović

IMPR

ESSU

M3


UVODNIKRobert Majstorović

Na pragu još jednog novog ljeta evo i posljednjeg ovogodišnjeg SHOCKa. U njemu po običaju ponešto za svakoga. Ponovno veliko hvala svim autorima te izražavam želju za nastavkom suradnje i nadalje. Naravno poziv za suradnjom ide i svima vama koji smatrate da imate što poručiti našoj profesiji bez obzira u kojem segmentu radili. Nadalje, učinilo nam se zanimljivim povremeno „reprizirati“ neke starije tekstove koji su svojevremeno izazivali reakcije i komentare. Ovaj put jedan takav stariji tekst, pisan prije 8 odnosno 3 godine možete pronaći na kraju ovog broja. S obzirom na odmak vremena možda će biti zanimljivo vidjeti gdje smo danas.

Na koncu, svima želimo Sretan Božić te puno zdravlja i uspjeha u Novoj godini! Vidimo se iduće, 2017.-te godine!

NAKLADNIK I IZDAVAČ:

HRVATSKO DRUŠTVO MEDICINSKIH

SESTARA ANESTEZIJE, REANIMACIJE,

INETNZIVNE SKRBI I TRANSFUZIJE

KLJUČNI NASLOV: SHOCK ONLINE

EDITION (ZAGREB)

SKRAĆENI KLJUČNI NASLOV:

SHOCK (ZAGREB)

GODINA POČETKA OBJAVLJIVANJA: 2007

UČESTALOST OBJAVLJIVANJA:

3 PUTA GODIŠNJE

ISSN 1846-7369

STRU

ČNI R

AD4


KONTROLA KVALITETE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Jadranka Ristić,1 Ružica Mrkonjić2

1Klinika za ginekologiju, Klinička bolnica Sveti Duh, Sveti Duh 64, 10 000 Zagreb, Hrvatska2Ružica Mrkonjić, Klinika za kardijalnu i transplantacijsku kirurgiju, Klinička bolnica Dubrava, Avenija Gojka Šuška 6, 10 000 Zagreb

UVODPoboljšanje kvaliteta u većini zemalja ima glavnu ulogu u reformi zdravstvenih sistema i pružanja usluga. Sustav kvalitete je proaktivan i neprekidan krug aktivnosti koji poboljšava proces pružanja kvalitetne zdravstvene skrbi.

DEFINICIJA KVALITETERiječ kvaliteta dolazi od latinske riječi qualitas: kakvoća, svojstvo; vrsnoća neke stvari; vrednota, odlika, značajka; sposobnost

ŠTO JE ZAPRAVO KVALITETA? Teoretičari pojam kvalitete definiraju na razne načine: • W. Edwards Deming definira kvalitetu kao sprečavanje nastanka pogreški (the prevention

of defects). • Joseph M. Juran kvalitetom smatra prikladnost potrebama (fitness for use), procijenjenu

od strane korisnika usluga.• Philip Crosby definira kvalitetu kao ispunjenje dogovorenih uvjeta (conformance to

requirements (1).

NAJŠIRA DEFINICIJA KVALITETE JE: KVALITETA JE NEŠTO DOBRO.

Osiguranje kvalitete jednostavno znači osiguranje aktivnosti u cilju poboljšanja organizacije, znanje kako se nešto čini i iznalaženje rješenja za činiti to još bolje.

OSNOVNI POJMOVI VEZANI UZ POJAM KVALITETE

• KONTROLA KVALITETE (Quality Control): primjena statističkih metoda u procesu s ciljem otkrivanja i smanjenja izvora varijacija.

• OSIGURANJE KVALITETE (Quality Assurance) uključuje aktivnosti monitoriranja kvalitete procesa i metode za unapređenje procesa. Ima tri komponente: input-proces-output.

• POBOLJŠANJE KVALITETE (Quality Improvement) je strategija za postizanje promjena u radu, sistematični pristup za poboljšanje svih procesa koji donose kvalitetne proizvode ili usluge.

• UPRAVLJANJE UKUPNOM KVALITETOM (Total Quality Management) je korisniku i kvaliteti okrenuta

STRU

ČNI R

AD5


filozofija menadžmenta za osiguranje vodstva, obuke i motivacije sa svrhom kontinuiranog poboljšanja organizacijskog procesa.

• PDCA (PLAN-DO+CHECK-ACT) ciklus je neprekidno unapređivanje svih procesa kroz planiranje, izvođenje planiranog, provjeru i djelovanje na osnovu činjenica.

• BENCHMARKING: proces evaluacije obzirom na postavljene kriterije.

• INTERNATIONAL ORGANISATION FOR STANDARDISATION (ISO) je nevladina organizacija utemeljena 1947. godine, a uloga joj je promocija standardizacije. ISO standardi su standardi koji se bave pitanjem osiguranja kvalitete, utvrđuju minimalne standarde za jamčenje kvalitete.

• AKREDITACIJA je zvanični postupak kojim priznato tijelo ocjenjuje i potvrđuje da zdravstvena ustanova zadovoljava unaprijed definirane i objavljene standarde koji se na nju odnose.

POVIJESNI RAZVOJ UPRAVLJANJA KVALITETOMRelativno je duga povijest evolucije upravljanja kvalitetom, osobito u proizvodnoj industriji. Tijekom vremena diferencirana su tri pravca, obzirom na prihvaćenu definiciju kvalitete, stupanj kontrole proizvoda i procesa koji zaposleni imaju u procesu proizvodnje, i obzirom na status zaposlenika:1. Kvaliteta kao individualna odgovornost: period do početka dvadesetog stoljeća obilježava

individualna zanatlijska proizvodnja. Individualci su odgovorni za krajnji rezultat – proizvod, a o njima ovisi kompletan proces nastanka – od planiranja, izrade, procjene proizvoda, te poduzimanje korektivnih akcija kada je to potrebno. Zbog fokusiranja na razvijanje individualnih vještina ovakav pristup je bio uspješan za postizanje vrhunskih rezultata – dobrog proizvoda, no međutim sama proizvodnja je ograničena, kao i podjela znanja i iskustva između proizvođača.

2. Drugi pravac u evoluciji upravljanja kvalitetom definira se kao inspekcija. Industrijska revolucija dovela je do promjena u prozvodnom procesu, započinje masovna proizvodnja. Rastom prozvodnje i uvođenjem novih tehnologija proces nastanka proizvoda se fragmentira. Individualac više nije odgovoran za kompletan proces i finalni proizvod, nego samo za pojedine faze u ukupnom procesu. Kvaliteta se definira kao izostanak defektnih proizvoda, fokusirana je na uvođenju sistema i tehnika inspekcije. U literaturi se počinje upotrebljavati termin Taylorov model upravljanja kvalitetom (Scientific Management, dr. Frederic Taylor), koji ističe da kvaliteta ne ovisi o radnicima koji su u direktnom proizvodnom procesu, nego o menadžerima koji taj proces razvijaju.

3. Treći pravac je kontinuirano poboljšanje kvalitete. Ranih tridesetih godina prošlog stoljeća W. A. Shewhart na osnovu iskustva stečenog u Bellovom laboratoriju definira znanstveni pristup kontroli kvalitete i važnost primjene statistike u kontroli procesa proizvodnje. Tehnika statističke kontrole kvalitete je našla širu primjenu tijekom drugog svjetskog rata, zalaganjem Vlade SAD – a za proizvodnjom standardnih, visokokvalitetnih proizvoda. Osiguranje kvalitete (Quality Assurance) se javlja iz potrebe da se osigura kontrola procesa proizvodnje. Istražuje se i struktura i proces i proizvod.Tijekom sedamdesetih godina povećanje konkurentnosti japanskih proizvoda izaziva sve veći interes zapadne industrije za ostalim modelima poboljšanja kvalitete. Sve više se koriste kvantitativne tehnike da bi se izolirala i pod kontrolu dovela neprihvatljiva odstupanja. Mjeri se cijena kvalitete, ali i cijena propusta u kvaliteti da bi se produktivnost dovela do maksimuma (2).

STRU

ČNI R

AD6


DEFINICIJA KVALITETE U MEDICINIInstiute of Medicine, 1990. godine definira kvalitetu zdravstvene zaštite kao “razinu zaštite kojom zdravstvena služba individualcima i populaciji osigurava željeni ishod i u skladu je s aktualnim profesionalnim saznanjima.” Budući da zdravstvena zaštita ima tri aktera, korisnike, pružatelje i upravitelje, tri su dimenzije kvalitetne zdravstvene zaštite:1. kvaliteta kako je vide korisnici zdravstvene zaštite, ono što korisnici traže od usluge,2. kvaliteta kako ju vide zdravstveni profesionalci koji procjenjuju da li su zadovoljene potrebe

pacijenata, da li su usluge tehnički ispravno pružene, da li su primijenjene odgovarajuće procedure,

3. kvaliteta kako ju vidi menadžment zdravstvene službe, skrb se ocjenjuje u odnosu na efikasnost, efektivnost, unutar zadanih ograničenja i smjernica koje su propisali donosioci političkih i financijskih odluka.

Da bi se ostvarila kvalitetna zdravstvena zaštita, neophodna je integracija i dinamička ravnoteža sve tri dimenzije i ispunjenje šest preduvjeta: 1. moraju se identificirati potrebe svih sudionika zdravstvene skrbi,2. moraju se odrediti okviri odgovornosti,3. uspostaviti eksplicitne kriterije na osnovu kojih će se vrednovati zdravstvena skrb,4. odabrati indikatore za mjerenja učinka,5. minimalizirati konflikt između financijskih ulaganja i obima skrbi, 6. uspostaviti informatički sustav koji će podržavati mjerenja (3).

U skladu s okvirom kojeg je predložila grupa autora u SZO, 2001. godine kvaliteta zdravstvene službe definira se kao razina ostvarenih unutrašnjih ciljeva zdravstvenih sustava za poboljšanje i ispunjenje legitimnih očekivanja stanovništva.

Elementi kvalitetnog zdravstvenog sustava odnose se na Donebedianovo prilagođavanje koncepta industrijske proizvodnje: INPUT – PROCESS – OUTPUT.INPUT je raspoloživost ljudskih, financijskih i stručnih resursa, raspodjela resursa u smislu vremena, mjesta i ispunjenja potreba stanovništva.PROCESS znači nadzor nad primjenom resursa, efikasnost korištenja, izbjegavanje nepotrebnog trošenja, smanjenje rizika, praksa bazirana na dokazima, zaštita fokusirana na pacijenta i informiranje javnosti, transparentnost skrbi.OUTPUT znači ishod što se mjeri kao zdravlje/poboljšanje zdravlja stanovništva, postignuće željenih kliničkih ishoda.

Kvaliteta zdravstvene zaštite podrazumijeva zadovoljenje šest aspekata skrbi1. efektivnost tj. postignuće željenog ishoda skrbi,2. prihvatljivost tj. poštivanje principa humanosti i uvažavanje želja i prava pacijenata,3. efikasnost tj. odgovarajuća vrijednost za uloženi novac,4. dostupnost tj. služba kada je pacijent treba,5. pravičnost, jednak tretman za sve pacijente,6. relevantnost, zaštita u skladu s potrebama (4).

STRU

ČNI R

AD7


POVIJESNI PREGLED KONTROLE KVALITETE U ZDRAVSTVENIM SUSTAVIMAPovijest osiguranja kvalitete u zdravstvenim sustavima može se općenito podijeliti u tri faze faze:

1. Kvaliteta kao individualna odgovornost: Hamurabijev zakon (Code of Babilon) iz 2000. godine prije Krista regulira medicinsku praksu, ali i određuje kazne u slučaju pogrešnog liječenja. Pola stoljeća kasnije u Starom Egiptu liječnici se drže ovog zakona, kako opisuje papirus Edwina Smitha. Gradonačelnik Londona 1342. godine imenuje dva kirurga za nadzor nad strukom i prijavljivanje kolega koji su činili pogreške u liječenju.

2. Shewartova era i kontrola kvalitete u cilju stabilizacije procesa označava početak kontrole kvalitete u medicini metodama inspekcije. Pedesetih godina prošlog stoljeća The Royal College of Physicians prvi objavljuje standarde medicine „s ciljem da se pomogne struka, ali i postigne dobrobit pacijenata.“ Kontrola kvalitete pojavljuje se kao pojam pedesetih godina prošlog stoljeća Originalni model osiguranja kvalitete INPUT – PROCESS –OUTPUT Donabedian prilagođava zdravstvenoj industriji i definira kao STRUKTURA –PROCES – ISHOD. U medicini se pojavljuje pojam BENCHMARKING ili evaluacija procesa obzirom na postavljene kriterije. Inspekcija kao metoda kontrole kvalitete garantira osiguranje standarda, započinje akreditacija zdravstvenih ustanova, u praksi se javlja pojam upravljanja rizicima.

3. Nastojanja poboljšanja kvalitete obilježja su zdravstvene skrbi devedesetih godina prošlog stoljeća. Kontrola kvalitete inicijalno se počela uvoditi u zdravstvenoj skrbi u SAD-u, prvenstveno zbog modela financiranja i „tržišnih odnosa“, a zadnjih godina sve više dobiva na značaju i u ostatku svijeta. Europska unija donedavno nije imala formalnih regulativa koje uključuju zahtjeve za kvalitetom zdravstvene skrbi, no međutim mobilizacija pacijenata i zdravstvenih radnika između zemalja Unije nametnula je potrebu legislative formalnih akcija u svrhu kontrole i poboljšanja kvalitete. Zadnjih nekoliko godina globolno je nastala revolucija implementacije i nastojanja za poboljšanjem. Sve češće se objavljuju dokazi da je testiranjem instrumenata mjerenja i unapređenja kvalitete moguće identificirati i zadovoljiti potrebe korisnika, iskoristiti puni potencijal resursa i unaprijediti ishode, da je moguće poboljšanje kvalitete uz kontinuirano preispitivanje, a započela je promoviranjem medicinskog audita 1989. godine u dokumentu „Working for Patients“, izdanom od strane Vlade Velike Britanije. Prema dokumentu, svi zdravstveni radnici uključeni u skrb za pojedinog bolesnika bi trebali sudjelovati u medicinskom auditu. U zdravstvenim sustavima sve više se naglašava važnost timskog rada, grupna praksa, multidisciplinarni pristup, promovira se praksa temeljena na dokazima (EVIDENCE BASED MEDICINE, EVIDENCE BASED CARE (5).

OBILJEŽJA MODERNOG ZDRAVSTVENOG SUSTAVAU današnjoj novoj ekonomiji zdravstveni sustavi su suočeni s brojnim izazovima. Događaju se brze promjene u medicinskoj dijagnostici i liječenju, razvijaju se tehnologije u medicini i drugim znanostima vezanim uz medicinu, pacijenti su sve više zainteresirani i obaviješteni o mogućnostima koje im zdravstvena služba može pružiti. Postoji kontinuirani konflikt između troškova i postignuća strategija za kvalitete, uz rastući konflikt između pacijentovog i profesionalnog pogleda na kvalitetu skrbi. Bolje informirana javnost sve više iskušava tradicionalno neosporavanu stručnost profesionalaca zdravstvenog sustava. Dio te rastuće svjesnosti pacijenata o svojim pravima je i povećan broj parnica i traženja satisfakcija na sudovima zbog nesavjesnog liječenja.

STRU

ČNI R

AD8


Najnovija istraživanja pokazuju da je skoro svaki deseti pacijent žrtva neželjenih događaja u procesu pružanja skrbi, koje je moguće spriječiti. Sve više se čuje javno, političko i profesionalno nezadovoljstvo zdravstvenim uslugama. Problemi se posebno odnose na pristup i kontinuitet zaštite, kliničku učinkovitost, sigurnost pacijenata, vrijednost za novac, zadovoljstvo korisnika i javnu odgovornost. Zbog toga se razvijeni svijet počeo fokusirati na preventivnu medicinu, uključivanje korisnika i eksplicitniju regulativu vlade i agencija za financiranje kroz upravljanu zaštitu i zdravstvene službe.

Glavni razlozi za primjenu strategija osiguranja kvalitete koje navode članice Europske unije i druge zemlje koje se uključuju u ovaj proces su:• nesigurni zdravstveni sustavi,• neprihvatljive razine varijacija izvršenja, prakse i ishoda,• neučinkovite ili neefikasne tehnologije zdravstvene zaštite i pružanja usluga,• nedopustivo trošenje,• nezadovoljstvo korisnika,• nejednak pristup zdravstvenim uslugama,• liste čekanja,• nedopustivo trošenje za društvo, preveliko izdvajanje za zdravstvo od BDP – a (6).

Mjerenjem kontrole kvalitete zdravstvene skrbi jaz između željenih rezultata i postignuća učinka moguće je svrstati u tri kategorije:1. prekomjerna skrb2. izostanak skrbi 3. neželjeni događaji i pogreške skrbi (7).

PREKOMJERNA SKRB se definira kao primjena medicinskih intervencija u situacijama kada njihov rizik premašuje očekivanu dobrobit za pacijeta, kada pacijent dobije tretman koji mu nije potreban, od kojeg nema koristi. Primjeri prekomjerne skrbi iz prakse su nekritična upotreba antibiotika, koronarna angiografija i revaskularizacija, nepotrebna histerektomija (7). Razlozi za prekomjernu skrb su: • direktno privatno plaćanje usluga, • preveliki entuzijazam liječnika,• očekivanja primarne službe od specijalista,• želje pacijenata,• strah liječnika da neće pružiti dobru skrb.

IZOSTANAK SKRBI se definira kao nepružanje skrbi u sitiuacijama kada je potrebna.Razlozi za nepružanje skrbi su: • financijske barijere, nedostatni kapaciteti,• nemogućnost službe da prati novosti u kliničkim istraživanjima.Primjeri nepružanja skrbi kada je potrebna su alarmirajuća stopa neprepoznate i klinički nezbrinute depresije, nedovoljno korištenje beta – blokera (7).

NEŽELJENI DOGAĐAJI su kategorija u koju spadaju i pogreške skrbi i neželjeni događaji.Primjeri u praksi su brojni, svaki deseti pacijent je žrtva nekog neželjenog događaja, bilo zbog greške pojedinca ili pogreške u sustavu.

STRU

ČNI R

AD9


Prema američkoj literaturi:• pogreške u dijagnozi se događaju u 22% slučajeva,• greške u određivanju i primjeni lijekova, 12%• tehničke komplikacije kirurgije, 8%• kirurške infekcije rana, 6%• medicinske pogreške rezultiraju sa 180 000 smrtnih slučajeva godišnje• jednu četvrtinu smrtnih slučajeva u bolnicama je moguće spriječiti,• jedna trećina medicinskih intervencija u bolnicama izlaže pacijente rizicima, a nema nikakve

koristi,• jednu trećinu laboratorijskih testova koje treba korigirati doktori uopće niti ne vide,• 30% akutnih i 20% kroničnih pacijenata dobivaju skrb koja nije indicirana (7).

ŠTO JE UČINAK ZDRAVSTVENE SLUŽBE I KAKO SE MOŽE MJERITIUčinak zdravstvene skrbi definirala je još davno Florence Nightingale, koja je rekla da je osnovni cilj skrbi postignuće kvalitete, ali upravljanje kvalitetom nije moguće ako ne postoje načini na koji se učinak monitorira i mjeri.Učinak zdravstvene službe potrebno je definirati u svezi s ciljevima koji odražavaju vrijednosti pacijenata, zdravstvenog osoblja i regulatora skrbi (menadžment, ministarstvo). Postoji pet različitih vrsta mjerenja učinka zdravstvene skrbi:1. regulatorna inspekcija,2. ispitivanje iskustva korisnika,3. nezavisna procjena koju vrši treća strana,4. statistički indikatori,5. interna procjena(6).

1. INSPEKCIJA: U većini zemalja postoje statutarni inspektorati koji nadziru u kojoj se mjeri ustanove pridržavaju pravila. Specijalizirane funkcije inspekcije obuhvaćaju protupožarnu zaštitu, higijenu, zračenje, medicinsku opremu i lijekove, nadzor nad zaraznim bolestima i transfuzijom krvi. Standardi se odnose na minimum pravnih zahtjeva koje ustanove trebaju ispuniti da bi provodile svoje aktivnosti. Predmet ocjene može biti pojedinac ili organizacija. Kod pojedinca se procjenjuje dokaz o edukaciji/kompetenciji, a kod ustanova se procjenjuje ispunjenje minimalnih standarda da se osigura okruženje sa minimalnim rizikom za zdravlje i sigurnost. Proces procjene zove se licenciranje, obavlja ju vladino tijelo i obavezno je.

2. ISPITIVANJE ISKUSTVA KORISNIKA: Standardizirano ispitivanje pacijenata može služiti kao pouzdano mjerenje učinka prema eksplicitnim standardima na razini države. Učinak skrbi se sve više promatra kroz zdravstveno obrazovanje, osnaživanje pacijenata, buđenje svijesti pacijenata o njihovim pravima i povećavanju njihovih očekivanja, objavljivanje povelja o pravima pacijenata. U nekim državama (Francuska, Velika Britanija) postoje obaveze sistamatičnih ispitivanja zadovoljstva pacijenata. Ispitivanja na državnom nivou najčešće obavljaju nezavisne organizacije prema ugovoru, uz korištenje odobrenih mehanizama kojima se dobivaju pouzdani podaci čiji rezultati određuju učinak pojedinih ustanova. Cilj ove vrste mjerenja je identificirati što pacijenti i šira javnost smatra vežnim u procesu zdravstvene zaštite.

STRU

ČNI R

AD10


3. NEZAVISNA PROCJENA: Veliki broj zemalja ima zbirku dobrovoljnih i zakonom propisanih mehanizama za periodičnu vanjsku ocjenu zdravstvenih organizacija u pogledu njihovog ispunjenja definiranih standarda. Cilj primjene mehanizama je osiguranje ili poboljšanje nekih elemenata kvalitete.

ISO standardizacija je program certifikacije Međunarodne organizacije za standardizaciju.Nizom standarda (ISO 9000) koje je ISO organizacija izradila prvobitno za proizvodni sektor (lijekovi, medicinska oprema) vrši se procjena kvaliteta određenih aspakata zdravstvenih usluga i zdravstvenih ustanova. Ustanove su predmet procjene nezavisnih revizora koji djeluju u skladu sa pravilima državne agencije. Proces revizije prema ISO standardima 9000 testira poštivanje standarda i nema za cilj unapređenje organizacijskog razvoja. Standardi su 2000. godine prilagođeni tako da ih je sada lakše primijeniti na zdravstvenu zaštitu i uključiti u procjenu ishoda i zadovoljstva korisnika. Ova međunarodna norma potiče usvajanje procesnog pristupa pri razvoju, implementaciji i poboljšanju učinkovitosti sustava upravljanja kvalitetom. Proces procjene zove se certificiranje, certifikacija je dobrovoljna, a certifikat izdaje ovlašteno tijelo, vlada ili nevladino tijelo. Predmet ocjene može biti pojedinac, pri čemu se vrši provjera ispunjenja unaprijed definiranih uvjeta uglavnom vezano za edukaciju i kompetencije u specijalističkoj oblasti ili ustanova ili dio ustanove gdje se vrši provjera dokaza da organizaciija ima određene službe, tehnologiju ili kapacitet.

Standardi koji se primjenjuju u zdravstvenom sektoru obuhvaćaju područja:• ravnateljstva zdravstvenih ustanova,• kliničkih informatičkih sustava u primarnom zdravstvu, te u bolničkim informatičkim

sustavima,• nadzor distribucije lijekova,• sigurnost vode i hrane,• sterilizacije,• sigurnost tijekom anestezije,• voda, zrak, tekućine,• sigurnost ljudi i prostorija, uključujući protupožarnu zaštitu i higijenu,• specifičnih preventivnih programa koji pokrivaju elektromedicinsku opremu,• prikupljanje i zbrinjavanje bolničkog otpada,• prijevoz organa za transplantaciju,• prijevoz pacijenata putem hitne pomoći, helikoptera,• ostale kontrole poštivanja propisa, kao što su pridržavanje tehničkih specifikacija i

protokola (8).

Peer procjena je zatvoren sistem profesionalne samoocjene i razvoja. Kolegijalni, obično jednodisciplinarni programi obično služe za ocjenu programa obuke na dodiplomskim, specijalističkim i cjeloživotnim razvojem kadrova. Uzajamne kolegijalne ocjene imaju veze i sa razvojem usluga, kao što je slučaj sa specijalističkim bolničkim programima u Nizozemskoj. Peer procjena može poslužiti kao izvor za standarde i ocjenu kojom se usklađuju menadžment i upravljanje resursima unutar jedne i između više zemalja sa uzajamnim priznanjem kapaciteta stručnog usvršavanja.

Akreditacija je zvanični postupak kojim priznato tijelo ocjenjuje i potvrđuje da zdravstvena

STRU

ČNI R

AD11


ustanova zadovoljava unaprijed definirane i objavljene standarde koji se na nju odnose. Programi akreditiranja mjere učinak ustanova u smislu pridržavanja objavljenih standarda za organizaciju, kliničke procedure i rezultate. Programi akreditacije su usmjereni ka organizacijskom razvoju te mogu poslužiti kao izvor pouzdanih podataka za nacionalne sisteme mjerenja učinka. Programi akreditiranja su nezavisni, dobrovoljni programi koji su prvobitno bili fokusirani na aktivnosti obuke, a sada su prerasli u multidisciplinarnu procjenu funkcija zdravstvene zaštite. Procjena ustanova se sastoji od samoocjene, vanjske procjene od strane multidisciplinarnih timova zdravstvenih radnika i uspostavljanja parametara za određeni broj statističkih indikatora. Akreditacija zdravstvenih ustanova u svijetu sve više dobiva na značenju i sve je veći broj zemalja koje se odlučuju za ovaj pristup da bi unaprijedile kvalitetu zdravstvene zaštite. Ovaj proces je započeo pedesetih godina prošlog stoljeća u SAD – u i Kanadi, a Australije ga je preuzela 1974. godine. U Europi, Velika Britanija je bila prva koja je 1990. godine započela s programom akreditacije. Globalnom studijom identificirano je 36 nacionalnih programa akreditiranja. Procjenom koju je proveo ured Svjetske zdravstvene organizacije za Europu 2002. godine identificirano je 17 takvih programa koji se fokusiraju na cjelovite bolnice. Nacionalni programi europskih zemalja su u načelu pristali na dobrovoljno usklađivanje standarda i procesa procjene u skladu s ALPHA principima Međunarodnog udruženja za kvalitetu u zdravstvu. ALPHA program ima za cilj sisteme procjene zasnovane na standardima učiniti pouzdanim, validnim i kompatibilnim unutar pojedinih i među različitim zemljama. Ciljevi akreditacije su:• ustvrditi kvalitetu i sigurnost skrbi,• ustvrditi kapacite ustanove da osigura poboljšanje kvalitete skrbi,• formulacija eksplicitnih preporuka,• uključivanje svih zaposlenih u uvođenje i poboljšanje kvalitete,• osiguranje vanjskih priznanja za kvalitetu zdravstvene skrbi,• povećanje povjerenja javnosti u zdravstveni sustav.

4. STATISTIČKI INDIKATORI mogu ukazati na problematiku upravljanja učinkom, unapređenja kvalitete i daljnje aktivnosti. Oni prenose relativnu poruku i s njima treba rukovati s pažnjom obzirom na kvalitetu podataka i definicija kojima se koriste. Indikatori se koriste kao sredstvo interne i eksterne procjene učinka ustanove, a da bi bili pravovaljani moraju biti standardizirani.

5. INTERNA PROCJENA – Vanjska ocjena izvršenja zdravstvene službe osnova je upravljanja sistemom. Međutim, vanjska ocjena treba biti povezana i nadopunjavati se s unutrašnjim i lokalnim mehanizmima samoocjene i poboljšanja kvaliteta. Glavni element nacionalnog programa ja da se podrže lokalane inicijative kroz osiguranje validnih standarda za organizaciju i kliničku praksu, pouzdana sredstva za mjerenje izvršenja i učinkovita sredstva za implementaciju promjene.

Definiranjem monitoringa moguće je mjeriti učinak zdravstvene zaštite, ali da bi mjerenje bilo pravovaljano neophodno je zadovoljiti nekoliko preduvjeta:• sisteme mjerenja učinka je potrebno definirati kroz objavljeni nacionalni ili regionalni

plan za upravljanje kvalitetom i učinkom koji pojašnjava vrijednosti i sudjelovanje zainteresiranih strana,

• vlade trebaju preuzeti postojeće pristupe i programe, ohrabriti usklađivanje standarda, mjera, sistema motiviranja i javnih informacija,

• temeljne vrijednosti, standardi i ciljevi sustava mjerenja učinka ustanova moraju biti

STRU

ČNI R

AD12


eksplicitno dati i unaprijed dogovoreni sa zainteresiranim stranama• sustav se ne smije oslanjati na jednostrane izvore informacija, nego kombinirati

informacije iz različitih izvora,• struktura sustava mjerenja učinka treba imati za cilj upravljanje i unapređenje učinka

zdravstvenih ustanova, umjesto da daje nepouzdane rang liste i poređenja• procjena učinka zahtijeva pouzdane metode mjerenja prema provjerenim standardima,• validno poređenje učinka različitih institucija zahtijeva rigoroznu standardizaciju kriterija i

metoda procjene.

ZAKLJUČAKZdravstveni sustav je visokorizična industrija. Najnovija istraživanja pokazuju da je skoro svaki deseti pacijent žrtva nepoželjnih događaja u procesu pružanja skrbi. Sve više se čuje javno, političko i profesionalno nezadovoljstvo zdravstvenim uslugama. Problemi se odnose na kliničku učinkovitost, vrijednost za novac, zadovoljstvo i sigurnost pacijenata. .Još 1997. godine Vijeće Europe je napravilo prijedlog uspostave sustava za poboljšanje kvalitete zdravstvene skrbi za zemlje članice. Sadržaj prijedloga je kontinuirano osiguranje i poboljšanje zaštite na svim razinama. Od 2000. regionalni ured SZO globalni program „Zdravlje 21“ kojim se definira 21 cilj i mjerenje programa u zaštiti i poboljšanju zdravlja proširuje, prelazeći iz kvalitete zaštite u kvalitetu zdravstvenog sustava, uključujući organizaciju, financiranje i menadžment izvršenja, obvezujući svaku zemlju članicu da opiše i sprovede reformu svog zdravstvenog sustava u skladu s priznatim standardima struktura, procesa i izvršenja. Poboljšanje kvalitete je kontinuirani proces. Postoje dokazi djelotvornih strategija poboljšanja kvalitete. Mogućnosti za poboljšanje variraju među zemljama, svaka ima svoje izazove, no jedno od zajedničkih iskustava je da poboljšanje ne ovisi puno o većem broju osoblja, opreme ili novaca, nego o reorganizaciji postojećih resursa i promjeni načina rada.

LITERATURA

1. Biočina B. Perkov D. Upravljanje ukupnom kvalitetom. Skripta za studente specijalističkog studija Menadžment u sestrinstvu. Zdravstveno veleučilište, 2007.

2. www.businessballs.com. Quality Management, 2007.3. McGlynn E. Six Challenges in Measuring the Quality of Health Care. Health Affairs. 16, 3, 1997.4. Flower J. Managing Quality: A Discussion with David Garvin. Healthcare Forum Journal. 33, 5, 1990.5. Tilney M. K. Clinical Quality Improvement and Medicine. European Journal of Internal Medicine. 15.

8.487 – 495. 2004.6. Shaw C. External assessment of health care. British Medical Journal 322:851 – 854. 2001. 7. www.nap.edu. Measuring the Quality of Health Care. IOM. 2007.8. kvaliteta.inet.hr. Varga S. Sustav kvalitete u zdravstvu. 2007. 9. Chassin M.R., Galvin R.W. The Urgent Need to Improve Health Care Quality. JAMA. 280.1000 – 5.1998.10. www.nap.edu. Measuring the Quality of Health Care. A Statement by The National Roundtable on

Health Care Quality. IOM. 2007. www.vlada.hr. Prijedlog zakona o kvaliteteti zdravstvene zaštite, s konačnim prijedlogom zakona. 2007.

11. www.kbd.hr. Uvođenje sustava kvalitete prema ISO 9001:2000 u KBD (Projekt br. 0209). 2007.12. Joss R. Kogan M. Advancing Quality: Total Quality Management in the National Health Service.

Buckingham: Open University Press. 1995.

STRU

ČNI R

AD13


SESTRINSKA SKRB ZA NOVOROĐENČE SUMBILIKALNIM VENSKIM KATETEROM

Ela Vujanić, bacc. med. techn.1,2

1Zavod za neonatologiju, nedonoščad i intenzivno liječenje novorođenčadi, Klinika za ženske bolesti i porodništvo, KBC „Sestre milosrdnice,“ Vinogradska cesta 29, 10 000 Zagreb, Hrvatska2E – pošta: [email protected]

SAŽETAKUVOD. Pupčane ili umbilikalne krvne žile lako su dostupne u djece vrlo niske porođajne mase (WLBW) = 1.000 – 1.499 g i u djece izrazito niske porođajne mase (ELBW) = 500 – 999 g; općenito bi takvoj djeci, novorođenčadi ispod 100 g, trebalo postaviti umbilikalni venski kateter (UVK). Postavljanje UVK – a izvodi se u jedinicama za intenzivno liječenje novorođenčadi, a počeci njegove primjene sežu još u 1947. godinu. Uloga UVK – a jest višestruka: često uzimanje krvi za laboratorijske pretrage, invazivni monitoring, primjena lijekova… Ipak, uz indikacije i prednosti, postoje i brojne kontraindikacije, komplikacije i mane.

POZADINA. UVK postavlja liječnik uz asistenciju educirane medicinske sestre dan ili dva nakon rođenja. Postupak jest vrlo jednostavan i za novorođenče bezbolan. Shodno tome, nije potrebna primjena analgetika i sedativa i slično. Komplikacije se rijetko pojavljuju prilikom postavljanja; češće su nakon postavljanja.

ZAKLJUČAK. Uz dobrobiti, UVK sa sobom nosi i brojne komplikacije koje mogu pogoršati ionako narušeno zdravstveno stanje novorođenčadi koja boravi u jedinicama za intenzivno liječenje. Zato medicinske sestre, s obzirom na to da su one te koje najčešće manipuliraju UVK – om, moraju na vrijeme uočiti (ili, pak, spriječiti) nastanak komplikacija. Dobra edukacija i komunikacija s ostalim zdravstvenim osobljem i odgovoran i savjestan pristup zadaćama od krucijalne su važnosti.

KLJUČNE RIJEČI: medicinska sestra, novorođenče, umbilikalni venski kateter

1. OPĆENITO O UMBILIKALNOM VENSKOM KATETERUCentralni venski kateteri (CVK) u novorođenčadi se najčešće postavljaju putem pupčane ili umbilikalne vene. Često se postavljaju prilikom reanimacije poslije porođaja, ali i za izmjenu krvi novorođenčadi s hiperbilirubinemijom (eksangvinotransfuzija).

POSTAVLJANJE UMBILIKALNOG VENSKOG KATETERA vrši liječnik (određujući prethodno duljinu uvođenja i promjer umbilikalnog venskog katetera), uz asistenciju medicinske sestre (priprema novorođenčeta – odgovarajući položaj, priprema sterilnog pribora za postavljanje umbilikalnog venskog katetera). Trajanje UVK – a jest 7 dana, iznimno (najduže) 14 dana (u tom se slučaju,

STRU

ČNI R

AD14


uobičajeno, UVK zamjenjuje centralnim venskim kateterom uvedenim putem perifernih vena). Medicinska će sestra prva 4 sata nakon postavljanja umbilikalnog venskog katetera često provjeravati mjesto postavljanja, jer je u prvim satima najveći rizik od krvarenja.

Slika 1. Umbilikalni venski kateter. (Izvor slike: http://www.slhd.nsw.gov.au/rpa/neonatal/html/newprot/uvc.html.)

2. INDIKACIJE ZA POSTAVLJANJE UMBILIKALNOG VENSKOG KATETERANeke od (najčešćih) indikacija jesu:1. Eksangvinotransfuzija2. Invazivni monitoring/nadzor3. Reanimacija4. Venski pristup – dugotrajni – parenteralna prehrana, primjena lijekova, učestalo uzimanje

krvi za laboratorijske pretrage

3. KONTRAINDIKACIJE ZA POSTAVLJANJE UMBILIKALNOG VENSKOG KATETERAKontraindikacije su:

1. OmfalitisOmfalitis je infekcija pupka (najčešće stafilokokna) koja je zahvatila i okolno potkožno tkivo i kožu pa je ona crvena i otečena (1).

2. OmfalokelaOmfalokela (egzomfalos) poseban je oblik pupčane kile katkad do veličine dječje glave, koja je izvana obložena amnijem umjesto kožom, a iznutra peritonejem (2).

3. Nekrotični novorođenački enterokolitis i peritonitisNekrotični enterokolitis je teška, akutna, često smrtonosna bolest novorođenčeta u kojoj nastane nekroza stijenke crijeva s perforacijom i sekundarnim peritonitisom (3). Peritonitis – upala peritonealne šupljine.

STRU

ČNI R

AD15


4. KOMPLIKACIJE UMBILIKALNOG VENSKOG KATETERAKomplikacije umbilikalnog venskog katetera: brojne i česte, ponajprije uzrokovane infekcijom i promjenom položaja umbilikalnog venskog katetera.

Riječ je o:

1. infekciji, 2. jetrenim komplikacijama i oštećenjima, 3. tromboemboliji i4. malpoziciji (promjena položaja): pleuralni izljev, tamponada srca; aritmije, endokarditis,

hydrotorax.

Ponekad se, i uz najbolju sestrinsku skrb, komplikacije ne mogu spriječiti. Ipak, pravilnom se zdravstvenom njegom mogu svesti na najmanju moguću mjeru. O svakoj, pa i najmanjoj promjeni, potrebno je obavijestiti liječnika i istu je potrebno dokumentirati.

5. SESTRINSKA SKRB ZA NOVOROĐENČE S UMBILIKALNIM VENSKIM KATETEROMZa pravilno zbrinjavanje novorođenčeta s umbilikalnim venskim kateterom potrebno je mnogo vještina i znanja, zdravog razuma i – ljubavi. Manipulacija, općenito, mora biti svedena na najmanju moguću mjeru. Time se sprječava infekcija, ali i malpozicija.

Dobro je osvjetljenje prostorije prilikom zbrinjavanja novorođenčeta s umbilikalnim venskim kateterom iznimno važno.

SESTRINSKE INTERVENCIJE:

1. Pripremiti pribor (čista i dezinficirana kolica za previjanje, maska, sterilne rukavice) 2. Maknuti prevoj 3. Promotriti postoji li crvenilo, lokalno povišena temperatura kože, otok, sekrecija4. Dezinficirati ruke i obući sterilne rukavice5. Otvoriti sterilan pribor za previjanje umbilikalnog venskog katetera 6. Očistiti mjesto postavljanja umbilikalnog venskog katetera sterilnim lopticama/kompresom/

smotuljcima natopljenim alkoholom (ili drugim dezinfekcijskim sredstvom, ovisno o standardima zdravstvene ustanove) kružnim pokretima od rubova prema periferiji

7. Pričekati 30 – ak sekundi da se osuši8. Prekriti mjesto postavljanja umbilikalnog venskog katetera sterilnom gazom/kompresom9. Raspremiti pribor, zbrinuti infektivni materijal 10. Oprati i dezinficirati ruke

ZAKLJUČAKVještina, znanje i ljubav tri su karakteristike koje medicinske sestre koje zbrinjavaju kritičnu novorođenčad moraju imati. Doista, riječ je o specifičnom poslu (pozivu) sa specifičnim zadacima. Možemo reći da su, uza svu težinu, jedinice intenzivnog liječenja novorođenčadi nepresušan izvor nade.

STRU

ČNI R

AD16


S obzirom da u jedinicama intenzivnog liječenja novorođenčadi s novorođenčadi najviše manipuliraju medicinske sestre (davanje lijekova, hranjenje, uzimanje uzoraka krvi za laboratorijske pretrage,…), moraju biti posebno educirane i vješte.

Trebaju znati sve prednosti i rizike umbilikalnih venskih katetera (te načine pravilnog zbrinjavanja istih) kako bi mogle na vrijeme spriječiti i prepoznati komplikacije i o istima pravodobno obavijestiti liječnika.

LITERATURA

1. Habek, Dubravko. Ginekologija i porodništvo. Zagreb: Medicinska naklada, 2013.2. Mardešić, Duško. Pedijatrija. Zagreb: Školska knjiga, 2005.3. Rogić, Milka. Priručnik za osnovne medicinske postupke u sestrinstvu. Zagreb: MED – EKON d.d.,

2008.4. Bengtson Bok, Erica. Central Lines in Preterm Newborn Infants. Retrospective Study. Solna:

Department of Women´s and Children´s Health, Karolinska University Hospital, Astrid Lindgren´s Children´s Hospital, Neonatal Intensive Care Unit, 2013.

5. Newborn Services Clinical Guideline: http://www.adhb.govt.nz/newborn/guidelines/vascularcatheters/UmbilicalCatheters.htm. Datum posjete: 12.12.2016.

6. Umbilical venous catheterisation: http://www.slhd.nsw.gov.au/rpa/neonatal/html/newprot/uvc.html. Datum posjete: 12.12.2016.

REFERENCE:

1. Mardešić, Duško. Pedijatrija. Zagreb: Školska knjiga, 2005.2. Mardešić, Duško. Pedijatrija. Zagreb: Školska knjiga, 2005.3. Mardešić, Duško. Pedijatrija. Zagreb: Školska knjiga, 2005.

STRU

ČNI R

AD17


ZBRINJAVANJE POLITRAUMATIZIRANOG BOLESNIKA U OKVIRU „ZLATNOG SATA“

Nikolina Mizdrak1, Adriano Friganović2,3

1Student – dodiplomski studij sestrinstva, Zdravstveno veleučilište u Zagrebu2Predavač – Katedra za zdravstvenu njegu, Zdravstveno veleučilište u Zagrebu3KBC Zagreb, Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje

SAŽETAKPolitrauma je istovremena teška ozljeda najmanje dviju tjelesnih regija gdje najmanje jedna ozljeda, ili kombinacija više njih, ugrožava život. Politrauma obuhvaća sve teške, po život opasne povrede, a najčešće nastaju u prometnim nesrećama, kod padova s visine te kod djelovanja hladnog ili vatrenog oružja te se nalazi na trećem mjestu uzroka smrtnosti u Republici Hrvatskoj. Vrijeme je dragocjeno u zbrinjavanju politraumatiziranih pacijenata, te se u njihovom zbrinjavanju služimo konceptom „zlatnog sata“ kojim prakticiramo početak zbrinjavanja traumatične ozljede unutar 60 minuta od njenog nastanka. Prilikom zbrinjavanja politraumatiziranog pacijenta nailazimo na dva aspekta zbrinjavanja: prehospitalni i hospitalni. Prehospitalni dio zbrinjavanja pacijenta započinje na mjestu nesreće, te je primarni cilj preživljavanje pacijenta s normalnim kognitivnim funkcijama. U kliničkom pristupu liječenja koristimo algoritme zbrinjavanja politraume, uz čiju pomoć nastojimo pravovremenim i točnim slijedom dijagnostičkih i terapijskih postupaka postići bolje rezultate uz smanjenje propusta na najmanju moguću razinu. Hospitalni dio zbrinjavanja politraume započinje transportom pacijenta u najbližu odgovarajuću ustanovu na daljnje liječenje.

Rad s teškim pacijentima kao što su politraumatizirani bolesnici zahtjeva visoko obrazovanje medicinskih sestrara, kontinuiranu edukaciju, kvalitetne vještine i spremnost da se u određenim situacijama reagira brzo i kvalitetno. Zbog toga je potrebno poticati sve članove zdravstvenog tima koji se brinu za takvog pacijenta na stalnu obnovu znanja, u svrhu napretka, kvalitetne skrbi te smanjenja mortaliteta.

KLJUČNE RIJEČI: politrauma, pacijent, hitna stanja, sestrinstvo

STRU

ČNI R

AD18


UVOD Pojam politraume prvi je na našim prostorima definirao M. Grujić 1962. godine, no nije se pri tome odredio o značenju „dvaju sustava“ što se kasnije pokazalo nedostatnim (1). Tijekom vremena se iskristalizirala, još uvijek široko prihvaćena, definicija po koju je 1984. godine dao H. Tscherne koja umjesto organskog sustava spominje tjelesne regije (glava, prsni koš, trbuh, lokomotorni sustav). Politrauma je istovremena teška ozljeda najmanje dviju tjelesnih regija gdje najmanje jedna ozljeda, ili kombinacija više njih, ugrožava život (1). Prema preporuci O. Trentza iz 2000. godine politrauma se definira kao sindrom teških višestrukih ozljeda gdje ISS iznosi više od 17 bodova, sa sistemskim traumatskim odgovorom koji može prouzročiti zakazivanje organa i vitalnih funkcija koje nisu inicijalno bili traumatizirani (2).

Politrauma obuhvaća sve teške, po život opasne, povrede koje najčešće nastaju u prometnim nesrećama, kod padova s visine, te kod djelovanja hladnog ili vatrenog oružja (3). Tako u Hrvatskoj od navedenih uzroka 13% odlazi na prometne traumatizme, 41% na padove s visine. Prosječna dob politraumatiziranog bolesnika je 40 godina (4). U širokoj populaciji politrauma se najčešće asocira s prometnim nesrećama i smatra se jednim od najsloženijih i najšokantnijih stanja u kojem se ljudski organizam može naći.

Za ocjenu težine ozljede u zadnjih nekoliko desetljeća razvijale su se ocjenske ljestvice pomoću kojih je moguće brojčano izraziti težinu ozljede. One olakšavaju odluku o trijaži, identificiraju pacijente s neočekivanim ishodom i koriste se kao podloga za objektivnu procjenu i komparaciju ishoda liječenja (5). Prema kliničkim parametrima možemo ih podijeliti u tri osnovne skupine:

• Anatomske- pokazuju stupanj ozljede tijela prema anatomskim područjima: Abbreviated Injuri Score- AIS, Injuri Severity Score- ISS, New Injury Severity Score- NISS, Hannover Polytrauma Schlussel, Anatomic Index.

• Fiziološke- pokazuju stupanj ozljede tijela prema fiziološkim parametrima: Glasgow Coma Score- GCS, Trauma Score-TS, Revised Trauma Score-RTS, Trauma Indeks, Hospital Trauma Indeks.

• Kombinirane- udružuju podatke ozljeda anatomskih regija s fiziološkim mjerenjima: Trauma and Injury Severity Score- TRISS, A Severity Characterisacion of Trauma-ASCOT(5).

Najčešće navođena i najviše primjenjivana ljestvica je Injuri Severity Score (ISS), koja se temelji na Abbreviated Injuri Score (AIS). AIS numerički rangira težinu ozljede od 1 (blaga) do 6 (maksimalna) s tim da značajnu ozljedu predstavlja AIS> 2. ISS = A2 + B2 + C2, gdje su A, B, C AIS bodovi za tri nateže ozlijeđene tjelesne regije. Politrauma se može definirat kao ozljeda s AIS > 2 u najmanje dvije od šest tjelesnih regija (ISS > 17), a to su:

1. Glava, vrat i vratna kralježnica

2. Lice

3. Prsište i prsna kralježnica

4. Trbuh i slabinska kralježnica

5. Udovi i zdjelična kost

6. Koža.

STRU

ČNI R

AD19


Primjer bodovanja prema AIS i izračuna ISS prikazan je u tablici 1.

Tablica 1. Primjer AIS bodovanja i izračuna ISS (6)

Dio tijela Opis ozljede AIS Kvadrat vodeće 3 ozljede

Glava i vrat Ozljeda mozga 3 9

Lice Bez ozljeda 0

Prsni koš Nestabilni prsni koš 4 16

Trbuh

Minimalno nagnječenje jetre komplicirano prsnuće slezene

2

5 25

Udovi Prijelom bedra 3

Koža Bez ozljede 0

Jačina ozljede-zbroj bodova

50

Važno je spomenuti da udovi i zdjelica prilikom ocjenjivanja smatraju jednom regijom, te lom 2 uda i zdjelice ili lom više udova, ne računa kao politrauma ako nije pridružena ozljeda neke druge regije.

EPIDEMIOLOGIJAPrema podacima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, na ljestvici mortaliteta u Hrvatskoj 2014. godine ozljede se nalaze na trećem mjestu uzroka smrtnosti, iza bolesti srca i krvnih žila i novotvorina, s ukupno 2 750 umrlih i udjelom od 5,4% u ukupnoj smrtnosti. Opća stopa smrtnosti od ozljeda u 2014. godini iznosi 64,9/100 000. Stope smrtnosti od ozljeda u oba spola ukupno osciliraju u zadnjem desetogodišnjem razdoblju (2005.-2014) u rasponu 62-69/100 000, ali se ne bilježe značajnije promjene stopa. Međutim, stope smrtnosti od ozljeda u osoba ženskog spola pokazuju blagi trend rasta u promatranom razdoblju (7). (slika 1.).

STRU

ČNI R

AD20


Slika 1. Stope smrtnosti od ozljeda u Republici Hrvatskoj od 2004. do 2014. godine (7).

Važnost ozljeda kao jednog od vodećih javnozdravstvenih problema je i u tome što su one vodeći uzrok smrti u djece i mladih osoba. Iako su ozljede vodeći uzrok smrti u djece i mladih, dobno specifične stope smrtnosti od svih ozljeda rastu s dobi. Dinamika kretanja dobno specifičnih stopa razlikuje se ovisno o vanjskom uzroku. Vodeći vanjski uzroci smrti od ozljeda u 2014. godini su padovi (41%), samoubojstva (26%) i prometne nesreće (13%). Djeca i mlađe osobe (0 – 39 g.) umiru najviše uslijed prometnih nesreća, osobe srednje dobi (40-64 g.) najviše uslijed samoubojstva, dok u starijih osoba (65 i više g.) pad vodećih vanjski uzrok smrti (7).

Među uzrocima bolničkog liječenja u 2014. godini ozljede se nalaze na šestom mjestu s ukupno 43 185 hospitalizacija (stacionarni dio) i udjelom od 7,5% te ukupnom stopom 1019/100 000. Pad je vodeći uzrok hospitalizacija zbog ozljeda s udjelom 48,7%. u starijih osoba (65 i više godina) koje su liječene u bolnici zbog ozljeda, više od polovice hospitalizacija (62%) su hospitalizacije zbog ozljeda nastale kao posljedica pada. Ozljede uslijed prometnih nesreća čine 21,3% od svih hospitalizacija zbog ozljeda (7).

Učinkovitost zdravstvenog sustava u pojedinoj regiji ogleda se, među ostalim, u kvaliteti zbrinjavanja politraumatiziranih bolesnika. Kako bi se stopa mortaliteta nastavila smanjivati važno je držati se jedinstvenih postupaka pri zbrinjavanju traume u prehospitalnom i hospitalnom periodu.

„ZLATNI SAT“ Vrijeme se smatra jednim od najvažnijih faktora u ranom zbrinjavanju politraumatiziranih pacijenata i sigurno je za reći da su efektivni i dobro strukturirani postupci na mjestu nesreće, uz brz transport do najbliže odgovarajuće ustanove ključni za traumatiziranog pacijenta. Prvih 60 minuta nakon traumatične ozljede naziva se „zlatni sat“. Koncept da se zbrinjavanje traume

STRU

ČNI R

AD21


mora započeti unutar 60 minuta je podučavan i prakticiran više od tri desetljeća; osnovna je pretpostavka da je ishod ozljede bolji ako se reducira vrijeme konačnog zbrinjavanja (8). Osnovni princip liječenja politraumatiziranih bolesnika je početak liječenja na mjestu nesreće. Ono traje tijekom transporta, a nastavlja se u bolnici. Kroz sve vrijeme liječenja mora se poštivati princip istovremenosti dijagnostike i liječenja (4).

U svrhu preživljavanja najvažnije je održavanje vitalnih funkcija. Prioritet ima kontrola kardiovaskularnih i respiratornih funkcija te prevencija šoka. Taj period ne bi trebao prekoračiti 60 minuta tzv. „zlatni sat“. Zbrinjavanje politraumatiziranog pacijenta u okviru „zlatnog sata“ započinje na mjestu nesreće. Sastoji se od brzog uzimanja kratke anamneze i/ili heteroanamneze, fizikalnog pregleda uz istovremeno oslobađanje dišnih puteva, intubacije te kvalitetne oksigenacije, provjere cirkulacije, zaustavljanja vanjskog krvarenja i nadoknadom izgubljenog volumena, čime se pokušava prevenirati šok, hipovolemija i ishemija tkiva, ako su prisutni prijelom potrebna je imobilizacija.

U istraživanju provedenom u Sjevernoj Americi evaluirana je povezanost između vremenskog intervala službe hitne pomoći i mortaliteta kod traumatičnih pacijenata (8). U istraživanje je uključeno 3 656 pacijenata starosti od 15 godina pa na više, 146 agencija hitne medicinske pomoći koje su transportirale pacijente u jednu od 51 traumatološku bolnicu diljem 10 gradova (8). Istraživanje je provođeno od 1. prosinca, 2005. godine, do 31. ožujka 2007. godine. Istraživanje nije uspjelo pronaći značajnu povezanost između vremenskog intervala i stope mortaliteta. Glavna pretpostavka službi za pomoć je da redukcija vremenskog intervala poboljšava ishod ozljede. Međutim, malo je dokaza koji direktno podupiru tu tezu (8).

U drugom istraživanju provedenom u Njemačkoj cilj je bio kritički procijeniti specifične intervencije i stanja na mjestu nesreće u odnosu na njihov utjecaj na prehospitalni vremenski interval, odnosno procijeniti na koje intervencije i stanja odlazi najviše vremena u „zlatnom satu“. U istraživanju je provedena retrospektivna analiza baze podataka politraumatiziranih pacijenata dobivenih od „German Trauma Society“. Analizirani podaci su sakupljani od siječnja, 1993.godine do prosinca, 2010.godine. 15 103 skupa podataka su uključena u ovo istraživanje. Bazirano na prosječnom vremenu liječenja na mjestu nesreće (on-scene-treatment time) OST od 32.7 (±18.6) min, identificirano je sedam postupaka i devet vanjskih čimbenika sa značajnim utjecajem na OST. Intubacija (9.3±0.8 min) zatočenost u automobilu (8.0±0.8 min) su se pokazali da najviše produžuju OST. Stanje svijesti sa vrijednošću ≤8 na Glasgow Coma Skali (-4.5±0.7 min) i kardiopulmonalna reanimacija (-2.8±1.7 min). Ova je studija identificirala intervencije i stanja koja najviše utječu na vrijeme prehospitalnog liječenja (9).

PREHOSPITALNO ZBRINJAVANJE POLITRAUME Primarni cilj prehospitalnog zbrinjavanje politraumatiziranog pacijenta je preživljavanje s normalnim kognitivnim funkcijama. Prioritet je osigurati adekvatnu perfuziju i oksigenaciju svih vitalnih organa (10). U kliničkom pristupu liječenja od velike su nam koristi algoritmi, uz čiju pomoć nastojimo pravovremenim i točnim slijedom dijagnostičkih i terapijskih postupaka postići bolje rezultate uz smanjenje propusta i pogrešaka na najmanju moguću mjeru (4). Tijekom posljednjih desetljeća postavljen je široko i diljem svijeta korišten Schweiberov postupnik zbrinjavanja politraume (tablica 2.), koji je još i danas u primjeni u našoj sredini. Na prijelazu stoljeća, na temelju prognoza o načinu zbrinjavanja politraume do 2020. godine, kristaliziraju se neki novi

STRU

ČNI R

AD22


pogledi te posljedično tome izrađen je novi Krettekov algoritam (tablica 3.) koji će, kako se očekuje, u budućem razdoblju dominirati u liječenju ove vrste ozljeda (11).

Tablica 2. Plan zbrinjavanja po Schweiberovom algoritmu (12).

I Postupci u cilju spašavanja života Početno zbrinjavanje na mjestu nesreće

I a Vrlo hitne operacije s ciljem spašavanja životaTorakalna drenaža, traheotomija, torakotomija, punkcija perikarda i sl.

II Stabilizacija, I dijagnostičko razdobljeVitalne funkcije (tlak, puls, saturacija, diureza) CT, RTG, UZV

III Rano operacijsko razdoblje Operativni zahvati organa koji ugrožavaju život ozlijeđenog

IV Intenzivno liječenje, II dijagnostičko razdobljeIntenzivno liječenje, dodatna dijagnostika, kontrola učinjenog

V Funkcionalne i rekonstrukcijske operacijePostupci definitivnog zbrinjavanja, rana rehabilitacija

Tablica 3. Plan zbrinjavanja po Krettekovom algoritmu (4).

Razdoblje Vrijeme Stanje Zahvat

Prije prijema u bolnicu

Prije prijema u bolnicu

30 – 60 minuta

Reanimacija, prijevoz

Dijagnosticiranje i postupci za spašavanje života

Boravak u bolnici

AkutnoPrimarnoSekundarnoTercijarno

1 – 3 sata1 – 72 sata3 – 8 dana Od 8. dana

ReanimacijaStabilizacijaOporavakRehabilitacija

Postupci za spašavanje životaHitne operacijeOdgođene operacije, reoperacijeRekonstrukcijski zahvati

Prehospitalno razdoblje liječenja počinje na mjestu nezgode. Samo zadržavanje na mjestu nesreće ne bi trebalo biti duže od 10 minuta, te bi transport u odgovarajuću bolnicu trebao biti unutar 60 minuta od trenutka nesreće. Zbog toga što je vrijeme dragocjeno u zbrinjavanju politraumatiziranih pacijenata esencijalan je sistematičan, lako pregledan i praktičan pristup. Ovaj proces je poznat kao početna procjena.

STRU

ČNI R

AD23


Ovisno o rezultatima procjene obavlja se brzi trauma pregled ili ciljani pregled. Ako je mehanizam ozljede opasan ili je pacijent bez svijesti pristupa se brzom trauma pregledu (od glave do pete).

Zatim slijedi ABCDE procjena kako bi se odredila hitnost i utvrdila prisutnost neposredno ugrožavajućih stanja života ozlijeđenog:

A (airway) podrazumjeva pregled i procjenu dišnih putova

B (breathing) Podrazumijeva procjenu disanja

C (circulation) podrazumijeva procjenu krvotoka

D (disability) podrazumijeva brzu neurološku procijenu

E (exposure) podrazumijeva razotkrivanje pacijenta.

POSTUPAK PROCJENE STANJA PACIJENTA ABCDE PRISTUPOMTijekom prilaženja pacijentu potrebno je procijeniti da li je mjesto sigurno i bez opasnosti, odrediti prirodu bolesti, poput predoziranja, povraćanja ili kratkog daha, ustanoviti broj pacijenata i jesu li potrebne dodatne medicinske snage ili policija ili vatrogasci. Ako su potrebne dodatne snage, zatražiti ih u tom trenutku (12).

A – Dišni putovi

Gledati i tražiti vidljive razloge opstrukcije dišnih putova, te ako su prisutni ukloniti ih, pratiti pokrete prsnog koša, slušati čuju li se pridruženi zvukovi u dišnim putovima te pokušati osjetiti strujanje zraka. Potrebno je biti oprezan u slučaju opstrukcije dišnih putova nastale zbog povraćanja ili nekog drugog sadržaja.

B – disanje

Procjena (pregled, palpacija, perkusija, auskultacija). Procijeniti boju kože, razmaknuti odjeću i promotriti pokrete prsnog koša. Ako nema disanja ili bolesnik ne diše normalno započeti kardiopulmonalnu reanimaciju (KPR). Ukoliko pacijent diše procijeniti disanje: brzinu disanja, volumen daha, ritam disanja te simetričnost pomicanja prsnog koša, zvukove i šumove disanja, vrijednost saturacije kisika. Svaki poremećaj disanja treba odmah ispraviti. Dati kisik preko maske kako bi se osiguralo zasićenje krvi kisikom 94-98 %, asistirano umjetno disanje dolazi u obzir ako je brzina disanja <10 ili >30 u minuti te ako je prisutno nedostatno širenje prsnog koša.

C – cirkulacija

Procijeniti vanjske znakove krvarenja, boju i temperaturu kože te istovremeno palpirati karotidni i radijalni puls. Procijeniti frekvenciju, volumen i pravilnost pulsa te eventualni deficit pulsa na periferiji, provjeriti vrijeme kapilarnog punjenja pritiskom na područje prsne kosti ili čela (<2 sekunde), izmjeriti krvni tlak, postaviti elektrode za nadzor srčanog ritma i za snimanje EKG-a, procijeniti diurezu. U slučaju vanjskog krvarenja zaustaviti krvarenje, otvoriti intravenski put i započeti nadoknadu tekućine prema potrebi.Ako postoji vidljivi gubitak krvi veći od 500 ml, treba započeti nadomještanje tekućine bolusima kristaloida. Centralni puls odsutan i radijalni puls odsutan – indikacija za hitno nadomještanje tekućine. Centralni puls prisutan i radijalni puls odsutan – relativna indikacija za hitno nadomještanje tekućine ovisno o drugim indikacijama uključujući tkivnu prokrvljenost i gubitak krvi. Centralni

STRU

ČNI R

AD24


puls prisutan i radijalni puls prisutan – ne započinjati nadomještanje tekućine osim ako su prisutni drugi znaci poremećaja funkcije vitalnih organa (13).

Nakon svakog bolusa tekućine, a prije daljnjeg davanja tekućine, potrebno je ponovo procijeniti vitalne znakove.

D – kratki neurološki pregled

Procijeniti razinu svijesti AVPU metodom:

• A (Alert): ozlijeđeni je pri svijesti, budan, priča

• V (Voice): ozlijeđeni reagira na glasno dozivanje

• P (Pain): Ozlijeđeni reagira na bolni podražaj

U (unresponsive): ozlijeđeni ne reagira na glas niti na bolni podražaj

Ili Glasgow koma bodovnim sustavom – GKS (tablica 4). Skala je podijeljena na tri kategorije koje se boduju: otvaranje očiju, najbolji verbalni i najbolji motorni odgovor, s time da je najveći bodovni skor 15 i označava potpuno očuvanu svijest, a najmanji bodovni skor 3, označava stanje duboke kome.• Procijeniti veličinu, simetričnost i reakciju zjenica na svjetlo

• Provjerit voljne pokrete i osjetilnu funkciju na sva četiri ekstremiteta

• Kod svih bolesnika s poremećajem svijesti kao i bolesnika s anamnezom dijabetesa, konvulzija, toplinskog udara, konzumacije alkohola, lijekova ili droga treba izmjeriti razinu glukoze u krvi.

E – izloženost

Bolesnika je potrebno razodjenuti (voditi računa o ljudskom dostojanstvu i etičnosti), pregledati jesu li prisutni znakovi ozljeda, krvarenja, kožnih promjena. Tijekom razodijevanja i okretanja na bok koristi se „log-roll“ tehnika, te se istovremeno omogućuje pregled leđa i kralježnice.

Važno je zbrinuti probleme ABC koliko je moguće na mjestu događaja, potom započeti prijevoz do bolnice. Ako se poremećaj dišnih putova i disanja ne mogu zbrinuti ili se krvarenje ne može kontrolirati, odmah započeti prijevoz bolesnika i nastaviti zbrinjavanje na putu do bolnice. Osigurati da bolnica bude obaviještena o dolasku bolesnika (13).

STRU

ČNI R

AD25


Tablica 4. Glasgow koma skala (14).

OPIS REAKCIJA

Otvaranje očiju

4 spontano

3 na govor

2 na bolni podražaj

1 ne otvara oči

Najbolja verbalna reakcija

5 orijentiran

4 smeten

3 neprikladno

2 nerazumljivo

1 Ne odgovara

Najbolja motorna reakcija

6 izvršava naloge

5 lokalizira bol

4 fleksija na bolni podražaj

3 abnormalna fleksija na bol

2 ekstenzija na bolni podražaj

1 ne reagira

HOSPITALNO ZBRINJAVANJE POLITRAUMATIZIRANOG PACIJENTA Nakon prehospitalne procijene i zbrinjavanja pacijenta, pacijent se transportira u najbližu odgovarajuću ustanovu na daljnje liječenje. Tada počinje bolničko razdoblje liječenja politraumatiziranih pacijenata. Bolničko razdoblje se može podijeliti na akutno, primarno ili stabilizacijsko, sekundarno i tercijarno razdoblje (15).

Akutno razdoblje obuhvaća period od prva tri sata od dolaska u bolnicu i u njemu se nastavlja s reanimacijom uz istodobno obavljanje daljnjih dijagnostičkih pretraga. U tom razdoblju se obavljaju svi hitni kirurški zahvati kojima se spašava život bolesnika. Istodobno s akutnim započinje i primarno ili stabilizacijsko razdoblje koje obuhvaća period od 1. do 72. sata, u kojem se vrši stabilizacija bolesnikovog stanja uz stalnu provjeru učinjenog. U tom se razdoblju izvode hitne operacije na mozgu, krvnim žilama, dugim kostima donjih udova, nestabilnoj zdjelici i nestabilnoj kralježnici. Sekundarno razdoblje je vrijeme od 3. do 8. dana i u njemu se prati oporavak bolesnika, obavljaju se sve odgođene operacije i reoperacije. U tercijarnom razdoblju, koje počinje od 8. dana, učine se svi rekonstrukcijski zahvati te se provodi rehabilitacija.

STRU

ČNI R

AD26


Unutar svakog razdoblja događaju se promjene u reakciji organizma koje često uzrokuju komplikacije i konačno neželjen ishod. Neke od tih promjena moguće je predvidjeti i preduhitriti pravovremenim dijagnostičkim postupcima (16).

Zbog kompleksnosti ozljede kao i nedovoljno objašnjenih odgovora organizma na samu traumu i na terapijske postupke, liječenje politraumatiziranih pacijenata je jedno od najzahtjevnijih u kliničkoj medicini.

Stoga je nužno napraviti ustroj centara traume po razinama zbrinjavanja s centrom traume prve razine kao regionalnim središtem u kojem se potpuno zbrinjavaju politraumatizirani bolesnici. Valja napomenuti da je ustroj centara traume po razinama zbrinjavanja (tablica 5.) ustanovljen u mnogim europskim državama, te se to očekuje i od svih članica EU te od svih koji pristupaju EU (4). Centar traume mora imati bolnički registar traume ili ne može biti proglašen centrom te razine.

U Republici Hrvatskoj nema sustavno razrađene strategije zbrinjavanja ozljeda, a ne postoje čak niti elementarni protokoli hitnih dijagnostičko-terapijskih postupaka s teškim ozljeđenicima (17). Ocjenske ljestvice su u svijetu u upotrebi već duže od 20 godina, no u Republici Hrvatskoj ne postoji obaveza za uvođenjem ocjenskih ljestvica u traumatologiji (5).

Tablica 5. Kriterij za stupnjevanje centara traume

RAZINA KRITERIJII. RazinaRegionalni centar traume

Potpuno zbrinjavanje traumatiziranih pacijenataSudjelovanje u prevenciji traume te rehabilitaciji ozljeđenikaStručna osposobljenost:Kardiokirurga, kirurga šake, mikrovaskularna kirurgija, dječja kirurgijaCjelodnevna prisutnost specijalista opće kirurgijeTehnička opremljenost:Uređaj za izvantjelesnu cirkulacijuOperacijski mikroskopOprema za hemodijalizuMogućnost izvođenja neuroradiološke dijagnostikeNuklearna medicinaProvođenje edukacije, istraživanja i unaprjeđenja sustava skrbi o politraumatiziranim bolesnicima.

II. Razina Početno potpuno zbrinjavanje traumatiziranih bolesnikaStručna i tehnička opremljenost slična kao u centru I. razine, no bez potrebe za gore navedenim subspecijalističkim granama kirurgijeMogućnost hitnog transporta najsloženijih bolesnika u centar I. razineProvođenje edukacije i sudjelovanje u programima prevencije, ali provođenje istraživanja nije nužno.

III. Razina Osigurava reanimacijske postupke, hitne operacije te stabilizaciju traumatiziranih bolesnikaNužna je prisutnost općeg kirurgaMogućnost hitnog transporta ozljeđenika u centar I. razine.

IV. Razina Osigurava napredne postupke oživljavanja u udaljenim područjima do transporta u centar više razine.

STRU

ČNI R

AD27


TRIJAŽATrijaža je formalan proces kojim se svi pacijenti procjenjuju odmah nakon dolaska na odjel hitne medicine. Trijažom se procjenjuje hitnost problema i procjenjuje dozvoljeno i očekivano vrijeme čekanja na početak pregleda i liječenja pacijenta (18). U zdravstvenom sustavu razlikujemo tri razine trijaže. Prva razina je prehospitalna, uključuje kontakt prijavno-dojavne službe i pozivatelja, te odluku o potrebi intervencije hitne medicinske pomoći. Druga razina provodi se na licu mjesta prilikom stupanja u kontakt tima hitne medicinske pomoći i bolesnika. Treća razina odvija se u stacionarnim i bolničkim hitnim službama, gdje trijažu provode iskusni medicinski tehničari s višegodišnjim iskustvom (19).

Postoji više modela provođenja trijaže, a jedan od najučestalijih je Australsko-azijska trijažna ljestvica (ATS). Nacionalna ljestvica trijaže (NTS) nastala je 1993. godine te je krajem devedesetih godina prošlog stoljeća usavršena i kasnije prozvana Australsko-azijska ljestvica trijaže (ATS).

ATS ima pet kategorija hitnosti:

• Odmah po život opasna stanja (kategorija 1)

• Ubrzo po život opasna stanja (kategorija 2)

• Potencijalno po život opasna stanja ili važna vremenski kritična obrada i terapija ili jaka bol (kategorija 3)

• Potencijalno po život ozbiljna stanja ili situacijska hitnost ili značajna složenost (kategorija 4)

• Manje hitno (kategorija 5)

Hitnost se određuje prema pacijentovom kliničkom stanju i koristi se kako bi se utvrdila brzina intervencije koja je potrebna kako bi se ostvario optimalni rezultat. Hitnost je neovisna od ozbiljnosti i složenosti bolesti ili ozljede.

Kriteriji vremena potrebnog za obradu, a koji su dio ATS-a, opisuju idealno maksimalno vrijeme koje pacijent može sigurno čekati medicinsku procjenu i liječenje. Pokazatelji učinkovitosti opisuju minimalni postotak pacijenata po kategoriji ATS-a za koje se očekuje da će postići idealni kriterij vremena potrebnog za početak pregleda liječnika (18) (tablica 6.).

ATS kategorija Maksimalno vrijeme čekanja na početak pregleda liječnika

Pokazatelj učinkovitosti (%)

1 Odmah 100

2 10 minuta 80

3 30 minuta 75

4 60 minuta 70

5 120 minuta 70

Tablica 6. Kategorija ATS-a za brzinu liječenja i pokazatelje učinkovitosti

STRU

ČNI R

AD28


Ponovna trijaža (re-trijaža) obavezna je u slučajevima kada se klinički status promijeni na način da ta promjena može promijeniti kategoriju trijaže, ako su postale dostupne nove informacije koje također mogu utjecati na kategoriju trijaže ili ako istekne dozvoljeno vrijeme čekanja za trijažnu kategoriju. Re-trijažu ili sekundarnu trijažu najčešće provode liječnik i medicinska sestra u timskom radu. Sama procjena u svrhu svrstavanja u trijažnu kategoriju ne smije trajati više od 3 do 5 minuta.

ZBRINJAVANJE POLITRAUMATIZIRANOG PACIJENTA NA ODJELU HITNE POMOĆIPrilikom dolaska pacijenta na odjel hitne pomoći potrebno je od tima izvanbolničke hitne pomoći prikupiti sve relevantne podatke o pacijentu: dob, spol, okolnosti i mehanizam nastanka ozljede, vitalne znakove i funkcije, GCS i neurološki status, uočene i moguće ozljede te što je napravljeno u zbrinjavanju pacijenta prije dolaska na odjel hitne pomoći. Odmah po dolasku započinje primarni pregled pacijenta. Pacijenta pregledavamo prema ABCDE pristupu, zbrinjavamo najveću životno ugrožavajuću prijetnju, ne odgađamo liječenje dok čekamo dijagnozu, postupamo po kliničkim načelima te provjerenim protokolima (20). Po obavljenom pregledu procjenjuje se stanje pacijenta te se određuju daljnji postupci u stabilizaciji stanja pacijenta, terapijski postupci i intervencije neophodne za spašavanje života te dijagnostika.

Nakon što je pacijent stabiliziran, cirkulatorno stabilan uz osiguran dišni put i disanje, transportira se u svrhu obavljanja radiološke dijagnostike. Tijekom transporta pacijenta obavezno je pratiti vrijednosti vitalnih znakova. Kod politraumatiziranih pacijenata se izvodi snimanje po „protokolu politraume“, što uključuje nativni CT, snimanje od tjemena do zdjelice (uključujući i zdjelicu), te s kontrastnim sredstvom u arterijskoj i venskoj fazi. Dok se čekaju nalazi učinjenih dijagnostičkih pretraga izvodi se ponovna procjena stanja pacijenta po ABCDE pristupu i ponovni pregled od glave do pete, politraumatične pacijente moramo konstanto re-evaluirati da bi osigurali da nam nisu promakla neka nova stanja i da bi mogli procijeniti pogoršanje ili poboljšanje već postojećeg stanja.

Stanja koja zahtijevaju hitne kirurške zahvate su: intrakranijalna krvarenja, intraabdominalna krvarenja s rupturom šupljih organa i krvnih žila, jetre, slezene te prijelomi dugih kostiju, otvoreni prijelomi udova (21). Prije upućivanja u hitnu operacijsku salu obavještava se osoblje o dolasku i stanju pacijenta te o planiranom zahvatu.

Početak zbrinjavanja, svi postupci oko pacijenta i sva primjenjena terapija se evidentira. U transportu pacijenta do konačnog mjesta zbivanja koriste se napredne mjere održavanja života sa svom opremom koja služi kao potpora u zbrinjavanju (monitor za nadzor vitalnih funkcija, mobilni respirator, defibrilator) (21).

ZBRINJAVANJE POLITRAUMATIZIRANOG PACIJENTA U OPERACIJSKOJ DVORANIOperacijska dvorana sa susjednim prostorijama koje služe za kirurški operativni rad, tvore operacijski blok. Rad u operacijskoj dvorani zahtjeva dobro educirano i savjesno medicinsko osoblje koje sačinjava operacijski tim: kirurzi, operateri, asistenti, medicinska sestra instrumentarka (sterilna/

STRU

ČNI R

AD29


nesterilna), anesteziolozi i anesteziološki tehničar (22). Priprema operacijske dvorane sastoji se od toga da se sav namještaj i aparati razmjeste tako da odgovaraju potrebama operativnog zahvata. U pripremljenu operacijsku dvoranu donose se sterilni setovi instrumenata, zavojnih materijala, šivači materijala, razne tekućine, dezinficijensi i sav drugi pribor koji će se upotrijebiti ili za koji postoji mogućnost da će biti potreban (23). Prilikom dolaska pacijenta u operacijsku dvoranu dočekuje ga sestra instumentarka. Njena je dužnost da izvrši identifikaciju bolesnika i prema rasporedu odredi njegovo daljnje kretanje, u slučaju da je za operativni zahvat predviđena lokalna anestezija, sestra predaje pacijenta slobodnoj sestri operacijske dvorane, a kada je predviđena opća anestezija bolesnika preuzima anesteziološki tehničar. Tijekom operacijskog zahvata sudjeluju dvije medicinske sestre, sestra koja instrumentira je sestra instrumentarka „oprana“, ona je samostalni član kirurškog tima i ni jedan se operativni zahvat ne bi mogao izvesti bez nje. Njen posao je rad s instrumentima koji obuhvaća čišćenje, njegovanje, čuvanje, pohranjivanje, sterilizaciju, pripremu za primjenu i sudjelovanje za vrijeme operativnog zahvata. Oprana sestra oblači ostale članove kirurškog tima nakon što izvrše kirurško pranje ruku. Sestra instrumentarka instrumente ili druge pribore dodaje kirurgu ili njegovim asistentima u pravom trenutku. Za vrijeme instrumentiranja ruka sestre ne smije preći visinu sterilnog područja, ona mora u svakom trenu znati točan broj instrumenata, briseva, upijača i drugog pribora na svom stoliću s instrumentima. Sestra koja mora biti prisutna za vrijeme cijele pripreme i cijelog toga operacije i kroz svo to vrijeme brinuti o funkciji operacijske dvorane i potrebama kirurškog tima je sestra-instrumentarka „slobodna“, ona je zapravo asistent oprane sestre instrumentarke. Ima ključnu ulogu u operacijskoj dvorani dok se u njoj odvija operativni zahvat. Ona organizira i pomaže prije, za vrijeme i nakon operativnog zahvata (23). Posao slobodne sestre obuhvaća onaj dio rada koji je vezan van sterilnog polja. Njene zadatke možemo podijeliti na one koje su vezane uz bolesnika i na zadatke koji su vezani uz operacijsku dvoranu te one koji se odnose na kirurški tim. Zadaci slobodne sestre koji su vezani uz bolesnika obuhvaćaju prihvaćanje i identificiranje pacijenta pri dolasku u operacijsku dvoranu, rukovodi smještanjem pacijenta na stol, kontrolira dali je pacijent primjereno pripremljen (bez zubne proteze, nakita, dali je obrijan) te na kraju organizira odlazak pacijenta iz operacijske sale. S druge strane zadaci sestre koji su vezani uz operacijsku dvoranu obuhvaćaju brigu o rasporedu namještaja u dvorani, ispravnost i funkciju aparata, poznavanje mjera sigurnosti u dvorani, vodi brigu i kontrolu nad mjerama asepse. Zadaci slobodne sestre koji su vezani uz kirurški tim su da oda mora biti dobro informirana o vrsti, postupcima i toku operativnog zahvata, mora poznavati način rada i kvalitete sestre oprane i kirurga, dodaje sestri opranoj ako joj nešto posebno zatreba, prima i označuje materijal za analizu. Pojam kirurške kontrole oštećenja (Damage control surgery-DCS) podrazumijeva brze i skraćene kirurške procedure i postupke, koji se poduzimaju kod politraumatiziranih pacijenata, a u cilju kontrole krvarenja, prevencije kontaminacije, ograničavanja septičnih komplikacija kao i zaštite organizma od razvoja mogućih organskih oštećenja. Definitivno kirurško zbrinjavanje obavlja se postepeno (staged repair) ovisno o fiziološke tolerancije ozlijeđenog. Cilj je da se teško traumatizirani pacijent stabilizira i nakon toga obavi definitivna kirurška intervencija (24). Zbog same kompleksnosti ozljede politraumatiziranih bolesnika, samo liječenje i operativni zahvati su vrlo zahtjevni te zbog specifičnosti zbrinjavanja politraumatiziranih pacijenata oni se nakon operativnog zahvata premještaju na jedinicu intenzivnog liječenja.

STRU

ČNI R

AD30


JEDINICA INTENZIVNOG LIJEČENJA Intenzivna medicina grana je medicine koja pruža najvišu razinu medicinske skrbi. Ona obuhvaća nadzor, njegu, liječenje i održavanje života ili potporu organskim sustavima bolesnicima koji su teško bolesnici ili teško ozlijeđeni. Jedinica intenzivnog liječenja (JIL) najskuplji je dio zdravstvenog sustava u kojem se zbrinjavaju kritično oboljeli i provodi visokostručna zdravstvena njega po svim načelima multidisciplinarnosti i holističnosti. Glavni cilj sestrinske skrbi je specifična skrb po prijemu pacijenta, rano prepoznavanje komplikacija, prepoznavanje i dijagnosticiranje važnih sestrinskih problema te provođenje intervencija usmjerenih rješavanju tih problema. Značaj intervencija medicinske sestre, osim 24satnog monitoringa i praćenja vitalnih funkcija, svakako je i provođenje zdravstvene njege vitalno ugroženih bolesnika, vođenje sestrinske dokumentacije za sve bolesnike, te uredno vođenje protokola i bolničkog informacijskog sustava (BIS-a). Zbog sofisticiranosti današnjeg monitoringa važno je da osoblje zaposleno u JIL-u vlada engleskim jezikom. Rad u jedinici intenzivnog liječenja zahtjeva visoko obrazovanje, kontinuiranu edukaciju, kvalitetne manualne vještine i spremnost da se u hitnim i nepredvidivim situacijama reagira brzo i kvalitetno. Misija svake medicinske sestre je pružanje najbolje moguće zdravstvene njege svim bolesnicima. Specifičnost zbrinjavanja ovih pacijenata izravno utječe opsežnu količinu skrbi koju zahtijevaju. Sukladno tome, medicinske sestre i tehničari moraju biti adekvatno osposobljeni i dovoljno educirani, što će omogućiti kvalitetnu skrb i sigurnost bolesnika s teškim ozljedama (26). Koliko je njega bolesnika s traumom specifična i zahtjevna pokazuje Nursing activity score (NAS) koji izražava postotak vremena koji medicinska sestra provede u izravnoj skrbi za bolesnika. Istraživanje provedeno u Brazilu, pokazalo je kako je u prosjeku 71,3% radnog vremena medicinske sestre potrebno da zbrine i pruži optimalnu njegu jednom politraumatiziranom bolesniku. Također, rezultati istraživanja pokazali su kako muški pacijenti s višestrukim ozljedama zahtijevaju više njege od ostalih politraumatiziranih bolesnika i duže su hospitalizirani (27). Zbrinjavanje politraumatiziranih pacijenata je još više komplicirano rizikom nastanka tzv „trijade smrti“ (lethal triad), pojam koji opisuje dekompenzaciju pacijenta uz prisustvo akutnog gubitka krvi, koji rezultira hipotermijom, koagulopatijom i acidozom (24). Svaki od ova tri faktora međusobno pogoršavaju jedni druge. Trijada smrti je prepoznata kao značajni uzrok mortaliteta kod traumatiziranih pacijenata te kompromitira svaki kirurški pokušaj u zbrinjavanju teške traume, u tom slučaju se postupa po pojmu kirurške kontrole oštećenja (DCS) koja je korišten kao privremena mjera dok se pacijent ne stabilizira, na odjelu intenzivnog liječenja, da bi mogao podnijeti kiruršku intervenciju. Prilikom prestanka potrebe za intenzivnim liječenjem bolesnika, pacijent se premješta na odgovarajući kirurški odjel do stanja oporavka koji dozvoljava njegovo otpuštanje iz bolnice, te daljnje liječenje u zajednici i rehabilitaciju.

ZAKLJUČAK Politraumatizirani pacijent predstavlja veliki izazov za zdravstveni sustav, kako za članove zdravstvenog tima koji sudjeluju u zbrinjavanju zahtjevnog stanja kao što je politrauma, tako je i veliki financijski teret zbog velikih troškovi liječenja. Pristup politraumatiziranom pacijentu vrlo je složen zbog ozbiljnosti njegova stanja, prvo se pristupa održavanju njegova života i stabilizaciji sve do transporta u najbližu odgovarajuću ustanovu, u kojoj se provodi dijagnostika i napredno liječenje takvog stanja. Spašavanje pacijentova života je primarno te je liječenje važnije od postavljana konačne dijagnoze. Zbog kompleksnosti politraume zahtjeva se multidisciplinaran pristup liječenju. Uloga medicinske sestre u zbrinjavanju politraumatiziranih

STRU

ČNI R

AD31


pacijenata je velika i značajna. Bilo da je sestra dio tima izvanbolničke hitne pomoći, odjela hitne pomoći, operacijskog bloka ili jedinice intenzivnog liječenja. Medicinska sestra u svakom trenu mora biti spremna na hitna i zahtjevna stanja koja sa sobom nosi politrauma. Zbog takve specifičnosti stanja jako je važno da se sestra konstantno educira i unapređuje svoje znanje i vještine. Politraumatiziranom pacijentu je važno pružiti dobro i kvalitetno zbrinjavanje i liječenje što na kraju može rezultirati boljih ishodom ozljede i smanjenjem mortaliteta.

LITERATURA 1. Turčić J. Politrauma. U: Šoša T, Sutlić Ž, Stanec Z, Tonković I (ur.) Kirurgija. Zagreb: Naklada Ljevak;

2007:986–90.2. Keel M, Trentz O. Pathophysiology of polytrauma. Injury 2005; 36:691–709.3. Dedović Halilbegović G, Hadžiahmetović Z, Talić-Tanović A, Halilović S, Aldžuz L. Zbrinjavanje

traume major na Klinici za urgentnu medicinu Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu. Medical Journal 2015; 1(21):47–50.

4. Gržalja N, Marinović M, Štiglić D, Saftić I, Primc D, Oštrić D et al. Zbrinjavanje politraume. Medicina fluminensis 2013; 4(49):447-53.

5. Turčić J, Lovrić Z. Politrauma-procjena težine ozljede primjenom ocjenskih ljestvica. Zagreb: Medicinska naklada; 2002: 8-17.

6. http://www.surgicalcriticalcare.net/Resources/injury_severity_scoring.pdf pristupljeno 23.8.20167. http://www.hzjz.hr/sluzbe/sluzba-za-epidemiologiju/odjel-za-nadzor-i-istrazivanje-ne-zaraznih-

bolesti/odsjek-za-ozljede/ pristupljeno 30.8.20168. Newgard C, Schmicker R, Hedges J, Trickett J, Davis D, Bulger E, et al. Emergency Medical Services

Intervals and Survival in Trauma:Assessment of the “Golden Hour” in a North American. Ann Emerg Med 2010; 55(3):235–46.

9. Wyen H, Lefering R, Maegele M, Brockamp T,Wafaisade A, Wutzler A, et al. The golden hour of shock – how time is running out: prehospital time intervals in Germany-a multivariate analysis of 15, 103 patients from the TraumaRegister DGU. Emerg Med J 2013; 30:1048–55.

10. http://www.rajswasthya.nic.in/RHSDP%20Training%20Modules/Orthopedics/Polytrauma%20_OS_.pdf pristupljeno 2.9.2016.

11. Krettek C, Simon R, Tscherne H. Management priorities in patients with polytrauma. Langenbecks Arch Surg 1998; 383:220–7.

12. Gvožđak M. Temeljni hitni medicinski postupci. Zagreb: Hrvatska komora medicinskih sestara i Hrvatski zavod za hitnu medicinu, 2011:7-14.

13. Bošan – Kilibarda I. Majhen - Ujević R. i sur. Smjernice za rad izvanbolničke hitne medicinske službe. Zagreb: Ministarstvo zdravlja RH i Hrvatski zavod za hitnu medicinu, 2012. 221-5.

14. Swaminathan S, Neema P, Agrawal AC. Polytrauma management at the institutional level. Journal of Orthopaedics, Traumatology and Rehabilitation 2013; 1(6): 7-12.

15. Brautigam RT, Sheppard R, Robinson KJ, Jacobs LM. Evaluation and treatment of multiple-trauma patient. U: Browner BD, Jupiter JB, Levine AM, Trafton PG, Krettek C (ur). Skeletal trauma. Philadelphia: WB Saunders; 2008:177–97.

16. Ruchholtz S, Zintl B, Nast-Kolb D, Waydhas C, Lewan U, Kanz KG et al. Improvement in the therapy of multiply injured patients by introduction of clinical management guidelines. Injury 1998; 29: 115–29.

17. Antoljak T, Dobrić J, Pekez-Pavliško T. „Tiha epidemija” smrtnosti uslijed prometnih nesreća u Republici Hrvatskoj. U: Turčić J, Lovrić Z (ur.) Politrauma – procjena težine ozljede primjenom trauma ocjenskih ljestvica. Zagreb: Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, 2005:12–14.

18. Slaventić G, Važanić D. Trijaža u odjelu hitne medicine. Zagreb: Hrvatski zavod za hitnu medicinu; 2012:25-30.

19. Vico M, Šverko P, Vuković Z, Protić A, Hauser G. Trijaža u hitnoj službi. Medicina Fluminensis. 2013; 49(4):442-6.

STRU

ČNI R

AD32


20. http://www.rauche.net/izdanja/broj-2-3/traumatske-povrede-i-proces-zbrinjavanja-u-centru-urgentne-medicine-skb-mostar/ Pristupljeno 2.9.2016.

21. Stojanović M. Zbrinjavanje politraumatiziranog pacijenta u objedinjenom hitnom bolničkom prijemu [diplomski rad]. Zagreb: Medicinski fakultet; 2014.

22. Kovic I. Načela rada i pravila ponašanja u operacijskoj sali. Rijeka: Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci, 2008: 10-5.

23. Kalauz S. Zdravstvena njega kirurških bolesnika sa odabranim specijalnim poglavljima, nastavni tekstovi. Zagreb: Zdravstveno veleučilište; 2000:81-96.

24. Crossan L, Cole E. Nursing challenges with a severely injured patient in critical care. Nurs Crit Care 2013; 18(5):236-44.

25. Šimić S. Uloga medicinske sestre/tehničara u jedinici intenzivnog liječenja. Rauche 2014; 4:1-5.26. Padilha KG, Sousa RMC, Garcia PC, Bento ST, Finardi EM, et al. Nursing workload and staff allocation

in an intensive care unit: a pilot study according to Nursing Activities Score (NAS). Intensive Crit Care Nurs 2010; 26:108–13.

27. Nogueira LdS, Domingues CdA, Poggetti RS, Sousa RMCd. Nursing Workload in Intensive Care Unit Trauma Patients: Analysis of Associated Factors. PLoS ONE 2014; 9(11):1-7.

STRU

ČNI R

AD33


TEHNOLOGIJA I MATERIJALIenFlow grijač krvi i infuzijskih otopina

Robert Majstorović

„Najbolji način da ohladite čovjeka je davanje anestetika.”

Sir George Pickering, 1958.

Čovjek je toplokrvno biće koje održava istu tjelesnu temperaturu sa unutarnjim stvaranjem topline. Stabilna tjelesna temperatura rezultat je ravnoteže u stvaranju i gubitku topline. Ova ravnoteža regulirana je CNS – om preko perifernih i centralnih senzora.

Hipotermija nastaje kad organizam gubi više topline nego što je može proizvesti te predstavlja stanje pri kojem tjelesna temperatura pada za više od 20C ispod zdrave razine (370C). Prilikom pada temperature ispod 350 C smanjena je sposobnost stvaranja topline, tjelesna temperatura nastavlja s opadanjem. Prilikom pada temperature ispod 300C, tijelo preuzima temperaturu okoline.

Razlozi zbog kojih dolazi do pada temperature:1. Primarni – slučajno izlaganje hladnoći, alkohol,

2. Sekundarni – bolest koja uzrokuje poremećaj u termoregulacijskoj funkciji,

3. Namjerno / nenamjerno – operativni zahvati tjelesna temperatura može pasti za oko 2ºC unutar 40 minuta od početka operacije – zbog:

• Gubitka fiziološkog odgovora na hladnoću• Oštećenja centra za termoregulaciju• Periferne vazodilatacije

Razlikujemo nekoliko stupnjeva hipotermije:BLAGA HIPOTERMIJA (32 – 35ºC) koju karakteriziraju sljedeći simptomi – hipertenzija, tahikardija, tahipneja, vazokonstrikcija, hiperglikemija, tresavica.

UMJERENA HIPOTERMIJA (28 – 32 ºC) simptomi su proširenje zjenica, delirij, bradikardija, hladna diureza, usporeni refleksi, prestanak tresavice te

IZRAZITA HIPOTERMIJA (ispod 28oC) karakterizirana hipotenzijom, hladnom kožom, fibrilacija srčanih klijetki, edem pluća, gubitak refleksa.

STRU

ČNI R

AD34


Zašto pacijenti podvrgnuti operativnim zahvatima gube toplinu?

1. Redistribucija topline

“Bazalna temperatura … snižena 1.6 ± 0.3°C u prvom satu anestezije. “

2. Intravenske tekućine

“Svaka litra infudiraneintravenske tekućine odraslom pacijentu sobne temperature ili svaka vrećica krvi infudirane pri 4°C, snižava osnovnu temperaturu tijela približno za 0.25 °C.”

3. Gubitak disanjem

“Manje od 10% metaboličke topline gubi se disanjem“. Ostalih 90% gubi se kožom preko radijacije (gubi se 55 - 65% topline), kondukcije i konvekcije (dodatnih 15%).

4. Dodatni čimbenici

Hladne prostorije, otopine za pripremu kirurškog polja i kirurško polje.

U skupinu rizičnih pacijenata spadaju svi pacijenti, no izdvajamo:

• Pacijente podvrgnuti dugotrajnim, kompliciranim operacijama

• Pacijente s kombinacijom opće i spinalne anestezije

• Pacijente s rizikom od kardiovaskularnih komplikacija

• Pedijatrijski pacijenti

Statistički gledano, pacijenti kod kojih je normotermija održavana tijekom operacije trebaju 86% manje jedinica crvenih krvnih stanica, 79% manje jedinica plazme i 78% manje jedinica trombocita u odnosu na hipotermične pacijente.

STRU

ČNI R

AD35


Ispitivanja su dokazala povezanost između postoperativne hipotermije i incidenciju pojavljivanja infekcije kirurške rane i ishemije miokarda.

Hipotermija smanjuje rezistenciju kirurške rane prema infekciji na sljedeći način:…izravno utječe na funkcioniranje imunološkog sustava (posebno oksidativno razaranje neutrofilima)… smanjuje protok krvi kroz kožu…trošenje proteina i smanjena je sinteza kolagena…

• Kod 9.5% pacijenata dolazi do razvoja infekcije na mjestu kirurškog zahvata

• Postoperativne infekcije rane udvostručuju troškove hospitalizacije pacijenata 119%

EnFlow grijač IV tekućina/krvi sastoji se od enFlow grijača, enFlow kontrolne jedinice i potrošnog materijala – komorice koja dolazi sa ili bez ekstenzijske linije. Uređaj dovodi unutar deset sekundi od početka rada normotermni infuzat temperature 40°C do pacijenta pri brzini protoka od KVO (2ml/min) do 200 ml/min kad je ulazna temperatura tekućine 20°C.

Jednokratna komorica

Krv/krvni pripravci/IV tekućine griju se na kontroliran, aseptičan način.

Volumen ispiranja komorice je 4 ml. Tekućina koja prolazi kroz nju grije se na principu elektromagnetskog otpora kad je u kontaktu s grijaćom površinom grijača. Kompatibilna je sa svim infuzijskim setovima.

STRU

ČNI R

AD36


Namijenjena je jednom pacijentu za 24 – satnu upotrebu, a grijanje može započeti prije ulaska pacijenta u operacijsku dvoranu. Obzirom da se komorica se seli zajedno sa pacijentom moguće je njeno postavljanje u drugi grijač koji je smješten u drugoj prostoriji. Nakon zahvata komorica se seli uz pacijenta u sobu za oporavak, intenzivnu skrb ili na odjel gdje se nastavlja sa grijanjem.

enFlow grijač

Inovativan dizajn uređaja omogućava postavljanje enFlow grijača u blizini pacijenta što smanjuje mogućnost hlađenja tekućine u infuzijskoj liniji. Jednostavno postavljanje komorice u grijač.

Kontrolna jedinica

na zaslonu prikazuje izlaznu temperaturu tekućine prikazanu u Celzijevim stupnjevima i vrijeme. Tipkovnica koja se nalazi na prednjoj strani služi za postavke sata i utišavanje alarma.Kontrolnu jedinicu moguće je postaviti na ravnu površinu ili na infuzijski stalak.

STRU

ČNI R

AD37


Proizvođač uređaja daje 5 godina jamstveni rok u kojem jamči da će u slučaju kvara uređaja zamijeniti uređaj novim u roku od 48 sati!

Jednostavnost rada…1. Postavite kontrolnu jedinicu na ravnu površinu ili na IV stup

2. Uključite kontrolnu jedinicu u struju

3. Na zaslonu se prikazuje opcija postavljanja vremena.

4. Spojite kabel enFlow grijača za kontrolnu jedinicu:a. Umetnite muški dio utičnice grijača u ženski dio utikača koji se nalazi na prednjem dijelu kontrolne jedinice.b. Zaključajte konekciju na načina da okrenete utičnicu u desnu stranu. Ovaj način postavljanja osigurava ispravno postavljanje.

5. Da bi započeli s radom pritisnite ON, kontrolna jedinica provodi test samoprovjere

6. Led dioda na grijaču pokazuje zeleno svjetlo koje je indikator rada uređaja

Na zaslonu kontrolne jedinice prikazuje se natpis „enFlow“

Kratki „beep“ označava da je test samoprovjere dovršen

38


STRU

ČNI R

AD

7. Otvorite grijač da bi postavili komoricu, razdvojite vrata pomičući ih svaku u svom smjeru

8. Spojite infuzijski set za komoricu, zatim isperite. Spojite infuzijski set za pacijenta i stavite komoricu u grijač.

9. Zatvorite vrata grijača pomičući ih jednu prema drugoj.

10. Kratki zvučni signal – test samoprovjere grijača je dovršen

(potvrda ispravnog rada senzora temperature i alarma)

11. Grijača površina započinje grijanje tekućine koja prolazi kroz komoricu

12. Prilagodite željenu brzinu protoka

13. Pričvrstite IV liniju za kabel enFlow – a da bi izbjegli savijanje linije

STRU

ČNI R

AD39


DIJAGNOSTIKA I INTERVENCIJE KOD BOLESNIKA S AKUTNIM ApENDICITISOM

Emanuela Ptičar1,3, Dona Petrović Delalić2

1Sveučilišni diplomski studij sestrinstva, Medicinski fakultet Zagreb, Šalata 3, 10 000 Zagreb, Hrvatska2Dona Petrović Delalić, Preddiplomski studij sestrinstva, Zdravstveno veleučilište, Mlinarska cesta 38, 10 000 Zagreb3E – pošta: [email protected]

SAŽETAKPOZADINA. Akutni apendicitis je jedan od najčešćih uzroka akutnog abdomena, a ujedno je i indikacija za hitni kirurški zahvat koji se provodi u abdomenu (apendektomiju). Glavni simptom akutne upale crvuljka je bol, stoga kod svakog pacijenta s abdominalnim bolovima treba posumnjati upravo na akutni apendicitis.

CILJ. Sistematičnim pregledom dostupnih istraživanja opisati dijagnostiku i intervencije medicinske sestre kod bolesnika s akutnim apendicitisom. Procijeniti koje dijagnostičke pretrage i sestrinske intervencije pridonose što bržem otkrivanju i liječenju akutnog apendicitisa.

METODE. Pretraživanjem baze podataka pronađeni su originalni i pregledni članci koji su se odnosili na temu akutnog apendicitisa. U radu su prikazani dijagnostika i sestrinske intervencije koje se provode kod bolesnika s akutnim apendicitisom.

ZAKLJUČAK. Prilikom dijagnosticiranja akutnog apendicitisa uz klasične simptome posebnu pozornost treba posvetiti atipičnim simptomima kako bi se mogle isključiti ili pak utvrditi diferencijalne dijagnoze. Suvremene i pouzdane dijagnostičke metode, te minimalno invazivna kirurgija doprinijeli su lakšem dijagnosticiranju i liječenju akutnog apendicitisa uz brz oporavak pacijenta.

KLJUČNE RIJEČI: akutni apendicitis, dijagnostički postupci, intervencije, liječenje

UVODAkutna upala crvuljka u narodu je poznata pod nazivom „upala slijepog crijeva“ što je u praksi pogrešno, jer ne dolazi do upale slijepog crijeva već do upale crvolikog izdanka (appendix vermiformis) na početku slijepog crijeva. Rana dijagnoza i brzi operativni zahvat cilj je suvremenog pristupa kod liječenja akutnog apendicitisa. Međutim taj cilj nije uvijek lako i moguće ostvariti jer mnogi pacijenti ne traže liječničku pomoć na vrijeme (1). Uz to samo polovica bolesnika

mailto:[email protected]

STRU

ČNI R

AD40


ima tipičnu simptomatologiju, dok ostala polovica ima individualne simptome što otežava i može dovesti do pogreške prilikom dijagnosticiranja akutnog apendicitisa. U svijetu se izrađuju različiti protokoli prema kojima bi se akutna upala crvuljka trebala što jednostavnije i prije dijagnosticirati, kako bi prošao što kraći period od dijagnosticiranja do samog operativnog zahvata (2, 3).

APPENDICITIS ACUTAAkutni apendicitis je akutna upala crvuljka (apendiksa). Akutna upala crvuljka je najčešći uzrok akutnog abdomena. Može se javiti u svakoj životnoj dobi, ali se javlja većinom između 10. i 30. godine života, a rjeđe se javlja prije 2. godine i kod starijih osoba. Naziv apendicitis je 1886. godine predložio R. H. Fitz koji je ujedno opisao kliničku sliku i patološke promjene kod apendicitisa (4). Akutni apendicitis je gnojna upala najčešće uzrokovana crijevnim mikroorganizmima koji su u određenim uvjetima postali patogeni. Zahvaljujući obrambenim snagama organizma ponekad se upalni proces zaustavlja i nastaje ograničeni peritonitis, odnosno peritiflitički (apendicitički) infiltrat. Kod peritiflitičkog infiltrata preporučuje se da se apendektomija izvrši 2 – 3 mjeseca kasnije, nakon provedenih odgovarajućih postupaka i njege samog bolesnika. Akutni apendicitis i peritiflitički apsces zahtijevaju hitno operacijsko liječenje. Samo u iznimnim slučajevima može se odgoditi hitna operacija peritiflitičkog apscesa pa se apendektomija radi naknadno. Nakon operacije pacijenti se redovito brzo oporavljaju (4, 5, 6).

KLINIČKA SLIKAAkutna upala crvuljka nastaje iznenadnim tipičnim početnim bolovima u području epigastrija ili oko pupka (periumbilikalna kolika), mučninom i povraćanjem. Nakon 4 - 6 sati javljaju se bolovi koji su većinom lokalizirani u desnom donjem dijelu trbuha gdje se obično nalazi crvuljak. Bolovi se pojačavaju na dodir trbušne stjenke. Tjelesna temperatura je povišena s povećanom razlikom između aksilarne i rektalne, a prisutna je i leukocitoza. Ako se mučnina i povraćanje pojavljuju prije bolova, vjerojatno apendicitis nije uzrok tome već je riječ o drugoj dijagnozi. Ako apendiks ne leži na normalnom mjestu u desnoj ilijačnoj fazi, simptomi upale nisu tipični. Bolesnici se mogu žaliti na anoreksiju i opstipaciju, ali mogući su i proljevi zbog podražaja ileuma. Kod perforacije upalno promijenjenog apendiksa, bolesnik može osjetiti kratkotrajno poboljšanje bez bolova, jer je nestala napetost u upalno distendiranom crvuljku. Ubrzo se ponovno javljaju jaki bolovi u čitavom trbuhu, s prisutnim povraćanjem i difuznom bolnom osjetljivosti abdomena kao znak difuznog peritonitisa (4, 5).

DIJAGNOSTIČKI POSTUPCIDijagnoza akutne upale crvuljka postavlja se na temelju anamneze, kliničkog pregleda i dijagnostičkih pretraga koje mogu biti obavezne i dodatne, radi sigurnog utvrđivanja akutnog apendicitisa. Kod kliničkog pregleda tjelesna temperatura je povišena, karakteristična je razlika od 1°C između rektalne i aksilarne temperature. Puls je ubrzan, prisutna je leukocitoza (4, 5, 6). Pacijent može imati obložen jezik, pojačano se znoji, a pri ležanju ima privučenu desnu nogu jer to smanjuje napetost desne strane trbušne stjenke pa su bolovi manje izraženi. Test

STRU

ČNI R

AD41


pokazivanja prstom ima veliku dijagnostičku vrijednost. Na pitanje gdje je bol počela bolesnik će većinom pokazati prstom oko pupka. Na pitanje gdje trenutno osjeća bolove, on će prstom pokazati na ileocekalno područje. U ileocekalnoj regiji abdomen je bolno osjetljiv na palpaciju. Prilikom palpacije trbušne stijenke treba obratiti pažnju na karakteristične simptome:

• bol na palpaciju u McBurneyjevoj točki (oko 3 cm od ilijačne kosti prema pupku). Najjača bol može biti izražena na Lanzovoj točki (granica desne vanjske i srednje trećine crte koja spaja obje gornje prednje spine ilijačne kosti.)

• Rowsingov simptom (pritiskom dlana na lijevu ilijačnu jamu javlja se bol u ileocekalnoj regiji).

• Blumbergov simptom (popuštanjem pritiska u ileocekalnom predjelu javlja se na tome mjestu jača bol).

• Grassmanov simptom (pri perkusiji trbušne stijenke najjača bol je u području apendiksa).

• Owingov simptom (ako se bolesnik nakašlje, javlja se bol u donjem desnom dijelu abdomena zbog naglih pokreta ošita).

• Hornov simptom (bol u desnom donjem abdomenu pri povlačenju desnog testisa prema dolje).

• kako upala napreduje javlja se lokalizirani defans trbušne stijenke u ileocekalnoj regiji

Kod Sherrenovog trokuta kožne hiperestezije laganim povlačenjem vrška olovke od pupka prema dolje bolesnik osjeća bolnu osjetljivost u trokutastom predjelu na desnoj strani trbušne stijenke. Hiperestezija je prisutna u fazi upale crvuljka prije perforacije, kada nastupi perforacija, nema kožne hiperestezije. Prilikom digitorektalnog pregleda nalazimo bolnu osjetljivost ako je crvuljak u maloj zdjelici ili ako je nastao Douglasov apsces (4). Prilikom postavljanja dijagnoze uobičajene su laboratorijske pretrage krvi i urina, rtg srca i pluća, rtg abdomena, ekg srca. U krvi nalazimo povišeni broj leukocita koji nas upućuju na postojanje upale. CRP može biti povišen kod određenih bolesnika i omogućuje nam lakše postavljanje dijagnoze. Sveobuhvatne krvne pretrage omogućuju nam pravilnu i temeljitu preoperativnu pripremu pacijenta ako je uz ostale pretrage potvrđena dijagnoza akutnog apendicitisa i stoga je potreban hitni operacijski zahvat (4). Dodatne pretrage kojima se može postaviti dijagnoza akutnog apendicitisa, a samim time i isključiti ostale diferencijalne dijagnoze su ultrazvuk abdomena (UZV), kompjuterizirana tomografija (CT), magnetska rezonanca (MR) i laparoskopija koja se izvodi vrlo rijetko. Uvođenjem dodatnih pretraga smanjio se broj negativnih laparotomija (3, 4, 7). Uz sve dostupne dijagnostičke metode točnost dijagnoze akutnog apendicitisa je oko 85 - 90 %. Samo oko 50 % bolesnika ima tipičnu simptomatologiju, kod takvih bolesnika nije teško postaviti dijagnozu pa su dijagnostičke pogreške minimalne. Posebnu pažnju prilikom dijagnosticiranja treba usmjeriti kod male djece, starijih ljudi i trudnica kako ne bi došlo do dijagnostičkih pogrešaka(4, 8, 9). Medicinska sestra prilikom dijagnosticiranja bolesti može prikupiti podatke od bolesnika, uzeti uzorak krvi i urina za laboratorijske pretrage, napraviti ekg srca, izmjeriti vitalne funkcije, psihički i fizički pripremiti bolesnika za pretrage i biti uz njega kako bi se smanjio prisutni strah i kako bi bolesnik uvidio profesionalnost djelatnika u ustanovi u kojoj je zaprimljen i samim time osjećao se sigurno.

STRU

ČNI R

AD42


LIJEČENJE AKUTNOG APENDICITISAKonačno i pravilno liječenje je operativno što je ranije moguće nakon postavljanja dijagnoze akutnog apendicitisa. Laparoskopska operacija omogućuje brži oporavak i povratak uobičajenim aktivnostima, manji postoperativni stres, te smanjenje mogućnosti nastanka postoperativne hernije, za razliku od klasične operacije (10, 11). Osim toga laparoskopski je moguće razlikovati upalu crvuljka od drugih stanja koja se prezentiraju istim ili sličnim simptomima kao što su ektopična trudnoća, tumori ovarija, endometrioza, infekcija adneksa, upalna stanja na cekumu (Chronova bolest, mezenterijski limfadenitis i Meckelov divertikulitis). Ako laparoskopska operacija nije moguća (različiti položaji crvuljka, varijacije u anatomiji), operacija će se izvesti klasičnim operativnim putem (4, 10). Operaciju je potrebno izvesti što prije je to moguće, jer će njezino odlaganje i kasno postavljanje dijagnoze povećati rizik za pojavu komplikacija. Apendektomija u nekompliciranom apendicitisu koji se otkrije na vrijeme je uspješna, smrtnost je 0,1 – 0,5%, a učestalost komplikacija 5 – 7%. Operacije bolesnika s perforiranim apendicitisom imaju znatno lošiji ishod. Kod operacije perforiranog crvuljka smrtnost je 5 – 15%, a učestalost komplikacija je 15 – 60% što ovisi o dobi, općem stanju bolesnika, udruženosti s drugim bolestima i vremenu od postavljanja dijagnoze do operacije (12, 13). Ako se kod operacije nađe peritonitis, potrebni su antibiotici. Daju se najprije cefalosporin i gentamicin, a kasniji izbor ovisi o bakteriološkom nalazu (4).

INTERVENCIJE KOD BOLESNIKA PRIJE APENDEKTOMIJEZdravstvena njega pacijenta u pripremi za operaciju crvuljka usmjerena je na smanjivanje straha, tjeskobe i zabrinutosti kod pacijenta, te niz mjera za smanjivanje ili otklanjanje tjelesnih simptoma. Opća preoperativna priprema obuhvaća psihičku i fizičku pripremu (6). Psihička priprema pacijenta započinje već prvim kontaktom s pacijentom, te sestra uzimajući anamnezu procjenjuje psihičko stanje pacijenta i njegovu upućenost u zdravstveno stanje. Osjećaj anksioznosti prije operacije je normalan, stoga će kvalitetna psihička priprema smanjiti razinu straha i stresa, te u konačnici dovesti do pozitivnog odnosa i bolje suradnje s pacijentom.

Fizička priprema pacijenta obuhvaća: • rutinske laboratorijske pretrage (SE, L), mjerenje tjelesne temperature (aksilarna i rektalna),

internistički pregled• mjerenje vitalnih znakova• uskraćivanje uzimanja hrane i tekućine na usta• pražnjenje mokraćnog mjehura (ako to nije moguće uvodi se kateter)• uspostava venskog puta • ako je propisano primjena i.v. tekućine• primjena premedikacije po odredbi liječnika• sprečavanje postoperativnih komplikacija primjenom antikoagulansa• smještanje pacijenta u Fowlerov položaj radi umanjivanja boli• neposredno prije operacije primjena elastičnih zavoja. Dok je dijagnoza nepoznata nije dopuštena primjena toplih obloga na bolno mjesto jer povećava

STRU

ČNI R

AD43


rizik za rupturu apendiksa. Otklanjanje bolova prije pregleda nije dopušteno jer može uzrokovati pogrešno postavljanje dijagnoze. Primjena laksativa trebala bi se izbjegavati jer inducirana peristaltika može biti uzrok perforacije (6).

NAJČEŠĆE SESTRINSKE DIJAGNOZE U PRIJEOPERACIJSKOM PERIODU

Akutna bol u/s akutnim upalnim procesomCilj: Pacijent će na skali boli iskazati nižu razinu boli od početne.

Intervencije:

• dokumentirati pacijentovu procjenu boli na skali boli od 1 – 10 • objasniti pacijentu da zauzme ugodan položaj koji će smanjiti bol (Fowlerov) • podučiti pacijenta tehnikama relaksacije• ohrabriti pacijenta• primijeniti farmakološku terapiju prema pisanoj odredbi liječnika• ponovno procjenjivati bol.

Evaluacija: Pacijent na skali boli iskazuje nižu jačinu boli od početne.

Dehidracija u/s povraćanjemCilj: Pacijent će razumjeti uzroke problema i načine na koje mu se pomaže, pokazat će želju i interes za uzimanjem tekućine.

Intervencije:

• objasniti pacijentu važnost unosa propisane količine tekućine i dogovoriti količinu i vrijeme pijenja tekućine tijekom 24h

• osigurati pacijentu svježu vodu i slamku ili napitak koji preferira tijekom 24 sata

• pomoći pacijentu ako nije u mogućnosti piti samostalno, opažati rane i kasne znakove i simptome hipovolemije

• pratiti promet tekućina – unos svih tekućina i izlučivanje

• pratiti diurezu, specifičnu težinu urina, boju i miris urina

• pratiti i zabilježiti gubitak tekućina kod drenažnih sustava, proljeva, povraćanja, krvarenja

• mjeriti tjelesnu težinu pacijenta obavezno ujutro prije doručka

• mjeriti vitalne funkcije svaka 4 sata, uočavati znakove promijenjenog mentalnog statusa

• pratiti vrijednosti laboratorijskih nalaza krvi; hemoglobin, hematokrit, urea, kreatinin.

Evaluacija: Pacijent pokazuje želju i interes za uzimanjem tekućine

STRU

ČNI R

AD44


Neupućenost u/s kirurškog zahvata i poslijeoperacijskog tijeka Cilj: Pacijent će verbalizirati specifična znanja.

Intervencije:

• poticati pacijenta na usvajanje novih znanja i vještina

• prilagoditi učenje pacijentovim kognitivnim sposobnostima

• osigurati pomagala tijekom edukacije

• poticati pacijenta i obitelj da postavljaju pitanja

• pohvaliti bolesnika za usvojena znanja.

Evaluacija: Pacijent verbalizira specifična znanja.

INTERVENCIJE KOD BOLESNIKA NAKON APENDEKTOMIJEPostoperacijska zdravstvena njega pacijenta s operacijom crvuljka usmjerena je na uklanjanje tjelesnih simptoma (bol, mučnina, povraćanje) sprječavanje i prepoznavanje komplikacija (tromboza, krvarenje, pneumonija), te prevenciju pojave infekcije i edukaciju pacijenta. Nakon operativnog zahvata pacijent će biti premješten u sobu za poslije anestezijski oporavak u kojoj je pod intenzivnim nadzorom dok ne postane kontaktibilan, te stabilnih vitalnih funkcija. Anesteziolog je dužan obavijestiti sestre o vrsti anestezije kojoj je pacijent podvrgnut, njegovom stanju, eventualnim komplikacijama, količini nadoknade volumena i krvi, te gubitcima istih (6).

Sestrinske intervencije u zbrinjavanju pacijenta nakon operacije crvuljka• namjestiti pacijenta u Fowlerov položaj, s nogama flektiranim u koljenima

• pratiti vitalne funkcije (puls, tlak i temperaturu) u sobi za buđenje svakih 15 minuta, svakih 30 minuta 2 sata poslije operacije, ako je pacijent stabilan i premješten na odjel svaka 4 sata

• pratiti diurezu

• evidentirati jačinu i lokalizaciju boli

• primijeniti propisanu terapiju

• osigurati nadoknadu tekućine i elektrolita

• osigurati primjerenu prehranu

• pratiti iznos dreniranog sadržaja svaka 24 sata (pratiti izgled i količinu sadržaja)

• kontrolirati zavoj i izgled rane

• asistirati u previjanju rane

• provoditi i asistirati u postupcima održavanja osobne higijene

• ohrabriti pacijenta na ustajanje iz kreveta i obavljanje malih aktivnosti (odlazak na toalet)

• poticati na nošenje kompresivnih zavoja

• poticati pacijenta na vježbe dubokog disanja i iskašljavanja

STRU

ČNI R

AD45


• primijeniti klizmu ili supozitorij ako je propisano

• educirati ga o načinu ophođenja prema rani i uočavanju promjena

• asistirati prilikom vađenja drena

• prilikom otpusta medicinska sestra daje svu potrebnu medicinsku dokumentaciju pacijentu

• educirati pacijenta i njegovu obitelj o prehrani koja će se prvih mjesec dana nakon otpusta iz bolnice bazirati na lako probavljivoj hrani

• asistirati u vađenju šavova (obično 10. postoperativni dan).

Period oporavka većinom prolazi bez komplikacija, te se pacijent brzo oporavlja. Period ostanka u bolnici za pacijente koji su bili na laparoskopskoj operaciji crvuljka je 2 - 3 dana. U većini slučajeva pacijent se otpušta kući kada je tjelesna temperatura u granicama normalne, te je uspostavljena crijevna funkcija. Ako pacijent dobije povišenu tjelesnu temperaturu ili osjeti iznenadno pojačavanje boli, potrebno je hitno javljanje doktoru (1, 6, 11) . Medicinska sestra/tehničar će objasniti pacijentu da se bez crvuljka može živjeti u potpunosti normalan život. U svim intervencijama koje se provode oko pacijenta izuzetno je važan timski rad između medicinske sestre, doktora i ostalih članova tima.

NAJČEŠĆE SESTRINSKE DIJAGNOZE POSLIJEOPERACIJSKOM PERIODU

Visok rizik za infekciju u/s provođenjem invazivnih postupakaCilj: Tijekom hospitalizacije neće biti simptoma niti znakova infekcije - rana i mjesta incizije će ostati čista, bez crvenila i purulentne sekrecije.

Intervencije:

• mjeriti vitalne znakove

• održavati higijenu ruku prema standardu

• obući zaštitne rukavice prema standardu

• pratiti promjene vrijednosti laboratorijskih nalaza

• pratiti izgled izlučevina

• uvoditi i održavati intravenozne/arterijske katetere prema standardu

• održavati drenažne katetere prema standardu

• aseptično previjanje rana

• pratiti pojavu simptoma i znakova infekcije

• primijeniti antibiotsku profilaksu prema pisanoj odredbi liječnika.

Evaluacija: Tijekom hospitalizacije nije došlo do pojave infekcije - rana je bez simptoma i znakova infekcije.

STRU

ČNI R

AD46


Akutna bol u/s operativnom ranom Cilj: Pacijent će znati načine ublažavanja boli.

Intervencije:

• izmjeriti vitalne funkcije

• ublažavati bol na način kako je pacijent naučio

• objasniti pacijentu da zauzme ugodan položaj te da ga mijenja

• izbjegavati pritisak i napetost bolnog područja

• primijeniti propisane analgetike

• ponovno procjenjivati bol

• dokumentirati pacijentove procjene boli na skali boli

Evaluacija: Pacijent zna načine ublažavanja boli.

Visok rizik za pad u/s prvim poslijeoperacijskim ustajanjemCilj: Pacijent neće pasti.

Intervencije:

• uputiti pacijenta u postojanje rizika za pad

• ukloniti prepreke iz pacijentove okoline

• postaviti krevet na razinu dogovorenu s pacijentom

• pomoći pacijentu pri kretanju do toaleta

• podučiti pacijenta da prije ustajanja iz kreveta nekoliko minuta sjedi, a potom ustane pridržavajući se

• podučiti pacijenta o korištenju pomagala i rukohvata, ponavljati upute.

Evaluacija: Pacijent aktivno sudjeluje u mjerama sprečavanja pada.

ZAKLJUČAKOperacija akutnog apendicitisa jedna je od najučestalijih operacija u svijetu. Smatra se da otprilike u 10% populacije dolazi do razvoja akutne upale apendiksa. Bolest podjednako zahvaća muškarce i žene, može se javiti u svakoj životnoj dobi, iako se u određenim godinama učestalije pojavljuje. Znanstvena istraživanja pokazuju da je učestalost apendicitisa veća u razvijenim zemljama. Suvremenim dijagnostičkim metodama i minimalnom invazivnom kirurgijom ova se bolest uspješno otkriva i liječi. Ne postoje spoznaje o tome kako prevenirati akutni apendicitis, stoga rano prepoznavanje i kirurško liječenje smanjuju učestalost mogućih komplikacija, a samim time i smrtnosti.

STRU

ČNI R

AD47


LITERATURA1. Dupery, R., Evankovich, J., Ochoa, J., B., Vargas, L., G., Hughes, S., J.: Outcomes of Operative

Management of Appendicitis, Surgical Infections Volume 13, Number 3, Mary Ann Liebert, Inc., 2012., DOI: 10.1089/sur.2011.104

2. deForest, E., K., Thompson, G., C.: Advanced Nursing Directives: Integrating Validated Clinical Scoring Systems into Nursing Care in the Pediatric Emergency Department, Hindawi Publishing Corporation, Nursing Research and Practice, Volume 2012., Article ID 596393, 13 pages, doi:10.1155/2012/596393

3. Gomes, C., A., Sartelli, M., Di Saverio, S., Ansaloni, L., Catena, F., Coccolini, F., Inaba, K., and others: Acute appendicitis: proposal of a new comprehensive grading system based on clinical, imaging and laparoscopic findings, Gomes et al.

4. World Journal of Emergency Surgery (2015) 10:60, DOI 10.1186/s13017-015-0053-2

5. Prpić, I. i suradnici: Kirurgija za medicinare, Školska knjiga, Zagreb, 2005. (378 - 384)

6. Prpić, I. i suradnici: Kirurgija, Školska knjiga, Zagreb, 2006. (176. str.)

7. Prlić, N., Rogina, V., Muk, B.: Zdravstvena njega 4, Školska knjiga, Zagreb, 2008. (154. - 157.)

8. Martin, R., F., Weiser, M., Chen, W.: Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis, Literature review current through: Jan 2016. | This topic last updated: Feb 05, 2016.

9. Min, B., W.: Change in the Diagnosis of Appendicitis by Using a Computed Tomography Scan and the Necessity for a New Scoring System to Determine the Severity of the Appendicitis, Annals of Coloproctology, Ann Coloproctol 2015;31(5):174-175

10. Cox, J., Sovak, G.: Missed appendicitis diagnosis: A case report, J Can Chiropr Assoc 2015; 59(3), JCCA 2015.

11. Smink, D., Soybel, D., I., Weiser, M., Chen, W.: Management of acute appendicitis in adults, Literature review current through: Jan 2016. | This topic last updated: Nov 18, 2015.

12. Blackmore, C., Tanyingo, D., Kaplan, G., G., Dixon, E., MacLean, A., R., Ball, C., G.: A comparison of outcomes between laparoscopic and open appendectomy in Canada, DISCUSSIONS IN SURGERY, Can J Surg, Vol. 58, No. 6, December 2015.

13. Kim, T., H., Cho, B., S., Jung, J., H., Lee, M., S., Jang, J., H., Kim, C., N.: Predictive Factors to Distinguish Between Patients With Noncomplicated Appendicitis and Those With Complicated Appendicitis, Annals of Coloproctology, Ann Coloproctol, 2015;31(5):192-197

14. Ciftci, F.: Laparoscopic vs mini-incision open appendectomy, World J Gastrointest Surg 2015 October 27; 7(10): 267-272 ISSN 1948-9366 (online)

15. Kossi, J., Luostarien, M.: Initial Experience of the Feasibility of Single-Incision

16. Laparoscopic Appendectomy in Different Clinical Conditions, Hindawi Publishing Corporation, Diagnostic and Therapeutic Endoscopy, Volume 2010, Article ID 240260, 4 pages doi:10.1155/2010/240260

17. Kalauz, S.: Zdravstvena njega kirurških bolesnika sa odabranim specijalnim poglavljima, nastavni tekstovi, Zagreb, 2000. (113. - 115.)

STRU

ČNI R

AD48


INTERVENCIJE MEDICINSKE SESTRE KOD POJAVE DELIRIJA U JEDINICI

INTENZIVNOG LIJEČENJA1Sanja Ledinski Fičko, dipl.med.techn.,

2Nikolina Veriga, bacc.med.techn., 3Snježana Čukljek, prof.,

4Martina Smrekar, dipl.med.techn., 5Ana Marija Hošnjak, dipl.med.techn.

1, 3, 4, 5Zdravstveno veleučilište Zagreb, Katedra za Zdravstvenu njegu, Mlinarska cesta 38, 10 000 Zagreb2Opća bolnica „Dr. Tomislav Bardek“ Koprivnica, Odjel za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje

PREGLEDNI RAD

SAŽETAKPojava delirija u jedinici intenzivnog liječenja predstavlja medicinski, društveni te ekonomski problem. Pristup oboljelom pacijentu je zahtijevan te iziskuje pravovremeno prepoznavanje i tretiranje delirija. Povećanje mortaliteta pacijenta s delirijem ukazuje na važnost sistemnog i holističkog pristupa. Medicinsko osoblje svojim intervencijama te planom pružanja zdravstvene skrbi sprječava nastanak pojave delirija, omogućuje rano prepoznavanje prvih znakova delirija te skraćuje vrijeme boravka pacijenta u jedinici intenzivnog liječenja. Praćenje najnovijih smjernica te rad u skladu s protokolima temelj je dobre prakse. Cilj rada je prikazati intervencije medicinske sestre sukladno simptomima koji se mogu javiti kod pacijenta s delirijem te upoznavanje sa specifičnom skalom za procjenu delirija namijenjenu medicinskom osoblju, Nu – DESC skala. Svako olako shvaćanje i poimanje opasnosti delirija u jedinici intenzivnog liječenja produžava pacijentovu agoniju.*Autor za odgovor:Sanja Ledinski FičkoZdravstveno veleučilište ZagrebMlinarska cesta 38, Zagreb, HrvatskaTel: + 385 91 4595 713Fax: +385 1 5495 849E-mail: sanja.ledinski – [email protected]

STRU

ČNI R

AD49


UVODVitalno ugroženi pacijent se definira kao svaki pacijent koji se zbog svog stanja smješta u jedinicu intenzivnog liječenja (1). Skrb za takvog pacijenta je vrlo zahtjevna stoga je bitan sustavan i holistički pristup u procjeni stanja pacijenta te nadalje u pružanju skrbi. Zdravstveni djelatnici koji rade u jedinici intenzivnog liječenja moraju biti posebno educirani vezano uz terapiju, način pružanja skrbi, korištenje elektromedicinskih uređaja te biti spremni na hitne promjene u zdravstvenom stanju pojedinca.

Agresivno liječenje u jedinici intenzivnog liječenja s naglaskom na mehaničku ventilaciju i sedaciju pacijenta, predisponirajući su faktori za nastanak delirija.

Pojava delirija prediktor je lošeg ishoda pacijenata liječenih u jedinici intenzivnog liječenja jer se procjenjuje kako će 25% pacijenata koji nisu ovisni o respiratornoj potpori razviti simptome delirija, dok je broj kod onih pacijenata koji su ovisni o respiratornoj potpori značajno veći, čak oko 80% (2).

Vitalno ugroženi pacijenti na mehaničkoj ventilaciji zahtijevaju primjenu benzodiazepina i opijata kako bi se poboljšala oksigenacija i ublažila uznemirenost. Primjena dugodjelujućih sedativa u usporedbi s kratkodjelujućima, te visoke dnevne doze sedativa u usporedbi s niskim dozama povećava rizik za razvoj delirija kod pacijenata u jedinici intenzivnog liječenja (3). Stoga bi idealan sedativ trebao imati slijedeće značajke: dovodi do hipnoze/sna, izaziva anksiolizu, amneziju, ima antikonvulzivni učinak, ne izaziva respiracijsku i srčanožilnu depresiju, metabolički put mu nije ovisan o funkciji jetre i bubrega, ne nakuplja se u organizmu, ima brz početak i brz oporavak nakon ustezanja, nema produljeno djelovanje na pamćenje, nema dugodjelujući psihički učinak i nije preskup (1).

DELIRIJDelirij je multifaktorski neurobihevioralni sindrom koji karakterizira poremećaj svijesti te smanjena sposobnost fokusiranja, održavanja i premještanja pažnje (4).

Epidemiološki se smatra najčešćim mentalnim oblikom distresa u JIL – u.

Čimbenici rizika za razvoj delirija, u jedinici intenzivnog liječenja, na koje se može utjecati su korištenje psihoaktivnih lijekova, prethodna razdoblja sedacije, koma, mehanička ventilacija te upotreba drenova, cijevi i katetera. Predisponirajući čimbenici na koje ne možemo utjecati su prijašnje kronične bolesti, hipertenzija, depresija, kognitivni poremećaji, te pacijenti koji su prethodno bili ovisni o konzumaciji alkohola i cigareta (3).

Prema kliničkoj slici delirij može biti definiran kao hipoaktivni (43,5%), hiperaktivni (1,6%) i miješani oblik (50,4%) (3). Značajke delirija su poremećaj svijesti koji je primarno kvalitativni, a očituje se dezorijentacijom u vremenu i prostoru te prema osobama, obmane osjetila u obliku iluzija i halucinacija - prvenstveno vidnih, poremećaj ciklusa budnosti i spavanja, poremećaj psihomotorike što se očituje nemirom, hiperaktivnošću, izvođenjem nesvrsishodnih pokreta i radnji, emocionalni poremećaj u obliku anksioznosti, razdražljivosti, euforije i vegetativni simptomi kao tahikardija, znojenje, ubrzano disanje, povišenje tlaka, dilatacija zjenica i crvenilo lica.

STRU

ČNI R

AD50


Pacijenti u hipoaktivnom deliriju se teško uočavaju jer u kliničkoj slici dominira mirnoća, anksioznost, halucinacije ali bez vidljivih reakcija. Nasuprot toj slici su pacijenti s hiperaktivnim oblikom koji se prezentira agitacijom i agresivnošću. Kod pacijenta u JIL – u često se izmijenjaju ranije navedeni oblici.

Razvoj delirija kod pacijenta u jedinici intenzivnog liječenja veliki je problem jer često ostaje neprepoznat, a to dovodi do produženog boravka pacijenta u bolnici te povišene stope morbiditeta i mortaliteta. Kako bi se navedene komplikacije smanjile važno je otkriti delirij što ranije i započeti adekvatno liječenje.

Za pacijente koji su na produljenoj terapiji sedativima postoje mjere za sprječavanje simptoma ustezanja/ delirija:

• zamjena kontinuirane infuzije pojedinačnim, unaprijed određenim dozama,

• primjena dugodjelujućih sedativa istog razreda,

• smanjivanje ukupne dnevne doze za 10%,

• promjena puta primjene iz intravenskog u enteralni put,

• upotreba α2 – agonista npr. klonidina (1)

Dok kod pacijenata kod koji je razvijen delirij, preporučena medikamentozne terapija uključuje primjenu antipsihotika gdje je haloperidol lijek prvog izbora (3). Aktualni protokoli sedacije u intenzivnim jedinicama uključuju istodobno sedaciju, terapiju boli i terapiju delirija (5).

INTERVENCIJE MEDICNSKE SESTREPojava delirija u JIL – u je veliki problem te skrb za takvog pacijenta predstavlja izazov poglavito za medicinske sestre, posebice kod pojave hiperaktivnog oblika. Subjektivna procjena delirija od strane zdravstvenog osoblja zahtijeva posebnu edukaciju u ranom otkrivanju i mjerenju delirija. Intervencije medicinske sestre su usmjerene na prepoznavanje prvih simptoma te njihova adekvatna reakcija i pomoć u pojavi prvih problema. Naglasak se stavlja na korištenja bodovnih ljestvica kao što su Confusion Assessment Method for Intensive Care Medicine (CAM-ICU), Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC), Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC) i dr. (6).

Jedna od najvjerodostojnijih skala koja je standardizirana i najčešće korištena jest CAM-ICU, autorice Sharon K. Inouye. No gledajući sa sestrinskog aspekta, skala Nu- DESC (slika 1) pripremljena je za procjenu pojave delirija od strane medicinskih sestara. Skala je prigodna za primjenu u jedinicama intenzivnog liječenja kod procjene prisutnosti delirija u nepsihijatrijskih pacijenata.

Parametri koji se procjenjuju su dezorijentiranost, neprimjereno ponašanje, neprikladna komunikacija te iluzije i halucinacije kao i psihomotorna retardacija. Raspon moguće ocjene za svaki parametar je od 0 do 3, dok veći zbroj bodova znači i prisutnost delirija. Kritična točka za procjenu prisutnosti delirija jest 2, odnosno prisutnost ukupnog broja bodova 2 ili više znači kako je delirij prisutan kod pacijenta.

STRU

ČNI R

AD51


Slika 1. – prikaz Nu – DESC skale za procjenu delirija Kriteriji za Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC bodovna ljestvica)

Simptomi Ocjena(0-3)

1. DezorijentiranostVerbalne ili bihevioralne manifestacije koje nisu usmjerene na vrijeme ili krivi doživljaj osoba u okolišu

2. Neprimjereno ponašanjePonašanje neprimjereno mjestu, osobi ili oboje. Primjeri uključuju povlačenje cijevi ili zavoja pokušavajući se popeti iz kreveta kada je takva aktivnost kontraindicirana itd.

3. Neprikladna komunikacijaKomunikacija neprimjerena mjestu, osobi ili oboje. Primjeri uključuju nepovezanost, nekomunikativnost, besmisleni/nerazumljiv govor itd.

4. Iluzije i/ili HalucinacijeVidi ili čuje stvari koje ne postoje, narušavanje vizualnih objekata

5. Psihomotorna retardacijaOdgođen odaziv, mali ili uopće nema spontane akcije/riječi. Npr. kada se bolesnik prodrma reakcija je odgođena, bolesnik se ne može probuditi ili oboje

Delirij je dijagnosticiran ukoliko je ukupan rezultat (zbroj 1-5) ≥2. Delirij je odsutan ukoliko je zbroj (1-5) <2.

Nakon procjene prisutnosti delirija pomoću ranije navedene skale, potrebno je planiranje skrbi za pacijenta. Određivanje glavnih problema te definiranje ciljeva i intervencija jedni su od glavnih zadataka medicinskih sestara.

Najčešći simptomi pacijenata sa razvijenim delirijem, nastalim kao posljedica ustezanja od sedativa, su poremećaj psihomotorike, promjene u vitalnim znakovima (porast krvnog tlaka, tahikardija, hiperventilacija), znojenje, dilatacija zjenica, dezorijentiranost u vremenu i prostoru, vidne halucinacije te poremećaj ciklusa budnosti i spavanja.

Svaki od navedenih simptoma predstavlja zaseban problem te zahtijeva poseban skup intervencija kako bi se olakšalo stanje pacijenta i pružila adekvatna zaštita kod agresivnih pacijenata.

Medicinske sestre su svakodnevno uključene u skrb za pacijenta stoga spoznaja o potrebnim intervencijama uvelike olakšava posao te osigurava kontinuitet u pružanju skrbi.

Intervencije je potrebno provoditi pravodobno kako bi se osiguralo postizanje cilja odnosno kako bi se omogućilo rješavanje prisutnih problema.

Poremećaj psihomotorikePoremećaj psihomotorike očituje se psihičkom i tjelesnom uznemirenošću, drugim nazivom agitacijom. Često poprima oblik agresije i vikanja pod utjecajem halucinacija i deluzija, što je odraz subjektivne patnje (7-9).

STRU

ČNI R

AD52


Intervencije medicinske sestre usmjerene su na:

• procjenu stanja pacijenta koja uključuje procjenu razine psihomotornog nemira (pokušaj micanja tubusa, centralnog venskog katetera, pokušaj ustajanja iz kreveta, verbalni napad, fizička agresivnost prema osoblju)

• primjena lijekova prema odredbi liječnika

• osigurati sigurnu okolinu – maknuti iz okoline nepotrebne stvari

• fizičko sputavanje isključivo u dogovoru s liječnikom i uz vođenje medicinske dokumentacije

• osigurati psihološku podršku

• razgovorom pokušati smiriti pacijenta

• u slučaju pojave neželjenog događaja, isti prijaviti.

Govoreći o fizičkom sputavanju važno je napomenuti kako ono ima svoje prednosti i nedostatke te je uvijek predmet etičkih dilema. Prednost je u tome što se na taj način izbjegavaju negativni učinci psihofarmaka, sprječava se samoozljeđivanje, te ozljeđivanje osoblja, dok su nedostaci ti što fizičko sputavanje može dovesti do eskalacije delirija, izazivanja ozljeda kože i udova, razvoja dekubitusa i kontraktura. Važno je napomenuti kako fizičko ograničavanje treba primjenjivati u što manjem opsegu i što kraće te uz striktno vođenje medicinske dokumentacije kako bi se poštivao pacijentov dignitet i autonomnost koje propisuje Zakon o zaštiti prava pacijenta (2).

Promjene u vitalnim znakovimaPromjene u vitalnim znakovima se očituju kao hipertenzija, tahikardija i hiperventilacija. Važna je pravilna procjena prisutnost boli kod pacijenta korištenjem VAS ili numeričke skale, kako bi isključili mogućnost pojave promjena u vitalnim znakovima kao posljedica boli.

Svaka promjena u vitalnim znakovima kod pacijenta dovodi do pogoršanja općeg stanja što za posljedicu može imati produljenje boravka u jedinci intenzivnog liječenja i povećanje mortaliteta.


• procjenu vitalnih znakova (krvni tlak, puls, disanje, tjelesna temperatura)

• stalno praćenje/ monitoriranje pacijenta (uočavanje pojave atipične ventrikularne tahikardije)

• u slučaju pojave hipertenzije, obavijestiti liječnika te primijeniti ordinirane lijekove

• u slučaju pojave tahikardije primjena lijekova prema odredbi liječnika

• adekvatnu volumnu nadoknadu

• osiguranje mikroklimatskih uvjeta

• osiguranje mirne i sigurne okoline

• praćenje laboratorijskih nalaza

• pokušaj smirivanja pacijenta nefarmakološkim postupcima (10).

Poremećaj ciklusa budnosti i spavanjaPoremećaj ciklusa budnosti i spavanja označava pojavu nesanice, zamjene dana za noći, prekida spavanja tokom noći, problemi sa usnivanjem te eskalacija simptoma delirija tokom noći.

Nedostatak sna izaziva nemir u pacijenta te dodatno iscrpljuje organizam. Kod pacijenta dolazi do ubrzavanja metabolizma kao posljedice pokušaja normalnog funkcioniranja organizma.

STRU

ČNI R

AD53



• procjenu dosadašnjeg načina spavanja i pojave poteškoća

• procjenu rizičnih faktora kao uzroka nespavanja (bol, nepravilan položaj, anksioznost)

• smanjenje razine anksioznosti i psihičkog nemira razgovorom

• osiguranje adekvatnog osvjetljavanje (korištenje noćnog svijetla)

• osiguranje optimalnih mikroklimatskih uvjeta

• primjenu analgetika do 1 sat prije termina spavanja

• pozicioniranje pacijenta sukladno mogućnostima i zdravstvenom stanju u udoban položaj.

ZAKLJUČAKUpoznavanje zdravstvenog osoblja s pojavom delirija u jedinici intenzivnog liječenja te edukacija o novim smjernicama prepoznavanja i tretiranja istog od iznimne je važnosti. Provedena istraživanja ukazuju na povećanu smrtnost pacijenata ukoliko delirij prođe neprepoznat te ukoliko se terapijske mjere počinju primjenjivati prekasno.

Uvođenje Nu-DESC skale u svakodnevnu praksu također je važan prediktor pravovremenog prepoznavanja i početka tretiranja delirija.

Medicinske sestre ranije navedenim intervencijama imaju za cilj spriječiti ozljeđivanje pacijenta, uz pomoć liječnika stabilizirati vitalne znakove te olakšati pacijentu razdoblje psihomotornog i mentalnog nemira.

LITERATURA

1. Jukić M, Gašparović V, Husedžinović I, Majerić Kogler V, Perić M, Žunić J. Intenzivna medicina. Medicinska naklada. Zagreb. 108 – 117. 2008.

2. Šklebar I, Brozović G, Šklebar D. Medikolegalne dileme primjene ograničavanja delirantnih bolesnika u jedinici intenzivnog liječenja. Acta Med Croatica, 66. 11 – 16. 2012.

3. Bandić Pavlović D, Tonković D, Zah Bogović T, Martinović Ž, Baronica R, Sakan S. Prevencija i terapija bolesnika s delirijem u jedinici intenzivnog liječenja. Acta Med Croatica, 66. 49 – 53. 2012.

4. Tonković D, Nesek Adam V, Kovačević M, Zah Bogović T,Drvar Ž, Baronica R. Perioperacijski poremećaji mentalnih funkcija. Acta Med Croatica, 66. 73 – 79. 2012.

5. Mazu-Sunko B, Brozović G, Goranović T. Bol, delirij i sedacija u jedinici intenzivnog liječenja. Acta Med Croatica, 66. 41 – 43 . 2012.

6. Goranović T, Nesek Adam V, Tonković D, Martinac M, Šakić K. Bodovne ljestvice za procjenu delirija. Acta Med Croatica, 66. 33 – 40. 2012.

7. Zah Bogović T, Tonković D, Sekulić A, Bandić – Pavlović D, Baronica R, Bogović M, Sakan S, Filipović Grčić I, Tomašević B. Patofiziologija delirija. Acta Med Croatica, 66. 61 – 66. 2012.

8. NN. Drug-Indacted Coma. Dostupna na: http://luxury.rehabs.com/drug-detox/drug-induced-coma/. Pristupljeno: 19.11.2016.

9. NN. Drug Withdrawal. Dostupno na: http://luxury.rehabs.com/drug-detox/withdrawal-symptoms/. Pristupljeno: 19.11.2016.

10. Ackley B, Ladwing GB. Nursing diagnosis Handbook: A Guide to Planning Care. Mosby. 2002.

STRU

ČNI R

AD54


MITOVI I LEGENDE - 3 GODINE POSLIJE

ČUDNOVATA RAZMIŠLJANJA

Robert Majstorović

Priznajem da u posljednje vrijeme nisam nešto raspoložen. Težak period u kojemu se nalazimo, prepun razno-raznih tenzija, očito je postao jedan oblik „trajno napetog stanja.“ Sve je nekako sumorno i naporno. Teško je dolaziti na posao ne znajući što će danas biti, s koje strane će „neprijatelj udariti“, plaća počela pomalo kasniti, Linić svaki dan govori da će biti pitaj boga kako iduće godine, besmislena blebetanja oko referenduma i inih političkih prljavština dostižu epske dimenzije, štovana punica intenzivno me podsjeća da je termin svinjskog kolinja sve bliže a k tome eto i snijega vani da upotpuni opću gnjavažu…. mmm, da…

Kao da svega nije dosta nalazim se svako malo u prigodama razglabati o khm, khm… hrvatskom sestrinstvu… I naravno, joooj… Tu tek ne znaš gdje je crnje, gdje je dubioza veća i uopće dubina depresije koja vlada u društvu puki je „plićak“ u odnosu na rasprave o struci u kojima, eto, sudjelujem svako malo u posljednje vrijeme.

Razmišljajući malo o tome i pripremajući materijale za ovaj SHOCK, sjetio sam se svog sad već starijeg teksta iz 2008. godine pa ga, čim sam otjerao djecu s računala, krenuh iznova čitati. I hajde sad, što reći… nije da je tekst spektakularno remek – djelo vrijedno Pulitzera… al me lagano prošla jeza nakon čitanja… Naime, danas, a riječ je o kraju 2013. godine, sve je naprosto isto kao i prije gotovo 5 godina kad je tekst izvorno nastao! Uostalom, dajte molim vas, kako sebi u zadnje vrijeme baš nešto ne vjerujem previše bacite pogled pa se ponovno vidimo na kraju čitanja:

SHOCK, 5 YEARS AGO

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

„Spašavajmo“ struku od Procesa

Autor: Robert Majstorović

ONA: Uopće mi nije jasno što to meni mentor priča oko moje dokumentacije.ON: Što?ONA: Govori mi da to nije dobro jer nema „smanjene mogućnosti brige za sebe.“ A čovjek može sve sam. I okupati se, i hraniti, i sve ostalo. Vidjela ga u ponedjeljak i to mi rekao.

55


STRU

ČNI R

AD

ON: Zašto ti onda govori ako ti ne treba to?ONA: Pa zato jer se podrazumijeva da nešto od toga kao mora imati kad je netko u bolnici. Stvarno svašta. Ma u stvari, nek priča što hoće, i tako se za ispit to mora dotjerati. A i neću polemizirati s njim, jedva čekam maknuti se s Odjela. Svima smetamo i ne znamo više gdje bi se sakrili prevrtati povijesti bolesti.

ON: Glupa stvar al vidi pa nije ti to na kraju ni loš savjet. Zašto to ne napišeš? To svatko ima u svojim papirima. Bolje se to može braniti na ispitu nego nešto drugo.

ONA: A onda moram i napisati nešto u anamnezi da on kao nemože nešto od toga.

ON: Pa trebala bi ako hoćeš da ti ima smisla.

ONA: Što misliš npr. „da navodi da nekad ne može samostalno popiti jogurt koji voli za doručak“ ili tako nešto... Je l’ bi to moglo proći pod neki stupanj SMBZS – hranjenje? Ja mislim da bi!

ON: A onda moraš izbrisati ovo prije da „navodi da može samostalno jesti i piti.“

ONA: Pa hoću al ne sada, do ispita ću još sve to proći više puta i sve prepraviti tako da štima. Hoćeš mi moći dati malo da vidim kako je kod tebe napisano?

ON: Može al nemoj mi sve prepisati. Malo promijeni nešto jer će se vidjeti da je prepisano!

ONA: Hoću ne brini, samo da vidim što si stavio pod znakove, a što pod simptome točno... nisam više pametna što je što...

ON: Da, stvarno tlaka. I meni je ovaj tjedan baš bezveze. Al dobro, makar smo u srijedu brzinski gledali kako se priprema bolesnik za gastroskopiju i irigografiju. A u četvrtak smo išli na CT i MR gledati pretragu. Da nije toga, ubili bi se od dosade...

Ovaj gore ugrubo prepričani razgovor studenata sestrinstva nepogrešivo me podsjetio i na moje razdoblje studiranja. Mogu reći i da ih savršeno razumijem. Vrlo dobro se sjećam psihotrauma tada proživljenih u grozničavom nastojanju da se „uštimaju“ sve riječi i rečenice u sestrinskoj dokumentaciji s kojom se obilazio neki bolnički Odjel na kojem su se odvijale vježbe iz Procesa ili Internističke njege bolesnika. Iz predmeta koje je tada na Mlinarskoj predavala „strahovita“ prof. Fučkar od koje su svi „trtali.“ Beskrajne igre riječi, nepresušne polemike jel nešto simptom ili znak, što je dijagnoza, što je objektivno ili subjektivno, upisivanje što će s bolesnikom biti ili što će on kao naučiti/napraviti a da bi odgovaralo unaprijed zamišljenom ishodu koji si zamislio a sve skupa da odgovara onome što nas se naučavalo na nastavi...kao i sto drugih suhoparnih, imaginarnih detalja u koje si se morao uživjeti ako si mislio dobiti pozitivnu ocjenu iz kolegija. Gotovo uvijek je dokumentacija koju je napisao neki drugi kolega ili kolegica bila „bolja“, odnosno „bolje“ je odgovorala imaginarnom svijetu Procesa zdravstvene njege. Stvar studentima je dodatno otežavala činjenica da jedno priča prof Fučkar a nešto sasvim drugo mentori na Odjelima. Štoviše, mentori su znali jedan dan govoriti jedno, sutradan pak nešto sasvim drugo za istu stvar. Imalo se nepogrešiv osjećaj da bi isti ti mentori na ispitu iz Procesa kod prof. Fučkar, „pali“ u prvoj minuti. A kako da jedan obični student oponira mentoru na njegovom Odjelu? Pa nikako! Klimaj glavom i napiši po svom kasnije.

Jasno se sjećam i osjećaja koji smo u velikoj večini slučajave dijelili tada a koji vjerojatno ima svaka mlada osoba koja ide studirati bilo što – osjećaj da će (makar malo) promjeniti svijet u kojem živi. Iako je Proces bio nešto novo, nikad do kraja razumljivo štivo, ipak se smatalo da se uči nešto revolucionarno što će dobro protresti dosadašnje učmalo sestrinstvo i struku učiniti nekako ponosnijom i nadasve učinkovitijom. U neku ruku osjećaj je bio da se radi pionirski

STRU

ČNI R

AD56


posao koji će vrlo skoro, čim se diplomira i počne raditi, donijeti eksplozivan napredak nekom Odjelu ili Ustanovi.

U tom osjećanju nije nas pokolebalo ni podozrivo gledanje kolegica i kolega na Odjelim gdje smo išli pisati dokumentaciju... niti famozna pitanja bolesnicima o njihovim običajima kod eliminacije ili seksualnosti ili objeda...niti situacije kad osim povjesti bolesti, samog bolesnika ne bi ni vidjeli... nije ni činjenica da je taj Proces satkan od nekih neuhvatljivih postulata i igara riječi koji ono danas napisano mogu protumačiti na jedan način a sutradan pak na potpuno drugi... čak niti međusobno snebivanje kad bi pisali, čuli ili čitali neke čudnovate rečenične konstrukcije koje smo nazivali sestrinskim dijagnozama, ciljevima, evaluacijama... a s kojima ni sami nismo znali što bi i kako bi...

Uslijedili su seminari, kolokviji i ispiti i sve je bilo u znaku tog Procesa. On je virio iz svakog kutka te prve godine studiranja. Može se bez pretjerivanja reći da je to bilo nešto najstresnije što smo proživljavali u tom razdoblju. Imao se osjećaj da se ništa drugo ni ne uči na toj (tada) Višoj školi osim ove nauke koja bi trebala donijeti tako puno dobra hrvatskom sestrinstvu.

U takvoj psihozi, sve češće nam je kroz glavu prolazilo i razne varijante ove misli: „Bože, što ćemo kad počnemo raditi a neko nas upita da ubodemo venu ili izvadimo krv kod nekog bolesnika ili učinimo i savjetujemo nešto sasvim konkretno u nekom slučaju? Od nas će se očekivati da znamo raditi praksu na višem nivou a mi skoro ništa takvo ne učimo niti vježbamo na nikakvom nivou a kamoli onom naprednijem? Samo pišemo unedogled te papire.“ Osobno, ovo pitanje me je pratilo cijelo vrijeme studiranja i nikad mi nije bilo svejedno kad bi o tome porazmislio. Naročito što je vrijeme dalje odmicalo i nikako nismo dolazili do, po nama, right stuff – „pravih stvari“. S ove vremenske distance, mogu reći da sam nešto vrijedno „višeg nivoa“ što se prakse tiče naučio na drugoj godini studija kroz teoriju i praksu kolegija Zdravstvena njega kirurških i ginekoloških bolesnika (pozdrav prof. Kalauz) i na kolegijima nekih predmeta Kliničke medicine koje su predavali liječnici. Posebice Kirurgije, Interne medicine i ORL – a.

E da, to su bili dani studiranja ‘93/’94 godine...

Po odslušanim predavanjima ili nakon diplomiranja počelo se raditi. I tu smo svi skupa, neki mekše a neki s treskom, sletjeli u surovu stvarnost koja se može brutalno opisati uzdahom jedne kolegice kad smo se nas nekoliko susreli na nekom događaju koju godinu nakon diplomiranja:

„Pa zašto smo mi sve ono prolazili?! Pa ja znam raditi samo ono što sam naučila u srednjoj školi.“

Pomislio sam i ja slično. Ono na što je otišlo najviše energije, Proces zdravstvene njege, ne primjenjuje se nigdje niti u povojima. U svakodnevnim praksama samo se gleda odraditi službu i otići doma. Za neke temeljite promjene, osoblja i tako kronično nedostaje. Podrške i ikakve inicijative od strane nadređenih koji su i sami zatrpani svojim „mukama“, još manje. A entuzijazam? E, on vrlo brzo splasne kad svakodnevno rješavaš ili si decision maker uglavnom za probleme tipa popravaka prozora, pokvarenih slavina, obračuna bolesničkih lista po otpustu s Odjela ili nastojiš sklopiti raspored sestrama i spremačicama koji svi imaju neke svoje sheme ili pak vodiš svakodnevne uzaludne „ratove“ sa bolničkom praonicom, nabavnom službom, administracijom i ostalim nemedicinskim sastavnicama svake bolničke ustanove s kojima je rijetko tko ikad došao na zelenu granu. A tu su naravno i liječnici koji su opet priča za sebe.

E da, praksa s bolesnikom! Što s njom? I svi skupa ponovno zaključismo istu stvar.

STRU

ČNI R

AD57


Što se same prakse tiče, svatko od nas skoro sve od vještina potrebnih za rad sa bolesnikom s vremenom je naučio i još uvijek uči od raznih Zvonka, Zdenki i Ruža... i brojih drugih kolega koji su i sami na taj način naučili raditi u JIL – u ili na bilo kojem drugom radilištu... Po ho –ruk sistemu pokušaja i pogrešaka pa dok nešto ne uvježbaš.

Ali dobro, rekosmo, hajde, godina je ‘96./’97... sad će napredak, samo što nije...

Sada je godina 2009.

I tu se vraćam na početak ove priče i na frustrirajuću spoznaju koja me je inspirirala za ovaj tekst. A to je da se u ovih 18 godina (pa i više), osim što je isti studij, s istim kurikulumom razvučen za godinu duže, baš ništa nije promijenilo. Ostalo je sve isto. I dalje se papiri pišu po dobro iskušanom receptu iz mojih dana... Ide se po Odjelima tjednima samo da bi se dodala koja riječ, rečenica ili neka spektakularna tvrdnja više ili manje... grozničavo se pri tome raspravlja je li nešto ide s nečim, jel objektivno il subjektivno, može li se neka rečenica formulirati ovako il onako... beskrajne igre riječi... „uštimavanje“ tvrdnji da bi sve to dobro izgledalo ne kolokviju ili ispitu... mentori i dalje pričaju jedno, na nastavi pak neke druge prof. Fučkar govore nešto sasvim drugo... I dalje sve kolege na Odjelim podozrivo gledaju i posprdno komentiraju svu tu „nauku“ od koje nitko nikad neki benefit nije vidio... I što je najžalosnije, i dalje se praktične vještine uče malo ili nimalo, ovisno koliko je mentor taj dan voljan nekom nešto pokazati odnosno ovisno koliko se ima sreće da se nešto dešava na Odjelu u vrijeme boravka na vježbama.

A kad počneš raditi još uvijek su prioritetni radni zadaci, za po novom bachelor’s degree nurse (koje sad po izvještaju PEER komisije EU – a to izgleda i nisu), stare dobre organizacije popravaka prozora i slavina i krečenja neke sobe, obračuni nakon otpusta bolesnika, miksanje rasporeda sestrama i spremačicama a tu je i dalje uglavnom utimate fight s liječnicima, administracijom, stolarima i svim ostalima. O.K., može se reći da ima i novosti. Kako su odjelni prostori mahom kompjuterizirani, sad se još svako malo moraju zvati i informatičari kad, najčešće nekom liječniku, štogod zapne sa računalom dok je slagao karte ili igrao mineswepera ili dok je pokupio na kompjuteru kakvih stotinjak računalnih virusa dok je surfao web stranicama krajnje sumljivog morala.

Sve skupa, ne mogu a da ne povučem paralelu sa fenomenalim vizionarima iz sarajevske „Top liste nadrealista“ kad su u legendarnoj parodiji ocrtavali reformu školstva u 80 – im godinama pa su gomilu djece natiskali u neku prastaru zgradu, u neku pretrpanu, oronulu učionicu pa ih naučavali Kibernetikom, Robotikom, KungFuom i sličnim na uho spektakularnim predmetima a na kraju ih izveli van da „ubacuju ćumur“ jer je „kamion baš sad došao.“ (Uostalom, zašto ne iskoristiti online prednosti SHOCKA pa se malo i podsjetiti te parodije i usput se i dobro nasmijati. )

A za naučiti raditi nakon završenog Studija, za potrebna znanja i vještine? E tu su i dalje Zvonko, Anđa i Ruža, samo koju godinu (ili desetljeće) stariji.

Odnosno promjena ipak ima još. A to je da je Proces postao još veći uteg oko vrata studentima sestrinstva. Stekao sam dojam kao da je metastazirao po kurikulumu i da je dobio koji zub više kojim još uspješnije tjera u očaj studente koji odlučiše uložiti u sebe upisavši studij sestrinstva.

William Shakespeare će u svojim hamletovskim dvojbama napisati –„Nešto je trulo u državi Danskoj!“

Potpuno isti zaključak se nameće maltene svakom studentu sestrinstva koji studira ili je nakon studija počeo raditi u praksi. Nešto je debelo „trulo“ u nekoj profesiji ako se nakon 18 generacija

http://www.youtube.com/watch?v=pmrJQaj8sIo



STRU

ČNI R

AD58


diplomanata sestrinskih studija i dalje ubitačno naučava nečemu što i nakon 18 godina nema niti najmanju šansu biti implementirano u svakodnevnu praksu. 18 generacija je odškolovano s malo ili nimalo praktičnih znanja bazičnog sestrinstva s kojima se odmah može početi raditi a sve nauštrb beskonačnih fraza tipa „smanjena mogućnost za nešto u svezi s onim ili onim što se očituje ovako ili onako“ s uvijek istim optimističkim pokličem „bolesnik će znati ili moći napraviti nešto“...sve skupa napisano na kupusu nekog papira koji onda služi, samo i jedino da bi se nekako položilo taj imaginarni predmet.

Pitate se možda gdje je tu bolesnik? Pitanje je sasvim opravdano. Pa nema ga nigdje bez obzira što viri iz svake napisane rečenice sestrinske dokumentacije. On služi samo da bi se kreirala neka priča po postulatima ove sestrinske religije a pomoću koje se onda dobije položen kolegij ili ocjena u indeks ili obranjen diplomski rad.

Umjesto da se studente poučava sve do razrađenih, minucioznih detalja, detaljiziranih standardiziranih postupaka u svakom segmentu bazičnog sestrinstva, pomoću čega bi se praksu polako vodilo prema nečemu za bolesnika boljem i nadasve sigurnijem, 18 generacija studenata je „utrošeno“ za nešto potpuno neiskoristivo i tako naučavano „bačeno“ u ralje svakodnevne prakse. Što je ostalo drugo za tih 18 generacija kolega nego da se utope u sivilo i svakodnevnicu.

Pa to jednostavno ne valja.

Proces zdravstvene njege za sebe je uspio stvoriti pravi oltar u hrvatskom sestrinstvu gdje mu se bespogovorno moraju sve kolege klanjati, kao Zlatnom teletu iz Starozavjetne biblijske prispodobe. Na koncu, i to je naprosto relevantna činjenica, Proces zdravstvene njege u hrvatskim okvirima na način kako ga se naučava unatrag dva desteljeća u praksi potpuno neprimljenjiv, mutan i suhoparan, zamoran i nemotivirajuć postao je naprosto – sam sebi svrha.

Počevši od mog razdoblja studiranja pa naovamo i predavači tog Procesa postali su, neka se ne uvrijede, svojevrsni sestrinski Proroci. Činjenica da je Proces, odnosno Zdravstvene njege koje primarno zahtjevaju PZNJ, na svim Studijima uvijek najteže položiti učinila ih je svojevrsnim gospodarima studentskih sudbina. Ako Prorok taj ispitni dan nije nešto raspoložen može do mile volje i u nedogled prebirati po napisanim dokumentacijama i doslovo u svakoj rečenici pronaći nešto što se može protumačiti nekako drugačije nego li je zamislio i „uštimao“ stresirani student koji sjedi s druge strane stola pa makar taj nesretnik napamet znao svaki redak knjige prof. Fučkar. A na nekim Studijima, takva pozicija ponekad se koristi i kao suptilna metoda obračuna pojednih predavača sa studentima. To se isto mora reći.

Možda ipak sve ovo napisao nije točno. Netko će pomisliti da je to mišljenje nekog lošeg studenta koji nikad nije razumio „veličanstvenost“ Procesa zdravstvene njege kao niti Zdravstvenih njega gledanih isključivo kroz tu prizmu. Donekle će biti i u pravu jer ocjena „dovoljan“ i „dobar“ ne djeluje spektakularno. No oni koji poznaju ispite kod prof Fučkar znaju da između „dovoljan“ i „odličan“ ni blizu nema toliko razlike kao između „nije prošao“ i „prošao.“ No, oko teme ovog teksta najmanje je bitan nečiji osobni stav. Dovoljno je samo baciti pogled na stanje u praksi i duboko se u sebi zapitati ima li u ovome istine. Ima li dakle?

Doista ne znam što i kako predložiti za eventualnu promjenu pravca kojim ide ovaj naš, hrvatski sestrinski brod. Ako netko i pokuša o ovome porazmisliti svakako je potrebno učiniti nešto malo radikalnije od puke kozmetike. No radikalno ne znači i da je nešto komplicirano.

STRU

ČNI R

AD59


Iako ideja koju u svojoj suštini Proces promovira nije bez veze, dapače, hrvatsko sestrinstvo kako prije 18 godina tako i sada, miljama je udaljeno od iole suvisle i sustavne implementacije toga zbog cijelog niza tako jasnih razloga. Svi ti razlozi tada kao i kroz sve ove godine niti najmanje nisu uzeti u obzir kad se u obrazovanje sestara na višem nivou počeo uvoditi Proces.

Nadasve više sluha za hrvatsku realnost što se sestrinske prakse tiče. Ne možemo graditi krov neke kuće a nemamo ni zidova ni temelja a bogme ni dovoljno građevinskog materijala. Zašto neka teoretiziranja o Procesu ne ostavit za neke više postdiplomske studije? Zasučimo ruke i hajmo u praksu prvo. To je ono što će nas dovesti do znanstvenih visina. Dobra praksa iz koje proizlazi znanost. Današnja praksa nije dobra. Nije dobra jer nije standardizirana čak ni na nivou Ustanova, ne temelji se na dokazima jer istraživanja ni nema pa niti može pratiti trendove. Može li se netko sjetiti u ova dva desetljeća koliko sestrinskih istraživanja je učinjeno na Studijima sestrinstva? Upravo dakle na onom nivou koji bi morao biti perjanica sestrinske znanosti. Dakako da je riječ o bizarnom malom broju ako se uopće o nekom broju i može govoriti. Današnja praksa, dakle, čista je stihija i inercija bez ikakvog upravljačkog mehanizma osim tu i tamo kakvog pojedinca. U spektakularnom je raskoraku sa onim što se uči na Studijima. Jedno s drugim, praksa i studij, nemaju naprosto nikakve veze. Jesu li toga predavači na Studijima uopće svjesni?

Nije li vrijeme za puno manje ovakvog Procesa, a puno više hrvatske realnosti u studentskoj svakodnevnici? Da li je krajnje vrijeme za apel iz naslova – spašavajmo struku od (ovakvog) Procesa? Neka razmisli svako o tome.

Kako je rečeno prethodno, možda sve ovo nije točno i možda smo svi mi praktičari slijepi pri zdravim očima. No sasvim sam siguran da ukoliko ovakvo stanje ostane nepromjenjeno, ako se i dalje bude nekritički divilo tom „carevom novom ruhu“, za nekih dvadesetak godina vidjet ćemo iste unezvjerene studente kako slažu iste čudnovate rečenične konstrukcije u neke papire ili vjerojatno laptope, svađaju se oko beskrajnih formulacija i „trtaju“ od neke buduće prof Fučkar od koje im ovisi prolaz na Studiju. A u praksi će ih i dalje pratiti podozrivi pogledi kolegica i kolega koji su poodavno oguglali na „nauku“ koja se već pola stoljeća bezuspješno naučava a od koje i dalje nikad nitko neku korist nije vidio. Dok neke nove Ruže, Zdenke i Anđe (jer će one stare poodavno biti u mirovini ili pokojne) i dalje će čekati da sestrama sa studija, kao i do sada, napokon pokažu kako treba raditi u praksi kad se jednom uposle nakon diplomiranja.

Umjesto da bude obratno.

O Bože, paradoksa li!

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SHOCK, PRESENT DAYNakon „repriznog teksta“evo nas ponovno „uživo!“

I tako, kako rekoh, možda je zbog jednog teškog razdoblja al nek me đavo odnese ako se išta pod milim bogom u našem „sestrinskom obrtu“ promijenilo od nastanka gornjeg teksta od prije pet (5) godina!

Razočarano reče jedna kolegica nedavno: „Dok sam išla u srednju medicinsku pisala sam da bolesniku mažem paštetu. Kad sam studirala sve tri godine opet sam pisala da bolesniku

STRU

ČNI R

AD60


mažem paštetu. Pogodi što sad radim dok mazohistički pohađam magisterij? Naravno da pišem da bolesniku mažem paštetu! Dođavola više i pašteta!“To je naravno bilo popraćeno salvama smijeha jer je u stvari stvar – smiješna. Manje je smiješno ili u stvari uopće nije smiješno pak kad se čuje od ljudi da je stvar tamo krajnje ozbiljna. Da nesretna „čajna“ ili „jetrena“ može biti točka gdje prolaziš ili padaš. Gdje ti ovisi godina o tome jesi li ili nisi u SF naštimanim bajkama koje su napisane, bez razlike, u sve famozne studentsko/učeničke „košuljice“ spomenuo jednu paštetu ili neku sličnu bedastu stvar i naveo cijeli protokol o otvaranju iste, mazanju na kruh s desna na lijevo ili obratno. Još ako si lukavo složio priču i „anamnestički“ kao uzeo u obzir da bolesnik voli šnitu kruha „napola“ pa si briljantno poentirao da si po mazanju „gavrilovićke“ i to kao napravio na što se bolesnik naravno kao raspametio o sreće…. e onda šanse da prođeš na ispitu dramatično rastu. Možeš se osjećati ko recimo Ronaldo nakon fabuloznog driblinga cijele obrane Barcelone skupa s golmanom pa mu ostaje samo rutinski s loptom ući u gol a igra se u gostima, kod Messija na Nou Campu.

Poštovani čitatelju, vrlo mi je teško izbjeći cinično – sarkastični ton koji možda osjetite ovakvim pisanjem. Nekako mi je tako lakše (ponovno) opisati nevjerojatnu činjenicu u što se naša struka pretvorila slijepo slijedeći teoretičare na školama/učilištima a koji, vrlo blago rečeno, nemaju ama baš nikakve veze sa strukom, sa praksom, sa realnom stvarnošću koju mi praktičari živimo desetljećima. Štoviše, poneki veliki magovi naše struke zadnji put su kod bolesničkog kreveta bili još kad je drug Tito bio živ. Ovi malo mlađi i ako misle da tu nešto ne valja (a mislim da o tome uopće ne razmišljaju) niti smiju pomisliti pripitkivati „dogmu“ i ugrožavati svoj status, sinekuru, kumulativu ili posao. Koncept Procesa zdravstvene njege u hrvatskoj izvedbi koji se talibanski provodi na učilištima preko dvadeset (20) godina potpuno je unakazio struku, doveo do krajnje neprepoznatljivosti te je sveo na potpuno virtualnu „nauku“ koja nikom nije potrebna osim onima koji to pričaju. U svih tih 20+ godina odškolovane su na tisuće klonova (tu naravno ubrajam i sebe) koji su umjesto da se uče konkretno raditi u struci naučavani akademski mazati paštetu na kruh, a vrijeme ionako kratkog vremena praktičnih vježbi trošiti na pisanje odnosno izmišljanje bajki i priča za „košuljice“ kojih se ne bi postidio niti H. C. Andersen, pokoj mu duši.

SESTRINSKI OBRTMožda samo ja vidim kako nam se liječnici i svi ostali smiju i vrte očima? Dobro, neki će možda reći da što nas briga za njih sve! No razmislimo malo s pragmatičnog aspekta i bacimo pogled 10 godina unaprijed. Core business medicinskih sestara je zdravstvena njega uokvirena u Proces. To je dogma dugi niz godina. Taj core business dakle u praksi potpuno je neupotrebljiv koliko god netko tvrdio drugačije. Prema gore, nazovimo to slikovito u „liječničku sferu,“ nismo sve ove godine ni pokušali se pozicionirati. Štoviše, bježali smo od toga ko vrag od tamjana! A potrebno je malo prosurfati ili promoliti nos van zemlje pa se može vidjeti da kolege bez ikakve liječničke nazočnosti, potpuno lege artis do određenog nivoa složenosti, rade između ostalog: kolonoskopije i gastroskopije u anesteziji, opću anesteziju, ponegdje i spinalnu, bodu vene i arterije na sve moguće i nemoguće načine, snimaju doplere i uopće rade gomilu toga... ali čekaj malo… zapitajmo se radimo li i mi ovdje većinu tih poslova? Pa da, radimo! Samo radimo potpuno ilegalno, na „crno,“ olakšavamo liječnicima njihove poslove, rizikujemo da nas netko sasvim opravdano prijavi a još smo si sami sebi bitni kako mi znamo napraviti ovo ili ono i još si tepamo sami sebi kako bez nas ne bi nešto funkcioniralo.

A prema dolje, u područje „gole njege“ tek smo učinili fenomenalan potez pa smo „reformiranom“

STRU

ČNI R

AD61


srednjom medicinskom školom i vrlo izglednim budućim njegovateljima i formalno prepustili taj dio posla. Treba li netko biti akademski obrazovan za nahraniti čovjeka, pomoći mu oko higijenskih potreba, reći mu dobar dan i kako ste, odvesti ga na neku pretragu, uopće pomoći mu ljudski ili sprovesti ono što liječnik naloži do određenog nivoa složenosti? Ja mislim da uopće ne treba.

Tko će nas onda i zašto uopće zapošljavati? Što će nekom direktoru bolnice profil radnika koji je decision maker samo za neku virtualnu stvarnost koje u praksi nema, koji ne odlučuje praktički o ničemu tijekom boravka bolesnika u bolnici, koji nije liječnik s jedne a niti njegovatelj s druge strane a koji ni nema pojma o praktičnom radu jer ga se na Studiju tome uopće nije učilo ili ga se učilo onako by the way. K tome taj njegovatelj i formalno može imati kompetencije i ovlasti za konkretno pomoći čovjeku kod osnovnih higijeskih postupaka, provođenja hranjenja i slično a duplo je jefitniji od medicinske sestre. Dok će liječnik, kao i do sad, napisati što i kad da se čovjeku napravi dok je u bolnici i kako da ga se tretira.

Teško mi je to reći odnosno zapitati se ali nestajemo li mi kao struka? Hm, ne znam kako vama al meni je to u ovom trenutku prilično lako zamisliti. Ili još gore, ima li danas kad se osvrnete unutar bolnice zdravstvene njege i što je to uopće? Pri tome molim da me poštedite svih silnih definicija, florensice, oremove i ostale skoro pa beskonačne ekipe.

FLORENCE SKYWALKERInženjer graditeljstva ili arhitekt na svojim studijima uče i proučavaju betone, čelik i ostale materijale skupa sa matematikama, fizikama i tehnikama crtanja. Na praksi to negdje doista i gledaju i vide i vježbaju. Na koncu, kad počnu raditi naprosto naprave zgradu, nadvožnjak ili ajde nadograde dio bolnice.

Budući ekonomisti na studijima uče matematike, statistike, načine vođenja poslovnih knjiga preko načina izrade raznih natječaja do upravljanja manjim ili većim ekonomijama po nekim pravilima ekonomske znanosti. Na praksama to negdje doista gledaju i vježbaju. Na koncu, kad počnu raditi naprosto naprave bilancu, izračun, usmjere ekonomiju nekog sustava u nekom smjeru ili naprave tendere kojima se nešto nabavlja.

Pa i student medicine na studiju, nakon kemije, biologije i anatomije uči o nekom stanju ili bolesti, proučava je u knjigama. Na vježbama promatra bolesnika koji kašlje, nauči ga slušati i procjeniti tonove. Vidi i onog koji se posjekao pa vidi da to treba ili ne treba zašiti. I uopće sretne se sa određenim stanjem ili bolešću te nauči kako i kojim lijekom ga tretirati. Na koncu, kad počne raditi naprosto temeljem naučenog liječi i tretira odnosno ozdravi i pomogne čovjeku.

A što imamo mi? Student sestrinstva odmah na početku pa do kraja studiranja, na core predmetima uči Proces na hrvatski, lupeta napamet golemu količinu krajnje suhoparnog i imaginarnog materijala, definicije, luksira moždane vijuge da nekako pokuša predstavljeni core busieness sestrinstva racionalno usvojiti bez obzira što mu id, ego i superego uglas vrište da je to nešto bizarno i krajnje čudno a što bi mlađe generacije okarakterizirale jednostavnom skraćenicom – WTF!? Na vježbama pak taj naš nesretni student ide doslovno ko cirkusant već 25 godina po Klinikama i Odjelima s „košuljicama“ pa trpa tamo takve konstrukcije koje nitko normalan nit razumije nit shvaća nit zna što bi s takvom „cerebralnom luksacijom“ trebalo napraviti u praksi.

STRU

ČNI R

AD62


Na koncu, kad „naš“ student počne raditi on naprosto... ups… tres na zemlju i u realnost i u spoznaju da ono što je učio jednostavno ne postoji nigdje! …. „Košuljice?“ ... Kakve „košuljice,“ kakvi papiri, sestrinske dijagnoze i slično… „Nema toga, dečko!“…. rekao bi Nele Karajlić iz Nadrealista u linku koji sam ponudio u tekstu od prije pet godina… U stvari ima, ako ćemo o Zakonima i Pravilnicima al to i tako ničemu ne služi, ponajmanje sestrama u praksi već služi samo da bi se nešto ispunilo i predstavlja dodatnu, još jednu gnjavažu u ionako pretrpanoj svakodnevnici. U papirnatoj ili elektronskoj verziji, svejedno! Imamo nažalost samo obvezu i nadalje održavati virtualnu stvarnost koja je sama sebi svrha bez ikakvog upliva na svakodnevni rad.

Mi naprosto nemamo supstance! Naše temeljno učenje, ono što nas treba definirati, ne postoji odnosno potpuno je neprepoznatljivo. Mi na studijima, kao supstancu struke, učimo virtualnu stvarnost, čistu znanstvenu fantastiku! Potpuno jednako tako možemo učiti i analizirati intrige iz Star Warsa, proučavati Force i klanjati se Lukeu Skywalkeru umjesto Florence Nightingale. Kako dođavola, možeš nešto ubitačno naučavati a toga nema u praksi, nije ga nikad bilo niti će ga ikad u toj formi biti? Nema baš nigdje! Kad je na nekom Odjelu dan počinjao tako da dođe smjena ujutro, skupe se i noćna i dnevna pa nakon malo jače „turske“ odmah u 7 ujutro uzmu svih 20 – 3 0 – 40 „košuljica“ i počnu redom recimo ovakvom uvrnutom retorikom: „evo ovaj cilj sam evaluirao pa sam ga promjenio jer mi je bolesnik naknadno izjavio… ovaj cilj je postignut a evo to se očitovalo ovako… ovdje sam stavio i sestrinsku dijagnozu ovakvu a ovu sam promjenio iz 2. u 3. stupanj…” …i tako do jedno 8 – 9 sati valjda… a onda tijekom dana ničim drugim te 2 – 3 sestre u smjeni ne bi se bavile nego s „košuljicama,“ ko lude Marte (isprika Martama zbog slikovitog prikaza) glavinjale bi po sobama i do beskraja (kako to već ide sa „košuljicama“) radile anamneze, intervje, uzimale simptome i znakove, klasificirale ih, pisale kratkoročne i dugoročne ciljeve, slagale bezlične rečenične konstrukcije, radile korekcije svega toga, evaluirale dok bi Glavna odjela sve to valjda kontrolirala i amenovala planove, dodavala neke dodatne sestrinske dijagnoze i naravno pisala sestrinska otpusna pisma za koja nitko ne zna gdje završavaju i tko ih gleda.

Onda bi valjda dolazilo do situacija: “Oprostite gospon Pero, evo ovdje mi piše da vam u 10 moram dati podršku jer imate dijagnozu straha od igle koji se očitovao tako da ste rekli da se ne volite bockati a u 11 vam moram izvaditi GUK. Evo ne bojte se, nije to ništa! Sad vam je lakše, jedla? Eto! Sad da to zabilježimo!”…Sad bi valjalo samo zamisliti valjanog Peru kako sjedi na krevetu, češka se po glavi i pita se gdje je došao i tko je tu lud!

AAAAAAAAAA… Totalno ludilo!... O tome bi se dalo snimiti jednu od najboljih epizoda Zone sumraka.

Zanima me jel se tako nekako zamišlja rad medicinskih sestara prema zamislima na Studija? Vjerojatno da. Zar je potreban nekakav Plan, gotovo nalik savezničkom Overlordu na dan D desanta na Normadiju, za nekome ljudski pristupiti, reći mu što će mu se raditi, pozdraviti ga i ohrabriti, pomoći mu ako mu treba dok se češlja, pronaći mu slušni aparat, popričati s njim i uopće imati ikakav plan za nezamislivi broj općeljudskih, svakodnevnih, uobičajenih situacija? Treba li predvidjeti Procesom i napraviti Plan da će nakon izdaha bolesnik potom i udahnuti? Pa nakon toga evaluirati na kraju dana da je cilj za taj dan ispunjen 21600 puta jer je disao 15x u minuti?

STRU

ČNI R

AD63


KATAKLIZMAU ovih nekoliko desetljeća lutanja poput Ukletog Holandeza, sa procesima, specijalizacijama, reformom obrazovanja postavimo si pitanje jesmo li se doveli do toga da smo ili ćemo uskoro biti, sa ovakvom potpunom profesionalnom neprepoznatljivošću i neprofiliranjem, naprosto – nepotrebni sustavu?

Pitanje je možda glupo, no je li zaista?

Može naravno i još pesimističnije. Ako netko i pomisli da u ovim heretičkim razmišljanjima ima zrnce istine, vidi li itko neku kritičnu masu kolega, dovoljno jakih i složnih da svemu kažu stoj? Nažalost ja takvu družinu ne vidim. A ako bi je i nekim čudom bilo kako bi to, s obzirom na međusobne animozitete i interese izgledalo?

Nećete možda vjerovati ali sasvim sam siguran da bi to izgledalo navlas isto kao u ovom fenomenalno uratku sarajevskih genijalaca. Naprosto genijalno! Ultimativno zahtjevam da bacite pogled. Čak pomislim da je to i snimano misleći upravo na sestrinsku profesiju. Gotovo mogu zamisliti i Ristu Podvožnjaka i sav popratni fijasko nekih imaginarnih razgovora probuđene sestrinske populacije sa neki isto tako imaginarnim vlastima.

U stvari… ho ho-ho... kad smo u pesimističkom tonu itekako valja spomenuti još jedan vrlo izgledan scenarij… Ajmo to reći ovako:

Tko će djeci, sad već mladim ljudima a pogotovo njihovim roditeljima, priopćiti ono vrlo izgledno a što se izglednim znalo još prije nego je stvar zaživjela – dakle tko će njima reći da završetkom petogodišnje srednje medicinske škole možda neće postati medicinske sestre već njegovatelji? Tko će im reći, nakon godina brutalnog, ajmo reći uvjeravanja, da možda ipak neće biti prepoznati na tržištu rada u Europi kao medicinske sestre? Tko će tim ljudima reći da im se krajnje perfidno doslovo ukrala godina života zbog ko fol nekog staža koji i tako treba biti ukinut u okviru pristupanja Hrvatske u EU? I tko će im reći da završetkom insuficijentnog općeobrazovnog programa srednje medicinske škole imaju male šanse upisati Studij sestrinstva?

Stravično je to meni.

No osobno ne volim neku opću, nedefiniranu kuknjavu koja nema glavu i rep odnosno gdje ne znaš zašto i zbog koga kukaš. Stoga predlažem da, ukoliko se scenario dogodi, zahvalnu dužnost objave istine prevarenim kolegama i roditeljima obznane upravo oni koji su poslušno podigli ručice na Sektorskom vijeću za zdravstvo kad se ova odluka donosila. Podsjetimo, svaka katastrofa ima svoj početak a ovu su, „tehnički“ gledano, potpuno lege artis odradili članovi Sektorskog vijeća. Evo i njih ponaosob a i danas su dostupni na uvid na ovom linku:

Alen Vukelić, dr med, Medicinska škola Rijeka

Dubravko Jurišić, bacc. radne terapije, Udruga radnih terapeuta

Zorislav Bobuš, dr med, Zajednica saveza osoba sa invaliditetom Hrvatske

Mr. sc, Katica Anić dr med, Zdravstveno učilište, Zagreb

Jasna Ivasić bacc. med. techn., HUMS

Deana Švaljug, prof., Hrvatska komora primalja

Mirjana Berković, bacc. fizioterapije, Hrvatska komora fizioterapeuta

Marijana Barišić, bacc. med.- laboratorijske dijagnostike, Hrvatska udruga laboratorijske medicine

Asja Jelaković dr med, Škola za medicinske sestre Mlinarska

http://www.youtube.com/watch?v=HS5saSRxowQ





http://public.mzos.hr/Default.aspx?art=10778&sec=3291

STRU

ČNI R

AD64


Silvana Jager mr pharm, Hrvatska ljekarnička komora

Katarina Sekelj-Kauzlarić, dr med, Hrvatska liječnička komora

Mr. sc. Sonja Kalauz, Hrvatska komora medicinskih sestara

Prof dr sc Pavel Kolber, Hrvatska stomatološka komora

Dr. sc. Mario Štefanović, Hrvatska komora medicinskih biokemičara

Prof dr sc Stjepan Turek, Hrvatska gospodarska komora

Mr. sc. Nada Prlić, Studij sestrinstva Osijek

Anica Prašnjak, bacc. med. techn., HSSMSMTH

Dubravka Matijašić-Bodalec, bacc med techn, Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi

Vlatka Klašnja, dipl. ing. agronomije, Agencija za strukovno obrazovanje

Julijana Hadžina, dr med, Ministarstvo znanosti, obrazovanja i sporta

Izuzetkom predstavnika Komore medicinskih sestara Sonje Kalauz i predstavnika Komore fizioterapeuta Mirjane Berković koji su bili rezolutno protiv, svoj ostaloj družini dugovati ćemo „sreću“ i dubiozu u koju je sestrinska struka bačena. Iskreno rečeno, za razne agronome, stomatologe, magistre farmacije i naravno liječnike kojih ima na više pozicija pa i na mjestima ravnatelja Škola za medicinske sestre (a gdje bi dalje bili) ni ne čudim se previše. To mi je nekako normalno. No, kako je prof Kalauz rekla u intervjuu u jednom od prošlih brojeva SHOCKA, nevjerojatno je da su i same medicinske sestre, imenovane u gore navedeno tijelo, nesebično doprinjele toj konstrukciji te štoviše i osobno kumovale izradi takvog nastavnog plana.

AREA 51Naravno, možda se nije moglo drugačije. Nekakva viša sila ili tako nešto što je uvijek zgodno nabaciti kad se hoće nešto sfušati i zaboraviti. A možda se i moglo? Možda je bilo moguće nadići takvu galamu da nas, svih 30 000 napokon čuju zakonodavci, obrazovni i zdravstveni vlastodršci ali i javnost što je najvažnije. Mislim na galamu recimo ovog tipa: HALO!!! NE MOŽE!!! MEDICINSKA SESTRA JE SA STUDIJEM SESTRINSTVA NA TERCIJARNOM NIVOU OBRAZOVANJA A NE SEKUNDARNOM!!! UMJESTO OVE PODVALE ULOŽITE NOVCE U NAS, POVEĆAJTE UPISNE KVOTE NA STUDIJIMA, OMOGUĆUJTE BRIDGING PROGRAME ZA ONE SA SREDNJOM ŠKOLOM!!! PROŠIRITE NAM KOMPETENCIJE!!! NEKE STVARI MOŽEMO RADITI UMJESTO LIJEČNIKA!!! EVO VAM PRIMJERA KOLIKO HOĆETE A I BILI BI OPET JEFTINIJI OD NJIH!!!!...

Vjerojatno naivno razmišljam tko bi takvu galamu mogao osporiti? Mislim s obzirom na prisupanje EU i preporukama Direktive EZ iz 2005? Pa nitko!

Naime, medicinske sestre su posvuda „mina iznenađenja“ koja ako „ispravno eksplodira“ donosi nesnosnu glavobolju ministrima financija i zdravstva i obrazovanja a liječnički lobi tjera na najiskreniji očaj. Glavobolju zato jer se sve radikalno mijenja u zdravstvu gdje posvuda medicinske sestre brojčano dominiraju. I to se mjenja u korist sestrinske struke! Ali ova naša “mina”, pravovremenom akcijom “pirotehničara” iz redova samih medicinskih sestara, u kontroliranim uvjetima, umjesto gromoglasnog zvuka kumulativne ručne protutenkovske M79 koja uništava tenk, rekla je nečujno – PUF! – poput male petardice – žabice na dječjem rođendanu.

http://www.shock.hdmsarist.hr/godina-v-broj-1

STRU

ČNI R

AD65


A možda je upravo to i trebalo spriječiti? A što ćeš bolje od toga nego da medicinske sestre same sebi slože nekakav školski program koji stvar zadržava na srednjoškolskoj razini uz gromoglasan PR da to nije tako a evo tu je i neka sestrinska udruga koja kaže da je to baš supač i turbo – europski! Znači same su to htjele, reče pilatovski Država! Ajmo na Sektorsko! Tko je za? Hvala lijepa!... Tako bi ja to nekako opisao, nemojte mi zamjeriti na poredbi.

Na nedavnom Kongresu u Opatiji netko je rekao podatak da je Hrvatska u sklopu pregovora sa EU prijavila da ima ukupno, pazi sad, 7000 medicinskih sestara! Znači samo one sa završenim Studijem! Pa gdje su ostale SSS kolege i zašto nisu prijavljene? Bit će da ih država ne prepoznaje barem kad je riječ prema van. Ali reformom srednje škole to su opet SSS kolege. Pa kako će onda njih prepoznati? Pa nikako, naravno! Pojeo vuk magare!

Ovo mi se čini važno pa bih ponovio – prijavio si prema EU da imaš samo 7000 medicinskih sestara, onih sa završenim Studijem. A istovremeno si išao ne povećavati njihov broj već „cementirati“ stanje u sestrinstvu na srednjoškolskom nivou prodavajući krajnje mutnu demagogiju kao obrazloženje! Jel to samo meni nešto čudno?

Pa čemu sve onda, pitate se možda? Možemo naravno špekulirati… Pa možda zbog novca prvenstveno, onog državnog. Da ne ode na akademsku edukaciju tamo nekih stotina i tisuća medicinskih sestara više od uobičajenog. Pa onda možda zbog srednjoškolskog lobija koji bi da si ostane relevantan. Pa onda možda zbog liječničkog lobija da dugoročno zadrži svoje pozicije zbog oceana raznih razloga. Pa onda, bez možda, zbog niskih, uskogrudnih interesa pojedinaca. Onih koji žive za to da su vječito u nekim Povjerenstvima, Komisijama, Vijećima i slično a za medicinske sestre im se fućka ko za lanjski snijeg bez obzira na uobičajenu epsku, patetičnu priču.

Kad smo već u domeni teorija zavjere, nameće mi se još jedna „skandalozna“ pomisao. Što ako je i cijeli koncept Procesa zdravstvene njege upravo i nametnut s ciljem kontrolirane konfuzije unutar struke i prevencije bilo kakvih drugih ideja koja bi mogla ugroziti nešto od prethodnih pretpostavki?

Hm, Mulder i Scully ovdje bi možda imali dosta posla!

UTOPIJAIskreno rečeno, prilično sam siguran da bi ekipa iz X – filesa vrlo brzo pobjegla glavom bez obzira. Prema tome, nisam ni optimista glede bilo čega u smislu promjena u i oko sestrinske struke. No kako u naslovu ovog teksta, za koji tek sad vidim da je dugačak skoro ko Ana Karenjina, stoji riječ „čudnovato“ mogao bih utopistički zamisliti neku vrstu sestrinskog Vatikanskog koncila, Svesestrinskog sabora. Sa recimo stotinjak lumena sestrinske struke pa da na tom skupu, kako vele kardinali na Konklavi, proradi Duh Sveti, rasvjete se međusobni odnosi i stvori se konsenzus pa se prizna da ovako ne valja. Pa da se nacrta nekakav novi smjer gdje želimo da sestrinska struka u praksi bude nakon recimo 5 pa onda 10 godina pa onda 20. Da se definira što bi se za to vrijeme trebalo napraviti u zdravstvenom, obrazovnom i zakonodavnom okviru. Da se na tim frontovima pokrenu nekakve akcije, lobiranja i nastupi. Pri tome, svi skupa uključujući dosadašnje „velikane,“ trebali bi doživjeti katarzu. Spoznati da je na djelu bilo dosta loših poteza. Da se Studiji, svi redom bez iznimke, moraju provjetriti od silnih nesestrinskih struka koji su se zbog raznih sinekura i interesa tu pozicionirali i direktno ili indirektno uzeli si za pravo određivati i tumačiti kako medicinske sestre trebaju raditi svoj posao

STRU

ČNI R

AD66


i u kom pravcu profesiju razvijati. Da je način na koji je nešto naučavano 20+ godina naprosto loš i neprovodiv u praksi te da je krajnje vrijeme priznati da pojedinci možda jednostavno nisu bili u stanju odgovoriti zahtjevima vremena kad je o medicinskim sestrama riječ. Da, to bi zbilja bilo krajnje čudnovato! Gotovo vrijedno naziva čudo!

No, vrijeme koje je pred nama je predblagdansko i za njega se kaže da je to vrijeme kad se čuda i nestvarne stvari dešavaju. Možda sam i ja pretjerano pesimističan? Dakako je moguće da iz neke svoje perspektive vulgaris domesticus šljakera sve skupa jako loše vidim? Možda se neke dobre stvari za cijelu struku već dešavaju samo ih je teško uočiti?

Moguće je dakle da imam jako lošu „dioptriju“ po ovom pitanju. Ali znam da više osoba bolje vide. Pa pozivam sve na neku vrstu argumentirane rasprave ili predstavljanje gledišta u nekom od idućih brojeva SHOCKA.

Kao i uvijek vrijeme će pokazati svoje. Mojih prvih 20 godina u struci je prošlo. Ipak imam još nekih 20 za raditi a bit će valjda mjesta u nekim budućim SHOCK izdanjima za rekapitulaciju. Nadam se samo da u tom nekom budućem trenutku neću, dok tjeram praunuke sa nekog budućeg kompjutera i stavljam na nos „pepeljarke,“ pisati iste ili jako slične stvari, raditi copy – paste ovog teksta i razmišljati nešto u stilu: gdje si bio – nigdje, što si radio – ništa…

STRUČNO INFORMATIVNO GLASILO HRVATSKOG DRUŠTVA … · koji ističe da kvaliteta ne ovisi o...

Documents

Transcript of STRUČNO INFORMATIVNO GLASILO HRVATSKOG DRUŠTVA … · koji ističe da kvaliteta ne ovisi o...