I

LABEL PENGESAHAN

Tanggal PresentasiModerator

Laporan Kasus Ruangan 1

STROKE INFARK TROMBOTIK

Oleh: Peter M Souisa

Moderator:Prof. DR. Dr. OS Hartanto, Sp. S. (K)

PPDS I ILMU PENYAKIT SARAFFK UNS-RSUD Dr. MoewardiSurakarta2012

I. ANAMNESIS

A. IDENTITAS PASIENNama: Tn. DUmur: 47 tahunPekerjaan: Supir bisAgama: IslamAlamat: Gempolan RT 8/XX Jebres, KartosuraTgl MRS: 14 Juni 2012Tgl pemeriksaan: 15 Juni 2012No CM: 01134120

B. KELUHAN UTAMABicara pelo

C. KELUHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN UTAMALemah anggota gerak kiri

D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Sekitar 10 jam sebelum rumah sakit, saat penderita bangun tidur (sekitar jam 03.00 dini hari), penderita mendadak bicaranya jadi pelo. Penderita pun merasa kesulitan saat hendak bangun dari tempat tidurnya, karena anggota gerak kirinya terasa berat, namun masih kuat untuk berdiri dan berjalan. Sebelumnya penderita tidak mengalami cedera kepala, demam, infeksi pada telinga, hidung atau infeksi gigi, dan nyeri kepala lama yang makin memberat.Saat kejadian penderita tidak mengalami penurunan kesadaran, tidak pusing, tidak nyeri kepala, tidak muntah dan tidak kejang. Penderita tidak mengeluh kesemutan ataupun rasa kebas pada anggota gerak separuh tubuh. Menurut keluarganya, mulut penderita merot ke kanan saat berbicara. Penderita masih bisa membedakan macam bau-bauan, tidak mengeluh pandangan kabur ataupun penglihatan dobel. Penderita masih bisa merasakan asin, asam, manis dan pahit. Penderita tidak mengeluh ada gangguan pendengaran, tidak mengeluh telinga berdenging. Penderita masih dapat makan dan minum tanpa tersedak. Tidak ada keluhan BAK dan BAB. Karena keluhan dirasa menetap, oleh keluarga penderita dibawa ke RSDM.Sebelumnya, penderita tidak pernah mengeluh kesemutan atau jimpe-jimpe di lengan dan tungkai yang menghilang dalam beberapa jam sampai satu hari. Penderita tidak pernah mengalami mata kabur, buta sepintas atau gangguan lapang pandang sesisi yang berlangsung beberapa detik sampai beberapa menit yang berangsur-angsur membaik. Penderita juga tidak pernah mengeluhkan pusing berputar. Nyeri dada, jantung berdebar-debar, dan sesak nafas saat beraktifitas tidak pernah dirasakan penderita. Pasien tidak mengeluh sering kencing malam, berat badan menurun, sering haus ataupun sering lapar. Penderita mempunyai tekanan darah tinggi diketahui sejak 2 tahun yang lalu tetapi tidak kontrol teratur.

E. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat hipertensi : ada (diketahui sejak 2 tahun yang lalu) Riwayat sakit jantung : disangkal Riwayat kencing manis : disangkal Riwayat cedera kepala : Tidak pernah

F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat penyakit yang sama : tidak ada Riwayat hipertensi : ada pada Ayah penderita Riwayat kencing manis : disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkalG. KEADAAN SOSIAL EKONOMIPasien adalah seorang supir bis mempunyai 5 orang anak dan berobat dengan menggunakan SKTM.H. RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI Riwayat olah raga : tidak pernah Riwayat merokok : ada, sudah sekitar 15 tahun terakhir, 1-2 bungkus sehari Keadaan gizi : kesan lebih, Penderita sering makan makanan berlemak, jeroan, makanan bersantan

II. PEMERIKSAAN FISIKA. STATUS INTERNA1. Kesan umum: kesadaran kompos mentis, gizi kesan lebih2. Tanda vital: tensi: 180/100 mmHg nadi: 90 x/menit, reguler respirasi: 18 x/menit suhu: 36,2o CBB: 88Kg TB: 161cm BMI: 33,9 Kg/m23. Kepala dan leher: kepala: dalam batas normal (dbn) Leher:pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat, bruit carotis (-)4. Jantung: Inspeksi: iktus cordis tidak tampak Palpasi: iktus cordis teraba di SIC IV, linea mid clavicula sinistra, tidak kuat angkat Perkusi: kesan batas jantung tidak melebar Auskultasi: BJ I-II reguler5. Paru: Inspeksi: pengembangan simetris Palpasi: fremitus raba kiri sama dengan kanan Perkusi: sonor/sonor Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+) suara tambahan (-/-)6. Abdomen Inspeksi: cembung, vena tidak tampak Palpasi: supel, hepar dan lien tidak teraba Perkusi: timphani Auskultasi: bising usus (+) normal

B. STATUS PSIKIATRIEmosi: dbnProses berpikir: dbnKecerdasan: daya ingat: dbnmenghitung: dbn pengertian: dbnpersamaan: dbnPerhatian: dbn

C. STATUS NEUROLOGIS1. Kesan Umum dan Fungsi Luhura. Kepala: dbnb. Kesadaran/GCS: kompos mentis / E4 V5 M6c. Cara berbicara: disartriad. Fungsi psikosensorik: agnosia sensorik : (-)agnosia visual : (-)e. Fungsi psikomotorik: dbn

2. Tanda Rangsangan Selaput OtakKaku Kuduk: (-) Tanda Brudzinski I: (-)Tanda Lasegue: (-) Tanda Brudzinski II: (-)Tanda Kernig: (-) Tanda Brudzinski III: (-) Tanda Brudzinski IV: tidak dilakukan

3. Kolumna VertebralisKelainan bentuk: (-)Nyeri tekan/ketok lokal: (-)Tanda Patrick: (-)Tanda Anti Patrick: (-)Tanda Naffziger: (-)Gerakan vertebrae cervikal: fleksi, ekstensi dan rotasi pasif : dbnGerakan tubuh: membungkuk, ekstensi dan deviasi lateral: tidak dilakukan

4. Saraf Otaka. Nervus I (Olfaktorius)KananKiriAnosmia: (-)(-)Parosmia: (-)(-)Halusinasi: (-)(-)

b. Nervus IIKananKiriVisus: >3/60 >3/60Kacamata: (-) (-)Lapang Pandang: dbn dbnWarna: dbn dbnFunduskopi: dbn dbn

c. Nervus III, IV, VIKananKiriCelah mata: simetris simetrisPosisi bola mata: ditengah ditengahGerak bola mata: dbn dbnPupil : ukuran: 3 mm 3 mm bentuk: bulat bulatR. cahaya langsung: (+) (+)R. cahaya tidak langsung: (+) (+)Konvergensi: dbnAkomodasi: dbn

d. Nervus VKanan KiriSensorik I: dbn dbnSensorik II: dbn dbnSensorik III: dbn dbnOtot kunyah: dbn dbnRefleks masseter: dbn dbnRefleks kornea: (+) (+)Sensorik lidah: dbn dbn

e. Nervus VII Saat diam Saat gerakKanan kirikanan kiriOtot dahi:simetris simetrisTinggi alis:simetris simetrisSudut mata:simetris simetrisSudut mulut: simetris tertarik ke kananLipatan nasolabial: simetris mencong ke kananMemejamkan mata: simetrisMeringis: tertarik kearah kanan Sekresi air mata: dbnPengecap lidah: dbn

f. Nervus VIIIKanankiriPendengaran: dbn dbnHiperakusis: (-) (-)Vertigo: (-) Nistagmus: (-)

g. Nervus IX dan Nervus XKananKiriRefleks muntah: positif positifPengecapan: dbn dbnPosisi uvula: ditengah Arkus faring: dbn Menelan: dbn Bersuara: dbn Fenomena Vernet Rideau: simetri h. Nervus XIKananKiriBentuk otot: dbn dbnMengangkat bahu: dbn dbnBerpaling: dbn dbn

i. Nervus XIIKananKiriAtrofi lidah: (-) (-)Kekuatan: dbn Gerak spontan: (-) (-)Posisi diam: di tengahPosisi dijulurkan: terdorong ke kiri 5. Pemeriksaan Sistem Koordinasi Ekstremitas KananKiria. Gerakan abnormal: (-) (-)b. Uji jari-jari tangan: dbn tdec. Uji jari hidung: dbn tded. Uji pronasi dan supinasi: dbn tdee. Uji hidung-jari-hidung: dbn tdef. Tapping jari-jari tangan: dbn tdeg. Uji tumit lutut: dbn tde Tapping jari-jari kaki: dbn tdeh. Cara berjalan: tidak dilakukani. Uji Romberg: tidak dilakukan

6. Pemeriksaan Sistem SensorikLenganTungkaiKananKiriKanan Kiria. Rasa eksteroseptif Rasa nyeri superfisial : dbn dbn dbn dbnRasa suhu : dbn dbn dbn dbnRasa raba ringan : dbn dbn dbn dbn

b. Rasa proprioseptifRasa getar : dbn dbn dbn dbn Rasa tekan : dbn dbn dbn dbnRasa nyeri tekan : dbn dbn dbn dbn Rasa gerak dan posisi : dbn dbn dbn dbn

c. Rasa kortikal kanan kiriStereognosis : dbndbnBarognosis : dbn dbnPengenalan 2 titik : dbn dbn

7. Pemeriksaan Sistem Otonoma. Miksi: dbnb. Defekasi: dbnc. Salivasi: dbnd. Sekresi keringat: dbn

8. Pemeriksaan Sistem Motorik dan Refleksa. Ekstremitas superior Lengan Atas bawahtanganKanan kiri kanan kiri kanan kiriPertumbuhan normal normal normal normal normal normalTonus normal normal normal normal normal normal Kekuatan Fleksi 5 4+ 5 4+ 5 4+ Ekstensi 5 4+ 5 4+ 5 4+

Reflek fisiologis Bisep: +2 +2 Trisep: +2 +2

Reflek patologis Hoffman: (-) Tromner: (-)b. Ekstremitas Inferior Tungkai atas bawahkaki kanan kiri kanan kiri kanan kiriPertumbuhan : normal normal normal normal normal normalTonus : normal normal normal normal normal normal

Kekuatan : Fleksi : 5 4+ 5 4+ 5 4+ Ekstensi : 5 4+ 5 4+ 5 4+Klonus Lutut : (-) Kaki : (-)

c. ReflekskanankiriRefleks Patella : +2 +2Refleks Achilles : +2 +2Reflkes Babinski : (-) (-)Refleks Chaddock : (-) (-)Refleks Openheim : (-) (-)Refleks Gordon : (-) (-)Refleks Schaeffer : (-) (-)Refleks Mendel B : (-) (-)Refleks Rosolimo : (-) (-)Refleks Dinding Perut : (-) (-)

d. Refleks PrimitifRefleks memegang: (-)Refleks snout: (-)Refleks menghisap: (-)Refleks palmo-mental: (-)

II. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Laboratorium (tanggal 14 Juni 2012)Hemoglobin 14,1 g/dlGDS110 mg/dl

Hematokrit42 %Ureum24 mg/dl

RBC5,01.106//uLCreatinin1,0 mg/dl

WBC9,1 x 103uLNatrium136 mmol/L

Plt342 x 103uLKalium4,4 mmol/L

Chlorida106 mmol/L

Laboratorium (tanggal 15 Juni 2012)GDP 81 mg/dlLDL140 mg/dl

GD2PP116 mg/dlHDL31 mg/dl

Kolesterol total204 mg/dlTrigliserida137 mg/dl

SGOT 17 u/lHBsAgNon reaktif

SGPT16 u/l

B. Pemeriksaan Penunjang lain

1. CT scan kepala polos (14 Juni 2012) Calvaria intak Sulci dan Gyri dalam batas normal Batas substansia alba dan gricea masih jelas Batas kapsula interna masih jelas Sistem ventrikel dan cysterna dalam batas normal Midline shift (-) Pons, cerebellum dan cerebelopontine angle tak tampak kelainan Lesi hipodens di daerah kapsula interna dextra Kesan : infark di daerah kapsula interna dextra 2. Rontgen thorax (14 Juni 2012) Cor bentuk dan ukuran normal Pulmo tak tampak infiltrat Sudut costophrenicus kanan dan kiri tajamKesan : cor dan pulmo dalam batas normal3. EKG (14 Juni 2012) Sinus rhythm, heart rate : 90 x/menitKesan : dalam batas normal

IV. RESUMEa. Anamnesis Bicara pelo mendadak, mulut merot ke kanan saat berbicara Kelemahan ringan anggota gerak kiri, tanpa keluhan kesemutan atau kebas Tidak ada riwayat trauma, infeksi Tidak ada nyeri kepala, muntah, kejang ataupun penurunan kesadaran Riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu tidak kontrol rutin

b. Pemeriksaan Fisik Status interna1. Kesan Umum: CM, gizi kesan lebih, BMI 33,9 Kg/m22. Tanda Vital: Tensi: 170/100 Nadi: 80 x/menit Respirasi: 18 x/menit Suhu : 36,2 C Status neurologis : Kesadaran : CM / E4V5M6Fungsi luhur : dbnCara bicara : disartriaFungsi sensoris : dalam batas normalFungsi motorik : slight hemiparesis sinistraNervi craniales : parese N VII dan N XII sinistra UMN c. Pemeriksaan Penunjang1. Laboratorium hiperkolesterolemia2. CT scan kepala non kontrasinfark di daerah kapsula interna dextra3. Rontgen thoraxCor dan pulmo dalam batas normal4. EKG jantung : dalam batas normal

V. DIAGNOSISDiagnosis neurologisDiagnosis Klinis: Slight hemiparese sinistra, parese N VII dan N XII sinistra UMNDiagnosis Topis: Kapsula interna dextra pada arteri lentikulostriata cabang dari a. cerebri media dextraDiagnosis Etiologis: Stroke infark trombotik

VI. PENATALAKSANAAN Umum:Breathing : menjaga patensi jalan nafasBlood: memantau tekanan darah, keseimbangan cairan dan elektrolitBrain: memantau tekanan intra kranialBladder: memantau miksiBowel: memantau nutrisi, mencegah konstipasi Non medikamentosa: head up 30 Medikamentosa : IVFD NaCl 0,9%20 tpm Inj. vit B11 amp/12 jam Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam Aspilet 1 x 80 mg Simvastatin 0-0-0-20mg VII. KONSULTASI/RAWAT BERSAMA -

VIII. PROGNOSISNIHSS saat masuk: 5 (mild stroke)Ad vitam: dubia ad bonamAd sanam: dubia ad bonamAd fungsionam: dubia ad bonam