BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Sindrom Stevens-Johnson (SSJ) merupakan suatu kumpulan gejala klinis yang

ditandai oleh trias kelainan pada kulit, mukosa orifisium (oral, konjungtiva dan

anogenital), serta mata yang disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas atau reaksi

kompleks imun, biasanya disertai gejala umum berat dan memerlukan perawatan

dirumah sakit1.

Kelainan ini diawali dengan penyakit saluran respiratori dan demam 1 sampai

14 hari sebelum awitan lesi di kulit. Keterlibatan sekurangnya dua permukaan

membran mukosa diperlukan untuk menegakkan diagnosis dan membedakan dengan

EM minor2.

Pada EM mayor (sindrom stevens johnson), lesi kulit adalah bulosa, lesi

mukosa ada pada lebih dari satu tempat (misal mata dan mulut), dan toksisitas

sistemik nyata. Faktor etiologi yang paling lazim menyebabkan EM adalah obat-

obatan dan infeksi3.

Sindrom stevens johnson adalah istilah keterlibatan parah konjungtiva ,

rongga mulut , dan mukosa genital. Banyak penyebab yang dicurigai , terutama

bersamaan virus herpes simpleks, obat terutama sulfonamid , dan Mycoplasma

infections. Eritema multiforme yang berulang biasanya berhubungan dengan

reaktivasi virus herpes simpleks . dalam bentuk ringan , penyembuhan spontan terjadi

pada 10-14 hari , tetapi stevens johnson syndrom dapat berlangsung 6-8 minggu4.

Pengelupasan epidermis terjadi pada 10% kasus, sedangkan keterlibatan

mukosa dapat mencapai 90% kasus dari keseluruhan kasus. Sejak dikenal menurut

deskripsi Stevens dan Johnson pada tahun 1922 maka berdasarkan penelusuran

literatur penyakit ini mempunyai banyak sekali sinonim, diantaranya adalah sindrom

de Friessinger-Rendu, eritema eksudativum multiform mayor, eritem poliform

1

bulosa, sindrom muko-kutaneo-okular, dermatostomatitis, dan lain-lain. Istilah

eritema multiforme sebetulnya hanya merujuk pada kelainan kulitnya saja.1

Pada umumnya SSJ dilaporkan jarang terjadi tetapi mungkin saja angka

kejadian sebenarnya lebih tinggi karena pengenalannya kurang begitu baik. Sindrom

ini muncul paling sering pada dewasa, namun dapat juga mengenai anak-anak, tetapi

jarang dijumpai pada usia dibawah 3 tahun. Sesuai denga gejala klinis utamanya

maka penyakit ini secara timbal balik sering salah dikenal sebagai varisela, difteria,

vaksinia, demam scarlet, campak, impetigo, atau meningitis. Insidens yang

dilaporkan berkisar antara 1-10 per sejuta setiap tahun. Di Bagian Ilmu Kesehatan

Anak FKUI/RSCM dalam periode tahun 1985-1992 tercatat sebanyak 22 orang anak

yang dirawat dengan diagnosis sindrom Stevens-Johnson, terdiri dari 12 anak laki-

laki dan 10 wanita berusia antara 11 bulan sampai 11 tahun1.

Bentuk klinis SSJ berat jarang terdapat pada bayi, anak kecil atau orang tua.

Lelaki dilaporkan lebih sering menderita SSJ daripada perempuan. Tidak terdapat

kecenderungan rasial terhadap SSJ walaupun terdapat laporan yang menghubungkan

kekerapan yang lebih tinggi pada jenis HLA tertentu1.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Sindrom Stevens-Jonhson (SSJ) merupakan suatu kumpulan gejala klinis yang

di tandai oleh trias kelainan pada kulit, mukosa, orifisium (oral, konungtiva dan

anogenital), serta mata yang disebabkan reaksi hipersensitivitas atau reaksi kompleks

imun biasanya disertai oleh gejala umum berat dan memerlukan perawatan di rumah

sakit.1

2.2. Epidemiologi

Pada umumnya SSJ dilaporkan jarang terjadi tetapi mungkin saja angka

kejadian sebenarnya lebih tinggi karena pengenalannya kurang begitu baik. Sindrom

ini muncul paling sering pada dewasa, namun dapat juga mengenai anak-anak , tetapi

jarang dijumpai pada usia dibawah 3 tahun. Insiden yang dilaporkan berkisar antara

1-10 per sejuta setiap tahun. Di bagian ilmu kesehatan anak FKUI/RSCM dalam

periode tahun 1985-1992 tercatat sebanyak 22 anak yang dirawat dengan diagnosis

sindrom Stevens-Jonhson, terdiri dari 12 anak laki-laki dan 10 wanita berusia 11

bulan sampai 11 tahun. Bentuk SSJ berat jarang pada bayi, anak kecil atau orang tua.

Lelaki dilaporkan lebih sering mendrita SSJ daripada perempuan. Tidak terdapat

kecenderungan rasial terhadap SSJ.1

2.3. Etiologi

Obat dan infeksi mycoplasma pneumoniae merupakan penyebab SSJ pada anak.

Faktor pencetus lain adalah infeksi virus, infeksi bakteri, sifilis dan infeksi jamur

profunda. Obat yang paling umum memicu adalah obat anti inflamasi non-steroid

(AINS), diikuti oleh sulfonamid, anti konvulsan, turunan penisilin dan tetrasiklin.2

3

Berikut merupakan faktor penyebab timbulnya sindrom Stevens-Jonhson :1

Infeksi

Virus Herpes simpleks, mycoplasma

pneumoniae, vaksinia

Jamur koksidioidomikosis, histoplasma

Bakteri Streptokokus, staphylococcus

hemolyticus, mycobacterium tuberculosis,

salmonela

Parasit Malaria

Obat Salisilat, sulfa,penisilin, etambtol,

tegretol, tetrasiklin, digitalis,

klorpromazin, karbamazepin, kinin,

analgetik/antipiretik

Fisik Udara dingin, sinar matahari, sinar x

Lain lain Penyakit kolagen, keganasan, kehamilan

Keterlibatan kausal obat tersebut ditujukan terhadap obat yang diberikan

sebelum masa awitan setiap gejala klinis yang di curigai, bila pemberian diteruskan

dan geala klinis membaik maka hubungan kausal dinyatakan negatif. Sindrom ssj

dapat terjadi dalam periode tunggal namun dapat terjadi berulang dengan keadaan

yang lebih buruk setelah paparan ulang terhdap obat obatan penyebab.1

4

2.4. Patogenesis

Patogenesis SSJ sampai saat ini belum jelas walaupun sering dihubungkan

dengan hipersensitivitas tipe III dan IV. Antigen penyebab berupa hapten akan

berikatan dengan karier yang dapat merangsang respon imun spesifik sehingga

terbentuk kompleks imun beredar. Hapten tersebut dapat berupa faktor penyebab

( misalnya virus, partikel obat, metabolit yang timbul akibat aktivitas faktor penyebab

tersebut ( struktur sel atau jaringan yang terlepas akibat infeksi, inflamasi). Kompleks

imun yang beredar dapat mengendap di daerah kulit dan mukosa serta menimbulkan

kerusakan jaringan akibat aktivasi komplemen dan reaksi inflamasi yang terjadi.

Kerusakann jaringan dapat pula akibat aktivitas sel T serta mediator yang

dihasilkannya. Kerusakan jaringan yang terlihat sebagai kelainan klinis lokal di kulit

dan mukosa dapat pula disertai gejala sistemik akibat aktivitas mediator serta produk

inflamasi lainnya. Adanya reaksi imun sitotoksik uga mengakibatkan apoptosis

keratinosit yang ahirnya menyebabkan kerusakan epidermis.1

2.5 Manifestasi klinis

Gejala prodromal berkisar antara 1-14 hari berupa demam, malaise, batuk

produktif, koriza, sakit kepala, sakit menelan, nyeri dada, muntah, pegal otot dan

atralgia. Setelah itu akan timbul lesi kulit, mukosa, dan mata yang dapat diikuti

dengan kelainan viseral.1

Kelianan kulit dapat timbul cepat berupa eritema, papul, vesikel, atau bula

secara simetris berupa lesi kecil satu satu atau kelainan luas pada hampir seluruh

tubuh. Lesi kulit biasanya pertama kali terlihat di muka, leher, dagu atau badan.

Sering timbul perdarahan pada lesi yang menimbulkan gejala fokal berbentuk target,

bagian sentral lesi dapat menjadi kehitaman, nekrotik atau berlepuh, dengan berbagai

cincin perubahan warna konsentris, termasuk intensifikasi kemerahan pada pinggir

lesi.1,3

5

Kulit juga mudah terkena infeksi sekunder. Predileksi pada area ekstensor

tangan dan kaki serta muka yang meluas keseluruh tubuh serta kulit kepala. Pada

keadaan lanut dapat terjadfi erosi, ulserasi, kulit mengelupas ( tanda Nikolsky

positif), dan pada kasus berat pengelupasan kulit dapat terjadi pada seluruh tubuh

disertai paronikia dan pelepasan kuku. Jumlah dan luas lesi dapat meningkat dan

mencapai puncaknya pada hari ke-4 sampai 5, dapat disertai rasa sakit di kulit. Lesi

pada mukosa dapat terjadi bersamaan bahkan mendahului timbulnya lesi di kulit.

Pada selaput mukosa mulut, tenggorokan, dan genital dapat ditemukan vesikel, bula

erosi , ekskoriasi, perdarahan dan krusta berwarna merah. Terkadang lidah juga

menunjukan kelainan tersebut. Pada faring dapat berbentuk pseudomembran

berwarna putih atau keabuan yang menimbulkan sulit menelan. Pada bibir dapat

dijumpai krusta kehitaman yang di sertai stomatitis berat pada mukosa mulut. Pasien

sulit makan dan minum dan biasanya datang dalam keadaan dehidrasi. Kelainan

mukosa jarang terjadin pada hidung dan anus , tapi pada kasus berat dapat terjadi

kelainan mukosa yang luas sampai daerah trakeobronkial. Kelaian mata berupa

konjungtivitis, kataralis, blefarokonjungtivitis, iritis, iridosiklitis, pembentukan

pseudomembran, kelopak mata biasanya edema dan sulit dibuka. Sekret pada mata

biasanya purulen disertai dengan fotofobia. Pada kasus berat dapat terjadi erosi dan

perforasi kornea. Krlainan klinis SSJ biasanya timbul cepat dan menakutkan dengan

keadaan umum yang berat, disertai demam, dehidrasi, gangguan pernapasan, muntah,

diare, melena, pembesaran kelenjar getah bening dan hepatosplenomegali sampai

pada penurunan kesaran dan kejang. Perjalanan penyakit tergantung dari derajad berat

nya penyakit, dapat berlangsung beberapa hari sampai 6 minggu.1,2,3

Diagnosis SSJ ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriiksaan laboratorium. Anamnesis dan pemeriksaan fisik ditujukan terhadap

kelain yang dapat sesuai dengan trias kelainan kulit, mukosa dan mata serta

hubunganya dengan faktor penyebab. Secara klinis terdapat lesi berbentuk target, iris

atau mata sapi, kelainan mukos, demam.

6

Pemeriksaan laboratorium ditujukan untuk mencari hubungan dengan faktor

penyebab serta untuk penatalaksanaan secara umum. Dilakukan pemeriksaan darah

tepi ( HB, leukosit, trombosit, hitung jenis, hitung eosinofil total dan LED),

pemeriksaan imunologik (kadar imunoglobulin, komplemen C3 dan C4, kompleks

imun), biakan kuman serta uji resistensin dari darah dan tempat lesi, serta

pemeriksaan histopatologik biopsi kulit. Hasil biopsi hasil biopsi dapat menunjukkan

adanya nekrosis epidermis dengan keterlibatan kelenjar keringat, folikel rambut dan

perubahan dermis. Anemia dapat dijumpai pada kasus berat yang menunjukan gejala

perdarahan. Leukosit biasanya normal atau sedikit meninggi, dan pada hitiung jenis

terdapat peninggian eosinofil. Kadar IgG dan IgM dapat meninggi, C3 dan C4 normal

atau sedikit menurun, dan dapat di deteksi adanya kompleks imun yang beredar. Pada

pemeriksaan histopatologik dapat di temukan nekrosis epidermis sebagian atau

menyeluruh, edem intrasel di daerah epidermis, pembengkakan endotel serta eritrosit

yang keluar dari pembuluh darah dermis superfisial. Pemeriksaan imunoflouresen

dapat memperlihatkan adanya endapan IgM dan IgA, C3 dan fibrin. Untuk mendapat

hasil pemeriksaan imunoflouresens yang baik maka bahan harus diambil dari lesi

kulit baru berumur kurang dr 24 jam. Namun diagnosis SSJ sudah bisa di tegakkan

berdeasarkan klinis, dengan trias kelainan kulit, mukosa dan mata serta hubungannya

dengan faktor penyebab.1,2,

2.6. Diagnosis Banding

Diagnosis banding utama adalah nekrosis epidermal toksik (NET) yang

memperlihatkan epidermolisis menyeluruh dengan tanda Nikolsky. Pada NET tidak

ditemukan keterlibatan mukosa. Manifestasi klinis lain hampir serupa tetapi keadaan

umum NET terlihat lebih buruk daripada SSJ1.

Dapat terjadi kebingungan dengan penyakit kawasaki dan penyakit yang di

mediasi toksin (demam scarlet, sindrom syok toksik, dan staphylococcal scalded skin

syndrome). Pasien dengan penyakit kawasaki memiliki injeksi konjungtival dan

7

hiperemia membran mukosa. Nekrosis permukaan mukosa tidak terjadi; melenting

(blistering), erosi dan krusta hebat tidak terlihat. Perubahan mukosa pada

staphylococcal scalded skin syndrome biasanya ringan dan tidak terdapat erosi yang

jelas. Blistering pada kulit superfisial dan mencakup area yang luas pada wajah dan

daerah intertriginosa. Kelainan reumatologi lain biasanya dapat dieksklusi karena

perjalanan penyakitnya kronik2.

2.7. Penatalaksanaan

Sindrom stevens johnson adalah penyakit serius dengan angka kematian

sebesar 5% sampai 15%. Penghentian agen yang berperan , tatalaksana nyeri dan

terapi suportif merupakan pilihan utama terapi. Anak dengan nyeri intraoral, yang

berakibat asupan oral yang buruk, sering kali membutuhkan rawat inap lebih lama.

Pemberian makan secara parenteral atau melalui pipa nasogastrik harus dimulai sejak

awal untuk mempercepat proses penyembuhan2.

Terapi suportif merupakan tatalaksana standar pada pasien SSJ. Pasien yang

umumnya datang dengan keadaan umum berat membutuhkan cairan dan elektrolit,

serta kebutuhan kalori dan protein yang sesuai secara parenteral. Pemberian cairan

tergantung dari luasnya kelainan kulit dan mukosa yang terlibat. Pemberian nutrisi

melalui pipa nasogastrik dilakukan sampai mukosa oral kembali normal. Lesi

dimukosa mulut diberikan obat pencuci mulut dan salep gliserin. Untuk mengatasi

infeksi, diberikan antibiotika spektrum luas, biasanya dipergunakan gentamisin 5

mg/kgBB/hari intramuskular dalam dua dosis. Pemberian antibiotik selanjutnya

berdasarkan hasil biakan dan uji resistensi kuman dari sediaan lesi kulit dan darah1.

Pemberian kortikosteroid sistemik sebagai terapi SSJ masih kontroversial.

Penggunaan kortikosteroid tidak terbukti menguntungkan. Kortikosteroid diberikan

parenteral, biasanya deksametason dengan dosis awal 1 mg/kgBB bolus, kemudian

selama 3 hari 0,2-0,5 mg/kgBB tiap 6 jam, setelah itu diturunkan berangsur-angsur

dan bila mungkin diganti dengan prednison per oral. Antihistamin diberikan bila

perlu saja. Penggunaan Human Intravenous Imunoglobulin (IVIG) dapat

8

menghentikan progresivitas penyakit SSJ dengan dosis total 3 gr/kgBB selama 3 hari

berturut-turut (1 gr/kgBB/ hari selama 3 hari)1,4.

Dilakukan perawatan kulit dan mata serta pemberian antibiotik topikal. Kulit

dapat dibersihkan dengan larutan salin fisiologis atau dikompres dengan larutan

Burrow. Pada kulit atau epidermis yang mengalami nekrosis dapat dilakukan

debridement. Untuk mencegah sekuele okular dapat diberikan tetes mata dengan

antiseptik. Faktor penyebab (obat atau faktor lain yang diduga sebagai penyebab)

harus segera dihentikan atau diatasi. Deteksi dari penyebab yang paling umum seperti

riwayat penggunaan obat-obatan terakhir, serta hubungannya dengan perkembangan

penyakit terutama terhadap episode SSJ, terbukti bermanfaat dalam manajemen SSJ1.

2.8.Komplikasi

Komplikasi yang tersering ialah bronkopneumonia, yang di dapati sekitar 16

% diantara seluruh kasus. Komplikasi yang lain ialah kehilangan cairan atau darah,

gangguan keseimbangan elektrolit, dan syok. Pada mata dapat terjadi kebutaan karena

gangguan lakrimasi1.

Sekeluele serius yang panjang paling umum adalah SSJ meliputi komplikasi

okular. Keratitis, ulkus kornea, uveitis, konjungtivitis parah dan panoftalmitis dapat

terjadi, menyebabkan kebutaan parsial atau seluruhnya. Konsultasi oftalmologi

darurat serta pemantauan ketat diperlukan2.

2.9. Prognosis

Pada kasus yang tidak berat prognosisnya baik, dan penyembuhan terjadi

dalam waktu 2-3 minggu. Pada kasus berat dengan berbagai komplikasi, atau dengan

pengobatan terlambat dan tidak memadai, angka kematian berkisar antara 5-15%.

Adanya sekulele seperti gangguan pernapasan, gagal ginjal dan kebutaan juga

memperburuk prognosis. Prognosis lebih buruk bila terdapat purpura yang luas.

Kematian biasanya disebabkan oleh gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit,

bronkopneumonia, serta sepsis.

9

BAB III

KESIMPULAN

10

DAFTAR PUSTAKA

1. Hasan R, Alatas H. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak 3. Jakarta: Badan Penerbit

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007.

2. Sari S, Tjipta GD, Aldy D. Penggunaan Metilxantin pada Bayi Prematur dengan

Apne Idiopatik. Sari Pediatri, Vol. 6, No. 3, Desember 2004: 129-133.

3. Kosim, Sholeh M. Buku Ajar Neonatologi. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2010.

4. Davies MW, Cartwright DW, Inglis GDT. Pocket Notes on Neonatology, 2 ed.

Asali AR, Hippy NSI, penyunting. Catatan Saku Neonatologi, edisi 2. Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2011.

5. Mathew, OP. Apnea of Prematurity: Pathogenesis and Management Strategies on

Journal of Perinatology. Section of Neonatology, Department of Pediatrics,

Medical College of Georgia, Augusta, GA, USA; 2011.

11