Steatohepatitis na tamoxifen leidt niet tot levercirrose · gewicht (‘body-mass index’; BMI:...
Click here to load reader
Transcript of Steatohepatitis na tamoxifen leidt niet tot levercirrose · gewicht (‘body-mass index’; BMI:...
2374 Ned Tijdschr Geneeskd 2005 15 oktober;149(42)
In deze studie wordt overtuigend aan-
getoond dat RSV niet alleen een relevant
pathogeen micro-organisme is voor kleine
kinderen, maar ook bij bejaarden en hoog-
risicopatiënten een aanzienlijke ziektelast
kan veroorzaken.
Literatuur
1 Falsey AR, Hennessey PA, Formica MA, Cox C, Walsh EE. Respiratory syncytial virus infection in elderly and high-risk adults. N Engl J Med. 2005;352:1749-59.
R.J.RentenaarK.C.Wolthers
Steatohepatitis na tamoxifen leidt niet tot levercirroseTamoxifen reduceert de kans op oestro-
geenreceptorpositieve borstkanker bij vrou-
wen met een verhoogd risico.1 Het middel
heeft echter een serie niet onbelangrijke bij-
werkingen, zoals endometriumcarcinoom,
cerebrovasculair accident, longembolie en
diepe veneuze trombose. Wat de lever be-
treft heeft een Japanse studie aangetoond
dat bij de helft van de patiënten die met
tamoxifen behandeld werden steatose ont-
stond.2 Niet-alcoholische steatohepatitis
(NASH) kan worden gedefinieerd als stea-
tose met ontsteking en fibrose. Op den duur
kan hierbij levercirrose ontstaan.
In het hier besproken onderzoek werd het
risico op NASH onderzocht bij 5400 ge-
zonde vrouwen die deelnamen aan een
placebogecontroleerd borstkankerpreven-
tieonderzoek.3 De deelnemers gebruikten
gedurende 5 jaar tamoxifen (20 mg/dag)
of placebo. Bij 64 vrouwen was bij herha-
ling sprake van een verhoogde serumtrans-
aminaseactiviteit. Bij 52 van hen toonde
echografie het beeld van steatose. Deze pa-
tiënten werden voor een leverbiopsie uit-
genodigd. Deze werd bij 20 vrouwen uit-
gevoerd, 15 van hen bleken NASH te heb-
ben. Bij 32 van de overige vrouwen was de
verdenking op NASH dermate sterk dat ze
als zodanig in het onderzoek werden mee-
genomen.
Op grond van deze overwegingen was er
bij 34 patiënten uit de tamoxifengroep
sprake van een verdenking op of een bewijs
van NASH, versus 18 uit de placebogroep.
Statistische bewerking van deze gegevens
liet zien dat NASH vooral voorkwam bij pa-
tiënten bij wie tevens sprake was van over-
gewicht (‘body-mass index’; BMI: 25-30) of
obesitas (BMI: > 30). NASH kwam niet voor
bij vrouwen met een BMI < 25. Geen van de
vrouwen met een histologisch bewezen
NASH had na een follow-up van 8-10 jaar
klinische of echografische tekenen van
levercirrose.
De auteurs van dit nogal rommelige arti-
kel concluderen dat het risico op NASH tij-
dens behandeling met tamoxifen tweemaal
zo hoog is. NASH trad echter alleen op bij
vrouwen met overgewicht. Alhoewel het
risico op NASH dus verhoogd is bij gebruik
van tamoxifen, lijkt dit klinisch niet van
groot belang. Bij geen van deze vrouwen
trad binnen 10 jaar levercirrose op. Andere
bijwerkingen van tamoxifen, zoals endo-
metriumcarcinoom en trombo-embolische
complicaties, lijken belangrijker dan de
kans op NASH. Mede om die redenen wordt
tamoxifen voor deze indicatie verdrongen
door de nieuwere aromataseremmers.
Literatuur
1 Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, Redmond CK, Kavanah M, Cronin WM, et al. Tamoxifen for prevention of breast cancer: report of the National surgical ad-juvant breast and bowel project P-1 study. J Natl Cancer Inst. 1998;16;90:1371-88.
2 Nishino M, Hayakawa K, Nakamura Y, Morimoto T, Mukaihara S. Effects of tamo-xifen on hepatic fat content and the devel-opment of hepatic steatosis in patients with breast cancer: high frequency of involve-ment and rapid reversal after completion of tamoxifen therapy. AJR Am J Roentgenol. 2003;180:129-34.
3 Bruno S, Maisonneuve P, Castellana P, Rotmensz N, Rossi S, Maggioni M, et al. Incidence and risk factors for non-alcoholic steatohepatitis: prospective study of 5408 women enrolled in Italian tamoxifen chemo-prevention trial. BMJ. 2005;330:932.
P.L.M.Jansen
Met CT-angiografie kan kransvaatlijden goed worden opgespoordBij een recent onderzoek in het universi-
teitsziekenhuis in Ulm (Duitsland) werden
103 opeenvolgende patiënten die verwezen
waren voor coronairangiografie (CAG) te-
vens met CT-angiografietechnieken onder-
zocht.1 Een ‘multislice’-CT-apparaat met
16 detectorringen werd gebruikt. De analyse
was er met name op gericht om significant
coronarialijden uit te sluiten door middel
van CT. Daarnaast werden beide methoden
bij stenosen in de diverse vaatsegmenten
vergeleken. Onduidelijk is waarom patiën-
ten voor CAG waren verwezen.
De auteurs noteerden alleen een vooraf-
kans op significant coronarialijden van de
geteste populatie, gebaseerd op leeftijd,
sekse en anamnese, en gaven deze aan als
‘gemiddeld’. De detectiegrens voor signifi-
cante stenosen werd gesteld op 50%. Voor
de segmentanalyse werden segmenten met
coronaire stents geëxcludeerd. Ondanks
het gebruik van vrij nieuwe CT-technieken
bleek dat 6,4% van alle onderzochte seg-
menten niet goed te beoordelen was, door
met name bewegingsartefacten en calcifi-
caties. CAG maakte duidelijk dat hierdoor
5 significante stenosen over het hoofd zou-
den zijn gezien. Bovendien bleken 8 seg-
menten fout-negatief en 22 segmenten
fout-positief. Over het algemeen was er
wel een vrij goede correlatie tussen beide
methoden bij het inschatten van de graad
van stenosering, waarbij CT een lichte over-
schatting gaf ten opzichte van CAG. Uitein-
delijk bleken slechts 57 patiënten signifi-
cant coronarialijden te hebben, van wie
er 2 niet met CT konden worden gedetec-
teerd. Er werd een sensitiviteit van 97%
berekend voor de detectie van significant
coronarialijden met CT, en een specifici-
teit van 87%. Bij optimalisatie van sensiti-
viteit (100%) ten opzichte van specificiteit
(76,5%) werd een stenosedetectiegrens van
66% berekend.
Aangezien een ‘zekere’ significante ste-
nose in de dagelijkse praktijk als > 70%
wordt gedefinieerd, lijkt dit een redelijk re-
sultaat. Er moet echter rekening worden
gehouden met extra kosten en extra stra-
lingsbelasting (5-8 mSv in dit onderzoek)
bij een significant percentage van de pa-
tiënten wanneer CT als screeningsme-
thode voor een eventuele CAG zou wor-
den in gezet. Het is zeker niet uitgesloten
dat snellere CT-apparaten met meer detec-
torringen (64-slice), die reeds op de markt
zijn, aanmerkelijk betere resultaten kun-
nen geven. Wat in dit onderzoek voorts
opvalt is het hoge percentage patiënten
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 15 oktober;149(42) 2375
zonder significant coronarialijden (45%),
hetgeen mogelijk iets zegt over de ‘laag-
drempeligheid’ van CAG in dit ziekenhuis.
Dat komt de belangrijkste doelstelling van
het onderzoek, het uitsluiten van signifi-
cant coronarialijden, alleen maar ten goede.
Mogelijk zou niet-invasieve en met minder
stralingsbelasting gepaard gaande diagnos-
tiek, zoals inspanningsonderzoek, stress-
echo-onderzoek en (stress-)MRI, al veel
patiënten voor onnodig invasief onderzoek
behoeden.
Literatuur
1 Hoffmann MH, Shi H, Schmitz BL, Schmid FT, Lieberknecht M, Schulze R, et al. Non-invasive coronary angiography with multi-slice computed tomography. JAMA. 2005;293:2471-8.
M.Groenink
(Buiten verantwoordelijkheid van de redactie; deze behoudt zich het recht voor de stukken te bekorten; stukken langer dan 450 woorden komen niet voor plaatsing in aanmerking.)
Richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit’ van de Nederlandse Vereniging voor HeelkundeHet artikel over de richtlijn voor diagnostiek
en behandeling van arterieel vaatlijden van
de onderste extremiteit (2005:1670-4) van
de Nederlandse Vereniging voor Heelkun-
de hebben wij met interesse gelezen. Deze
richtlijn vormt samen met de in 2004 ver-
schenen NHG-standaard ‘Perifeer arterieel
vaatlijden’ het uitgangspunt voor diagnos-
tiek en behandeling van perifeer vaatlijden
in Nederland. Vanuit de inwendige genees-
kunde en de nefrologie willen wij bij de
richtlijn enkele kanttekeningen plaatsen.
Patiënten met perifeer vaatlijden hebben
een sterk verhoogde mortaliteit, voorname-
lijk doordat de lokale vaataandoening door-
gaans symptoom is van gegeneraliseerd
vaatlijden. De 5-jaarsoverleving ligt tussen
44 en 70%.1 2 Als er tevens een gestoorde
nierfunctie bestaat, is de 1-jaarsoverleving
56%.3 Bij angiografie in de diagnostiek van
perifeer vaatlijden is enkel- of dubbelzijdige
nierarteriestenose een tamelijk frequente
toevalsbevinding (prevalentie: 5-40%).4 In
een eigen retrospectief onderzoek met
491 angiografieën vonden wij bij 26% van
de patiënten een nierarteriestenose. De 5-
jaarsoverleving bij patiënten met nierarte-
riestenose was 37 versus 72% bij patiën-
ten zonder nierarteriestenose (p < 0,0001).
Dit verschil werd deels verklaard door ho-
gere prevalentie van cardiovasculaire risico-
factoren bij patiënten met nierarterieste-
nose, maar ook onafhankelijk daarvan bleek
nierarteriestenose een significante risico-
factor voor mortaliteit.5 Een bij toeval ge-
vonden nierarteriestenose kan dus wellicht
bijdragen aan de risicostratificatie bij peri-
feer vaatlijden.
In navolging van de NHG-richtlijn6 willen
wij benadrukken dat het beleid bij perifeer
arterieel vaatlijden niet alleen gericht moet
zijn op de lokale aspecten van het perifeer
vaatlijden, maar ook op integrale behande-
ling van het vaatlijden met interventie bij
behandelbare risicofactoren. Risicostratifi-
catie is belangrijk voor de bepaling van het
uiteindelijke beleid. Naast de klassieke risi-
cofactoren moet ook een gestoorde nier-
functie tot de negatieve prognostische fac-
toren worden gerekend. De betekenis van
een bij toeval gevonden nierarteriestenose
voor prognose en beleid bij de patiënt met
perifeer arterieel vaatlijden, tenslotte, ver-
dient nader prospectief onderzoek.
Literatuur
1 Criqui MH, Langer RD, Fronek A, Feigelson HS, Klauber MR, McCann TJ, et al. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med. 1992;326:381-6.
2 McKenna M, Wolfson S, Kuller L. The ratio of ankle and arm arterial pressure as an independent predictor of mortality. Athero-sclerosis. 1991;87:119-28.
3 O’Hare AM, Bertenthal D, Shlipak MG, Sen S, Chren MM. Impact of renal insufficiency on mortality in advanced lower extremity peripheral arterial disease. J Am Soc Nephrol. 2005;16:514-9.
4 Pillay WR, Kan YM, Crinnion JN, Wolfe JH. Prospective multicentre study of the natural history of atherosclerotic renal artery steno-sis in patients with peripheral vascular disease. Joint Vascular Research Group UK. Br J Surg. 2002;89:737-40.
5 Mui KW, Sleewijk ME, Hout HJ van den, Baal JG van, Navis GJ, Woittiez AJJ. Accidental renal artery stenosis is an independent pre-dictor of mortality in patients with periph-eral vascular disease. J Am Soc Nephrol. 2004;15:130A.
6 Boomsma LJ, Bartelink ML, Stoffers HEJH, Wiersma Tj, Assendelft WJJ. Samenvatting van de standaard ‘Perifeer arterieel vaat-lijden’ (eerste herziening) van het Neder-lands Huisartsen Genootschap. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:1490-4.
Groningen, augustus 2005K.W.MuiA.J.J.WoittiezG.J.Navis
Als samenstellers van de richtlijn ‘Diag-
nostiek en behandeling van arterieel vaat-
lijden van de onderste extremiteit’ van de
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
was onze doelstelling een praktische richt-
lijn te schrijven gebaseerd op het beste be-
wijs met zo weinig mogelijk retrospectief
onderzoek en casusbeschrijvingen, waarbij
de nadruk wordt gelegd op een minimaal
invasieve behandeling in combinatie met
de kwaliteit van leven. Wij realiseren ons
dat bij de keuze die wij maakten er altijd
wel een aspect onderbelicht zou blijven. Zo
hebben wij bewust nagelaten iets te zeg-
gen over perioperatieve risicoscreening.
Ook hebben wij niet in detail aandacht be-
steed aan op zichzelf staande orgaandis-
functies, zoals nierinsufficiëntie. Wat dat
betreft, hebben de auteurs gelijk dat dit
wellicht wat onderbelicht is. Maar in hun
brief wijzen zij er zelf al op dat ook inzake
dit probleem er vooral retro spectieve on-
derzoeken voorhanden zijn.
Wij hebben in de richtlijn verschillende
behandelingsmogelijkheden geschetst. Op
die manier kan de behandelaar in samen-
ingezonden