STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. Jp

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 38 Tahun

Alamat : Aceh Timur

Status Pernikahan : Menikah

Pekerjaan : Petani

Pendidikan Terakhir : SD

Agama : Islam

Suku : Aceh

No. Catatan Medik : 5065

Tanggal Masuk : 13 September 2012

Tanggal Pemeriksaan : 11-13 November 2013

II. Riwayat Psikiatri

Data diperoleh dari:

Autoanamnesis : 11-13 November 2013

Alloanamnesis : Keluarga tidak dapat dihubungi

Catatan medik

A. Keluhan Utama

Mengamuk

B. Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien dibawa oleh keluarganya karena mengamuk sejak 8 bulan SMRS dan

memberat 1 minggu SMRS. Pasien mengamuk dengan memukul orang di rumah,

memukul kaca jendela rumah, menendang pintu dan dinding kamar, serta

melempar gelas dan kadang pasien melempar batu ke rumah orang lain. Pasien

mengamuk karena pasien merasa ada bisikan yang menyuruh pasien untuk

memukul. Menurut pasien orang-orang di sekelilingnya sedang membicarakan

1

dan mengejek-ejeknya, kemudian pasien meluapkan amarahnya tersebut dengan

cara melempari batu ke arah orang yang diyakini pasien telah mengejeknya.

Menurut pasien, bisikan yang terdengar di telinganya dirasakan kapan saja.

Bisikan tersebut berupa suara pria, pasien mengaku bisa melihat pria tersebut

dengan perawakan besar dan berkulit hitam, bisikan tersebut membisikkan sesuatu

yang jahat seperti memerintahkan pasien untuk mengamuk dan memukul orang.

Ketika bisikan muncul pasien merasa tidak kuat untuk menahan amarahnya,

hingga membuat warga resah. Sehingga keluarga berinisiatif untuk memasung

pasien. Pasien dipasung di dalam rumah selama 8 (delapan) bulan lamanya.

Keluarga tidak membawa pasien ke RSJ Banda Aceh dikarenakan keluarga tidak

memiliki biaya untuk membawa pasien ke RSJ Banda Aceh. Keluarga berusaha

untuk mengobati pasien dengan dengan pengobatan tradisional namun tidak

kunjung sembuh. Dikarenakan 1 minggu SMRS keluhan pasien memberat, Lurah

di tempat tinggal pasien berinisiatif untuk membawanya ke RSJ Banda Aceh.

Pasien mengaku ada yang mengendalikan pikiran pasien menurut pasien itu

adalah sosok pria berperawakan besar dan berkulit hitam, namun pasien tidak

mampu berbuat apa-apa dan hanya pasrah saja. Pasien juga pernah merasakan isi

pikirannya tertarik keluar seolah-olah ada yang mengambil isi pikirannya,

sehingga pasien merasa hampa dan kosong. Selain itu pasien juga sering berbicara

sendiri dan keluyuran.

Pasien mengatakan telah menikah dan memiliki 2 anak, perempuan dan laki-

laki. Pasien mengaku pernahhidupi anak dan istrinya dengan bekerja sebagai

pemangkas rambut di sebuah tempat miliknya sendiri dan adiknya ikut membantu

bekerja dengan menjadi penjual pakaian di Kuta Cane.

Pasien merasa senang dibawa ke RSJ karena pasien tau bahwa ia sedang

mengalami gangguan jiwa dan ia ingin sembuh. Saat ini pasien merasa keluhan-

keluhannya sudah tidak ada lagi, baik berupa bisikan-bisikan, rasa curiga pada

orang disekitarnya.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Pasien pernah dirawat di RSJ Aceh sebelumnya sudah 3 kali.

2

a. Pertama kali tahun 2006 saat pasien berumur 30 tahun. Saat itu pasien

dibawa oleh keluarga dengan keluhan berbicara sendiri, suka keluyuran, dan

sering curiga kepada

b. Yang kedua kalinya pasien lupa tahun berapa, namun saat itu pasien

melarikan diri dari RSJ dan berhasil ditemukan dan dimasukkan kembali ke

RSJ.

c. Yang ketiga pada tahun 2011. Saat itu pasien sudah bekerja di Banda Aceh

sebagai pembantu rumah tangga. Lalu diajak jalan-jalan oleh teman

lelakinya dengan sepeda motor. Saat pasien minta diantar pulang, pasien

malah dibawa ke tempat lain dan akan diperkosa. Karena marah dan takut

akhirnya pasien jatuh dari sepeda motor dan kepala pasien membentur sudut

badan jalan dan akhirnya dimasukkan kembali ke RSJ

D. Riwayat Penggunaan Zat

Pasien mengatakan mulai menghisap rokok sejak remaja sampai sekarang.

Pasien mampu menghabiskan 1 bungkus rokok perharinya. Pasien mengatakan

tidak pernah mengkonsumsi minuman beralkohol dan ganja.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ditemukan riwayat penyakit yang sama pada keluarga pasien.

F. Riwayat Pengobatan

Pasien mengatakan bahwa pernah berobat secara tradisional, dan pernah

berobat jalan ke RSJ Banda Aceh dan mengkonsumsi obat selama 1 tahun 5

bulan, kemudian pasien putus obat selama 8 bulan lamanya.

G. Riwayat Kehidupan Pribadi Pasien

1. Riwayat kehidupan prenatal

Tidak didapatkan informasi yang rinci tentang riwayat prenatal pasien.

2. Riwayat masa bayi

Tidak didapatkan informasi yang rinci tentang riwayat masa bayi pasien.

3. Riwayat masa kanak-kanak

3

Menurut pasien, dia sudah bisa membaca saat di Sekolah Dasar. Pasien

mampu menyesuaikan diri dengan baik dengan lingkungan sekolahnya dan

memiliki banyak teman. Sejak kecil pasien periang dan tidak suka

menyendiri.

4. Riwayat masa remaja

Pasien mengatakan mulai menghisap rokok sejak pasien SMP.

5. Riwayat masa dewasa

Pasien mengalami gangguan jiwa saat usia 35 tahun. Pasien bekerja

sebagai seorang pemangkas rambut, usaha tersebut adalah miliknya sendiri.

Pasien sudah menikah dan memiliki 4 orang anak.

6. Riwayat pendidikan

Pendidikan terakhir pasien adalah SD (tidak tamat), hanya sampai kelas

tiga SD.

7. Riwayat keluarga

Pasien merupakan anak ke-7 dari 13 bersaudara. Empat orang saudaranya

telah meninggal. Ayah dan ibu pasien masih hidup dan berdomisili di Kuta

Cane.

8. Situasi kehidupan sekarang

Menurut pasien, dia merasa senang tinggal di rumah sakit jiwa karena

mendapatkan obat secara teratur demi kesembuhannya segera. Pasien juga

merasa banyak perubahan yang dirasakannya sejak dirawat di RSJ karena

perawatan dokter dan perawat yang baik dan juga semakin meningkatnya

ketaqwaan kepada Allah sehingga mampu menjauhkannya dari bisikan-

bisikan.

III. Pemeriksaan Status Internus pada tanggal 19-21 Oktober 2013

1. Status Present

Penampakan umum : Kerapian dan kebersihan baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Respiratory Rate : 20 x/menit

Nadi : 84 x/menit

4

Temperatur : Afebris

2. Pemeriksaan Fisik

o Kepala

Mata/Telinga/Hidung/Mulut : Dalam Batas Normal

Leher : Dalam Batas Normal

Thorax : Dalam Batas Normal

Paru : Dalam Batas Normal

Jantung : Dalam Batas Normal

Abdomen

Hepar, Spleen , Renal : Tidak Teraba

Extremitas

Superior-Inferior : Edema (-), sianosis (-)

Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

B. Status Neurologis

o GCS : E4M6V5 = 15

o Tanda Rangsang Meningeal : -

o Peningkatan Tekanan Intra Kranial : -

o Nervus kranialis

Kelompok Optik : Kanan Kiri

Fungsi visual (N.II)

Visus Kesan normal Kesan normal

Lapang pandang Kesan normal Kesan normal

Bentuk pupil Bulat Bulat

Ukuran Pupil 3 mm 3 mm

Refleks cahaya langsung + +

Refleks cahaya tidak langsung + +

Nistagmus - -

Strabismus - -

Gerakan Okuler (N. III, IV, VI)

Pergerakan bola mata:

5

Lateral + +

Atas + +

Bawah + +

Medial + +

Diplopia - -

Kelompok Motorik :

Nervus V (fungsi motorik)

Membuka mulut Dalam batas normal

Menggigit dan mengunyah Dalam batas normal

Nervus VII (fungsi motorik)

Mengerutkan dahi Dalam batas normal

Menutup mata Dalam batas normal

Menggembungkan pipi Simetris

Memperlihatkan gigi Dalam batas normal

Sudut bibir Simetris

Nervus IX & X (fungsi motorik)

Bicara Dalam batas normal

Menelan Dalam batas normal

Nervus XI (fungsi motorik)

Mengangkat bahu Dalam batas normal

Memutar Kepala Dalam batas normal

Nervus XII (fungsi motorik)

Artikulasi lingualis Dalam batas normal

Menjulurkan lidah Dalam batas normal

Kelompok Sensoris :

Nervus I (fungsi penciuman) : Kesan normal

Nervus V (fungsi sensasi wilayah) : Kesan normal

NervusVII (fungsi pengecapan) : Kesan normal

NervusVIII (fungsi pendengaran) : Kesan normal

6

o Anggota Gerak Atas

Motorik

Pergerakan : +/+

Kekuatan otot : 5555/5555

Reflek

Biseps : +/+

Triseps : +/+

Sensibilitas

Rasa Suhu : Dalam batas normal

Rasa nyeri : Dalam batas normal

Rasa Raba : Dalam batas normal

o Anggota Gerak Bawah

Motorik

Pergerakan : +/+

Kekuatan otot : 5555/5555

Reflek

Patella : +/+

Achilles : +/+

Babinsky : -/-

Chaddock : -/-

Gordon : -/-

Oppenheim : -/-

Sensibilitas

Rasa Suhu : Dalam batas normal

Rasa nyeri : Dalam batas normal

Rasa Raba : Dalam batas normal

o Fungsi Vegetatif

Miksi dan defekasi : Dalam batas normal

IV. Pemeriksaan Status Mental pada Tanggal 19-21 Oktober 2013

7

A. Gambaran Umum

a. Penampilan : Sesuai umur

b. Kebersihan : Baik

c. Kerapian : Baik

d. Kesadaran : Compos Mentis

e. Perilaku : Normoaktif

f. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan Afektif

Afek : Appropriate

Mood : Eutimik

Emosi

Arus : Normal

Dalam/Dangkal : Dangkal

Pengendalian : Baik

Stabilitas : Stabil

Echt/Unecht : Echt

Empati : Baik

C. Proses Pikir

Bentuk Pikir

Gangguan umum : Psikosis

Gangguan khusus : Tidak dijumpai

Isi pikir

Preokupasi : Tidak dijumpai

Waham/ delusi

Waham curiga : (+) Riwayat

Waham kebesaran : (-)

Waham kejar : (-)

Waham referensi : (+) Riwayat

Waham bizarre : (-)

Waham nihilistik : (-)

8

Delusion of control : (+) Riwayat

Delusion of influence : (-)

Delusion of passivity : (-)

Delusion of insertion : (-)

Thought echo : (-)

Thought broadcasting : (-)

Thought insertion : (-)

Thought withdrawal : (+) Riwayat

D. Gangguan Persepsi

Halusinasi Auditorik : (+) Riwayat

Halusinasi Visual : (+) Riwayat

Halusinasi Olfaktori : (-)

Halusinasi Taktil : (-)

Halusinasi Gustatori : (-)

Ilusi : (-)

Depersonalisasi : (-)

Derealisasi : (-)

E. Fungsi Intelektual (kognitif)

Taraf Pendidikan, Pengetahuan umum dan Kecerdasan:

Cukup (tidak tamat SD hanya sampai kelas 3)

Daya konsentrasi : Baik

Orientasi

Diri : Baik

Waktu : Terganggu

Tempat : Baik

Daya Ingat

Seketika : Terganggu

Jangka pendek : Baik

9

Jangka panjang : Terganggu

Pikiran abstrak : Baik

Bakat kreatif : Terganggu

F. Daya Nilai

Norma sosial : Baik

Uji daya nilai : Baik

Penilaian realita : Baik

G. Insight : Awal masuk : T1

Sekarang : T4

H. Judgment : Baik

V. Resume

Tn. Hasuandi, laki-laki, 37 tahun, datang diantar keluarganya karena

mengamuk dan suka memarahi anggota keluarganya tanpa ada alasan yang jelas.

Pasien mengaku mendengar bisikan yang terdengar di telinganya yang

dirasakannya terutama saat akan tidur dan saat sendiri. Bisikan tersebut berupa

suara wanita dan suara pria. Bisikan tersebut membisikkan segala sesuatu yang

jahat (mengamuk dan membacok). Menurut pasien orang-orang di sekelilingnya

termasuk keluarganya sedang membicarakan, menjelek-jelekkan atau mengejek-

ejeknya

Pasien terkadang juga merasakan ada sesuatu dari luar masuk kedalam diri

pasien, ketika keluhan itu muncul, pasien merasa tubuhnya bergetar, panas dingin

dan tidak mampu bergerak.

Pasien juga mengaku pernah melihat bayangan hitam yang melintas-lintas

di matanya. Pasien juga mengaku memiliki perasaan selalu merasa benar dan

yakin apa yang dilakukannya tidak salah.

Pasien mengaku semua keluhan yang dialaminya dahulu sudah tidak

dirasakannya lagi saat ini.

10

Pasien bicara spontan, artikulasi jelas, volume cukup. Sikap terhadap

pemeriksa kooperatif. Mood eutimik, afek appropriate, konsentrasi baik,

intelektual baik, ingatan seketika kurang baik, pikiran abstrak baik, bakat kreatif

baik, tilikan derajat 4 dan judgemant baik.

VI. Diagnosis Banding

F20.04 Skizofrenia paranoid remisi tak sempurna

F25.1 Skizoafektif tipe depresi

F22.0 Gangguan waham

VII. Diagnosis Sementara

F20.04 Skizofrenia paranoid remisi tak sempurna

VIII. Evaluasi Multiaksial

Axis I : F20.04 Skizofrenia paranoid remisi tak sempurna

Axis II : Tidak ada diagnosis

Axis III : Tidak ada diagnosis

Axis IV : Masalah akses kepelayanan kesehatan

Axis V : GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan

dalam fungsi, secara umum masih baik.

IX. Terapi

1. Rawat Inap

2. Farmakoterapi :

Zofredal 2 mg 2x1

Asam folat 5 mg 2x1

3. Psikoedukasi terhadap pasien: memberikan pengetahuan dan penjelasan

kepada pasien tentang penyakitnya, meyakinkan pasien agar teratur

meminum obat dan menjelaskan dampak jika pasien tidak teratur

meminum obat. Selanjutnya menyampaikan keadaan pasien apabila telah

mengalami perbaikan dan boleh untuk dijemput pulang.

11

4. Psikoedukasi terhadap keluarga: memberikan penjelasan kepada keluarga

tentang apa yang dialami pasien saat ini agar keluarga ikut berperan aktif

dalam usaha untuk kesembuhan pasien.

5. Terapi psikososial.

X. Prognosis

Item Prognosis

Onset lambat Baik

Faktor pencetus yang jelas Baik

Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan pramorbid yang baik Baik

Menikah Baik

Gejala positif Baik

Tanda gejala neurologis tidak ada Baik

Riwayat trauma perinatal tidak ada Baik

Ada remisi dalam tiga tahun Baik

Banyak relaps Buruk

Tidak ada riwayat Penyerangan Baik

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam

12