STATUS KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : MH

Umur : 26 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : Kelas 2 SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (dulu waitress di hotel dan restoran)

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Padang, Sumatera Barat

Alamat : Jalan Pemogan, Gang Besakih No 22 N Denpasar, Bali.

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat psikiatri diperoleh dari auto-anamnesis dan hetero-anamnesis pada hari

Senin, 27 Juni 2011 di kost pasien. Adapun hetero-anamnesis dilakukan terhadap ibu dan

ayah pasien, Ahmad Yanto (Pegawai swasta, 50 tahun). Ketika diwawancara, pasien

dalam keadaan sadar dengan posisi duduk di lantai sementara ibu dan ayahnya duduk

sekitar 2 meter jaraknya dari pasien. Pasien berperawakan pendek, kurus dengan warna

kulit sawo matang. Pasien menggunakan kaos polos warna putih, rok pendek berwarna

coklat. Pasien juga memakai cincin perak pada tangan kiri, anting-anting, kalung, dan

tiga buah gelang. Selama berlangsungnya wawancara pasien bisa menjawab dan bercerita

dengan lancar, tetapi tidak jelas dan tetap menjaga kontak mata dengan observer yang

berjumlah 7 orang. Raut wajahnya seperti mengelamun..

Page | 1

A) Keluhan Utama

Kejang, Sakit perut dan penglihatan buram.

B) Riwayat Gangguan Sekarang

Saat pemerika menanyakan nama, pertanyaan bisa dijawab dengan benar,

pertanyaan tentang umur, dan tinggal dimana, pasien tidak bias menjawab, Pasien

mengatakan bahwa namanya Mira Handayani. Usia diberitahu oleh ibunya 26 tahun

dan diikuti oleh pasien. Tinggal di Jalan Raya Pemogan, gang besakih No.22 N

Denpasar. Pasien dapat mengetahui dimana sekarang berada, tidak bisa

menyebutkan tanggal, hari apa hari ini, namun bisa mengenali dengan benar orang

yang ada di sekitar pasien.

Selain itu, pasien juga mengeluh dulu sering sulit tidur, namun setelah

mendapatkan pengobatan selama 2 minggu sudah bisa tidur lebih nyenyak.

Menurut ayah dan ibu pasien, gejala yang terlihat dari anaknya adalah pasien sering

berbicara sendiri dan ada halusinasi tentang apa yang dia inginkan, namun pasien

memutar balikan fakta yang ada. Pasien juga memiliki prasangka berlebihan kepada

orang lain. Sekarang, semenjak menkonsumsi obat, gejala tersebut tidak begitu

menonjol separah dulu ketika ia belum mengkonsumsi obat. Namun terkadang

pasien masih mencuri kesempatan untuk berbicara sendiri dan jika ditegur oleh

orangtuanya, maka pasien akan berhenti berbicara sendiri dan kembali beraktifitas

seperti biasa.

C) Riwayat Gangguan Sebelumnya

1) Riwayat Psikiatrik

Tidak ada riwayat mengalami gangguan jiwa dan melakukan tindakan

mencederai diri sebelumnya. Tidak ada riwayat di mana terdapat satu periode

waktu pasien merasa sedih atau senang berlebihan, banyak bicara, banyak ide-

ide yang disertai degan penurunan kebutuhan tidur. Pasien kali pertama sakit

seperti ini.

Page | 2

2) Riwayat Zat Psikoaktif

Menurut ayah dan ibu pasien, selama ini pasien tidak pernah

mengkonsumsi zat-zat psikoaktif. Namun pasien selalu mengkonsumsi kafein

dari kopi dan teh setiap hari.

Tetapi, pasien juga menyatakan bahwa dia pernah mengkonsumsi wine,

alkohol, serta merokok saat dia masih bekerja sebagai waitress dulu.

3) Riwayat Penyakit dahulu ( Medis)

Ibu dan ayah pasien menyatakan bahwa saat kelas 4 SD, pasien yang

bernama Mira ini pernah mengalami benturan pada kepala karena didorong oleh

temannya . Setahun kemudian, pasien mengalami kejang lebih dari satu kali

dalam sehari.

Setelah terjadi kejang barulah pasien berani bercerita kepada orang tuanya

bahwa selama setahun setelah terjadi benturan ini mengalami gejala-gejala yang

menunjukan kelainan pada susunan sarafnya. Seperti kepala yang memutar

sendiri namun bisa kembali sendiri dan pandangan tiba-tiba menjadi kabur saat

menulis.

Pasien baru menceritakannya karena sebelum terjadi kejang pasien merasa

kelainan tersebut tidak berbahaya karena dapat normal kembali.

Sebelum mendapatkan pengobatan pasien juga pernah hilang dari rumah

selama 3 hari 3 malam. Kemudian ditemukan di daerah sesetan.

D) Riwayat Kehidupan Peribadi

1) Riwayat Prenatal dan perinatal

Ibu pasien menyatakan bahwa masa kehamilan berjalan normal. Proses

kelahiran pun berjalan normal dan pasien lahir dengan berat badan lahir 3,1 kg.

Page | 3

2) Riwayat Masa Kanak Awal ( usia 0-3 tahun)

Menurut ibu pasien masa kanak awal dari pasien ini pun berjalan dengan

normal. Namun menurut pasien dia mengalami benturan di kepala pada usia 2

tahun.

3) Riwayat Masa Kanak Pertengahan (usia 3- 11 tahun)

Dari ayah dan ibu pasien kami mengetahui bahwa pasien ini selalu

mendapatkan juara 1 di kelas hingga kelas 4 SD. Kemudian pada saat kelas 5

SD mengalami penurunan menjadi ranking 2. Pada saat kelas 4 SD pasien

mengalami benturan pada kepala dan mengalami kejang pada saat kelas 5 SD.

Sejak itu lah pasien mengalami penurunan prestasi di sekolah.

4) Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja

Pada masa kanak akhir dan remaja, penurunan prestasi pasien di sekolah

semakin menonjol. Pada saat kelas 2 smp pasien akhirnya menyatakan ke orang

tuanya bahwa dia sudah tidak mampu lagi untuk mengikuti pelajaran di

sekolahnya.

Orang tua pasien mengambil keputusan untuk memasukan pasien untuk

mengikuti kursus computer, namun pasien jg menyatakan ketidaksanggupannya

untuk mengikuti kursus tersebut.

Selanjutnya pasien diikutkan dalam kursus bahasa inggris, namun pada

saat ada di level 3 kursus, pasien kembali menyatakan tidak sanggup untuk

mengikuti pelajaran yang ada.

5) Riwayat Masa Dewasa

a) Riwayat Pendidikan

Selama kelas1 SD hingga kelas 4 SD pasien memperoleh juara 1 di

kelasnya. Namun, pasien berhenti sekolah pada kelas 2 SMP. Kemudian

pernah mengikuti kursus computer dan kursus bahasa inggris.

Page | 4

b) Riwayat Pekerjaan

Pasien pernah bekerja sebagai waitress sebelum menikah dan sebelum

mengalami gangguan psikiatri. Kemudian pasien berhenti bekerja setelah

menikah dan hamil.

c) Riwayat perkawinan

Pasien pernah menikah sekali dan memiliki seorang anak laki-laki.

Menurut orang tuanya, pasien telah mengandung sebelum menjalani upacara

pernikahan. Kemudian pasien ditinggalkan oleh suaminya saat anaknya

berusia 6 bulan.

d) Riwayat Agama

Dari sejak kecil pasien mendapatkan pendidikan agama islam dari

kedua orang tuanya. Sebelumnya, pasien menjalankan ibadahnya dengan

taat. Namun setelah mengalami gangguan, pasien tidak melakukan ibadah

bahkan jika diberitau oleh kedua orang tuanya.

Pasien juga menyatakan kebingungannya dalam bentuk

mempertanyakan kenapa dia harus beribadah secara islam, walaupun saat

ditanyakan mengenai agamanya pasien menyatakan bahwa agamanya adalah

islam.

e) Riwayat Aktiviti Sosial

Sebelum ia mengalami gejala psikiatriia sangat aktif dalam kegiatan

sehari hari, namun sekarang keluarganya membatasi kegiatan pasien agar

tidak terjadi hal hal yang tidak diinginkan

f) Riwayat Hukum

Menurut pasien, saat ini ia sedang mengurus proses perceraian dengan

suaminya.

Page | 5

g) Riwayat Penggunaan Waktu Luang

Menurut ibu pasien, pada saat waktu luang ia sering membantu

mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti memasak, membersihkan

rumah.

h) Situasi kehidupan Sekarang

Kunjungan Rumah (tanggal 27 Juni 2011). Saat ini pasien tinggal

dengan ayah, ibu dan anaknya. Tetapi pasien sempat merasa bahwa ia hanya

menumpang tinggal disana, dan menganggap orang tuanya orang asing.

Tetapi setelah pengobatan pasien sudah mulai kembali seperti semula.

Alamat Rumah pasien terletak di Jalan Pemogan, Gang Besakih, No

22 N, Denpasar. Pasien menempati suatu kos seluas 3x4 meter, yang terdiri

daripada satu ruang tidur yang sekaligus digunakan pasien sebagai sebagai

dapur dan kamar mandi. Lingkungan sekitarnya ada pembangunan dan

tampak tidak begitu rapi. Secara umum, keadaan rumah pasien kurang

tertata dan terlihat kurang mampu dalam hal ekonomi.

Denah Rumah

Page | 6

i) Riwayat Keluarga

Pasien tidak mempunyai saudara. Dia merupakan anak tunggal. Ia

dibesarkan oleh ibu dan ayahnya yang saying meskipun hidup dengan

ekonomi yang pas-pasan. Bapanya seorang pegawai swasta dan ibunya pula

ibu rumah tangga. Ibu pasien adalah orang yang rajin, jarang mengeluh dan

sangat perhatian pada anak-anak. Ayahnya pula sangat mengambil berat

dalam perkembangannya. Ternyata hubungan dia dengan ayahnya sangat

rapat. Pasien tidak pernah dihukum oleh ibu dan ayahnya.

j) Persepsi Pasien Tentang Diri dan kehidupannya

Pasien merasa bahwa ia diperlakukan berbeda oleh orang sekitarnya,

bahkan ia bertanya-tanya mengapa ia bisa menjadi seperti sekarang.

k) Impian, Fantasi dan Nilai-nilai

Pasien memiliki beberapa keinginan, terkadang ia berpikir bahwa ia

ingin menjadi dokter, terkadang ingin menjadi artis

Page | 7

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A) Deskripsi Umum

1) Penampilan:

Pasien terlihat rapi dan memakai aksesoris yang berlebihan.Pasien

memakai kaos putih pink, dan memakai rok pendek coklat.

2) Perilaku dan Aktivitas Psikomotor:

Selama wawancara, pasien dapat duduk dengan tenang. Saat

ditanya pasien dapat menjawab dengan baik namun jarang melakukan

kontak mata. Pasien tidak banyak melakukan gerakan dan lebih banyak

diam dan sesekali terlihat melamun.

3) Sikap terhadap pemeriksa:

Kontak verbal pasien baik namun kontak matanya kurang

memuaskan. Pasien mau menjawab dan menerangkan setiap pertanyaan

yang diajukan pemeriksa.

B) Pembicaraan:

Pasien menjawab spontan setiap pernyataan pemeriksa, namun apabila

pertanyaan diulang kembali, pasien akan menjawab dengan hal yang berbeda dan

sepertinya bingung.

C) Mood dan Afek

1) Mood : Biasa, tidak merasa sedih.

2) Afek : Appropiat

3) Keserasian : Serasi

Page | 8

D) Pikiran

1) Bentuk Pikiran : Logis namun tidak realis

2) Arus Pikiran : Tidak koheren

3) Isi piker : Tidak ada waham, preokupasi tentang masalah pasien dan

tidak ada pikiran bunuh diri.

E) Gangguan Persepsi

Halusinasi : Pasien mengaku mendengar suara-suara aneh yang

mengatakan dia tidak bisa ngerjain apa-apa.

Ilusi : Tidak ada

Depersonalisasi : Pasien kadang-kadang menganggap dirinya hanya

menumpang dan bukan anak kandung orang tuanya.

Derealisasi : Tidak ada

Dorongan instingtual : Insomnia (+)

F) Sensorium & Kognitif

1) Tingkat kesadaran dan kesigapan: composmentis

2) Orientasi

a) Tempat : Baik, pasien mengetahui saat ini berada di rumahnya.

b) Waktu : Pasien tahu jam berapa saat diwawancarai namun tidak

mengetahui hari dan tanggal.

c) Orang : Baik, pasien mengenal profesi orang yang ada di sekitar.

Page | 9

3) Daya ingat

- daya ingat jangka segera: baik, pasien dapat menyebutkan nama tiga benda

dengan benar (buku, kursi, pulpen)

- daya ingat jangka pendek: tidak diketahui, pasien mengatakan dia tidak

sarapan pagi

- daya ingat jangka menengah: tidak diketahui, ada kecurigaan pasien menjawab

sambil melantur

- daya ingat jangka panjang: tidak baik, karena pasien tidak dapat mengingat

kapan dia menikah dan kehidupan sewaktu dia menikah

4) Konsentrasi

- Kurang memuaskan, pasien dapat mengurangi 7 dari 100, tetapi kemudiannya

enggan sambung menghitung

5) Perhatian

- Baik, pasien dapat mengeja kata “MANIS” dari belakang

6) Kemampuan membaca

- Pasien dapat membaca, memahami dan menulis kalimat. Namun menurut

pasien, dia sempat tidak bisa membaca dan menulis.

7) Kemampuan visuospasial

- Pasien menggambar jam beserta angka, namun tidak menggambar jarum.

Ukuran dari jam tersebut sangat kecil sehingga angka tidak terlihat jelas.

8) Pikiran abstrak:

- Pasien mengetahui peribahasa namun kurang mengerti maksudnya.

Page | 10

9) Kapasitas intelegiansia:

- Baik, pasien memiliki pengetahuan sesuai dengan latar belakang

pendidikannya.

10) Bakat kreatif

- Pasien bisa memasak dan menyanyi.

11) Kemampuan menolong diri sendiri

- Pasien kelihatannya sangat kemas dan suka bersolek. Bisa mandi 2x sehari dan

makan sendiri. Pasien juga sering membantu ibunya masak di rumah.

G) Kemampuan mengendalikan impuls:

- Selama wawancara, tidak ditemukan adanya gangguan pengendalian impuls.

H) Daya nilai dan tilikan

1) Daya nilai social:

- Pasien mengatakan perbuatan mencuri itu adalah perbuatan yang biasa tetapi

tidak boleh seenaknya dilakukan.

2) Uji daya nilai:

- Apabila menemukan uang yang tergeletak di jalan, pasien hanya membiarkan,

tidak mengambil.

3) Penilaian realitas:

- Ditemukan adanya halusinasi dan waham.

4) Tilikan:

-Pasien tahu bahwa ia sakit namun kurang berusaha mencari pertolongan. Ayah

pasien yang membawanya ke rumah sakit.

I) Taraf dapat dipercaya: Secara keseluruhan pasien tidak dapat dipercaya

Page | 11

IV. STATUS INTERNE

Keadaan Umum : Baik, dalam batas normal

Tensi : 130/90 mmHg

Nadi : 60x/mnt

Berat Badan : 45-50 kg

Gizi : Baik

Suhu : 36.5 C

Respirasi : 20x/mnt

V. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis Kerja : Depresi dengan gejala psikotik (F32.3).

Differential Diagnosis : Schizophrenia (F20).

VI. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

Axis I : Depresi Berat dan Gejala Psikotik

Axis II : Kepribadian Schizotypal

Axis III : Epilepsy

Axis IV : Masalah berkaitan dengan ekonomi

Axis V : Belum bisa didiagnosis

Page | 12

Kuisioner Untuk Kelian Banjar

1) Berapa anggota banjar yang pernah/sedang mengalami gangguan jiwa/ mental?

- Buat masa ini, Cuma terdapt seorang daripada anggota banjar yang sedang

mengalami gangguan jiwa/ mental.

2) Apakah keluarga wajib melaporkan?

- Keluarga tidak perlu wajib melaporkan tentang anggota keluarga yang sedang

mengalami jiwa\

3) Apakah pernah ada penyuluhan mengenai gangguan jiwa/mental di wilayah kerja Bapak?

Sebutkan dari mana? .

- Menurut kelian belum pernah ada penyuluhan mengenai gangguan jiwa di banjar

tersebut.

4) Jika ada warga masyarakat yang mengalami gangguan jiwa/mental, kemana mencari

pertolongan pertama?

- Pasien yang sudah mengalami gangguan jiwa tersebut telah berobat di rumah sakit

Wangaya dan di rujuk ke Bangli. Pasien tersebut tidak begitu menganggu.

5) Apakah di wilayah bapak ada yang pernah dipasung ?

- Tidak ada kasus yang pernah dipasung. Pasien gangguan jiwa yang terdapat di

banjar itu tidak menganggu masyarakat sehingga harus dipasung.

6) Menurut pandangan masyarakat di wilayah bapak, gangguan jiwa/mental itu penyakit

medis/black magic ?

- Tidak ada kepercayaan seperti itu. Kasus yang terdapat itu cumin terlebih dimanjaain

oleh ahli keluarga sehingga pasien tidak dapat berdikari. Pasien tersebut jugak tidak

tamat SD.

Page | 13

7) Apakah masyarakat perlu mendapatkan penyuluhan tentang gangguan jiwa/mental?

- Tidak perlu penyuluhan sebegitu kerana pasien yang ada tidak menganggu

masyarakat.

8) Bagaimana peran puskesmas dalam pencegahan gangguan jiwa/mental di wilayah bapak?

- Puskesmas yang terdapat adalah puskesmas Logar Cari. Puskesmas tersebut tidak

pernah melakukan pencegahan gangguan jiwa/mental. Gangguan jiwa/mental bukan

merupakan program dasar/pokok puskesmas tersebut.

9) Bagaimana peran puskesmas dalam penangganan gangguan jiwa di wilayah bapak?

- Puskesmas yang terdapat adalah puskesmas Logar Cari. Gangguan jiwa/mental 0

bukan merupakan program dasar/pokok puskesmas tersebut.

10) Bagaimana pandangan bapak pada pelayanan pasien gangguan jiwa/mental dari

Pemerintah sepanjang yang bapak ketahui?

- Pemerintah kurang member perhatian kepada kasus gangguan jiwa/mental di banjar

itu.

11) Apakah saran-saran untuk pemerintah yang ingin disampaikan sehubungan dengan

penangganan/pencegahan gangguan jiwa di masyarakat?

- Bapak kelian mohon jasa pemerintah untuk memberikan perhatian yang khusus

kepada kasus gangguan jiwa/mental di banjar tersebut terutamanya dalam hal

pengobatan untuk mengurangkan biaya keluarga pasien.

Page | 14