status ujian pskiatri

7/29/2019 status ujian pskiatri

1/22

STATUS LAPORAN KASUS UJIAN

Skizoafektif

Disusun oleh :

Azmi Rahmatullah Assiraj, S.Ked

Pembimbing:

Dr. Metta Desvini P Siregar , Sp.KJ

Kepaniteraan KlinikStase Kedokteran`` Jiwa RS. Jiwa Islam Klender


2/22

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIENNama : Tn.R

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 26 Maret 1974

Usia : 37 tahun

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Pendidikan : S 1

Status pernikahan : Belum menikah

Alamat : Duren Sawit

Pekerjaan : Wiraswasta

Hobi : Berenang dan Otomotif

Datang Ke Rumah Sakit : 10 November 2011 pukul 21:40 WIB

II. RIWAYAT PSIKIATRIBerdasarkan :

Autoanamnesa : Diambil tanggal 25 November 2011

Alloanamnesis : Diambil tanggal 18 November 2011 (Orang Tua Pasien)

.

A. Keluhan UtamaPasien merasa ketakutan, merasa ada yang ingin berbuat jahat pada pasien.


3/22

B. Keluhan TambahanPasien sering merasa curiga kepada tetangganya (Tn.R), merasa tetangganya mau

balas dendam kepadanya dan ingin membunuhnya beserta keluarganya, mendengar

suara yang diyakini hanya di dengar oleh pasien saja, serta sering menyendiri dan

ingin mati .

C. Riwayat Gangguan SekarangPasien datang ke RSJIK diantar oleh ayah kandung dan ibu kandung pasien pada

tanggal 10 November 2011 karena merasa ketakutan, susah tidur, beberapa kali

terbangun tengah malam dan pasien merasa ada segerombolan orang yang akan

datang kerumahnya untuk membunuh dirinya beserta keluarganya, keluhan ini

dirasakan kembali untuk yang ke dua kalinya setelah sebelumnya pernah mengalami

hal yang sama yakni pada bulan april, Awalnya pasien hidup seperti biasa apalagi

setelah keluar dari RS jiwa pada bulan agustus, kehidupan seharihari pasien dijalani

seperti biasa dan interaksi antara pasien dan tetangganya cukup baik.

Pasien mengalami keluhan ini karena mendengar dan meyakini kembali

tetangganya yakni Tn.R yang sering menjelek-jelekan pasien dengan alasan pasien

seorang pengangguran yang hanya mencuci mobil saja dan beulm menikah ,menurut

pengakuan pasien kali ini dia menyakini bahwa tetangganya tersebut ingin balas

dendam kembali atas kejadian dahulu, pasein yang sudah terbiasa dengan

kehidupanya sehari-hari harus kembali mengalami hal yang sama seperti dahulu

awalnya pasien masih bisa menahan amarahnya dan karena perasaan pasien yang

semakin memuncak pikiran pasein menjadi kacau kembali, pasein lebih sering

melihat Tn.R di jendela rumah yang seakan-akan dia memata-matai dan

membicarakan tentang diri pasien, pasien juga sering melihat orang suruhan Tn.R

yakni Tn.S yang sering terlihat di warung dekat rumah pasein yang selalu mengintai

pasein tiap saaat pasien sering mendengar kata-kata yang dilontarkan untuknya dari

Tn.S tersebut dan ingin membunuh pasien, pasien merasa ketakutan dan putus asa

,karena kejadian ini pula pasien berinisiatif ingin bunuh diri dengan menggunakan

kantong plastik berwarna putih yang diikatkan di kepala kemudian pasien membekap

mukanya dengan bantal, serta racun tikus. Tetapi ibu pasien memanggilnya dan


4/22

menghentikannya, pasien pun mengucapkan istighfar. Kejadian ini terjadi sejak 4 hari

sebelum pasien masuk ke RS. Menurut pasien, dia melakukan bunuh diri tersebut

karena Pasien merasa takut kepada tetangganya yang menyuruh preman untuk

menghabisinya dan membunuhnya, karena hal ini pasien langsung dibawa ke RS Jiwa

islam jakarta timur oleh orang tuanya untuk diberi penanganan kembali.menurut

pengkuan keluarga dan pasien ,pasien tidak minum obat semenjak 1 bulan terakhir

yakni bulan september dan jarang minum obat

Riwayat Penyakit Dahulu :

8 bulan yang lalu yakni bulan april untuk pertama kalinya pasien mengalami kejadian

yang menurut pasien menganggu pikirannya, awal kejadian dikarenakan tetangga

pasien yakni Tn.R seorang tukang cukur yang menurut pengakuan Pasien merasa

curiga kepada pasien. Ia merasa tetangganya selalu menjelek jelekkan dia dengan

menggunakan bahasa Padang walaupun pasien tidak tahu apa maksudnya tetapi

pasien merasa tetangganya mengejeknya, kadang kadang juga pasien mengaku

tetangganya menggunakan bahasa Indonesia untuk memfitnah dia walaupun bukan

ditujukan untuk dirinya tetapi pasien merasa difitnah dan tetangganya mau

menghabisnya dan membunuhnya. Pasien merasa tidak punya masalah serius dengan

tetangganya tetapi tetangganya selalu mengejeknya. Menurut pasien tetangganya

mengejek dia lelaki pengangguran, tidak punya pekerjaan, kerjaannya hanya cuci

mobil saja, tidak mau bergaul, tetangganya juga memfitnah dia bahwa dia menantang

preman preman yang ada di tempat tinggalnya. Awalnya pasien masih sabar dan

tidak menghiraukan tetapi lama kelamaan pasien merasa gelisah, risau, dan marah

terhadap tetangganya sewaktu pasien sedang mencuci mobil, tetangganya melihatnya,

pasien merasa tetangganya mengejeknya kemudian pasien membanting selang air

cuci mobil. Pasien merasa tetangganya tersinggung dan akan balas dendam

kepadanya. Menurut cerita orangtua, tetangganya selalu membina hubungan baik

dengan pasien dan keluarga, tidak pernah menjelek jelekkan pasien ataupun

keluarga pasien. Sejak peristiwa itu pasien mulai gelisah, curiga kepada tetangganya

maupun orang lain kecuali keluarganya, karena dia mengira orang lain itu suruhan

tetangganya untuk mematamatainya dan mengintainya setiap saat dan saat ia lengah

ia akan dihabisi.


5/22

Selama kejadian ini Pasien tidak berani untuk keluar rumah, pasien mengurung

diri di kamar karena ketakutan. Keluarga tidak mengetahui masalah pasien dan

menyuruh pasien untuk minta maaf kepada tetangganya, akhirnya pasien minta maaf

kepada tetangganya. Menurut orangtua tetangganya merasa kebingungan mengapa

pasien minta maaf padahal tidak ada permasalahan tetapi tetangga memaafkan juga.

Sejak bulan juli Keanehan kembali yang dilihat orangtua nya pada diri pasien

dimana pasien sering mengeluhkan mendengar suara-suara yang mengancam dirinya

dan ingin membunuhnya terkadang suara dari satu orang dan kadang dari banyak

orang, pasien merasa suara suara itu jelas seperti suara manusia, suara laki laki

tetapi pelan namun pasien tidak bisa melihat sumber suara. Suara itu sering terdengar

di telinga pasien. Pasien mengaku tidak mendengar suara binatang atau benda

benda lainnya. Pasien mengaku mendengar suara tersebut tidak dalam keadaan

melamun ataupun pikiran kosong. Menurut orangtua mereka tidak pernah mendengar

suara suara tersebut. Tetapi pasien pernah melihat sesosok lelaki yang sering

mengikutinya dan selalu mematamatainya yang siap untuk menghabisinya saat dia

lengah. Oleh sebab itu pasien tidak mau keluar rumah dan selalu merasa ketakutan,

susah tidur, beberapa kali terbangun tengah malam. Menurut orangtua mereka tidak

pernah melihat sesosok lelaki tersebut. Pasien juga mencoba untuk meledakkan

rumah dengan cara membocorkan tabung gas 12kg. Pasien mengaku melakukannya

karena sangat ketakutan karena dia dan keluarganya akan dikepung dan dibunuh oleh

segerombolan preman yang sudah mengintainya. Sehingga jika preman preman itu

mendekat dia akan meledakkan rumahnya. Tetapi keluarganya mencium bau gas dan

segera menghentikannya.

Karena keanehan ini pasien dibawa orangtua ke psikiater di Jati Asih Duren Sawit

tetapi pasien merasa aneh dan curiga terhadap perawat perawat disana, dia merasa

diintai, dikejar kejar oleh penjahat suruhan tetangganya. Akhirnya pasien pergi ke

terapi alternatif di Condet, di sepanjang perjalanan pasien merasa ada segerombolan

preman mengendarai motor yang selalu mengintainya, melihat sinis ke arahnya dan

ingin membunuhnya. Tetapi menurut orangtua tidak ada apa apa. Pasien akhirnya

dibawa ke ahli psikiater Dr. F di Cipinang kemudian pasien dirawat di RSJI Klender.


6/22

Pasien juga merasa bisa mendengar pembicaraan orang orang dari jarak jauh

yang membicarakan dia, pasien merasa yakin akan hal ini karena ia mengaku ia

memiliki indera keenam.

Pasien mengatakan kepada dokter muda bahwa dia tidak mau bergaul dengan

teman temannya karena merasa malu belum mempunyai istri, dan pasien mengaku

memiliki masalah dengan keluarganya karena hubungannya dengan pacarnya tidak

direstui oleh keluarga karena perbedaan suku. Dia orang Jawa sedangkan pacarnya

orang Bandung. Mereka sudah berpacaran 2 tahun. Pasien mengaku masih membina

hubungan baik dengan mantan pacarnya. Setelah putus pasien juga berpacaran

dengan polwan suku Padang dan hubungan mereka tidak disetujui orang tua juga,

mereka berpacaran selama 2 tahun. Akhirnya pasien dikenalkan oleh keluarga dengan

seorang wanita suku Jawa tetapi pasien mengaku tidak cocok dengan wanita tersebut.

Menurut pengakuan pasien, pasien merasa baik-baik saja, merasa tidak sakit dan

tidak ada keanehan pada diri pasien.

D. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Gangguan Psikiatri

Menurut keluarga, pasien pernah satu kali dirawat dan berobat dengan

keluhan seperti ini pada bulan juli 2011. Tidak ada keanehan pada diri pasien

walaupun tidak bekerja lagi di Kantor Akuntan Public di Pulo Gebang Jaktim,

pasien tidak menunjukkan stres ataupun depresi. Dan juga walaupun

hubungannya dengan pacarnya yang berbeda suku tidak disetujui oleh

orangtuanya, ia tidak pernah mengeluh ataupun marah terhadap keluarganya .

2. Gangguan MedikPasien tidak pernah menderita penyakit medis lain seperti kejang, pingsan dan

trauma kepala.

3. Gangguan Zat Psikoaktif


7/22

Pasien bukan seorang perokok, pasien tidak pernah minum minuman

beralkohol, pasien tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang maupun zat

psikotropika jenis apapun.

Skema Perjalanan Penyakit

0th 37th april s/d juli november

Tahun2011

Selama periode bulan agustus

sampai awal november

kehidupan pasien kembali

seperti biasa ,bekerja dan

beraktifitas seperti sediakala

Keluhan timbul kembali ,gejala

hampir sama seperti kasus

sebelumnya dan kali ini ada

keinginana untuk bunuh diri

Timbul gejala untuk pertama

kalinya pasien merasa

ketakutan,merasa ada yang

jahat ,mendengar suara yang

orang lain tidak dengar


8/22

E. Riwayat Kehidupan Pribadi Sebelum Sakit1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Selama kehamilan, ibu pasien tidak pernah mengalami penyakit atau hal

yang dapat mempengaruhi tumbuh kembang janin. Pasien lahir dari pernikahan

yang sah, cukup bulan dalam kandungan ibu, dan lahir secara normal ditolong

oleh dokter di rumah sakit dan saat lahir bayi langsung menangis. Kelahiran

pasien dikehendaki oleh kedua orang tuanya dan tidak ada penggunaan obat-

obatan selama masa kehamilan.

2. Masa Kanak-Kanak Dini (0-3 tahun)Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya serta kakak-kakaknya yang lain,

pasien merupakan anak yang sangat disayangi serta dimanja oleh keluarganya dan

mendapat perhatian penuh dari keluarganya. Pasien adalah anak bungsu dari lima

bersaudara. Tumbuh kembang pasien dalam usia ini tergolong baik, mulai

berjalan pada usia 9 bulan 10 hari. Pasien merupakan anak yang periang.

3. Masa Kanak-Kanak Pertengahan (3-11 tahun)Pasien merupakan anak yang baik hati, periang dan terbuka sehingga

pasien memiliki banyak teman. Pasien tidak pernah berkelahi ataupun bermasalah

di sekolah maupun di lingkungan tempat tinggalnya. Prestasi pasien di sekolah

dasar sangat baik. Pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien merupakan anak yang

sangat patuh kepada kedua orangtuanya.

4. Masa Pubertas dan Remaja Hubungan Sosial

Pasien termasuk orang terbuka dan periang yang mudah dekat dan mudah

bergaul dengan orang lain. Pasien selama SMP dan SMA memiliki banyak

teman. Pasien juga memiliki pacar dan berhubungan baik dengan pacarnya.

Pasien tidak pernah terlibat masalah ataupun perkelahian dengan temannya.

Pasien selalu terbuka terhadap orang tuanya dan kakak-kakak nya.


9/22

Riwayat Pendidikan FormalPasien bersekolah di TK Cipinang Besar Selatan Jati Negara, lalu

melanjutkan ke SD dari kelas 1 5 kemudian karena ayahnya dipindah

tugaskan ia pindah ke SD daerah Duren Sawit dari kelas 5 6. Setelah itu

bersekolah di SMP Duren Sawit kemudian SMA di Duren Sawit Jaktim

jurusan IPS. Prestasi di sekolah baik dan pasien tidak pernah tinggal kelas.

Pasien tidak melanjutkan kuliah setelah lulus SMA tahun 1992 dikarenakan

pasien sakit tifoid tahun. Setelah satu tahun pasien baru melanjutkan kuliah di

Universitas B di Kalimalang pada tahun 1993 program S1 jurusan

akuntansi. Selama pendidikan prestasi akademis pasien sangat baik. Pasien

wisuda pada tahun 1998 kemudian pasien langsung bekerja di kantor akuntan

A F di jalan Rawa Bambu Pasar Minggu. selama 1 tahun kemudian setelah

habis kontrak pasien pindah ke Kantor Akuntan Public A dan Rekan di Pulo

Gebang Jaktim selama 1 tahun juga. Sejak saat itu pasien sudah tidak bekerja

lagi di kantor tersebut karena sudah habis kontrak. Dan pasien belum

menerima audit lagi dari perusahan lain. Pasien mengaku bisnis jual beli

mobil,karena ketertarikannya terhadap otomotif dan bisnis

Perkembangan Motorik dan KognitifDalam Perkembangan motorik dan kognitif pasien tidak ada gangguan.

Pasien tidak mengalami kesulitan dalam hal keterampilan intelektual maupun

motorik.

Gangguan Emosi dan FisikPasien termasuk orang yang periang, terbuka, mudah bergaul dan

bersosialisasi terhadap semua orang. Pasien tidak pernah marah marah,

pasien termasuk orang yang sabar dan baik hati.

Riwayat PsikoseksualPasien tidak mempunyai riwayat gangguan psikoseksual. Sejak SMP,

SMA, kuliah, hingga bekerja Pasien memiliki beberapa orang pacar dan

membina hubungan baik dan tidak pernah ada masalah serius.


10/22

5. Masa Dewasa Riwayat Pekerjaan

Pasien pernah bekerja di kantor akuntan A F di jalan Rawa Bambu Pasar

Minggu selama 1 tahun kemudian setelah habis kontrak pasien pindah ke

Kantor Akuntan Public A dan Rekan di Pulo Gebang Jaktim selama 1

tahun. Sejak saat itu pasien sudah tidak bekerja lagi karena sudah habis

masa kontrak. Pasien mengaku bisnis jual beli mobil bekas.

Aktivitas SosialPasien merupakan orang yang periang, terbuka dan mudah bergaul dan

bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya. Pasien mempunyai banyak teman

dan dari kuliah hingga sekarang masih berteman baik.

Riwayat PernikahanPasien belum pernah menikah.

Riwayat KeagamaanDari kecil sampai pasien kerja hingga sekarang pasien cukup taat dalam

beribadah. Solat 5 waktu,puasa ramadhan sering pasien lakukan Kondisi

keagamaan di lingkungan keluarga cukup baik.


11/22

F. Riwayat Keluarga

SKEMA KELUARGA

: Laki-laki : Perempuan

: Pasien : Sudah meninggal

Keterangan :

Pasien adalah anak terakhir dari lima bersaudara. Terdiri dari dua kakak

perempuan dan dua kakak laki-laki yang semuanya sudah berkeluarga. Hubungan pasien

dengan anggota keluarga lainnya cukup harmonis, ayah pasien seorang akuntan, ibu

pasien seorang ibu rumah tangga. Dalam keluarga pasien ada yang menderita gangguan

jiwa yaitu paman pasien( keluarga ibu) mengalami depresi, kejangkejang, ngamuk

ngamuk dan pernah dirawat di RS tegal sekarang sudah membaik.


12/22

G. Mimpi, Khayalan & Sistem Penilaian1. Mimpi : selama dirawat pasien tidak pernah mimpi buruk2. Khayalan : tidak ada3. Sistem Penilaian : Pasien bisa membedakan hal yang baik dan buruk.

III. STATUS MENTALA. Deskripsi Umum

1. PenampilanPasien seorang laki-laki tampak sehat, berbadan kurus, berkulit kuning

langsat, dengan tinggi sekitar 170 cm dan berat 60 kg. saat ini pasien berumur 37

tahun dan berpenampilan sesuai usianya. Ketika wawancara pasien mengenakan

kaos lengan pendek, dan celana pendek selutut. Perawatan tubuh pasien cukup

baik pasien tidak bau, rambut cukup rapi. Pasien selalu mengenakan alas kaki dan

pasien terlihat tenang dan menatap mata dokter muda dalam menjawab semua

pertanyaan dokter muda.

2. Aktivitas dan Perilaku PsikomotorSaat datang ke RS pasien nampak gelisah, takut dan tidak mau diberikan

obat suntikan. Selama wawancara pasien duduk tenang bersebelahan dengan

pewawancara dengan sikap yang ramah dan terbuka. Pasien agak berfikir ketika

menjawab pertanyaan. Saat berbicara pasien menatap dokter muda, tidak ada

gerakan yang tidak disadari selama wawancara. Setelah wawancara dokter muda

berpamitan dengan pasien dan pasien menerima dengan baik lalu masuk kembali

kekamarnya. Selama follow up pasien tampak tenang, tidak gelisah, dan tidak

ketakutan lagi. Pasien juga mulai bersosialisasi dengan teman sekamarnya dan

temanteman yang lain, pasien juga mulai bermain tenis meja. Pasien mengaku

sholat lima waktu, mengaji, mengikuti terapi aktivitas kelompok. Pasien juga

mengaku tidur cukup, tidak sulit tidur, makan cukup.


13/22

3. Pembicaraan Volume : sedang, pelan Irama : teratur Kelancaran : lancar, dan intonasi jelas Kecepatan : sedang

4. Sikap terhadap PemeriksaPasien cukup kooperatif untuk menjawab pertanyaan yang diajukan ketika

wawancara. Pasien bersikap tenang, berprilaku sopan, bersahabat, dan

menyenangkan.

B. Keadaan Afektif1. Suasana Perasaan / Mood : Hipotimia2. Afek : Tumpul3. Keserasian : Serasi

C. Gangguan Persepsia. Halusinasi :

Auditorik : ada (pasien sering mengeluhkan mendengar suara-suarayang mengancam dirinya, mengejeknya, dan mau membunuhnya, terkadang

suara dari satu orang dan kadang dari banyak orang, suara terdengar jelas

tetapi pelan berupa manusia dan sering muncul )

Visual : ada (pasien mengaku melihat bayangan hitam yang seringmengejar ngejarnya berwujud seperti manusia tetapi samar - samar, yang

selalu mengintainya dan ingin menghabisinya)

Taktil : tidak ada Olfaktorik : tidak ada Gustatorik : tidak ada

b. Ilusi : tidak adac. Derealisasi : tidak adad. Depersonalisasi : tidak ada


14/22

D. Proses Pikir1. Produktivitas : Cukup ide2. Kontinuitas :

Blocking : tidak ada Asosiasi longgar : tidak ada Inkoherensi : tidak ada Flight of idea : tidak ada Word Salad : tidak ada Neologism : tidak ada

Waham dikendalikan

Thought echo : Tidak ada Thought broadcasting : Tidak ada Thought withdrawal : Tidak ada Thought insertion : Tidak ada

E. Isi Pikir1. Preokupasi : tidak ada2. Obsesi dan kompulsi : tidak ada3. Gangguan Isi Pikir :

a. Waham :Waham kebesaran : Ada (pasien merasa mempunyai indera keenam yang bisa

membaca perkataan atau omongan orang dari jarak jauh yang mengejek

ngejek dirinya)

Waham kejaran : Ada (Pasien merasa ada orang atau preman dengansekelompok orang yang selalu mengawasinya, ingin melukainya dan

menghabisinya).

Waham rujukan : Ada (Pasien merasa tetangganya memfitnahnya, mengejek

ngejek dirinya, dan akan menjahati dirinya)

Waham Bizar : Tidak ada.


15/22

b. Idea of Reference : tidak adac. Pemikiran Abstrak : Baik ( pasien dapat menjelaskan arti

berbagai macam peribahasa yang ditanyakan

kepadanya)

F. Fungsi Kognitif dan Penginderaan1. Kesadaran : kompos mentis2. Orientasi :

Waktu : baik (pasien tahu sudah berapa hari dirawat, pasien dapat

membedakan siang dan malam,tanggal/bulan/tahun saat

pemeriksaan)

Tempat : baik (pasien mengetahui bahwa ia tidak sedang di rumah,

Dan sedang berada di rumah sakit jiwa)

Orang : baik (pasien mengetahui nama-nama anggota keluarganya,

mengetahui siapa yang mewawancarainya)

3. Konsentrasi : Baik (pasien mampu membalikan kata DUNIA dan mengejanya)

4. Daya Ingat :a. Jangka panjang : baik (pasien ingat dimana dia bersekolah dahulu)b. Jangka pendek : baik (pasien ingat apakah pagi ini dia sudah mandi

atau belum dan tadi pagi sarapan apa)

c. Segera : baik (pasien mampu menyebutkan kembali tiga namabenda yang sebelumnya telah diucapkan oleh

pewawancara)

5. Visuospatial : baik (pasien mampu menggambarkan jam dan arah jam )

6. Intelegentia dan Pengetahuan Umum : baik (pasien tahu ibukota provinsiJawa Barat dan presiden RI yang sekarang)


16/22

G. Daya Nilai1. Penilaian Sosial : baik (pasien mau menawari makan kepada

pewawancara dan temanteman yang lain)

2. Uji Daya Nilai : baik (pasien tahu apa yang akan dilakukan bila iamenemukan benda milik orang lain tergeletak dijalanan)

H. RTA : Terganggu

I. Tilikan : Derajat I (pasien menyangkal penuh akan penyakit yangdideritanya)

J. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK1. Status Internus

Keadaan Umum : baik

Kesadaran : kompos mentis Tekanan darah : 110/70 mmHg Suhu : afebris Nadi : 88x/menit Pernapasan : 18x/menit

2. Status Neurologis Gangguan Rangsang Meningeal : tidak ada Mata :

o Gerakan : baik ke segala araho Persepsi : baiko Bentuk pupil : bulat, isokoro Rangsang Cahaya : +/+


17/22

Motorik :o Tonus : baiko Turgor : baiko Kekuatan : baiko Koordinasi : baiko Refleksi : baiko Keahlian khusus : tidak ada

3. Ikhtisar Penemuan Bermakna1. Kesadaran : Compos mentis2. Mood : hipotimia3. RTA : Terganggu4. Ekspresi afek : Tumpul5. Keserasian : serasi6. Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik dan halusinasi visual7. Gangguan isi pikir : Waham kejaran, waham kebesaran,waham rujukan8. Tilikan : Derajat I9. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

V. FORMULASI MULTIAKSIS* Aksis I :

Pasien Tn.R berumur 37 tahun mengalami disstres berat yang disebabkan

hendaya berat pada :


18/22

Isi pikir : Waham kejaran, waham kebesaran,waham rujukan. Gangguanpersepsi (halusinasi auditorik dan halusinasi visual).

Perilaku : Pasien sering gelisah, susah tidur, beberapa kali terbangun tengahmalam, ketakutan dan curiga kepada orang lain selain keluarga.

Emosi : Afek hipotim Mood : adanya afek depresif (perasaan sedih, kurang minat dan sedih),pasien

sering merasa bersalah atas prilakunya

Dari adanya 3 gejala tersebut, merupakan tanda-tanda RTA terganggu sesuai

dengan gejala psikosis.

Menurut PPDGJ III termasuk kedalam diagnosis Skizoafektif karena memenuhi

kriteria diagnosis:

Kriteria diagnosis Skizoafektif:

Diagnosis gangguan skizoafektif hanya dibuat apabila gejala-gejala definitive

adanyaskizofrenia dan gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat yang

bersamaan(simultaneously), atau dalam beberapa hari yang satu sesudah yang lain, dalam

satu episode penyakit yang sama, dan bilamana, sebagai konsekuensi dari ini,episode penyakit tidak memenuhi kriteria baik skizofrenia maupun episode manik ataudepresif.

Tidak dapat digunakan untuk pasien yang menampilkan gejala skizofrenia dangangguanafektif tetapi dalam episode penyakit yang berbeda.

Bila seorang pasien skizofrenik menunjukkan gejala depresif setelah mengalami

suatuepisode psikotik, diberi kode diagnosis F20.4(Depresi Pasca-skizofrenia).

Beberapa pasien dapat mengalami episode skizoafektif berulang, baik berjenis manik(F25.0)maupundepresif (F25.1) atau campuran dari keduanya (F25.2). Pasien lain

mengalamisatu atau dua episode skizoafektif terselip diantara episode manic dan depresif

(F30-F33)


19/22

* Aksis II : Ciri kepribadian skizoid

* Aksis III : tidak ada

* Aksis IV :

Masalah psikososial dan psikoseksual :

a. Hubungan cinta pasien tidak direstui oleh kedua orang tua pasien.* Aksis V :

Satu tahun terakhirGAF 85 : Gejala minimal dan disabilitas baik

Fungsi merawat diri : Pasien mampu mengurus dirinya dan

menjaga kebersihan dirinya.

Fungsi pekerjaan : Pasien belum bisa menemukan pekerjaan

baru yang tetap, pasien hanya bisnis jual beli mobil.

Fungsi relasi dengan lingkungan : Pasien mampu bersosialisasi dengan

lingkungannya.

Saat iniGAF 75 : Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial,

pekerjaan, sekolah, dll.

Fungsi merawat diri : Pasien mampu mengurus dirinya dan

berpenampilan cukup rapi

Fungsi pekerjaan : Pasien saat ini tidak bekerja.

Fungsi relasi dengan lingkungan : Pasien mampu bersosialisasi dengan

lingkungannya.


20/22

VI. EVALUASI MULTIAKSISAksis I : Skizoafektif

Aksis II : ciri kepribadian skizoid

Aksis III : tidak ada

Aksis IV : Masalah putus obat

Aksis V : GAF 75

VII. DIAGNOSIS KERJAF25.Skizoafektif

VIII. DIAGNOSIS BANDINGF25.1Skizoafektif tipe depresi

F20 Skizofrenia paranoid

IX. DAFTAR PROBLEM1. Problem organobiologik : ada ,pada paman dari ibu pasien mengalami kejang dan

depresi

2. Problem psikologik dan perilaku :Waham kejaran, waham kebesaran,waham rujukan, halusinasi auditorik dan visual,

sulit tidur,mengurung diri di kamar, ketakutan yang berlebihan, curiga.

3. Problem psikososial : Problem pekerjaan : pasien sudah berhenti dari pekerjaannya dan sekarang

berbisnis jual beli mobil

Problem percintaan : pasien putus dengan pacarnya karena tidak direstui olehkeluarga pasien.


21/22

X. PROGNOSISDubia ad Bonam

Faktor yang meringankan :

Pasien mendapat dukungan dari keluarga untuk sembuh Kepatuhan pasien untuk minum obat Terdapat faktor pencetus yang jelas

Faktor yang memberatkan :

Belum menikah. Tidak memiliki pekerjaan.

XI. RENCANA TERAPI1. Farmakoterapi

Antipsikotik : pemberian APGII :

Resperidon 2 x 2 mg

Apabila timbul gejala ekstrapiramidal dapat diberikan THP 3x2 mg.

Anti depresan : Fluexetin 20 mg/op

2. PsikoterapiRencana psikoterapi ini dilakukan apabila pasien sudah dapat diajak bekerja sama.

Diantaranya adalah :

Psikoterapi KeluargaMemberikan penyuluhan kepada keluarga untuk selalu mendukung dan

membantu kesembuhan pasien, perawatan terhadap diri pasien, dan mengarahkan

kepada keluarga pasien untuk mengingatkan pasien meminum obatnya agar tidak

terjadi kekambuhan.

Psikoterapi SuportifMemberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah

serta memberikan dorongan agar pasien lebih terbuka terhadap orang lain


22/22

setidaknya keluarganya agar masalah yang dihadapinya menjadi tidak terlalu

membebani pikirannya, serta tidak menanggapi sebuah masalah terlalu serius

sehingga membuatnya tidak dapat menjalani kehidupan dengan baik.

Psikoterapi KognitifMenerangkan kepada pasien tentang gejala penyakit pasien yang timbul akibat

cara berpikir yang salah, mengatasi perasaan dan sikapnya terhadap masalah yang

dihadapi.

ReligiMemberikan bimbingan ibadah keagamaan kepada pasien untuk menambah

keimanannya kepada Allah SWT. Pasien diarahkan untuk menjalankan ibadah

sesuai dengan ajaran agama Islam, seperti menjalankan shalat lima waktu,

berpuasa,berdzikir, dan selalu berdoa.

status ujian pskiatri

Documents

Transcript of status ujian pskiatri