Srinivas Bolisetty, Anjali Dhawan, Mohamed Abdel-Latif, Barbara Bajuk, Jacqueline

Hemorragia intraventricular e Hemorragia intraventricular e neurodesenvolvimento nos recém-neurodesenvolvimento nos recém-

nascidos pré-termos extremosnascidos pré-termos extremosIntraventricular Hemorrhage and Neurodevelopmental Outcomes in Intraventricular Hemorrhage and Neurodevelopmental Outcomes in

Extreme Extreme Preterm Infants Preterm Infants

Srinivas Bolisetty, Anjali Dhawan, Mohamed Abdel-Latif, Srinivas Bolisetty, Anjali Dhawan, Mohamed Abdel-Latif, Barbara Bajuk, JacquelineBarbara Bajuk, Jacqueline

Stack, Kei Lui and on behalf of the New South Wales and Stack, Kei Lui and on behalf of the New South Wales and Australian Capital TerritoryAustralian Capital Territory

Neonatal Intensive Care Units' Data CollectionNeonatal Intensive Care Units' Data CollectionPediatrics 2014;133;55-62Pediatrics 2014;133;55-62

Apresentação: Apresentação: Patrícia B.M. Castro, Helena Araújo Lapa; Patrícia B.M. Castro, Helena Araújo Lapa; Danielle Gumieiro, Sarah A. Cardoso e Thales da Silva Danielle Gumieiro, Sarah A. Cardoso e Thales da Silva

AntunesAntunes Coordenação: Paulo R. MargottoCoordenação: Paulo R. MargottoBrasília, 21 de fevereiro de 2014Brasília, 21 de fevereiro de 2014

Dda Danielle, Dda Helena, Dr. Paulo R. Margotto, Ddo Thales, Dda Patrícia e Dda SarahaUniversidade Católica de Brasília

O QUE É CONHECIDO SOBRE ESTE ASSUNTOO QUE É CONHECIDO SOBRE ESTE ASSUNTO

o ultrassom craniano é o ultrassom craniano é rotineiramente utilizado na identificação de rotineiramente utilizado na identificação de

anormalidades cerebrais em crianças prematuras. anormalidades cerebrais em crianças prematuras. Hemorragia intraventricular Grau III e IV, Hemorragia intraventricular Grau III e IV,

leucomalácia periventricular cística e leucomalácia periventricular cística e ventriculomegalia tardia são todos preditores ventriculomegalia tardia são todos preditores conhecidos de seqüelas no desenvolvimento conhecidos de seqüelas no desenvolvimento neurológico adverso nestas essas crianças.neurológico adverso nestas essas crianças.

IntroduçãoIntrodução

Hemorragia intraventricular ( IVH ) Hemorragia intraventricular ( IVH ) é a lesão cerebral mais é a lesão cerebral mais comumente reconhecida no ultrassom de prematuros comumente reconhecida no ultrassom de prematuros extremosextremos11. .

A Classificação de PapileA Classificação de Papile22 é comumente usada para o grau é comumente usada para o grau de severidade do IVHde severidade do IVH. Grau III- IV da Hemorragia . Grau III- IV da Hemorragia Intraventricular e outras lesões observadas no ultrassom , Intraventricular e outras lesões observadas no ultrassom , incluindo leucomalácia periventricular ( LPV), porencefalia e incluindo leucomalácia periventricular ( LPV), porencefalia e ventriculomegalia estão bem documentados por estarem ventriculomegalia estão bem documentados por estarem associados com comprometimentos adversos no associados com comprometimentos adversos no neurodesenvolvimentoneurodesenvolvimento3-73-7. .

No entantoNo entanto, o verdadeiro impacto de menor grau , o verdadeiro impacto de menor grau da da Hemorragia Intraventricular no neurodesenvolvimento destes Hemorragia Intraventricular no neurodesenvolvimento destes prematuros extremos prematuros extremos ainda não foi bem descritoainda não foi bem descrito..

IntroduçãoIntrodução A Hemorragia Intraventricular se desenvolve na A Hemorragia Intraventricular se desenvolve na matriz matriz

germinativa (MG)germinativa (MG), que é a fonte de futuras células neuronais e , que é a fonte de futuras células neuronais e gliais do cérebro imaturo. gliais do cérebro imaturo.

Entre 24 e 28 semanas:MG sobre o corpo do núcleo caudado e Entre 24 e 28 semanas:MG sobre o corpo do núcleo caudado e entre 28-32 semanas, ao nível da cabeça do núcleo caudado.entre 28-32 semanas, ao nível da cabeça do núcleo caudado.

Suspeita-se de que mesmo hemorragias menores dentro da Suspeita-se de que mesmo hemorragias menores dentro da matriz germinal nesta gestação podem ter um impacto no futuro matriz germinal nesta gestação podem ter um impacto no futuro das células neuronais e na migração de células gliais num das células neuronais e na migração de células gliais num cérebro imaturo.cérebro imaturo.

HipóteseHipótese

Prematuros com qualquer grau de Hemorragia Intraventricular Prematuros com qualquer grau de Hemorragia Intraventricular tem como resultado um pior desenvolvimento neurológico tem como resultado um pior desenvolvimento neurológico

em comparação com aqueles sem IVH.em comparação com aqueles sem IVH.

IntroduçãoIntrodução

O presente estudo O presente estudo busca investigar o comprometimento busca investigar o comprometimento no desenvolvimento neurológico à longo prazo no desenvolvimento neurológico à longo prazo relacionado à gravidade da IVH emrelacionado à gravidade da IVH em um grande grupo de bebês prematuros extremos internados em qualquer internados em qualquer uma das 10 UTI uma das 10 UTI Neonatal em New South Wales (NSW) e Neonatal em New South Wales (NSW) e no Australian Capital Territory.no Australian Capital Territory.

O estudo foi aprovada pela O estudo foi aprovada pela South Eastern Sydney Illawarra South Eastern Sydney Illawarra Area Health Services Northern Hospital Network Human Area Health Services Northern Hospital Network Human Research Ethics CommitteeResearch Ethics Committee

MétodosMétodos

Este foi um Este foi um estudo de coorte retrospectivo usando estudo de coorte retrospectivo usando prospectivamente a coleta de dados de todos as 10 prospectivamente a coleta de dados de todos as 10 UTI NeonatalUTI Neonatal terciárias em terciárias em New South Wales (NSWNew South Wales (NSW) e no ) e no Australian Capital Territory (ACT).Australian Capital Territory (ACT).

O estudo incluiu O estudo incluiu todas as crianças nascidas entre todas as crianças nascidas entre 23 23 semanas e 0 dias e 28 semanas e 6 dias de gestaçãosemanas e 0 dias e 28 semanas e 6 dias de gestação, , admitidos na UTI Neonatal entre janeiro de 1998 e admitidos na UTI Neonatal entre janeiro de 1998 e dezembro de 2004.dezembro de 2004.

Recém-nascidos com malformações congênitas maiores e Recém-nascidos com malformações congênitas maiores e aqueles que morreram antes da obtenção de um ultrassom aqueles que morreram antes da obtenção de um ultrassom foram excluídos do estudo. foram excluídos do estudo.

MétodosMétodos

Os dados para este estudo foram extraídos da Coleta de Os dados para este estudo foram extraídos da Coleta de Dados da UTI Neonatal, incluindo todas as informações Dados da UTI Neonatal, incluindo todas as informações clínicas relevantes, evolução hospitalar e acompanhamento clínicas relevantes, evolução hospitalar e acompanhamento de informações entre os de informações entre os 2 e 3 anos de idade2 e 3 anos de idade, corrigida para , corrigida para a prematuridade.a prematuridade.

A interpretação do ultrassom craniano foi baseado nos A interpretação do ultrassom craniano foi baseado nos relatos de radiologistas e/ou neonatologistas de cada relatos de radiologistas e/ou neonatologistas de cada hospital. hospital.

A medida padronizada nas UTI Neonatais em estudo é a A medida padronizada nas UTI Neonatais em estudo é a realização de ultrassom craniano durante o realização de ultrassom craniano durante o 1º ao 4º dia de 1º ao 4º dia de vida, 10º ao 14º dia de vida, 4vida, 10º ao 14º dia de vida, 4aa a 8 a 8aa semana de idade e semana de idade e durante a 36durante a 36aa a 40 a 40aa semana de idade pós-concepção. semana de idade pós-concepção.

MétodosMétodos

O resultado primário medido foi um O resultado primário medido foi um moderado a grave moderado a grave comprometimento neurossensorialcomprometimento neurossensorial com atraso de com atraso de 2 a 3 2 a 3 anos no desenvolvimentoanos no desenvolvimento

Para todos os recém-nascidos prematuros < 29 semanas, Para todos os recém-nascidos prematuros < 29 semanas, a prática padrão na UTI Neonatal desta região é a prática padrão na UTI Neonatal desta região é a a realização de uma avaliação do desenvolvimento realização de uma avaliação do desenvolvimento neurológico de 2 a 3 anos de idade corrigida para a neurológico de 2 a 3 anos de idade corrigida para a prematuridade, por uma Equipe especializadaprematuridade, por uma Equipe especializada, incluindo , incluindo a administração da Griffiths Mental Developmental Scale a administração da Griffiths Mental Developmental Scale General Quotient (GMDS-GQ) ou Escalas Bayley de General Quotient (GMDS-GQ) ou Escalas Bayley de Desenvolvimento Infantil-II Índice de Desenvolvimento Desenvolvimento Infantil-II Índice de Desenvolvimento Mental (BSIDII-MDI).Mental (BSIDII-MDI).

MétodosMétodosDefinições das alterações do ultrassomDefinições das alterações do ultrassom:: Cistos porencefálicosCistos porencefálicos são definidos como lesões do são definidos como lesões do

parênquima corresponde ao grau IV de hemorragia parênquima corresponde ao grau IV de hemorragia intraventricular. intraventricular.

Leucomalácia PeriventricularLeucomalácia Periventricular refere-se à lesão cerebral refere-se à lesão cerebral isquêmica que afeta a substância branca periventricular isquêmica que afeta a substância branca periventricular nas zonas limítrofes fornecidas pelos ramos terminais de nas zonas limítrofes fornecidas pelos ramos terminais de ambas as artérias centrípeta e centrífugas. ambas as artérias centrípeta e centrífugas.

Porencefalias encefaloclásticasPorencefalias encefaloclásticas referem-se ao referem-se ao desenvolvimento tardio de extensas lesões císticas desenvolvimento tardio de extensas lesões císticas envolvendo a periferia do cérebro. envolvendo a periferia do cérebro.

MétodosMétodos

A concordância geral entre as pesquisas foi de 88%. A concordância geral entre as pesquisas foi de 88%. Acordo Multirater para as classes individuais de IVH Acordo Multirater para as classes individuais de IVH encontrado neste relatório nas ultrassonografias foi o encontrado neste relatório nas ultrassonografias foi o seguinte: seguinte:

Normais, 78%; Normais, 78%; Grau I, 45%; Grau I, 45%; Grau II, 41%; Grau II, 41%; Grau III, 38%, Grau III, 38%, Grau IV, 70%. Grau IV, 70%. A confiabilidade intra-observador variou de 78% a 90%A confiabilidade intra-observador variou de 78% a 90%

MétodosMétodos Deficiência neurossensorial moderadaDeficiência neurossensorial moderada foi definida como: foi definida como:

i.i. Atraso no desenvolvimentoAtraso no desenvolvimento (GMDS-GQ ou BSIDII-MDI entre 2 (GMDS-GQ ou BSIDII-MDI entre 2 e 3 DP abaixo da média); e 3 DP abaixo da média);

ii.ii. Paralisia cerebral moderadaParalisia cerebral moderada (capaz de andar com a ajuda de (capaz de andar com a ajuda de aparelhos), ou aparelhos), ou surdezsurdez (requerendo amplificação com aparelhos (requerendo amplificação com aparelhos auditivos bilaterais ou implante coclear unilateral / bilateral). auditivos bilaterais ou implante coclear unilateral / bilateral).

Deficiência neurossensorialDeficiência neurossensorial grave grave foi definida como:foi definida como:

I.I. Atraso no desenvolvimentoAtraso no desenvolvimento (GMDS-GQ ou BSIDII-MDI 3 DP (GMDS-GQ ou BSIDII-MDI 3 DP abaixo da média); abaixo da média);

II.II. Paralisia cerebral graveParalisia cerebral grave (incapaz de andar mesmo com a ajuda (incapaz de andar mesmo com a ajuda de aparelhos), ou de aparelhos), ou cegueira bilateralcegueira bilateral (acuidade visual de 6/60 no (acuidade visual de 6/60 no melhor olho).melhor olho).

MétodosMétodos As análises estatísticas foram realizadas usando o As análises estatísticas foram realizadas usando o Predictive Predictive

Analytics Software StatisticsAnalytics Software Statistics A A análise de modelos multivariados de regressão logísticaanálise de modelos multivariados de regressão logística , ,

ajustados para características clínicas significativasajustados para características clínicas significativas , foram , foram realizados para determinar a relação entre os grupos de estudo realizados para determinar a relação entre os grupos de estudo (sem Hemorragia Intraventricular, Hemorragia Intraventricular grau (sem Hemorragia Intraventricular, Hemorragia Intraventricular grau I-II e grau III-IV) e dos resultados do desenvolvimento neurológico.I-II e grau III-IV) e dos resultados do desenvolvimento neurológico.

Para testar diferenças entre os grupos, foi utilizado, quando Para testar diferenças entre os grupos, foi utilizado, quando apropriado, apropriado, quiquadradoquiquadrado, , análise de variância ou Testes de análise de variância ou Testes de Kruskal-WallisKruskal-Wallis. .

Um grupo de não-hemorragia Intraventricular foi utilizado Um grupo de não-hemorragia Intraventricular foi utilizado como controle para todas as comparaçõescomo controle para todas as comparações post hoc do grupo 2 post hoc do grupo 2 subseqüentes.subseqüentes.

ResultadosResultados 2.701 prematuros extremos (23-28 semanas de idade gestacional) foram 2.701 prematuros extremos (23-28 semanas de idade gestacional) foram

registradas no banco de dados NICUS, e 133 crianças morreram antes de registradas no banco de dados NICUS, e 133 crianças morreram antes de realizar o ultrassom craniano de triagem (realizar o ultrassom craniano de triagem (Figura 1Figura 1););

152 tinham malformações congênitas maiores e foram excluídos do 152 tinham malformações congênitas maiores e foram excluídos do estudo, além de outras 2 crianças excluídas por não apresentarem exame estudo, além de outras 2 crianças excluídas por não apresentarem exame de ultrassom;de ultrassom;

A população do estudo foi, portanto, composta por A população do estudo foi, portanto, composta por 2.414 crianças2.414 crianças das das quais:quais:– 819 (33,9%) foram diagnosticados com IVH:819 (33,9%) foram diagnosticados com IVH:– 515 (21,3 %) com IVH de grau I - II;515 (21,3 %) com IVH de grau I - II;– 304 (12,6 %) com IVH de grau III- IV;304 (12,6 %) com IVH de grau III- IV;– e 446 morrerame 446 morreram. .

ResultadosResultados

Crianças com IVH de grau III- IV apresentaram taxa de Crianças com IVH de grau III- IV apresentaram taxa de mortalidade significativamente maiormortalidade significativamente maior (62,2%(62,2% ) em ) em comparação com prematuros portadores de IVH comparação com prematuros portadores de IVH grau I-IIgrau I-II ((15,7%)15,7%) e com o e com o grupo não que não apresentou IVH grupo não que não apresentou IVH

(11 %);(11 %);

Dos 1.968 prematuros sobreviventes, 1.472 (Dos 1.968 prematuros sobreviventes, 1.472 (74,8%)74,8%) foram foram avaliados dos 2 aos 3 anos de idade, corrigidaavaliados dos 2 aos 3 anos de idade, corrigida para a para a prematuridadeprematuridade. Destes, 1043 não tinham IVH;. Destes, 1043 não tinham IVH;

IVH Grau I, II, III, e IV foi detectado em 232, 104, 56, e 37 IVH Grau I, II, III, e IV foi detectado em 232, 104, 56, e 37 lactentes, respectivamente.lactentes, respectivamente.


A A Tabela 1Tabela 1 compara lactentes que foram compara lactentes que foram acompanhados com aqueles que tiveram o acompanhados com aqueles que tiveram o seguimento perdido. Os prematuros que seguimento perdido. Os prematuros que tiveram o seguimento perdido apresentaram tiveram o seguimento perdido apresentaram menor morbidade neonatal em comparação menor morbidade neonatal em comparação com prematuros que foram acompanhados.com prematuros que foram acompanhados.


Fatores associados à menor incidência de IVHFatores associados à menor incidência de IVH::– Hipertensão induzida pela gravidez;Hipertensão induzida pela gravidez;– Restrição do crescimento intrauterino detectado no pré-Restrição do crescimento intrauterino detectado no pré-

natal;natal;– Esteróides pré-natais;Esteróides pré-natais;– Cesareana (com ou sem trabalho de parto).Cesareana (com ou sem trabalho de parto).

Fatores associados à maior incidência de IVH Fatores associados à maior incidência de IVH graus III-IVgraus III-IV::– Bebês admitidos de centros perinatais terciários;Bebês admitidos de centros perinatais terciários;– Sexo masculino;Sexo masculino;– Baixos índices de Apgar.Baixos índices de Apgar.


Morbidades significativamente mais comuns Morbidades significativamente mais comuns em prematuros com IVH de qualquer em prematuros com IVH de qualquer classificaçãoclassificação::– Doença pulmonar crônica;Doença pulmonar crônica;– Terapia esteróide pós-natal;Terapia esteróide pós-natal;– Persistência do canal arterial;Persistência do canal arterial;– Enterocolite necrosante;Enterocolite necrosante;– Sepse;Sepse;– Retinopatia severa da prematuridade (ROP); Retinopatia severa da prematuridade (ROP); – Pneumotórax foi detectado com maior incidência em Pneumotórax foi detectado com maior incidência em

prematuros com IVH de grau III-IV.prematuros com IVH de grau III-IV.


Prematuros com IVH tiveram resultados de Prematuros com IVH tiveram resultados de ultrassom de 6 semanas anormais, incluindo ultrassom de 6 semanas anormais, incluindo PVL, cisto porencefálico e hidrocefalia PVL, cisto porencefálico e hidrocefalia (dilatação ventricular acima do percentil 97);(dilatação ventricular acima do percentil 97);

Essas alterações foram significativamente Essas alterações foram significativamente maiores do que nos prematuros sem IVH e maiores do que nos prematuros sem IVH e foram encontrados em 64 (69%) dos foram encontrados em 64 (69%) dos lactentes com lactentes com IVH de grau III e IVIVH de grau III e IV..


Na tabela 2 estão resumidas as Na tabela 2 estão resumidas as características perinatais do grupo portador características perinatais do grupo portador de IVH e do grupo que não apresentou de IVH e do grupo que não apresentou IVH. IVH.

Resultados do Resultados do neurodesenvolvimento mental na neurodesenvolvimento mental na

idade de 2 a 3 anos corrigida idade de 2 a 3 anos corrigida para a prematuridadepara a prematuridade


As maiores taxas de deficiência neurossensorial As maiores taxas de deficiência neurossensorial moderada a grave foram observadas com moderada a grave foram observadas com frequência crescente de acordo com os graus de frequência crescente de acordo com os graus de IVH:IVH:

– 12,1% para não-IVH (n = 1.043); 12,1% para não-IVH (n = 1.043); – 21,1% para o grau I (n = 232);21,1% para o grau I (n = 232); – 24% para o grau II (n = 104);24% para o grau II (n = 104);– 41% para o grau III (n = 56) e 41% para o grau III (n = 56) e – 46% para o grau IV (n = 37). 46% para o grau IV (n = 37).


Após exclusão de anormalidades ao Após exclusão de anormalidades ao ultrassom, incluindo PVL, cisto porencefálico e ultrassom, incluindo PVL, cisto porencefálico e aumento ventricular, as taxas de aumento ventricular, as taxas de comprometimento neurossensorial moderado comprometimento neurossensorial moderado a grave foram dea grave foram de::

– 17,6% para o grupo IVH de grau I (n = 205); 17,6% para o grupo IVH de grau I (n = 205); – 20,9% para o grupo IVH de grau II (n = 91);20,9% para o grupo IVH de grau II (n = 91); – 36,8% para o grupo IVH de grau III (n = 19) e,36,8% para o grupo IVH de grau III (n = 19) e,– 40% para o grupo IVH de grau IV (n = 10).40% para o grupo IVH de grau IV (n = 10).


Taxas comparáveis de comprometimento para os Taxas comparáveis de comprometimento para os graus I e II e para os graus III e IV permitiram a graus I e II e para os graus III e IV permitiram a organização em 2 grupos de IVH, grau I-II e III-IV, organização em 2 grupos de IVH, grau I-II e III-IV, para análises posteriores;para análises posteriores;

Dessa forma, as crianças com IVH de grau III-IV Dessa forma, as crianças com IVH de grau III-IV tiveram a taxa mais elevada (43,0%) de tiveram a taxa mais elevada (43,0%) de comprometimento neurossensorial moderada a comprometimento neurossensorial moderada a grave.grave.


A A Tabela 3Tabela 3 mostra os efeitos dos 4 graus de mostra os efeitos dos 4 graus de IVH no desenvolvimento neurológico de IVH no desenvolvimento neurológico de 1.472 infantes incluídos no estudo. 1.472 infantes incluídos no estudo.


Crianças com IVH de grau I-II foram duas vezes Crianças com IVH de grau I-II foram duas vezes mais propensos a apresentar deficiência mais propensos a apresentar deficiência neurossensorial moderada a grave (22,0%) e neurossensorial moderada a grave (22,0%) e paralisia cerebral (10,4%) em comparação com paralisia cerebral (10,4%) em comparação com o grupo que não apresentou IVH (12,1%) e o grupo que não apresentou IVH (12,1%) e (6,5%) respectivamente.(6,5%) respectivamente.

Ambos os grupos IVH tiveram maior incidência de Ambos os grupos IVH tiveram maior incidência de perda auditiva em comparação com o grupo que perda auditiva em comparação com o grupo que não apresentou IVH.não apresentou IVH.

ResultadosResultados Após controle para fatores de confusão na análise multivariada, o OR Após controle para fatores de confusão na análise multivariada, o OR

ajustado para disfunção moderada a grave em lactentes IHV grau I-II ajustado para disfunção moderada a grave em lactentes IHV grau I-II foi de 1,61 (IC de 95% 1,14-2,28) em comparação com grupo que não foi de 1,61 (IC de 95% 1,14-2,28) em comparação com grupo que não apresentou IVHapresentou IVH, e de 3,81 (IC de 95% 2,30-6,30) para o grupo IVH , e de 3,81 (IC de 95% 2,30-6,30) para o grupo IVH grau III-I; (grau III-I; (Tabela 4Tabela 4).).

Pequeno para a idade gestacional, sexo masculino, PVL, doença Pequeno para a idade gestacional, sexo masculino, PVL, doença pulmonar crônica, e ROP foram fatores de predição independentes pulmonar crônica, e ROP foram fatores de predição independentes para efeitos adversos.para efeitos adversos.

Tendo em vista a alta incidência de perda auditiva em IVH de grau Tendo em vista a alta incidência de perda auditiva em IVH de grau grau I-II, a análise multivariada foi repetida com a exclusão de grau I-II, a análise multivariada foi repetida com a exclusão de crianças com perda auditiva isolada. IVH de grau I-II permaneceu crianças com perda auditiva isolada. IVH de grau I-II permaneceu como um fator de risco independente para disfunção neurossensorial como um fator de risco independente para disfunção neurossensorial moderada grave (OR ajustado 1,45, IC 95% 1,003-2,112, P = 0,048).moderada grave (OR ajustado 1,45, IC 95% 1,003-2,112, P = 0,048).


A A Tabela 4Tabela 4 mostra resultado da análise mostra resultado da análise multivariada para determinar fatores multivariada para determinar fatores independentes associados a deficiência independentes associados a deficiência neurossensorial moderada a severa.neurossensorial moderada a severa.


Dos 336 prematuros com IVH de grau I-II, 40 tinham Dos 336 prematuros com IVH de grau I-II, 40 tinham outras anormalidades ao ultrassom, incluindo PVL, cisto outras anormalidades ao ultrassom, incluindo PVL, cisto porencefálico, ou dilatação tardia do ventrículo detectado porencefálico, ou dilatação tardia do ventrículo detectado ao ultrassom de 6 semanas;ao ultrassom de 6 semanas;

Deficiência neurossensorial moderada a grave foi Deficiência neurossensorial moderada a grave foi significativamente mais elevada no grupo IVH grau I-II significativamente mais elevada no grupo IVH grau I-II (isolado) em comparação com o grupo que não apresentou (isolado) em comparação com o grupo que não apresentou IVH em gestações de 23 a 25 semanas (23,4% vs 18%)IVH em gestações de 23 a 25 semanas (23,4% vs 18%) e e no grupo de 26 a 28 semanas de gestação (15,5% vs no grupo de 26 a 28 semanas de gestação (15,5% vs 10%),10%), o que representa uma taxa de diferença de 5% o que representa uma taxa de diferença de 5% entre o grupo que não apresentou IVH e IVH grau I-II entre o grupo que não apresentou IVH e IVH grau I-II (isolado).(isolado).


A A Tabela 5Tabela 5 mostra o resultado do mostra o resultado do desenvolvimento neurológico de 296 desenvolvimento neurológico de 296 crianças do grupo IVH grau I-II (isolado) crianças do grupo IVH grau I-II (isolado) estratificado por idade gestacional.estratificado por idade gestacional.

DiscussãoDiscussão O presente estudo regional de uma amostra grande e recente de 1472 O presente estudo regional de uma amostra grande e recente de 1472

sobreviventes muito prematuros revelou que sobreviventes muito prematuros revelou que a presença de IVH, até a presença de IVH, até mesmo para o grau I-II, foi associada a resultados de comprometimento mesmo para o grau I-II, foi associada a resultados de comprometimento no desenvolvimento neurológico;no desenvolvimento neurológico;

A A deficiência neurossensorial moderada a grave foi significativamente deficiência neurossensorial moderada a grave foi significativamente maior no grupo IVH de grau I-II do que o grupo sem IVH (22% vs 12%).maior no grupo IVH de grau I-II do que o grupo sem IVH (22% vs 12%).

Após a exclusão de outras anormalidades ao ultrassom, incluindo PVL, Após a exclusão de outras anormalidades ao ultrassom, incluindo PVL, porencefalias e aumento ventricular, que foi de 19% e 12%, porencefalias e aumento ventricular, que foi de 19% e 12%, respectivamente, notou-se uma diferença de 7% entre as crianças do respectivamente, notou-se uma diferença de 7% entre as crianças do grupo IVH de grau I-II "isolado" e o grupo que não apresentou IVH;grupo IVH de grau I-II "isolado" e o grupo que não apresentou IVH;

DiscussãoDiscussão Após o ajuste das variáveis de confusão perinatais, o grupo IVH de grau Após o ajuste das variáveis de confusão perinatais, o grupo IVH de grau

I-II "isolado“ continua a ser um fator significativo de risco independente I-II "isolado“ continua a ser um fator significativo de risco independente associado a resultados indesejáveis. (OR ajustado 1,73, 95% IC 1,22-associado a resultados indesejáveis. (OR ajustado 1,73, 95% IC 1,22-2,46);2,46);

Ressalta-se que um aumento de 5% no comprometimento Ressalta-se que um aumento de 5% no comprometimento neurossensorial persistiu mesmo quando o lactente era estratificado por neurossensorial persistiu mesmo quando o lactente era estratificado por idade gestacional, indicando que a idade gestacional, indicando que a presença de IVH grau I-II isolada presença de IVH grau I-II isolada pode estar associada a comprometimento neurológico; pode estar associada a comprometimento neurológico;

Houve uma incidência relativamente alta de perda auditiva no grupo IVH Houve uma incidência relativamente alta de perda auditiva no grupo IVH de grau I-II, o que poderia ter contribuído para resultados de grau I-II, o que poderia ter contribuído para resultados neurossensoriais indesejáveis;neurossensoriais indesejáveis;

Entretanto, Entretanto, mesmo após a exclusão de crianças com perda auditiva mesmo após a exclusão de crianças com perda auditiva isolada, o grupo IVH de grau I-II permaneceu como um fator de risco isolada, o grupo IVH de grau I-II permaneceu como um fator de risco para o aumento de resultados neurossensoriais indesejáveis.para o aumento de resultados neurossensoriais indesejáveis.

DiscussãoDiscussão O estudo EPIPAGE da França1O estudo EPIPAGE da França133 envolvendo 942 prematuros de 32 semanas envolvendo 942 prematuros de 32 semanas

de gestação nascidos em 1997, mostrou que o grupo de gestação nascidos em 1997, mostrou que o grupo IVH de grau I-II isolado IVH de grau I-II isolado ocorreu em 16%ocorreu em 16% das crianças e foi associado com um das crianças e foi associado com um risco de 5,5% de risco de 5,5% de paralisia cerebral em 2 anos;paralisia cerebral em 2 anos;

Quando outras anormalidades ao ultrassom foram incluídas, as taxas de Quando outras anormalidades ao ultrassom foram incluídas, as taxas de paralisia cerebral aumentaram para 8,1% no grupo IVH de grau I e 12,2% para paralisia cerebral aumentaram para 8,1% no grupo IVH de grau I e 12,2% para o grupo IVH de grau II;o grupo IVH de grau II;

Patra et alPatra et al1414, dos Estados Unidos, em um estudo institucional de prematuros , dos Estados Unidos, em um estudo institucional de prematuros de muito baixo peso ao nascer nascidos entre 1992-2000, informou que os de muito baixo peso ao nascer nascidos entre 1992-2000, informou que os 104 104 recém-nascidos com IVH de grau I-II isolado tiveram uma pontuação média recém-nascidos com IVH de grau I-II isolado tiveram uma pontuação média significativamente menor no índice de desenvolvimento mental (MDI), do que significativamente menor no índice de desenvolvimento mental (MDI), do que as 258 crianças com um ultrassom craniano normal;as 258 crianças com um ultrassom craniano normal;

Eles obtiveram taxas significativamente maiores de baixo MDI, (45% versus Eles obtiveram taxas significativamente maiores de baixo MDI, (45% versus 25%; OR 2,00), grande anomalia neurológica (13% vs 5%; OR 2,60), e 25%; OR 2,00), grande anomalia neurológica (13% vs 5%; OR 2,60), e comprometimento do desenvolvimento neurológico (47% vs 28%; OR 1,83) em comprometimento do desenvolvimento neurológico (47% vs 28%; OR 1,83) em 20 meses, mesmo quando os fatores de confusão foram ajustados.20 meses, mesmo quando os fatores de confusão foram ajustados.

DiscussãoDiscussão

Vavasseur et alVavasseur et al1515 (Irlanda) demonstraram que o (Irlanda) demonstraram que o grau I-II de grau I-II de hemorragia intraventricular na 24ª-26ª semanas e na 27ª-hemorragia intraventricular na 24ª-26ª semanas e na 27ª-29ª semanas → ↓Índice de Desenvolvimento Mental e do 29ª semanas → ↓Índice de Desenvolvimento Mental e do Índice de Desenvolvimento PsicomotorÍndice de Desenvolvimento Psicomotor . Entretanto, não . Entretanto, não houve diferença significativa entre a 30ª-32ª semanas;houve diferença significativa entre a 30ª-32ª semanas;

Klebermass-Schrehof et alKlebermass-Schrehof et al1616 (Áustria) mostraram um (Áustria) mostraram um neurodesenvolvimento anormal até 5,5 anos em neurodesenvolvimento anormal até 5,5 anos em prematuros ˂ 32 semanas de gestação com grau I-II de prematuros ˂ 32 semanas de gestação com grau I-II de hemorragia intraventricular.hemorragia intraventricular.


Apesar dessas publicações, o impacto do desenvolvimento Apesar dessas publicações, o impacto do desenvolvimento neurológico em graus baixos de hemorragia neurológico em graus baixos de hemorragia intraventricular é pouco apreciado. Isso se deve a muitos intraventricular é pouco apreciado. Isso se deve a muitos resultados adversos observados em prematuros sem resultados adversos observados em prematuros sem hemorragia;hemorragia;

O Instituto Nacional da Saúde da Criança e do O Instituto Nacional da Saúde da Criança e do Desenvolvimento Humano (NICHD)Desenvolvimento Humano (NICHD)1717 mostrou que ~ 30% mostrou que ~ 30% dos 1.473 recém-nascidos ˂ 1000-g, entre 1996-1997, dos 1.473 recém-nascidos ˂ 1000-g, entre 1996-1997, com ultrassons normais, tiveram paralisia cerebral ou com ultrassons normais, tiveram paralisia cerebral ou

baixo índice de desenvolvimento mentalbaixo índice de desenvolvimento mental..


Victorian Infant Collaboration Study GroupVictorian Infant Collaboration Study Group1818 relatou um estudo com relatou um estudo com recém-nascidos < 1000g, aos 8 anos de idade, sem hemorragia, recém-nascidos < 1000g, aos 8 anos de idade, sem hemorragia, associado a uma taxa de paralisia cerebral de 6,7%. Sem aumento em associado a uma taxa de paralisia cerebral de 6,7%. Sem aumento em associação com grau I (6,4%), mas uma associação com grau I (6,4%), mas uma elevação marcada para 24% elevação marcada para 24% com grau II;com grau II;

Um estudo, na Holanda (Um estudo, na Holanda (van der Bor M et alvan der Bor M et al1919), envolvendo prematuros ), envolvendo prematuros <32 semanas e/ou <1.500g, informou que o <32 semanas e/ou <1.500g, informou que o risco de educação especial risco de educação especial para adolescentes (graus I-II) aumentou 2x em comparação com para adolescentes (graus I-II) aumentou 2x em comparação com aqueles sem hemorragia intraventricular;aqueles sem hemorragia intraventricular;

Lowe et alLowe et al2020 relataram que recém-nascidos de muito baixo peso relataram que recém-nascidos de muito baixo peso <1.501g, com <1.501g, com IVH graus I-II, tinham um menor desempenho aos 5 a 6 IVH graus I-II, tinham um menor desempenho aos 5 a 6 anos de idade do que em 1 a 2 anos de idade.anos de idade do que em 1 a 2 anos de idade.


O mecanismo de lesão cerebral em graus isolados I-II de hemorragia O mecanismo de lesão cerebral em graus isolados I-II de hemorragia intraventricular durante a gestação precoce pode resultar no desenvolvimento intraventricular durante a gestação precoce pode resultar no desenvolvimento cortical prejudicado;cortical prejudicado;

A matriz germinal é uma fonte de células precursoras neuronais em uma A matriz germinal é uma fonte de células precursoras neuronais em uma gestação de 10 a 20 semanas, após a qual é uma fonte de células gestação de 10 a 20 semanas, após a qual é uma fonte de células precursoras da glia, que estão em processo de migração para regiões precursoras da glia, que estão em processo de migração para regiões corticais em recém-nascidos de muito baixo peso ao nascercorticais em recém-nascidos de muito baixo peso ao nascer;;

Estas células dão origem a oligodendróglia, cuja ausência pode afetar a Estas células dão origem a oligodendróglia, cuja ausência pode afetar a mielinização, e as células precursoras astrocitárias, necessárias ao mielinização, e as células precursoras astrocitárias, necessárias ao desenvolvimento cortical. desenvolvimento cortical.

Quando ocorre pequena IVH em um período precoce de idade gestacional, Quando ocorre pequena IVH em um período precoce de idade gestacional, pode haver comprometimento da migração neuronal, resultando em pode haver comprometimento da migração neuronal, resultando em importante lesão cerebralimportante lesão cerebral2,212,21..

IVH graus I-II pode causar lesões na IVH graus I-II pode causar lesões na cabeça do núcleo caudado, assim como cabeça do núcleo caudado, assim como destruição de células que migrariam a destruição de células que migrariam a estruturas subcorticaisestruturas subcorticais, como amígdala e , como amígdala e tálamo, e assim, afetando negativamente as tálamo, e assim, afetando negativamente as funções das áreas subcorrticais (Ross et funções das áreas subcorrticais (Ross et alal2222))



Um estudo de ressonância magnética (Um estudo de ressonância magnética (Vaseleiadis et alVaseleiadis et al2323) com 12 recém-) com 12 recém-nascidos com nascidos com hemorragia não complicada (7 grau I, 4 grau IIhemorragia não complicada (7 grau I, 4 grau II e 1 grau III), e 1 grau III), mostrou que o mostrou que o volume da substância cinzenta cortical foi reduzida em volume da substância cinzenta cortical foi reduzida em comparação com os 11 recém-nascidos sem hemorragia intraventricular.comparação com os 11 recém-nascidos sem hemorragia intraventricular.

Há também outros determinantes que não podem ser captados pela Há também outros determinantes que não podem ser captados pela ultrassonografia (lesão associada de substância branca, lesão hipóxica de ultrassonografia (lesão associada de substância branca, lesão hipóxica de tronco encefálico e de hipocampo, e hemorragia cerebelar ou isquemia)tronco encefálico e de hipocampo, e hemorragia cerebelar ou isquemia)2424..

Argumenta-se que uma maior incidência de efeitos adversos em grau I-II, Argumenta-se que uma maior incidência de efeitos adversos em grau I-II, e mesmo para alguns recém-nascidos sem hemorragia, foi provavelmente e mesmo para alguns recém-nascidos sem hemorragia, foi provavelmente devido a lesão da substância branca, que não é facilmente identificada em devido a lesão da substância branca, que não é facilmente identificada em ultrassom.ultrassom.


Taxa de acompanhamento do desenvolvimento Taxa de acompanhamento do desenvolvimento neurológico foi de ~ 75%;neurológico foi de ~ 75%;

No entanto, aqueles que não tiveram seguimento em No entanto, aqueles que não tiveram seguimento em tinham menos fatores de risco perinatais e morbidade tinham menos fatores de risco perinatais e morbidade neonatal precoce em comparação com as crianças neonatal precoce em comparação com as crianças avaliadas;avaliadas;

A ultrassonografia na Unidade de Terapia Intensiva A ultrassonografia na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (NICUs) é geralmente restrita a corte sagital e Neonatal (NICUs) é geralmente restrita a corte sagital e coronal da fontanela anterior.coronal da fontanela anterior.

Entre as limitações do estudo:


Não é uma prática comum entre as Unidades de Terapia Intensiva Não é uma prática comum entre as Unidades de Terapia Intensiva Neonatal obter cortes da mastóide para melhorar a detecção de Neonatal obter cortes da mastóide para melhorar a detecção de qualquer lesão cerebelar ou da fossa posterior;qualquer lesão cerebelar ou da fossa posterior;

Paneth et alPaneth et al2727 relataram lesões do cerebelo em 28% dos recém- relataram lesões do cerebelo em 28% dos recém-nascidos prematuros na autópsia;nascidos prematuros na autópsia;

No entanto, a importância destas lesões permanece incerto;No entanto, a importância destas lesões permanece incerto;

Há a possibilidade teórica de viés, mas uma vez que as ferramentas Há a possibilidade teórica de viés, mas uma vez que as ferramentas de medição são padronizadas para a avaliação do desenvolvimento de medição são padronizadas para a avaliação do desenvolvimento neurológico, ele se torna insignificante.neurológico, ele se torna insignificante.

ConclusãoConclusão

Os autores relataram que baixo grau da Hemorragia Os autores relataram que baixo grau da Hemorragia Intraventricular Intraventricular pode influenciar negativamente nos pode influenciar negativamente nos resultados do desenvolvimento neurológicoresultados do desenvolvimento neurológico à longo à longo prazo em prematuros extremos. prazo em prematuros extremos.

À luz destes resultados e estudos semelhantes a partir de À luz destes resultados e estudos semelhantes a partir de várias populações, os autores sugerem uma várias populações, os autores sugerem uma abordagem abordagem mais cautelosa dos médicos em aconselhar estas mais cautelosa dos médicos em aconselhar estas famílias e destacar a importância à longo prazo da famílias e destacar a importância à longo prazo da triagem e acompanhamento regular dos efeitos triagem e acompanhamento regular dos efeitos adversos no neurodesenvolvimento desta populaçãoadversos no neurodesenvolvimento desta população..

O QUE ESTE ESTUDO ACRESCENTAO QUE ESTE ESTUDO ACRESCENTA

Os presente autores revisaram o desenvolvimento Os presente autores revisaram o desenvolvimento neurológico de neurológico de

2414 crianças que nasceram prematuras extremas. 2414 crianças que nasceram prematuras extremas. Crianças com hemorragia intraventricular graus Crianças com hemorragia intraventricular graus

I e II apresentaram aumento das taxas deI e II apresentaram aumento das taxas dedeficiência neurossensorial, atraso no deficiência neurossensorial, atraso no desenvolvimento, paralisia cerebral edesenvolvimento, paralisia cerebral e

surdez na idade corrigida de 2 a 3 anos.surdez na idade corrigida de 2 a 3 anos.

AbstractAbstract

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. MargottoMargotto

Consultem também! Estudando juntos!Consultem também! Estudando juntos!

CConfrontando o que escrevemos há 31 anos (época em que a sobrevivência de recém-onfrontando o que escrevemos há 31 anos (época em que a sobrevivência de recém-nascidos abaixo de 1500g era insignificante no nosso meio e nem conhecíamos o nascidos abaixo de 1500g era insignificante no nosso meio e nem conhecíamos o ultrassom craniano), com a época atual, podemos constatar que muito do que se ultrassom craniano), com a época atual, podemos constatar que muito do que se propunha a fazer em termos de fisiopatologia e conduta na hemorragia intraventricular propunha a fazer em termos de fisiopatologia e conduta na hemorragia intraventricular do recém-nascido pré-termo, continua atual no presente momento. Entre as propostas do recém-nascido pré-termo, continua atual no presente momento. Entre as propostas estão a origem do sangramento, os fatores implicados, as complicações e prevenção. O estão a origem do sangramento, os fatores implicados, as complicações e prevenção. O objetivo que nos guiou nesta revisão de 1982 continua presente até hoje, que é a objetivo que nos guiou nesta revisão de 1982 continua presente até hoje, que é a conscientizaçãoconscientização. Sempre acreditamos que sem o conhecimento, as estratégias podem . Sempre acreditamos que sem o conhecimento, as estratégias podem ser transformar em tragédias.ser transformar em tragédias.

MEMÓRIA:(há 31 anos): Hemorragia periventricular/hemorragia intraventricular no recém-nascido pré-termo

Autor(es): Paulo R. Margotto

1982 2013

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Hemorrag_intrav_1982.doc

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Hemorrag_intrav_1982.doc

Patra e cl, em RN entre 24-29 semanas de idade gestacional com HIV grau I e Patra e cl, em RN entre 24-29 semanas de idade gestacional com HIV grau I e II, relataram prognóstico ruim aos 2 anos de idade, após ajuste de variáveis de II, relataram prognóstico ruim aos 2 anos de idade, após ajuste de variáveis de confusão (2 vezes o aumento do risco de menor desempenho cognitivo e 2.6 confusão (2 vezes o aumento do risco de menor desempenho cognitivo e 2.6 vezes o aumento do risco de anormalidades neuromotoras). Estes resultados vezes o aumento do risco de anormalidades neuromotoras). Estes resultados podem estar relacionados com a destruição da matriz germinativa, podem estar relacionados com a destruição da matriz germinativa, ocasionando deficiente desenvolvimento cortical. Entre 10-24 semanas de ocasionando deficiente desenvolvimento cortical. Entre 10-24 semanas de gestação, a migração neuronal se completou, mas a matriz germinativa provê gestação, a migração neuronal se completou, mas a matriz germinativa provê precursores gliais que se tornarão oligodentrócitos e astrócitos. Neste estágio precursores gliais que se tornarão oligodentrócitos e astrócitos. Neste estágio tardio da gliogênese, os astrócitos migram às camadas superiores corticais e tardio da gliogênese, os astrócitos migram às camadas superiores corticais e são cruciais para a sobrevivência neuronal e o desenvolvimento do córtex são cruciais para a sobrevivência neuronal e o desenvolvimento do córtex cerebral. Estes achados são consistentes com as publicações na literatura a cerebral. Estes achados são consistentes com as publicações na literatura a respeito dos possíveis efeitos da perda astrocítica no desenvolvimento cortical.respeito dos possíveis efeitos da perda astrocítica no desenvolvimento cortical.

Esta destruição leva a perda destes percussores gliais necessários para a Esta destruição leva a perda destes percussores gliais necessários para a mielinização e o desenvolvimento cortical.Segundo Leviton e Gresse os mielinização e o desenvolvimento cortical.Segundo Leviton e Gresse os astrócitos migram às camadas corticais através de um campo minado. A astrócitos migram às camadas corticais através de um campo minado. A destruição da matriz germinativa pode ocasionar deficiente desenvolvimento destruição da matriz germinativa pode ocasionar deficiente desenvolvimento de astrócitos que foram destinados para as camadas supragranulares de astrócitos que foram destinados para as camadas supragranulares (superiores). (superiores).

Hemorragia intraventricular no recém-nascido pré-termoAutor(es): Paulo R. Margotto

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Hemorragia_intrav_RN_PRE-TERMO.doc

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Hemorragia_intrav_RN_PRE-TERMO.doc

Assim, mesmo leve HIV sem dilatação ventricular pode Assim, mesmo leve HIV sem dilatação ventricular pode resultar em grande lesão cerebral, especialmente neste resultar em grande lesão cerebral, especialmente neste período precoce da vida. Vasileiadis e cl demonstraram à período precoce da vida. Vasileiadis e cl demonstraram à ressonância magnética uma redução de 16% do volume ressonância magnética uma redução de 16% do volume da substância cinzenta na idade a termo em uma coorte de da substância cinzenta na idade a termo em uma coorte de RN de muito baixo peso com HIV não complicada. A perda RN de muito baixo peso com HIV não complicada. A perda da organização cortical pode refletir na perda do volume da organização cortical pode refletir na perda do volume da substância cinzenta e consequentemente, deficiente da substância cinzenta e consequentemente, deficiente desempenho cognitivo. Segundo Inder, a substância desempenho cognitivo. Segundo Inder, a substância branca cerebral é o sítio comum do impacto branca cerebral é o sítio comum do impacto neuropatológico para a hemorragia intraventricular.neuropatológico para a hemorragia intraventricular.

Devido ao aumento da sobrevivência nos recém-nascidos (RN) de peso ao Devido ao aumento da sobrevivência nos recém-nascidos (RN) de peso ao nascer abaixo de 1.500g (taxa de sobrevivência de 73% na América Latina), nascer abaixo de 1.500g (taxa de sobrevivência de 73% na América Latina), particularmente os RN < 1.000g, a compreensão da lesão cerebral nestes RN, particularmente os RN < 1.000g, a compreensão da lesão cerebral nestes RN, principalmente a sua prevenção, é de alta relevância no moderno cuidado principalmente a sua prevenção, é de alta relevância no moderno cuidado intensivo neonatal.intensivo neonatal.

No Hospital Regional da Asa Sul (SES/DF), as taxas de No Hospital Regional da Asa Sul (SES/DF), as taxas de sobrevivência, no ano 2000, de RN abaixo de 1.000g com idade gestacional sobrevivência, no ano 2000, de RN abaixo de 1.000g com idade gestacional de 26 semanas, 27 semanas, 28 semanas, 29 semanas foram, de 26 semanas, 27 semanas, 28 semanas, 29 semanas foram, respectivamente, 50%, 77,77%, 66,66% e 100%. Analisando por faixa respectivamente, 50%, 77,77%, 66,66% e 100%. Analisando por faixa ponderal, as taxas de sobrevivência foram de 60% e 83,87% para os RN de ponderal, as taxas de sobrevivência foram de 60% e 83,87% para os RN de 800g – 899g e 900g-999g. Assim, definimos o nosso limite de viabilidade (taxa 800g – 899g e 900g-999g. Assim, definimos o nosso limite de viabilidade (taxa de sobrevivência maior que a mortalidade) como sendo 26 semanas e 800g.de sobrevivência maior que a mortalidade) como sendo 26 semanas e 800g.

A presença de cistos na substância branca invariavelmente está A presença de cistos na substância branca invariavelmente está associada à significativa morbidade a longo prazo. A identificação precoce dos associada à significativa morbidade a longo prazo. A identificação precoce dos RN pré-termos de maior risco para o desenvolvimento destas lesões é RN pré-termos de maior risco para o desenvolvimento destas lesões é fundamental, pois pode facilitar futuras estratégias preventivas.fundamental, pois pode facilitar futuras estratégias preventivas.

Lesão neurológica isquêmica e hemorrágica do prematuro: patogenia, fatores de risco, diagnóstico e tratamentoAutor(es): Paulo R. Margotto

Leucomalácia periventricular/Infarto hemorrágico periventricular

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Lesao_isquemica_hemorragica_PT.doc

O Dr. Volpe chama a nossa atenção para duas lesões importantes no O Dr. Volpe chama a nossa atenção para duas lesões importantes no cérebro, sendo importantes antecedentes para disfunção mental cérebro, sendo importantes antecedentes para disfunção mental

posterior: posterior: --o infarto hemorrágico periventricular o infarto hemorrágico periventricular (IHP) que é uma lesão que se (IHP) que é uma lesão que se

apresenta no US em forma de ventarola; 1 mês depois, ocorre a apresenta no US em forma de ventarola; 1 mês depois, ocorre a formação de um grande cistoformação de um grande cisto

--hemorragia intraventricular hemorragia intraventricular (HIV)(HIV) --ventriculomegaliaventriculomegalia Outra coisa importante é a leucomalácia periventricular (LPV) Outra coisa importante é a leucomalácia periventricular (LPV)

musticística detectada no US.musticística detectada no US. O que é importante paras as lesões na área da substância branca:O que é importante paras as lesões na área da substância branca: --hipercogenicidade periventricular, hipercogenicidade periventricular, -IHP-IHP -ecolucência periventricula-ecolucência periventricularr

Prognóstico neurológico da ultrassonografia em prematuros extremos (XX Congresso Brasileiro de Perinatologia, Rio de Janeiro, 21-24/11/2010) Autor(es): Michael O´Shea (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

A LESÃO NEURONAL ACOMPANHA A LESÃO DA SUBSTÂNCIA BRANCA PERINATALA LESÃO NEURONAL ACOMPANHA A LESÃO DA SUBSTÂNCIA BRANCA PERINATALNeuronal damage accompanies perinatal White-matter damageNeuronal damage accompanies perinatal White-matter damage

Alan Leviton, Pierre GressensAlan Leviton, Pierre GressensTrends in Neurosciences 2007;30:473-478Trends in Neurosciences 2007;30:473-478

(resumido por Paulo R. Margotto)(resumido por Paulo R. Margotto) Não está ainda claro quando o ocorre a perda neuronal na lesão da substância branca. Leviton e Gressens Não está ainda claro quando o ocorre a perda neuronal na lesão da substância branca. Leviton e Gressens

defendem a hipótese que a lesão oligodendrócita e neuronal têm semelhante padrão temporal e geográfico. defendem a hipótese que a lesão oligodendrócita e neuronal têm semelhante padrão temporal e geográfico. Talvez o processo que leva a lesão da substância branca também lesa os neurônios que migram através da Talvez o processo que leva a lesão da substância branca também lesa os neurônios que migram através da substância branca que está sendo lesada. O suporte para isto vem de modelos animais que demonstraram lesão substância branca que está sendo lesada. O suporte para isto vem de modelos animais que demonstraram lesão tanto da substância branca como da subplaca.tanto da substância branca como da subplaca.

O termo corticoneurogênese compreende o processo de produção, alocação, migração e estabelecimento dos O termo corticoneurogênese compreende o processo de produção, alocação, migração e estabelecimento dos neurônios em localizações próprias dentro da placa com conecções próprias. neurônios em localizações próprias dentro da placa com conecções próprias. Segundo Vasileiadis et alSegundo Vasileiadis et al (Vasileiadis GT, et al. Uncomplicated intraventricular hemorrhage is followed by reduced cortical volume (Vasileiadis GT, et al. Uncomplicated intraventricular hemorrhage is followed by reduced cortical volume at near-term age. at near-term age. Pediatrics 2004;114:e367-e372), Pediatrics 2004;114:e367-e372), a matriz germinativa representa o remanescente da zona a matriz germinativa representa o remanescente da zona germinativa; entre 10-24 semanas de gestação, esta região celular é a fonte de precursores neuronais; após 24 germinativa; entre 10-24 semanas de gestação, esta região celular é a fonte de precursores neuronais; após 24 semanas de gestação, a migração neuronal se completou, mas a matriz germinativa provê precursores gliais que semanas de gestação, a migração neuronal se completou, mas a matriz germinativa provê precursores gliais que se tornarão oligodendrócitos e astrócitos. Neste estágio tardio da gliogênese, os astrócitos migram às camadas se tornarão oligodendrócitos e astrócitos. Neste estágio tardio da gliogênese, os astrócitos migram às camadas superiores corticais e são cruciais para a sobrevivência neuronal e o desenvolvimento normal do córtex cerebral.superiores corticais e são cruciais para a sobrevivência neuronal e o desenvolvimento normal do córtex cerebral.

Nos humanos, os neurônios neocorticais derivados da neuroepitélio germinativo (zona ventricular e Nos humanos, os neurônios neocorticais derivados da neuroepitélio germinativo (zona ventricular e eminência ganglionar) migram para as suas posições adequadas no manto cerebral principalmente durante o eminência ganglionar) migram para as suas posições adequadas no manto cerebral principalmente durante o segundo trimestre. Os primeiros neurônios pós-mitóticos produzidos no neuroepitélio germinativo migram para segundo trimestre. Os primeiros neurônios pós-mitóticos produzidos no neuroepitélio germinativo migram para formar a pré-placa subpial ou zona plexiforme primitiva. Os neurônios produzidos subseqüentemente, que formar a pré-placa subpial ou zona plexiforme primitiva. Os neurônios produzidos subseqüentemente, que formam a placa cortical, migram para a pré-placa, dividido-a em camada molecular superficial e a subplaca formam a placa cortical, migram para a pré-placa, dividido-a em camada molecular superficial e a subplaca profunda. A região da subplaca alcança a espessura máxima, quando se torna 3 vezes mais espessa que a placa profunda. A região da subplaca alcança a espessura máxima, quando se torna 3 vezes mais espessa que a placa cortical, entre 22 e 36 semanas de idade gestacional. Ao termo, os neurônios da subplaca não são mais cortical, entre 22 e 36 semanas de idade gestacional. Ao termo, os neurônios da subplaca não são mais evidentes.evidentes.

Os neurônios da suplaca expressam uma variedade de neurotransmissores, neuropeptídeos e fatores de Os neurônios da suplaca expressam uma variedade de neurotransmissores, neuropeptídeos e fatores de crescimento, recebem sinapses e fazem conexões com as estruturas corticais e subcorticais.crescimento, recebem sinapses e fazem conexões com as estruturas corticais e subcorticais.

Alguns dos sintomas clínicos associados com a lesão da substância branca têm sido atribuído à Alguns dos sintomas clínicos associados com a lesão da substância branca têm sido atribuído à perda de neurônio da subplaca.perda de neurônio da subplaca.

Leviton e Gressens levantam a possibilidade de que os neurônios destinados a subplaca podem ser Leviton e Gressens levantam a possibilidade de que os neurônios destinados a subplaca podem ser lesados em algum lugar entre a as zonas germinativas e o córtex (os neurônios migram através de lesados em algum lugar entre a as zonas germinativas e o córtex (os neurônios migram através de campo campo minado perigoso da substância branca que está sendo lesadaminado perigoso da substância branca que está sendo lesada). Muitas das células apoptóticas vistas na ). Muitas das células apoptóticas vistas na substância branca dos cérebros com lesão na substância branca têm características de neurônios. Os estudos substância branca dos cérebros com lesão na substância branca têm características de neurônios. Os estudos mostram que a perda neuronal e o deficiente guia neuronal acompanham a lesão da substância branca neonatal. mostram que a perda neuronal e o deficiente guia neuronal acompanham a lesão da substância branca neonatal. Isto dá suporte ao ponto de vista de que algumas das disfunções vistas nos recém-nascidos pré-termos refletem Isto dá suporte ao ponto de vista de que algumas das disfunções vistas nos recém-nascidos pré-termos refletem reduzida conectividade entre áreas do cérebro necessárias para a integração da informação.reduzida conectividade entre áreas do cérebro necessárias para a integração da informação.

Vejam a Migração dos neurônios da zona germinativa ao córtex Vejam a Migração dos neurônios da zona germinativa ao córtex sob condições normais (à esquerda) e sob inflamação e/ou sob condições normais (à esquerda) e sob inflamação e/ou

condições excitotóxicas (à direita)condições excitotóxicas (à direita)Migram em um campo minado!Migram em um campo minado! Alan Leviton, Pierre GressensAlan Leviton, Pierre Gressens

PrognósticoPrognóstico -substância branca: o mais comum local do impacto neuropatológico -substância branca: o mais comum local do impacto neuropatológico

da hemorragia intraventricular (Patra, 2006)da hemorragia intraventricular (Patra, 2006) (HIV grau I e II em RN DE 24-29 sem prognóstico ruim aos 2 anos: (HIV grau I e II em RN DE 24-29 sem prognóstico ruim aos 2 anos: destruição da matriz germinativa deficiente destruição da matriz germinativa deficiente

desenvolvimento cortical desenvolvimento cortical -o envolvimento do parênquima principal determinante do -o envolvimento do parênquima principal determinante do

desenvolvimento motor tardiodesenvolvimento motor tardio RN<=34 sem:PC: 0%-Grau III com shunt x 80%-Grau IV com shunt) RN<=34 sem:PC: 0%-Grau III com shunt x 80%-Grau IV com shunt)

((Brouwer, 2008)Brouwer, 2008) -intervenção precoce melhor desenvolvimento (de Vries 2002)-intervenção precoce melhor desenvolvimento (de Vries 2002)

Hemorragia intraventricular no recém-nascido pré-termo (I Congresso Sul-Brasileiro de Neonatologia, Cascavel, Paraná, 10-12/11/2010)Autor(es): Paulo R. Margotto

Muito Obrigado!Muito Obrigado!

Dda Patrícia, Dda Danielle, Dra Sarah, Dr. Paulo R. Margotto, Dda Helena eDdo Thales- Universidade Católica de Brasília (UCB)

Srinivas Bolisetty, Anjali Dhawan, Mohamed Abdel-Latif, Barbara Bajuk, Jacqueline

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