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Séquelles cognitives des traumatismes crâniens sévères
Philippe Azouvi
Médecine Physique et de Réadaptation
Hôpital Raymond Poincaré, UVSQ, Garches
INSERM-UPMC 731
Séminaire AFTC IdF / CRFTC, le 18 octobre 2007
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2
Les séquelles cognitives du traumatisme crânien: une problématique spécifique
Notion de « handicap invisible »
Déficits fins pouvant passer inaperçus car : Anosognosie
Déficits apparaissant dans des situations non routinières
Troubles cognitifs et comportementaux
Nécessité d’une évaluation spécifique et du témoignage des proches
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3
Les plaintes des patients (van Zomeren & van den Burg, 1985)
Frequence r/APT r/travail
Oublis 54% 0.54 NS
Irritabilité 39% NS NS
Lenteur 33% 0.32 0.36
Concentration 33% NS NS
Fatigue 30% NS NS
2 choses à la fois 21% 0.33 0.56
57 patients 2 ans après un TC grave (van Zomeren & van den Burg, 1985)
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4
Les plaintes des proches
1 an 5 ans
Modifications de la personnalité
60% 74%
Lenteur 65% 67%
Mémoire 67% 67%
Irritabilité 67% 64%
Mauvais caractère 64% 64%
N=42; Brooks et al., 1987
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5
Evaluation par l’échelle neuro-comportementale (NRS-R) (NRS-R) Mailhan, Azouvi, & Dazord, Brain Injury, 2005
75 patients,
Délai depuis le TC: 47.7 mois (+/-12.3)
Six items les plus déficitaires
Mémoire (1,75/3)
Flexibilité mentale (1,3/3)
Conscience de soi (1,2/3)
Planification (0,85/3)
Irritabilité (0,80/3)
Attention et distractibilité (0,75/3)
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Troubles de la mémoire à long terme
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7
Le test de Grober & Buschke
(adaptation van der Linden et al.)
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
R im
m
RL1
RT
1
RL2
RT
2
RL3
RT
3
RLD
IFF
RT
DIF
F
RE
C+
P
C
(Marlier, Azouvi et al., non publié)
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8
Mémoire et TC sévère: le test de Grober & Buschke
7,5
10
12,5
15
17,5
20
22,5
25
27,5
30
32,5
%CSTRL %CSTRT
P
C
-,25
0
,25
,5
,75
1
1,25
1,5
1,75
2
INTRL INTRI INTRT
P
C
(Marlier, Azouvi et al., non publié)
Constance dans le rappel Intrusions
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9
California Verbal Learning Test
4
6
8
10
12
14
16
cal1R1 cal1R2 cal1R3 cal1R4 cal1R5 cal2R cal1RL6
TC
C
Interférence proactive
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Mémoire de travail
Stockage temporaire et manipulation de l’information
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11
Empans de chiffres
Vallat-Azouvi et al., JINS, 2007
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2 3 4 5 6 7 8 2 3 4 5 6 7 8
forward digit span backward digit span
% c
orr
ect
resp
on
ses
Controls
TBI
Effet significatif du groupe (p< 0.05) sans interaction Pas d’effet significatif sur l’empan visuo-spatial
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12
Brown-Peterson
0
20
40
60
80
100
120
5 10 20 5 10 20 5 10 20 5 10 20
no interference motor task articulatory
suppression
mental
calculation
% c
orr
ec
t re
sp
on
se
s
Controls
TBI
Vallat-Azouvi et al., JINS, 2007
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13
Sensibilité à la charge en mémoire de travail (Asloun et al., sous presse)
Tâche de n-back
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Déficit de la mémoire de travail
Limitation des ressources de l’administrateur central ?
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Les troubles de l’attention et la lenteur mentale
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16
Lenteur du traitement de l’information
Méta-analyse (van Zomeren & Brouwer, 1994)
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17
Les processus attentionnels (van Zomeren & Brouwer, 1994)
Intensité
Alerte phasique
Attention soutenue /vigilance
Sélectivité
Attention focalisée
Attention divisée
Système de supervision attentionnelle
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18
Echelle d’évaluation du comportement attentionnel (Ponsford & Kinsella, 1991)
14 items évalués par un thérapeute dans la VQ
Score de 0 à 4
Problèmes les plus sévères:
Lenteur sur les tâches mentales
Incapable de faire attention à plus d’une chose à la fois
Fait des erreurs car il ne fait pas assez attention
Manque des détails importants dans ce qu’il fait
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TC sévère et attention divisée
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20
Tâche double peu chargée en mémoire de travail (Baddeley et al., 2001; GREFEX)
100
110
120
130
140
150
160
170
180
190
Box crossing Box crossing with digit
span
nu
mb
er
of
bo
xes c
rossed
Controls
TBI
40
50
60
70
80
digit span alone digit span with box crossing
% o
f d
igit
sp
an
s r
ep
ea
ted
Controls
TBI
Vallat-Azouvi et al., 2007
Barrage de carrés
Empan de chiffres (ajusté)
Effets significatifs du groupe et de la condition sans interaction
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21
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22
Park et al., 1999: méta-analyse
7 études d’attention divisée après TC
Effet de taille variable: 0,03 à 1,28
Effet dépendant de la charge en mémoire de travail de la tâche considérée
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Déficits des fonctions exécutives
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24
Fonctions exécutives
Fonctions cognitives élaborées intervenant dans:
Le comportement orienté vers un but
Les activités non routinières
Cortex pré-frontal
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25
Résolution de problème: la Tour de Londres (Shallice, 1982)
Cazalis, Feydy, Valabrègue, Pelegrini-Issa, Pierot, & Azouvi, 2005
Variabilité interindividuelle
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26
Génération d’information: génération aléatoire de lettres à rythme imposé (Azouvi et al., JCEN, 1996)
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27
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
routinier non routinier nouveau
Patients
Controles
Génération de « scripts » (Cazalis, Azouvi, Sirigu, Agar, & Burnod, JINS, 2005)
Nombre d’actions générées NS
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28
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
0,35
avec
étiquette
sans
étiquette
avec
distracteur
Patients
Controles
Reconstitution de « scripts » (Cazalis, Azouvi, Sirigu, Agar, & Burnod, JINS, 2005)
Identifier et réorganiser plusieurs séquences d’action
appartenant à plusieurs scripts présentés dans le
désordre
Intrusions (classement dans un script d’une action
appartenant à un autre script) p< 0.05
Titre 1 Titre 2 Titre 3 Titre 4
Action 9 Action
14
Action 4 Action 6
Action
16
Action 2 Action
17
Action
13
Action 8 Action
12
Action 5 Action 7
Action 3 Action
10
Action 1 Action
19
Action
18
Action
20
Action
15
Action
11
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29
Comparaison avec des patients avec lésion frontale focale
Pas de déficit dans la connaissance des scripts mais difficulté à gérer plusieurs sources d’informations simultanées Limitation des ressources ?
Connaissance des « scripts » d’action de la vie quotidienne (Cazalis, Azouvi, Sirigu, Agar, & Burnod, JINS, 2005)
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30
Génération vs. exécution de séquences d ’actions (scripts) (d ’après Chevignard et al., 2002)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
nombre
d'erreurs
Frontaux Contrôles
Génération
Execution
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Syndrome dysexécutif
Apport des épreuves écologiques
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32
Test des commissions multiples (Shallice & Burgess, 1991)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
patient 1 patient 2 patient 3 contrôles
inefficacité
rupture de règles
erreurs
d'interprétation
échec d'une tâche
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33
Contrôles
Route finding test: résultats
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5
Compréhension
Recherche d'info
Maintien d'info
Detection erreurs
Correction erreurs
Comportement
Patients
Cazalis et al., JINS, 2001
*
*
*
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34
Route finding test:
aides apportées par l'examinateur
0
,5
1
1,5
2
2,5
Aides non spécifiques Aides spécifiques
Patients
Contrôles
Cazalis et al., 2001
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Les modifications du comportement
![Page 36: Séquelles cognitives des traumatismes crâniens … Azouvi.pdfCazalis et al., JINS, 2001 * * 34 Route finding test: aides apportées par l'examinateur 0 ,5 1 1,5 2 2,5 Aides non spécifiques](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040403/5e8b2e84640b2c04ce2a5b2a/html5/thumbnails/36.jpg)
36 Cazalis et al., 2001
0 ,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5
Raisonnement abstrait
Impulsif
Confabulation
Planification
Euphorique
Seq temporelle
Conscience de soi
Apathie
Désinhibition
Manque de contrôle
Réponses affect superf
Agressivité
Manque d'intérêt
Persévération
Hyperkinésie
Défaut inhib réponses
Disso action/réponse
Distractibilité
Prise de décision
Règles sociales
Observateur
Patient
Troubles du comportement :Questionnaire du syndrome dysexécutif (DEX)
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Troubles cognitifs et fatigue mentale
Hyper effort mental (coping) ?
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38
Échelle d’Intensité de Fatigue (EIF)
1 Non pas du tout 2 oui, un peu 3 oui, souvent 4 oui, beaucoup 5 oui, extrêmement
CES DERNIERS TEMPS :
Ma motivation diminue quand je suis fatigué(e)
L’exercice physique me fatigue
Je suis facilement fatigué(e)
Belmont, Agar & Azouvi, en préparation
![Page 39: Séquelles cognitives des traumatismes crâniens … Azouvi.pdfCazalis et al., JINS, 2001 * * 34 Route finding test: aides apportées par l'examinateur 0 ,5 1 1,5 2 2,5 Aides non spécifiques](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040403/5e8b2e84640b2c04ce2a5b2a/html5/thumbnails/39.jpg)
39
Fatigue globale: EIF
Score EIF plus élevé chez les patients (n=27; p=0.01)
Les patients TC ont des scores significativement plus élevés (p< 0.05) sur 3 items: « L’exercice physique me
fatigue » « La fatigue est l’un des trois
symptômes les plus invalidants de ma maladie »
« la fatigue interfère avec mon travail, ma vie familiale ou sociale »
Base-Line Fatigue Level by FSS
0
5
10
15
20
25
C
TBI
Mean Score FSS by items
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
3,50
4,00
4,50
5,00
1 2 3 4 5 6 7 8 9
C
TBI
Belmont, Agar & Azouvi, en préparation
![Page 40: Séquelles cognitives des traumatismes crâniens … Azouvi.pdfCazalis et al., JINS, 2001 * * 34 Route finding test: aides apportées par l'examinateur 0 ,5 1 1,5 2 2,5 Aides non spécifiques](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040403/5e8b2e84640b2c04ce2a5b2a/html5/thumbnails/40.jpg)
40
Fatigue et énergie mentale
au cours d’une tâche cognitive
-200
-100
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
EVA1.fatig EVA2.fatig EVA3.fatig EVA4.fatig
TC
C
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
EVA1.energie EVA2.energie EVA3.energie EVA4.energie
TC
C
mesures subjectives de la fatigue
mesures subjectives de l’énergie
- PAS d’effet du groupe
-Effet du temps de la mesure (F=8,07;p=0,0001)
-PAS d’effet d’interaction
-Effet du groupe (F=7,19;p=0,0136)
-Effet du temps de la mesure (F=6,19;p=0,0009)
-Effet d’interaction (F=3,27;p=0,02)
Belmont, Agar & Azouvi, en préparation
12 patients TC sévères et 12 contrôles appariés
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Corrélations anatomo-cliniques
« Handicap invisible »
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42
0
10
20
30
40
50
60
n d
e co
rrél
ati
on
s si
gn
ific
ati
ves
prefrontal moteur-
prémoteur
cingulaire temporal
antéro-interne
temporal
latéral
parietal occipital sous-cortical
observé
hasard
Etude de corrélations clinico-métabolique (Fontaine et al., Neurology, 1999)
![Page 43: Séquelles cognitives des traumatismes crâniens … Azouvi.pdfCazalis et al., JINS, 2001 * * 34 Route finding test: aides apportées par l'examinateur 0 ,5 1 1,5 2 2,5 Aides non spécifiques](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040403/5e8b2e84640b2c04ce2a5b2a/html5/thumbnails/43.jpg)
43
0
2
4
6
8
10
12
14
16
TBI low performers TBI high performers Healthy standard performers Healthy high performers
groups
% o
f acti
vate
d v
ox
els
left DLPFC Anterior Cingulate
> TBI low P.
> Healthy standard P.
< Healthy standard P.
< TBI high P.
< Healthy standard P.
Activation cérébrale et Tour de Londres (Cazalis et al. BI, 2005)
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44
Conclusion
Un handicap singulier « spécifique » Handicap « invisible »
Diminution des ressources en Mémoire de travail
Dépistage parfois difficile Sous-estimation des déficits fréquente
D’autant que les patients sont anosognosiques
Nécessité d ’une prise en charge spécifique et au long cours Rééducation cognitive
Réinsertion
Accompagnement familial
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45
Merci à
Financements : PHRC 2001; Institut Garches; fondation de l’avenir
Nombreux étudiant(e)s en orthophonie, neuropsychologie
Michel Leclercq, Marc Rousseaux, Yves Martin
Josette Couillet, Sybille Asloun
Angelique Belmont, Nathalie Agar
Claire Vallat-Azouvi