A DÉTRUIRE PAR VOIE DE DÉCHIQUETAGE SEULEMENT. AVIS DE CONFIDENTIALITÉ – Ce document, pourrait contenir des renseignements confidentiels ou privilégiés. Si vous n'êtes pas le bon destinataire, il est strictement interdit de lire, d'utiliser, de divulguer, de reproduire ou de diffuser ce document ou son contenu, en partie ou en entier. Merci. TO DESTROY BY SHREDDING ONLY. CONFIDENTIALITY STATEMENT – The contents of this document, and may contain confidential or privileged information. If you are not the intended recipient, you are strictly prohibited from reading, using, disclosing, copying, or distributing this document or any of its contents. Thank you

OUVERTURE DU DOSSIER DE L’EMPLOYÉ Les renseignements recueillis sur ce formulaire seront versés à votre dossier d’emploi et

seront utilisés et divulgués aux fins de votre emploi.

PARTIE 1 – RÉSERVÉ À LA DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES (ACQUISITION DE TALENTS)

NOM : PRÉNOM :

DATE D’EMBAUCHE : NO. EMPLOYÉ :

DATE DE L’OG :

PARTIE 2 – À ÊTRE COMPLÉTÉ PAR L’EMPLOYÉ

GENRE : MASCULIN □ FÉMININ □ AUTRE □

ADRESSE :

VILLE : PROVINCE :

CODE

POSTAL :

TÉL. PRINCIPAL: ( ) TÉL. SECONDAIRE : ( )

COURRIEL

DATE DE NAISSANCE

/

/

jour mois année

NUMÉRO D’ASSURANCE SOCIALE : -

-

LANGUE MATERNELLE Français Anglais Autre

LANGUE SECONDE Français Anglais Autre

PERSONNE À CONTACTER EN CAS D’URGENCE :

LIEN :

TÉLÉPHONE : ( ) et ( )

J’AUTORISE L’HÔPITAL MONTFORT À VERSER MON SALAIRE OU TOUTE AUTRE SOMME QUI M’EST DUE DANS LE COMPTE INDIQUÉ CI-DESSOUS :

SIGNATURE DE L’EMPLOYÉ : DATE :

NOM EN LETTRES MOULÉES :

SPÉCIMEN DE CHÈQUE

Fonds de pension « Healthcare of Ontario Pension Plan » HOOPP

Prière de cocher la case s’appliquant à vous, de signer et de voir à dater le formulaire.

Je suis un(e) nouvel(le) employé(e)

Je suis déjà un membre actif du HOOPP avec un autre employeur :

Je désire adhérer au HOOPP dès mon entrée en fonction

Je suis conscient(e) que le service maximum cumulable en un (1) an est de 52 semaines. Si je cotise l’équivalent de plus de 52 semaines à temps complet dans mon fonds de pension, cet argent ira dans mes gains annualisés et on ne me créditera pas plus de 52 semaines de service par année.

Je ne désire pas adhérer au HOOPP et ce, même si je cotise ailleurs*

Je ne suis pas membre actif du HOOPP :

Je désire adhérer au HOOPP dès mon entrée en fonction à l’Hôpital Montfort.

Je ne désire pas adhérer au HOOPP*

*Je suis conscient(e) que si je n’adhère pas au HOOPP dès mon embauche, je pourrai toujours en faire la demande plus tard. Cependant, je comprends que mon adhésion au HOOPP ne sera pas rétroactive et sera effective en date de la demande.

Je suis un(e) employé(e) à temps complet :

Je comprends que puisque je suis un(e) employé(e) à temps complet, l’adhésion au HOOPP est une condition d’emploi par conséquent, je n’ai donc d’autre choix que d’y adhérer.

Je désire adhérer au fonds de pension de façon tardive

Je désire maintenant adhérer au HOOPP.

Je suis conscient(e) que mon adhésion sera effective en date de la demande actuelle et ne sera pas rétroactive. Je comprends que la période entre ma date d’embauche et la date de mon adhésion peut être rachetée en vertu des règles de rachat de service passé du régime HOOPP.

____________________ ___________________ ____________ Nom en lettres moulées Signature Date Initiales RH : ______________

Protégé B une fois rempliTD1

Déclaration des crédits d'impôt personnels pour 2020 Lisez la page 2 de ce formulaire avant de le remplir. Votre employeur ou payeur utilisera ce formulaire pour déterminer l'impôt à retenir.

Remplissez ce formulaire en vous basant sur l'information qui correspond le mieux à votre situation.

Si vous ne remplissez pas ce formulaire, vos retenues d'impôt seront calculées uniquement en fonction du montant personnel de base estimé par votre employeur ou payeur selon le revenu qu'il vous paie.

Nom de famille Prénom et initiale(s) Date de naissance (AAAA/MM/JJ) Numéro d'employé

Adresse Code postal Réservé aux non-résidents – Pays de résidence permanente

Numéro d'assurance sociale

1. Montant personnel de base – Toute personne qui réside au Canada peut demander le montant personnel de base de 13 229 $. Toutefois, si votre revenu net de toutes provenances sera supérieur à 150 473 $ et que vous indiquez 13 229 $, vous pourriez avoir un solde dû dans votre déclaration de revenus et de prestations à la fin de l'année d'imposition. Si vous prévoyez avoir un revenu supérieur à 150 473 $, vous pouvez demander un montant partiel. Pour calculer ce montant, remplissez la section appropriée du formulaire TD1-WS, Feuille de calcul pour la déclaration des crédits d'impôt personnels pour 2020, et inscrivez le montant calculé ici.

2. Montant canadien pour aidants pour enfants âgés de moins de 18 ans ayant une déficience – Un seul des parents pourra demander le crédit de 2 273 $ pour chaque enfant ayant une déficience né en 2003 ou après, si l'enfant réside avec ceux-ci tout au long de l'année. Si l'enfant ne réside pas avec ses deux parents tout au long de l'année, le parent qui a droit au « Montant pour une personne à charge admissible » à la Ligne 8 pourra aussi demander le montant canadien pour aidants pour le même enfant âgé de moins de 18 ans.

3. Montant en raison de l'âge – Si votre revenu net pour l'année de toutes provenances sera de 38 508 $ ou moins et que vous aurez 65 ans ou plus le 31 décembre 2020, inscrivez 7 637 $. Si votre revenu net pour l'année se situera entre 38 508 $ et 89 422 $ et que vous voulez calculer un montant partiel, procurez-vous le formulaire TD1-WS, Feuille de calcul pour la déclaration des crédits d'impôt personnels pour 2020, et remplissez la section appropriée.

4. Montant pour revenu de pension – Si vous recevez des paiements réguliers d'une caisse de retraite ou d'un régime de pension (sauf les prestations du Régime de pensions du Canada ou du Régime de rentes du Québec, la pension de la Sécurité de la vieillesse et leSupplément de revenu garanti), inscrivez le moins élevé des montants suivants : le montant estimatif de pension que vous recevrez dans l'année ou 2 000 $.

5. Frais de scolarité (temps plein ou temps partiel) – Si vous êtes un étudiant à l'université, au collège ou dans un établissement d'enseignement reconnu par Emploi et Développement social Canada et que vous paierez plus de 100 $ de frais de scolarité par établissement, remplissez cette section. Si vous êtes un étudiant à temps plein ou partiel, inscrivez les frais de scolarité que vous paierez.

6. Montant pour personnes handicapées – Si, dans votre déclaration de revenus et de prestations, vous demandez le montant pour personnes handicapées au moyen du formulaire T2201, Certificat pour le crédit d'impôt pour personnes handicapées, inscrivez 8 576 $.

7. Montant pour époux ou conjoint de fait – Si vous subvenez aux besoins de votre époux ou de votre conjoint de fait qui demeure avec vous et que son revenu net pour l'année sera inférieur à Ligne 1 (Ligne 1 plus 2 273 $ s'il a une déficience), inscrivez la différence entre ce montant et son revenu net estimatif pour l'année. Si son revenu net sera de Ligne 1 ou plus (Ligne 1 plus 2 273 $ ou plus s'il a une déficience), vous ne pouvez pas demander ce montant. Dans tous les cas, si son revenu net pour l'année sera de 24 361 $ ou moins et qu'il a une déficience, allez à la Ligne 9.

8. Montant pour une personne à charge admissible – Si vous n'avez pas d'époux ou de conjoint de fait et que vous subvenez aux besoins d'une personne qui vous est apparentée, qui demeure avec vous et dont le revenu net pour l'année sera inférieur à Ligne 1 (Ligne 1 plus 2 273 $ si elle a une déficience et que vous ne pouvez pas demander pour cette personne le montant canadien pour aidants pour enfants âgés de moins de 18 ans), inscrivez la différence entre ce montant et son revenu net estimatif pour l'année. Si son revenu net sera de Ligne 1 ou plus (Ligne 1 plus 2 273 $ ou plus s'il a une déficience), vous ne pouvez pas demander ce montant. Dans tous les cas, si son revenu net pour l'année sera de 24 361 $ ou moins et qu'il a une déficience et est âgée de 18 ans ou plus,allez à la Ligne 9.

9. Montant canadien pour aidants naturels pour une personne à charge admissible ou époux ou conjoint de fait – Si, à un moment quelconque de l'année, vous subvenez aux besoins d'une personne à charge admissible ayant une déficience (âgée de 18 ans ou plus) ou d'un époux ou d'un conjoint de fait ayant une déficience dont le revenu net pour l'année sera de 24 361 $ ou moins, obtenez le formulaire TD1-WS et remplissez la section appropriée.

10. Montant canadien pour aidants naturels pour personnes à charge âgées de 18 ans ou plus – Si, à un moment quelconque de l'année, vous subvenez aux besoins d'une personne de 18 ans ou plus ayant une déficience (autre que l'époux ou le conjoint de fait ou la personne à charge admissible pour laquelle vous avez demandé un montant à la Ligne 9, ou pour laquelle vous avez pu demander un montant si leur revenu net pour l'année était moins que 14 571 $) dont le revenu net pour l'année sera de 17 085 $ou moins, inscrivez 7 276 $. Si son revenu net pour l'année sera entre 17 085 $ et 24 361 $ et que vous voulez calculer un montant partiel, obtenez le formulaire TD1-WS et remplissez la section appropriée. Vous pouvez demander ce montant pour plus d'une personne à charge âgées de 18 ans ou plus ayant une déficience. Si vous partagez ce montant avec un autre aidant naturel qui subvient aux besoins de la même personne à charge, obtenez le formulaire TD1-WS et remplissez la section appropriée.

11. Montants transférés de votre époux ou conjoint de fait – Si votre époux ou conjoint de fait n'utilise pas en totalité certains de ses montants (frais de scolarité, montant en raison de l'âge, montant pour revenu de pension, montant pour personnes handicapées) dans sa déclaration de revenus et de prestations, inscrivez le montant qu'il n'utilise pas.

12. Montants transférés d'une personne à charge – Si une personne à votre charge n'utilise pas en totalité son montant pour personnes handicapées dans sa déclaration de revenus et de prestations, inscrivez le montant qu'elle n'utilise pas. Si votre enfant à charge ou un de vos petits-enfants à charge ou celui de votre époux ou conjoint de fait n'utilise pas en totalité ses frais de scolarité danssa déclaration de revenus et de prestations, inscrivez le montant qu'il n'utilise pas.

13. MONTANT TOTAL DE LA DEMANDE – Additionnez les montants des Lignes 1 à 12. Votre employeur ou payeur utilisera ce montant pour déterminer l'impôt à retenir.

TD1 F (02/2020) (This form is available in English.) Page 1 de 2

Protégé B une fois rempli

Remplir le formulaire TD1Remplissez ce formulaire seulement si l'une des situations suivantes s'applique a vous :

• vous avez un nouvel employeur ou un nouveau payeur et vous recevrez un traitement, un salaire, des commissions, des prestations d'assurance-emploi, une pension ou toute autre rémunération;

• vous voulez faire un changement aux montants déjà demandés (par exemple, le nombre de personnes à votre charge admissibles a changé);• vous demandez une déduction pour les habitants de zones visées par règlement;• vous voulez augmenter le montant d'impôt que vous faites retenir à la source.

Signez et datez votre formulaire, et remettez-le à votre employeur ou payeur.

Si vous ne remplissez pas ce formulaire, vos retenues d'impôt seront calculées uniquement en fonction du montant personnel de base estimé par votre employeur ou payeur selon le revenu qu'il vous paie.

Plus d'un employeur ou payeur en même tempsSi vous avez plus d'un employeur ou payeur en même temps et que vous avez déjà demandé des crédits d'impôt personnels sur un autre formulaire TD1 pour 2020, vous ne pouvez pas les demander de nouveau. Si votre revenu total de toutes provenances sera plus élevé que les crédits d'impôt personnels que vous avez déjà demandés sur un autre formulaire TD1, cochez cette case, et inscrivez « 0 » à la Ligne 13 et ne remplissez pas les Lignes 2 à 12.

Total des revenus inférieur au montant total de la demandeCochez cette case si le total de vos revenus pour l'année de tous vos employeurs et payeurs sera inférieur au montant inscrit à la Ligne 13. Votre employeur ou payeur ne retiendra pas d'impôt sur vos gains.

Non-résidents (Remplissez seulement si vous êtes un non-résident du Canada.)En tant que non-résident du Canada, est-ce que 90 % ou plus de votre revenu de toutes provenances sera inclus dans le calcul de votre revenu imposable au Canada pour 2020?

Oui (Remplissez la page précédente.)

Non (Inscrivez « 0 » à la Ligne 13 et ne remplissez pas les Lignes 2 à 12 puisque vous n'avez pas droit aux crédits d'impôt personnels.)

Si vous êtes incertain de votre statut de résidence, communiquez avec les demandes de renseignements relatives à l'impôt et aux non-résidents, au 1-800-959-7383.

Déclaration provinciale ou territoriale des crédits d'impôt personnelsSi le montant inscrit à la Ligne 13 est supérieur à 13 229 $, remplissez aussi un formulaire TD1 provincial ou territorial. Si vous êtes un employé, utilisez le formulaire TD1 de votre province ou territoire d'emploi. Si vous recevez une pension, utilisez celui de votre province ou territoire de résidence. Votre employeur ou payeur utilisera ce formulaire fédéral et le formulaire TD1 provincial ou territorial le plus récent pour déterminer l'impôt à retenir.

Si vous demandez le montant personnel de base seulement, votre employeur ou payeur retiendra l'impôt provincial ou territorial en vous accordant le montant personnel de base de la province ou du territoire.

Remarque : Si vous résidez en Saskatchewan et que vous avez des enfants âgés de moins de 18 ans en 2020, vous pourriez demander le montant pour enfants sur le formulaire TD1SK, Déclaration des crédits d'impôt personnels de la Saskatchewan pour 2020. Par conséquent, vous voudrez peut-être remplir le formulaire TD1SK même si vous demandez seulement le montant personnel de base au recto du présent formulaire.

Déduction pour les habitants de zones visées par règlementSi vous vivez au Nunavut, dans les Territoires du Nord-Ouest, au Yukon ou dans une autre zone nordique visée par règlement pendant plus de six mois consécutifs commençant ou finissant en 2020, vous pouvez demander l'une des déductions suivantes :

• 11,00 $ pour chaque jour où vous vivez dans une zone nordique visée par règlement;• 22,00 $ pour chaque jour où vous vivez dans une zone nordique visée par règlement si, durant cette période, vous maintenez

et occupez une habitation et que vous êtes la seule personne de cette habitation à demander cette déduction. $

Le montant pour la résidence d'un employé qui habite dans une zone intermédiaire visée par règlement est égal à 50 % du total des montants ci-dessus.Pour en savoir plus, allez à canada.ca/impots-habitants-regions-eloignees.

Impôt additionnel à retenirVous pouvez faire augmenter les retenues d'impôt, particulièrement si vous recevez d'autres revenus, y compris ceux qui ne proviennent pas d'un emploi (par exemple, prestations du RPC ou du RRQ ou pension de sécurité de la vieillesse). En faisant ce choix, il est possible que vous ayez moins d'impôt à payer lorsque vous produirez votre déclaration de revenus et de prestations. Pour faire ce choix, indiquez le montant additionnel d'impôt que vous voulez que l'on retienne sur chaque paiement. Si vous désirez modifier ce montant plus tard, vous devrez remplir ce formulaire à nouveau.

$

Réduction des retenues d'impôtVous pouvez demander une réduction de vos retenues d'impôt dans votre déclaration de revenus et de prestations si vous avez droit à des déductions ou à des crédits d'impôt non remboursables qui ne figurent pas sur ce formulaire (par exemple, versements périodiques à un régime enregistré d'épargne-retraite (REER), frais de garde d'enfant, dépenses d'emploi, dons de bienfaisance, frais de scolarité et montant relatif aux études inutilisés qui proviennent de l'année précédente). Pour ce faire, remplissez le formulaire T1213, Demande de réduction des retenues d'impôt à la source, pour obtenir une lettre d'autorisation de votre bureau des services fiscaux. Remettez la lettre d'autorisation à votre employeur ou payeur. Vous n'avez pas besoin d'une lettre si votre employeur retient des cotisations à un REER sur votre salaire.

Formulaires et publicationsPour obtenir nos formulaires et publications, allez à canada.ca/arc-formulaires-publications ou composez le 1-800-959-7775.Les renseignements personnels (y compris le NAS) sont recueillis aux fins de l'administration ou de l'application de la Loi de l'impôt sur le revenu et des programmes et activités connexes incluant l'administration de l'impôt, des prestations, la vérification, l'observation et le recouvrement. Les renseignements recueillis peuvent être utilisés et communiqués aux fins d'autres lois fédérales qui prévoient l'imposition et la perception d'un impôt, d'une taxe ou d'un droit. Ils peuvent aussi être communiqués à une autre institution gouvernementale fédérale, provinciale, territoriale ou étrangère dans la mesure où le droit l'autorise. Le défaut de fournir ces renseignements pourrait entraîner des intérêts à payer, des pénalités ou d'autres mesures. Les particuliers ont le droit, selon la Loi sur la protection des renseignements personnels, d'accéder à leurs renseignements personnels, de demander une correction ou de déposer une plainte auprès du Commissaire à la protection de la vie privée du Canada concernant le traitement des renseignements personnels des particuliers. Consultez le fichier de renseignements personnels ARC PPU 120 sur Info Source en allant à canada.ca/arc-info-source.

Attestation

J'atteste que les renseignements fournis dans ce formulaire sont exacts et complets.

Signature

Faire une fausse déclaration constitue une infraction grave.Date

AAAA/MM/JJ

Sur ce formulaire, les expressions désignant des personnes visent les individus de tous genres. Page 2 de 2

Protégé B une fois rempli

TD1ONDéclaration des crédits d'impôt personnels de l'Ontario pour 2020

Lisez la page 2 de ce formulaire avant de le remplir. Votre employeur ou payeur utilisera ce formulaire pour déterminer l'impôt provincial à retenir.

Remplissez ce formulaire en vous basant sur l'information qui correspond le mieux à votre situation.

Nom de famille Prénom et initiale(s) Date de naissance (AAAA/MM/JJ) Numéro d'employé

Adresse Code postal Réservé aux non-résidents –Pays de résidence permanente

Numéro d'assurance sociale

1. Montant personnel de base – Toute personne qui a un emploi en Ontario et toute personne qui réside en Ontario et qui reçoit une pension peut demander ce montant. Si vous allez avoir plus d'un employeur ou d'un payeur en même temps en 2020, lisez « Plus d'un employeur ou d'un payeur en même temps » à la page 2.

2. Montant en raison de l'âge – Si votre revenu net de toutes provenances sera de 39 193 $ ou moins et que vous aurez 65 ans ou plus le 31 décembre 2020, inscrivez 5 265 $. Si votre revenu net se situera entre 39 193 $ et 74 293 $ et que vous voulez calculer un montant partiel, procurez-vous le formulaire TD1ON-WS, Feuille de calcul pour la déclaration des crédits d'impôt personnels de l'Ontario pour 2020, et remplissez la section appropriée.

3. Montant pour revenu de pension – Si vous recevez des paiements réguliers d'une caisse de retraite ou d'un régime de pension (sauf les prestations du Régime de pensions du Canada ou du Régime de rentes du Québec, la pension de la Sécurité de la vieillesse et le Supplément de revenu garanti), inscrivez le moins élevé des montants suivants : le montant estimatif de pension que vous recevrez dans l'année ou 1 491 $.

4. Montant pour personnes handicapées – Si, dans votre déclaration de revenus et de prestations, vous demandez le montant pour personnes handicapées au moyen du formulaire T2201, Certificat pour le crédit d'impôt pour personnes handicapées, inscrivez 8 712 $.

5. Montant pour époux ou conjoint de fait – Si vous subvenez aux besoins de votre époux ou conjoint de fait qui demeure avec vous et dont le revenu net pour l'année sera de 915 $ ou moins, inscrivez 9 156 $. Si son revenu net se situera entre 915 $ et 10 071 $ et que vous voulez calculer un montant partiel, procurez-vous le formulaire TD1ON-WS, et remplissez la section appropriée.

6. Montant pour une personne à charge admissible – Si vous n'avez pas d'époux ou conjoint de fait et que vous subvenez aux besoins d'une personne qui vous est apparentée, qui demeure avec vous et dont le revenu net pour l'année sera de 915 $ ou moins, inscrivez 9 156 $. Si son revenu net se situera entre 915 $ et 10 071 $ et que vous voulez calculer un montant partiel, procurez-vous le formulaire TD1ON-WS et remplissez la section appropriée.

7. Montant pour aidants naturels de l’Ontario – Vous pourriez subvenir aux besoins d’une personne à charge admissible de 18 ans ou plus ayant une déficience qui est soit :

• l’un de vos enfants ou de vos petits-enfants (y compris ceux de votre époux ou conjoint de fait);• l’un de vos parents, de vos grands-parents, de vos frères, de vos sœurs, de vos tantes, de vos oncles, de vos nièces ou de vos

neveux qui réside au Canada (y compris ceux de votre époux ou conjoint de fait).

Si tel est votre cas, procurez-vous le formulaire TD1ON-WS et remplissez la section appropriée.

8. Montants transférés de votre époux ou conjoint de fait – Si votre époux ou conjoint de fait n'utilise pas en totalité certains de ses montants (montant en raison de l'âge, montant pour revenu de pension, montant pour personnes handicapées) dans sa déclaration de revenus et de prestations, inscrivez le montant qu'il n'utilise pas.

9. Montants transférés d'une personne à charge – Si une personne à votre charge n'utilise pas en totalité son montant pour personnes handicapées dans sa déclaration de revenus et de prestations, inscrivez le montant qu'elle n'utilise pas.

10. MONTANT TOTAL DE LA DEMANDE – Additionnez les montants des lignes 1 à 9. Votre employeur ou payeur utilisera ce montant pour déterminer l'impôt provincial à retenir.

TD1ON F (20) (This form is available in English.) Page 1 de 2

10 783

Protégé B une fois rempli

Remplir le formulaire TD1ONRemplissez ce formulaire seulement si vous êtes un employé et vous travaillez en Ontario ou si vous recevez une pension et vous résidez en Ontario et que l'une des situations suivantes s'applique à vous :

• vous avez un nouvel employeur ou un nouveau payeur et vous recevrez un traitement, un salaire, des commissions, des prestations d'assurance-emploi, une pension ou toute autre rémunération;

• vous voulez faire un changement aux montants déjà demandés (par exemple, le nombre de personnes à votre charge admissibles a changé); • vous voulez augmenter le montant d'impôt que vous faites retenir à la source.

Signez et datez le formulaire, et remettez-le à votre employeur ou payeur.

Si vous ne remplissez pas ce formulaire, votre employeur ou payeur retiendra l'impôt en vous accordant seulement le montant personnel de base.

Plus d'un employeur ou d'un payeur en même tempsSi vous avez plus d'un employeur ou d'un payeur en même temps et que vous avez déjà demandé des crédits d'impôt personnels sur un autre formulaire TD1ON pour 2020, vous ne pouvez pas les demander de nouveau. Si votre revenu total de toutes provenances sera plus élevé que les crédits d'impôt personnels que vous avez déjà demandés sur un autre formulaire TD1ON, cochez cette case et inscrivez « 0 » à la ligne 10 et ne remplissez pas les lignes 2 à 9.

Total des revenus inférieur au montant total de la demandeCochez cette case si le total de vos revenus pour l'année de tous vos employeurs et payeurs sera inférieur au montant inscrit à la ligne 10. Votre employeur ou payeur ne retiendra pas d'impôt sur vos gains.

Impôt additionnel à retenirSi vous voulez faire augmenter vos retenues d'impôt, remplissez la section intitulée « Impôt additionnel à retenir » sur le formulaire TD1 fédéral.

Réduction des retenues d'impôtVous pouvez demander une réduction de vos retenues d'impôt dans votre déclaration de revenus et de prestations si vous avez droit à des déductions ou à des crédits d'impôt non remboursables qui ne figurent pas sur ce formulaire (par exemple, versements périodiques à un régime enregistré d'épargne-retraite (REER), frais de garde d'enfant, dépenses d'emploi, dons de bienfaisance, frais de scolarité et montant relatif aux études inutilisés qui proviennent de l'année précédente). Pour ce faire, remplissez le formulaire T1213, Demande de réduction des retenues d'impôt à la source, pour obtenir une lettre d'autorisation de votre bureau des services fiscaux. Remettez la lettre d'autorisation à votre employeur ou payeur. Vous n'avez pas besoin d'une lettre si votre employeur retient des cotisations à un REER sur votre salaire.

Formulaires et publicationsPour obtenir nos formulaires et publications, allez à canada.ca/arc-formulaires-publications ou composez le 1-800-959-7775.

Les renseignements personnels (y compris le NAS) sont recueillis aux fins de l’administration ou de l’application de la Loi de l’impôt sur le revenu et des programmes et activités connexes incluant l’administration de l’impôt, des prestations, la vérification, l’observation et le recouvrement. Les renseignements recueillis peuvent être utilisés et communiqués aux fins d’autres lois fédérales qui prévoient l’imposition et la perception d’un impôt, d’une taxe ou d’un droit. Ils peuvent aussi être communiqués à une autre institution gouvernementale fédérale, provinciale, territoriale ou étrangère dans la mesure où le droit l’autorise. Le défaut de fournir ces renseignements pourrait entraîner des intérêts à payer, des pénalités ou d’autres mesures. Les particuliers ont le droit, selon la Loi sur la protection des renseignements personnels, d’accéder à leurs renseignements personnels, de demander une correction ou de déposer une plainte auprès du Commissaire à la protection de la vie privée du Canada concernant le traitement des renseignements personnels des particuliers. Consultez le fichier de renseignements personnels ARC PPU 120 sur Info Source en allant à canada.ca/arc-info-source.

Attestation

J'atteste que les renseignements fournis dans ce formulaire sont exacts et complets.

SignatureFaire une fausse déclaration constitue une infraction grave.

Date

Sur ce formulaire, toutes les expressions désignant des personnes visent les particuliers de tous genres.

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FORMULAIRE D’ENGAGEMENT À LA PRÉVENTION DE LA VIOLENCE EN MILIEU

DE TRAVAIL À L’INTENTION DES MEMBRES DU PERSONNEL

Nous traitons nos patients et nos employés avec dignité en respect des capacités de chacun et de leur volonté de travailler comme une équipe composée de partenaires de valeurs égales. Nous promouvons une atmosphère de collégialité, de coopération et de professionnalisme. Nous démontrons de l’empathie, de la compassion et du respect dans nos interactions avec les autres et sommes toujours polis et courtois. Nous adhérons en toutes circonstances aux politiques de notre hôpital. Nous souhaitons être tenu responsable pour notre engagement à prévenir la violence en milieu de travail et nous nous attendons au même dévouement de la part de tous les membres du personnel de l’Hôpital Montfort.

Promesse d’engagement Je, soussigné(e) ____________________________________, ai été informé(e) de la politique Conduite en milieu de travail RH-CONTR 005. Je m’engage à adhérer à cette politique tel que défini ci-haut. Je comprends que le non respect de cette politique pourrait conduire à une interruption de mon lien avec l’Hôpital Montfort. Date : ________________________ Signature : ___________________________________________ Cet engagement doit être signé par chaque membre du personnel (employés, médecins, bénévoles, résidents, chercheurs, stagiaires, étudiants et leurs superviseurs, le personnel contractuel, sages-femmes et autres praticiens indépendants) au début de l’assignation.

Babillard/confidentialité/formulaires/septembre 2018

ENGAGEMENT DE CONFIDENTIALITÉ Je reconnais que :

tout renseignement confidentiel auquel j’ai accès ou dont j’ai pris connaissance par mon emploi ou mon lien avec l’Hôpital Montfort est confidentiel. Ces renseignements comprennent les renseignements sur les patients, les renseignements sur les membres du personnel et tout autre renseignement confidentiel de l’Hôpital, et autres tel que défini à la politique sur la confidentialité;

afin d’être embauché(e) ou d’agir au nom de l’Hôpital Montfort, je dois me conformer aux politiques et procédures sur la confidentialité;

tout manquement à me conformer aux dites politiques et procédures peut engendrer l’arrêt de mon emploi ou de mon lien avec l’Hôpital Montfort ainsi que la prise de procédures légales par l’Hôpita l Montfort et toute autre pénalité prévue par la loi.

Je reconnais que, lorsque j’accède à tout renseignement dans le cours de mon travail, que ce soit à l’intérieur ou l’extérieur de l’Hôpital, je représente l’Hôpital Montfort et, à tout moment, je dois agir en conformité avec les politiques et procédures sur la confidentialité. Je ne tenterai pas d’accéder, d’utiliser ou de divulguer sans autorisation des renseignements confidentiels et/ou personnels sur la santé, peu importe qu’ils me concernent, concernent des amis, des collègues ou toute autre personne dont les renseignements ne sont pas requis afin d’accomplir mes fonctions au travail, à moins que mes fonctions de travail m’y obligent. Je m’engage à ne pas altérer, détruire, copier ou nuire à la collecte, utilisation et divulgation de tout renseignement personnel, à l’exception d’en avoir eu l’autorisation et que le tout soit conforme aux politiques et procédures de l’Hôpital Montfort. Je m’engage à garder confidentiel et en sécurité tout code d’accès et appareil d’accès physique qui m’est attribué. On entend par « code d’accès » ce qui peut être informatique ou autre (par exemple un code à clavier) et par « appareil d’accès physique » : une clé, carte magnétique ou autre. Je ne divulguerai aucun de mes codes d’accès, ne prêterai aucun appareil d’accès physique à quiconque et/ou n’utiliserai pas ceux des autres. Je comprends que j’ai une responsabilité légale quant aux codes d’accès et aux appareils d’accès physique qui me sont attribués et que je suis responsable de tout acte posé suite à leur utilisation. Si j’ai des raisons de croire que mes codes ou appareils d’accès ont été volés ou utilisés sans autorisation, je contacterai aussitôt mon supérieur immédiat. Je reconnais et m’engage à protéger la confidentialité des renseignements confidentiels et ce, même après la fin de mon emploi ou de mon lien avec l’Hôpital Montfort. J’ai lu ce document, je comprends mes responsabilités quant à la confidentialité à l’Hôpital Montfort et je comprends les implications d’un bris de confidentialité.

Nom du membre du personnel Signature Date

Nom du témoin Signature Date

Membre du personnel : comprend tous les employés de l’Hôpital Montfort et ceux de ses sous-contractants, les bénévoles, les étudiants / stagiaires et les résidents de médecine. NB : le document doit être conservé au dossier du membre du personnel à l’endroit approprié selon le type de lien d’emploi ou de lien avec l’Hôpital Montfort (ressources humaines, affaires académiques, etc.)

5IMAGE PROFESSIONNELLE : J’accueille les gens et j’ai une attitude positive. Je me présente et les gens peuvent facilement m’identifier.Je comprends que mon apparence, incluant mon habillement et mon hygiène corporelle, a un impact direct sur le niveau de confiance des patients et des visiteurs et j’agis en conséquence.

6RESPONSABILITÉ : Je suis une personne responsable et on peut compter sur moi. J’identifie les situations délicates et je participe à trouver les solutions.

7ENVIRONNEMENT PROPRE, CALME ET SÉCURITAIRE : Je prends les mesures nécessaires pour assurer la propreté de l’environnement. Je minimise le bruit, je conserve l’énergie et j’évite le gaspillage de toute sorte. J’agis de manière sécuritaire en tout temps.

1DISCRÉTION ET CONFIDENTIALITÉ : Je respecte les lois de protection de la vie privée et je surveille ce qui se passe dans mon environnement.

2ÉQUIPE : Je fais partie d’une grande équipe. Ensemble, nous accomplissons la mission et la vision de Montfort, et nous posons des gestes pour atteindre nos objectifs organisationnels.

3CONFORMITÉ AUX NORMES, POLITIQUES ET LOIS : Je respecte les règlements, j’évite les conflits d’intérêts et je ne participe à aucune activité illégale ou pouvant mettre en danger la sécurité des autres. J’ai conscience des conséquences de mes actes.

4RESPECT ET COURTOISIE : Je traite les gens avec compassion, de façon égale et équitable. Je m’adresse aux gens dans la langue de leur choix. Je fais preuve d’ouverture d’esprit et je respecte les différences. Je fais attention aux autres et je les écoute activement.

En signant ce document, je confirme avoir lu et compris le Code de conduite de Montfort, et je m’engage à le respecter. Je comprends que si je ne respecte pas le Code de conduite, je risque des mesures disciplinaires pouvant aller jusqu’à mon congédiement.

De plus, si je vois ou j’entends des collègues qui n’agissent pas selon le Code de conduite, je le rapporterai de la façon la plus appropriée.

NOM :

SIGNATURE :

DATE :

TÉMOIN :

MON ENGAGEMENT ENVERSLE CODE DE CONDUITE

JE VIS LES VALEURS DE MONTFORT

Date_2: Je soussignée: Date_5: Check Box2: OffCheck Box3: OffCheck Box4: OffCheck Box5: OffCheck Box6: OffCheck Box7: OffCheck Box8: OffCheck Box9: OffCheck Box10: OffText11: Text15: Check Box17: OffCheck Box18: OffCheck Box19: OffCheck Box20: OffCheck Box21: OffCheck Box22: OffText23: formulaire TD1ON pour 2020 vous ne pouvez pas les demander de nouveau Si votre revenu total de toutes provenances sera plus élevé que les: Cochez cette case si le total de vos revenus pour lannée de tous vos employeurs et payeurs sera inférieur au montant inscrit à la ligne 10 Votre: Date: Nom de famille: Prénom et initiales: Date de naissance AAAAMMJJ: Adresse: Code postal: Réservé aux nonrésidents Pays de résidence permanente: Numéro dassurance sociale: Text20: Text21: Text22: Text24: Text25: Text26: Text27: Text28: Text29: Text37: Text38: Text39: Text40: Text41: Text42: Text43: Text44: undefined_2: undefined_3: undefined_4: undefined_5: undefined_6: undefined_7: undefined_8: undefined_9: undefined_10: undefined_11: Check Box45: OffCheck Box46: OffCheck Box47: OffCheck Box48: OffAAAAMMJJ: undef 99: MOIS: ANNÉE: N: COURRIEL: ADRESSE: VILLE: PROVINCE: CODE: tel1: tel2: tel 4: tel5: JOUR: A: S: LANGUE MAT: LANGUE SEC: undefined345: undef 123123: