Soporte Nutricio en pacinetes Quemados
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NUTRICIN EN PACIENTES QUEMADOS
LIC. NUT. NATALIA ALEMN SANCHESCHLZ
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DEFINICIN DE QUEMADURA
Una quemadura se define como la destruccin de los tejidos bajo efecto de un agente
trmico, elctrico, qumico o radioactivo.
FISIOPATOLOGA DE LA QUEMADURA
En la fisiopatologa de una quemadura estn involucrados:
1) FACTORES LOCALES
La lesin de la piel.
Lesin de las estructuras subyacentes secundarias al efecto del mecanismo de
lesin primario de la quemadura
2) FACTORES SISTMICOS
Respuesta inflamatoria e inmunodepresin.
Estado de choque y depresin miocrdica.
Disfuncin renal.
Lesin por inhalacin y edema pulmonar.
Respuesta neuroendocrina.
Hipoperfusin esplcnica
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2014;28(1):32-45.
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FISIOPATOLOGA DE LA QUEMADURA
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2014;28(1):32-45
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FACTORES PRONSTICO POSTQUEMADURA
Edad.
Extensin.
Profundidad.
Localizacin.
Presencia de lesiones asociadas.
Mecanismo de lesin.
Existencia de patologa previa.
PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA
A) Quemaduras epidrmicas o de primer grado:
Aspecto enrojecido, eritematoso, no exudativo, sin flictenas o ampollas.
B) Quemaduras drmicas o de segundo grado.
Quemaduras drmicas superficiales:
En ellas destacan la formacin de flictenas o ampollas, siendo exudativas e hipermicas,
conservando los folculos pilosebceos.
Quemaduras drmicas profundas:
Se extienden a capas profundas de la dermis, no forman ampollas, son exudativas,
marcadamente hipermicas y muy dolorosas con afectacin del folculo pilosebceo.
C) Quemaduras subdrmicas o de tercer grado:
Quemaduras subdrmicas superficiales:
Son indoloras como consecuencia de la destruccin de las terminaciones nerviosas y su
apariencia puede ser carboncea o blanco nacarado.
Quemaduras subdrmicas profundas:
Sobrepasan el espacio drmico epidrmico y daan las estructuras subyacentes, son
indoloras.
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2014;28(1):32-45
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MECANISMOS DE LESIN
Trmico (fuego, solidos o lquidos calientes)
b) Elctricas
c) Qumicas
d) Radiacin
CRITERIOS DE GRAVEDAD
A) QUEMADURAS LEVES
Quemaduras de primer grado
Quemaduras de segundo grado 10% de extensin.
Quemaduras de tercer grado 2 % de extensin.
B) QUEMADURAS GRAVES
Quemados de segundo grado con una extensin > 10% de la superficie corporal en
adultos y > 5% en ancianos.
Quemaduras de segundo grado con localizacin en el crneo, cara, cuello, axilas,
pies, genitales y pliegues de flexo-extensin independientemente del porcentaje
de la zona quemada.
Quemaduras de tercer grado.
Todas las quemaduras que presenten una patologa grave asociada.
Todas las quemaduras elctricas y qumicas.
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2014;28(1):32-45.
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RESUMEN DE LA RESPUESTA METABLICA A LA LESIN
SE DISTINGUEN 2 FASES:
EXCRECIN DE NITROGENO DESPUES DE UNA QUEMADURA
Saffle RJ, et al. Nutritional support of the burned patient. Herndon ND. Total Burn Care. Third Edition, 2007.
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BASES DE LA VALORACIN NUTRICIONAL
Prelack K, et al. Practical guidelines for nutritional management of burn injury and recovery. Burns 33, 2007, 14-24
VALORACIN ANTROPOMTRICA
VALORACIN BIOQUMICA
VALORACIN
DIETTICA
VALORACIN
CLNICA
VALORACIN NUTRICIONAL
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VALORACIN NUTRICIONAL AL INGRESO
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MONITOREO NUTRICIONAL DIARIO
Ingesta de caloras y protenas.
Laboratorio:
Funcin renal
Control Glicmico
Electrolitos
Balance de nitrgeno
Tolerancia (nausea, vmito, distensin, diarrea, constipacin) Curso clnico (sepsis, infeccin, cirugas, estado hdrico, medicamentos, estado
respiratorio). Idoneidad de la alimentacin (enteral o parenteral).
MONITOREO NUTRICIONAL SEMANAL
Peso (una vez que desaparece el edema).
Prealbmina.
Tendencia del balance de nitrgeno.
Proceso de cicatrizacin de la herida (% de herida abierta).
Calorimetra indirecta (GER).
AL SALIR DEL HOSPITAL
Valorar porcentaje de prdida de peso.
Valorar ingesta va oral adecuada.
Necesidad de suplementacin.
Necesidad de seguimiento en consulta externa:
Desnutricin.
Sobrepeso/Obesidad.
Control en enfermedad crnico-degenerativa.
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INICIO DEL SOPORTE NUTRICIONAL
El tiempo de inicio de la nutricin es un factor determinante en los resultados
del tratamiento.
Soporte nutricional optimo dentro de las primeras 24 hrs. despus de la
quemadura.
La nutricin enteral temprana y continua puede modular la respuesta
hipermetabolica y disminuye los niveles de catecolaminas, cortisol y glucagn.
Preserva la integridad de la mucosa intestinal, la motilidad y el flujo sanguneo
intestinal, previniendo hipoperfusin intestinal o leo.
Nutricin a duodeno o yeyuno por sonda, primeras 6 hrs despus de la
quemadura.
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition / Vol. 35, No. 6, November 2011.
CRITERIOS PARA INICIAR APOYO NUTRICIO EN PACIENTES QUEMADOS
Aquellos sometidos a reanimacin con lquidos de forma agresiva se consideran en riesgo
para la perfusin intestinal deficiente por lo tanto Se debe proporcionar alimentacin
trfica slo en pacientes con riesgo para la perfusin intestinal disminuida.
Una vez que el paciente esta hemodinmicamente estable y es capaz de independizarse
de su apoyo vasopresor, su tolerancia gstrica debe evaluarse.
Si el residuo gstrico menor de 200 ml y presenta adecuado permetro abdominal, se
recomienda iniciar alimentacin enteral a 0.5-1mL/kg/hr.
Luego se debe avanzar rpidamente a menos que los residuos sean ms de dos veces su
tarifa por hora.
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Prelack K, et al. Practical guidelines for nutritional management of burn injury and recovery.
Burns 33, 2007, 14-24
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DETERMINACIN DEL GASTO ENERGTICO
CALORIMETRA INDIRECTA:
- Valor de referencia en nutricin clnica para estimar el gasto energtico.
- Toma en cuenta curso clnico del paciente.
- Las mediciones seriadas ayudan a evitar un aporte excesivo o reducido en la
alimentacin
- Factor de actividad estimado no mayor del 30% de la tasa metablica.
- Para predecir los requerimientos energticos:
Tasa metablica en reposo + factor (1.0 a 1.75) que abarca una combinacin entre
elementos clnicos y fisiolgicos.
El factor deber ser continuamente valorado dependiendo del curso clnico de cada
paciente.
Prelack K, et al. Practical guidelines for nutritional management of burn injury and recovery. Burns 33, 2007, 14-24 .
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VARIABLES OBTENIDAS EN LA CALORIMETRA INDIRECTA
Consumo de oxgeno.
Produccin de CO2.
Cociente respiratorio, Normal: 0.75 - 0.85
Gasto energtico.
COCIENTE RESPIRATORIO EN PROCESOS METABLICOS
Coelho de Oliveira, et al. Terapia Nutricional: Evaluacin del gasto energtico. En: Knobel E. Terapia Intensiva Nutricin.
Ed Distribuna. 2007.
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REQUERIMIENTOS ESPECIFICOS DE MACRONUTRIENTES
REQUERIMIENTO DE CARBOHIDRATOS
Un adecuado aporte nutricional debe considerar un rango de requerimientos de:
2 a 7 g/kg/d.
El objetivo del aporte es evitar:
1) Disminucin en el aporte causara: mayor catabolismo proteico.
2) Exceso en el aporte causara: hiperglucemia e hipertrigliceridemia, poliuria,
deshidratacin y problemas respiratorios.
REQUERIMIENTO DE LPIDOS
Administracin de 2-3% de cido linolico es importante para prevenir deficiencia.
Galveston: frmulas de NE con 3-15% de lpidos del total de las caloras.
Algunos estudios sugieren que pacientes con quemaduras de tercer grado >30%
SCTQ se pueden beneficiar con el uso de -3, adems se ha asociado con una
respuesta inflamatoria atenuada, y una menor incidencia de hiperglucemia.
REQUERIMIENTO PROTICO
En la prctica clnica los requerimientos de protena son estimados de 1.5-2 g /kg
/d en adultos quemados, y de 2,5-4,0 g /kg /d en los nios quemados.
Aminocido condicionalmente esencial: Glutamina (0,35 a 0,57 g/kg/d).
VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS
La disminucin en los niveles de vitaminas A, C, y D y de oligoelementos como Fe,
Cu, Se, Zn ha demostrado que afecta negativamente la
cicatrizacin de las heridas, a nivel neuromuscular y en la funcin del sistema
inmune.
Principal recomendacin: sustitucin oportuna
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition / Vol. 35, No. 6, November 2011.
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Journal of Parenteral and Enteral Nutrition / Vol. 35, No. 6, November 2011.
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Carrera Castro. The answer is in nature: "micronutrients: the vitamins, therapeutic agents in wounds" Enfermeria Global. 2013.
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VAS DE ALIMENTACIN
Uno de los factores determinantes del xito en el tratamiento nutricional es la instalacin
de una va de nutricin adecuada.
La Alimentacin oral es a menudo insostenible:
- Alteracin del estado mental
- Lesiones por inhalacin
- Intubacin endotraqueal
- Disfuncin gastrointestinal
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition / Vol. 35, No. 6, November 2011
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ELECCIN DE LA VA DE ALIMENTACIN
Saffle R. J, Graves C. Nutritional Support of the Burned Patient. En: Herndon D. Total Burn Care. 2007. Elsevier. Third edition.
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VAS DE SOPORTE NUTRICIONAL
NUTRICIN ENTERAL:
Es una va segura, rentable , mejora considerablemente los resultados por mitigar
el grado de catabolismo.
Ofrece una posible ruta para la instalacin temprana y el mantenimiento del
soporte nutricional.
Mantiene la integridad estructural y funcional
del intestino, estimula el flujo de sangre, reduce la translocacin bacteriana y
sepsis, y promueve la produccin de IgA en los inmunocitos asociados al intestino.
NUTRICIN PARENTERAL:
Desde 1980, estudios mostraron que el uso de NP, ya sea solo o en combinacin
con NE, estaba asociado con la sobrealimentacin.
Estudios sugieren una incidencia de complicaciones mecnicas e infecciosas
asociadas a catter, el incremento de citosinas proinflamatorias y el
empeoramiento de la funcin pulmonar.
La va parenteral puede ser utilizada en pacientes quemados cuyos requerimientos
calricos no pueden
ser suministrados a travs de NE.
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition / Vol. 35, No. 6, November 2011
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RECOMENDACIN GRADO DE EVIDENCIA
CONSENSO
Indicacin Inicio de la terapia nutricional entre las 6-12 hrs. despus de la lesin, preferentemente va enteral.
B
Fuerte
Ruta Dar prioridad a la ruta enteral C Fuerte
Requerimiento energtico
Calorimetra indirecta como patrn de oro para valorar requerimiento energtico, de no ser posible, utilizar para adultos formula Toronto y para peditricos Schoffield.
D
Dbil
Protena Requerimiento proteico entre 1.5 y 2 g/kg/da en adultos y 1.5 a 3 g/kg/da. Suplementacin con glutamina u ornithine alpha-ketoglutarate, pero no arginina.
D
C
Fuerte
Dbil
Glucosa y control glicmico
Limitar el aporte de Carbohidratos tomando en cuenta la prescripcin nutricional y las soluciones a 60% RET y no exceder de 5 mg/kg/min en adultos y nios. Se sugiere mantener niveles de glucosa por debajo de 8 mmol/l y por arriba de 4.5 mmol/l utilizando infusin continua de insulina.
D
D
Fuerte
Fuerte
Lpidos Monitoreo de aporte total de lpidos y mantener un aporte menor al 35% RET.
C Dbil
Micronutrientes Se sugiere la suplementacin de zinc, cobre, selenio, vit. B1, C, D y E tanto en adultos como en nios.
C
Fuerte
Modulacin metablica
Se sugiere el uso de estrategias para atenuar el hipermetabolismo e hipercatabolismo tanto en adultos como en nios (temperatura ambiental elevada, escisin temprana de la herida y oxandrolona. Se sugiere la administracin de hormona de crecimiento en nios con superficie corporal quemada mayor al 60%.
B
B
Fuerte
Dbil
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Clinical Nutrition 32 (2013) 497-502.
MODULACIN FARMACOLGICA
La respuesta hipermetablica despus de una quemadura provoca un aumento
importante de la degradacin de las protenas y un descenso concomitante de la sntesis
de protenas.
El tratamiento farmacolgico especifico de la respuesta hipermetablica:
Hormona de crecimiento
Insulina
Esteroides anabolizantes como testosterona u oxandrolona.
Antagonistas adrenrgicos como propranolol o metoprolol.
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HORMONA DE CRECIMIENTO
Administrada mediante inyeccin en una dosis de 0.2 mg/kg durante la fase aguda
consigui reducir el tiempo de cicatrizacin de la zona donadora en un 25%, la duracin de
la estancia hospitalaria de 0.80 das/% SCQ a 0.54 das/% SCQ y consigui mejorar la
calidad de la cicatrizacin de la herida.
En pacientes peditricos se previno retraso en el crecimiento.
Con dosis de 0.5 mg/kg/da durante el primer ao despus de la quemadura se observ
mejora de la talla, masa magra corporal y contenido mineral seo.
INSULINA
Disminuye la cascada proinflamatoria y aumenta la antiinflamatoria con lo que restaura la
homeostasis sistmica y se reduce el estmulo de la respuesta hipermetabolica.
La infusin continua previene el catabolismo muscular y conserva la masa magra corporal
en ausencia del aumento de produccin de triglicridos hepticos.
OXANDROLONA
Anlogo sinttico de la testosterona, su uso en dosis de 0.1 mg/kg dos veces al da
incrementa la eficiencia de la sntesis de protenas y la expresin de genes anabolizantes
en el msculo y mejora la masa magra corporal al aumentar la sntesis neta de protenas
musculares.
En pacientes peditricos se ha demostrado una mejora en la composicin corporal y la
fuerza durante 12 meses de tratamiento.
PROPANOLOL
Sus efectos consisten en reduccin de la taquicardia, trabajo cardiaco y gasto energtico
en reposo.
Mejora el reciclado intracelular de aminocidos libres, provocando un menor desgaste del
msculo esqueltico y el aumento de la masa magra corporal.
Saffle R. J, Graves C. Nutritional Support of the Burned Patient. En: Herndon D. Total Burn Care. 2007. Elsevier. Third edition.
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CONCLUSIONES
VALORACIN NUTRICIONAL INTEGRAL Y PERMANENTE.
SOPORTE NUTRICIONAL TEMPRANO (6-12 HRS) DESPUS DE LA LESIN.
USO DE CALORIMETRA INDIRECTA COMO PATRN DE ORO PARA VALORAR GEB.
VALORACIN PERMANENTE DEL REQUERIMIENTO ENERGTICO TOMANDO EN
CUENTA CURSO CLNICO.
APORTE PROTEICO DE 1.5- 2 G/KG/DA.
SUPLEMENTACIN OPORTUNA DE OLIGOELEMENTOS.
MEJOR VA DE ALIMENTACIN: NE.
NP SOLO EN CASO DE INTOLERANCIA A NE Y VALORACIN ESTRICTA DE LA
ADECUADA TOLERANCIA.
GLUTAMINA CONDICIONALMENTE ESENCIAL: (0,35 A 0,57 G/KG/D).
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