SOPLOS CARDIACOS

SOPLOS CARDIACOS Lourdes Pugliese Andrade

Md Salubrista Familiar

Sonidos anormales Causados por vibraciones en el corazón o

las arterias, las cuales son debidas a un fenómeno: turbulencias en la corriente sanguínea.

Concepto

Normal: Flujo laminar fluido sanguíneo desplazándose en línea recta por los vasos sanguíneos.

Anormal: Turbulento Desplazamiento a velocidades y direcciones cambiantes - Vibraciones SOPLO

Mecanismo de Producción

Estrechez o Estenosis de un segmento del vaso

Dilatación de un segmento del vaso Interposición de un cuerpo al paso de la

corriente sanguínea Aumento del flujo sanguíneo

Causas de la turbulencia

Paso del flujo sanguíneo de un sitio de determinado calibre a otro de mayor calibre.

( EAo o IAo pueden producir un soplo auscultable en el Foco Ao por ejemplo).

Causa común en la turbulencia

(excepto cuando el flujo es excesivo)

PERO… Por qué normalmente no se auscultan soplos si la sangre en su recorrido por el corazón y los grandes vasos pasa por una serie de sitios de diferente calibre?

Porque la turbulencia se produce con mayor facilidad cuanto menor sea la viscosidad y mayor la velocidad del fluido…

Y… la viscosidad y velocidad normales de la sangre, no facilitan la producción de turbulencias cuando el fluido sanguíneo atraviesa las estructuras normales

Pero…. Si la viscosidad disminuye (Anemia) y la velocidad aumenta (Ejercicio, fiebre, Tirotoxicosis) Soplos…. OJO: ¡Aunque las estructuras del corazón y vasos no presenten anormalidades anatómicas!

ESTOS SON LOS SOPLOS FISIOLOGICOS

SISTOLICOS Ventrículos se contraen Válvulas AV: M

y T cerradas (para evitar la regurgitación de la sangre hacia las Aurículas). Al tiempo: Sigmoideas: Ao y P: abiertas (para permitir el paso de la sangre hacia las grandes arterias).

Fenómenos importantes para comprender los soplos

DIASTOLICOS Ventrículos se distienden o dilatan

Válvulas AV: M y T abiertas (para permitir el paso de la sangre de las Aurículas a los ventrículos). Al tiempo: Sigmoideas: Ao y P: cerradas (para impedir la regurgitación de la sangre de los grandes vasos a los ventrículos)

Entonces, que alteraciones valvulares pueden impedir la normalidad de estos fenómenos?

ESTENOSIS VALVULARES: dificultan el flujo

sanguíneo que avanza.

INSUFICIENCIAS VALVULARES: permiten que la sangre regurgite hacia atrás.

VALVULA INSUFICIENTE: No cierra completamente en el momento del ciclo cardíaco en el cual debe estar cerrada

Las válvulas sigmoideas Insuficientes originan soplos diastólicos ( Regurgita la sangre hacia los ventrículos en la Diástole)

Las válvulas AV insuficientes originan soplos sistólicos. ( Regurgita la sangre hacia los aurículas en la sístole)

VALVULA ESTENOSADA: No puede abrirse bien en el momento del ciclo cardíaco en el cual debe estar abierta.

Las válvulas sigmoideas estenosadas originan soplos sistólicos (impiden el paso de la sangre de los ventrículos a los grandes vasos durante la sístole)

Las válvulas AV estenosadas originan soplos diastólicos impiden el paso de la sangre de las aurículas a los ventrículos durante la diástole).

El soplo de Estenosis ocurre cuando las válvulas normalmente debieran abrirse

El soplo de Insuficiencia ocurre cuando las válvulas normalmente debieran cerrarse

El soplo sistólico puede deberse a: IM o IT, EAo o EM

El soplo diastólico puede deberse a: EM o ET. IAo o IP.

Para recordar:

Localización en el tiempo u orden temporal

Localización en el espacio: sitio donde se ausculta

Intensidad Propagación Tono Timbre Maniobras que lo modifican

Características de los Soplos

Localización en el tiempo u orden temporal Sistólicos o Diastólicos

Soplos sistólicos:

Pansistólicos: ocupan toda la sístole y sobrepasan el segundo ruido, por lo cual enmascaran los dos ruidos.

Se llama Holo sistólico si no borra el primer ruido. Es largo. (IM, IT, CIV).

Sonido uniforme y forma: En banda.

Mesosistolicos: ocupan solo la parte media de la sístole. Es corto. Soplo de eyección. Sonido en crescendo-decrescendo; romboidal o en diamante. Ej: Síndrome de Prolapso de válvula Mitral ( este soplo ocasionalmente es mesotelesistòlico).

Durante la Taquicardia, es IMPOSIBLE diferenciar estos soplos. Ser honestos y consignar en la HC: “Debido a la taquicardia, no se puede

concluir si el soplo es Pan, Holo o mesosistólico” Después del tto, cuando ceda la taquicardia, volver a revisar al paciente.

También los hay Protosistolicos y Telesistólicos: (Disfunción de los músculos papilares: soplo Telesistolico)

Soplos diastólicos: Protodiastòlico: IAo, IP. “En decrescendo”.

Mesodiastòlico: EM, ET, En banda, de tonalidad baja, con frecuente refuerzo pre-sistólico

Telediastòlico: Disfunción de los músculos papilares.

Mas fácil diferenciarlos porque la diástole es más larga.


Siempre tiene máxima intensidad en alguno de los focos.

No siempre el de menos intensidad es propagación del más fuerte pues puede haber dos válvulas lesionadas.

En la HC deben describirse todos los hallazgos

Intensidad I a IV o de I a VI I: Solo se escucha si se ausculta al paciente en una

habitación silenciosa y en completa concentración. II: ligero pero se oye sin necesidad de concentrarse

demasiado. III: Moderadamente Intenso IV*: Bastante intenso pero para ser oído se debe aplicar

sobre la pared torácica toda la superficie del diafragma del fonendoscopio.

V*: Audible colocando solo un borde del fonendoscopio en contacto con la pared del Tx.

VI*: intenso. Puede escucharse separando un poco el fonendoscopio de la pared Tx.

Muy fuerte , fuerte , moderado y débil *Con frémito

Propagación: En dirección de la corriente sanguínea y depende en gran parte de la intensidad del soplo.

El soplo de la EAo: Hacia el cuello, porque en el momento de la sístole, se dirige hacia las carótidas.

El soplo protodiastòlico de la IAo: se propaga hacia abajo en dirección hacia el Ápex.



Intensidad Propagación Tono Timbre Modificación con algunas maniobras


Tono: Depende de la velocidad de la sangre , y esta a su vez depende del gradiente de presión que haya entre dos cavidades.

Alto o elevado: flujo sanguíneo de alta velocidad causado por grandes diferencias de presión. Puede simular un silbido. Ej. : IAo(la sangre se precipita desde la Ao donde la presión media es de 100 mmHg, hasta el VI que tiene 5 mmHg en el momento de la Diástole).

Bajo o grave (EM): flujo sanguíneo de baja velocidad causado por bajas diferencias de presión. Ej: EM (La sangre pasa de la AI donde la Presión media es de 15 mmHg al VI donde la presión es de 5 mmHg.

La Intensidad y Tono determinan sonidos diferentes: Soplos de fuelle y retumbos (Retumbo Mesodiastòlico de la EM)

Timbre: Rudos Aspirativos Musicales Sibilantes



Intensidad Propagación Tono Timbre Modificación con algunas maniobras


Modificación con algunas maniobras: En Inspiración aumenta el retorno venoso hacia el corazón

Derecho así que se intensifican los soplos originados en las cavidades derechas.

Pero…. También durante la Inspiración las estructuras cardíacas se alejan de la pared Tx, así que en ese momento los sonidos del corazón tienen a amortiguarse. Al Espirar ocurre lo contrario. O sea que la acentuación de un soplo en Apnea post inspiratoria, significa que ese soplo se origina en las cavidades derechas, porque ello indica que el efecto del retorno venoso aumentado, predominó sobre el efecto amortiguador de la expansión Tx.

Acentuación de un soplo en apnea post-espiratoria: o es un soplo originado en cavidades izquierdas, o es un soplo originado en cavidades derechas si la intensificación debida a la aproximación del corazón a la pared Tx predomina sobre la atenuación que sería de esperar como consecuencia de un retorno venoso disminuido en la espiración.

*Maniobra de Valsalva: Intentar hacer una espiraciòn forzada contra la glotis cerrada: PUJAR Aumenta la Presión intraTx , Disminuye el retorno venoso Disminuye el llenado ventricular Izquierdo y Derecho , Disminuye la intensidad de la mayoría de los soplos cardíacos. Se exceptúan: el soplo sistólico de eyección de la EAo subvalvular y el soplo mesosistòlico del prolapso de la mitral, que más bien se acentúan.

◦Sentarse rápidamente en cuclillas: Aumenta el retorno venoso y la resistencia periférica , con lo cual se eleva la PA y se acentúan la mayoría de los soplos. El de la EAo subvalvular y el soplo mesosistòlico del prolapso de la mitral, se atenúan.

◦Cerrar con fuerza los dos puños: aumenta la Fc y eleva la PA: Se acentúan los soplos de regurgitación mitral y se atenúan los soplos de eyección de la EAo valvular y subvalvular.

Soplos Orgánicos: Por lesiones anatómicas de las estructuras cardíacas, que causan las Estenosis o Insuficiencias valvulares AV o sigmoideas o Comunicaciones anormales: CIA, CIV. Persistencia del Ductus Arterioso o por alteraciones del aparato subvalvular : Músculos papilares y cuerdas tendinosas(prolapso de la mitral y disfunción de los músculos papilares).

Son Fuertes y acompañados de frémito y rara vez se modifican con el transcurso del tiempo.

Patogenia de los SOPLOS

Soplos Funcionales: Válvula intacta pero no ocluye debidamente el orificio porque el anillo fibroso sonde se implantan las valvas, se ha dilatado. Son de mediana intensidad y rara vez se acompañan de frémito.

La mayoría son sistólicos largos y aparecen cuando el corazón se dilata y entra en falla. Si con el tratamiento de la falla, la dilatación regresa, puede desaparecer el soplo. Los diastólicos se deben a Insuficiencia sigmoidea, especialmente Pulmonar.

Sospecharse en caso de: Soplo largo pan u holosistolico en foco Tricúspideo, por

dilatación del VD. La IT orgánica es muy rara. Soplo protodiastòlico en foco pulmonar: pensar en IP. Soplos en focos Mitral o Ao: orgánicos o funcionales.

Soplos Fisiológicos, Anorgánicos o Inocentes:

Son cortos, de poca intensidad y nunca acompañados de frémito, cambiantes de un día a otro, varían con la posición del paciente y se auscultan exclusivamente o con máxima intensidad en los focos de la base. Son soplos de eyección.

Por aumento de la Velocidad de la sangre: fiebre alta, ejercicio fuerte, corazón hiperquinètico.

Por disminución de la viscosidad sanguínea: anemia acentuada

Mal posiciones o torsiones del pedículo vascular: Síndrome de espalda recta y soplo mesosistólico de niños y adolescentes.

Sistólicos: Orgánicos: Estenosis sigmoidea Insuficiencia A-VImportante : Foco donde se ausculta Si es largo en banda o corto

en diamante. Si se ausculta en un solo foco,

determinar su duración, depende de experiencias anteriores.

Etiología de los Soplos

Si se auscultan en varios focos….Ej: Se ausculta un soplo sistólico en el Foco Ao

o pulmonar y se ausculta otro soplo sistólico en el Ápex o en el Foco Tricúspideo. Si ambos son cortos el del ápex o el del foco T son propagación del de la base. Si ambos son largos el de la base propagación del que se ausculta en el ápex o el foco T.

Soplo en el Ápex más largo que el que se escucha en foco Ao. IM + EAo

Soplo en el Ápex más corto que el que se escucha en foco T IT + EAo o EP

Pan u Holosistólicos Se deben a IM, IT o CIV. Orgánicos o funcionales. IM orgánica: soplo largo, fuerte, en chorro

de vapor, con frémito y de máxima intensidad en el ápex. Esta IM recarga el trabajo del VI, el cual se hipertrofia.

A. Hojilla anterior insuficiente: el soplo se propaga a la axila y espalda y si es muy fuerte a occipucio y sacro.

Soplos sistólicos largos

B. Hojilla posterior Insuficiente: se propaga a foco Ao y Ápex.

IM Funcional: Largo, Intensidad moderada, raro el frémito.

IT: generalmente funcional, por falla cardíaca derecha. Iguales características del soplo de IM. Se diferencia porque el de IT se refuerza en apnea post-inspiratoria y porque se oye con máxima intensidad en el foco Tricúspideo. Pero cuando hay hipertrofia marcada del VD , el corazón rota en el sentido de las manecillas del reloj y el soplo de la IT se va desplazando hacia la izquierda , pudiéndose oír muy bien, en vecindades del ápex. En este caso tiene importancia apreciar el reforzamiento en apnea post-inspiratoria.

La IT orgánica , es muy rara. CIV: Se escucha con máxima intensidad a

lo largo del borde esternal izquierdo. Otras veces se oye mejor en el ápex.

Dx Diferencial entre Soplo de la IM y Soplo de la CIV:

Establecer la propagación del soplo: Se coloca el fonendoscopio en el punto de máxima intensidad y se va corriendo hacia axila y luego hacia el esternón. Si se propaga a la axila es de IM y si se propaga hacia el esternón, es de CIV.

Más fácil identificar el Mesosistólico y el más común de estos es el soplo de eyección: se origina en el momento en que la sangre al ser eyectada o expulsada de los ventrículos, atraviesa los tractos de salida Ao o P.

Es creciente-decreciente Se ausculta en alguno de los focos de la

base.

Soplos sistólicos Cortos

Causas de los soplos de eyección

Soplos de eyección Ao: EAo: Se ausculta con máxima intensidad en el foco Ao.

Si es EAo orgánica: fuerte, raspante, con frémito , se propaga a los vasos del cuello o al ápex y suele ir precedido de un click de eyección a menos que la válvula esté calcificada.

Estenosis subAo Hipertrófica Idiopática : HVI que compromete el septum interventricular, por lo cual durante la sístole se oblitera parcialmente el tracto de salida hacia la Ao, o sea que la patología no es valvular, sino muscular. El soplo se escucha mejor sobre el borde esternal izquierdo, entre 3º y 4º EII; sin click de eyección, raro el frémito, se acentúa con la maniobra de Valsalva, y se atenúa en cuclillas.

Soplos de eyección pulmonar: Se auscultan con máxima intensidad en el foco pulmonar. No se propagan al cuello, a menos que sean muy fuertes.

EP orgánica: Cardiopatía congénita poco frecuente.

Dilatación del tronco arterial por HtP: Soplo funcional

Aumento del caudal sanguíneo en cavidades derechas, como en la CIA, en la cual ocurre una dilatación de la Válvula pulmonar por Ht en el pequeño circulo, o por la turbulencia ocasionada por el aumento en el caudal sanguíneo: Soplo funcional

Soplos fisiológicos, son los más frecuentes, igualmente por

aumento de la velocidad o disminución de la viscosidad de la sangre pero también por mal posiciones o distorsiones pasajeras del pedículo vascular, como en el síndrome de espalda recta , y el de niños y adolescentes en decúbito dorsal pero que desaparece en la posición erecta: Este es un Soplo Inocente.

UN SOPLO DE EYECCION PULMONAR QUE SE AUSCULTE EN UN NIÑO , POCO INTENSO Y SIN OTRO FENOMENO PATOLOGICO DEBE DIAGNOSTICARSE COMO UN SOPLO INOCENTE , A MENOS QUE SE SIGA ESCUCHANDO CLARAMENTE AL COLOCARSE EL PACIENTE DE PIES

Soplos de eyección del ápex: Un soplo mesosistólico del ápex puede ser propagación de otro mesosistólico presente en los soplos de la base.

Soplos cortos que solo se escuchan en el ápex: Se deben a alteración del aparato subvalvular en:

a) Síndrome de Prolapso de válvula Mitral: soplo mesosistólico y ocasionalmente mesotelesistòlico.

b) Disfunción de los músculos papilares: soplo Telesistòlico.

Producidos por el paso de la sangre a través de una válvula AV estenosada (EM, ET): SOPLOS DE LLENADO VENTRICULAR, o por regurgitación de sangre de las grandes arterias hacia los ventrículos por Insuficiencia de las válvulas sigmoideas: SOPLOS DE REGURGITACION SIGMOIDEA.

La mayoría de las veces son orgánicos, en ocasiones funcionales y NUNCA FISIOLOGICOS.

Soplos diastólicos

SOPLOS DE LLENADO VENTRICULAR (Son Mesodiastòlicos):

EM: * Relativamente frecuente. *Causa más común: Fiebre Reumática. *Tiene un característico Retumbo diastólico

(que se escucha mejor en posición de Pachón: DLI) *Baja tonalidad (usar la campana del

fonendoscopio). *A veces con frémito diastólico *Con reforzamiento del primer ruido *Si hay Chasquido de Apertura Mitral, el

Retumbo se ausculta inmediatamente después del Chasquido, disminuye luego de intensidad y finalmente se refuerza con un soplo Telediastòlico breve, mejor conocido como refuerzo pre sistólico.

ET: *Rara *Solo se diferencia del Retumbo de la

EM, en que se ausculta con máxima intensidad en el foco Tricúspideo y se refuerza en apnea post-inspiratoria.

SOPLOS DE REGURGITACION SIGMOIDEA * Por IAo o IP * Valvulopatìa IAo: sigue en frecuencia a la EM La fiebre Reumática también es su principal causa y pueden

coexistir. Puede presentarse en esta patología: IAo, EAo o Doble lesión. • IAo: *Etiología: Fiebre reumática Sífilis Endocarditis Infecciosa *Soplo protodiastòlico *Comienza inmediatamente después del 2º ruido *Decreciente o “en decrescendo” *Tono elevado (diafragma del fonendoscopio) *Se percibe mejor con el paciente sentado y Tx inclinado hacia

delante y en apnea post- espiratoria *Puede ser débil, con carácter “Aspirativo” *Se puede auscultar bien en el Foco Ao, pero debido a que la

sangre al regurgitar se dirige abajo y a la izquierda, o sea hacia el ápex, con frecuencia se ausculta mucho mejor en el Foco Ao accesorio.

*Puede ser Funcional por Dilatación del Anillo Ao, secundaria a HTA

*En IAo severa además del soplo protodiastòlico, es posible escuchar un retumbo Mesodiastòlico en el ápex, sin que exista una EM. Este es el llamado Soplo de Austin Flint y se debe a la vibración de la Valva anterior de la Mitral, cogida entre las dos corrientes sanguíneas que simultáneamente entran al ventrículo, la una proveniente de la Ao y la otra de la AI.

IP: * Soplo protodiastòlico igual al de la IAo, pero se ausculta en el foco pulmonar.

* Muchas veces el soplo de la IAo se ausculta con máxima intensidad en el 3º espacio intercostal a la izquierda del esternòn, muy próximo al foco pulmonar, siendo difícil distinguir la IAo de la IP. Si el soplo protodiastòlico también se escucha en el Foco Ao, se puede descartar la IP. Pero si solo se oye a la izquierda entre el 2º y 3º espacio, surge la duda y en este caso, para decidir cual es la sigmoidea insuficiente, deben buscarse los signos periféricos de IAo como son al Ampliación diferencial y el pulso saltón.

La IP orgánica a diferencia de la IAo, es muy rara.

La mayoría de los soplos diastólicos pulmonares son funcionales, o sea debidos a la dilatación del anillo de implantación valvular por Ht Pulmonar secundaria a enfermedades pulmonares o a EM. * Primer signo de la Ht pulmonar, es el reforzamiento del segundo ruido en el foco pulmonar y al progresar la Ht , el tronco de la pulmonar se dilata y aparece un soplo de eyección; al persistir y acentuarse la Ht, sobreviene la dilatación del anillo fibroso donde se implantan las sigmoideas, y ocasiona la IP funcional traducida por el soplo protodiastòlico)

Se oye a lo largo de las dos fases: Sistólica y Diastólica. No es fácil distinguirlo de un doble soplo, pero en este último debe

identificarse una breve pausa que separa el soplo sistòlico del diastólico. Se presenta en:

Persistencia del Ductus Arterioso: el flujo sanguíneo pasa de la Ao a la P, a través del ducto permeable. Es fuerte, se acompaña de frémito , presenta refuerzo sistòlico , y se ausculta con máxima intensidad

El Ductus ocasiona Ht Pulmonar, que cuando es suficientemente elevada hace que disminuya el flujo de sangre de la Ao hacia la Pulmonar y aun que ese flujo invierta su dirección y en tales circunstancias, el soplo se atenúa o desaparece Ductus hipertenso.

Ruptura de un Aneurisma del seno de Valsalva de la raíz de la Ao, usualmente el Derecho: soplo fuerte a lo largo del borde esternal izquierdo`, con frémito y reforzado en la diástole mientras que el del Ductus, se refuerza en la sístole.

Soplos continuos

Valvulopatías múltiples

Si se halla afectada más de una válvula aparecerá una combinación de signos. Pondremos 2 ejemplos.

Si coexisten EAo y EM se auscultara un soplo protodiastólico en decrescendo en focos Ao y Ao accesorio que traduce la insuficiencia aórtica, más un retumbo mesodiastólico (posiblemente acompañado de chasquido de apertura y/o refuerzo de intensidad del primer ruido) que traduce la estenosis mitral.

Si una insuficiencia mitral se añade una insuficiencia tricuspídea se auscultará, el ápex, un soplo pansistólico propagado a la axila (insuficiencia mitral) y en el foco tricuspídeo otro soplo también pansistólico pero que se refuerza en apnea postinspiratoria (insuficiencia tricuspídea).

1.

2.

Nota: Esta combinación de soplo protodiastólico en focos de la base y retumbo mesodiastólico en el ápex puede también ser ocasionada por las siguientes circunstancias: Insuficiencia aórtica orgánica más soplo de Austín Flint que ya fue

analizado atrás y Estenosis mitral orgánica, más soplo protodiastólico de la base debido a

la dilatación del anillo de la pulmonar ocasionada por hipertensión pulmonar secundaria a la estenosis mitral; a este soplo por insuficiencia pulmonar funcional se le da el nombre de soplo de Graham Steell, y no sólo se ve en hipertensión pulmonar secundaria a estenosis mitral sino que también se encuentra en la asociada al Cor Pulmonale.

PRESION VENOSA CENTRAL

SOPLOS CARDIACOS

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