Sophie Ouabbou Trejos Jasson Rojas Vega Rafael Zúñiga Solano Profesor: Dr. Vives.
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SÍNDROME CORONARIO AGUDO
Sophie Ouabbou TrejosJasson Rojas Vega
Rafael Zúñiga Solano
Profesor: Dr. Vives
Objetivos
• Fisiopatología de la placa inestable• Clasificación clínica de los síndromes coronarios
agudos• Estratificación del riesgo de los SCA sin elevación del
ST y reconocimiento de los SCA con elevación del ST.• Abordaje inicial de un SCA (MONA +
betabloqueadores)• Utilización de trombolíticos, tipos, indicaciones,
contraindicaciones y modo de empleo• Antiplaquetarios, antitrombóticos, anticoagulantes,
estatinas y medidas coadyuvantes en el manejo de un SCA
Fisiopatología
Fisiopatología
Factores de riesgo
Fisiopatología
EKGEKG
Morris et al, 2003
A y C V1B V6
Morris et al, 2003Morris et al, 2003
Morris et al, 2003
Biomarcadores
Manejo prehospitalario
Reconocimiento del SCA
Temprano
Atrasos: Inicio- paciente Prehospitalario Servicio de emergencias
Medidas recomendadas
Comunicación con el hospital Duración inferior a 30 minutos Electrocardiograma prehospitalario
Medidas recomendadas
Aspirina Oxígeno Nitroglicerina Morfina Fibrinolíticos
Terapias iniciales
Manejo inicial
Monitoreo cardiaco continuo Acceso intravenoso Fármacos
Oxígeno
Indicaciones: Disnea Signos de ICC Shock Saturación de O2 < 94%
Aspirina y AINEs
Aspirina ↓ mortalidad y
eventos adversos Efectivo con IAMSEST Efecto antiplaquetario
rápido por inhibición de TXA2
Aditivo a estreptoquinasa
160-325 mg No dar: alergia o
sangrado de TGI activo
Otros AINEs Contraindicados Descontinuarlos Aumentan riesgo
de Mortalidad Reinfarto HTA ICC Ruptura miocárdica
Nitroglicerina
Efectos beneficiosos hemodinámicos Sin embargo la evidencia no es concluyente Administrar con precaución, en especial en
pacientes con baja PA Aquellos con molestia pueden recibir hasta 3
dosis En isquemia recurrente las primeras 24 h El alivio no es específico para SCA Contraindicado en: hipotensión, bradicardia
extrema, taquicardia sin ICC, infárto de VD, uso de inhibidor de PDE
Analgesia
Es recomendación clase IIa Se le da a quienes no respondieron a
nitroglicerina La morfina es el que se prefiere en
IAMCEST
Evaluación y estratificación de riesgo
Patrón Masculino <40 años
Masculino >40 años Femenina
STEMI Supra desnivel (punto J) mayor a 2,5 mm en V2, V3
Supradesnivel mayor a 1mm en el resto de derivaciones
Supradesnivel mayor a 2 mm en V2, V3
Supradesnivel mayor a 1mm en el resto de derivaciones
Supradesnivel mayor a 1,5 mm en V2, V3
Supradesnivel mayor a 1mm en el resto de derivaciones
NSTEMI Infradesnivel mayor a 1mm en V2,V3. Infra desnivel mayor a 0,5mm en el resto de derivaciones. Supradesnivel mayor a 0,5mm en cualquier derivación intermitente, por menos
de 20 minutos Inversión dinámica de la onda T con sintomatología asociada
EKG no diagnóstico
Desviación del ST menor a 0,5mm Inversión de la onda T, siendo esta menor a los 2mm
Cuadro Criterios diagnósticos por EKG para pacientes con SCA (Tomado de O'Connor et al, 2010 )
SCACEST/ STEMI
Componente hemodinámico: Escala de Killip
Escala de Killip
Clínica Mortalidad
I Sin signos de congestion venosa o pulmonar. 0 – 5%
II IC moderada manifestada como crépitos pulmonares basales, S3, taquipnea, congestión hepática y venosa.
10-20%
III IC severa, edema pulmonar. 35- 45%
IV Shock cardiogénico con PAS <90mmHg, evidencia de vasoconstricción periférica, cianosis,confusión mental, oliguria.
85-95%
SCASEST/ NSTEMI
EKG no diagnósticobiomarcadores cardiacos negativos
Terapias de reperfusión
Fibrinolíticos
Riesgos de los fibrinolíticos
HIC Edad mayor a 65 años Peso menor a 70 kg Hipertensión en el momento de los síntomas Alteplasa
Pacientes con particular beneficio
Poco tiempo desde instauración de síntomas
ECG de infarto extenso o BRI Infarto de cara inferior
No se ha demostrado beneficio en pacientes con shock cardiogénico.
Intervención Coronaria Percutánea
La angioplastia coronaria es el tratamiento de elección del IAMCEST cuando ésta puede ser realizada en menos de 90 minutos por una persona capacitadaLa idea de emplear angioplastia coronaria luego de la restauración espontánea de la circulación en pacientes con paro cardiaco en los que se presume etiología isquémica es razonable, aunque no se este seguro de que se trate de IAMCEST
ICP vs Terapia Fibrinolítica
ICP es la estrategia de elección en pacientes con IAMCEST que puedan ser llevados a cateterización en menos de 90 minutos luego de la llegada al hospitalLos pacientes de alto riesgo para IAMCEST que se presenten de manera tardía, y los que tengan contraindicación para el uso de fibrinolíticos también son candidatos para ICP
ICP vs Terapia Fibrinolítica
En pacientes en los que se tenga duda de si se trata de un IAMCEST la angiografía coronaria seguida de ICP es la mejor estrategia diagnóstica y terapéutica
¿Cuánto se puede retardar la ICP es un paciente con IAMCEST que es candidato para fibrinólisis?
ICP vs Terapia Fibrinolítica
Pinto DS, Kirtane AJ, Nallamothu BK, Murphy SA, Cohen DJ, Laham RJ, Cutlip DE, Bates ER, Frederick PD, Miller DP, Carrozza JP Jr, Antman EM, Cannon CP, Gibson CM. Hospital delays in reperfusion for ST-elevation myocardial infarction: implications when selecting a reperfusion strategy. Circulation. 2006;114:2019 –2025.
Sintomatología < 2
horasSintomatología > 2
horas
Edad < 65
añosEdad > 65
añosEdad < 65
añosEdad > 65
añosInfarto
anterior40 minutos
107 minutos
43 minutos148
minutosInfarto no anterior
58 minutos168
minutos103
minutos179
minutos
ICP vs Terapia Fibrinolítica
Análisis posteriores determinaron que, en general, entre 60 y 120 minutos la ICP sigue siendo más beneficiosa que la fibrinólisisEs decir, la ICP se debe realizar en las primeras 2 horas tras el contacto medico, excepto en pacientes con riesgo de infartos de gran extensión, en donde se debe realizar en menos de 90 minutos
TERAPIAS ADYUVANTES
Tienopiridinas
ClopidogrelEn pacientes mayores de 75 años con IAMCEST, manejados tanto con fibrinólisis como con ICP, hay una reducción significativa de la mortalidad cardiovascular, de infartos y eventos cerebrovasculares no fatales y de la mortalidad general con el uso de clopidogrel, con un pequeño incremento de la tasa de sangrados
Inhibidores de laglicoproteína IIb/IIIa
Se deben emplear de manera selectiva los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa, en el contexto de doble antiagregación en pacientes que serán sometidos a terapias invasivas, tomando en consideración el riesgo cardiovascular del pacientes y el riesgo de sangrado
Bloqueadores β adrenérgicos
La evidencia actual muestra que no existe beneficio en cuanto a la administración de β bloqueadores IV en cuanto a mortalidad, tamaño del infarto, prevención de arritmias o reinfartoSin embargo, puede existir algún beneficio con la administración de β bloqueadores en las primeras 6 semanas en pacientes de bajo riesgo (Killip Kimball I) y en pacientes con IAMSEST
Heparinas
Poseen algunas desventajas: Se deben administrar IV Se debe estar monitorizando el TPT Hay una respuesta individual
impredecible con su uso Pueden estimular la activación
plaquetaria, causando trombocitopenia
Heparinas
Recomendaciones para SCA sin elevación del ST Tanto fondaparinux como enoxaparina son alternativas
razonables por sobre las heparinas no fraccionadas o el placebo
Para pacientes en los que se tiene planeado un manejo invasivo, se pueden emplear enoxaparina o heparinas de bajo peso molecular
En pacientes con insuficiencia renal se puede considerar el uso de bivalirudina o de heparinas de bajo peso molecular
Para pacientes con mayor riesgo de sangrado, en los que no se contraindique la anticoagulación, se debe emplear fondaparinux o bivalirudina, y se puede considerar el uso de heparinas de bajo peso molecular
Heparinas
Heparina no fraccionada contra heparina de bajo peso molecular en IAMCEST en manejo con fibrinolíticos
EnoxaparinaEn pacientes con IAMCEST manejados con fibrinólisis, se puede considerar el uso de enoxaparina en lugar de heparinas no fraccionadas, además de que también se puede considerar en el ambiente prehospitalario (bajo las mismas circunstancias)
Heparinas
Heparina no fraccionada contra heparina de bajo peso molecular en IAMCEST en manejo con angioplastia coronaria
Se debe considerar como seguro el uso de enoxaparina en lugar de la heparina de bajo peso molecular
Se puede considerar el uso de fondaparinux en lugar de heparinas de bajo peso molecular, pero el uso exclusivo de esta puede producir trombosis de catéter
Se prefiere el uso de solo heparina, en lugar de combinarla con fondaparinux.
Bloqueadores de canales de calcio
Existe poca evidencia que indica que los bloqueadores de canales de calcio pueden ser seguros como terapia alternativa o adicional para los β bloqueadores cuando estos están contraindicados o se ha alcanzado su dosis máximaNo se ha demostrado que disminuyan mortalidad después del IAM, y hay evidencia de que pueden ser perjudiciales en algunos pacientes con enfermedad cardiaca
IECAs
Los IECAs han mejorado la sobrevida de los pacientes con infarto, especialmente cuando se inician tempranamente durante la hospitalizaciónDe esta forma, se recomienda la administración de IECAs en las primeras 24 horas del inicio de síntomas, especialmente en pacientes con congestión pulmonar o fracción de ejeccion <40%, en ausencia de hipotensión
Estatinas
El tratamiento intensivo con estatinas se debe iniciar en las primeras 24 horas luego del inicio del evento en todos los pacientes con cualquier SCA, a menos de que su uso este contraindicadoEs razonable el pretratamiento con estatinas en pacientes que van a ser sometidos a angioplastia, con el objetivo de disminuir el riesgo de infarto al miocardio perioperatorio
Abordaje del SCA
MUCHAS GRACIAS!