ANEXO: N 2

FORMULARIO 0.57 DEL ADULTO MAYOR

ES T A B L EC I M I EN T O

A P EL L I D OS Y N OM B R ES

ED A D

VI VE C ON

OCUPACION ANTERIOR /

OCUPACION ACTUAL

N H IS T O R IA C L N IC A

SI N

1 MOTIVO DE CONSULTA

IN F O R M A N T E

U SU A R I O

C U ID A D OR

X

2 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

CRONOLOG A, LOCALIZACIN, CARACTER STICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN,

S NTOMAS ASOCIADOS, EVOLUCIN, RESULTADOS DE EXMENES ANTERIORES, CONDICIN ACTUAL, ATIPIAS

M ED I C A M EN T O S

Q U E R EC I B E

EST A D O GEN ER A L

DEPENDIENTE

FRAGIL

INDEPENDIENTE

c

c

C I R C U L O= C ON P A T OL OGI A , DESCRIBIR ANOTANDO EL NUMERO

C U A D R A D O= S I N P A T OL OGI A , NO DESCRIBIR

3 REVISIN ACTUAL DE SISTEMAS

1. VISION

8. GENITO -

URINARIO

c

c

2. AUDICION

9. M USCULO

ESQUELETICO

c

c

3. OLFATO Y GUSTO

10. ENDOCRINO

c

c

4. RESPIRATORIO

11. HEM O LINFATICO

c

c

5. CARDIO VASCULAR

12. NERVIOSO

c

c

6. DIGESTIVO

c

4 ANTECEDENTES PERSONALES

A LE R T A S D E

R IE S G O

G E N E R A LE S

7. CONTROLES DE

SALUD

c

C I R C U L O= C ON P A T OL OGI A , DESCRIBIR ANOTANDO EL NUMERO

C U A D R A D O= S I N P A T OL OGI A , NO DESCRIBIR

1. CAIDA

1.

INM UNIZACIONE

S

8. ALERGIAS

1. TABAQUISM O

c

c

2.

DISM OVILIDAD

2. HIGIENE

GENERAL

9. OTROS

2. ALCOHOLISM O

c

c

3. PERDIDA DE

PESO

3. HIGIENE ORAL

c

4. ASTENIA

4. EJERCICIO

c

5.

DESORIENTACIO

N

5.

ALIM ENTACION

c

6. ALTERACION DEL

COM PORTAM IENT

O

6. ACTIVIDAD

RECREATIVA

c

c

H A B IT O S N O C IV O S

3. ADICCIONES

4. OTRO HABITO

C LIN IC O

Q UIR UR G IC O S

7.

RESPIRATORIOS

14. M USCULO

ESQUELETICOS

1. DERM ATO

LOGICOS

2. VISUALES

9.

NEUROLGICOS

3. OTORRINO

10. UROLOGICOS

4. ESTOM ATO

LOGICOS

11. HEM O

LINFATICOS

5. ENDOCRINOS

12. INFECCIOSOS

6. CARDIO

VASCULARES

13.

ONCOLOGICOS

8. DIGESTIVOS

15.

PSIQUIATRICOS

G IN E C O

O B S T E T R IC O S

1. EDAD DE

MENOPAUSIA

2. EDAD DE ULTIMA

MAMOGRAFIA

3. EDAD DE ULTIMA

CITOLOGIA

4.

EMBARAZOS

5. PARTOS

6. CESREAS

7. TERAPIA

HORMONAL

A N D R O LO G IC O S

F A R M A C O LO G IC O

S

7. ANTIBIOTICOS

1. EDAD ULTIMO

ANTIGENO PROSTATICO

1. AINES

2. TERAPIA

HORMONAL

c

2. ANALGESICOS

9. NUMERO DE

PRESCRIPTORES

3. ANTI DIABETICOS

4. ANTI

HIPERTENSIVOS

5. ANTI

COAGULANTES

6. PSICO

FARMACOS

8. OTROS

5 ANTECEDENTES FAMILIARES Y SOCIALES

1. CARDIOPAT AS

8. VIOLENCIA

INTRAFAMILIAR

C I R C U L O: C ON P A T OL OGI A , DESCRIBIR ANOTANDO EL NUMERO

C U A D R A D O= S I N P A T OL OGI A , NO DESCRIBIR

c

c

2. DIABETES

10. SINDROME DEL

CUIDADOR

c

c

3. HIPERTENSION

ARTERIAL

11. OTROS

c

c

4. NEOPLASIA

c

5. ALZHEIMER

c

6.PARKINSON

c

7. TUBERCULOSIS

c

SNS-MSP / HCU-form .057 / 2010

ATENCION AL ADULTO MAYOR (1)

81

6 SIGNOS VITALES, ANTROPOMETRIA Y TAMIZAJE

P.ARTERIAL

ACOSTADO

P. ARTERIAL

SENTADO

TEMPERATURA

C

PULSO / min

FRECUENCIA

RESPIR. / min

PESO / Kg

TALLA / cm

IMC

PERIMETRO

CINTURA

PERIMETRO

CADERA

PERIMETRO

PANTORRILLA

RESPONSABLE

(SIGLAS)

T A M IZ A J E R A P ID O

7. SE SIENTE TRISTE

O DEPRIMIDO

CP SP

1. DIFICULTAD

VISUAL

8. PUEDE BAARSE

SOLO

2. DIFICULTAD

AUDITIVA

9. SALE DE

COMPRAS SOLO

3. "LEVANTATE Y

ANDA" MAYOR A 15s

10. VIVE SOLO

4. PERDIDA

INVOLUNT. DE ORINA

5. PERDIDA DE

MEMORIA RECIENTE

6. PIERDE PESO MAS DE

4,5 KG EN 6 MESES

RESPONSABLE

(SIGLAS)

7 EXAMEN FSICO

1. PIEL.

5. BOCA

9 . TRAX

13 . M .

SUPERIORES

REGIONAL (1 - 14)

SISTEMICO (1 - 9)

1. RG. DE LOS

SENTIDOS

4 . DIGESTIVO

7. ENDOCRINO

C I R C U L O= CON PATOLOGIA, DESCRIBIR CON EL NUMERO

C U A D R A D O= SIN PATOLOGIA, NO DESCRIBIR

c

c

c

c

2 . CABEZA

6 . NARIZ

10 . ABDOM EN

14 . M .

INFERIORES

c

c

c

c

3 . OJOS

7. CUELLO

11. COLUM NA

c

c

c

4 . ODOS

8 . AXILA -

M AM A

12 . PERIN

c

c

c

c

c

c

2.

RESPIRATORIO

5. GENITO

URINARIO

8 . HEM O

LINFATICO

c

c

c

3 . CARDIO

VASCULAR

6 . M SCULO

ESQUELETICO

9.

NEUROLOGICO

c

c

c

SI

NO

8 DIAGNOSTICOS

1

2

3

4

5

P= presuntivo

D= definitivo

P

D

CIE

CLINICO, SINDRMICO, PSICOLOGICO,

FUNCIONAL, NUTRICIONAL

SINDROMES GERIATRICOS

FRAGILIDAD

DEPRESION

DELIRIO

ULCERAS POR

PRESION

INCONTINENCIA

DISM OVILIDAD

CAIDA

M ALNUTRICION

DEM ENCIA

IATROGENIA

9 PRUEBAS DIAGNOSTICAS

REGISTRAR LOS EXAM ENES DE LABORATORIO Y ESPECIALES SOLICITADOS

10

TRATAMIENTO

1. F U N C ION A L, 2 . N U T R IC ION A L, 3 . PSIC OLOGIC O, 4 . SOC IA L, 5. ED U C A T IV O, 6 . F A R M A C OLOGIC O

PROFESIONAL

FIRM A

CODIGO

FECHA PROXIM A CITA

FECHA Y HORA DE ATENCION

HOJA

SNS-MSP / HCU-form .057/ 2010

ATENCION AL ADULTO MAYOR (2)

82

# ESCALAS GERIATRICAS

TAMIZAJE RAPIDO

DIFICULTAD VISUAL

DIFICULTAD AUDITIVA

PRUEBA DE " LEVANTATE Y ANDA" M AYOR A

15 SEG.

PERDIDA INVOLUNTARIA DE ORINA

PERDIDA DE PESO M AYOR DE 4,5 KG EN 6

M ESES

PERDIDA DE M EM ORIA RECIENTE

SE SIENTE TRISTE O DEPRIM IDO

PUEDE BAARSE SOLO

SALE DE COM PRAS SOLO

VIVE SOLO

FECHA

RESPONSABLE

(PRIMER SEMESTRE)

CIRCULO= 1 CUA DRA DO = 0

CIRCULO= 1 CUA DRA DO = 0

SI

NO

c

c

c

c

c

c

c

SI

c

c

c

c

c

c

c

NO

ACTIVIDAD INSTRUMENTAL

CUIDA LA CASA

1 - 5 punt os

LAVA LA ROPA

1 - 3 punt os

PREPARA LA COM IDA

1 - 4 punt os

VA DE COM PRAS

1 - 4 PUNTOS

USA EL TELEFONO

1 - 4 punt os

USA M EDIOS DE TRANSPORTE

1 - 4 PUNTOS

M ANEJA DINERO

1 - 3 punt os

CONTROLA SUS M EDICAM ENTOS

1 - 3 punt os

PUNTAJE

FECHA

RESPONSABLE

P UNTOS

P UNTOS

DEPRESION

ESTA SATISFECHO CON SU VIDA

HA DEJADO DE HACER ACTIVIDADES DE

INTERES

SIENTE SU VIDA VACIA

SE ABURRE CON FRECUENCIA

ESTA DE BUEN ANINO LA M AYOR PARTE

DEL TIEM PO

ESTA PREOCUPADO PORQUE ALGO

M ALO VA A SUCEDERLE

SE SIENTE FELIZ LA M AYOR PARTE DEL

TIEM PO

SESIENTE A M ENUDO DESAM PARADO

PREFIERE ESTAR EN CASA A SALIR A

ACTIVIDADES NUEVAS

TIENE M AS PROBLEM AS DE M EM ORIA

QUE LOS DEM S

CREE QUE ES M ARAVILLOSO ESTAR

VIVO

SI

c

NO

SI

c

NO

c

c

c

c

c

c

c

c

c

c

c

c

c

c

c

c

c

c

c

c

c

c

c

c

c

c

c

c

COGNITIVO

SABE FECHA: DIA, M ES, AO, SEM ANA

0 - 4 PUNTOS

P UNTOS

P UNTOS

SE SIENTE INUTIL

SE SIENTE LLENO DE ENERG A

SE SIENTE SIN ESPERANZA ANTE LA

SITUACION ACTUAL

SIENTE QUE LA M AYORIA DE LA GENTE

EST M EJOR QUE USTED

PUNTAJE

FECHA

RESPONSABLE

c

c

c

c

c

c

ACTIVIDADES BASICAS

SE BAA

SE VISTE Y DESVISTE

CUIDA SU APARIENCIA PERSONAL

UTILIZA EL INODORO

CONTROLA ESFINTERES

SE TRASLADA, SE ACUESTA, SE LEVANTA

CAM INA

SE ALIM ENTA

PUNTAJE

FECHA

RESPONSABLE

I

c

c

c

c

c

c

c

c

A

D

I

c

c

c

c

c

c

c

c

A

D

APRENDE EL NOM BRE DE 3

0 - 3 PUNTOS

OBJETOS

u

u

u

u

u

u

u

u

u

u

u

u

u

u

u

u

REPITE NUM EROS AL REVES: 1 3, 5, 7, 9,

0 - 5 PUNTOS

TOM A, DOBLA Y COLOCA PAPEL

0 - 3 PUNTOS

REPITE SERIE DE 3 PALABRAS

0 - 3 PUNTOS

COPIA 2 CIRCULOS CRUZADOS

0 - 1 PUNTO

PUNTAJE

FECHA

RESPONSABLE

NUTRICIONAL

DISM INUCION DE INGESTA EN ULTIM O

TRIM ESTRE

INM OVILIDAD

PROBLEM A NEURO PSICOLOGICO

(DEM ENCIA O DEPRESION)

ENFERM EDAD AGUDA EN ULTIM O

TRIM ESTRE

PERDIDA DE PESO EN ULTIM O

TRIM ESTRE

INDICE DE M ASA CORPORAL

A

c

c

c

c

M

S

A

c

c

c

c

M

S

RECURSO SOCIAL

SITUACION FAM ILIAR. VIVE CON:

1 - 5 PUNTOS

RELACIONES Y CONTACTOS SOCIALES

1 - 5 PUNTOS

APOYO DE LA RED SOCIAL

1 - 6 PUNTOS

PUNTAJE

P UNTOS

P UNTOS

u

u

u

u

1

1

2

2

3

3

u

u

u

u

1

1

2

2

3

3

0

0

PUNTAJE

FECHA

0

0

SIGLAS

I: INDEP ENDIENTE = 2

A : A USENTE = 2

A : A YUDA = 1

M : M ODERA DO = 1

D : DEP ENDIENTE = 0

S : SEVERO = 0

FECHA

RESPONSABLE

RESPONSABLE

SNS-MSP / HCU-form .057 / 2010

ESCALAS GERIATRICAS (1)

83

LISTAS DE ESCALAS, VARIABLES Y PUNTAJES

COGNITIVO

S A B E LA F E C H A : D IA , M E S , A O ,

SEM A N A

A P R EN D E EL N OM B R E D E

OB JETOS

3

R E P IT E N UM E R O S A L R E V E S : 1, 3 ,

5, 7, 9

T O M A , D O B LA Y C O LO C A P A P E L

R E P IT E S E R IE D E

3

PA LA B RA S

C O P IA D IB UJ O D E

CRUZA DOS

2

CIRCULOS

4

3

2

1

0

A O, M ES, D IA Y SEM A N A

A O, M ES Y D IA

A O Y M ES

AO

N O PU ED E

3

2

1

0

3 O B JE T O S

2 O B JE T O S

1 O B JE T O

N O PU ED E

5

4

3

2

1

0

5

4

3

2

N U M ER OS

N U M ER OS

N U M ER OS

N U M ER OS

3

2

1

0

T O M A , D O B LA Y C O LO C A

T O M A Y D O B LA

T OM A

N O PU ED E

3

2

1

0

3

2

P A LA B R A S

P A LA B R A S

1

0

SI PU ED E

N O PU ED E

1 P A LA B R A

N O PU ED E

1 N U M ER OS

N O PU ED E

DETERIORO COGNITIVO: 14 - 19 = AUSENTE // MENOS DE 14 = PRESENTE

NUTRICIONAL

D IS M IN UC IO N IN G E S T A E N LO S 3

ULT IM O S M E S E S

P E R D ID A D E P E S O E N LO S 3

ULT IM O S M E S E S

IN D IC E D E M A S A C O R P O R A L

M O V ILID A D

P R O B . P S IC O LO G IC O O E N F .

A G UD A E N ULT IM O T R IM .

D E M E N C IA O D E P R E S IO N

0

1

2

SEV ER A

M OD ER A D A

A U SEN T E

0

1

2

3

P I E R D E > 3 Kg o P E S A < 4 5, 5

Kg

N O SA B E

D E 1 A 3 Kg

N O PIER D E

0

1

2

3

< 19

19 a 20

21 a 22

23 o M AS

0

1

2

C A M A O S I LLA

S E LE V A N T A . N O S A LE

V A A F U ER A

0

2

SI

NO

0

1

2

SEV ER A

M OD ER A D A

A U SEN T E

RIESGO DE DESNUTRICION: 12 o MAS = AUSENTE // MENOS DE 12 = PRESENTE

DEPRESION EN LA ULTIM A SEM ANA: 0 - 5 = NORMAL // 6 - 10 = MODERADA // 11 - 15 = SEVERA

BASICAS

0

1

2

D EPEN D IEN T E

C ON A Y U D A

IN D EPEN D IEN T E

RECURSO SOCIAL

S IT UA C IO N F A M ILIA R

R E LA C IO N E S Y C O N T A C T O S

S O C IA LE S

A P O Y O D E LA R E D S O C IA L

GRUPO DE EDAD

1

2

3

4

65 - 74

75 - 84

85 - 94

95 O M AS

VIVE CON

1

2

3

4

FAM ILIAR

NO FAM ILIAR

SOLO

INSYTITUCION

1

2

3

4

5

F A M I LI A O P A R E JA , S I N

C O N F LI C T O S

P A R E JA D E E D A D S I M I LA R

F A M I LI A O P A R E JA , C O N

C O N F LI C T O S

S O LO . F A M I LI A N O C U B R E

N EC ESID A D ES

S O LO , D E S A T E N D I D O , S I N

F A M I LI A

1

2

3

4

5

C O N T O D O S . S A LE

C O N F A M I LI A Y V E C I N O S .

S A LE

C O N F A M I LI A , S A LE

C O N F A M I LI A O V I S I T A S . N O

S A LE

C O N N A D I E . N O S A LE

1

2

3

4

5

6

N O N EC ESIT A

D E F A M I LI A O V E C I N O S

F OR M A L SU F IC IEN T E

F OR M A L IN SU F IC IEN T E

IN F OR M A L

N O R EC IB E Y N EC ESIT A

RIESGO SOCIAL: 5 o MENOS = BAJO // 6 - 9 = ACEPTABLE // 10 - 15 =

ALTO

INSTRUMENTAL

C UID A LA C A S A

US A E L T E LE F O N O

US A T R A N S P O R T E

P R E P A R A LA C O M ID A

LA V A LA R O P A

VA D E C OM P R A S

Lo r eal i z a p er so nal ment e

1V i aj a en t r ans. ;

p b l l ava co nd uceS o l oi co o p eq ueas p r1end as

2S l o en t axi , no

en aut o baz d e l avar2E s i ncap us

3N ecesi t a

aco mp aami ent o3

1

2

3

4

5

C ui d a l a casa si n ayud a

Hace t o d o , meno s el t r ab aj o

p esad o

T ar eas l i g er as ni cament e

N ecesi t a ayud a p ar a t o d as l as

t ar eas

I ncap az d e hacer nad a

1

2

3

4

C ap az d e ut i l i z ar l o si n

p r o b l emas

S l o p ar a l ug ar es muy

f ami l i ar es

P ued e co nt est ar p er o no

l l amar

I ncap az d e ut i l i z ar l o

1

2

3

4

V i aj a en t r ans. ; p b l i co o

co nd uce

S l o en t axi , no en aut o b us

N ecesi t a aco mp aami ent o

E s i ncap az d e usar l o

1

2

3

4

P l anea, p r ep ar a y si r ve si n

ayud a

P r ep ar a si l e d an l o s

i ng r ed i ent es

P r ep ar a p l at o s p r eco ci nad o s

T i enen q ue d ar l e l a co mi d a

hecha

1

2

3

1

2

3

4

Lo hace si n ni ng una ayud a

S l o hace p eq ueas co mp r as

T i enen q ue aco mp aar l e

E s i ncap az d e i r d e co mp r as

M A N E J A D IN E R O

1

2

3

Ll eva cuent as, va a b anco s,

et c.

S l o manej a cuent as senci l l as

I ncap az d e ut i l i z ar d i ner o

M A N E J A M E D IC A M E N T O S

DEPENDENCIA: hasta 8 puntos = independiente // 8 a 20 puntos = necesita cierta ayuda // ms de 20 puntos = necesita mucha ayuda.

1

2

3

R esp o nsab l e d e su med i caci n

Hay q ue p r ep ar r sel o s

I ncap az d e hacer l o p o r s

mi smo

84