Smerter - rigshospitalet.dk · •Dosis børn: 50 mg/kg/døgn (fordelt på 3-4 doser) •Hovedpine,...
Transcript of Smerter - rigshospitalet.dk · •Dosis børn: 50 mg/kg/døgn (fordelt på 3-4 doser) •Hovedpine,...
Smerter
Birgitte Kitter Projektsygeplejerske
Enhed for Akut Smertebehandling
https://www.rigshospitalet.dk/eas
Projektsygeplejerske
• Birgitte Kitter
½ Overlæge:
• Bitten Dybdahl
Hvor svært kan det være?
struktur
Opgaver
faggrupper
EPM
Historie
Omverdenen
Fysiske rammer
Belønningssystemet
Organisations kultur
Vision værdier
mål
Leavitt-Ry-modellen
EAS Kirurger Anæstesi
læger
Anæstesi
sygeplejersker Opvågning
Kirurgisk
sygeplejersker
Fysioterapi Andre ?
5
Tværfaglig samarbejde
Hvorfor er det vigtigt for jer?
• Alle oplever på et eller andet tidspunkt akutte smerter • Er det hyppigste akutte symptom der fører patienten til lægen (30% af alle konsultationer) • Er et af de hyppigste, behandlingskrævende symptomer på hospitalet • > 450.000 kirurgiske indgreb (operationer)/år i DK
• I Danmark lider 20% af den voksne befolkning af kroniske smerter
SMERTEFYSIOLOGI
Smerter
Akutte smerter
Kroniske smerter
Cancer smerter
Ikke cancersmerter
Akutte smerter < 2 måneder
Kroniske smerter > 2 måneder
Smerteinddeling
Persisterende postoperative
smerter
Nociceptiv smerte
Neuropatisk smerte
Visceral smerte
Inflammation
Smertetyper
Dybe
Borende
Murende
Trykkende
Skærende
Medulla spinalis
WDR
1. neuron 2. neuron
CNS
Hud
Inflammation
Skin
CNS Det nociceptive
system
A-delta fibre
• Hurtigledende
• First pain
• Skarp smerte
• Myeliniserede
• Let at lokalisere
12
C-fibre
• Langsomme
• Second pain
• Brændende smerter
• Ikke myeliniserede
• Diffus og svær at lokalisere
13
Smertefibre
14 03-04-2017 14
Tid
A-fiber –
hurtigt virkende
skarp C-fiber –
diffus,
borende,
svien mm.
Den kirurgiske påvirkning starter en impulstransmission i vores fibre:
Nociceptiv smerte
Neuropatisk smerte
Visceral smerte
Inflammation
Smertetyper
Dybe
Borende
Murende
Trykkende
Skærende
Jag
Udstrålende
Elektrisk stød
Stikkende
Overfladiske
Nociceptiv><Neuropatiske
16
Nocicepetive smerter
Skyldes vævsbeskadigelse
Skyldes læsion af det perifere eller centrale nervetransmissions-system
Neuropatisk smerter
Nociceptiv smerte
Neuropatisk smerte
Visceral smerte
Inflammation
Smertetyper
Dybe
Borende
Murende
Trykkende
Skærende
Jag
Udstrålende
Elektrisk stød
Stikkende
Overfladiske
Dårlig lokalisation
Referred pain
Intermitterende
Visceral smerte
• Diffus lokalisation – tæt sammenhæng med autonom nervesystem
• Henført smerte dvs. organsmerte = fx smerte fra hud
• Ledsaget af emotionel, autonom og motorisk respons
• Autonome reflekser:
• Kvalme og opkast
• Sveden
• Muskelspænding
18
Meddelt (forskudt) smerte
Nociceptiv smerte
Neuropatisk smerte
Visceral smerte
Inflammation
Smertetyper
Dybe
Borende
Murende
Trykkende
Skærende
Jag
Udstrålende
Elektrisk stød
Stikkende
Overfladiske
Dårlig lokalisation
Referred pain
Intermitterende
WDR 1. neuron
2. neuron
CNS
Hud
Inflammation
Hud
Medulla spinalis
CNS
Substance P
Serotonin
H+
K+
ATP NO
Bradykinin
Histamine
Cytokines
Prostaglandins
Inflammatorisk smerte
21
Nociceptorer aktiveres
10
8
6
4
2
0
Injury
pai
n in
ten
sity
stimulus intensity
normal
pain response
allodynia
hyperalgesia
Konsekvenser af perifer inflammation og hyperalgasi
facilitated pain response
Smertebehandling
Lette
Udtalte
Moderate
Uudholdelige
Paracetamol/NSAID
Paracetamol/NSAID/Gabapentin + svagt opioid
Stærkt opioid IV
Kald hjælp (anæstesiolog)
Generelle behandlingsprincipper
Multimodal smertebehandling
Hvorfor?:
• Opnå bedre smertelindring gennem additiv eller synergistisk effekt
• Anvende lavere dosis af det enkelte lægemiddel
• Opnå en opioidbesparende effekt.
26
• Review med fokus på økonomiske aspekter ved reduktion af opioid forbrug
• Opioid reducerende terapi medførte:
• Kortere liggetid på opvågning
• Bedre ernæring og mobilisering
• Færre bivirkninger
• Mindre plejekrævende
• Hurtigere udskrivning
• Reduktion i samlede hospitalsudgifter: – 16%
Smertebehandlingsprincipper
1. Døgndækkende + pn medicin
• Pamol x 4
• NSAID x 3-4
• Glukokortikoid (x 1 præoperativt)
• Gabapentin x 1-3 (afhængig af sm. problematik)
• Morfin fast og/eller pn
• Blok eller epidural
2. Kombinationsbehandling
3. Tilpasses størrelsen og type af kirurgi og den enkelte patient (daglig opioidforbrug)
28
Paracetamol
Paracetamol
31
• Analgetisk, antipyretisk
• Central virkning; prostaglandin-syntese; ukendt
• Tmax ½ - 1 time ved peroral indgift
• Omdannes i leveren, udskilles via nyrer
• Giftig metabolit, neutraliseres af glutathion
• Bivirkninger: ingen kendte ved korrekt dosering
• Dosis voksne: 500mg - 1000mg x 3-4
• Dosis børn: 50 mg/kg/døgn (fordelt på 3-4 doser)
• Hovedpine, menustrationssmerter, muskelsmerter.
NSAID
NSAID
Non-Steroidt antiinflammatorisk middel
• Analgetisk, antipyretisk og anti-inflammatorisk
• Svage til moderate smerter
• Doseringsforslag: 200 – 400 mg højst 3 gange dgl.
(Børn 20(-40) mg/kg legemsvægt i døgnet fordelt på 3-4 doser)
Tmax: 1-2 timer
T ½: 1,5 – 2 timer
33
Bivirkninger NSAID
– Dyspepsi (30%),
– Mavesår (1-2%/behandlingsår)
– Blødning (1 ud af 60 tonsillektomi)
– Nyrefunktionsnedsættelse (reversibel, vigtigt: incomp. cor og nefropati)
– Allergi (10%)
34
NSAID
Både Celebra og Ibuprofen er NSAID
Men Celebra er en COX2 hæmmer
35
Dexamethason
37
Dexamethason
• Sofradex, Cilodex, Tobradex osv (Fortecortin)
• Binyrebarkhormon (Kortikosteroider)
• Virkningsmekanismen er ukendt
• Gives indledningsvis ved operation og kan efterfølgende gives 1 gang i døgnet, som en del af en multimodal kvalmebehandling
• Smertelindrende effekt
• Forstærker effekten af Zofran (ondansetron)
Gabapentin
• Anti-epileptikum
• Anti-hyperalgetisk (hæmmer sensibiliseringsprocesserne i det
centrale nervesystem)
• >50 RCT’s viser effekt til postoperative smerter
• Bruges både til beh. af kroniske- og cancersmerter
• T max. Effekt efter 2-3 timer
• T ½: 5-7 timer
38
Gabapentin i smerte model Virker gabapentin anti-hyperalgetisk?
Bivirkninger til GABA
40
Kilde Gode bivirkninger Dårligere bivirkn.
Ho, 2006 •Reduceret op-kastning
(NNT 8)
•Reduceret kløe
•Øget sedation (NNH 5)
(OBS outlier studie!)
Tiipanna, 2007 •Reduceret kvalme
(NNT 25)
•Opkast (NNT 6)
•Urinretension(NNT 7)
•Øget sedation (NNH
35)
•Øget svimmelhed
(NNH 12)
Peng, 2007 •Reduceret opkastn.
(RR 0,73)
•kløe (RR 0,30)
•Øget sedation (RR 1,7)
•Øget svimmelhed (RR
1,4)
Mathiesen, 2007 •Reduceret kvalme ved
abdominal hysterektomi
(NNT 7)
Sedation og svimmel-
hed: ikke signifikant
forskel
S-ketamin
• Cyclohexanonderivat til intravenøs anæstesi.
• Indikationer
• Induktion og opretholdelse af universel anæstesi, som eneste anæstetikum eller kombineret med andet anæstesimiddel. Supplement ved regional eller lokal anæstesi. Anæstesiindledning og anæstesi/analgesi på ulykkessteder præhospitalt.
S-ketamin
Bivirkninger
Almindelige (1-10%)
Reaktioner i opvågningsfasen (fx abnorme drømme, kvalme, opkastning, øget spytsekretion, sløret syn, svimmelhed, motorisk uro). Laryngospasme, respirationsdepression, øget bronkialsekretion, øget vaskulær karresistens i lungecirkulationen, hypertension, takykardi.
Ikke almindelige (0,1-1%)
Bevægeforstyrrelser. Hududslæt. Dobbeltsyn, forhøjet intraokulært tryk, nystagmus.
Sjældne (0,01-0,1%) Arytmier, bradykardi, hypotension. Anafylaktisk reaktion.
Epidural/blok
Den kroniske smertepatient
• Udfordringen: • Vanskelig at lindre
• Højt opioid behov
• Undervurdering af behov
• Toleransudvikling
• Abstinenser
• Tidligere erfaring
Mål med behandling
• Effektiv behandling
• Undgå abstinenser
• Nedtrappe til vanligt niveau (Tværfagligt Smertecenter: ovl. Per Rotbøll Nielsen)
PN-opioid dosering til kronisk smertepatient
Tværgående instruks på RH: Postoperativ Smertebehandling
Smertebehandlingsprincipper
1. Døgndækkende + pn medicin
• Pamol x 4
• NSAID x 3-4
• Glukokortikoid (x 1 præoperativt)
• Gabapentin x 1-3 (afhængig af sm. problematik)
• Morfin fast og/eller pn
• Blok eller epidural
2. Kombinationsbehandling
3. Tilpasses størrelsen og type af kirurgi og den enkelte patient (daglig opioidforbrug)
50
Smertebehandling – en opsummering
• Smerteanamnese tilpasset situationen incl. smertescore
• Vejledninger
• Døgndækkende basis behandling – Non-opioide analgetika PCM +/- NSAID (+Gaba?)
– Opioid til gennembrudssmerter
– Evt. døgndækkende opioid
• Akutte kraftige smerter – Opioid pn titreres ind (morfin 0,05-0,1 mg/kg IV hvert 10 minut)
• OBS: epidural / regional blokade
PONV POSTOPERATIV NAUSEA AND VOMITING
Birgitte Kitter
projektsygeplejerske
54 Birgitte Kitter, projektsygeplejerske
PONV &
Virginia Hendersons 14 behovsområder
P O N V
Velvære/helhedsvurdering
Ernæring
Hud og væv
Aktivitet
Kommunikation
Viden og udvikling
Respiration & cirkulation
Udskillelse
smerter søvn
seksualitet
Psyko socialt
Åndeligt og kulturelt
55 Birgitte Kitter, projektsygeplejerske
56
Kvalme og opkast
• Kvalme er et symptom, som giver forskellige grader af ubehagelige fysiske og kropslige reaktioner, som er udløst af det sympatiske nervesystem
• Ingen bestemt rækkefølge
• Ingen bestemt postoperativ dag
Birgitte Kitter, projektsygeplejerske
57
Apfels risikoscoring
Illustration Fra: Nielsen, J.O.D. og Ahlburg, P. Postoperativ kvalme og opkastning. Ugeskr Læger 2006;168(1):40-43
Faktorer:
1. Kvinder
2. Transportsyge eller tidligere PONV
3. Ikke Rygere
4. Brug af opiod postoperativt
Antal faktorer PONV-incidens (%)
0…………………………………………10
1…………………………………………20
2…………………………………………40
3…………………………………………60
4…………………………………………80
Birgitte Kitter, projektsygeplejerske
58
Evaluer patientens
risiko for PONV
Lav Moderat Høj
Ingen profylakse Overvej regional anæstesi
Propofolanæstesi Blokader
NSAID og paracetamol Ikkefarmakologisk terapi
Undlad N2O Undlad neostigmin
Moderat risiko Høj risiko
Antiemetisk Profylakse med et stof
Antiemetisk profylakse med to/tre
stoffer
Illustration Fra: Peter Ahlburg, P og Nielsen, J.O.D. Forebyggelse af postoperativ kvalme og opkastning. Ugeskr Læger 2007;169(33):2622
Birgitte Kitter, projektsygeplejerske
59
Kvalmefysiologi
Kortikale centre
Vestibulære apparat
Traume → Inflammation→ Toxiner/lægemidler→ Distension→
Mekanisk påvirk- ning af pharynx→
Toxiner/-lægemidler→
Forventninger, angst, smerter
Akut smerte
Syns-, lugte- og smagsindtryk
←Bevægelse & lyde
←Mellemøre kirurgi
Kemotriggerzonen
Nucleus tractus solitarius
Brækcenter
Nociceptive afferenter En fysisk reaktion
Birgitte Kitter, projektsygeplejerske
• Neurotransmitter/
Agonist (signalstof)
• Receptorer
• Antagonist
Neurotransmitter
system
60 Birgitte Kitter, projektsygeplejerske
61
De vigtigste
Neurotransmitter systemer i
PONV
• Serotonerge (5 HT3)
• Dopaminerge
• Kolinerge
• Histamin 1 følsomme
Birgitte Kitter, projektsygeplejerske
62
Kvalmefysiologi
Kortikale centre
Vestibulære apparat
Traume → Inflammation→ Toxiner/lægemidler→ Distension→
Mekanisk påvirk- ning af pharynx→
Toxiner/-lægemidler→
Forventninger, angst, smerter
Akut smerte
Syns-, lugte- og smagsindtryk
←Bevægelse & lyde
←Mellemøre kirurgi
Kemotriggerzonen
Nucleus tractus solitarius
Brækcenter
Nociceptive afferenter
Brækrefleks
Birgitte Kitter, projektsygeplejerske
63
Kortikale centre
Vestibulære apparat
Brækrefleks
Dopaminerge
Histamin
Histamine
Kolinerge
Serotonerge
Dopaminerge
Kolinerge
Histamin(kun i NTS)
Dopaminerge
Serotonerge(5-HT3)
Kemotriggerzonen
Nucleus tractus Solitarius(NTS)
Brækcenter
Zofran
Zofran
Serenase/DHB
Serenase/DHB
Serenase/DHB
Kvalmereceptorer og
antagonister
Birgitte Kitter, projektsygeplejerske
64
Metroclopramid
(Primperan)
Dehydrobenzperidol
ell. Droperidol
(DHB)
0,625 mg
max gange 2/døgn
Haloperidol
(Serenase)
0,5 - 1 mg
max gange 2/døgn
EFFEKT Peristaltik fremmende Antipsykotika Lavdosis antipsykotika
BIVIRKNINGERNE Diare
Ekstrapyromidale
bivirkninger:
kraftesløshed, døsighed,
bevidsthedstab,
konfusion, motorisk uro
og hallucinationer
Takykardi, hypotension, Ekstrapyromidale
bivirkninger.
Specielt for Droperidol ses ved højdosis
bivirkningerne:
QT-interval forlængelse og ventrikel arytmi
Andet Ved 10 mg iv er der ikke
evidens for effekt ved
PONV.
Ved 20 mg iv ses
ekstrapyromidale
bivirkninger
Sederende effekt
forstærkes af opioider.
Dosis der bruges ved behandling af PONV er
lav-dosis.
Ved lav-dosis behandling ses sjældent
bivirkninger.
Anbefales som 2. eller 3.valg i multi modal
kvalmebehandling.
Dopaminerge antagonister
Birgitte Kitter, projektsygeplejerske
Primperan/Emperal
Sundhedsstyrelsen anbefaler,at: •Enkeltdoser ikke overstiger 10 mg, og døgndosis ikke overstiger 10 mg x 3. •behandlingsvarigheden begrænses til højst 5 døgn •0,5 mg/kg legemsvægt er maksimal døgndosis for voksne •0,1-0,15 mg/kg legemsvægt højst 3 gange dgl. er anbefalet dosis for børn > 1 år.
65
Birgitte Kitter, projektsygeplejerske
66
Kvalmereceptorer og
antagonister
Kortikale centre
Vestibulære apparat
Brækrefleks
Dopaminerge
Histamin
Histamine
Kolinerge
Serotonerge
Dopaminerge
Kolinerge
Histamin(kun i NTS)
Dopaminerge
Serotonerge(5-HT3)
Kemotriggerzonen
Nucleus tractus Solitarius(NTS)
Brækcenter
Zofran
Zofran
Serenase/DHB
Serenase/DHB
Serenase/DHB
Tavegyl/Anautin
Tavegyl/Anautin
Tavegyl/Anautin
Scopolamin Scopolamin
Birgitte Kitter, projektsygeplejerske
67
Dexamethason
• Sofradex, Cilodex, Tobradex osv (Fortecortin)
• Binyrebarkhormon (Kortikosteroider)
• Virkningsmekanismen er ukendt
• Gives indledningsvis ved operation og kan efterfølgende gives 1 gang i døgnet, som en del af en multimodal kvalmebehandling
• Forstærker effekten af Zofran (ondansetron)
• Smertelindrende effekt
Birgitte Kitter, projektsygeplejerske
68
Behandling af PONV
Ondansetron 4 mg iv
Ingen effekt efter 30 min
DHB 0,625 mg iv
Ingen effekt efter 30 min
Dexamethason 8 mg iv
Ingen effekt efter 30 min
Anautin 100 mg supp
Birgitte Kitter, projektsygeplejerske
Acupressur
Authors' Conclusions in a Cochrane review: P6 acupoint stimulation prevented PONV. There was no reliable evidence for differences in risks of postoperative nausea or vomiting after P6 acupoint stimulation compared to antiemetic drugs.
69 Birgitte Kitter, projektsygeplejerske
MEN
• Kun testet effekt inden for 2- 24 timer
efter operation
• Fokus har været forebyggelse af PONV.
• Der bør undersøges mere om:
– Stimulations type
– Timing
– Hårdhed
– Intensitet
70 Birgitte Kitter, projektsygeplejerske
ALTID 1. VALG
71 Birgitte Kitter, projektsygeplejerske
Psykisk
• Tæt samarbejde med patienten.
• Psykisk støtte og information
• Vær opmærksom på, at patientens opfattelse af kvalme kan være en anden.
72 Birgitte Kitter, projektsygeplejerske
Hvad kan du ellers gøre?
• Patienten holdes hydreret – Overholdes af faste og tørsteregler – Langsom opstart af væskeindtag
• Mundpleje • Frisk Luft – undgå stærke dufte • Ved opkast
– sikre fri luftvej & fysisk kontakt – Vejledning i at støtte operationsområdet
• Kvalme score: – Ingen, let, moderat og svær
73 Birgitte Kitter, projektsygeplejerske
74
• Forebyggende behandling
• Multimodal smertebehandling – mindre opioid forbrug
• Ingen opioid i præpakke – undtagen kroniske smerte patienter
• En multimodal PONV behandling & kontinuerlig evaluering
Forebyggelse og behandling af
PONV
Birgitte Kitter, projektsygeplejerske
Tak fordi I lyttede
75 Birgitte Kitter, projektsygeplejerske