Sledování nežádoucích událostí

ČAS 2009

MUDr.Zdeněk Hřib

KVZ 3.LF UK

Nežádoucí událost

• Dříve označované „mimořádná událost“

• Dle terminologie WHO „adverse event“

• 8-12% hospitalizovaných pacientů poškozeno - etický i ekonomický problém

• Většina pochybení je preventabilních

• Nemá smysl trestat jednotlivce (mimo záměrných porušení pravidel)

• Nutnost zaměřit se na zlepšení systému

Národní systém hlášení NU

• Centrální anonymizovaná databáze NU

• Po vzoru britské NPSA a dle doporučení WHO

• Cíle projektu– Benchmarking (jednotná klasifikace WHO)– Vydávání nezávazných doporučení pro praxi

• Pro účastníky zcela zdarma

Zdravotnické zařízení

osobní údaje

3.LF UK

anonymizovaná data

Varianta zapojení 1

automatickypřes

internet

benchmarking

Systém pro evidenci NU v prostoru vyhrazeném pro

zdravotnické zařízenív datovém centru 3.LF UK

osobní údaje

Zdravotnické zařízení

osobní údaje

3.LF UK

anonymizovaná data

Varianta zapojení 2

přímé zadání či přepisování z papírového formuláře zabezpečeným spojením přes internet

automaticky

benchmarking

Zapojená zdravotnická zařízení• Nemocnice Valašské Meziříčí• Vsetínská nemocnice• Nemocnice Svitavy• Dům ošetřovatelské péče - Home Care• Nemocnice Jihlava• Karvinská hornická nemocnice a.s.• Nemocnice Břeclav• Nemocnice Pelhřimov• Nemocnice Třebotov• Nemocnice Třebíč• Nemocnice Strakonice• Vojenská nemocnice Brno

• Hamzova léčebna Luže - Košumberk• Nemocnice Blansko• Nemocnice Havlíčkův Brod• Ústav pro péči o matku a dítě v Praze - Podolí• Nemocnice Semily

Událostí příštích měsíců

• Nová verze– Zjednodušení hlášení– Přidané funkce– Agenda dekubitů a nosokomiálních infekcí

• Seminář pro účastníky projektu 17.12.

• Metodický návod pro evidenci a analýzu nežádoucích událostí

• Benchmarking za 4.Q 2009

Události příštích let

• Zaměření na prioritní typy NU– Medikační pochybení– NÚ spojené s výkonem (záměna

strany/pacienta)– Nosokomiální infekce

• Mezinárodní srovnávání (např.Slovinsko)• Vydávání nezávazných doporučení pro

bezpečnou praxi

Pády pacientů 32Krádeže ve zdravotnickém zařízení 31Sebepoškození pacienta 30Napadení pacienta jiným pacientem 30Svévolný odchod pacienta z léčebny/rehabilitačního ústavu 30Pochybení při podávání léčiv 28Napadení zaměstnance pacientem 28Dokonaná sebevražda pacienta 27Popálení, opaření 27Náraz na pevný objekt s následným poraněním pacienta 25Neočekávané úmrtí pacienta 24Nežádoucí účinek léčiva 23Napadení pacienta jinou osobou 23Napadení pacienta zaměstnancem 23Sebepoškození zaměstnance 22Sebepoškození jiné osoby 22Napadení zaměstnance jinou osobou 21Selhání medicínských technologií 20Dekubity přítomné při přijetí 20Vznik dekubitu během hospitalizace 19Problém se souhlasem pacienta s léčbou či léčebným plánem 19Selhání technologií 18Dokonaná sebevražda zaměstnance 16Napadení zaměstnance jiným zaměstnancem 14Dokonaná sebevražda jiné osoby 13Mimořádná událost při rehabilitačních výkonech 13Vznik rizikových faktorů vedoucích k vytvoření dekubitu během hospitalizace 11Náraz na pevný objekt bez následného poranění pacienta 10Podání nesprávné diety 7

Zjištěné prioritní NÚ v následné péči (studie 2007)

Druhy hlášených NU

Technické problémy2%

Transfůze / Krevní produkty2%

Chování pacienta15%

Nehody a neočekávaná zranění / úmrtí

2%

Medikace / IV roztoky3%

Klinický výkon4%

Krádež4%

Pády60%

Jiný7%

NU bylo možné zabránit

Nevyplněno

Ne3%

39%

Ano48%

Není známo10%

Financování projektu

• Provoz aplikace předplacen na 3 roky

• Jednání s Ministerstvem zdravotnictví o finanční podpoře– Další rozvoj– Zapojování dalších zdravotnických zařízení– Edukaci zdravotnických pracovníků

Hlášení NU bez přihlášení

Formulář hlášení

• Většina polí může být nepovinná a případně i neviditelná (dle požadavků zdravotnického zařízení výběr ze společného seznamu položek)

• Minimální vyžadovaná data– Datum narození, pohlaví pacienta– Kdy se událost stala a na jakém typu oddělení– Druh události dle WHO– Výsledné poškození pacienta– Text popisující co se stalo a jak bylo řešeno– Případně text popisující jaká byla zjištěná příčina a

jaká byla provedena prevence

Seznam NU pro přihlášené

Podmínky zapojení

• Přístup k internetu• Zajištění edukace vlastních zaměstnanců• Pozice „manažer(ů) rizika“ (nejde o nové

pracovní místo, jen oprávnění v systému)• Deklarování nepunitivního přístupu• Projekt otevřený lůžkovým zařízením

všech typů• Nutné uzavření písemné smlouvy dle

zákona o ochraně osobních údajů

Další informace

Web kabinetu: http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/verejne-zdravotnictvi/

E-mail kabinetu:kabinetvz@lf3.cuni.cz

Demoverze:http://hlaseninu.lf3.cuni.cz/demo/report/HNU/NNKM