Seminář k Národnímu systému hlášení nežádoucích událostí

dopolední blok

MUDr. Zdeněk HřibKabinet veřejného zdravotnictví 3.LF UK

Historie

• "Může se zdát divným prohlašovat, že prvotní nutností v nemocnici je, aby nemocní úhony nedošli." - Florence Nightingale [1863]

• "Léčebné úkony budu provádět ve prospěch nemocných podle svých schopností a svého úsudku. Vyvaruji se působení škody a nesprávnosti." - Hippokratova přísaha [5. století př.n.l]

Legislativní zakotvení sledování NU• § 47 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách – požadavek na

interní hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb postupem uveřejněným ve věstníku MZ

• Věstník MZ 5/2012 – Minimální požadavky pro zavedení systému interního hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb

• Standard 1.4. pro lůžková ZZ (Sledování a vyhodnocování nežádoucích událostí) obsahuje požadavek na sledování NU dle Metodiky sledování nežádoucích událostí ve zdravotnických zařízeních lůžkové péče.

• Věstník MZ 8/2012 – Metodika sledování nežádoucích událostí ve zdravotnických zařízeních lůžkové péče

• Předávání dat do Národního systému hlášení nežádoucích událostí zůstává nadále dobrovolným

Co je to nežádoucí událost?

• Nežádoucí událostí jsou ty události nebo okolnosti, které mohly vyústit nebo vyústily v tělesné poškození pacienta, kterému bylo možné se vyhnout.

• Dále jsou za nežádoucí událost považovány případy, kdy poškození pacienta je pouze psychické či socioekonomické a také případy, kdy poškozeným je zdravotnické zařízení nebo jeho pracovník.

• Rozdíl Definice vs. Klasifikace

Aktuální stav systému

• Provozovatelem systému KVZ 3.LF UK s plánovaným přechodem pod ÚZIS

• Financováno MZ ČR• 5tý rok pilotního provozu• Zapojeno přes 70 ZZ (povinně všechny PŘO

MZ), pokryta cca polovina lůžkového fondu ČR• Měsíčně předáváno cca 2000 hlášení

Změna provozovatele systému

• Stabilní zakotvení systému pro rutinní provoz• Technicky, funkčně i vizuálně beze změny s

převodem dat pro zajištění plné kontinuity (včetně dočasného zachování adresy http://hlaseninu.lf3.cuni.cz)

• Nutná změna ve smlouvách se zapojenými ZZ• Převod dat k novému provozovateli je pouze

formálním krokem

Rozdělení kompetencí v roce 2013• Provozovatelem/administrátorem/správcem

systému ÚZIS (kontaktní místo pro ZZ)– Změny v registračních listech– Získávání denominátorů– Vydávání benchmarkingu

• Věcná analýza zajišťovaná MZ ve spolupráci s expertní skupinou– Vydávání doporučení pro bezpečnou praxi

• Technický hosting pro ÚZIS dočasně ve stávajícím datovém centru 3.LF UK– Údržba hardware

Kontaktní místa

• Do konce roku 2012– ÚZIS – pouze ve věcech uzavření smlouvy s ÚZIS

(způsobem dle průvodního dopisu k této smlouvě)– 3.LF UK – vše ostatní, tak jako doposud (

kabinetvz@lf3.cuni.cz)

• Rok 2013 a dále– TBD– ÚZIS – vše s čím jste dosud kontaktovali 3.LF UK

(kontaktní údaje budou ZZ včas předány)

Průběh změny provozovatele

• 31.10. Rozeslání informačního dopisu a návrhu standardních smluv s ÚZIS k hromadnému připomínkování ze strany ZZ

• 15.11. Vypořádání připomínek -> standardní smlouva s ÚZIS pro všechny ZZ stejná

• 30.11. Uzavření smluv mezi ZZ a ÚZIS• 31.12. Ukončení smluv mezi ZZ a 3.LF UK

dohodou s převodem dat k ÚZIS

Zapojení dalších ZZ do systému

• Bude možné od 1.1.2013• Smlouvy budou uzavírány již přímo s ÚZIS• Zájemci o informace k zapojení do systému

mohou do konce roku 2012 kontaktovat KVZ 3.LF UK na adrese kabinetvz@lf3.cuni.cz

Propojení s pádovou studií ČAS

• Pouze pro ZZ, které používají elektronický nástroj pro interní evidenci NU od 3.LF UK a účastní se i pádové studie ČAS

• Automatické předávání dat na základě smluvního ujednání mezi ZZ a provozovatelem systému (ÚZIS)

Průběh propojení

• Nové smlouvy mezi ZZ a ÚZIS budou obsahovat odpovídající volitelné ustanovení

• Do zapojených ZZ dorazí ještě informativní dopis od 3.LF / ČAS / Linet (sponzor pádové studie) s informací o možnosti tohoto propojení

eLearningový kurz• Seznámení obecně s principy pochybení ve

zdravotnictví a hlášením nežádoucích událostí• Určen pro všechny zdravotníky• Délka cca 45 minut z toho 15 minut je filmová

inscenace příkladu nežádoucí události (dle WHO)• Průběžné testové otázky• Možnost použít jako součást vstupních školení

pracovníka• Základní kurz je pro použití v daném ZZ vždy

doplněn o informace specifické pro dané ZZ

Indikátory kvality• Neplánované reoperace, rehospitalizace, komplikace TEP,

pooperační trombózy a embolie, poranění hráze, …• Pilotní ověření v 5ti nemocnicích do října 2012• V roce 2013 by měl sběr dat probíhat prostřednictvím

Národního systému hlášení nežádoucích událostí (ÚZIS)• Dle definice WHO jde o nežádoucí události a zapojená

zdravotnická zařízení je již dříve měla systematicky sledovat• Sledování těchto NU je povinné i dle požadavků pro

zavedení interního systému hodnocení v lůžkových ZZ (Věstník MZ 5/2012 a § 47 zákona č. 372/2011 Sb.)

Seminář k Národnímu systému hlášení nežádoucích událostí

odpolední blok

MUDr. Zdeněk HřibKabinet veřejného zdravotnictví 3.LF UK

Možnosti přizpůsobení aplikace pro potřebu konkrétního ZZ

• Možnost využít specifického vlastního seznamu typů NU pro své ZZ

• Možnost určení osob správu všech NU specifického typu v celém ZZ (krádeže, nosokomiální infekce, dekubity, transfuzní, …)

• Možnost učinit vybraná pole povinná či naopak neviditelná

• Možnost zvolit si způsob identifikace pacienta (RČ vs číslo chorobopisu)

• Možnost nastavit si vlastní úrovně závažnosti NU

Nové funkce• Při přihlašování je kurzor umístěn ihned v poli pro email uživatele a

v polích pro zadání textového vyhledávání (události, diagnózy, infekční agens, ...) funguje stisk klávesy Enter pro zahájení vyhledávání.

• Doplněna sekce pro evidenci nosokomiálních infekcí o další pole (rizikové faktory a izolace pacienta)

• Doplněn seznam léčiv (citlivost) a druhů agens pro hlášení nosokomiálních infekcí

• V aplikaci byla aktualizována klasifikace NU odvozená od klasifikace WHO.

• Při samostatném zadávání místa kde se událost stala (například u dekubitů zjištěných při příjmu) byla přidána možnost "zařízení sociální péče".

• Při filtrování dle WHO kategorie v rámci pokročilého filtrování, je nyní možné filtrovat i dle podkategorií hlavní kategorie.

Při výběru WHO kategorie "nosokomiální infekce" v rámci pokročilého filtrování, je nyní možné vybrat i infekční agens a léčivo, ke kterému je rezistentní pro výběr například pouze MRSA hlášení.

V případě vyplnění ostatních hospitalizací pacienta v nové sekci formuláře, je možné použít export "Časová mapa nosokomiálních infekcí", který dokáže vizualizovat šíření infekce v rámci zdravotnického zařízení včetně výpisu výsledků mikrobiologických vyšetření.

Na úvodní stránce pro hlášení je nyní seznam odkazů na nejčastěji hlášené události a počet kliků na otevření formuláře se tak zmenšil ve většině případů z 3-5 kliknutí při výběru z výklopky na pouhé jedno kliknutí.

Při hlášení incidentu bez přihlášení uživatele se automaticky předvyplní oddělení a stanice/ambulance zjištění incidentu naposledy použitou hodnotou na daném PC, což by mělo dále zrychlit zadávání hlášení NU.

Do sekce údajů o pacientech bylo přidáno jako viditelná ve výchozím nastavení pole "Diagnóza při přijetí" a "Hospitalizace pacienta" a u událostí s trvalými následky nebo vedoucí ke smrti pacienta je možné zadat ještě další informace – nutné pro automatické předávání dat do pádové studie ČAS

Bylo zrušeno zobrazení pole "Zmírnění následků" (pomocí okamžitě přijatých opatření) a pole Pomůcky a Trvalá medikace byly v rámci formuláře přesunuty ze sekce Pacienti do sekce Pád.

Přidána nová sekce formuláře pro hlášení transfuzních pochybení ve formátu kompatibilním pro předávání dat na Společnost transfuzního lékařství ČLS JEP a SÚKL.

Sekce pro transfuzní problémy obsahuje i "checklist" s instrukcemi pro hlásícího jak postupovat po nahlášení události.

Zdravotnické zařízení si nyní může nadefinovat vlastní úrovně závažnosti NU, které bude automaticky vypočítáváno z úrovně fyzického poškození pacienta (tedy například A-B = Riziko, C - E = Střední, G - I = Těžká). Pole pro určování závažné události jako ANO/NE je pak možné skrýt.

Přidána možnost provádění hromadných změn pro uživatele oprávněné k mazání záznamů. Hromadné změny lze použít například pro hromadné označení případů odložených jako komplikace k hromadnému vyhodnocování, nebo také v případě potřeby hromadné změny uživatele, kterému jsou události přiděleny k doplnění.

Byla doplněna hlubší kontrola správnosti zadávaných emailových adres a bylo doplněno varování při ukládání formuláře, pokud došlo k překlepu v názvu domény emailové adresy (například: jan.novak@sezman.cz namísto jan.novak@seznam.cz).

Položka HCAI Pády Dekubity

Maska kódu klasifikace dle WHO 04.* 13.* 30

Pacient - Soběstačnost Nezobrazuje se Zobrazuje se Zobrazuje se

Pacient - Spolupráce Nezobrazuje se Zobrazuje se Zobrazuje se

Pacient - Psychický stav Nezobrazuje se Zobrazuje se Zobrazuje se

Pacient - Pod vlivem Nezobrazuje se Zobrazuje se Nezobrazuje se

Pacient - Předchozí postižení Nezobrazuje se Zobrazuje se Zobrazuje se

Opakování Nezobrazuje se Zobrazuje se Nezobrazuje se

Informováni (instituce) Základní Základní Základní

Předem zjištěné riziko - skóre Nezobrazuje se Zobrazuje se Zobrazuje se

Předem zjištěné riziko - NU v anamnéze Zobrazuje se Zobrazuje se Zobrazuje se

Předchozí preventivní opatření Zobrazuje se Zobrazuje se Zobrazuje se

Přispívající faktory Nezobrazuje se Zobrazuje se Nezobrazuje se

Prvotní příčina události Nezobrazuje se Zobrazuje se Nezobrazuje se

Možnost a způsob prevence Nezobrazuje se Zobrazuje se Nezobrazuje se

Bylo upraveno zobrazování některých vybraných polí a položek v seznamu informovaných, které neměly smysl u určitých specifických typů nežádoucích událostí. Níže je uveden pouze výběr. Podrobně jsou tyto omezení uvedeny v dokumentu „Omezení zobrazovaných datových položek u specifických typů NU“.

Kontrola kvality dat

• Kontinuální proces kontroly dat zaměřený na:– Neuvádění osobních údajů v textech hlášení– Správnou klasifikaci typu NU– Správnou klasifikaci poškození pacienta

• Email pro pověřenou osobu v ZZ s doporučením správné klasifikace (u uživatelů naší webové aplikace i s odkazem)

Nadužívání kategorie Jiné

• Co se stalo: Pád na zem při přesedání z mechanického vozíku. Pacient nedosedl na lůžko a padl na bok a narazil hlavou na zem. Udával bolest hlavy.

• Okamžité řešení: Pacient uložen do lůžka, změřen TK a TF. Podána tbl. od bolesti hlavy a udělán zápis do dokumentace.

• Klasifikace: Jiné• Správně: Pád (konkrétně Pád z lůžka)

Záměny lab.vzorků nepatří do „Kl. administrativa“, ale spíše do

„Kl.výkon“• Co se stalo: identifikace vzorků k vyšetření rodným

číslem jiného pacienta, vzorky zpracovány a přiřazeny výsledky nesprávnému pacientovi ( dle uvedeného r.č.)

• Okamžité řešení: po zjištění záměny sestrou UP nahlášeny výsledky telefonicky, druhý den přeřazeny v NIS ke správnému r.č., v LIS výsledky smazány u nesprávného r.č. a ručně zadány ke správnému r.č. s poznámkou - výsledky ze dne 16.8. 15.45 hod.

• Klasifikace: Klinická administrativa – Identifikace pacienta – Neznámý

• Vhodnější: Klinický výkon – Odběry,výsledky – Záměna pacienta

Zaměňování „Technický problém“ a „Problém s medicínskými přístroji“

• Co se stalo: Během výkonu- LERV- došlo k samovolnému a nekontrolovatelnému pohybu stolu přístroje směrem vzhůru, stůl s pacientkou se zastavil 3cm před RTG hlavicí. Mohlo dojít k závažnému poškození pacientky. Vzhledem k zajištění bezpečnostním rámem u hlavice přístroje k poškození nedošlo. Po restartování přístroje byl výkon úspěšně dokončen.

• Klasifikace: Technické problémy – Vadné, poškozené

• Správně: Medicínské přístroje – Funkční chybně

Uvádění poškození jako „Neznámé“, i když nějaké je už určitě známé

• Co se stalo: pac.se při sprchování smekl ve sprše a podvrkl si kotník, odeslán na RTG a chir.vyšetření

• Poškození pacienta: Fyzické – Neznámá úroveň

• Správně: Fyzické – Nutný výkon

Uvádění „Nepoškozující“ i když dle textu je zjevné poškození pacienta

• Co se stalo: Pacientka po cestě k umyvadlu upadla, oš.personál zavolán bezprostředně po pádu spolupacientkou. Pacient bez zjevných poškození a bez subjektivních obtíží. Udává pouze mírné ťuknutí do hlavy.

• Okamžité řešení: Pacientka okamžitě uložena na lůžko, informován lékař, sledovány fyziologické funkce - v normě, proveden RTG lebky - bez nálezu.

• Poškození pacienta: Nepoškozující• Správně: Nutný výkon