Pelatihan keterampilan klinik dalam bidang Ilmu Obstetri dan Gynecology merupakan bagian dari pelatihan ketrampilan klinik dasar, sebagai bekal untuk proses pembelajaran selanjutnya. Pelatihan keterampilan meliputi pemeriksaan kehamilan, pertolongan persalinan, pemasangan IUD, dan pemeriksaan bayi baru lahir. Pelatihan dilakukan menggunakan manekin dengan dibantu oleh alat-alat pemeriksaan yang sederhana dan disesuaikan dengan kompetensi dokter pelayanan primer Proses pembelajaran juga dibantu dengan pemutaran video dan diskusi.

Pelatihan keterampilan klinik dalam bidang Ilmu Kesehatan Anak merupakan bagian dari pelatihan ketrampilan klinik dasar, sebagai bekal untuk proses pembelajaran selanjutnya. Pelatihan keterampilan meliputi pemeriksaan fisik bayi dan anak. Pelatihan dilakukan menggunakan manekin dengan dibantu oleh kasus dan alat-alat pemeriksaan yang sederhana dan disesuaikan dengan kompetensi dokter pelayanan primer.

1

Keterampilan klinik dalam bidang Ilmu Obstetri dan Gynecology: Mahasiswa diharapkan mampu untuk melakukan pemeriksaan

kehamilan dalam kondisi fisiologis dengan menerapkan komunikasi efektif serta prosedur yang benar dan legeartis. Pembelajaran dilakukan dengan menggunakan manekin dan ceklist.

Mahasiswa diharapkan mampu untuk menolong persalinan normal. Pembelajaran dilakukan dengan pemutaran video dan manekin.

Mahasiswa diharapkan mampu untuk memimpin ibu melakukan inisiasi menyusui dini. Pembelajaran dilakukan dengan pemutaran video.

Mahasiswa diharapkan mampu untuk melakukan pemasangan IUD. Pembelajaran dilakukan dengan pemutaran Video dan manekin.

Keterampilan klinik dalam bidang Ilmu Kesehatan Anak:Pelatihan keterampilan klinik dalam bidang Ilmu Kesehatan Anak merupakan bagian dari pelatihan ketrampilan klinik dasar, sebagai bekal untuk proses pembelajaran selanjutnya. Pelatihan keterampilan meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik neonatus, bayi dan anak.

2

Standar Kompetensi Dokter

Sebagai pegangan, matrix di bawah ini merupakan jenis keterampilan klinik pada Bidang Ilmu Obstetri & Gynaecology serta Ilmu Kesehatan Anak yang diharapkan setelah lulus dokter

I. Obstetri & Gynaecology

Contraception/ sterillizationLevel of expected

competenciesadvise about contraception -1- -2- -3- -4-insertion I.U.D -1- -2- -3- -4-ObstetricsSelection of high-risk pregnancy for Hospitalization/ clinical care

-1- -2- -3- -4-

Pregnancyattending pregnant women -1- -2- -3- -4-inspection of abdomen of pregnant woman

-1- -2- -3- -4-

palpation : fundal height, Leopold’s manoeuvre, external assessment of position

-1- -2- -3- -4-

assessment of fetal heart rate -1- -2- -3- -4-internal examination in early pregnancy -1- -2- -3- -4-pelvic examination -1- -2- -3- -4-pregnancy test, urine -1- -2- -3- -4-

Practical obstetrics*Normal Deliveryattending woman in labour -1- -2- -3- -4-obstetric examination (assessment of cervix, dilatation, membranes, presentation of fetus, descent)

-1- -2- -3- -4-

artificial rupture of membranes -1- -2- -3- -4-inspection and support of perineum -1- -2- -3- -4-local anaesthesia of perineum -1- -2- -3- -4-pudendal anaesthesia -1- -2- -3- -4-Episiotomy -1- -2- -3- -4-receive/ hold newborn -1- -2- -3- -4-aspiration of mouth/throat of newborn infant

-1- -2- -3- -4-

record Apgar score -1- -2- -3- -4-clamp cord/separation of placenta -1- -2- -3- -4-examination umbilical cord -1- -2- -3- -4-physical examination of newborn -1- -2- -3- -4-

3

postpartum : examination fundal height, placenta: loose/ retained

-1- -2- -3- -4-

delivery of placenta -1- -2- -3- -4-examination of placenta and umbilical cord

-1- -2- -3- -4-

measure/estimate loss of blood, after delivery

-1- -2- -3- -4-

repair of episiotomy and lacerations -1- -2- -3- -4-

Puerperiumassist and check mother and newborn -1- -2- -3- -4-assessment of lochia -1- -2- -3- -4-palpation of position of fundus -1- -2- -3- -4-breasts : inspection, lactation -1- -2- -3- -4-advice on hygiene -1- -2- -3- -4-discussing contraception -1- -2- -3- -4-inspection episiotomy scar -1- -2- -3- -4-inspection caesarean section scar -1- -2- -3- -4-

II. Paediatrics: Skills listHistory taking Level of expected

abilityhistory taking from third party -1- -2- -3- -4-taking a feeding history -1- -2- -3- -4-history taking older child -1- -2- -3- -4-

Physical examinationgeneral physical examination with special attention to age of patient

-1- -2- -3- -4-

Newborn and infantassessment of general condition, arousal, behaviour, crying

-1- -2- -3- -4-

looking for congenital malformations -1- -2- -3- -4-palpation of fontanelles -1- -2- -3- -4-Moro response -1- -2- -3- -4-palmar grasp reflex -1- -2- -3- -4-rooting reflex/suck reflex -1- -2- -3- -4-stepping reflexes -1- -2- -3- -4-vertical suspension positioning -1- -2- -3- -4-asymmetric tonic neck reflex -1- -2- -3- -4-anal reflex -1- -2- -3- -4-examination of hips -1- -2- -3- -4-

4

All agesphysical and developmental assessment -1- -2- -3- -4-assessment of speech and language development

-1- -2- -3- -4-

Weight -1- -2- -3- -4-measurement of body length -1- -2- -3- -4-measurement of head circumference -1- -2- -3- -4-measurement of blood pressure -1- -2- -3- -4-measurement of temperature -1- -2- -3- -4-measurement of body mass index -1- -2- -3- -4-

5

KONTRAK PERKULIAHAN

PELATIHAN KETRAMPILAN KLINIK OBSTETRI & GYNECOLOGY

Sesi I: Pemeriksaan Kehamilan, Pertolongan Partus Normal dan Manual Plasenta Mini Test : 10 menit Mahasiswa secara bergantian latihan pemeriksaan kehamilan

dengan menggunakan manekin, temannya menilai dengan bantuan cek list.

Mahasiswa secara bergantian latihan pertolongan partus normal dengan menggunakan manekin, supervisor memberikan masukan.

Pemutaran video: persalinan normal dan manual plasenta

Sesi II: Pemeriksaan Fisik dan Resusitasi Neonatus serta Pelatihan Pemasangan IUD Mini Test : 10 menit Mahasiswa secara bergantian latihan pemeriksaan fisik dan

resusitasi dengan menggunakan manekin, temannya menilai dengan bantuan cek list

Pemutaran Video: Pemasangan IUD Mahasiswa bergantian latihan melakukan pemasangan IUD dengan

menggunakan manekin, temannya menilai dengan bantuan cek list.

Sesi III : Pemeriksaan Fisik bayi dan Anak serta Penjahitan Perineum Mini Test : 10 menit Mahasiswa secara bergantian latihan pemeriksaan fisik bayi dan

anak dengan menggunakan manekin, temannya menilai dengan bantuan cek list.

Mahasiswa secara bergantian latihan penjahitan perineum menggunakan manekin, supervisor memberikan masukan.

Pemutaran video: penjahitan perineum

Kebutuhan peralatan:1. LCD, computer, video2. Tempat tidur3. Manequin ibu hamil (boneka phantoom) 4. Model genitalia eksterna5. Meja gynecology6. Sarung tangan

6

7. Jelly8. Partus Set9. IUD set (Cooper T, sonde, spekulum, tenakulum)10.Episiotomi repair set11.Selimut, kain, handuk bersih12.Tensimeter13.Termometer14.Timbangan dewasa15.Timbangan bayi16.Pita ukur17.Doppler18.Manekin bayi19.Manekin payudara20.Kateter21.Baskom berisi klorin22.Delle steril23.Sungkup bayi24.Stetoskop anak25.Tangue spatel26.Senter27.Palu refleks28.Grafik antropometri

7

PERTEMUAN I

PEMERIKSAAN DAN PENGAWASAN IBU HAMIL

(ANTENATAL CARE)

Setelah perang dunia kedua, pemeriksaan dan pengawasan terhadap ibu hamil mengalami kemajuan dengan pesat. PBB melalui WHO dan UNICEF-nya membantu perkembangan BKIA (MCH) di seluruh dunia dengan uang, obat-obatan, tenaga terampil, dan peralatan; terutama untuk negara-negara yang sedang berkembang. BKIA merupakan pusat pengawasan ibu dan anak. Dengan usaha ini ternyata angka morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi jelas menurun.

Orang dulu menyangka bahwa pertolongan sewaktu bersalin merupakan yang paling penting. Sekarang sangkaan ini dianggap salah, karena ibarat main sepak bola, tidak mungkin suatu kesebelasan menang bila tidak ada latihan-latihan yang intensif sebelumnya. Jadi kedua-duanya, pemeriksaan dan pengawasan selagi hamil serta pertolongan persalinan, merupakan hal yang penting. Banyak penyulit-penyulit sewaktu hamil dengan pengawasan yang baik dan bermutu dapat diobati dan dicegah, sehingga persalinan berjalan mudah dan normal. Apabila sesuatu tindakan akan diambil, hal ini dilakukan sedini mungkin tanpa menunggu terjadinya komplikasi dan persalinan tidak terlantar.

Ibu hamil dapat memeriksakan kehamilannya pada: dokter ahli kebidanan, dokter ahli lain, dokter umum, bidan, perawat bidan, dan dukun terlatih. Dalam satu komunitas seperti di Indonesia ada pusat-pusat kesehatan PUSKESMAS dan KIA-nya di mana seorang ibu hamil dapat memeriksakan kehamilannya.

1.1Tujuan Pemeriksaan dan Pengawasan Ibu Hamil

Tujuan umum adalah menyiapkan seoptimal mungkin fisik dan mental ibu dan anak selama dalam kehamilan, persalinan, dan nifas, sehingga didapatkan ibu dan anak yang sehat.

Tujuan khusus adalah:

(a) Mengenali dan menangani penyulit-penyulit yang mungkin dijumpai dalam kehamilan, persalinan, dan nifas.

8

(b) Mengenali dan mengobati penyakit-penyakit yang mungkin diderita sedini mungkin.

(c) Menurunkan angka morbiditas dan mortalitas ibu dan anak.(d) Memberikan nasihat-nasihat tentang cara hidup sehari-hari dan

keluarga berencana, kehamilan, persalinan, nifas, dan laktasi.

1.2Jadwal Pemeriksaan Kehamilan

Pemeriksaan pertama kali yang ideal adalah sedini mungkin ketika haidnya terlambat satu bulan.

Periksa ulang 1 x sebulan sampai kehamilan 28 minggu. Periksa ulang 2 x sebulan sampai kehamilan36 minggu. Periksa ulang setiap minggu sesudah kehamilan 36 minggu Periksa khusus bila ada keluhan-keluhan.

1.3Pemeriksaan Ibu Hamil

Anamnesa

(1) Anamnesa identitas isteri dan suami: nama, umur, agama, pekerjaan, alamat, dan sebagainya.

(2) Anamnesa umum: Tentang keluhan-keluhan, napsu makan, tidur, miksi,

defekasi, perkawinan, dan sebagainya. Tentang haid, kapan mendapat haid terakhir (HT). Bila hari

pertama haid terakhir diketahui dan pasien memiliki siklus 28 hari, maka dapat dijabarkan taksiran tanggal persalinan memakai rumus Naegele: hari + 7, bulan - 3, dan tahun + 1.

TTP = hari + 7, bulan - 3, tahun + 1

Tentang kehamilan, persalinan, keguguran, dan kehamilan ektopik atau kehamilan mola sebelumnya.

Pemeriksaan Fisik Diagnostik

1. Inspeksi

Pemeriksaan seluruh tubuh secara baik dan lege artis: tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan jantung, paru-paru, dan sebagainya.

2. Perkusi

Tidak begitu banyak artinya, kecuali bila ada sesuatu indikasi.

3. Palpasi

9

Ibu hamil disuruh berbaring telentang, kepala dan bahu sedikit lebih tinggi dengan memakai bantal. Pemeriksa berdiri di sebelah kanan ibu hamil. Dengan sikap hormat lakukanlah palpasi bimanual terutama pada pemeriksaan perut dan payudara.

Palpasi perut untuk menentukan:

Besar dan konsistensi rahim, Bagian-bagian janin, letak, presentasi, Gerakan janin, Kontraksi rahim Braxton-Hicks dan his.

Tabel 1.1 manuver palpasi menurut leopold

Manuver palpasi menurut Leopold:

Gambar

Leopold I :

pemeriksa menghadap ke arah muka ibu hamil

menentukan tinggi fundus uteri dan bagian janin dalam fundus

konsistensi uterus

Leopold II:

menentukan batas samping rahim kanan-kiri

menentukan letak punggung janin

pada letak lintang, tentukan dimana kepala janin

Leopold III:

menentukan bagian terbawah janin

apakah bagian terbawah tersebut sudah masuk pintu atas panggul

10

Manuver palpasi menurut Leopold:

Gambar

Leopold IV:

pemeriksa menghadap ke arah kaki ibu hamil

bisa juga menentukan bagian terbawah janin apa dan berapa jauh sudah masuk pintu atas panggul

Tabel 1.2. Hubungan tua kehamilan (bulan), besar uterus, dan tinggi fundus uteri.

Akhir bulan

Besar uterus Tinggi fundus uteri

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Lebih besar dari biasa

Telur bebek

Telur angsa

Kepala bayi

Kepala dewasa

Kepala dewasa

Kepala dewasa

Kepala dewasa

Kepala dewasa

Kepala dewasa

Belum teraba (palpasi)

Di belakang simfisis

1-2 jari di atas simfisis

Pertengahan simfisis-pusat

2-3 jari di bawah pusat

Kira-kira setinggi pusat

2-3 jari di atas pusat

Pertengahan pusat - proc. xyphoideus

3 jari di bawah Px atau sampai setinggi Px

Sama dengan kehamilan 8 bulan namun melebar ke samping

Tabel 1.3. Beda kehamilan 8 bulan dan 10 bulan.

11

8 bulan 10 bulan

membesar ke atas cocokkan dengan HT pusat cekung kepala janin belum turun epigastrium tegang

membesar dan melebar cocokkan dengan HT pusat menonjol kepala janin sudah turun epigastrium lemas

Cara lain untuk menentukan tuanya kehamilan dan berat badan janin dalam kandungan :

(1) Dihitung dari tanggal haid terakhir(2) Menurut Spiegelberg: dengan jalan mengukur tinggi fundus

uteri dari simfisis, maka diperoleh tabel:22-28 mg 24-25 cm di atas simfisis

28 mg 26,7 cm di atas simfisis

30 mg 29,5-30 cm di atas simfisis

32 mg 29,5-30 cm di atas simfisis

34 mg 31 cm di atas simfisis

36 mg 32 cm di atas simfisis

38 mg 33 cm di atas simfisis

40 mg 37,7 cm di atas simfisis

(3) Menurut Mac Donald: adalah modifikasi Spiegelberg, yaitu jarak fundus- simfisis dalam cm dibagi 3,5 merupakan tuanya kehamilan dalam bulan.

(4) Rumus Johnson - Tausak: BB = (mD - 12) x 155BB = berat badan; mD = jarak simfisis - fundus uteri

4. Auskultasi

Digunakan stetoskop monoral (stetoskop obstetrik) untuk mendengarkan denyut jantung janin (djj). Yang dapat kita dengarkan adalah:

1) dari janin: djj pada bulan ke 4-5 bising tali pusat

12

gerakan dan tendangan janin2) dari ibu:

bising rahim (uterine souffle) bising aorta peristaltik usus

Cara menghitung djj:

setiap menit misalnya 140 kali per menit dihitung 3x5 detik secara berurutan, dengan cara ini dapat

diketahui teratur tidaknya djj, contoh:11 12 11

djj = 4 x (11 + 12 + 13) = 136 permenit teratur

10 14 9

djj = 4 x (10 + 14 + 9) - 132 permenit tidak teratur

Pemeriksaan Dalam

Vaginal toucher (VT) Rectal toucher (RT)

Guna pemeriksaan dalam adalah untuk mengetahui :

(1) Bagian terbawah janin(2) Kalau bagian yang terbawah adalah kepala, dapat ditentukan

posisi uuk. uub, dagu, hidung, orbita, mulut, dan sebagainya.(3) Kalau letak sungsang, dapat diraba anus, sakrum, dan tuber

ischii(4) Pembukaan serviks, turunnya bagian terbawah janin, kaput

suksedaneum, dan sebagainya(5) Secara umum dapat dievaluasi keadaan vagina, serviks, dan

panggul(6) Pelvimetri klinik:

Pemeriksaan dalam memakai jari telunjuk dan jari tengah dengan mencoba meraba promontorium. Bila teraba, batasnya ditandai dengan telunjuk tangan kiri lalu telunjuk dikeluarkan dan diukur. Akan diperoleh konyugata diagonalis, bila dikurangi 1,5 cm diperoleh konyugata vera (CV).

Indikasi pemeriksaan dalam:

(1) Indikasi sosial untuk menentukan keadaan kehamilan atau persalinan, sebelum ditinggalkan oleh penolong.

13

(2) Jika pada pemeriksaan luar, kedudukan janin tidak dapat ditentukan.

(3) Jika ada sangkaan kesempitan panggul dan CPD.(4) Jika karena sesuatu, persalinan tidak maju-maju.(5) Jika akan diambil tindakan obstetri operatif.(6) Menentukan nilai skor pelvis.

Tabel 1.4 Nilai Pelvis (Pelvis Score)

Skor 0 1 2 Nilai

Pendataran serviks (Cervical effacement)

Pembukaan serviks

Konsistensi serviks

Arah mulut serviks

Turunnya bagian terbawah janin, terhadap spina ischiadika atau menurut bidang hodge.

tubuler, panjang 2 cm

tertutup

keras

sakral

diatas -2 cm i atau hodge II

panjang 1 cm

1 cm

mulai lunak

aksial

-lcm sampai -2cm atau hodge 11+

kurang dari 1 cm

2 cm

lunak

anterior

-1 cm sampai nol atau Hodge III

Sebenarnya, periksa dalam adalah tindakan yang berbahaya karena akan menyebabkan perdarahan dan infeksi. Oleh karena itu, periksa dalam hanya boleh dilakukan bila ada indikasi dan dikerjakan dengan cara suci hama atau dilakukan pemeriksaan rektal (RT).

Pemeriksaan dalam untuk menilai keadaan janin dan jalan lahir hendaknya dilakukan dengan lembut (with ladies hand), sebaiknya ibu disuruh kencing dan buang air besar. Genitalia eksterna dibersihkan dengan kapas Lisol atau Dettol atau desinfektan lain.

Gambar pemeriksaan rektal

Pada kehamilan triwulan pertama :

Pembesaran rahim dan konsistensinya. Tanda Hegar, tanda Piscaseck, dan tanda Chadwick.

Pada kehamilan lanjut dapat dinilai:

14

Pembukaan serviks: berapa cm atau berapa jari hampir lengkap dan sudah lengkap.

Bagian anak paling bawah: kepala, bokong, serta posisinya. Turunnya bagian terbawah menurut bidang Hodge. Selaput ketuban sudah pecah atau belum, menonjol atau tidak. Apakah promontorium teraba atau tidak. Linea innominata apakah teraba seluruhnya atau tidak. Sakrum cekung atau bentuk lain. Spina ischiadika menonjol atau tidak. & Arkus pubis cukup lebar

atau tidak. Serviks: effacement, tipis, atau tebal. Apakah pada kepala janin

ada kaput atau tidak dan Iain-lain.

Pemeriksaan Rontgenologik

Pemeriksaan rontgenologik dipakai sebagai penunjang diagnostik bila terdapat keragu-raguan pada pemeriksaan obstetrik. Misalnya, pada wanita yang terlalu gemuk (obesitas), penderita yang tidak tenang (nervous), dan dinding perut yang tegang. Namun pemeriksaan ini tidak dianjurkan untuk ibu hamil

Untuk diagnosa kehamilan positif, boleh dilakukan pada kehamilan 4-5 bulan dan akan tampak tulang-tulang janin. Bila ada sangkaan panggul sempit dilakukan x-ray pelvimetri, dengan metode-metode yang biayanya dikerjakan atas bantuan ahli radiologi:

Metode Colcher-Sussman Metode stereoskopik (parallax) Metode Snow's Metode isometrik Me Lane Metode Thorn's

Pemeriksaan rontgenologi dapat pula memberikan informasi tentang keadaan janin dalam kandungan:

Letak dan posisi janin Tanda-tanda kematian janin dalam kandungan (KJDK)

Pemeriksaan Laboratorium

Ibu hamil hendaknya diperiksa air kencing dan darahnya sekurang-kurangnya 2 x selama kehamilan, sekali pada permulaan dan sekali lagi pada akhir kehamilannya.

Ultrasonografi

15

Dibandingkan dengan pemeriksaan rontgen, USG tidak berbahaya untuk janin, karena memakai prinsip sonar (bunyi). Jadi, boleh dipergunakan pada kehamilan muda. Pada layar dapat dilihat letak, gerakan, dan gerakan jantung janin.

16

NASIHAT-NASIHAT UNTUK IBU HAMIL

Contoh pemeriksaan lengkap (status obstetrikus) ada di setiap rumah sakit dan pusat kesehatan (KIA dan PUSKESMAS) harus diisi selengkap-lengkapnya. Dari hasil pemeriksaan dapat dibuat diagnosis, lalu diberikan pengobatan dan penanganan. Kepada ibu hamil diberikan nasihat-nasihat untuk memelihara kesehatan kesehatannya selama hamil, nifas, dan laktasi.

MAKANAN (DIET) IBU HAMIL

Wanita hamil dan menyusui harus betul-betul mendapat perhatian susunan dietnya, terutama mengenai jumlah kalori, protein yang berguna untuk pertumbuhan janin dan kesehatan ibu. Kekurangan nutrisi dapat menyebabkan anemia, abortus, partus prematurus, inertia uteri, perdarahan pasca persalinan, sepsis puerperalis, dan Iain-lain. Sedangkan makan berlebihan, karena dianggap untuk 2 orang ibu dan janin, dapat mengakibatkan komplikasi seperti gemuk, preeklamsi, janin besar, dan sebagainya. Zat-zat yang diperlukan: protein, karbohidrat, zat lemak, mineral atau bermacam-macam garam; terutama kalsium, fosfor, dan zat besi (Fe); vitamin, dan air.

Semua zat tersebut di atas kita peroleh dari makanan yang kita makan sehari-hari dan pengobatan tambahan yang diberikan bila ada kekurangannya. Yang penting diperhatikan sebenarnya yaitu:

(1) cara mengatur menu(2) cara pengolahan menu makananMenu disusun menurut petunjuk baku "4 sehat 5 sempurna" dan

dapat diketahui bahwa makanan yang mahal harganya belum tentu tinggi nilai gizinya; sebaliknya, banyak bahan makanan yang murah harganya, namun mempunyai nilai gizi yang tinggi. Hendaknya selalu makan sayur-sayuran dan buah-buahan yang berwarna, karena nilai gizinya tinggi untuk kesehatan.

Banyak wanita berpendapat bahwa selagi hamil makan dikurangi, karena mereka takut janin menjadi besar sehingga sulit melahirkan. Pendapat ini tidak mempunyai dasar; sebenarnya ibu hamil memerlukan tambahan beberapa zat-zat untuk pertumbuhan janinnya agar sehat; dan ini hanya bisa diperoleh dari makanan.

Makanan diperlukan antara lain untuk pertumbuhan janin, plasenta, uterus, buah dada, dan kenaikan metabolisme. Anak aterm memerlukan: 400 g protein, 220 g lemak, 80 g karbohidrat, dan 40 g mineral. Uterus dan plasenta membutuhkan masing-masing 500 g dan 55 g protein. Kebutuhan total protein 950 g, kalsium 30 g, Fe 0,8 g, dan asam folat 300 µg per hari.

17

Sebagai pengawasan, kecukupan gizi ibu hamil dan pertumbuhan kandungannya dapat diukur berdasarkan kenaikan berat badannya. Kenaikan berat badan rata-rata antara 6,5 sampai 16 kg (10-12 kg). Kenaikan berat badan yang berlebihan atau bila berat badan ibu turun setelah kehamilan triwulan kedua, haruslah menjadi perhatian.

Tabel 1.5. Kebutuhan makanan sehari-hari ibu tidak hamil, ibu hamil, dan menyusui.

Kalori & Zat Makanan Tidak Hamil Hamil Menyusui

Kalori

Protein

Kalsium (Ca)

Zat besi (Fe)

Vitamin A

Vitamin D

Tiamin

Riboflavin

Niasin

Vitamin C

2000

55 g

0,5 g

12 g

5000IU

400 IU

0,8 mg

1,2 mg

13 mg

60 mg

2300

65 g

l g

17 g

6000 IU

600 IU

1 mg

1,3 mg

15 mg

90 mg

3000

80 g

l g

17 g

7000 IU

800 IU

1,2 mg

1,5 mg

18 mg

90 mg

MEROKOK

Jelas bahwa bayi dari ibu-ibu perokok mempunyai berat badan lebih kecil. Karena itu wanita hamil dilarang merokok.

OBAT-OBATAN

Prinsip: Jika mungkin dihindari pemakaian obat-obatan selama kehamilan terutama dalam triwulan I. Perlu dipertanyakan mana yang lebih besar manfaatnya dibandingkan bahayanya terhadap janin, oleh karena itu harus dipertimbangkan pemakaian obat- obatan tersebut.

18

LINGKUNGAN

Saat sekarang, bahaya polusi udara, air, dan makanan terhadap ibu dan anak sudah mulai diselidiki seperti halnya merokok.

GERAK BADAN

Kegunaannya: Sirkulasi darah menjadi baik, nafsu makan bertambah, pencernaan lebih baik, dan tidur lebih nyenyak. Gerak badan yang melelahkan dilarang. Dianjurkan berjalan-jalan pada pagi hari dalam udara yang masih segar. Gerak badan di tempat:

berdiri –jongkok telentang - kaki diangkat telentang - perut diangkat melatih pernapasan

KERJA

boleh bekerja seperti biasa, cukup istirahat dan makan teratur pemeriksaan hamil yang teratur.

BEPERGIAN

Jangan terlalu lama dan melelahkan duduk lama-statis vena (vena stagnasi) menyebabkan tromboflebitis

dan kaki bengkak bepergian dengan pesawat udara boleh, tidak ada bahaya hipoksia,

dan tekanan oksigen yang cukup dalam pesawat udara.

PAKAIAN

Pakaian harus longgar, bersih, dan tidak ada ikatan yang ketat pada daerah perut.

Pakailah kutang yang menyokong payudara. Memakai sepatu dengan tumit yang tidak terlalu tinggi. Pakaian dalam yang selalu bersih.

ISTIRAHAT DAN REKREASI

Wanita pekerja harus sering istirahat. Tidur siang menguntungkan dan baik untuk kesehatan. Tempat hiburan yang terlalu ramai, sesak, dan panas lebih baik dihindari karena dapat menyebabkan jatuh pingsan.

19

MANDI

Mandi diperlukan untuk kebersihan/higiene terutama perawatan kulit, karena fungsi ekskresi dan keringat bertambah. Dianjurkan menggunakan sabun lembut/ringan. Jangan tergelincir di perigi dan jagalah kebersihannya. Douche dan mandi berendam tidak dianjurkan.

KOITUS

Koitus tidak dihalangi kecuali bila ada sejarah:

sering abortus/prematur perdarahan pervaginam pada minggu terakhir kehamilan, koitus harus hati-hati 8 bila ketuban

sudah pecah, koitus dilarang dikatakan orgasme pada hamil tua dapat menyebabkan kontraksi

uterus partus prematurus.

KESEHATAN JIWA

Ketenangan jiwa penting dalam menghadapi persalinan, karena itu dianjurkan bukan saja melakukan latihan-latihan fisik namun juga latihan kejiwaan untuk menghadapi persalinan. Walaupun peristiwa kehamilan dan persalinan adalah suatu hal yang fisiologis, namun banyak ibu-ibu yang tidak tenang, merasa khawatirakan hal ini. Untuk itu, dokter harus dapat menanamkan kepercayaan kepada ibu hamil dan menerangkan apa yang harus diketahuinya karena kebodohan, rasa takut, dan sebagainya dapat menyebabkan rasa sakit pada waktu persalinan. dan ini akan mengganggu jalannya partus, ibu akan menjadi lelah dan kekuatan hilang. Untuk menghilangkan cemas harus ditanamkan kerjasama pasien-penolong (dokter, bi-dan) dan diberikan penerangan selagi hamil dengan tujuan:

menghilangkan ketidaktahuan latihan-latihan fisik dan kejiwaan mendidik cara-cara perawatan bayi berdiskusi tentang peristiwa persalinan fisiologik

20

PERAWATAN BUAH DADA

Buah dada merupakan sumber air susu ibu yang akan menjadi makanan utama bagi bayi, karena itu jauh sebelumnya harus sudah dirawat. Kutang yang dipakai harus sesuai dengan pembesaran buah dada, yang sifatnya adalah menyokong buah dada dari bawah suspension, bukan menekan dari depan.

Dua bulan terakhir dilakukan massage, kolostrum dikeluarkan untuk mencegah penyumbatan. Untuk mencegah puting susu kering dan mudah pecah, maka puting susu dan areola payudara dirawat baik-baik dengan dibersihkan menggunakan air sabun dan biocream atau alkohol. Bila puting susu masuk ke dalam, hal ini diperbaiki dengan jalan menarik-narik keluar.

Checklist Pemeriksaan Kehamilan

No Aspek yang dinilaiSkor

0 1 21. Menjelaskan prosedur pemeriksaan dan

pentingnya pemeriksaan yang akan dilakukan.2: menjelaskan keduanya1: menjelaskan salah satunya0: selain kriteria di atas (salah)

2. Meminta izin kepada ibu.3. Mempersilahkan pasien tidur, membuka

pakaian bagian bawah dan menutupi dengan kain

4. Mencuci tangan dengan sabun dan mengeringkannya dengan handuk

5. Berdiri di sebelah kanan pasien 6. Mengukur tekanan darah ibu

Interpretasi: Leopold I

7. Menjelaskan tujuan pemeriksaan leopold I(Menentukan tinggi fundus uteri dan bagian janin yang ada dalam fundus)2: menjelaskan keduanya1: menjelaskan salah satunya0: salah

8. Pemeriksa menghadap ke arah muka ibu hamil9. Meletakkan sisi lateral tangan kiri pada puncak

21

fundus uteri untuk menentukan tinggi fundus 10. Mencari simfisis pubis dan mengukur fundus

uteri dari fundus sampai atas simpisis pubis dengan pita ukur.2: teknik sempurna (melakukan semua tahap)0: tidak sempurna

11. Menekan fundus secara lembut dengan tangan kanan dan kiri untuk mengetahui bagian janin apa di fundus uteri.

12. Menyebutkan interpretasi :bulat dan keras berarti letak kepala ;bulat dan tidak keras berarti letak sungsang; tidak ada bagian janin berarti letak lintang.2: menjelaskan ketiganya dengan benar1: salah satu salah0: selain kriteria di atas

13. Mampu memperkirakan usia kehamilan2: benar0: salah

14. Mampu memperkirakan berat janin dengan menggunakan rumus Johnson-Tausak2: benar0: salah

Leopold II15. Menjelaskan tujuan pemeriksaan Leopold II

(menentukan batas samping rahim kanan-kiri, menentukan letak punggung janin, jika letak lintang : menentukan dimana kepala janin)2: menyebutkan 3 item1: lupa salah satunya0:selain kriteria di atas

16. Meletakkan telapak tangan kiri pada sisi lateral kanan abdomen ibu dan telapak tangan kanan pada sisi lateral kiri abdomen ibu pada level yang sama.2: teknik sempurna (melakukan semua tahap)1: kurang satu tahapan0:selain kriteria di atas

17. Menyebutkan interpretasi : Jika di satu sisi teraba bagian yang bulat,

keras dan memantul letak lintang kemudian tentukan bagian kepala tersebut di sebelah kiri atau kanan pasien.

Jika tidak teraba bagian yang bulat dan keras di kedua sisi letak memanjang

22

jika tahanan terbesar teraba di sisi kanan dan bagian yang kecil teraba di sisi kiri punggung kanan dan sebaliknya.

2: menyebutkan semua item dengan benar1: salah salah satunya0:selain kriteria di atas

18. Memonitor denyut jantung janin dengan menggunakan Doopler/ laenec dengan cara meletakkannya pada punggung janinMenyebutkan interpretasi DJJ apakah normal atau tidak.N : 120-160x/menit

Leopold III19. Menjelaskan tujuan pemeriksaan leopold III

(menentukan bagian terbawah janin, apakah bagian terbawah tersebut sudah masuk PAP)2: menjelaskan keduanya1: lupa salah satunya0: selain kriteria di atas

20. Meletakkan ibu jari dan jari telunjuk pada bagian bawah abdomen ibu diatas simpisis pubis untuk merasakan bagian janin apa yang terletak di bawah.

21. Menggoyangkan apakah bagian bawah janin tersebut masih bisa digoyang atau tidak.

22. Interpretasi:Bagian terbawah keras dan bulat (kepala) letak kepalaJika tidak dapat digoyang berarti kepala janin sudah engaged. Jika bisa digoyang maka kepala janin belum engaged.

Leopold IV23.1

Menjelaskan tujuan pemeriksaan Leopold IV(dapat menentukan bagian terbawah janin dan menentukan seberapa jauh sudah masuk PAP)2: menjelaskan keduanya1: menjelaskan salah satunya0: selain kriteria di atas

24. Pemeriksa berdiri pada sisi kanan pasien menghadap pada kaki pasien

25.1

Meletakkan ujung jari tangan kanan dan tangan kiri pada bagian abdomen paling bawah di sisi kanan dan kiri.

26. Mengerakkan kedua tangan tersebut ke kaudal

23

untuk menemukan sudut yang dibentuk oleh bagian bawah kepala janin di atas PAP.

27. Interpretasi:INI ADA KOK DI OB FISIOLOGI

28. Setelah pemeriksaan mencuci kedua tangan dengan sabun dan mengeringkan dengan handuk

29. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada pasienPEMERIKSAAN UMUM

30. Meminta ibu berdiri dan menimbang berat badan ibuInterpretasiMenjelaskan kepada ibu hamil tentang kenaikan berat badan ideal

31. Meminta ibu duduk kembali32. Memberikan penjelasan kepada ibu tentang

pentingnya diberikan imunisasi TT(melindungi bayinya yang baru lahir dari tetanus neonatorum melindungi ibu dari tetanus)2: menjelaskan 2 item1: lupa salah satunya0: salahMemberikan imunisasi TT (0,5 cc IM/ subkutan dalam)2: mengetahui dosis dan kedalaman injeksi1: mengetahui salah satunya0:salahMenyebutkan waktu-waktu pemberian imunisasi TT(TT1antenatal 1; TT24 mggu setelah TT1)2: menyebutkan dengan benar0: salah

33. Pemberian tablet Fe kepada ibuMenjelaskan cara meminum tablet Fe kepada ibu(Tablet Fe 1x/hari, diminum setelah makan, tidak bersama teh atau kopi, paling baik bersama jus jeruk)2: menjelaskan ke 4 item1: lupa salah satunya0: selain kriteria di atas

34. Melakukan seluruh langkah pemeriksaan secara berurutan dan sistematis 2: secara sistematis0: tidak secara sistematis

24

35. Menulis hasil pemeriksaan di rekam medis.

36. Membuat janji untuk pertemuan berikutnya (sesuai kasus)2: membuat janji waktu pertemuan dengan benar0: salah

MEKANISME PERSALINAN NORMAL

Definisi:

= Persalinan (partus = labor) adalah proses pengeluaran produk konsepsi yang viable melalui jalan lahir biasa.

Persalinan terdiri dari dua peristiwa utama yaitu proses persalinan-kala I (Labor) dan proses kelahiran-kala II dan kala III (Delivery).

Kala Persalinan25

Proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu:

Kala I : waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10 cm.

Kala II : kala pengeluaran janin, waktu uterus dengan kekuatan his ditambah kekuatan mengedan mendorong janin keluar hingga lahir.

Kala III : waktu untuk pelepasan dan pengeluaran uri.

Kala IV : mulai dari lahirnya uri selama 1 jam.

Kala I (Kala Pembukaan)

In partu (partus mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah (bloody show), karena serviks mulai membuka (dilatasi) dan mendatar (effacemeni). Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler sekitar kanalis servikalis karena pergeseran ketika serviks mendatar dan terbuka.

Kala pembukaan dibagi atas 2 fase, yaitu:

1) Fase laten: di mana pembukaan serviks berlangsung lambat; sampai pembukaan 3 cm berlangsung dalam 7-8 jam.

2) Fase aktif: berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas 3 subfase: Periode akselerasi: berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4

cm. Periode dilatasi maksimal (steady): selama 2 jam pembukaan

berlangsung cepat menjadi 9 cm. Periode deselerasi: berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam

pembukaan jadi 10 cm atau lengkap.

2. = periode aselerasi3. = periode dilatasi maksimal

26

4. = periode deselerasi5. = kala II

Proses membukanya serviks disebut dengan berbagai istilah: melembek (softening), menipis (thinned out), oblitrasi (oblitrated), mendatar dan tertarik ke atas (effaced and taken up) dan membuka (dilatation).

Fase-fase yang dikemukakan di atas dijumpai pada primigravida. Bedanya dengan multigravida ialah:

Primi Multi

Serviks mendatar (effacement) dulu,baru dilatasi.

Mendatar dan membuka bisa ber samaan.

Berlangsung 13-14 jam Berlangsung 6-7 jam.

Kala II (Kala Pengeluaran Janin)

Pada kala pengeluaran janin, his terkoordinir, kuat, cepat, dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala janin telah turun masuk ruang panggul sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Karena tekanan pada rektum, ibu merasa seperti mau buang air besar,

dengan tanda anus terbuka. Pada waktu his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin, akan lahirlah kepala, diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi: 1½-2 jam, pada multi ½ -l jam.

27

Kala III (Kala Pengeluaran Uri)

Setelah bayi lahir, kontraksi rahim istirahat sebentar. Uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat, dan berisi plasenta yang menjadi tebal 2 x sebelumnya. Beberapa saat kemudian, timbul his pelepasan dan pengeluaran uri. Dalam waktu 5-10 menit seluruh plasenta terlepas, terdorong ke dalam vagina dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri. Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc.

Kala IV

Adalah kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri lahir untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum.

Lamanya persalinan pada primi dan multi adalah:

Primi Multi

Kala I 13 jam 7 jam

Kala II 1 jam l/2jam

Kala III 1/2 jam 1/4 jam

Lama persalinan 14 1/2jam 7 3/4Jam

1. MEKANISME PERSALINANPada minggu-minggu terakhir kehamilan, segmen bawah rahim

meluas untuk Tienerima kepala janin, terutama pada primi, dan juga pada multi pada saat-saat partus mulai. Untunglah, bahwa hampir 96% janin adalah letak kepala.

Pada letak belakang kepala (LBK) dijumpai pula:

ubun-ubun kecil kiri depan = 58%

28

ubun-ubun kecil kanan depan = 23% ubun-ubun kecil kanan belakang =11% ubun-ubun kecil kiri belakang = 8%

Selanjutnya, urutan turunya kepala janin adalah seperti skema di bawah ini :

Mekanisme turunnya kepala janin :

Tahap Peristiwa gambar

Kepala terfiksir pada a.p ( engagement)

Sinklitismus

Turun (descent) Asinklitismus posterior

fleksi Asinklitismus anterior

Fleksi maksila sinklitismus

29

Rotasi internal

Ekstensi

Putar paksi dalam di dasar panggul. Terjadi :

- Moulage kepala janin

- Ekstensi

- Hipomochlion : uuk dibawah simfisis

Ekspulsi kepala janin Berturut-turut lahirlah:

- uub

- dahi

- muka

- dagu

Rotasi eksterna Putaran paksi luar

Ekspulsi total Cara melahirkan :

-bahu depan

-bahu belakang

-seluruh badan dan ekstremitas

30

2. PIMPINAN PERSALINAN

Di negara maju, keadaan-keadaan berikut memerlukan penanganan spesialistis

1) Primigravida dengan: Umur di atas 30 tahun, Tinggi kurang dari 150 cm ( 5 kaki), Dengan penyakit-penyakit tertentu, Dengan komplikasi medis dan obstetris, Kelainan panggul, Kelainan letak janin.

2) Multigravida dengan: Umur di atas 35 tahun Telah punya anak lebih dari 4 Dengan riwayat kehamilan dan persalinan yang buruk.

Untuk negara-negara berkembang seperti Indonesia, yang dianjurkan untuk bersalin di rumah sakit ialah:

Ibu-ibu dengan riwayat kehamilan dan persalinan yang buruk, Semua primigravida, Kehamilan yang lebih dari 5 kali, Ibu-ibu dengan risiko tinggi lainnya.

Posisi Ibu dalam Persalinan:

Posisi litotomi : adalah posisi yang umum di mana wanita berbaring terlentang dengan lutut ditekuk, kedua paha diangkat ke samping kanan dan kiri.

Posisi duduk (squading position): Sekarang posisi bersalin duduk telah dikembangkan di negara-negara Amerika Latin. Untuk itu dibuat meja bersalin khusus di mana wanita dapat duduk sambil melahirkan.

Cara berbaring:

31

o Menurut Walcher: di tepi tempat tidur.o Menurut Tjeenk-Willink: memakai bantal.o Menurut Jonges: untuk memperlebar pintu bawah panggul.o Menurut posisi Sims: posisi miring.

Pemeriksaan Wanita yang Mau Bersalin:

Seperti telah dibicarakan di atas, pemeriksaan wanita hamil meliputi pemeriksaan seluruh tubuh, begitu pula pemeriksaan wanita yang akan melahirkan, yaitu:

1) Pemeriksaan umum: Tekanan darah, nadi, pernapasan, refleks, jantung paru-paru, berat

badan, tinggi badan, dan sebagainya.2) Pemeriksaan status obstetrikus:

Letak dan posisi janin, taksiran berat badan janin. Denyut jantung janin. His dan sifat-sifatnya, dsb.

3) Pemeriksaan dalam (vagina atau rektal): Pembukaan serviks dalam cm atau jari. Turunnya kepala diukur menurut Hodge. Ketuban: sudah pecah atau belum, menonjol atau tidak.

4) Pemeriksaan laboratorium: pemeriksaan urin: protein dan gula. pemeriksaan darah: Hb, golongan darah.

5) Persiapan bagi ibu: Bersihkan dan cukur daerah genitalia eksterna Ibu hamil di suruh kencing atau lakukan kateterisasi guna

mengosongkan kandung kencing. Klisma supaya rektum kosong. Pakaian di ganti dengan yang longgar.

6) Persiapan semua alat-alat untuk persalinan biasa: beberapa pasang sarung tangan steril. gunting Siebold, gunting tali pusat. beberapa klem tali pusat dan Idem lainnya. benang atau plastik klem untuk tali pusat. alat pengisap lendir bayi. jodium tintur dengan kapas lidinya. alat-alat untuk penjahit luka. obat-obatan dan jarum suntiknya. kain kasa steril dan sebagainya.

Menolong atau Memimpin Persalinan Biasa

Kala I

32

Pekerjaan penolong (dokter, bidan, penolong lainnya) dalam kala I adalah mengawasi wanita inpartu sebaik-baiknya serta menanamkan semangat diri kepada wanita ini bahwa proses persalinan adalah fisiologis. Tanamkan rasa percaya diri dan percaya pada penolong.

Pemberian obat atau tindakan hanya dilakukan apabila perlu dan ada indikasi. Apabila ketuban belum pecah, wanita in-partu boleh duduk atau berjalan-jalan. Bila berbaring, sebaiknya ke sisi di mana punggung berada. Jika ketuban sudah pecah dilarang jalan; harus berbaring. Periksa dalam pervaginam dilarang, kecuali ada indikasi, karena setiap pemeriksaan akan membawa infeksi, apalagi bila dilakukan tanpa memperhatikan sterilitas (asepsis). Pada kala pembukaan dilarang mengedan, karena belum waktunya dan hanya akan menghabiskan tenaga ibu. Biasanya kala I berakhir apabila pembukaan sudah lengkap sampai 10 cm.

Kala II

Pada permulaan kala II umumnya kepala janin telah masuk dalam ruang pang-gul. Ketuban yang menonjol biasanya akan pecah sendiri. Bila belum pecah, harus dipecahkan. His datang lebih sering dan lebih kuat, lalu timbullah his mengedan. Penolong harus telah siap untuk memimpin persalinan.

Ada 2 cara ibu mengedan:

(a) Letak berbaring merangkul kedua pahanya dengan kedua lengan sampai batas siku. Kepala diangkat sedikit hingga dagu mengenai dada. Mulut dikatup.

(b) Dengan sikap seperti di atas, tetapi badan miring ke arah punggung janin berada dan hanya satu kaki yang dirangkul, yaitu yang sebelah atas.

Bila kepala janin sampai di dasar panggul, vulva mulai terbuka (membuka pin-tu); rambut kepala kelihatan. Tiap his kepala lebih maju, anus terbuka, perineum meregang. Penolong harus menahan perineum dengan tangan kanan beralaskan kain kasa atau kain doek steril, supaya tidak terjadi robekan (rupture perinei). Pada primigravida dianjurkan melakukan episiotomi.

33

Gambar episiotomi

Episiotomi

Dilakukan bila perineum sudah menipis dan kepala janin tidak masuk lagi dalam vagina, yaitu dengan jalan mengiris atau menggunting perineum; ada 3 arah irisan: medialis, medio-lateralis, dan lateralis. Tujuan episiotomi adalah supaya tidak terjadi robekan perineum yang tidak teratur dan robekan pada m.sphincter ani (ruptura perinei totalis) yang bila tidak dijahit dan dirawat dengan baik akan menyebabkan beser berak (inkontinensia alvi).

Bayi Baru Lahir

Bayi baru lahir yang sehat dan normal akan segera menarik napas dan menangis, menggerakan tangan dan kakinya. Bayi diletakkan dengan kepala lebih rendah, kira-kira membuat sudut 30 derajat dengan bidang datar. Mulut dan hidung diber-sihkan, dan lendir diisap dengan pengisap lendir. Tali pusat diklem pada 2 tempat: 5 & 10 cm dari umbilikus, lalu digunting/dipotong di antaranya. Ujung pada bayi diikat kuat dengan pita atau benang atau klem plastik sehingga tidak ada perdarahan.

Lakukanlah pemeriksaan ulang pada ibu: kontraksi atau palpasi rahim, kandung kemih penuh atau tidak. Kalau penuh harus dikosongkan, sebab dapat menghalangi kontraksi rahim dan menyulitkan kelahiran uri.

Kala III

Pengawasan pada kala pelepasan dan pengeluaran uri ini cukup penting, karena kelalaian dapat menyebabkan risiko perdarahan yang dapat membawa kematian. Kala ini berlangsung mulai dari bayi lahir sampai uri keluar lengkap. Biasanya, uri akan lahir spontan dalam 15-30 menit, dapat ditunggu sampai 1 jam, tetapi tidak boleh ditunggu bila terjadi banyak perdarahan.

34

Kala III terdiri dari 2 fase:

1. fase pelepasan uri2. fase pengeluaran uri

Lokalisasi dari uri adalah:

pada dinding depan dan belakang korpus uteri. kadang-kadang pada dinding lateral. jarang di fundus uteri. sesekali pada segmen bawah rahim (SBR), disebut plasenta previa.

Mekanisme Pelepasan Uri

Kontraksi rahim akan mengurangi area uri, karena rahim bertambah kecil dan dindingnya bertambah tebal beberapa sentimeter. Kontraksi-kontraksi tadi menyebabkan bagian yang longgar dan lemah dari uri pada dinding rahim; bagian ini akan terlepas, mula-mula sebagian dan kemudian seluruhnya dan tinggal bebas dalam kavum uteri. Kadang-kadang ada sebagian kecil uri yang masih melekat pada dinding rahim.

Proses penglepasan ini biasanya setahap demi setahap dan pengumpulan darah di belakang uri akan membantu penglepasan uri ini. Bila penglepasan sudah komplit, maka kontraksi rahim mendorong uri yang sudah lepas ke SBR, lalu ke vagina dan dilahirkan.

Selaput ketuban pun dikeluarkan, sebagian oleh kontraksi rahim, sebagian sewaktu keluarnya uri. Di tempat-tempat yang lepas terjadi perdarahan antara uri dan residua basalis, disebut retroplasenter hematoma.

Jadi jelaslah, bahwa setelah anak lahir tugas kita belum selesai, masih ada satu hal. berat yang masih dapat mengancam jiwa ibu, yaitu pimpinan kala III dan pengawasan kala IV.

1. Fase Penglepasan UriCara lepasnya uri ada beberapa macam: Schultze:

Lepasnya seperti kita menutup payung, cara ini yang paling sering terjadi (80%). Yang lepas duluan adalah bagian tengah, lalu terjadi retroplasental hematoma yang menolak uri mula-mula bagian tengah, kemudian seluruhnya. Menurut cara ini, perdarahan biasanya tidak ada sebelum uri lahir dan banyak setelah uri lahir.

35

Gambar Cara Lepas Uri menurut Schultze

Duncan:Lepasnya uri mulai dari pinggir, jadi pinggir uri lahir duluan (20%). Darah akan mengalir keluar antara selaput ketuban.Serempak dari tengah dan pinggir plasenta

1. Untuk mengetahui cara lepasnya uri ini dapat diselidiki dengan dua cara : Memasukkan zat kontras ke dalam uri melalui pembuluh darah tali pusat, lalu dibuat gambar rontgen.

2. Secara klinis, meneliti sewaktu uri lahir melalui vagina dan vulva.

Gambar Cara Lepas Uri menurut Duncan

2. Fase Pengeluaran Uri:Uri yang sudah terlepas oleh kontraksi rahim akan didorong ke

bawah yang oleh rahim sekarang dianggap sebagai benda asing. Hal ini dibantu pula oleh tekanan abdominal atau mengedan, maka uri akan dilahirkan, 20% secara spontan, dan selebihnya memerlukan pertolongan.

Perasat-perasat untuk Mengetahui Lepasnya Uri1. KUSTNER'

36

Dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada/di atas simfisis; tali pusat ditegangkan, maka bila tali pusat masuk.... belum lepas; diam atau maju ............sudah lepas.

2. KLEINSewaktu ada his, rahim kita dorong sedikit, bila tali pusat kembali ......belum lepas. diam atau turun .............lepas.

3. STRASSMANTegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat bergetar belum lepas, tak bergetar sudah lepas.

Normalnya, penglepasan uri ini berkisar ¼ - ½ jam sesudah anak lahir, namun kita dapat menunggu paling lama sampai 1 jam. Tetapi bila terjadi banyak perdarahan atau bila pada persalinan-persalinan yang lalu ada riwayat perdarahan post-partum, maka tak boleh menunggu, sebaiknya plasenta langsung plasenta dikeluarkan dengan tangan. Juga kalau perdarahan sudah lebih dari 500 cc atau satu nierbekken, sebaiknya uri langsung dikeluarkan secara manual dan diberikan uterotonika.

Pimpinan kala uri

Segera sesudah anak lahir, anak diurus dan tali pusat diklem. Biasanya, rahim yang telah menyelesaikan tugas berat mengeluarkan anak, akan beristirahat beberapa menit. Dalam masa istirahat ini tugas kita adalah:

1. Memeriksa keadaan si ibu tentang: status lokalis obstetrik dengan cara palpasi fundus uteri dan

konsistensinya.......memeriksa keadaan vital ibu: tensi, nadi, dan pernapasan.

2. Mengawasi pendarahan.3. Mencari tanda-tanda penglepasan uri, kalau sudah lepas segera

melahirkannya. Kalau tidak ada perdarahan dan konsistensi uterus baik (keras); kita hanya menunggu dan mengawasi; jangan buru-buru melahirkan uri. Bila rahim memerlukan stimulasi setelah beberapa menit, lakukanlah massage pelan-pelan. Bila kita sabar menunggu, biasanya uri akan lahir spontan, dan bila sudah ada tanda-tanda lepasnya uri, plasenta segera dilahirkan dengan: Menyuruh ibu mengedan Memberi tekanan pada fundus uteri.

Dorongan pada fundus hanya boleh dikerjakan pada rahim yang kontraksinya baik, sebab pada rahim yang lembek dapat menimbulkan inversio uteri. Jangan mendorong sampai serviks melewati introitus vagine, karena terancam akan bahaya infeksi.

Metode CREDE

37

1) Empat jari-jari pada dinding rahim belakang, ibu jari di fundus depan tengah.

2) Lalu pijit rahim dan sedikit dorong ke bawah, tapi jangan terlalu kuat, seperti memeras jeruk.

3) Lakukan sewaktu ada his.4) Jangan tarik tali pusat, karena bisa terjadi inversio uteri.

Gambar parasat Crede

Pengeluaran uri secepat mungkin, hanya bila ada:

Perdarahan yang banyak (lebih dari 500 cc). Ada sejarah perdarahan postpartum sebelumnya Adanya retensio plasenta sebelumnya.

Pengeluaran selaput ketuban

Selaput janin biasanya lahir dengan mudah, namun kadang-kadang masih ada yang tertinggal, ini dapat dikeluarkan dengan jalan:

menarik pelan-pelan memutar atau memilinnya seperti tali memutar pada klem manual atau digital

Uri dan selaput ketuban harus diperiksa sebaik-baiknya setelah dilahirkan, apakah lengkap atau tidak lengkap. Yang diperiksa yaitu:

permukaan maternal: 6-20 kotiledon permukaan fetal apakah ada tanda-tanda plasenta suksenturiata

Kalau tidak lengkap, disebut ada sisa uri, dapat menyebabkan perdarahan yang banyak dan infeksi.

Kala IV (Kala Pengawasan)

Dalam buku-buku asing tidak kita jumpai kala IV kecuali buku-buku Belanda. Namun bagi institut-institut di Indonesia karena dianggap cukup penting, kita masih mengenal kala pengawasan setelah uri lahir 1-2 jam.

38

Darah yang keluar harus ditakar sebaik-baiknya. Kehilangan darah pada persalinan biasa disebabkan oleh luka pada penglepasan uri dan robekan pada serviks dan perineum. Rata-rata dalam batas normal, jumlah perdarahan adalah 250 cc, biasanya 100-300 cc. Bila perdarahan lebih dari 500 cc ini sudah dianggap abnormal; harus dicari sebab-sebabnya. Penting untuk diingat: Jangan meninggalkan wanita bersalin 1 jam sesudah bayi dan uri lahir. Sebelum pergi meninggalkan ibu yang baru melahirkan, periksa ulang dulu dan perhatikanlah 7 pokok penting berikut:

(1) Kontraksi rahim: baik atau tidak dapat diketahui dengan palpasi. Bila perlu lakukanlah massage dan berikan uterus lonika: methergen, ermetrin dan pitosin.

(2) Perdarahan: ada atau tidak, banyak atau biasa.(3) Kandung kencing: harus kosong, kalau penuh ibu disuruh kencing

dan kalau tidak bisa lakukan kateter.(4) Luka-luka : jahitannya baik atau tidak, ada perdarahan atau tidak.(5) Uri dan selaput ketuban harus lengkap.(6) Keadaan umum ibu: tensi, nadi, pernapasan, rasa sakit.(7) Bayi dalam keadaan baik.

Checklist Prosedur Persalinan Normal

No Aspek yang dinilaiSkor

0 1 2Mengenali Gejala dan Tanda Kala II

1. Menyebutkan adanya tanda persalinan kala II(ibu merasa ada dorongan kuat dan mengedan, ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan vagina, perineum tampak menonjol)2: menyebutkan 3 item1: menyebutkan 2 item0: selain kriteria di atas

2. Melihat adanya pembukaan pada vulva dan sfingter ani2: menyebutkan 2 item1: menyebutkan salah satunya0: selain kriteria di atas

Menyiapkan Pertolongan Pertolongan Persalinan3. Mempersiapkan alat :

Tempat resusitasi bayi, handuk untuk ganjal bahu bayi, 2 helai kain bersih, oksitosin 10 U, spuit 3 cc, partus set, kapas/kassa yg dibasahi oleh air steril.2: menyebutkan 6-7 item1: menyebutkan 3-5 item

39

0: selain kriteria di atas4. Menggelar kain di atas perut ibu untuk

meletakkan bayi

5. Memakai celemek plastik

6. Mencuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir lalu keringkan tangan dengan handuk kering

7. Memakai sarung tangan pada tangan yang akan dilakukan pemeriksaan dalam

8. Memasukkan oksitosin ke dalam spuit

Memastikan Pembukaan Lengkap dan Janin Baik9. Membersihkan vulva dan perineum dari depan

ke belakang dengan kapas basah steril 2: teknik benar (dari depan ke belakang)0: salah

10. Membuang kapas basah ke dalam wadah 11. Melakukan VT : memasukkan jari telunjuk

terlebih dahulu diikuti oleh jari tengah, jempol abduksi, jari manis dan kelingking fleksi

12. Interpretasi :

13. Jika selaput ketuban utuh dan pembukaan lengkap, lakukan amniotomi2:menyebutkan 2 syarat dilakukannya amniotomi1: menyebutkan salah satunya0: selain kriteria di atas

14. Mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam baskom yang berisi klorin Melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik

15. Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterusInterpretasi dan menyebutkan batas normal DJJ2: interpretasi dan penilaian benar1: benar salah satunya0: selain kriteria di atas

16. Mencatat dalam partograf

Menyiapkan Ibu untuk Proses Persalinan17. Memberitahukan kepada ibu bahwa

pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik

18. Bantu ibu menemukan posisi yang nyaman dan sesuai keinginan

19. Jika ibu belum merasakan dorongan untuk mengejan selama 60 menit, anjurkan ibu untuk berjalan dan berjongkokdisebutkan saja

20. Jelaskan pada suami ibu tentang bagaimana peran mereka untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk mengejan secara

40

benar21. Membantu ibu ke posisi setengah duduk, jika

ada rasa ingin mengejan dan terjadi kontraksi yang kuat

22. Bimbing ibu mengejan secara benar dan efektif serta menganjurkan ibu beristirahat di antara kontraksi2: menganjurkan keduanya1: menganjurkan salah satunya0: selain kriteria di atas

Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi23. Lahirnya kepala

Setelah tampak kepala bayi (diameter 5-6 cm) membuka vulva, lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan keringTangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksiAnjurkan ibu untuk mengejan perlahan dan bernafas dangkal2: 2 anjuran1: 1 anjuran0: salahPeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi Jika tali pusat melilit secara

longgarlepaskan lewat bagian atas kepala bayi

Jika tali pusat melilit secara kuatklem tali pusat di dua tempat dan potong di antara dua klem tersebut

2:menyebutkan 2 kemungkinan dan tindakannya secara tepat1:menyebutkan 2 kemungkinan dan tindakannya kurang tepat0: selain kriteria di atasMenunggu kepala bayi melakukan paksi luar secara spontan

24. Lahirnya bahuSetelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang kepala secara biparietalDengan lembut, gerakkan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubisGerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang

25. Lahirnya badan dan tungkaiSetelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah untuk kepala dan bahuGunakan tangan atas untuk memegang lengan dan siku bagian atas

41

Dengan lembut, tariklah bayi sampai lahir bokong, punggung, tungkai dan kaki ke arah atasLetakkan bayi di atas kain yang terletak di atas perut ibu

26. Keringkan bayi mulai dari muka, kepala, bagian tubuh lainnya tanpa membersihkan verniks

27.1

Memberi tahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baikSuntikkan oksitosin 10 U IM di 1/3 paha atas bagian distal lateral, sebelumnya dilakukan aspirasi terlebih dahulu2:benar dosis, letak suntikan, kedalaman suntikan, tata cara penyuntikan1: benar 2 item0: selain kriteria di atas

Pemotongan dan Pengikatan Tali Pusat28.1

Jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi

29. Urut tali pusat ke arah distal (ke arah ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem yang pertama2: melakukan semua tahap (sempurna)0: Tidak sempurna

30. Lindungi perut bayi dengan memegang tali pusat yang telah dijepit

31. Gunting tali pusat di antara 2 klem tersebut32. Ikat tali pusat dengan benang steril pada satu

sisi kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya2: Pengikatan sempurna0: prngikatan tidak sempurna

33. Lepaskan klem dan masukkan ke dalam wadah yang telah disediakan

Inisiasi Menyusui Dini34. Letakkan bayi tengkurap di dada ibu

Luruskan bahu bayi`sehingga bayi menempel di dada/ perut ibuLetakkan kepala bayi berada di antara kedua payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibuSelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayiBiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam

Penatalaksanaan Aktif Persalinan Kala III35. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak

5-10 cm dari vulva

42

36. Letakkan satu tangan di tepi atas simphisis untuk mendeteksi kontraksi uterusTangan yang lain menegangkan tali pusat

37. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawahTangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang atas (dorso kranial) secara hati-hatiJika uterus tak juga berkotraksi, minta ibu untuk melakukan stimulasi puting susudisebutkan saja

38. Mengeluarkan plasentaMelakukan penegangan tali pusat dengan arah sejajar lantai serta dorongan dorso-kranial hingga plasenta lepas2: melakukan keduanya1: melakukan salah satunya0: salahMeminta ibu mengejan sambil terus menarik tali pusatJika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak 5-10 cm dari vulvaJika plasenta tak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat, lakukan (disebutkan saja) Beri dosis ulangan 10 U Katerisasi jika kandung kemih penuh Siapkan rujukan Ulangi penegangan hingga 15 menit

berikutnya2: menyebutkan 4 langkah yang harus dilakukan1: menyebutkan 3 langkah0: selain kriteria di atasJika plasenta tak lahir selama 30 menit setelah bayi lahir atau terjadi perdarahanmanual plasenta (disebutkan saja)Saat plasenta muncul di introitus vagina, pegang dan putar plasenta sehingga selaput ketuban terpilinTempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan

39. Menyebutkan parasat yang dapat dilakukan untuk mengetahui lepasnya plasenta : Klein, Strassman, Kustner2: menyebutkan 3 item1: menyebutkan 1 item0: selain kriteria di atas

40. Periksa kedua sisi plasenta, baik bagian ibu maupun bagian bayi, pastikan selaput ketuban lengkap dan utuh2: menyebutkan 3 item1: menyebutkan 1 item

43

0: selain kriteria di atasJika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan steril untuk melakukan eksplorasi sisa selaput ketubandisebutkan saja

41. Massage uterusLetakkan telapak tangan di fundus, lakukan massage dengan gerakan melingkar dengan lembut, sehingga fundus uteri teraba keras 2: teknik massage benar0: salah

42. Menilai perdarahanEvaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum2: menyebutkan 2 item1: menyebutkan salah satunya0: salahBila ada robekan/ laserasi yang menyebabkan perdarahan aktiflakukan penjahitan

Prosedur Paska Persalinan

43. Lakukan penimbangan dan pengukuran bayi

44. Beri tetes mata antibiotik profilaksis pada bayi

45. Injeksikan Vit K 1 mg IM di paha kiri anterolateral, aspirasi terlebih dahulu2:benar dosis, letak suntikan, kedalaman suntikan, tata cara penyuntikan1: benar 2 item0: selain kriteria di atas

46. Setelah 1 jam, berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolateral

47. Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bisa disusukan

Kebersihan dan Keamanan48. Tempatkan semua peralatan bekas pakai ke

dalam larutan klorin

49. Perkirakan jumlah kehilangan darahInterpretasi

50. Periksa nadi ibu setiap 15 menit selama 1 jam paskapersalinan dan setiap 30 menit selama 2 jam berikutnya2: menyebutkan kedua item dengan benar dan lengkap1: menyebutkan salah satu item dengan benar dan lengkap0: selain kriteria di atas

51. Bersihkan ibu dengan air DDT, bersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah2: melakukan seluruhnya1: lupa salah satunya

44

0:selain kriteria di atas52. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan

kering53. Bantu ibu memberikan ASI dengan cara

menyusui yang benar Posisi bayi pada payudara kepala dan

badan dalam keadaan lurus, wajah bayi menghadap payudara, ibu mendekatkan bayi ke tubuhnya

Tanda bayi melekat pada payudara ibu bibir bawah bayi melengkung keluar, sebagian besar areola berada dalam mulut bayi

tanda-tanda bayi menghisap dengan baikmenghisap dalam dan pelan, rahang bayi bergerak dan pipi tidak masuk ke dalam

2: menunjukkan 2-3 cara menyusui yang benar1: menunjukkan 1 cara menyusui yang benar0: salah

45

RETENSIO PLASENTA

Adalah keadaan dimana plasenta belum Iahir dalam waktu 1 jam setelah bayi Iahir.

Sebab-sebabnya adalah:

(1) Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena tumbuh melekat lebih dalam, yang menurut tingkat perlekatannya dibagi menjadi (a) Plasenta adhesiva, yang melekat pada desidua endometrium lebih dalam; (b) Plasenta inkreta, dimana vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua sampai ke miometrium; (c) Plasenta akreta, yang menembus lebih dalam ke dalam miometrium tetapi belum menembus serosa; serta (d) Plasenta perkreta, yang menembus sampai serosa atau peritoneum dinding rahim.

(2) Plasenta sudah lepas tetapi belum keluar karena atonia uteri dan akan menyebabkan perdarahan yang banyak. Atau karena adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim akibat kesalahan penanganan kala III, yang akan menghalangi plasenta keluar (plasenta inkarserata).

Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan, tapi bila sebagian plasenta sudah lepas akan terjadi perdarahan dan ini merupakan indikasi untuk segera mengeluarkannya. Plasenta mungkin pula tidak keluar karena kan-dung kemih atau rektum penuh, karena itu keduanya harus dikosongkan.

Penanganan

Apabila plasenta belum lahir dalam setengah sampai 1 jam setelah bayi lahir, apalagi bila terjadi perdarahan, maka harus segera dikeluarkan. Tindakan yang dapat dikerjakan adalah:

(1) Coba 1-2 kali dengan perasat Crede.(2) Keluarkan plasenta dengan tangan (manualplasenta).

Pasang infus cairan dektrosa 5%, ibu dalam posisi Iitotomi, dengan narkose dan segala sesuatunya dalam keadaan suci hama. Teknik: tangan kiri diletakkan di fundus uteri, tangan kanan dimasukkan dalam rongga rahim dengan menyusuri tali pusat sebagai penuntun. Tepi plasenta dilepas —disisihkan dengan tepi jari-jari tangan — bila sudah lepas ditarik keluar. Lakukan eksplorasi apakah ada luka-luka atau sisa-sisa plasenta dan bersihkanlah. Manual plasenta berbahaya karena dapat terjadi robekan jalan lahir (uterus) dan membawa infeksi.

46

(3) Bila perdarahan banyak berikan transfusi darah(4) Berikan juga obat-obatan seperti uterotonika dan antibiotika.

Prosedur Manual Plasenta

Persiapan Sebelum Tindakan I. PASIEN

Infus dan cairan Oksitosin Verbal-anestesia atau analgesia per rektal Kateter nelaton steril dan penampung urin Klem penjepit atau kocher Kain alas bokong Tensimeter dan stetoskop

II. PENOLONG Sarung tangan panjang (untuk tangan dalam) Sarung tangan (untuk tangan luar) Topi, masker, kacamata pelindung, celemek

Pencegahan Infeksi Sebelum Tindakan Kenakan pelindung diri (barier protektif) Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir Keringkan tangan dan pakai sarung tangan Bersihkan vulva dan perineum dengan antiseptik Pasang alas bokong yang bersih dan kering

Tindakan Penetrasi Ke Kavum Uteri1. Lakukan anestesia-verbal atau analgesia per rektal sehingga perhatian

ibu teralihkan dari rasa nyeri atau sakit 2. Lakukan kateterisasi kandung kemih Pastikan kateter masuk dengan benar Cabut kateter setelah kandung kemih dikosongkan3. Jepit tali pusat dengan klem/ kocher, kemudian tegangkan tali pusat

sejajar lantai4. Secara Obstetrik masukkan satu tangan (punggung tangan kebawah) ke

dalam vagina dengan menelusuri sisi bawah tali pusat 5. Setelah tangan mencapai pembukaan serviks, minta asisten atau

keluarga untuk memegang kocher, kemudian tangan lain penolong menahan fundus uteri

6. Sambil menahan fundus uteri, masukkan tangan dalam ke kavum uteri sehingga mencapai tempat implantasi plasenta

7. Buka tangan Obstetrik menjadi seperti memberi salam (ibu jari merapat ke pangkal jari telunjuk).

47

Melepas Plasenta Dari Dinding Uterus8. Tentukan implantasi plasenta, temukan tepi plasenta yang paling bawah

Bila implantasi di korpus belakang, tangan dalam tetap pada sisi bawah tali pusat. Bila implantasi di korpus depan, pindahkan tangan dalam ke sisi atas tali pusat dengan punggung tangan menghadap keatas

Implantasi di korpus belakang lepaskan plasenta dari tempat implantasinya dengan jalan menyelipkan ujung jari diantara plasenta dan dinding uterus, dengan punggung tangan pada dinding dalam uterus bagian belakang (menghadap sisi bawah tali pusat).

Implantasi di korpus depan lakukan penyisipan ujung jari diantara plasenta dan dinding uterus dengan punggung tangan pada dinding dalam uterus bagian depan (menghadap sisi atas tali pusat)

9. Gerakkan tangan dalam ke kiri dan kanan sambil bergeser ke kranial sehingga semua permukaan maternal plasenta dapat dilepaskan

Catatan : Sambil melakukan tindakan, perhatikan keadaan ibu (pasien), lakukan penanganan yang sesuai bila terjadi penyulit

Mengeluarkan Plasenta10.Sementara satu tangan masih di dalam kavum uteri, lakukan eksplorasi

ulangan untuk memastikan tidak ada bagian plasenta yang masih melekat pada dinding uterus

11.Pindahkan tangan luar ke supra simfisis untuk menahan uterus pada saat plasenta dikeluarkan

12.Instruksikan asisten atau keluarga yang memegang kocher untuk menarik tali pusat sambil tangan dalam menarik plasenta keluar (hindari percikan darah)

13.Letakkan plasenta ke dalam tempat yang telah disediakan14.Lakukan sedikit pendorongan uterus (dengan tangan luar) ke

dorsokranial setelah plasenta lahir Perhatikan kontraksi uterus dan jumlah perdarahan yang keluar

Pencegahan Infeksi Pascatindakan 15. Sementara masih menggunakan sarung tangan, kumpulkan semua

barang, bahan atau instrumen bekas pakai dan bersihkan tubuh ibu dan ranjang tindakan

16. Lakukan dekontaminasi sarung tangan dan semua peralatan yang tercemar darah atau cairan tubuh lainnya

17. Lepaskan sarung tangan dan sebera cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir

18. Keringkan tangan dengan handuk pribadi yang bersih dan kering

Perawatan Pascatindakan

48

19.Periksa kembali tanda vital pasien, segera lakukan tindakan dan instruksi apabila masih diperlukan

20.Catat kondisi pasien dan buat laporan tindakan di dalam kolom yang tersedia

21.Buat instruksi pengobatan lanjutan dan hal-hal penting untuk dipantau 22.Beritahukan pada pasien dan keluarganya bahwa tindakan telah selesai

tetapi pasien masih memerlukan perawatan

PERTEMUAN II

RESUSITASI BAYI BARU LAHIR

49

Checklist Resusitasi Neonatus

No Aspek yang dinilaiSkor

0 1 2

50

1. Memberi tahu ibu/ keluarganya 2. Mempersiapkan alat-alat yang digunakan untuk

resusitasi: alas yang datar, kering dan bersih; 2 kain bersih dan kering untuk menutupi tubuh dan kepala neonatus; handuk kecil untuk ganjal bahu; alat penghisap lendir; balon dan sungkup bayi; lampu 60 watt dengan jarak 60 cm, stetoskop bayi2: menyiapkan 7-8 item1: menyiapkan 5-6 item0: selain kriteria di atas

3. Penolong mencuci tangan4. Mengenakan sarung tangan steril5. Lakukan penilaian selintas :

Apakah bayi cukup bulan? Apakah air ketuban jernih tak bercampur

mekonium? Apakah bayi menangis kuat/ bernafas? Apakah tonus otot baik?

2: menilai 4 item1: menilai 2-3 item0: selain kriteria di atasInterpretasi:Jika jawabannya TIDAKpenatalaksanaan asfiksia BBLJika jawabannya YABerikan kehangatan, bersihkan jalan nafas, keringkan, nilai warna kulit

6. Potong segera tali pusat dan ikat dengan cara yang benar2: cara yang benar0: cara salah

7. Bungkus badan bayi dengan kain alas yang diletakkan di atas perut ibu

8. Letakkan bayi di atas alas datar, keras, bersih dan steril

9. Ganti pembungkus bayi dengan kain baru yang telah disiapkan, selimuti bayi, tutup bagian kepala dan buka sedikit bagian dada serta tali pusat2: melakukan semua tahap1: lupa salah satunya0: selain kriteria di atas

10. Posisikan kepala bayi pada posisi sedikit ekstensi dan ganjal bahu bayi dengan handuk yang telah disiapkan2: melakukan semua tahap dengan posisi benar1: lupa salah satunya dengan posisi benar0: selain kriteria di atas

11. Bersihkan jalan nafas dengan menghisap lendir pada mulut sedalam <5 cm

51

Bersihkan hidung bayi dengan penghisap lendir sedalam < 3cm

12. Gosok-gosok punggung dan perut bayi dengan kain untuk merangsang pernafasan

13. Nilai kembali usaha bernafas, warna kulit, Denyut jantung bayi2: menilai 3 item1: lupa salah satunya0: selain kriteria di atas

Interpretasi: Jika menagis kuatlakukan Asuhan Bayi Baru lahirJika tetap tidak bernafas/ megap-megap, kulit sianosis, DJ < 100x/mntlakukan ventilasi tekanan positif

14. Sisihkan kain penutup dada agar penolong mampu menilai pengembangan dada bayi waktu peniupan udara

15. Pasang sungkup melingkupi hidung, mulut dan dagu2: benar0: salah

16. Ventilasi percobaanTekan balon untuk mengalirkan udara ke jalan nafas bayiPerhatikan gerakan dinding dadaInterpretasi dan tindakan selanjutnya:Naiknya dinding dadaudara masuk dengan baikDinding dada tidak naikpriksa kembali posisi kepala dan jalan nafas; kebocoran perlengketan sungkup; sumbatan jalan nafas oleh lendir2: memeriksa 3 item1: lupa salah satunya0: selain kriteria di atas

17. Ventilasi definitifTekan balon untuk meniupkan udara dengan frekuensi 20x dalam waktu 30 detik2: benar0: salah

18. Nilai kembali frekuensi jantungInterpretasi dan tindakan selanjutnya:FJ> 60perawatan pascaresusitasiFJ<60VTP & kompresi dada (langkah selanjutnya)

19. Kompresi dadaPosisi jari 1/3 bawah tulang dada/sternumPenekanan ± 1/3 diameter anterior-posterior dada

52

Kecepatan : satu siklus terdiri dari 3 kompresi + 1 ventilasi (waktu 2 detik) 30 ventilasi & 90 kompresi per menit Satu – Dua - Tiga – Pompa – Satu - Dua -Tiga - Pompa

20. Nilai kembali frekuensi jantungInterpretasi dan tindakan selanjutnya:FJ> 60coba lagi VTPFJ<60suntikan epinefrin & pertimbangkan intubasi ET

21. Jika resusitasi tak berhasil:Lakukan konseling pada ibu dan keluarga, memberi petunjuk perawatan payudara2: melakukan 2 item1: lupa salah satunya0: selain kriteria di atas

22. mencatat dalam rekam medik

PEMERIKSAAN FISIK NEONATUS

Sebelum melakukan pemeriksaan fisis pada neonatus, harus dilakukan anamnesis yang cermat untuk mengetahui hal-hal berikut:

Riwayat terdapatnya penyakit keturunan Riwayat kehamilan-kehamilan sebelumnya Riwayat kehamilan sekarang Riwayat persalinan sekarang

Informasi ini akan sangat membantu dalam menilai kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan fisis. Untuk uraian anamnesis yang terinci lihat bab Anamnesis.

Pemeriksaan bayi perlu dilakukan dalam keadaan telanjang di bawah lampu yang terang, yang juga berfungsi sebagai pemanas untuk mencegah kehilangan panas. Tangan serta alat yang dipergunakan untuk pemeriksaan fisis harus bersih dan hangat. Pemeriksaan fisik pada neonatus dilakukan paling kurang 3 kali, yakni: (1) pada saat lahir; (2)

53

pemeriksaan lanjutan yang dilakukan dalam 24 jam atau pada hari berikutnya; (3) pemeriksaan pada waktu pulang.

I. Pemeriksaan Pada Saat Lahir

Tujuan pemeriksaan pada saat lahir adalah:

Untuk menilai adaptasi neonatus dari kehidupan intrauterin ke ekstrauterin

Untuk mencari kelainan kongenital terutama yang perlu penanganan segera

Penilaian Adaptasi Neonatus

Penilaian terhadap adaptasi neonatus dilakukan dengan cara menghitung nilai Apgar (Apgar score). Cara ini telah digunakan secara luas di seluruh dunia. Kriteria yang dinilai adalah (1) laju jantung, (2) usaha bernapas, (3) tonus otot, (4) refleks terhadap rangsangan, dan (5) warna kulit. Setiap kriteria diberi nilai 0, 1, atau 2 sehingga neonatus dapat memperoleh nilai 0 sampai 10. Cara-cara penilaian Apgar dapat dilihat pada tabel di bawah ini.

Tabel cara penilaian APGAR

TANDA 0 1 3

Laju jantung Tidak ada < 100 >100

Usaha bernapas

Tidak ada Lambat Menangis kuat

Tonus otot Lumpuh Ekstremitas fleksi sedikit

Gerakan aktif

Refleks Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melawan

Warna kulit Seluruh tubuh biru/pucat

Tubuh kemerahan,

ekstremitas biru

Seluruh tubuh kemerahan

Nilai ini disebut nilai Apgar, sesuai dengan nama orang yang untuk pertama kali memperkenalkan sistem penilaian ini, yakni Dr. Virginia Apgar. Penilaian ini dilakukan pada menit pertama setelah lahir yang memberikan petunjuk adaptasi neonatal. Neonatus yang beradaptasi dengan baik mempunyai nilai Apgar antara 7 sampai 10. Nilai 4 sampai 6 menunjukkan keadaan asfiksia ringan sampai sedang, sedangkan nilai 0-3 menunjukkan derajat asfiksia yang berat.

54

Penilaian Apgar ini perlu diulangi setelah 5 menit untuk mengevaluasi apakah tindakan resusitasi kita sudah adekuat. Bila belum, perlu dilakukan pemeriksaan penunjang lain. Nilai Apgar 5 menit ini mempunyai nilai prognostik oleh karena berhubungan dengan morbiditas neonatal.

Mencari Kelainan Kongenital

Pada anamnesis perlu ditanyakan apakah ibu menggunakan obat-obat teratogenik, terkena radiasi, atau infeksi virus pada trimester pertama. Juga ditanyakan apakah ada kelainan bawaan pada keluarga. Di samping itu perlu diketahui apakah ibu menderita penyakit yang dapat mengganggu pertumbuhan janin, seperti misalnya diabetes melitus, asma bronkial dan sebagainya. Sebelum memeriksa bayi perlu diperiksa cairan amnion, tali pusat, dan plasenta.

Cairan amnion

Volume cairan amnion perlu diukur atau diperkirakan. Bila volumenya lebih dari 2000 ml disebut polihidramnion atau hidramnion saja, apabila kurang dari 500 ml disebut sebagai oligohidramnion. Polihidramnion biasa terdapat pada bayi dengan obstruksi pada traktus intestinalis bagian atas, anensefalus, bayi dari ibu diabetes atau eklamsia. Oligohidramnion berhubungan dengan agenesis renal bilateral atau sindrom Potter. Pada oligohidramnion perhatikan juga ekstremitas bawah akan kemungkinan adanya pes equinovarus atau valgus kongenital.

Plasenta

Plasenta harus ditimbang, dan perhatikanlah adanya perkapuran, nekrosis, dan sebagainya. Pada bayi kembar harus diteliti apakah terdapat satu atau dua korion (untuk menentukan kembar identik atau tidak). Juga perlu diperhatikan adanya anastomosis vaskular antara kedua amnion; bila ada perlu dipikirkan kemungkinan terjadi transfusi feto-fetal.

Tali pusat

Perlu diperhatikan kesegaran tali pusat, ada tidaknya simpul pada tali pusat. Pada potongan tali pusat diperhatikan apakah ada satu vena dan dua arteri. Kurang lebih 1% dari neonatus hanya mempunyai satu arteri umbilikalis dan 15% dari padanya mempunyai satu atau lebih kelainan kongenital terutama pada sistem pencernaan, urogenital, respiratorik, atau kardiovaskular.

Setelah pemeriksaan cairan amnion, plasenta dan tali pusat kemudian dilakukan pemeriksaan bayi secara cepat tetapi menyeluruh.

55

Berat lahir dan masa kehamilan

Kejadian kelainan kongenital pada bayi kurang bulan adalah 2 kali lebih banyak dibanding pada bayi cukup bulan, dan pada bayi kecil untuk masa kehamilan kejadian kelainan kongenital tersebut sampai 10 kali lebih besar.

Mulut

Pada pemeriksaan mulut perhatikan apakah terdapat labio-gnato-palatoskisis. Juga harus diperhatikan apakah terdapat hipersalivasi yang mungkin disebabkan oleh adanya atresia esofagus. Pemeriksaan akan patennya esofagus dilakukan dengan memasukkan kateter ke dalam lambung. Bila kateter masuk ke dalam lambung, masukkan 5-10 ml udara dan dengan stetoskop akan terdengar bunyi udara masuk ke dalam lambung; dengan demikian akan tersingkir atresia esofagus. Kemudian cairan amnion di dalam lambung diaspirasi. Bila terdapat cairan melebihi 30 ml pikirkan kemungkinan atresia usus bagian atas. Pemeriksaan patennya esofagus dianjurkan pada setiap bayi yang kecil untuk masa kehamilan, arteri umbilikalis hanya satu, polihidramnion, atau hipersalivasi

Pada pemeriksaan mulut perhatikan juga terdapatnya hipoplasia otot depresor anguli oris. Pada keadaan ini terlihat asimetri wajah apabila bayi menangis, sudut mulut dan mandibula akan tertarik ke bawah dan garis nasolabialis akan kurang tampak pada daerah yang sehat (sebaliknya pada paresis N. fasialis). Pada 20 persen keadaan seperti ini dapat ditemukan kelainan kongenital berupa kelainan kardiovaskular dan dislokasi panggul kongenital.

Anus

Perhatikanlah adanya anus imperforata dengan memasukkan termometer ke dalam anus. Bila ada atresia perhatikan apakah ada fistula rekto-vaginal.

Kelainan pada garis tengah

Perlu dicari kelainan pada garis tengah berupa spina bifida, meningomielokel, sinus pilonidalis, genitalia yang ambigus, dan lain lain.

Jenis kelamin

Biasanya orangtua ingin segera mengetahui jenis kelamin anaknya. Bila terdapat keraguan, misalnya pembesaran klitoris pada bayi perempuan atau terdapatnya hipospadia atau epispadia pada bayi lelaki, sebaiknya pemberitahuan jenis kelamin ditunda sampai dilakukan pemeriksaan lain seperti pemeriksaan kromosom.

56

II. Pemeriksaan lanjutan

Pemeriksaan lanjutan dilakukan setelah neonatus berada dalam keadaan stabil. Pemeriksaan lanjutan ini terdiri dari pemeriksaan umum, pemeriksaan sistematik secara rind, dan pemeriksaan usia kehamilan.

Pemeriksaan Umum

Warna kulit

Warna kulit neonatus normal adalah kemerahan, kadang-kadang terlihat sianosis pada ujung-ujung jari pada hari pertama. Bila terdapat sianosis pada seluruh tubuh pikirkan kemungkinan kelainan jantung bawaan sianotik atau methemoglobinemia. Warna kulit yang pucat terdapat pada anemia berat atau asfiksia.

Warna kulit yang kuning disebabkan oleh kadar bilirubin yang tinggi dalam serum darah, atau pewarnaan oleh mekonium. Kenaikan kadar bilirubin indirek memberi warna kuning-jingga sedang penumpukan bilirubin direk memberikan warna kuning kehijauan. Pada neonatus yang berkulit gelap, ikterus sebaiknya diperiksa pada mukosa. Pada orang kulit berwarna, dalam keadaan normal dapat terlihat warna kebiruan pada punggung dan bokong yang disebut Mongolian spots.

Keaktifan

Keaktifan neonatus dinilai dengan melihat posisi dan gerakan tungkai dan lengan. Pada neonatus cukup bulan yang sehat, posisi ekstremitas adalah dalam keadaan fleksi, sedang gerakan tungkai dan lengannya aktif dan simetris. Bila ada asimetri pikirkan terdapatnya kelumpuhan atau patah tulang. Apabila neonatus diam saja, mungkin terdapat depresi susunan saraf pusat atau akibat obat, akan tetapi masih mungkin juga bayi dalam keadaan tidur nyenyak.

Tangisan bayi

Tangisan bayi dapat memberikan keterangan keadaan bayi, misalnya tangisan yang melengking menunjukkan bayi dengan kelainan neurologis, sedangkan tangisan yang lemah atau merintih terdapat pada bayi dengan kesukaran pernapasan.

Wajah neonatus

57

Wajah neonatus dapat menunjukkan kelainan yang khas misalnya wajah pasien sindrom Down, sindrom Pierre-Robin, kretinisme, dan sebagainya.

Keadaan gizi

Keadaan gizi neonatus dinilai dari berat badan serta panjang badannya disesuaikan dengan masa kehamilan, tebal lapisan subkutan, serta kerutan pada kulit.

Suhu

Suhu tubuh neonatus diukur pada rektum. Suhu neonatus normal adalah di antara 36,5-37,5 derajat Celsius. Suhu yang meninggi dapat ditemukan pada dehidrasi, gangguan serebral, infeksi, atau kenaikan suhu lingkungan. Kenaikan suhu merata biasanya disebabkan oleh kenaikan suhu lingkungan, apabila ekstremitas dingin dan tubuh panas, kemungkinan besar disebabkan oleh sepsis. Perlu diingat bahwa infeksi pada neonatus (termasuk sepsis) dapat tidak disertai kenaikan suhu tubuh, bahkan sering terjadi hipotermia.

Pemeriksaan Secara Rinci

Kulit

Kulit neonatus cukup bulan ditutupi oleh semacam zat yang bersifat seperti lemak yang disebut verniks kaseosa, yang berfungsi sebagai pelumas serta sebagai isolasi panas. Tebal jaringan subkutan pada neonatus cukup bulan adalah sekitar 0,25 sampai 0,5 cm. Edema sering terlihat pada neonatus baik cukup bulan maupun kurang bulan pada daerah presentasi.

Lanugo, yaitu rambut halus yang terdapat pada punggung bayi, lebih banyak terdapat pada bayi kurang bulan dan makin berkurang sampai hilang pada bayi cukup bulan. Perhatikan terdapatnya petekie atau ekimosis yang dapat disebabkan trauma lahir atau oleh sepsis, penyakit perdarahan, atau trombositopenia.

Perhatikan terdapatnya tumor di kulit. Catat ukuran, bentuk, konsistensi serta warnanya. Perhatikan apakah ada kelainan bawaan lain pada kulit. Turgor kulit yang jelek atau kulit yang keriput menandakan terdapatnya dehidrasi atau gizi yang buruk. Pada lebih kurang 40% neonatus cukup bulan, di kulit hidung dan pipi terlihat bintik-bintik putih kekuningan yang disebut milia, yaitu kista epidermal yang berisi materi keratin, yang biasanya menghilang dala'm beberapa minggu. Kadang di daerah sekitar dahi dan ketiak terlihat miliara kristalina yaitu vesikula jernih yang disebabkan oleh retensi keringat akibat obstruksi saluran keringat.

58

Kepala

Pada kelahiran spontan letak kepala, sering terlihat tulang kepala tumpang tindih karena molding. Keadaan ini akan normal kembali setelah beberapa hari sehingga ubun-ubun besar dan kecil mudah diraba. Pada pemeriksaan ubun-ubun perlu diperhatikan ukuran dan ketegangannya. Perhatikan terdapatnya kelainan yang disebabkan trauma lahir, seperti kaput suksedaneum, hematoma sefal, perdarahan subaponeurotik atau fraktur tulang tengkorak. Kaput suksedaneum adalah edema pada kulit kepala, lunak tidak berfluktuasi, batasnya tidak tegas dan menyeberangi sutura, dan akan hilang dalam beberapa hari. Hematoma sefal tidak tampak pada hari pertama karena tertutup oleh kaput suksedaneum. Konsistensi hematoma sefal ini lunak, berfluktuasi, berbatas tegas pada tepi tulang tengkorak, jadi tidak menyeberangi sutura. Bila hematoma sefal menyeberangi sutura berarti terdapat fraktur tulang tengkorak. Hematoma sefal akan mengalami kalsifikasi setelah beberapa hari, dan akan menghilang sempurna dalam waktu 2-6 bulan. Perdarahan subaponeurotik terjadi oleh karena pecahnya vena yang menghubungkan jaringan di luar dengan sinus-sinus dalam tengkorak. Perdarahan ini dapat terjadi pada tiap persalinan yang diakhiri dengan alat. Biasanya batasnya tidak tegas sehingga bentuk kepala dapat tampak asimetris. Pada perabaan sering ditemukan fluktuasi dan juga terdapat edema. Bila berat, kelainan ini dapat mengakibatkan renjatan, anemia atau hiperbilirubinemia.

Perhatikan pula terdapatnya kelainan kongenital seperti anensefali, mikrosefali, kraniotabes, dan sebagainya. Untuk memastikan apakah terdapat perdarahan intrakranial atau hidrosefalus diperlukan pemeriksaan USG (atau transiluminasi bila alat USG tidak ada, tetapi ini hanya dapat melihat adanya hidransefalus).

Wajah

Seringkali wajah neonatus tampak asimetris oleh karena posisi janin intrauterin. Kelainan wajah yang khas terdapat pada beberapa sindrom seperti sindrom Down atau sindrom Pierre-Robin yang mudah dikenal. Perhatikan kelainan wajah akibat trauma lahir seperti laserasi, paresis N. fasialis atau patah tulang zigomatikus.

Mata

Pemeriksaan mata neonatus seringkali sulit dilakukan karena biasanya matanya tertutup. Dengan menggoyangkan kepalanya secara perlahan-lahan mata neonatus akan terbuka sehingga dapat diperiksa. Mikroftalmia kongenital dapat ditemukan dengan cara inspeksi dan palpasi. Glaukoma kongenital mulanya terlihat sebagai pembesaran, kemudian sebagai kekeruhan kornea. Katarak kongenital dapat mudah terlihat sebagai pupil yang berwarna putih. Trauma pada mata terlihat sebagai

59

edema palpebra, perdarahan konjungtiva atau retina. Perhatikanlah adanya sekret mata. Konjungtivitis oleh kuman gonokok dapat cepat menjadi panoftalmia dan menyebabkan buta.

Telinga

Pada neonatus cukup bulan telah cukup terbentuk tulang rawan sehingga bentuk telinga dapat dipertahankan. Perhatikanlah letak daun telinga. Daun telinga yang letaknya rendah (low set ears) terdapat pada neonatus dengan sindrom tertentu antara lain sindrom Pierre-Robin. Sinus yang terdapat di depan telinga adalah sisa dari branchial cleft. Kadang terlihat auricle tag. Karena sulit, ada kecenderungan untuk tidak memeriksa membrana timpani pada neonatus, padahal otitis media dapat ditemukan pada hari pertama dan dapat didiagnosis dengan menggunakan otoskop. Sebaiknya bila terdapat tanda-tanda infeksi periksalah membrana timpani.

Hidung

Neonatus bernapas melalui hidung; bila ia bernapas melalui mulut maka harus dipikirkan kemungkinan terdapatnya obstruksi jalan napas oleh karena atresia koana bilateral atau fraktur tulang hidung atau ensefalokel yang menonjol ke nasofaring. Pernapasan cuping hidung menunjukkan adanya gangguan paru. Lubang hidung sering tersumbat oleh mukus. Bila terdapat sekret yang mukopurulen yang kadang-kadang berdarah perlu dipikirkan sifilis kongenital.

Mulut

Pemeriksaan mulut dilakukan dengan inspeksi dan palpasi. Dengan inspeksi dapat dilihat adanya labio dan gnatoskisis, adanya gigi atau ranula, yaitu kista lunak yang berasal dari dasar mulut. Perhatikan lidah apakah membesar seperti pada sindrom Beckwith atau selalu bergerak seperti pada sindrom Down. Neonatus dengan edema otak atau tekanan intrakranial meninggi seringkali lidahnya keluar masuk (tanda Foote). Secara palpasi dapat dideteksi terdapatnya high arch palate, palatoskisis, dan baik atau tidaknya refleks isap.

Sebelum bayi berumur 2 bulan saliva bayi sedikit. Bila terdapat hipersalivasi pada neonatus perlu dipikirkan kemungkinan atresia esofagus dengan atau tanpa fistula trakeo-esofagus.

Leher

Leher neonatus tampak pendek akan tetapi pergerakannya baik. Apabila terdapat keterbatasan pergerakan perlu dipikirkan kelainan

60

tulang leher. Tumor di daerah leher seperti tiroid, hemangioma, higroma kistik, selain merupakan masalah sendiri dapat juga menekan trakea sehingga memerlukan tindakan segera.

Trauma leher dapat terjadi pada persalinan yang sulit. Trauma leher ini dapat menyebabkan kerusakan pleksus brakialis sehingga terjadi paresis pada tangan, lengan, atau diafragma. Dapat terjadi perdarahan m. sternokleidomastoideus yang apabila tidak ditangani dengan baik dapat menyebabkan tortikolis.

Dada

Inspeksi

Bentuk dada neonatus adalah seperti tong. Pektus ekskavatum atau karinatum sering membuat orangtua khawatir, padahal biasanya tidak mempunyai arti klinis. Pada respirasi normal dinding dada bergerak bersama dengan dinding perut. Apabila terdapat gangguan pernapasan terlihat pernapasan yang paradoksal dan retraksi pada inspirasi. Gerakan dinding dada harus simetris; bila tidak, harus dipikirkan kemungkinan pneumotoraks, paresis diafragma, atau hernia diafragmatika.

61

Laju napas normal neonatus berkisar antara 40-60 kali per menit. Penghitungan harus dilakukan satu menit penuh, oleh karena sering terdapat periodic breathing. Periodic breathing adalah pola pernapasan pada neonatus, terutama prematur, yang ditandai dengan henti napas yang berlangsung kurang dari 20 detik, dan terjadi secara berkala. Perhatikan juga tipe pernapasan neonatus. Kelenjar payudara neonatus, baik pada wanita atau lelaki akibat pengaruh hormon pada ibu kadang-kadang tampak membesar dan seringkali disertai dengan sekresi asir susu. Luas areola dan tebal jaringan payudara dipakai untuk menilai usia kehamilan. Kadang ditemukan puting susu berlebih {supernumary nipples).

Palpasi

Dengan palpasi kita dapat menemukan fraktur klavikula serta meraba iktus kordis untuk menentukan posisi jantung (adanya dekstrokardia atau dekstroposisi).

Perkusi

Pada pemeriksaan neonatus jarang dilakukan perkusi dada.

Auskultasi

Laju jantung dihitung selama satu menit penuh dengan menggunakan stetoskop. Laju jantung normal adalah 120-160 kali per menit dan dipengaruhi oleh aktivitas bayi. Bising jantung seringkali terdengar pada neonatus, tetapi ini belum berarti terdapat penyakit jantung bawaan. Sebaliknya tidak terdengarnya bising jantung tidak menyingkirkan kemungkinan terdapatnya penyakit jantung bawaan. Bunyi napas neonatus adalah bronkovesikular; kadang dapat terdengar ronki pada akhir inspirasi panjang. Terdengarnya bising usus di daerah dada menunjukkan adanya hernia diafragmatika.

Abdomen

Dinding perut neonatus lebih datar daripada dinding dadanya. Bila perut sangat cekung, pikirkan kemungkinan terdapatnya hernia diafragmatika. Abdomen yang membuncit mungkin disebabkan hepatosplenomegali atau tumor lainnya ataupun cairan didalam rongga perut. Bila perut bayi kembung harus diteliti kemungkinan enterokolitis nekrotikans, perforasi usus atau ileus. Perhatikan adanya gastroskisis, ekstrofia vesikalis, omfalokel, atau duktus omfaloenterikus persisten, tumor lain pada dinding perut. Omfalokel

62

perlu dibedakan dari gastroskisis, yaitu kegagalan dinding perut untuk menutup akibat defek pada muskulus rektus abdominis.

Hati biasanya teraba 2 sampai 3 cm di bawah arkus kosta kanan. Limpa juga sering teraba 1 cm di bawah arkus kosta kiri, karena masih terjadi hematopoeisis ekstramedular. Kadang-kadang hati dan limpa sedemikian besarnya sehingga batas bawahnya berada di abdomen bagian bawah, misalnya pada eritroblastosis fetalis. Dengan palpasi yang dalam ginjal dapat diraba apabila posisi bayi telentang dan tungkai bayi dilipat agar otot-otot dinding perut dalam keadaan relaksasi. Batas bawah ginjal dapat diraba setinggi umbilikus di antara garis tengah dan tepi perut. Biasanya bagian ginjal yang dapat diraba sekitar 2-3 cm. Pembesaran ginjal dapat disebabkan oleh neoplasma, kelainan bawaan, atau trombosis vena renalis. Trauma pada abdomen oleh karena kelahiran yang sukar, misalnya pada letak sungsang, dapat mengakibatkan perdarahan hati, limpa, atau kelenjar adrenal. Bila terdapat kecurigaan kelainan dalam perut, pemeriksaan USG akan banyak membantu.

Genitalia eksterna

Pada bayi perempuan cukup bulan labia minora terturup oleh labia mayora, dan ini adalah salah satu kriteria untuk menilai usia kehamilan neonatus. Lubang uretra terpisah dari lubang vagina; bila hanya terdapat satu lubang berarti ada kelainan. Kadang-kadang tampak sekret yang berdarah dari vagina, hal ini disebabkan oleh pengaruh hormon ibu (wihdrawal bleeding).

Pada bayi lelaki sefing terdapat fimosis. Ukuran penis bayi berkisar antara 3-4 cm (panjang) dan 1-1,3 cm (lebar). Hipospadia adalah kelainan yang tidak jarang ditemukan, yang dapat berupa defek di bagian ventral ujung penis saja atau berupa defek sepanjang penisnya. Epispadia yaitu defek pada dorsum penis lebih jarang ditemukan.

Skrotum bayi biasanya besar dan mempunyai banyak rugae. Hidrokel seringkali ditemukan dan harus dibedakan dari hernia inguinalis. Testis biasanya sudah turun ke dalam skrotum pada bayi cukup bulan; pada bayi kurang bulan tidak jarang terdapat kriptorkismus (testis yang belum turun ke dalam kantong skrotum). Torsi testis dapat terjadi in utero dan dapat dilihat pada saat lahir berupa testis yang membesar dan keras.

63

Kadang-kadang sulit menentukan jenis kelamin neonatus, misalnya pada bayi perempuan terdapat klitoris yang sangat besar dan labia mayoranya berfusi serta berpigmen banyak; atau pada bayi lelaki terdapat penis kecil dengan hipospadia dan skrotum terpisah. Dalam keadaan ini perlu pemeriksaan kromatin seks atau kromosom seks. Trauma di daerah genitalia eksterna seringkali ditemukan pada kelahiran sungsang dan dapat berupa perdarahan ke dalam rongga skrotum atau testis atau otot-otot pelvis.

Anus

Pemeriksaan anus bukan hanya untuk mengetahui ada atau tidaknya atresia ani, melainkan juga untuk mengetahui posisinya. Kadang-kadang fistula yang besar dapat dianggap sebagai anus yang normal, tetapi apabila diperhatikan benar-benar maka akan kelihatan bahwa fistula terletak di depan atau di belakang anus yang normal.

Pengeluaran mekonium biasanya terjadi dalam 24 jam pertama. Bila setelah 48 jam belum juga keluar mekonium, perlu dipikirkan kemungkinan mekonium plug syndrome, megakolon, atau obstruksi saluran pencernaan. Mekonium yang keluar in utero pada bayi yang letak kepala adalah salah satu tanda gawat janin. Bila terdapat darah dalam mekonium perlu dibedakan apakah darah berasal dari bayi atau dari darah ibu yang tertelan. Cara membedakannya adalah dengan uji Apt yaitu dengan meneteskan basa kuat (NaOH atau KOH); darah ibu akan mengalami hemolisis sedangkan darah bayi tidak oleh karena darah neonatus resisten terhadap alkali.

Tulang belakang dan ekstremitas

Untuk pemeriksaan tulang belakang, neonatus diletakkan dalam posisi tengkurap. Tangan pemeriksa meraba sepanjang tulang belakang untuk mencari terdapatnya skoliosis, meningokel, spina bifida, spina bifida okulta, atau sinus pilonidalis.

Perhatikan pergerakan ekstremitas. Apabila ada asimetri pikirkan kemungkinan adanya patah tulang atau kelumpuhan saraf. Patah tulang yang multipel terdapat pada osteogenesis imperfekta. Kelumpuhan pada lengan mungkin disebabkan oleh fraktur humerus atau kelumpuha Erb, yaitu kerusakan pada saraf servikal 5 dan 6. Kelumpuhan pada tangan dapat disebabkan oleh paralisis Klumpke yaitu kerusakan pada saraf servikal 7 dan torakal I. Paralisis kedua

64

tungkai dapat disebabkan oleh trauma berat atau kelainan bawaan di tulang belakang,

Tonus ekstremitas juga perlu diperhatikan. Hipotonia umum (floppy infant) biasa disebabkan oleh kelainan susunan saraf pusat. Perhatikanlah posisi kedua kaki, apakah ada pes equinovarus atau valgus. Juga keadaan jari-jari tangan dan kaki apakah ada polidaktili, sindaktili, atau claw-hand atau claw-feet. Periksa juga adanya dislokasi terutama dislokasi panggul, dengan cara Ortholani.

Gambar Pemeriksaan dislokasi pinggul dengan cara Ortolani

Ukuran antropometrik

Neonatus cukup bulan yang sesuai untuk masa kehamilannya mempunyai ukuran badan sebagai berikut:

berat antara 2500 sampai 4000 gram panjang 45 sampai 54 cm lingkaran kepala 33 sampai 37 cm lingkaran dada biasanya 2 cm lebih kecil dari lingkaran kepala.

Perlu diukur panjang kepala-simfisis dan simfisis-kaki untuk menilai proporsi tubuh bayi, agar kelainan seperti akondroplasia dapat dideteksi.

Pemeriksaan neurologis

(Lihat uraian bab modul skill lab 5.2).

65

Pemeriksaan refleks neonatal primer

1. Refleks moro

Suatu reaksi kejutan dengan menimbulkan perasaan jatuh pada bayi. Bayi dalam posisi terlentang, kemudian kepalanya dibiarkan jatuh dengan cepat beberapa sentimeter dengan hati-hati ke tangan pemeriksa. Reaksinya bayi akan kaget, lengan direntangkan dalam posisi abduksi ekstensi, dan tangan terbuka, disusul dengan gerakan abduksi dan fleksi.

2. Refleks tonic neck

Bayi diletakkan dalam posisi telentang, kepala di garis tengah dan anggota gerak dalam posisi fleksi, kemudian kepala ditengokkan ke kanan, maka akan terjadi ekstensi pada anggota gerak sebelah kanan dan fleksi pada anggota gerak sebelah kiri.

3. Refleks withdrawal

Pemeriksaan dilakukan dengan jarum untuk merangsang telapak kaki, maka akan terjadi fleksi pada tungkai yang dirangsang dan terjadi ekstensi pada tungkai kontralateral, tetapi ekstensi ini tak selalu ada.

4. Refleks plantar grasp

Refleks ini dilakukan dengan meletakkan sesuatu misalnya jari pemeriksa pada telapak kaki pasien, maka akan terjadi fleksi jari-jari kaki.

5. Refleks palmar grasp

Pemeriksaan dilakukan dengan meletakkan sesuatu pada telapak tangan pasien, maka akan terjadi fleksi jari-jari tangan

Pemeriksaan usia kehamilan

Usia kehamilan neonatus dapat dinilai dengan beberapa cara, termasuk dengan menghitungnya dari hari pertama haid terakhir sampai saat kelahiran, atau dengan cara ultrasonografi. Yang sering dipakai sekarang adalah pemeriksaan menurut Dubowitz yang menilai 11 kriteria klinis dan 10 kriteria neurologis. Namun cara pemeriksaan ini kurang praktis untuk digunakan di lapangan dan mengganggu neonatus yang sakit. Ballard mengajukan

66

penyederhanaan prosedur tersebut yaitu dengan hanya menilai 6 kriteria klinis dan 6 kriteria neurologis.

Mengetahui usia kehamilan dan keadaan gizi neonatus sangat penting untuk dapat mengkategorikan neonatus apakah cukup bulan, kurang bulan, atau lebih bulan dan apakah sesuai, lebih kecil, atau lebih besar untuk usia kehamilannya.

I I I . Pemeriksaan Pada Waktu Memulangkan

Pada waktu memulangkan dilakukan lagi pemeriksaan untuk meyakinkan bahwa tidak ada kelainan kongenital atau kelainan akibat trauma yang terlewatkan. Perlu diperhatikan:

Susunan saraf pusat: aktivitas bayi, ketegangan ubun-ubun Kulit: Adanya ikterus, piodermia Jantung : Adanya bising yang baru timbul kemudian Abdomen : Adanya tumor yang tidak terdeteksi sebelumnya Tali pusat: Adanya infeksi bayi sudah pandai menyusu dan ibu sudah mengerti cara

pemberian ASI yang benar.

67

Checklist Pemeriksaan Fisik Neonatus

No Aspek yang dinilaiSkor

0 1 21. Menjelaskan pada ibu/ keluarga tentang

prosedur pemeriksaan dan pentingnya pemeriksaan2: menjelaskan keduanya1: menjelaskan salah satunya0: selain kriteria di atas

2. Mempersiapkan alat-alat Tempat tidur yang bersih, termometer, stetoskop bayi, jam tangan untuk menghitung detik, timbangan bayi, sarung tangan bersih (tak perlu steril)2: menyiapkan 5-6 item1: menyiapkan 3-5 item0: selain kriteria di atas

3. Pemeriksa mencuci tangan4. Mengenakan sarung tangan 5. Mintalah ibu untuk membuka baju bayi6. Menanyakan pada ibu apakah bayi sudah

buang air besar atau buang air kecilInterpretasi:

7. Perhatikan warna kulit bayiInterpretasi : N: dada, wajah, bibir berwarna kemerahan

8. Perhatikan tonus otot bayiInterpretasi:N: Gerakan aktif

9. Hitung pernafasan bayiInterpretasi :N: 40-60x permenit, tak ada retraksi dinding dada

10. Meletakkan stetoskop bayi di dada kiri setinggi apeksHitung detak jantung dengan stetoskop bayi selama 1 menit penuh

Interpretasi: N: 120-160x/ menit

11. Perhitungkan nilai APGARInterpretasi :7-10neonatus dapat beradaptasi dengan baik4-6asfiksia ringan sampai sedang0-3asfiksia berat

12. Perhatikan tali pusat:Cari adanya perdarahan, cairan, pembengkakan, bau yang tidak enak dan kemerahan pada kulit sekitarnya2: menyebutkan 5 item

68

1: menyebutkan 3-4 item0: selain kriteria di atasInterpretasi:

13. Ukur suhu bayi menggunakan termometerInterpretasi: N: 36,5-37,50C

14. Perhatikan warna kulit secara rinci : lanugo, verniks kaseosa, petekie, ekimosis, tumor, tugor kulit, milia2: menilai 6-7 item beserta arti subitem dengan lengkap1: menilai 3-5 item beserta arti subitem dengan lengkap0: selain kriteria di atasInterpretasi:

15. Lihat dan raba bagian kepalaPerhatikan adanya: molding, UUB, UUK, kelainan akibat trauma lahir (kaput suksadenum, hematom sefal, perdarahan subaponeurotik, kelainan kongenital (anensefali, mikrosefali, kraniotebes)2: menilai 6-7 item beserta arti subitem dengan lengkap1: menilai 3-5 item beserta arti subitem dengan lengkap0: selain kriteria di atasInterpretasi:

16. Perhatikan wajah : cari adanya asimetri wajah, wajah yang khas (misalnya pada sindr. Down), laserasi, paresis N. VII2: menyebutkan 4 item1: 3 item0: selain kriteria di atasInterpretasi

17. Perhatikan mata bayi, cari adanya: mikroftalmia kongenital, glaukoma kongenital, katarak kongenital, edema, perdarahan konjungtiva, sekret2: menilai 5-6 item beserta arti subitem dengan lengkap1: menilai 3-4 item beserta arti subitem dengan lengkap0: selain kriteria di atasInterpretasi:

18. Perhatikan telinga bayi, cari adanya: letak daun telinga, sinus di depan telinga, membrana timpani (dengan otoskop)2: menyebutkan 3 item1: 2 item0: selain kriteria di atasInterpretasi

69

19. Masukkan satu jari menggunakan sarung tangan ke dalam mulut, cari adanya : labio-gnato-palatoskisis, gigi, ranula, lidah, hipersalivasi akibat atresia esofagus, nilai kekuatan hisap bayi, 2: menilai 5-6 item beserta artinya1: menilai 3-4 item beserta artinya0: selain kriteria di atasInterpretasi :

20. Perhatikan leher bayi, cari adanya keterbatasan gerak, tumor, trauma2: menilai 3 item 1: menilai 2 item 0: selain kriteria di atasInterpretasi:

21. Dada: Inspeksi bentuk dada, gerakan dinding dada, laju nafas normal, kelenjer payudara, sekresi air susu, luas areola, tebal jaringan payudara, supernumary nipples2: menilai 5-8 item 1: menilai 3-4 item 0: selain kriteria di atas

Palpasi: rabalah untuk menilai adanya fraktur, iktus kordisAuskultasi, hitung frekuensi jantung, bising jantung, bunyi suara nafas, 2: menilai 3 item 1: menilai 2 item 0: selain kriteria di atasInterpretasi:

22. AbdomenPerhatikan dinding perut neonatus (cekung/ buncit), gastroskisis, ekstrofia vesikalis, omfalokel, tumor2: menilai 5 item beserta artinya1: menilai 3-4 item beserta artinya0: selain kriteria di atasPalpasi heparMenggunakan tangan kanan yang diletakkan di bawah arcus costarum kananPalpasi lienMenggunakan tangan kiri yang diletakkan di bawah arcus costarum kiriPalpasi ginjalInterpretasi:

23. Perhatikan genitalia eksterna, Perempuannilai jenis kelamin, labia mayora, labia minora, klitoris, lubang uretra, lubang vagina, fistula, sekret, darah, trauma

70

Laki-laki nilai jenis kelamin, fimosis, ukuran penis normal atau tidak, uretra, skrotum, testis, trauma2: menilai 7 item beserta artinya1: menilai 4-6 item beserta artinya0: selain kriteria di atasInterpretasi

24. Perhatikan anus, cari adanya: atresia ani, fistula, pengeluaran mekonium, 2: menilai 3 item beserta artinya1: menilai 2 item beserta artinya0: selain kriteria di atasInterpretasi:

25. Data antropometrikMeletakkan bayi pada timbangan bayi

Mengukur panjang bayi dengan pita ukurMengukur lingkar kepala dengan pita ukurMengukur lingkar dadaInterpretasi:

Pemeriksaan Refleks Neonatal Primer26. Refleks moro

Menggendong bayi dalam posisi terlentangKepalanya dibiarkan jatuh dengan cepat beberapa cm ke tangan pemeriksaReaksi bayi:Bayi kaget, lengan direntangkan dalam posisi abduksi dan ekstensi, tangan terbuka, diikuti oleh gerakan adduksi dan fleksi2: menyebutkan 4-6 item1: menyebutkan 3 item0: selain kriteria di atas

27. Refleks tonic neckBayi diletakkan dalam posisi terlentang dan kepala di garis tengahMenolehkan kepala bayi ke salah satu arahRespon bayi:Ekstensi anggota gerak ipsilateral, fleksi anggota gerak kontralateral, 2: menyebutkan 2 item benar1: menyebutkan 1 item benar0: selain kriteria di atas

28. Refleks withdrawalGoreslah telapak kaki bayi dengan menggunakan benda berujuk agak tajamRespon bayi: fleksi tungkai yang dirangsangRefleks plantar/ palmar graspMeletakkan jari pemeriksa pada telapak kaki/ telapak tangan bayiRespon bayi:Fleksi jari-jari tangan/kaki

71

Fasilitas Rujukan29. Pemeriksa mengetahui tanda-tanda bahaya

dan dapat merujuk bayi Asfiksia Sulit menyusu/ tak mau menghisap Teraba dingin Demam Terkulai lemah/ tak sadar Infeksi tali pusat Kejang tiba-tiba Kuning patologis2: menyebutkan 5-8 item1: menyebutkan 4 item0: selain kriteria di atas

30. Pemeriksa mengetahui cara merujuk bayi Kontak kulit ibu dan bayi Diselimuti dan memakai topi Terlindungi dari sinar matahari Dapat menyusui dalam perjalanan/

menggunakan ASIP2: menyebutkan 3-4 item1: menyebutkan 2 item0: selain kriteria di atas

31. Mengerjakan seluruh tahap secara berurutan dan sistematis

32. Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan

33. Memberitahukan pada ibu/ keluarga bahwa pemeriksaan telah selesai

34. Menjelaskan hasil pemeriksaan35. Mencatat dalam rekam medik

72

Pemasangan Intra Uterine Device (IUD)

Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) atau The intrauterine device (IUD) merupakan alat pengatur kelahiran / birth control atau Keluarga Berencana (KB). Alat ini digunakan dengan cara meletakkan dalam uterus. Ada 2 jenis IUD yaitu yang AKDR yang diselubungi oleh Copper (tembaga), yaitu Cu T 380 A dan ada yang mengeluarkan progesterone (disebut Mirena).

AKDR bekerja secara efektif segera setelah pemasangan. AKDR bekerja dengan cara menghalangi sperma untuk bertemu dengan sel telur. Disamping itu, AKDR merupakan benda asing dalam uterus yang juga akan mengakibatkan iritasi dari dinding uterus sehingga menyulitkan implantasi dari embrio ke dinding uterus.

Ukuran IUD sangat kecil, bentuk T dari IUD tersebut menyebabkan fleksibilitas dari IUD untuk dimasukkan ke dalam uterus. IUD Mirena secara kontinyu melepaskan hormone progestin (levonorgestrel) dalam jumlah kecil dan dapat digunakan selama 5 tahun, sedangkan IUD Copper dapat digunakan selama 10 tahun.

IUD Copper, adalah AKDR yang dililit oleh tembaga yang juga bersifat sebagai spermicid. Sebelum dilakukan pamasangan IUD, dapat juga diberikan analgetik 1 jam sebelum pemasangan untuk meminimalisir kram dan rasa tidak nyaman yang mungkin terjadi pada saat pemasangan IUD.

73

Gambar. IUD Copper T, spekulum

Pemasangan IUD sebaiknya dilakukan pada 7 hari pertama periode menstruasi. Bila tidak, maka dokter harus melakukan tes kehamilan untuk memastikan bahwa calon akseptor KB tersebut tidak sedang hamil. Dokter harus memberi penjelasan mengenai prosedur dan menjawab pertanyaan-pertanyaan pasien sebelum pemasangan IUD dilaksanakan. Hal ini penting untuk dilaksanakan agar klien lebih rileks sehingga pemsangan IUD lebih mudah dan mengurangi rasa sakit.

Mula-mula dokter harus melakukan bimanual pelvic examination (Vaginal Toucher), untuk menentukan secara akurat: posisi, konsistensi, ukuran dan mobilitas uterus, serta ada/ tidaknya rasa sakit yang mungkin mengindikasikan adanya infeksi. Bila tidak ada kontraindikasi maka, barulah pemasangan IUD dapat dilakukan. Klien dapat mengalami kram, sensasi tidak nyaman, atau pusing selama pemasangan IUD, dan hal ini umumnya dapat berkurang dengan meminta klien untuk menarik nafas dalam. Kurang dari 5 % wanita mengalami rasa nyeri sedang sampai berat, meskipun demikan umumnya hanya sebentar dan tidak memerlukan pelepasan IUD segera.

Kontra indikasi pemasangan IUD:1. Hamil2. Infeksi pada organ genetalia eksterna / interna3. Kedalaman uterus < 6 cm.

74

Gambar Pemeriksaan Bimanual

75

Ceklist Pemasangan IUDNo

Aspek yang DinilaiSkor

0 1 21. Memberi penjelasan kepada pasien mengenai prosedur

dan kemungkinan rasa tidak nyaman 2: menjelaskan keduanya1: menjelaskan salah satunya0: selain kriteria di atas

2.Meminta izin/persetujuan kepada pasien.3. Meminta asisten/perawat untuk menemani selama

pemeriksaan.Mempersilahkan pasien membuka pakaian bawahnya, tidur terlentang di meja ginekologi, meletakkan kaki pasien pada tempatnya.2 : melakukan semua tahap1 : lupa salah satunya0 : selain criteria di atasMempersilahkan pasien untuk memajukan pantat sehingga terletak tepat pada ujung meja ginekologi.Mempersiapkan alat : jelly, sarung tangan, IUD, spekulum, tenaculum,sonde, 2: menyiapkan 5-6 item1: 3-4 item0: selain kriteria di atas

3 Mencuci tangan dengan cara aseptik memakai sarung tanganJari telunjuk dan jari tengah dilumasi kemudian dimasukkan ke dalam vagina. Ibu jari diabduksikan, jari manis dan jari kelingking difleksikan. 2 : teknik sempurna (mengerjakan semua tahapan)1 : teknik belum sempurna (kurang salah satu tahap)0 : teknik salahTentukan adanya kontraindikasi pemasangan IUD(hamil, infeksi genitalia eksterna, infeksi genitalia interna dan kedalaman uterus< 6cm)2: menyebutkan 3-4 item1: 2 item0: selain kriteria di atasMelepas sarung tangan

4 menyiapkan IUD agar siap dipasang pada uterus dengan tidak melakukan tindakan yang mengkibatkan IUD tidak steril - Membuka kertas penutup pada bagian yang

berlawanan dari letak IUD sp ½ jarak pada garis biru

- Memasukkan pendorong kedalam tabung inserter sp menyentuh ujung batang IUD

- Memasukkan lengan IUD kedalam inserter (masih dalam pembungkus)

2: menyebutkan 3-4 item1: 2 item

76

0: selain kriteria di atasMemakai sarung tangan kembaliMembersihkan mulut vagina dengan kasa basah steril (kasa yang dibasahi NaCl fisiologis) dan membuang kasa ke tempat sampah medis.Spekulum dilicinkan dengan air hangat atau lubrikan lain (jika tidak akan melakukan pemeriksaan mikroorganisme/sitologi).Memasukkan spekulum :Telunjuk dan jari tengah tangan kiri menekan batas bawah introitus ke arah bawah. Spekulum dalam keadaan tertutup dipegang dengan tangan kanan. Ujung speculum diarahkan ke bawah dalam keadaan miring. Setelah speculum masuk ke dalam vagina, speculum diputar sampai posisi horizontal dan masukkan sampai ke ujung vagina. Posisikan ujung speculum sampai melingkupi serviks. Spekulum dibuka dengan hati-hati. Putarlah skrup untuk menguncinya. Dari pemeriksaan dilihat portio serviks dengan jelas2 : teknik sempurna(mengerjakan semua tahapan)1 : teknik kurang sempurna (kurang salah satu tahap)0 : teknik salah

6 Menjepit portio anterior dengan tenaculum agar cervix bisa stabil dan ditarik ke depan

7 Memasukkan sonde ke dalam uterus melalui vagina secara perlahan mengukur kedalaman dari cavum uteri dan beri tanda

8 Menyamakan kedalaman uterus pada sonde dengan IUD dengan cara menggerakan leher biru pada tabung inserter

9 Mengeluarkan IUD dari pembungkusnya memasukan perlahan ke dalam cavum uteri dalam posisi horizontal sampai leher biru menyentuh cervix uteri (juga terasa tahanan dari fundus uteri).Tangan kiri menahan inserter dan tangan kanan menahan pendorong.

10 Melepaskan IUD dengan cara menarik inserter sampai pangkal pendorong sedangkan pendorong tetap bertahan, sehingga IUD dapat terletak stabil di fundus uteri dalam bentuk huruf T

11 Mengeluarkan inserter dan pendorong dari uterus dan vagina secara perlahan

12 Memotong benang IUD sekitar 2 – 3 cm dari cervix uteri

13. Melepas jepitan tenaculum dari portio anterior dan mengeluarkannya dari vagina. Mengoleskan antiseptik pada cervix uteri dan mengeluarkan speculum dari vagina perlahan-lahan.Mempersilahkan pasien memkai celana/ roknya kembaliLepaslah sarung tangan

77

Beritahu pasien bahwa pemeriksaan dusah selesaiMentatat dalam rekam medik

15. Menjelaskan bila klien mengalami spotting beberapa hari setelah pemasangan adalah normal dan menganjurkan untuk cek rutin setiap bulan2: menyebutkan 2 item1: 1 item0: selain kriteria di atas

78

PERTEMUAN III

PENJAHITAN RUPTURA PERINEUM

DefinisiRobekan yang terjadi pada perineum sewaktu persalinan.

Episiotomi adalah ruptura perinei yang artifisialis.

Ruptura perinei dibagi atas 3 tingkat:

Tingkat 1: robekan hanya mengenai kulit dan mukosa sekitar 1-1 ½ cm;

Tingkat 2: robekan lebih dalam sudah mengenai m.levator ani;

Tingkat 3: robekan pada kulit, mukosa, perineal body, m.sphigter ani.

Ruptura perinei inkompleta: tingkat 1 sampai 2.

Ruptura perinei kompleta: tingkat 3.

Yang dapat menyebabkan terjadinya ruptura perinei :

Partus presipitatus Kepala janin besar dan janin besar Pada presentasi defleksi (dahi, muka) Pada primigravida (para) Pada letak sungsung dan after coming head Pimpinan persalinan yang salah Pada obstetri operatif pervaginam: ekstrasi vakum, ekstraksi

forsep, versi dan ekstraksi, serta embriotomi.Kalau luka-luka ini tidak dijahit dengan baik, maka akan

menyebabkan lapang-nya perineum dan pada ruptura perinei komplete dapat terjadi beser berak (inkontinensia alvi). Secara estetis kemaluan menjadi kurang baik.

Penanganan

Untuk mencegah luka yang jelek dan pinggir luka yang tidak rata dan kurang bersih, pada beberapa keadaan dilakukan episiotomi; dan pada keadaan lain dengan pimpinan persalinan yang baik.

79

Bila dijumpai robekan perineum, lakukan penjahitan luka dengan baik lapis demi lapis; perhatikan jangan sampai terjadi ruang kosong terbuka ke arah vagina (dead space) yang biasanya dapat dimasuki bekuan-bekuan darah yang akan menyebabkan tidak baiknya penyembuhan luka.

Berikan antibiotika yang cukup. Pada luka perineum lama (oldperineal tear), lakukan perineoplastik

dengan membuat luka baru dan menjahitnya kembali sebaik-baiknya.

Checklist Penjahitan Robekan Perineum

No Aspek yang dinilaiSkor

0 1 21. Menjelaskan pada ibu/ keluarganya tentang

prosedur kerja dan pentingnya tindakan yang akan dilakukan serta kemungkinan rasa sakit yang akan terjadi2: Menjelaskan ketiganya1: Menjelaskan salah satunya0: selain criteria di atas

2. Meminta persetujuan ibu3. Meminta perawat untuk menjadi asisten4. Mempersiapkan alat dalam partus set: sarung

tangan steril, nail holder, nail, chromic catgut (catgut 2/0 atau 3/0), pinset, spuit steril 10cc, lidokain 1%, lampu sorot, kain bersih, kassa steril2: menyebutkan 8-10 item1: menyebutkan 4-7 item0: selain kriteria di atas

5. Posisikan bokong ibu pada ujung meja gynekologi6. Pasang kain bersih di bawah bokong ibu

7. Atur lampu sorot/ senter ke arah vulva/ perineum ibu

80

8. Memakai sarung tangan steril

9. Meminta asisten mematahkan ujung tabung lidokain dan mengambilnya dengan menggunakan spuit 10 cc tanpa menyentuh tabungnya2: melakukan semua tahap1: lupa salah satunya0: selain kriteria di atas

10. Bersihkan daerah luka atau bekuan darah (untuk menilai luas dan dalamnya robekan perineum)

11. Memberi tahu ibu bahwa ia akan disuntik dan kemungkinan timbulnya rasa sakit

12. Tusukkan jarum suntik pada ujung robekan perineum dan sepanjang tepi luka, secara subkutan, jangan lupa aspirasikan2: menyebutkan 2 lokasi dan 2 cara penyuntikan dengan benar1: hanya salah satu yang benar0: selain kriteria di atasSuntikkan cairan lidokain pada tepi luka perineum, tanpa menarik jarum suntik keluar dari luka, arahkan jarum suntik sepanjang tepi mukosa vagina, lakukan aspirasi2: melakukan semua tahapan1: lupa salah satunya0: selain kriteria di atasLakukan anestesi lokal pada sisi robekan yang belum dianestesi

13. Tunggu 1-2 menit untuk mendapatkan hasil yang optimal dari anestesi

14. Pasang tampon atau kasa ke dalam vagina

15. Tempatkan nail pada nail holder, lalu kunci16. Pasang benang jahit pada mata jarum17. Lakukan penjahitan pertama ± 1 cm di atas puncak

luka robekan di dalam vagina, ikat jahitan pertama dengan simpul mati. Potong ujung benang hingga tersisa ±1 cm2: melakukan semua tahapan1: lupa salah satunya0: selain kriteria di atas

18. Jahit mukosa vagina dengan jahitan jelujur hingga tepat di belakang lingkaran himen2: teknik sempurna0: tidak sempurna

19. Tusukkan jarum pada mukosa vagina dari belakang lingkaran himen hingga menembus luka robekan pada bagian perineum2: teknik sempurna0: tidak sempurna

20. Teruskan jahitan jelujur pada luka robekan perineum sampai ke bagian bawah luka robekan

81

2: teknik sempurna0: tidak sempurna

21. Jahit jaringan subkutis kanan dan kiri ke arah atas hingga tepat dimuka lingkaran himen2: teknik sempurna0: tidak sempurna

22. Tusukkan jarum di depan lingkaran himen ke mukosa vagina di belakang lingkaran himen. Buat simpul mati di belakang himen dan potong benang hingga tersisa ± 1 cm2: teknik sempurna0: tidak sempurna

23. Minta bantuan asisten untuk mendep perdarahan24. Keluarkan tampon vagina25. Masukkan jari telunjuk ke dalam rektum dan

rabalah dinding rektum26. Jika teraba jahitan, ganti sarung tangan, lakukan

kembali penjahitan ulang disebutkan saja27. Memberi tahu kepada ibu bahwa tindakan sudah

selesai28. Mencuci tangan yang masih menggunakan sarung

tangan ke dalam baskom berisi klorin29. Melepaskan sarung tangan30. Memberi nasihat pada ibu

Membasuh perineum dengan sabun dan air terutama setelah BAB

Arah basuhan dari depan ke belakang Kembali untuk kunjungan tindak lanjut setelah 1

minggu kemudian2: menjelaskan 3 nasihat1: lupa salah satunya0: selain kriteria di atas

82

PEMERIKSAAN FISIK BAYI & ANAK

Ceklist Pemeriksaan Pertumbuhan Pada Bayi dan Anak

No Aspek yang dinilaiSkor

0 1 21. Menjelaskan pada ibu/ keluarganya tentang

pemeriksaan dan pentingnya pemeriksaan yang akan dilakukan 2: Menjelaskan keduanya1: Menjelaskan salah satunya0: selain criteria di atas

2. Meminta persetujuan ibu3. Mempersiapkan alat: jam untuk menghitung detik,

tensimeter anak, termometer, timbangan bayi/ anak, pita ukur, KMS, grafik lingkar kepala, grafik NCHS BB/U, TB/U, BB/TB 2: menyebutkan 8-10 item1: menyebutkan 4-7 item0: selain kriteria di atas

4. Mencuci tangan secara aseptik5. Meminta pasien untuk berbaring terlentang6. Meminta pasien membuka baju/meminta asisten/

ibu membukakan baju seperlunya saja7. Berdiri di sebelah kanan pasien (jika tidak kidal)8. Menghitung nadi

Meletakkan ke 3 jari (jari telunjuk, jari tengah, jari manis) dengan posisi vertikal di sepanjang arteri radialisMenilai laju nadi, irama, kualitas nadi, ekualitas nadi2: menyebutkan 3-4 item1: menyebutkan 2 item0: selain kriteria di atasInterpretasi:

9. Menghitung frekuensi pernafasanMemperhatikan kembang kempisnya perutInterpretasi:

10. Mengukur tekanan darahMenggunakan manset sesuai umur, memakaikan manset di lengan atas ± 2 jari di atas lipat siku, dengan selang tensi meter berada di tengah. Letakkan stetoskop di fossa cubiti. Pompalah manset dengan cepat sampai denyut arteri radialis tak teraba, teruskan pompa sampai 20-30 mmhg lagi. Kosongkan monometer secara perlahan sampai terdengar bunyi korrotkoff Isistolik. Teruskan mengosongkan manometer sampai bunyi korotkoff 5 menghilangdiastolik2: melakukan semua tahapan

83

1: lupa salah satunya0: selain kriteria di atasInterpretasi:

11. Mengukur suhu badanMengguncang-guncangkan termometer sampai air raksanya berada di garis yang berwarna merah, meletakkan termometer di bawah ketiak pasien, menunggu hingga 5 menit 2: melakukan semua tahapan1: lupa salah satunya0: selain kriteria di atasInterpretasi

12. Mengukur tinggi badanMelepaskan topi dan sepatu bayi/anakPada bayiMelekatkan verteks bayi pada kayu yang tetap, sedangkan kayu yang bergerak menyentuh tumit bayiPada anaktelapak kaki dirapatkan, punggung bersandar pada dinding2: melakukan semua tahapan dengan sempurna0: tak sempurnaMencatat hasil pengukuran dan menandainya grafik NCHS TB/U2: pencatatan benar0: pencatatan salah

13. Menimbang BBMemeriksa apakah skala timbangan benar berada di angka 0

Meminta ibu melepaskan pakaian anaknya termasuk pampersMeletakkan anak secara hati-hati di atas timbanganMenunggu beberapa saat sampai panah timbangan berhenti bergoyangMembaca hasil timbangan

Menyerahkan kembali anak kepada ibunyaMeminta Ibu memakaikan kembali baju anakknyaMencatat hasil timbangan dan menandainya pada KMS, dan grafik NCHS BB/U2: pencatatan benar0: pencatatan salah

14. Mengklasifikasikan status gizi anak berdasarkan KMS, grafik NCHS BB/U, TB/U, BB/TB2: klasifikasi benar0: klasifikasi salah

15. Mengukur Lingkar lengan atas (LILA)Posisikan lengan dalam posisi rileks abduksiMenandai titik pertengahan acromion-olecranon pada sisi lateral tangan

84

Lingkarkan pita ukur pada lengan tegak lurus dengan sumbu panjang melaui tanda di lengan yang telah dibuat sebelumnyaUkur sesuai dengan milimeter terdekatCatat ukuran LILA dalam rekam medis

16. Mengukur lingkar kepalaLingkarkan pita ukur melalui pertengahan dahi (antara alis mata dan batas rambut)melingkari kepala sebelah belakang melalui oksipital2: melakukan semua tahapan dengan sempurna0: tak sempurnaUkur hingga milimeter terdekatCatat hasil pengukuran dalam grafik lingkar kepala (Nellhaus) dan interpretasikan

17. Memberi tahu kepada ibu bahwa tindakan sudah selesai

18. Mencuci tangan 19. Menjelaskan kepada Ibu mengenai hasil

pemeriksaan20. Mencatat dalam rekam medis

Checklist Pemeriksaan Fisik Bayi dan Anak

No Aspek yang dinilaiSkor

0 1 21. Menjelaskan pada ibu/ keluarganya tentang

pemeriksaan dan pentingnya pemeriksaan yang akan dilakukan 2: Menjelaskan keduanya1: Menjelaskan salah satunya0: selain criteria di atas

2. Meminta persetujuan ibu3. Mencuci tangan secara aseptik4. Meminta pasien untuk berbaring terlentang5. Meminta pasien membuka baju/meminta asisten/

ibu membukakan baju seperlunya saja6. Berdiri di sebelah kanan pasien (jika tidak kidal)7. Memeriksa keadaan umum pasien: apakah pasien

tidak tampak sakit, sakit ringan, sakit sedang, atau sakit berat2: menyebutkan 4 item1: menyebutkan 3 item0: selain kriteria di atasInterpretasi:

8. Perhatikan fasies pada pasien : apakah ada fasies

85

kolerika, risus sardonikus, kapermond, wajah khas sindrom Down, wajah khas obstruksi hidung2: menyebutkan 4-5 item beserta artinya 1: menyebutkan 3 item0: selain kriteria di atasInterpretasi:

9. Menilai tingkat kesadaran pasien dalam keadaan pasien tidak tidur: komposmentis, apatik, somnolen, sopor, koma, delirium2: menyebutkan 5-6 item beserta artinya 1: menyebutkan 4 item0: selain kriteria di atasInterpretasi:

10. Menilai kepalaMenilai bentuk, ukuran, kontrol kepala2: menyebutkan 3 item 1: menyebutkan 2 item0: selain kriteria di atasInterpretasi

11. Menilai rambut Apakah hitam lebat, pirang, kusam, jarang, mudah dicabut2: menyebutkan 4-5 item 1: menyebutkan 3 item0: selain kriteria di atasInterpretasi:

12. Menilai ubun-ubun besar: datar, cekung, cembung2: menyebutkan 3 item 1: menyebutkan 2 item0: selain kriteria di atasInterpretasi:

13. Menilai mata:

Menggunakan senter dengan menyinari mata dengan sudut 450 dari sisi lateral mata

2: teknik sempurna0: salah

Menilai palpebra: ptosis kongenital, hordeolum,

Menilai sklera mata: ikterik, perdarahan

Menilai konjungtiva: anemis/tidak, perdarahan, sekret, xerosis, bercak bitot2: menyebutkan 4-5 item beserta artinya 1: menyebutkan 3 item beserta artinya0: selain kriteria di atasMenilai kornea: peradangan, ulkus, jernih/ tidak2: menyebutkan 3 item 1: menyebutkan 2 item0: selain kriteria di atas

86

Menilai pupil: Ukuran (midriasis, miosis), bentuk, refleks cahaya, keruh/ tidak2: menyebutkan 4-5 item 1: menyebutkan 3 item 0: selain kriteria di atasInterpretasi pemeriksaan mata:

14. Menilai telinga:Menilai kelainan kongenital, daun telinga (ukuran, bentuk, nyeri tarik nyeri tekan, posisi), liang telinga (sekret, pus, serumen, laserasi, korpus alienum), mastoid (abses, fistel)2: menyebutkan 4 item beserta subitem dengan lengkap1: menyebutkan 3 item beserta subitem dengan lengkap0: selain kriteria di atasInterpretasi:

15. Menilai hidung:Menggunakan spekulum 2: dengan cara yang benar0: cara salahPerhatikan adanya nafas cuping hidung, bentuk hidung, saddle nose, mukosa hidung, sekret, korpus alienum, perdarahan2: menyebutkan 7 item beserta artinya 1: menyebutkan 4-6 item beserta artinya0: selain kriteria di atasInterpretasi:

16. Menilai mulutMenggunakan tangue spatel dan senter, meminta pasien membuka mulut lebar-lebar, lidah tidak dijulurkan2: dengan cara yang benar0: cara salahMenilai bibir: basah/ kering, pecah-pecah, terbelah, trismus2: menyebutkan 4 item beserta artinya1: menyebutkan 3 item beserta artinya0: selain kriteria di atasMenilai selaput lendir: basah/ kering, pucat, sianosis, oral trush, bercak koplik, stomatitis, 2: menyebutkan 5-6 item beserta artinya1: menyebutkan 4 item beserta artinya0: selain kriteria di atasMenilai palatum: petekie, mutiara epstein, paralisis palatum, palatoskisis, 2: menyebutkan 4 item beserta artinya1: menyebutkan 3 item beserta artinya0: selain kriteria di atasMenilai lidah: kelainan kongenital, ukuran, kotor/

87

tidak, pinggir, tremor, 2: menyebutkan 4-5 item 1: menyebutkan 3 item 0: selain kriteria di atasMenilai gusi:Perhatikan warna, edema, tanda radang, perdarahan2: menyebutkan 4item 1: menyebutkan 3 item 0: selain kriteria di atasMenilai gigi:Jenis gigi (susu/permanen), missing, jumlah, ada karies/ tidak2: menyebutkan 4item 1: menyebutkan 3 item 0: selain kriteria di atasMenilai tonsil:Ukuran, kripti, detritus, hiperemia, ulserasi, abses, pseudomembran dan bercak perdarahan2: menyebutkan 7-8 item beserta artinya1: menyebutkan 4-6 item beserta artinya0: selain kriteria di atasMenilai dinding posterior faringhiperemia, udem, membran, eksudat, abses, post nasal drips2: menyebutkan 5-6 item beserta artinya1: menyebutkan 4 item beserta artinya0: selain kriteria di atasInterpretasi:

17. Dada:Inspeksi dada: bentuk, gerakan nafas, simetris/ tidak, sela iga, retraksi, iktus jantung2: menyebutkan 5-6 item 1: menyebutkan 4 item 0: selain kriteria di atasPalpasi: fremitus, thrill, apeks jantung, kelenjer getah bening aksiler dan kelenjer getah bening supraklavikula2: menyebutkan 4-5 item 1: menyebutkan 3 item 0: selain kriteria di atasPerkusi: sonor/ tidak, batas jantung kanan, kiri, atas2: menyebutkan 4 item 1: menyebutkan 3 item 0: selain kriteria di atasAuskultasi : suara nafas, bunyi jantung, bunyi tambahan/ bising2: menyebutkan 3 item 1: menyebutkan 2 item 0: selain kriteria di atas

88

Interpretasi: 18. Menilai abdomen:

Inspeksi: bentuk perut, simetrisitas, gambaran vena-vena kulit, hernia umbilikalis, peristaltik usus2: menyebutkan 4-5 item 1: menyebutkan 3 item 0: selain kriteria di atasAuskultasi: bising usus, metalic sounds, durosiez sign, venous hum2: menyebutkan 4 item beserta artinya1: menyebutkan 3 item beserta artinya0: selain kriteria di atasPerkusi : asites, pekak hati, fenomena papan catur2: menyebutkan 3 item beserta artinya1: menyebutkan 2 item beserta artinya0: selain kriteria di atasPalpasi: nyeri tekan, pembesaran hepar, pembesaran lien, pembesaran ginjal, massa intraabdominal2: menyebutkan 4-5 item 1: menyebutkan 3 item 0: selain kriteria di atasInterpretasi:

19. Menilai alat kelamin (atas indikasi)Meminta pasien membuka celana dalamnya/ meminta ibunya untuk membukakannyaMenggunakan sarung tanganPria: ukuran penis, hernia, hidrokel, fimosis, kriptokismus, hipospadia, epispadia, infeksi, ulserasi2: menyebutkan 8-9 item beserta artinya1: menyebutkan 5-7 item beserta artinya0: selain kriteria di atasWanita: labia mayora, labia minora, klitoris, sekret, perdarahan, 2: menyebutkan 5 item 1: menyebutkan 3-4 item 0: selain kriteria di atasPemeriksaan KGB inguinal kanan: jika ada pembesaran nilai:Bentuk, ukuran, konsistensi, permukaan, mobilitas, nyeri tekan2: menyebutkan 5 item 1: menyebutkan 3-4 item 0: selain kriteria di atasMemeriksa pada KGB ingunal kiriInterpretasi:

20. Pemeriksaan colok dubur (atas indikasi)Tangan kiri pemeriksa merentangkan bokong pasien.Jari telunjuk tangan kanan dengan perlahan-lahan

89

diletakkan pada pinggir anus sambil memberinya tekanan ringan dengan permukaan palmar jari telujukMeminta pasien bernafas dalam melalui mulut dan pada saat itu jari telunjuk tangan kanan dimasukkan ke dalam kanalis ani yang mengendur.2 : teknik sempurna (melakukan semua tahap)1 : teknik tidak sempurna (tidak melakukan semua tahap)0 : selain criteria di atasMenilai spingter ani (kuat/tidak), ampula recti (kolaps/tidak), mukosa (licin/tidak).2 : menyebutkan 3 item dan masing-masing subitem lengkap1 : menyebutkan 3 item akan tetapi subitem tidak lengkap0 : selain criteria di atasPada laki-laki: Menilai prostat (carilah lobus lateralis dan sulcus medianus). Perhatikan ukuran, permukaan, konsistensi, adanya massa/nodul dan nyeri tekan.2 : menyebutkan 5 item1 : menyebutkan 3-4 item0 : selain criteria di atasMengeluarkan telunjuk tangan kanan dari anus membersihkan anus dengan kasa.

21. Melepas sarung tangan dan mencuci tangan secara aseptic.

22. Menyatakan kepada ibunya bahwa pemeriksaan telah selesai dan mempersilahkan pasien mengenakan kembali celananya

23. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibunya dan mencatat hasil pemeriksaan dalam lembar Rekam Medis.

imunisasi

90

AKTIFITAS 0 1 2

1. Persiapan pemeriksaan- Mencuci tangan dengan air dan sabun

serta mengeringkannya- Menyapa pasien dan berkomunikasi

singkat dengan ramah- Menyampaikan/menjelaskan tindakan

aa yang akan dilakukan- Posisikan pasien dengan benar- Buka pakaian pasien sesuai yang

diperlukan - Periksa dari sebelah kanan pasien,

kecuali bila dokter kidal, pemeriksaan data dilakukan dari sebelah kiri pasien

2. Memeriksa tanda vital:

- Frekuensi nadi- Frekuensi pernapasan- Tekanan darah- Suhu

3. Menimbang- Menjelaskan bahwa pasien akan

91

ditimbang- Memeriksa apakah skala timbangan

benar berada pada angka 0 (nol)- Melepas pakaian anak/meminta ibu

melepas pakaian anaknya termasuk pempers

- Meletakkan anak secara hati-hati di atas timbangan

- Menunggu beberapa saat sampai panah timbangan berhenti bergoyang, baru kemudian membaca hasil timbangan

- Menyerahkan kembali bayi kepada ibunya dan meminta ibu untuk memakaikan pakaian anaknya kembali

- Catat hasil timbangan dan tandai dengan titik pada grafik di kartu KMS

Mengukur lingkar lengan atas- Posisikan lengan dalam posisi rileks

abduksi - Menandai titik di pertengahan antara

akromion dan olekranon pada sisi lateral lengan (sebelumnya harus minta ijin kepada ibu, bila ibu tidak mengijinkan cukup ditandai lokasinya dengan tangan saja)

- Linkarkan pita ukur pada lengan tegak lurus dengan sumbu panjang lengan melalui tanda di lengan yang telah dibuat tsb.

- Ukur sesuai dengan millimeter terdekat- Catat ukuran tersebut dalam catatan

medik

Mengukur lingkar kepala- Memilih pita ukur untuk lingkar kepala- Meminta ijin/menyampaikan kepada ibu

untuk mengukur lingkar kepala anaknya- Lingkarkan pita ukur melalui pertengahan

dahi (pertengahan antara alis mata dan batas rambut) melingkari kepala sebelah belakang melalui oksipital.

- Ukur sampai millimeter terdekat

92

- Catat hasil pengukuran di catatan medik dan KMS

93

CEKLIST PEMERIKSAAN FISIK UMUM PADA ANAK

AKTIFITAS 0 1 2

1. Persiapan pemeriksaan- Mencuci tangan dengan air dan sabun

serta mengeringkannya- Menyapa pasien dan berkomunikasi

singkat dengan ramah- Menyampaikan/menjelaskan tindakan aa

yang akan dilakukan- Posisikan pasien dengan benar- Buka pakaian pasien sesuai yang

diperlukan - Periksa dari sebelah kanan pasien, kecuali

bila dokter kidal, pemeriksaan data dilakukan dari sebelah kiri pasien

2. Pemeriksaan umum- Postur dan bentuk tubuh. - Hidrasi - Pakaian, higiene - Menangis: melengking vs normal - Perilaku : normal/ abnormal - Interaksi pasien- orang tua, reaksi ketika

ada orang yang masuk ke ruangan (child abuse). (Bila tertidur, periksa jantung, paru dan abdomen terlebih dahulu)

3. Vital sign- Frekuensi nadi- Frekuensi pernapasan- Tekanan darah- Suhu

4. Kelenjar Lymphe

Palpasi kelenjar limfe pada leher, inguinal, , supraclavicular, axillary, region posterior occipital. Sebutkan diameternya, konsistensi, dapat digerakkan/ tidak dari dasarnya, nyeri tekan / tidak

5. Kepala dan Leher

94

- Lingkar kepala, pertumbuhan normal/ tidak.

- Kepala simetri/ asimetri, microcephaly, macrocephaly, abnormality lain.

- Fontanelle (bila < 18 bulan): o Cembung/ datar/ depressed?

- Pembesaran kelenjar Thyroid. - Kaku kuduk

6. Mata

- Posisi: Ibu memeluk anak, tangan yang satu sambil memeluk lengan anak, tangan lainnya memegang dahi anak.

- Pupil: reaksi pada sinar, akomodasi- strabismus (normal sebelum 4-6 bulan)- Photophobia, proptosis, sclerae,

conjunctivae, ptosis, congenital cataracts.

7. Telinga

- Posisi: sama dengan pemeriksaan mata, hanya posisi anak menghadap samping.

- Discharge, canals, external ear tenderness.

- Test hearing. 8. Hidung

- Nares, septum- Discharge, mucous membranes, sinus

tenderness.

29. Mulut dan tenggorok

- Bau nafas- Bibir: warna, kering, fissures. - Lidah, mukosa mulut: warna - Gigi: Jumlah, dental caries, teratur/ t. - Gunakan tongue spatel: Tenggorok,

epiglottis - Tonsil: besar, tanda-tanda inflamasi

10. Kulit

- Rash. - Warna kulit, konsistensi, hidrasi- Cyanosis, jaundice, edema, petechiae.- Hemangioma, Nevi (ukuran dan lokasi)

11. Thorax:

95

Sistem respirasi:- Palpasi trachea- Periksa thorax dilihat dari depan dan dari

posisi kaki penderita: Bentuk dinding dada, simetri/ t

- Respiratory rate- Palpasi infraclavicular, mammary, upper

axilla, lower axilla- Sebutkan:

o Chest movemento Chest expansiono TVF (tactile vocal fremitus); bila tak

normal sebutkan lokasi, meningkat, menurun atau menghilang

- Perkusi: o Batas kanan jantungo Batas atas heparo Batas bawah paruo Adanya area pekak pada daerah paru

- Auskultasi: Gunakan bel (corong) pada anak yang kecil, diagfragma pada anak yang lebih besar

- Auskultasi semua area secara simultan- Minta pasien untuk batuk ketika auskultasi- Selalu bandingkan area yang berlawanan- Sebutkan:

o Karakteristik suara nafaso Suara tambahan

NB: Normal suara nafas adalah bronchovesicular dan inspirasi lebih panjang 2 X dari expirasi pada anak kecil sedangkan pada anak yang lebih besar: inspirasi 3X lebih panjang dari ekspirasi

Jantung- Inspeksi: Pulsasi pada apex, suprasternal

area, Aortic area, Pulmonary area, Parasternal area, Epigastrium

- Palpasi: Apex (lokasi, karakter, thrill, palpable gallop); Palpable diastolic shock; Parasternal thrill; pulsasi epigastrik

- Perkusi jantung: Besar jantung

96

- Auskultasi: Suara jantung I dan II, suara tambahan, bising jantung (lokasi, intensitas, berhubungan dengan respirasi, posisi)

12. Abdomen

Inspeksi:- gerak abdomen ketika bernafas- pulsasi epigastrik- hernia- umbilicus- genitalia

AUSKULTASI:

- Lakukan sebelum palpasi atau perkusi, karena akan mengganggu suara usus

- Dengarkan peristaltic usus pada 4 kuadran. Normal suara peristaltic terdengar setiap 10 – 30 detik

Palpasi Ringan: Minta pasien fleksi paha dan lutut agar abdomen relaks

- Minta pasien menunjukkan bagian yang dirasa sakit. Lakukan palpasi pada bagian yang berlawanan secara diagonal dari bagian yang sakit dan secara sistematik pada region yang lain, terakhir baru pada bagian yang sakit

- Minta pasien untuk bernafas dalam atau batuk untuk mengkonfirmasi lokasi sakit

- Cek kemungkinan adanya: massa (bila jari tangan dapat diletakkan diantara simpisis dan benjolan berarti abdominal mass, bila tidak bisa: pelviabdominal mass

Palpasi dalam: Viscera

Palpasi dalam dimulai dari viscera solid yang normal (hepar, lien, ginjal): Hepar, Lien: < 6 tahun dapat teraba sampai 2 cm dibawah arcus costa

Catat hasil pemeriksaan viscera:- Derajat pembesaran - Tepi tajam atau tumpul- Permukaan: halus atau nodular

97

- Konsistensi: lunak, keras atau heterogenous

- Pulsasi +/ -- Nyeri +/ -

Perkusi:

- Pengukuran besar hati- Pengukuan ada tidaknya pembesaran lien- Identifikasi cairan asites.- Identifikasi masa solid .- Identifikasi udara dilambung dan usus.- Identifikasi udara bebas dibawah diafragma.- Identifikasi adanya rangsang peritoneal (nyeri perkusi).

13. Extremitas dan punggung

Lakukan pemeriksaan:

Infants: hip abduction + lutut flexi. Abnormalitas kaki Tulang belakang: deformitas, massa,

nyeri, gerakan terbatas, spina bifida14. Diaper, genitalia, anus (Hanya dilakuakn bila ada indikasi & mintalah ijin lebih dulu secara peroral)

Diaper: o Periksa area diaper: warna, lecet

Laki-laki: o Testes decent, hernia. o Circumcisi, testis, hydrocele.

Perempuan: o Vulva, clitoris.

Laki-perempuan: o Discharge. o Abnormalitas.

Inspeksi Anus: o Hemorrhoido Fissures

98

o Prolapse. o Sphincter tone, tenderness, mass. o Peri-anal inflammation.

99

DAFTAR TILIKPEMERIKSAAN BAYI BARU LAHIR

Mempersiapkan diri1. Menyapa ibu dan memperkenalkan diri2. Menjelaskan kepada ibu tentang hal-hal apa saja yang akan anda

lakukan (misalnya, bahwa anda akan menyakan beberapa hal penting tentang riwayat kehamilan ibu), doronglah ibu untuk menanyakan hal-hal yang dirasakan ibu belum memahami dan dengarkan hal-hal yang disampaikannya.

ALOANAMNESIS A. Identitas pasien

1. Menanyakan nama ibu, alamat dan nomor telepon2. Menanyakan nama bayi3. Menanyakan jenis kelamin bayi

B. Riwayat kehamilan ibu1. Menanyakan kehamilan yang keberapa (Gravida)? Dan

berapa kali melahirkan (Para)? 2. Berapa jumlah anak?3. Riwayat keguguran (abortus)/lahir mati (still

births)/kematian anak dimasa neonatal?4. Menanyakan riwayat menyusui?

C. Riwayat penyakit ibu1. Menanyakan apakah ibu menderita diabetes mellitus,

hipertensi, edema, proteinuria, kejang atau ada penyakit kehamilan lainnya?

2. Menanyakan ibu apakah menderita penyakit infeksi misalnya tuberculosis (TB) atau hepatitis B?

3. Menanyakan kepada ibu apakh menderita penyakit-penyakit yang dapat ditularkan secara transplasenta/ (Toxoplasmosis, Citomegalovirus, Rubella/campak Jerman)?

D. Riwayat persalinan 1. Menanyakan waktu kelahiran anak (tanggal dan jam)?2. Di mana persalinan sebelumnya? Siapakah yang menolong

persalinannya dokter/bidan/dukun/dokter spesialis kebidanan?

3. Apakah ibu demam dan/atau air ketuban berbau busuk menjelang persalinan?

4. Apakah ketuban pecah lebih dari 6 jam sebelum persalinan?

5. Apakah terdapat kesulitan dalam persalinan atau terdapat penyulit pada janin selama persalinan, sebagai berikut:- Gawat janin (fetal distress)?- Partus lama?

100

- Sectio caesaria- Ekstraksi forceps atau vakum?- Posisi/persentasi janin abnormal- Penyulit lainnya?

PEMERIKSAAN FISIK BAYI BARU LAHIRPeriksalah bayi dengan seksama dan

catatlah temuan/ hasil pemeriksaan dalam catatan (medik).

A.Menilai keadaan umum dan keadaan umum1. Cuci tangan dengan air dan sabun, kemudian keringkan

dengan lap/handuk kering/pengering tangan.2. Lepaslah baju bayi dengan sebelumnya minta ijin atau

memberitahukan kepada ibu/mintalah ibu untuk melepas baju bayi.

3. Letakkan bayi pada permukaan yang bersih, kering dan hangat. Atau dapat juga bayi diperiksa dalam gendongan ibunya agar tetap hangat dan nyaman.

4. Timbanglah bayi (lihat: Menimbang bayi) 5. Hitunglah frekuensi napas selama satu menit, perhatikan

apakah terdapat pernapasan cuping hidung, bayi merintih, retraksi otot-otot interkosta atau subkosta.

6. Hitung dan nilailah frekuensi denyut jantung (laju denyut jantung) dengan menggunakan stetoskop.

7. Ukur suhu badan dengan menggunakan termometer8. Periksa warna bayi, cari/amati apakah terdapat sianosis

sentral, ikterik, pucat?9. Periksa/perhatikan aktivitas bayi, gerakan badan dan keempat

ekstremitas, serta postur tubuhnya.10. Perhatikan tangisan bayi, nilailah kesadarannya 11. Periksalah tonus otot12. Periksa kulit bayi, cari/perhatikan apakah terdapat

lebam/hematom/pembengkakan/perlukaanCatatan: jangan lupa untuk selalu melihat juga di bagian puggung dan daerah yang biasa tertutup popok/ gurita.

B.Pemeriksaan Kepala, wajah, mulut, mata dan hidung1. Periksalah kepala bayi, ukur lingkar kepala, nilailah bentuk

kepala, ukuran ubun-ubun bayi, dan apakah terdapat hematom pada kepala (cephal hematom)?

2. Periksalah wajah, perhatikan apakah terdapat gambaran wajah yang abnormal atau gerakan wajah yang abnormal (misalnya: merot saat menangis, mata berkedip-kedip)

3. Periksalah mulut, perhatikan apakah terdapat celah pada bibir, gusi, palatum. Apakah lidah berbentuk normal atau besar? Apakah terdapat palatum (langit-langit) letak tinggi berbentuk

101

seperti kubah?4. Periksalah mata,perhatikan apakah terdapat kornea yang

keruh, pembengkakan, warna merah pada konjungtica, secret/pus.

5. Periksa hidung, perhatikan dan catat setiap kelainan yang ditemukan

C. Jantung, Dada (toraks), Perut (abdomen) dan Tali pusat, Genitalia eksterna1. Jantung:

a. Periksalah jantung, hitung laju denyut jantung (frekuensi dalam satu menit), perhatikanlah apakah iramanya regular atau tidak beraturan (irregular).

b. Dengarkan dengan seksama melalui stetoskop apakah terdengar bising jantung, catat dan deskripsikan se-detail (terperinci) mungkin.

c. Raba dan nilailah pulsasi nadi femoral dan brachialis, apakah denyutan antara nadi bracialis kiri sama kuat dengan yang kanan, apakah nadi femoralis teraba sama kuat dengan nadi brakialis?

2. Dada: a. periksalah dada, apakah dinding dada berbentuk normal

ataukah ada kelainan bentuk dada (pektus karinatum, pektus ekskavatum), apakah ada celah pada dinding dada sehingga jantung tampak dari luar (Jantung ektopik).

b. perhatikan gerakan pernapasan, apakah gerakannya regular, apakah simetris atau ada salah satu sisi dada yang gerakannya tertinggal

3. Abdomen/perut:a. Periksalah dinding perut, apakah tampak normal ataukah

cembung/tegang? Apakah tampak defek/celah pada dinding perut? Lakukan palpasi abdomen, apakah perut teraba lunak atau tegang? Perhatikan tali pusat, periksalah apakah bersih/berbau/terdapat pus?

4. Genitalia eksternaa. Periksalah genitalia eksterna, perhatikan apakah

bentuknya normal atau kemungkinan adanya ambiguitas.b. Periksalah anus, nilailah apakah terdapat atresia ani

dengan cara memasukkan kateter.D.Punggung dan ekstremitas

1. Periksa punggung bayi, perhatikan apakah terdapat pembengkakan, hematom, warna yang tidak sama dengan sekitarnya.

2. Periksa keempat ekstremitas, perhatikan gerakan keempat ekstremitas, kemungkinan adanya fraktura di klavikula dan tulang-tulang ekstremitas

102

3. Periksa sendi panggul dan bahu, apakah terdapat keterbatasan gerak sendi

E. Cuci tangan dengan air dan sabun serta keringkan dengan lap/handuk kering setelah pemeriksaan selesai.

F. Catat semua temuan pemeriksaan dengan cermat.

PENJAHITAN ROBEKAN PERINEUM

PERSIAPAN PENJAHITAN1. Siapkan peralatan untuk melakukan penjahitan:

Dalam wadah set partus masukkan: sepasang sarung tangan, pemegang jarum, jarum jahit, chromic catgut atau catgut no.2/0 atau 3/0, pinset

Buka alat suntik 10 ml sekali pakai, masukkan ke dalam wadah set partus

Patahkan tabung lidokain (lidokain 1% tanpa epinefrin) – perkirakan volume lidokain yang akan digunakan – sesuaikan dengan besar/dalamnya robekan. Bila tidak tersedia larutan jadi lidokain 1%, dapat digunakan lidokain 2% yang diencerkan 1:1 dengan menggunakan akuades steril.

3. Posisikan bokong ibu pada sudut ujung tempat tidur, dengan posisi litotomi.

4. Pasang kain bersih di bawah bokong ibu5. Atur lampu sorot/senter ke arah vulva/perineum ibu6. Pakai satu sarung tangan7. Isi tabung suntik 10 ml dengan larutan lidokain 1% tanpa epinefrin8. Lengkapi pemakaian sarung tangan pada ke dua tangan9. Gunakan kasa bersih, untuk membersihkan daerah luka dari darah

atau bekuan darah, dan nilai kembali luas dan dalamnya robekan pada daerah perineum.

ANESTESI LOKAL10.Beritahu ibu akan disuntik dan mungkin timbul rasa kurang nyaman11.Tusukkan jarum suntik pada ujung luka/robekan perineum,

masukkan jarum suntik secara subkutan sepanjang tepi luka. 12.Aspirasi untuk memastikan tidak ada darah yang terhisap. Bila ada

darah, tarik jarum sedikit dan kembali masukkan. Ulangi lagi aspirasi (cairan lidokain yang masuk ke dalam pembuluh darah dapat menyebabkan denyut jantung tidak teratur).

13. Suntikkan cairan lidokain 1% sambil menarik jarum suntik pada tepi luka daerah perineum.

103

14. Tanpa menarik jarum suntik keluar dari luka, arahkan jarum suntik sepanjang tepi luka pada mukosa vagina, lakukan aspirasi, suntikkan cairan lidokain 1% sambil menarik jarum suntik. (Bila robekan besar dan dalam, anestesi daerah bagian dalam robekan – alur suntikan anestesi akan berbentuk seperti kipas: tepi perineum, dalam luka, tepi mukosa vagina)

15. Lakukan langkah no. 11 s/d 14 untuk ke dua tepi robekan. 16. Tunggu 1-2 menit sebelum melakukan penjahitan untuk mendapatkan hasil optimal dari anestesi

PENJAHITAN ROBEKANLakukan inspeksi vagina dan perineum untuk melihat robekan. 18. Jika ada perdarahan yang terlihat menutupi luka episiotomi,

pasang tampon atau kasa ke dalam vagina. (sebaiknya menggunakan tampon berekor benang)

19. Tempatkan jarum jahit pada pemegang jarum, kemudian kunci pemegang jarum.

20. Pasang benang jahit (chromic 2-0) pada mata jarum.21. Lihat dengan jelas batas luka episiotomi22. Lakukan penjahitan pertama 1 cm di atas puncak luka robekan di

dalam vagina, ikat jahitan pertama dengan simpul mati. Potong ujung benang yang bebas (ujung benang tanpa jarum) hingga tersisa 1 cm.

23. Jahit mukosa vagina dengan menggunakan jahitan jelujur hingga tepat di belakang lingkaran himen.

Bila menggunakan benang plain cat gut, buat simpul mati pada jahitan jelujur di belakang lingkaran himen

24. Tusukkan jarum pada mukosa vagina dari belakang lingkaran himen hingga menembus luka robekan bagian perineum.

Bila robekan yang terjadi sangat dalam: - Lepaskan jarum dari benang- Ambil benang baru dan pasang pada jarum. - Buat jahitan terputus pada robekan bagian dalam untuk

menghindari rongga bebas/dead space.- Gunting sisa benang- Pasang kembali jarum pada benang jahitan jelujur semula

24.Teruskan jahitan jelujur pada luka robekan perineum sampai ke bagian bawah luka robekan.

104

Bila menggunakan benang plain cat gut, buat simpul mati pada jahitan jelujur paling bawah

26. Jahit jaringan subkutis kanan-kiri ke arah atas hingga tepat di muka lingkaran himen.

27. Tusukkan jarum dari depan lingkaran himen ke mukosa vagina di belakang lingkaran himen. Buat simpul mati di belakang lingkaran himen dan potong benang hingga tersisa 1 cm.

28. Bila menggunakan tampon/kasa di dalam vagina, keluarkan tampon/kasa. Masukkan jari telunjuk ke dalam rektum dan rabalah dinding atas rektum. (Bila teraba jahitan, ganti sarung tangan dan lakukan penjahitan ulang)

29.Nasehati ibu agar : Membasuh perineum dengan sabun dan air, terutama setelah

buang air besar (arah basuhan dari bagian muka ke belakang) Kembali untuk kunjungan tindak lanjut setelah 1 minggu untuk

pemeriksaan jahitan dan rektum (Segera rujuk jika terjadi fistula)

Lanjutkan langkah/kegiatan untuk Kebersihan & Keamanan sesuai dengan PB Persalinan Normal

105

106