1

Skenario 4

Tn. A, 37 tahun dibawa ke UGD Rs. Raden Mataher setelah mengalami kecelakaan lalulintas

saat mengendarai motornya. Lokasi kejadian berjarak 2 jam dari IGD. Tn. A tidak memakai

helm saat dibawa dan Tn. A sempat pingsan > 15 menit ketika sadar ia kembali mengeluh

kekepalanya terasa sakit dan muntah sebanyak 3 kali.

Saat dilakukan periksaan fisik ditemukan Tn.A membuka mata saat dirangsang nyeri dan

menunjukkan fleksi abnormal pada sisi kanan dan tidak dapat digerakkan pada sisi kiri. TD:

80/50 mmHg, pernafasan: cheynes stokes, Nadi: 52x/menit, T : 37,8 C tampak jejas dengan

ukuran 5x10cm pada parietal kanan. Pupil mengalami dilatasi ipsilateral dan refleks cahaya pada

kedua pupil menurun. Respon verbal hanya berupa erangan. Apa yang terjadi pada pasien ini?

Klarifikasi Istilah

1. Pingsan suatu kondisi kehilangan kesadaran yang mendadak, dan biasanya sementara,

yang disebabkan oleh kurangnya aliran darah dan oksigen

2. Muntah suatu gejala/simptom, bukan penyakit. Gejala ini berupa keluarnya isi lambung

(dan usus) melalui mulut dengan paksa atau dengan kekuatan

3. Cheynes stoke Pernapasan dalam cepat kemudian dangkal irregular, pola pernapasan tak

normal yang ditandai dengan osilasi dari ventilasi antara apnea dan hiperapnea, untuk

mengompensasi perubahan tekanan parsial oksigen dan karbon dioksida di dalam serum

4. Jejas istilah untuk menunjukkan trauma mekanik yang dapat dihindari atau tidak dapat

dihindari,

5. Pupil lubang pada bagian tengah iris mata, tempat masuknya cahaya kedalam mata

6. Dilatasi Keadaan seperti pada saluran atau struktur tabung yang lebar atau teregang dalam

batas dimensi normal

7. Ipsilateral terletak pada atau mengenai pada sisi yang sama

8. Refleks aksi atau gerakan yang dipantulkan, atau jumlah total setiap respon otomatis yang

diperantai oleh sistem saraf

Identifikasi Masalah

1. Tn. A, 37 tahun, dibawa ke UGD setelah mengalami kecelakaan lalulintas saat mengendarai

motornya dan lokasi kejadian berjarak 2 jam dari IGD

2

2. Tn. A tidak memakai helm saat dibawa dan Tn. A sempat pingsan > 15 menit ketika sadar ia

kembali mengeluh kekepalanya terasa sakit dan muntah sebanyak 3 kali

3. Saat dilakukan pemeriksaan fisik ditemukan Tn.A membuka mata saat dirangsang nyeri dan

menunjukkan fleksi abnormal pada sisi kanan dan tidak dapat digerakkan pada sisi kiri,

respon verbal hanya berupa erangan

4. TD: 80/50 mmHg, pernafasan: cheynes stokes, Nadi: 52x/menit, T : 37,8 C dan Tampak jejas

dengan ukuran 5x10cm pada parietal kanan, Pupil mengalami dilatasi ipsilateral dan refleks

cahaya pada kedua pupil menurun

Analisis Masalah

1. Tn. A, 37 tahun, dibawa ke UGD setelah mengalami kecelakaan lalu lintas saat mengendarai

motornya dan lokasi kejadian berjarak 2 jam dari IGD

a. Bagaimana mekanisme traumanya?

Jawab:

Trauma kepala dapat menyebabkan cedera pada otak karena adanya aselerasi, deselerasi

dan rotasi dari kepala dan isinya. Karena perbedaan densitas antara tengkorak dan isinya;

- bila ada aselerasi, gerakan cepat yang mendadak dari tulang tengkorak diikuti dengan

lebih lambat oleh otak. Ini mengakibatkan benturan dan goresan antara otak dengan

bagian-bagian dalam tengkorak yang menonjol atau dengan sekat-sekat duramater.

- Bila terjadi deselerasi (pelambatan gerak), terjadi benturan karena otak masih

bergerak cepat pada saat tengkorak sudah bergerak lambat atau berhenti.

- Mekanisme yang sama terjadi bila ada rotasi kepala yang mendadak. Tenaga gerakan

ini menyebabkan cedera pada otak karena kompresi (penekanan) jaringan,

peregangan maupun penggelinciran suatu bagian jaringan di atas jaringan yang lain.

Ketiga hal ini biasanya terjadi bersama-sama atau berturutan. Kerusakan jaringan otak

dapat terjadi di tempat benturan (coup), maupun di tempat yang berlawanan (countre

coup). Diduga countre coup terjadi karena gelombang tekanan dari sisi benturan (sisi

coup) dijalarkan di dalam jaringan otak ke arah yang berlawanan; teoritis pada sisi

countre coup ini terjadi tekanan yang paling rendah, bahkan sering kali negatif hingga

timbul kavitasi dengan robekan jaringan. Selain itu, kemungkinan gerakan rotasi isi

tengkorak pada setiap trauma merupakan penyebab utama terjadinya countrecoup, akibat

3

benturan-benturan otak dengan bagian dalam tengkorak maupun tarikan dan pergeseran

antar jaringan dalam tengkorak. Yang seringkali menderita kerusakan-kerusakan ini

adalah daerah lobus temporalis, frontalis dan oksipitalis

b. Apa saja penanganan prehospital (ditempat kejadian)?

Jawab:

Penanganan Pre-Hospital:

Fokus penanganan korban dengan cedera kepala pada area pra rumah sakit adalah

menyelamatkan nyawa dan mencegah kecacatan. Pada fase pra rumah sakit titik berat

diberikan pada menjaga kelancaran jalan nafas, kontrol adanya perdarahan dan syock,

stabilisasi pasien dan transportasi ke rumah sakit terdekat.

Airway (jalan nafas)

Gangguan oksigenasi otak dan jaringan vital lain merupakan pembunuh tercepat

pada kasus trauma. Guna menghindari gangguan tersebut penanganan masalah airway

menjadi prioritas diatas segala masalah yang lainya. Beberapa kematian karena masalah

airway disebabkan oleh karena kegagalan mengenali masalah airway yang tersumbat baik

oleh karena aspirasi isi gaster maupun kesalahan mengatur posisi sehingga jalan nafas

tertutup lidah penderita sendiri.

Pengenalan segera terhadap adanya gangguan jalan nafas harus segera di ketahui.

Terganggunya jalan nafas dapat secara tiba-tiba dan komplit, perlahan maupun progresif.

Pada pasien sadar yang dapat berbicara biasa bisa dijamin memiliki airway yang baik

(walaupun sementara), karena itu tindakan pertama adalah berusaha mengajak bicara

dengan penderita. Jawaban yang baik menjamin airway dan sirkulasi oksigen ke otak

masih baik.

Pada pasien dengan penurunan kesadaran mempunyai resiko tinggi untuk

terjadinya gangguan jalan nafas., selain mengecek adanya benda asing, sumbatan jalan

nafas dapat terjadi oleh karena pangkal lidahnya terjatuh ke belakang sehingga menutupi

aliran udara kedalam paru. Selain itu aspirasi isi lambung juga menjadi bahaya yang

mengancam airway.

4

Breathing (membantu bernafas)

Tindakan kedua setelah meyakini bahwa jalan nafas tidak ada hambatan adalah

membantu pernafasan. Pastikan pernafasan pasien masih ada. Karena henti nafas

seringkali terjadi pada kasus trauma kepala bagian belakang yang mengenai pusat

pernafasan atau bisa juga penanganan yang salah pada pasien pada pasien cedera kepala

justru membuat pusat pernafasan terganggu dan menimbulkan henti nafas.

Keterlambatan dalam mengenali gangguan pernafasan dan membantu

ventilasi/pernafasan akan dapat menimbulkan kematian. Sehingga kemampuan dalm

memberikan bantuan pernafasan menjadi prioritas kedua.

Circulations (Mengontrol perdarahan)

Upaya untuk mempertahnakan cirkulasi yang bisa dilakukan pra rumah sakit adalah

mencegah hilangnya darah pada kasus-kasus trauma dengan perdarahan. Jika ditemukan

adanya perdarahan, segera lakukan upaya mengontrol perdarahan itu dengan memberikan

bebat tekan pada daerah luka. Pemberian cairan melalui oral mungkin dapat dilakukan

untuk mengganti hilangnya cairan dari tubuh jika pasien dalam keadaan sadar. Perlu

dipahami dalam tahap ini adalah mengenal tanda-tanda kehilangan cairan sehingga

antisipasi terhadap kemungkinan terjadinya syock.

Stabilisasi (mempertahankan posisi)

Seringkali perubahan posisi pasien yang tidak benar justru akan menambah cedera yang

dialami. Tidak jarang pada kasus cedera tulang belakang yang penanganan stabilisasi

tidak baik justru menyebabkan cedera sekunder yang mengakibatkan gangguan menjadi

lebih parah dan penyembuhan yang tidak sempurna. Pemasangan bidai pada trauma

ekstremitas, long spine board pada kasus cedera tulang belakang dan neck colar pada

cedera leher dapat serta alat-alat stabilisasi sederhana yang lain bisa mengurangi resiko

kerusakan akibat sekunder karena posisi yang tidak stabil.

Transportasi (pengankutan menuji Rumah Sakit)

Sebisa mungkin segeralah penderita di bawa ke rumah sakit terdekat agar penanganan

dapat dilakukan secara menyeluruh dengan peralatan yang memadai. Namun perlu di

5

ingat kesalahan dalam transportasi juga menyebabkan cedera yang diderita bisa

bertambah berat. Pilihkah alat transportasi yang memungkinkan sehingga stabilisasi dapat

di pertahankan, airway, breathing dan cirkulasi dapat selalu di pantau .

c. Apa dampak lamanya jarak perjalanan dengan lokasi ke IGD?

Jawab:

Mempengaruhi prognosis, semakin lama pasien lama ke rumah sakit semakin buruk

prognosis dan kerusakkan yang terjadi

2. Tn. A tidak memakai helm saat dibawa dan Tn. A sempat pingsan > 15 menit ketika sadar ia

kembali mengeluh kekepalanya terasa sakit dan muntah sebanyak 3 kali

a. Apa akibat tidak memakai helm?

Jawab:

- Resiko cedera kepala lebih besar

- dapat terjadi benturan langsung ke kepala saat terjadi kecelakaan yang dapat

mengakibatkan cedera kepala yang lebih berat.

- dapat ditilang polisi lalulintas

b. Anatomi dan fisiologi dari kepala dan otak?

Jawab:

ANATOMI

A. Kulit Kepala (Scalp)

Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut sebagai SCALP yaitu : 1. Skin atau

kulit 2. Connective Tissue atau jaringan penyambung 3. Aponeurosis atau galea

aponeurotika 4. Loose areolar tissue atau jaringan penunjang longgai 5. Perikranium

Jaringan penunjang longgai memisahkan galea aponeurotika dari perikranium dan

merupakan tempat tertimbunnya darah (hematoma subgaleal). Kulit kepala memiliki

banyak pembuluh darah sehingga bila terjadi perdarahan akibat laserasi kulit kepala

akan menyebabkan banyak kehilangan darah, terutama pada bayi dan anak-anak.

6

Gambar 1. Lapisan kranium

B. Tulang Tengkorak

Tulang tengkorak terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis kranii. Kalvaria

khususnya di regio temporal adalah tipis, namun disini dilapisi oleh otot temporalis.

Basis kranii berbentuk tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar otak saat

bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi.tengkorak dasar dibagi atas 3 fosa

yaitu anterior, fosa media dan fosa posterior, a anterior adalah tempat lobus frontalis,

fosa adalah tempat lobus temporalis dan fosa posterior adalah ruang bagi bagian

bawah 5 otak dan serebelum.

C. Meningen

Selaput meningen menutupi seluruh permukaan dan terdiri dari 3 lapisan yaitu:

dura mater,arakhnoid dan pia mater. Dura mater adalah , selaput yang keras, terdiri

atas jaringan ikat yang melekat erat pada pemukaan dalam dari kranium. Karena

tidak melekat pada selaput arakhnoid di bawahnya, maka terdapat ruang potensial

(ruang subdura) yang antara dura mater dan araknoid, dimana dijumpai perdarahan

7

subdural. Pada otak, pembuluh-pembuluh vena yang pada permukaan otak menuju

sinus superior di garis tengah atau disebut Bridging Veins, dapat mengalami robekan

dan ikan perdarahan subdural. Pada beberapa tempat tertentu duramater

membelah 2 lapis membentuk sinus venosus besar mengalirkan darah vena dari otak.

Sinus superior mengalirkan darah vena ke sinus transversus dan sinus sigmoideus.

Sinus moideus umumnya lebih dominan di sebelah nan. Laserasi dari sinus-sinus

ini dapat Higakibatkan perdarahan hebat.

Arteri-arteri meningea terletak antara duramater in permukaan dalam dari

kranium (ruang dural). Adanya fraktur dari tulang kepala at menyebabkan laserasi

pada arteri-arteri dapat menyebabkan perdarahan epidural. ing paling sering

mengalami cedera adalah ten meningea media yang terletak pada fosa nporalis (fosa

media).

Di bawah dura mater terdapat lapisan kedua ii meningen, yang tipis dan tembus

pandang tebut selaput arakhnoid. Lapisan ketiga ilah pia mater yang melekat erat

pada mukaan korteks serebri. Cairan serebro inal bersirkulasi dalam ruang

subarakhnoid. Perdarahan sub arakhnoid umumnya disebabkan akibat cedera kepala.

D. Otak

Otak manusia terdiri dari serebrum, serebelum dan batang otak. Serebrum terdiri

atas hemisfer kanan dan kiri yang dipisahkan oleh falks serebri, yaitu lipatan dura

mater dari sisi inferior sinus sagitalis superior. Pada hemisfer serebri kiri terdapat

pusat bicara manusia yang bekerja dengan tangan kanan, dan juga pada lebih dari

85% orang kidal. Hemisfer otak yang mengandung pusat bicara sering disebut

sebagai hemisfer dominan. Lobus frontal berkaitan dengan fungsi emosi, fungsi

motorik dan pada sisi dominan mengandung pusat ekspresi bicara (area bicara

motorik). Lobus parietal berhubungan dengan fungsi sensorik dan orientasi ruang.

Lobus temporal mengatur fungsi memori tertentu. Pada semua orang yang bekerja

dengan tangan kanan dan sebagian besar orang kidal, lobus temporal kiri

bertanggungjawab dalam kemampuan penerimaan rangsang dan integrasi bicara.

Lobus oksipital bertanggungjawab dalam proses penglihatan.

8

Batang otak terdiri dari mesensefalon (midbrairi), pons dan medula oblongata.

Mesensefalon dan pons bagian atas berisi sistem aktivasi retikular yang berfungsi

dalam kesadaran dan kewaspadaan. Pada medula oblongata terdapat pusat

kardiorespiratorik, yang terus memanjang sampai medula spinalis di bawahnya. Lesi

yang kecil saja pada batang otak sudah dapat menyebabkan defisit neurologis yang

berat Serebelum bertanggungjawab dalam fungsi koordinasi dan keseimbangan,

terletak dalam fosa posterior, berhubungan dengan medula spinalis, batang otak dan

juga kedua hemisfer serebri.

E. Cairan Serebrospinalis

Cairan serebro spinal (CSS) dihasilkan oleh pleksus khoroideus (terletak di atap

ventrikel) dengan kecepatan produksi sebanyak 20 ml/jam. CSS mengalir dari

ventrikel lateral melalui foramen Monro menuju ventrikel III, akuaduktus dari

Sylvius menuju ventrikel IV. Selanjutnya CSS keluar dari sistim ventrikel dan masuk

ke dalam ruang subarakhnoid yang berada di seluruh permukaan otak dan medula

spinalis. CSS akan direabsorbsi ke dalam sirkulasi vena melalui granulasio arakhnoid

yang tardapat pada sinus sagitalis superior. Adanya darah dalam. CSS dapat

menyumbat granulasio arakhnoid sehingga mengganggu penyerapan CSS dan

menyebabkan kenaikan tekanan intrakranial (hidrosefalus komunikans pasa trauma).

F. Tentorium

Tentorium serebeli mernbagi rongga tengkorak menjadi ruang supratentorial

(terdiri dari fosa kranii anterior dan fosa kranii media) dan ruang infratentorial(berisi

fosa kranii posterior). Mesensefalon (midbrairi) menghubungkan hemisfer serebri

dengan batang otak (pons dan medula oblongata) dan berjalan melalui celah lebar

tentorium serebeli yang disebut insisura tentorial. Nervus okuiomotgrius (Nervus IE)

berjalan di sepanjang tepi tentorium, dan saraf ini dapat tertekan bila terjadi herniasi

lobus temporal, yang umumnya diakibatkan oleh adanya massa supratentorial atau

edema otak. Serabut-serabut parasimpatik yang berfungsi melakukan konstriksi pupil

mata berjalan pada sepanjang permukaan nervus okulomotorius. Paralisis serabut-

9

serabut ini yang disebabkan oleh penekanan Nervus in akan mengakibatkan dilatasi

pupil oleh karena tidak adanya hambatan aktivitas serabut simpatik.

Bagian otak yang sering mengalami herniasi melalui insisura tentorial adalah sisi

medial lobus temporal yang disebut Unkus. Herniasi Unkus juga menyebabkan

penekanan traktus kortikospinal (piramidalis) yang berjalan pada otak tengah. Traktus

piramidalis atau traktus motorik menyilang garis tengah menuju sisi berlawanan pada

level foramen magnum, sehingga penekanan pada traktus ini menyebabkan paresis

otot-otot sisi tubuh kontralateral. Dilatasi pupil ipsilateral disertai hemiplegia

kontralateral dikenal sebagai sindrom klasik herniasi unkus. Kadang-kadang, lesi

massa yang terjadi akan menekan dan mendorong otak tengah ke sisi berlawanan

pada tepi tentorium serebeli dan mengakibatkan hemiplegia dan dilatasi pupil pada

sisi yang sama dengan hematoma intrakraniahya (sindroma lekukan Kernohan).

FISIOLOGI

A. Tekanan Intrakranial

Berbagai proses patologis yang mengenai otak dapat menyebabkan kenaikan tekanan

intrakranial (TIK). Kenaikan TEC dapat menurunkan perfusi otak dan menyebabkan

atau memperberat iskemia. UK normal pada keadaan istirahat sebesar 10 mmHg. TIK

lebih tinggi dari 20 mm Hg, terutama bila menetap, berhubungan langsung dengan

hasil akhir yang buruk.

B. Doktrin Monro-Kellie

Adalah suatu konsep sederhana yang dapat menerangkan pengertian dinamika TIK.

Konsep utamanya adalah bahwa volume intrakranial harus selalu konstan. Hal ini

jelas karena rongga kranium pada dasarnya merupakan rongga yang rigid, tidak

mungkin mekar. Segera setelah trauma, massa seperti gumpalan darah dapat terus

bertambah sementara TIK masih dalam batas normal Saat pehgaliranCSS dan darah

intravaskuler mencapai titik dekompensasi, TK secara cepat akan meningkat.

10

C. Aliran Darah ke Otak (ADO)

ADO normal ke dalam otak pada orang dewasa antara 50 - 55 mL per 100 gr

jaringan otak per menit. Pada anak, ADO bisa lebih besar bergantung pada usianya.

Pada usia 1 tahun ADO hampir sebesar dewasa, tapi pada usia 5 tahun ADO bisa

mencapai 90 ml/100gr/menit, dan secara gradual akan menurun sebesar ADO dewasa

saat mencapai pertengahan sampai akhir masa remaja. Cedera otak berat sampai

koma dapat menurunkan50% dari ADO dalam 6 - 12 jam pertama sejak trauma. ADO

biasanya akan meningkat dalam 2-3 hari berikutnya, tetapi pada penderita yang tetap

koma ADO tetap di bawah normal sampai beberapa hari atau minggu setelah trauma.

Terdapat bukti bahwa ADO yang rendah tidak dapat mencukupi kebutuhan

metabolisme otak segera ietelah trauma, sehingga akan mengakibatkan iskemi otak

fokal ataupun menyeluruh.

Sebagai tambahan, untuk mempertahankan ADO tetap konstan, pembuluh darah

prekapiler olak memiliki kemampuan untuk berkonstriksi itaupvm dilatasi

(autoregulasi berdasar langsang tekanan). Pembuluh darah ini juga nampu

berkonstriksi ataupun dilatasi sebagai respon terhadap perubahan kadar PO2 atau

PCO2 darah (autoregulasi kimiawi). Cedera otak ini dapat menggangu kedua

mekanisme autoregulasi tersebut.

Konsekuensinya, penurunan ADO karena trauma akan mengakibatkan iskemi dan

infark otak. Iskemi yang terjadi dapat dengan mudah diperberat dengan adanya

hipotensi, hipoksia atau hipokapnia karena hiperventilasi yang agresif. Oleh karena

itu, semua tindakan ditujukan untuk meningkatkan aliran darah dan perfusi otak

dengan cara menurunkai TIK, mempertahankan volume intravaskulet

mempertahankan tekanan arteri rata-rata; (MAP) dan mengembalikan oksigenasi dai

normakapnia. Mempertahankan tekanan perfus otak/TPO (MAP - UK) pada level 60-

71 mmHg sangat direkomendasikan untul meningkatkan ADO.

c. Apa makna klinis dari yang ditemukan pada pasien ini?

Jawab:

Adanya tanda-tanda lucid interval dan terjadi peningkatan TIK

11

d. Bagaimana patofisiologinya?

Jawab:

Pada saat trauma, terjadi robekan dan perdarahan dari a. meningea media.

Perdarahan kemudian berhenti oleh karena spasme pembuluh darah dan pembentukan

gumpalan darah. Beberapa jam kemudian terjadi perdarahan ulang; penumpukan darah

di ruang epidural ini akan melepaskan duramater dari tulang tengkorak.

Pada waktu nyeri kepala menghebat dan kesadaran menurun, telah terjadi

kenaikan tekanan intrakranial yang kedua. Pada saat ini timbul gejala-gejala distorsi otak.

Mekanismenya:

Nyeri Kepala dan muntah

Arteri Meningeal medial r uptur perdarahan hematoma epidural menekan

durameter melepasnya durameter dari basis cranii dan hematoma bertambah dasar

terjadi peningkatan TIK Nyeri Kepala dan muntah

Pingsan

Peningkatan TIK kompresi pada siklus ateria formation retikularis di medulla

oblongata penurunan kesadaran pingsan

e. Apa saja ciri-ciri dari peningkatan TIK?

Jawab:

a. tingkat kesadaran: gelisah, iritabilitas, perubahan personality, bingung, agitasi,

penurunan GCS.

b. Pupil: ptosis, lambatnya reaktifity, perubahan unilateral ukuran pupil karena tekanan

nervus okulomotor.

c. mata : blurred vision, diplopia, penurunan ketajaman penglihatan karena penekanan

pada nervus yang mengontrol pergerakan mata ( N II, IV, VI)

d. Motor : pronatot drift, penurunan kekuatan menggenggam, kontralateral hemiparese.

e. Sensori: penurunan respon pada sentuhan.

f. Sakit kepala : sakit kepala dengan mual atau muntah,sakit kepala jika tegang.

g. Bicara : lambat

h. Memori : gangguan memori sedikit

12

i. Vital sign tidak ada perubahan

j. nervus cranial: bisa atau juga tidak menunjukkan perubahan insial.

k. aktifitas kejang : mungkin atau tidak mungkin terjadi tergantung penyebab

f. Keadaan apa saja yang dapat menyebabkan peningkatan TIK?

Jawab:

Dapat ditemukan pada: keganasan/tumor, infeksi cranium, trauma kapitis, Hypercapnia (

PCo2 lebih besar dari 42mmHg), Hypoxia ( PO2 kurang dari 50 mmHg), dll

3. Saat dilakukan pemeriksaan fisik ditemukan Tn.A membuka mata saat dirangsang nyeri dan

menunjukkan fleksi abnormal pada sisi kanan dan tidak dapat digerakkan pada sisi kiri,

respon verbal hanya berupa erangan

a. Bagaimana menilai GCS dan interprestasinya?

Jawab:

13

Interprestasi:

Cedera kepala berat nilai GCS sama atau kurang dari 8 (3-8)

Cedera kepala sedang memiliki nilai GCS 9-13 dan,

Cedera kepala ringan dengan nilai GCS 14-15

b. Berapa GCS pada pasien ini?

Jawab:

GCS pada pasien ini yaitu 7 (Cedera Kepala Berat), ditandai dengan:

mata saat dirangsang nyeri Nilai 2

menunjukkan fleksi abnormal pada sisi kanan dan tidak dapat digerakkan pada sisi

kiri Nilai 3

respon verbal hanya berupa erangan Nilai 2

c. Mengapa fleksi abnormal pada sisi kanan dan tidak dapat digerakkan pada sisi kiri?

Jawab:

(patofisiologi)

4. TD: 80/50 mmHg, pernafasan: cheynes stokes, Nadi: 52x/menit, T : 37,8 C dan Tampak jejas

dengan ukuran 5x10cm pada parietal kanan, Pupil mengalami dilatasi ipsilateral dan refleks

cahaya pada kedua pupil menurun

a. Makna klinis dari tanda vital?

Jawab:

TD: hipotensi, Nadi: bradikardi, T: febris, Pernafasan: Cheynes stokes

b. Makna klinis dari jejas, pupil, dan refleks cahaya?

Jawab:

Jejas yang terjadi berhubungan dengan terjadinya perdarahan pada epidural menekan

(kompresi) pada n. okulomotorius dilatasi pupil ipsi lateral dan refleks cahaya

menurun

Hal ini menunjukkan adanya tanda herniasi tentorium

14

c. Patofisiologi dari semua keadaan diatas?

Jawab:

Trauma

daerah parietal dan temporal

arteri meningea media robek

terjadi perdarahan (sedikit-sedikit) diantara tulang tengkorak dan duramates

hematoma epidural

mendesak dan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala

hematome bertambah besar

menekan lobus orak kearah bawah dan dalam

bagian medial lobus mengalami herniasi dibawah pinggiran tentorium

yang juga akan menekan bagian-bagian orak

MO

- mengandung banyak nucleus

syaraf cranial yang

berhubungan dg f/vital

(regulasi denyut nadi dan

nafas).

- terletak didalam fossa kranii

pust dibawah tentorium

cerebri dan diatas foramen

magnum

terdesak dan cenderung

terdorong kearah daerah

yang resistensinya paling

rendah.

TIK

herniasi medulla kebawah

melalui foramen magnum.

- sakit kepala,

- gangguan pernafasan

- gang tanda vital

mesensephalon

- ujung atas tangkai otak/ batang otak

yang sempit

- memiliki 2 nukleus syaraf cranial

(nucleus.n. aculomotoril dan n.

trochlearis)

- jika terjadi trauma atau desakan

kerusakan nervus akulomotorius

lobus parietal

tertekan

letak di post sulcus laternal,

meluas ke post sampai sejauh

sulcus parieto oksipitalis f/

paralis M.

levator

pelpebra

ipsilateral

MM rectus

superior,inferi

or medialis

serta M

obuqus inf

malfungsi nucleus

parasimpatikus

nervi

akulomotori

dilatasi pupil yang

tidak sensitive

terhadap cahaya

dan tidak

berkontraksi saat

akomodasi

15

5. Apa yang terjadi pada Tn. A?

Jawab:

Tn. A mengalami cedera kepala berat suspect epidural hematoma

6. Apa saja klasifikasi dari cedera kepala?

Jawab:

Klasifisikasi:

A. Berdasarkan mekanisme

1. Cedera kepala tumpul, dapat disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh,

atau pukulan benda tumpul.

2. Cedera kepala tembus (penetrasi), disebabkan luka tembak atau pukulan benda

tumpul.

B. Berdasarkan beratnya

1. Ringan (GCS 14-15)

2. Sedang (GCS 9-13)

3. Berat (GCS 3-8)

C. Berdasarkan morfologi

1. Fraktura tengkorak

a. Kalvaria

1. Linear atau stelata

2. Depressed atau nondepressed

3. Terbuka atau tertutup

b. Dasar tengkorak

1. Dengan atau tanpa kebocoran CNS

2. Dengan atau tanpa paresis N VII

2. Lesi intrakranial

a. Fokal

1. Epidural

2. Subdural

3. Intraserebral

16

b. Difusa

1. Komosio ringan

2. Komosio klasik

3. Cedera aksonal difusa

7. Pemeriksaan apa saja yang diperlukan pada Tn. A ini?

8. Bagaimana penanganan cedera kepala ringan sedang dan berat dan bagaimana

penatalaksanaan pada kasus ini?

9. Terapi medikamentosa untuk cedera otak?

10. Komplikasi dari cedera kepala?

11. Prognosis dari kasus ini?

Kerangka Konsep

Hipotesis

Tn. A (37 tahun) mengalami cedera kepala berat et causa suspect epidural hematoma

- Komplikasi

- Prognosis

Tatalaksana

- Ringan

- Sedang

- Berat

Pemeriksaan

Penunjang

Macam/klasifikasi:

- Mekanisme

- Morfologi

- Beratnya

CEDERA

KEPALA

- Primary survey

- Secondary survey

- Algoritme

penatalaksaan

Kemungkinan

mekanisme

trauma

Anatomi dan

fisiologi

EPIDURAL

HEMATOMA

17

SINTESIS

CEDERA KEPALA

1. Definisi

Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung atau

tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepada gangguan fungsi neurologis, fungsi

fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau permanent. Menurut Brain Injury

Assosiation of America, cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat

congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang

dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan

kemampuan kognitif dan fungsi fisik

2. Epidemiologi

Di Amerika Serikat, kejadian cedera kepala setiap tahunnya diperkirakan mencapai 500.000

kasus. Dari jumlah tersebut, 10% meninggal sebelum tiba di rumah sakit. Yang sampai di

rumah sakit, 80% dikelompokkan sebagai cedera kepala ringan (CKR), 10% termasuk cedera

kepala sedang (CKS), dan 10% sisanya adalah cedera kepala berat (CKB). Insiden cedera

kepala terutama terjadi pada kelompok usia produktif antara 15-44 tahun. Kecelakaan lalu

lintas merupakan penyebab 48%-53% dari insiden cedera kepala, 20%-28% lainnya karena

jatuh dan 3%-9% lainnya disebabkan tindak kekerasan, kegiatan olahraga dan rekreasi.

Data epidemiologi di Indonesia belum ada, tetapi data dari salah satu rumah sakit di

Jakarta, RS Cipto Mangunkusumo, untuk penderita rawat inap, terdapat 60%-70% dengan

CKR, 15%-20% CKS, dan sekitar 10% dengan CKB. Angka kematian tertinggi sekitar 35%-

50% akibat CKB, 5%-10% CKS, sedangkan untuk CKR tidak ada yang meninggal

3. Etiologi

Penyebab trauma kepala, yaitu:

1. Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil.

2. Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan.

3. Cedera akibat kekerasan.

18

4. Benda tumpul, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat merobek otak.

dapat menyebabkan cedera seluruh kerusakan terjadi ketika energi/ kekuatan diteruskan

kepada otak

5. Kerusakan menyebar karena kekuatan benturan, biasanya lebih berat sifatnya.

6. Benda tajam, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat merobek otak,

misalnya tertembak peluru atau benda tajam. Trauma benda tajam dapat menyebabkan cedera

setempat.

Kerusakan jaringan otak karena benda tumpul tergantung pada :

• Lokasi

• Kekuatan

• Fraktur infeksi/ kompresi

• Rotasi

• Delarasi dan deselarasi

4. Patofisiologi

Pada cedera kepala, kerusakan otak dapat terjadi dalam dua tahap yaitu cedera primer dan

cedera sekunder. Cedera primer merupakan cedera pada kepala sebagai akibat langsung dari

suatu ruda paksa, dapat disebabkan benturan langsung kepala dengan suatu benda keras

maupun oleh proses akselarasi-deselarasi gerakan kepala.

Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristiwa coup dan contrecoup. Cedera

primer yang diakibatkan oleh adanya benturan pada tulang tengkorak dan daerah sekitarnya

disebut lesi coup. Pada daerah yang berlawanan dengan tempat benturan akan terjadi lesi

yang disebut contrecoup. Akselarasi-deselarasi terjadi karena kepala bergerak dan berhenti

secara mendadak dan kasar saat terjadi trauma. Perbedaan densitas antara tulang tengkorak

(substansi solid) dan otak (substansi semisolid) menyebabkan tengkorak bergerak lebih cepat

dari muatan intrakranialnya. Bergeraknya isi dalam tengkorak memaksa otak membentur

permukaan dalam tengkorak pada tempat yang berlawanan dari benturan (contrecoup).

19

Gambar 2. Coup dan countercoup

Cedera sekunder merupakan cedera yang terjadi akibat berbagai proses patologis yang

timbul sebagai tahap lanjutan dari kerusakan otak primer, berupa perdarahan, edema otak,

kerusakan neuron berkelanjutan, iskemia, peningkatan tekanan intrakranial dan perubahan

neurokimiawi.

Pada tulang tengkorak dapat terjadi fraktur linier (±70% dari fraktur tengkorak), fraktur

impresi maupun perforasi. Penelitian pada lebih dari 500 penderita trauma kepala

menunjukkanbahwa hanya ± 18% penderita yang mengalami frakturtengkorak. Fraktur tanpa

kelainan neurologik, secara klinis tidak banyak berarti.

Fraktur linier pada daerah temporal dapat merobek atau menimbulkan aneurisma pada

arteria meningea media dan cabang-cabangnya; pada dasar tengkorak dapat merobek atau

menimbulkan aneurisma a. karotis interna dan terjadi perdarahan lewat hidung, mulut dan

telinga. Fraktur yang mengenai lamina kribriform dan daerah telinga tengah dapat

menimbulkan rinoroe dan otoroe (keluarnya cairan serebrospinal lewat hidung atau

telinga.

Fraktur impresi dapat menyebabkan penurunan volume dalam tengkorak, hingga

menimbulkan herniasi batang otak lewat foramen magnum. Juga secara langsung

menyebabkan kerusakan pada meningen dan jaringan otak di bawahnya akibat

penekanan.

Pada jaringan otak akan terdapat kerusakan-kerusakan yang hemoragik pada daerah coup

dan countre coup, dengan piamater yang masih utuh pada kontusio dan robek pada laserasio

20

serebri. Kontusio yang berat di daerah frontal dan temporal sering kali disertai adanya

perdarahan subdural danintra serebral yang akut. Tekanan dan trauma pada kepala akan

menjalar lewat batang otak kearah kanalis spinalis; karena adanya foramen magnum,

gelombang tekanan ini akan disebarkan ke dalam kanalis spinalis. Akibatnya terjadi gerakan

ke bawah dari batang otak secara mendadak, hingga mengakibatkan kerusakan-kerusakan di

batang otak. Saraf otak dapat terganggu akibat trauma langsung pada saraf, kerusakan pada

batang otak, ataupun sekunder akibat meningitis atau kenaikan tekanan intrakranial.

Adapun kerusakan-kerusakan saraf yang sering terjadi, yaitu:

Kerusakan pada saraf otak I kebanyakan disebabkan oleh fraktur lamina kribriform di

dasar fosa anterior maupun countre coup dari trauma di daerah oksipital. Pada gangguan

yang ringan dapat sembuh dalam waktu 3 bulan. Dinyatakan bahwa ± 5% penderita

trauma kapitis menderita gangguan ini.

Gangguan pada saraf otak II biasanya akibat trauma didaerah frontal. Mungkin

traumanya hanya ringan saja (terutama pada anak-anak), dan tidak banyak yang

mengalami fraktur di orbita maupun foramen optikum. Dari saraf-saraf penggerak otot

mata, yang sering terkena adalah saraf VI karena letaknya di dasar tengkorak. Ini

menyebabkan diplopia yang dapat segera timbul akibat trauma, atau sesudah beberapa

hari akibat dari edema otak.

Gangguan saraf III yang biasanya menyebabkan ptosis,midriasis dan refleks cahaya

negatif sering kali diakibatkan hernia tentori.

Gangguan pada saraf V biasanya hanya pada cabang supra-orbitalnya, tapi sering kali

gejalanya hanya berupa anestesi daerah dahi hingga terlewatkan pada pemeriksaan.

Saraf VII dapat segera memperlihatkan gejala, atau sesudah beberapa hari kemudian.

Yang timbulnya lambat biasanya cepat dapat pulih kembali, karena penyebabnya adalah

edema. Kerusakannya terjadi di kanalis fasialis, dan seringkali disertai perdarahan lewat

lubang telinga.

Banyak didapatkan gangguan saraf VIII pada. trauma kepala, misalnya gangguan

pendengaran maupun keseimbangan. Edema juga merupakan salah satu penyebab

gangguan.

21

Gangguan pada saraf IX, X dan XI jarang didapatkan, mungkin karena kebanyakan

penderitanya meninggal bila trauma sampai dapat menimbulkan gangguan pada saraf-

saraf tersebut.

Akibat lain dari trauma kapitis adalah kenaikan tekanan intrakranial. Pada saat trauma,

terdapat peningkatan tekanan pada sisi benturan dan penurunan tekanan pada sisi yang ber-

lawanan. Kenaikan tekanan intrakranial yang terjadi beberapa waktu kemudian dapat oleh

karena edema otak atau kenaikan volume darah otak. Bila timbulnya lebih lambat lagi (lebih

dari 10 hari), ini mungkin disebabkan oleh adanya hematoma kronik atau gangguan sirkulasi

cairan serebro spinal.

Kenaikan tekanan intra kranial ini menyebabkan:

aliran darah ke otak menurun,

Brain shift maupun herniasi, p

erubahan metabolisme, yaitu terjadi asidosis metabolic yang selanjutnya memperberat

edema,

gangguan faal paru-paru. Ini terjadi karena kerusakan pada batang otak sesudah trauma

mengakibatkan terjadinya apnea atau takipnea. Hal ini menimbulkan edema paru-paru

yang selanjutnya mengganggu pertukaran gas. Gangguan ini menyebabkan hipoksia yang

akanmemperberat edema di otak maupun di paru-paru.

5. Klasifikasi

Cedera kepala diklasifikasikan dalam berbagai aspek. Secara praktis dikenal 3 deskripsi

klasifikasi yaitu berdasarkan: (1) Mekanisme, (2) Beratnya, (3) Morfologi

A. Mekanisme Cedera Kepala

Cedera otak dibagi atas cedera tumpul dan cedera tembus. Cedera tumpul biasanya

berkaitan dengan kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh atau pukulan benda tumpul.

Cedera tembus disebabkan oleh luka tembak ataupun tusukan.

B. Beratnya Cedera

Glasgow Coma Scale (GCS) digunakan secara umum dalam deskripsi beratnya penderita

cedera otak. Penderita yang mampu membuka kedua matanya secara spontan, mematuhi

perintah dan berorientasi mempunyai nilai GCS total sebesar 15, sementara pada

22

penderita yang keseluruhan otot ekstremitasnya flaksid dan tidak dapat membuka mata

sama sekali nilai GCS-nya minimal atau sama dengan 3 (Lihat , label 2, Glasgow Coma

Scale). Nilai GCS sama kurang dari 8 didefinisikan sebagai koma icedera otak berat.

Berdasarkan nilai GCS penderita cedera otak dengan nilai GCS 9 - 1 dikategorikan

sebagai cedera otak sedang, penderita dengan nilai GCS 14-15 lategorikan

sebagai cedera otak ringan. Dalam GCS, jika terdapat asimetri ekstremitas /kiri maka

yang dipergunakan adalah motorik pada yang terbaik. Dalam hal , respon motorik pada

kedua sisinya harus dicatat.

C. Morfologi

1. Fraktur Kranium

Fraktur Kranium dapat terjadi pada atap atau lisar tengkorak, dapat berbentuk

garis/linear itau bintang/stelata, dan dapat pula terbuka lita tertytup. Fraktur dasar

tengkprak biasanya memerlukan pemeriksaan CT scan dengan tknik "bone window"

untuk memperjelas garis aktumya. Adanya tanda-tanda klinis fraktur lasar tengkorak

menjadikan petunjuk kecurigaan untuk melakukan pemeriksaan lebin rinci. Tanda-

tanda tersebut antara lain ekimosis erjorbital (Raccopn eyes sign), ekimosis

stfoaurikuler (Battle Sign), kebocoran CSS (Mijorrhea, otorrhea), paresis nervus

fasialis ankphilangan pendengaran, yang dapat timbul atau beberapa hari setelah

trauma. Umumnya prognosis pemulihan paresis nervus sialis lebih baik pada keadaan

paresis yang HJadi beberapa waktu kemudian, sementara (rognosis pemulihan N VIII

buruk. Fraktur iasar tengkorak yang menyilang kanalis taiotikus dapat merusak arteri

karotis (diseksi, pseudoaneurisma atau trombosis) dan dianjurkan untuk dilakukan

arteriografi.

Fraktur kranium terbuka dapat mengakibatkan idanya hubungan antara laserasi

kulit kepala lengan permukaan otak karena robeknya selaput dura.

Adanya fraktur tengkorak tidak dapat kemehkan, karena menunjukkan bahwa

enturan yang terjadi cukup berat. Pada eiderita sadar, bila ditemukan fraktur linier

pada kalvaria kemungkinan adanya perdarahan intrakranial meningkat sampai 400

kali. Pada penderita koma kemungkinan ditemukannya perdarahan intra-kranial pada

23

fraktur linier adalah 20 kali karena resiko adanya perdarahan intrakranial memang

sudah lebih tinggi.

2. Lesi intrakranial

Lesi ini diklasifikasikan sebagai lesi fokal atau lesi difus, walaupun kedua jenis

lesi ini sering terjadi bersamaan. Termasuk dalam lesi fokal yaitu perdarahan epidural,

perdarahan subdural, kontusio, dan perdarahan intra cerebral.

a. Cedera otak difus

Mulai dari konkusi ringan dimana gambaran CT scan normal sampai kondisi yang

sangat buruk. Pada konkusi, penderita biasanya kehilangan kesadaran dan mungkin

mengalami amnesia retro/anterograd.

Cedera otak difus yang berat biasanya diakibatkan hipoksia, iskemi dari otak

karena syok yang berkepanjangan atau periode apneu yang terjadi segera setelah

trauma. Pada beberapa kasus, CT scan sering menunjukkan gambaran normal, atau

gambaran edema dengan batas area putih dan abu-abu yang kabur. Kasus yang

lebih jarang, biasanya pada kecelakaan motor dengan kecepatan tinggi, pada CT

scan menunjukkan gambaran titik-titik perdarahan multipel di seluruh hemisfer

otak yang terkonsentrasi di batas area putih dengan abu-abu. Selama ini dikenal

isilah Cedera Aksonal Difus (CAD) untuk mendefinisikan trauma otak berat

dengan prognosis yang buruk. Penelitian secara mikroskopis menunjukkan adanya

kerusakan pada akson dan terlihat pada manifestasi klinisnya

b. Perdarahan epidural

Relatif jarang, lebih kurang 0,5% dari semua cedera otak dan 9% dari penderita

yang mengalami koma Hematoma epidural terletak di luar dura tetapi di dalam

rongga tengkorak dan cirinya berbentuk bikonveks atau menyerupai lensa

cembung. Sering terletak di area temporal atau temporoparietal yang dan biasanya

disebabkan oleh robeknya a. meningea media akibat fraktur tulang tengkorak.

Gumpalan darah yang terjadi biasanya berasal dari pembuluh arteri, namun dapat

juga terjadi akibat robekan dari vena besar.

24

c. Perdarahan subdural

Perdarahan subdural lebih sering terjadi daripada perdarahan epidural (kira-kira 30

% dari cedera otak berat). Perdarahan ini terjadi akibat robeknya vena-vena kecil

di permukaan korteks serebri. Perdarahan subdural biasanya menutupi selnruh

permukaan hemisfer otak. Biasanya kerusakan otak di bawahnya lebih berat dan

prognosisnyapun jauh lebih buruk dibanding pada perdarahan epidural.

d. Kontusio dan perdarahan intraserebral

Kontusio serebri sering terjadi (20% sampai 30% dari cedera otak berat), dan

sebagian besar terjadi di lobus frontal dan lobus temporal, walaupun dapat juga

terjadi pada setiap bagian dari otak. Kontusio serebri dapat, dalam waktu beberapa

jam atau hari, berubah menjadi perdarahan intraserebral yang membutuhkan

tindakan operasi. Hal ini timbul pada lebih kurang 20% dari penderita dan cara

mendeteksi terbaik adalah dengan mengulang CT scan dalam 12 - 24 jam setelah

CT scan pertama.

6. Pemeriksaan Klinis

Pemeriksaan klinis pada pasien cedera kepala secara umum meliputi anamnesis,

pemeriksaan fisik umum, pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan radiologis. Pada

anamnesis informasi penting yang harus ditanyakan adalah mekanisme trauma. Pada

pemeriksaan fisik secara lengkap dapat dilakukan bersamaan dengan secondary survey.

Pemeriksaan meliputi tanda vital dan sistem organ. Penilaian GCS awal saat penderita datang

ke rumah sakit sangat penting untuk menilai derajat kegawatan cedera kepala. Pemeriksaan

neurologis, selain pemeriksaan GCS, perlu dilakukan lebih dalam, mencakup pemeriksaan

fungsi batang otak, saraf kranial, fungsi motorik, fungsi sensorik, dan refleks refleks.

Pemeriksaan radiologis yang paling sering dan mudah dilakukan adalah rontgen kepala

yang dilakukan dalam dua posisi, yaitu anteroposterior dan lateral. Idealnya penderita cedera

kepala diperiksa dengan CT Scan, terutama bila dijumpai adanya kehilangan kesadaran yang

cukup bermakna, amnesia, atau sakit kepala hebat.

25

Indikasi pemeriksaan CT Scan pada kasus cedera kepala adalah:

1. bila secara klinis (penilaian GCS) didapatkan klasifikasi cedera kepala sedang dan berat.

2. cedera kepala ringan yang disertai fraktur tengkorak

3. adanya kecurigaan dan tanda terjadinya fraktur basis kranii

4. adanya defisit neurologi, seperti kejang dan penurunan gangguan kesadaran

5. sakit kepala yang hebat

6. adanya tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial atau herniasi jaringan otak

7. kesulitan dalam mengeliminasi kemungkinan perdarahan intraserebral

Pemeriksaan-Pemeriksaan diagnostic lain, yang mungkin diperlukan seperti:

1. CT –Scan : mengidentifikasi adanya sol, hemoragi menentukan ukuran ventrikel

pergeseran cairan otak. mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler,

dan perubahan jaringan otak. Catatan : Untuk mengetahui adanya infark / iskemia jangan

dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri

2. MRI : sama dengan CT –Scan dengan atau tanpa kontraks.

3. Angiografi Serebral : menunjukkan kelainan sirkulasi serebral seperti pergeseran jaringan

otak akibat edema, perdarahan dan trauma.

4. EEG : memperlihatkan keberadaan/ perkembangan gelombang.

5. Sinar X : mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (faktur pergeseran struktur dan

garis tengah (karena perdarahan edema dan adanya frakmen tulang).

6. BAER (Brain Eauditory Evoked) : menentukan fungsi dari kortek dan batang otak..

7. PET (Pesikon Emission Tomografi) : menunjukkan aktivitas metabolisme pada otak.

8. Pungsi Lumbal CSS : dapat menduga adanya perdarahan subaractinoid, serta untuk

menentukan ada tidaknya darah pada LCS harus dilakukan sebelum 6 jam dari saat

terjadinya trauma

9. Kimia/elektrolit darah : mengetahui ketidakseimbangan yang berpengaruh dalam

peningkatan TIK.

10. GDA (Gas Darah Arteri) : mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang

akan dapat meningkatkan TIK.

11. Pemeriksaan toksitologi : mendeteksi obat yang mungkin bertanggung jawab terhadap

penurunan kesadaran.

26

12. Kadar antikonvulsan darah : dapat dilakukan untuk mengetahui tingkat terapi yang cukup

efektif untuk mengatasi kejang

7. Tatalaksana

Penatalaksanaan cedera kepala sesuai dengan tingkat keparahannya, berupa cedera kepala

ringan, sedang, atau berat.3 Tidak semua pasien cedera kepala perlu di rawat inap di rumah

sakit. Indikasi rawat antara lain :

1. Amnesia posttraumatika jelas (lebih dari 1 jam)

2. Riwayat kehilangan kesadaran (lebih dari 15 menit)

3. Penurunan tingkat kesadaran

4. Nyeri kepala sedang hingga berat

5. Intoksikasi alkohol atau obat

6. Fraktura tengkorak

7. Kebocoran CSS, otorrhea atau rhinorrhea

8. Cedera penyerta yang jelas

9. Tidak punya orang serumah yang dapat dipertanggungjawabkan

10. CT scan abnormal

Prinsip penanganan awal pada pasien cedera kepala meliputi survei primer dan survei

sekunder. Dalam penatalaksanaan survei primer hal-hal yang diprioritaskan antara lain

airway, breathing, circulation, disability, dan exposure, yang kemudian dilanjutkan dengan

resusitasi. Pada penderita cedera kepala khususnya dengan cedera kepala berat survei primer

sangatlah penting untuk mencegah cedera otak sekunder dan mencegah homeostasis otak.

Indikasi untuk tindakan operatif pada kasus cedera kepala ditentukan oleh kondisi klinis

pasien, temuan neuroradiologi dan patofisiologi dari lesi. Secara umum digunakan panduan

sebagai berikut :

1. volume masa hematom mencapai lebih dari 40 ml di daerah supratentorial atau lebih dari

20 cc di daerah infratentorial

2. kondisi pasien yang semula sadar semakin memburuk secara klinis, serta gejala dan tanda

fokal neurologis semakin berat

3. terjadi gejala sakit kepala, mual, dan muntah yang semakin hebat

4. pendorongan garis tengah sampai lebih dari 3 mm

27

5. terjadi kenaikan tekanan intrakranial lebih dari 25 mmHg.

6. terjadi penambahan ukuran hematom pada pemeriksaan ulang CT scan

7. terjadi gejala akan terjadi herniasi otak

8. terjadi kompresi / obliterasi sisterna basalis

I. Penatalaksanaan Cedera Otak Ringan (GCS = 14-15)

Kira-kira 80% enderita yang dibawa ke UGD dengan otak dikategorikan sebagai

cedera otak ringan. Penderita-penderita tersebut sadar namun dapat mengalami amnesia

berkaitan dengan cedera yang dialaminya. Dapat disertai riwayat hilangnya kesadaran

yang singkat namun sulit untuk dibuktikan terutama bila di lawah pengaruh alkohol atau

obat-obatan.

Sebagian besar penderita cedera otak ringan pulih sempurna, walaupun mungkin

ada gejala sisa yang sangat ringan. Bagaimanapun, lebih urang 3% mengalami

perburukan yang tidak terduga, mengakibatkan disfungsi neurologis yang berat kecuali

bila perubahan kesadaran dapat dideteksi lebih awal.

Pemeriksaan CT scan idealnya hams dilakukan pada semua cedera otak disertai

kehilangan kesadaran lebih dari 5 menit, amnesia, sakit kepala hebat, GCS<15. atau

adanya defisit neurologis fokal. Foto servikal dilakukan bila terdapat nyeri pada palpasi

leher. CT scan merupakan pilihan utama untuk pemeriksaan penunjang. Bila tidak

memungkinkan, pemeriksaan foto polos/rontgen kepala dapat digunakan untuk

membedakan trauma tumpul ataupun tembus.

Pada foto polos kepala harus dicari:

(1) fraktur linear atau depresi,

(2) posisi glandula pineal di garis tengah (bila ada kalsifikasi),

(3) bates air-udara pada daerah sinus,

(4) pneumosefal,

(5) fraktur tulang wajah,

(6) benda asing.

Harus diingat, pemeriksaan foto polos tidak boleh sampai menunda transfer penderita.

28

Bila terdapat abnormalitas pada gambaran CT scan, atau terdapat gejala

neurologis yang abnormal, penderita harus dibawa ke rumah sakit dan dikonsulkan ke

ahli Bedah Saraf.

Bila penderitanya asimtomatis, sadar, neurologis normal, observasi diteruskan

selama beberapa jam dan diperiksa uleng. Bila kondisi tetep normal, dikatakan penderita

aman. Idealnya, keluarga diberi lembar observasi, penderita didampingi dan diobservasi

selama 24 jam berikutnya. Bila dalam perjalanannya dijumpai nyeri kepala, penurunan

kesadaran, atau terdapat defisit neurologis fokal, maka penderita dikembalikan ke unit

gawat darurat Pada semua kasus yang dirawat di luar rumah sakit, instruksi harus jelas

dan dilakukan berulang oleh pendamping penderita. (lihat tabel 3, instruksi pada

penderita cedera otak di luar rumah sakit).

Bila penderita tidak sadar penuh atau berorientasi kurang terhadap rangsang

verbal maupun tulisan, keputusan untuk memulangkan penderita harus ditinjau ulang

29

ALGORITME 1

Penatalaksanaan Cedera Kepala Ringan

Definisi: Penderita sadar dan berorientasi (GCS14-15)

Riwayat:

• Nama, umur, jenis kelamin, ras, pekerjaan • Tingkat kewaspadaan

• Mekanisme cedera • Amnesia: Retrograde, Antegrade

• Waktu cedera • Sakit kepala: ringan, sedang, berat

• Tidak sadar segera setelah cedera

Pemeriksaan umum untuk menyingkirkan cedera sistemik

Pemeriksaan neurologis terbatas.

Pemeriksaan rontgen vertebra servikal dan lainnya sesuai indikasi

Pemeriksaan kadar alkohol darah dan zat toksik dalam urine Pemeriksaan CT scan

kepala sangat ideal pada setiap penderita, kecuali bila memang sama sekali asimtomatik

dan pemeriksaan neurologis normal

Observasi atau dirawat di RS

CT scan tidak ada

Fscan abnormal

Semua cedera tembus

Riwayat hilang kesadaran

Kesadaran menurun

Sakit kepala sedang-berat

Intoksikasi alkohol/ obat-obatan

Kebocoran likuor: Rhinorea-

otorea

Cedera penyerta yang bermakna

Tak ada keluarga di rumah

GCS < 15

Defisit neurologis fokal

Dipulangkan dari RS

Tidak memenuhi kriteria

rawat.

Diskusikan kemungkinan

kembali Ke rumah sakit bila

memburuk dan berikan

lembar observas

Jadwalkan untuk kontrol

ulang

30

Tabel 3- Instruksi Bagi Penderita Cedera Kepala Di Luar RS

Kami telah memeriksa dan ternyata tidak ditemukan indikasi bahwa cedera kepala anda

serius. Namun gejala-gejala baru dan komplikasi yang tidak terduga dapat muncul dalam

beberapa jam atau beberapa had setelah cedera. 24 jam pertama adalah waktu yang kritis

dan anda hams tinggal bersama keluarga atau kerabat dekat anda sedikitnya dalam waktu

itu. Bila kelak timbul gejala-gejala berikut seperti tertera di bawah Ini maka anda harus

segera menghubungi dokter anda atau kembali ke RS.

1. Mengantuk berat atau sulit dibangunkan (penderita harus dibangunkan setiap 2 jam

selama periode tidur).

2. Mual dan muntah.

3. Kejang.

4. Perdarahan atau keluar cairan dari hidung atau telinga.

5. Sakit kepala hebat

6. Kelemahan atau rasa baal pada lengan atau tungkai.

7. Bingung atau perubahan tingkah laku.

8. Salah satu pupil mata (bagian mata yang gelap) lebih besar dari yang lain, gerakan-

gerakan aneh bola mata, melihat dobel atau gangguan penglihatan lain.

9. Denyut nadi yang sangat lambat atau sangat cepat atau pola nafas yang tidak teratur

Bila timbul pembengkakan pada tempat cedera, letakkan kantung es di atas selembar

kain/handuk pada kulit tempat cedera. Bila pembengkakan semakin hebat walau telah

dibantu dengan kantung es, segera hubungi RS.

Anda boleh makan dan minum seperti biasa nainun tidak diperbolehkan minum minuman

yang mengandung alkohol sedikitnya 3 hari setelah cedera.

Jangan minum obat tidur atau obat penghilang nyeri yang lebih kuat dari Acetaminophen

sedikitnya 24 jam setelah cedera. Jangan minum obat mengandung aspirin.

Bila ada hal yang ingin anda tanyakan, atau dalam keadaan gawat darurat, kami dapat

dihubungidi nomor telepon:........................

Nama dokter:....................................

31

II. Penatalaksanaan Cedera Otak Sedang (GCS= 9-13)

Sepuluh persen dari penderita cedera kepala di UGD menderita cedera otak

sedang. Mereka umumnya masih mampu menuruti perintah sederhana, namun biasanya

tampak bingung atau mengantuk dan dapat disertai defisit neurologis fokal seperti

hemiparesis. Sebanyak 10-20% dari penderita cedera otak sedang mengalami perburukan

dan jatuh dalam koma. Saat diterima di UGD, dilakukan anamnesis singkat dan segera

dilakukan stabilisasi kardiopuhnoner sebelum pemeriksaan neurologis dilaksanakan. CT

scan kepala harus selalu dilakukan dan segera menghubungai ahli Bedah Saraf. Penderita

harus dirawat di ruang perawatan intensif atau yang setara, dimana observasi ketat dan

pemeriksaan neurologis serial dilakukan selama 12 - 24 jam pertama. pemeriksaan CT

scan lanjutan dalam 12 - 24 jam direkomendasikan bila hasilnya abnormal atau terdapat

penurunan status neurologis penderita

32

ALGORITME 2

Penatalaksanaan Cedera Kepala Sedang

Definisi: Penderita biasanya tampak kebingungan atau mengantuk, namun masihmampu

menuruti perintah

(GCS:9-13).

Pemeriksaan awal:

Sama dengan untuk cedera kepala ringan ditambah pemeriksaan darah sederhana

Pemeriksaan CT scan kepala pada semua kasus

Dirawat untuk observasi

Setelah dirawat:

Pemeriksaan neurologis periodik

Pemeriksaan CT scan ulang bila kondisi penderita memburuk atau bila penderita akan

dipulangkan.

Bila kondisi membaik (90%)

Pulang bila rnemungkinkan

Kontrol di poliklinik

Bila kondisi memburuk (10%)

Bila penderita tidak mampu

melakukan perintah lagi, segera

lakukan pemeriksaan CT scan

ulang dan penatalaksanaan sesuai

protokol cedera kepala berat.

33

III. Penatalaksanaan Cedera Otak Berat (GCS:3-8)

Penderita dengan cedera kepala berat tidak mampu melakukan perintah sederhana

walaupun status kardiopulmonernya telah stabil. Walaupun definisi ini mencakup

berbagai jenis cedera otak, tetapi dapat mengidentifikasi penderita yang memiliki resiko

morbiditas dan mortalitas yang paling besar. Pendekatan

"Tunggu dan lihat" pada penderita cedera otak berat adalah sangat berbahaya,

karena diagnosis serta terapi yang cepat sangatlah penting. Jangan menunda

transfer penderita karena menunggu CT scan.

Tabel 4 - Penatalaksanaan Awal Cedera Otak Berat

Definisi: Penderita tidak mampu melakukan perintah sederhana karena kesadaran yang

menurun (GC5 3-8)

Pemeriksaan dan penatalaksaan

ABCDE

Primary Survey dan resusitasi

Secondary Survey dan riwayat AMPLE

Rawat pada fasilitas yang mampu melakukan tindakan perawatan defmitif Bedah saraf

Reevaluasi neurologis: GCS

Respon buka mate

Respon motorik

Respon verbal

Refleks cahaya pupil

Obat-obatan

Manitol

Hiperventilasi sedang (PCO2O5 mmHg)

Antikonvulsan

Tes Diagnostik (sesuai urutan)

CT Scan

Ventrikulografi udara

Angiogram

34

A. Primary survey dan Resusitasi

Cedera otak sering diperburuk akibat cedera sekunder. Penderita cedera otak berat

dengan hipotensi mempunyai mortalitas 2 kali lebih banyak dibanding penderita tanpa

hipotensi (60% vs 27%). Adanya hipoksia pada penderita yang disertai dengan hipotensi

akan menyebabkan mortalitas mencapai 75%. Oleh karena itu, tindakan stabilisasi

kardiopulmoner pada penderita cedera otak berat haras dilaksanakan secepatnya.

Tabel 5- Prioritas Evaluasi Awal Dan Triase

Penderita Dengan Cedera Otak Berat

1. Semua penderita cedera otak dengan koma harus segera diresusitasi (ABCDE) setibanya di

unit gawat darurat

2. Segera setelah tekanan darah normal, pemeriksaan neurologis dilakukan (GCS dan refleks

pupil). Bila tekanan darah tidak bisa mencapai normal, pemeriksaan neurologis tetap

dilakukan dan dicatat adanya hipotensi

3. Bila tekanan darah sistolik tidak bisa > 100 mmHg setelah dilakukan resusitasi agresif,

prioritas tindakan adalah untuk stabilisasi penyebab hipotensinya, dengan pemeriksaan

neurologis menjadi prioritas kedua.

4. Pada kasus ini penderita dilakukan DPL dan ultrasound di UGD atau langsung ke kamar

operasi untuk seliotomi. CT scan kepala dilakukan setelah seliotomi. Bila timbul tanda-tanda

klinis suatu massa intrakranial maka dilakukan ventrikulografi, burr hole eksplorasi atau

kraniotomi di kamar operasi sementara seliotomy sedang berlangsung.

5. Bila TDS > 100 mmHg setelah resusitasi dan terdapat tanda klinis suatu lesi intrakranial

(pupil anisokor, hemiparesis), maka prioritas pertama adalah CT Scan kepala. DPL dapat

dilakukan di UGD, ruang CT Scan atau di kamar operasi, namun evaluasi neurologis dan

tindakannya tidak boleh tertunda.

6. pada kasus yang meragukan, misalnya tekanan darah dapat terkoreksi tapi cenderung untuk

turun, upayakan utuk membawa ke ruang CT scan sebelum ke kamar operasi untuk seliotomi

atau thorakotomi. Beberapa kasus membutuhkan koordinasi yang kuat antara ahli bedah

trauma dengan ahli bedah saraf.

35

1. Airway dan Breathing

Terhentinya pemafasan sementara sering terjadi pada cedera otak, dan dapat

mengakibatkan gangguan sekunder. Intubasi endotrakeal dini harus segera dilakukan

pada penderita koma. Penderita dilakukan ventilasi dengan oksigen 100% sampai

diperoleh hasil pemeriksaan analisis gas darah dan dapat dilakukan penyesuaian yang

tepat terhadap FiO2. Femakaian pulse oksimeter sangat bermanfaat untuk memonitor

saturasi Oz (target>98%). Tindakan hiperventilasi harus dilakukan secara hati-hati

pada penderita cedera otak berat yang menunjukkan perburukan neurologis akut.

2. Sirkulasi

Hipotensi biasanya tidak disebabkan oleh cedera otak itu sendiri kecuali pada

stadium terminal dimana medula oblongata sudah mengalami gangguan. Perdarahan

intrakranial tidak dapat menyebabkan syok hemoragik. Pada penderita dengan

hipotensi harus segera dilakukan stabilisasi untuk mencapai euvolemia.

Hipotensi merupakan petunjuk adanya kehilangan darah yang cukup berat,

walaupun tidak selalu tampak jelas. Harus juga diperhitungkan kemungkman

penyebab lain seperti trauma medula spinalis (syok neurogenik), kontusio jantung atau

tamponade jantung, dan tension pneumothorax.

Sementara penyebab hipotensi dicari, segera lakukan (pemberian cairan untuk

mengganti rolume yang hilang. DPL (Diagnostik peitoneal Lavage) atau pemeriksaan

trasonografi (bila tersedia) merupakan lemeriksaan rutin pada penderita hipotensi

mengalami koma, dimana pemeriksaan dinis tidak mungkin menentukan tanda-tanda

idanya akut abdomen. (Lihat Bab 3, Syok, dan tabel 5, Prioritas Evaluasi Awal dan

Triase ita dengan Cedera Otak Berat) bentukan prioritas antara pemeriksaan DPL an

CT scan kepala kadang-kadang nenimbulkan konflik antara ahli bedah trauma an ahli

bedah saraf. Perlu diketahui bahwa emeriksaan neurologis pada penderita potensi tidak

dapat dipercaya kebenarannya, in bahkan bila terdapat cedera otak berat, ipotensi

terbukti menyebabkan cedera otak ider. Penderita hipotensi yang tidak terhadap

stimulasi apapun dapat i respon normal segera setelah tekanan a normal.

B. Pemeriksaan Neurologis

36

Pemeriksaan neurologis langsung dilakukan segera setelah status kardiopulmuner

penderita stabil. Pemeriksaan ini tefdiri dari GCS dan refleks cahaya pupil. Pada

penderita koma, respon motorik dapat dibangkitkan dengan merangsang/mencubit otot

trapezius atau menekan dasar kuku penderita. Bila penderita menunjukkan reaksi yang

bervariasi, yang digunakan adalah respon motorik terbaik karena merupakan indikator

prognostik yang paling akurat dibandingkan respon yang paling buruk. Gerakan bola

mata (Doll's eye Phenomena, refleks okulosefalik), Test Kalori dengan suhu dingin

(refleks okulo vestibuler) dan refleks kornea ditunda sampai kedatangan ahli bedah saraf.

Pemeriksaan Doll's eye (oculocephalis) refleks aires (oculovestibular)dan refleks

kornea hanya boleh dilakukan bila sudah jelas tidak terdapat cedera servikal.

Yang sangat penting adalah melakukan pemeriksaan GCS dan refleks pupil

sebelum penderita dilakukan sedasi atau paralisis, karena akan menjadi dasar untuk

tindakan selanjutnya. Selama primary survey, pemakaian obat-obat paralisis jangka

panjang tidak ianjurkan. Succinylcholine, vecuronium, atau dosis kecil pancuronium

dapat dipakai untuk intubasi endotrakea atau untuk tindakan diagnostik lainnya. Bila

diperlukan analgesia, sebaiknya digunakan morfin dosis kecil dan diberikan secara

intravena.

C. Secondary Survey

Pemeriksan neurologis serial (GCS, lateralisasi, dan refleks pupil) haras selalu

silakukan untuk deteksi dini gangguan neurologis. Tanda awal dari herniasi lobus

temporal (unkus) adalah dilatasi pupil dan hilangnya refleks pupil terhadap cahaya.

Adanya trauma langsung pada mata sering merupakan penyebab abnormalitas respon

pupil dan dapat membuat pemeriksaan pupil menjadi sulit Bagaimanapun, dalam hal ini

pemikiran terhadap adanya trauma otak harus dipikrkan terlebih dahulu.

D. TERAPI MEDIKA MENTOSA UNTUK CEDERA OTAK

Tujuan utama protokol perawatan intensif ini adalah untuk mencegah terjadinya

kerusakan sekunder terhadap otak yang telah mengalami cedera. Prinsip dasarnya adalah

bila sel saraf diberikan suasana yang optimal untuk pemulihan, maka diharapkan dapat

37

berfungsi normal kembali. Namun bila sel saraf dibiarkan dalam keadaan tidak optimal

maka sel dapat mengalami kematian.

1. Cairan intravena

Cairan intravena diberikan secukupnya untuk resusitasi agar penderita tetap dalam

keadaan normovolemia. Keadaan hipovolemia pada pasien sangatlah berbahaya.

Namun, perlu diperhatikan untuk tidak memberikan cairan berlebih. Jangan berikan

cairan hipotonik. Penggunaan cairan yang mengandung glukosa dapat menyebabkan

hiperglikemia yang berakibat buruk pada otak yang cedera. Karena itu cairan yang

dianjurkan untuk resusitasi adalah larutan garam fisiologis atau Ringer's Lactate.

Kadar natrium serum perlu diperhatikan pada pasien dengan cedera kepala. Keadaan

hiponatremia sangat berkaitan dengan timbulnya edema otak yang harus dicegah.

2. Hiperventilasi

Pada kebanyakan pasien, keadaan normokarbia lebih disukai. Hiperventilasi

dilakukan dengan menurunkan PCOa dan akan menyebabkan vasokonstriksi

pembuluh darah otak. Hiperventilasi yang berlangsung terlalu lama dan agresif dapat

menyebabkan iskemia otak aidbat terjadinya vasokonstriksi serebri berat sehingga

menimbulkan gangguan perhisi otak. Hal ini terjadi terutama bila PCOz dibiarkan

turun sampai di bawah 30 mm Hg (4,0 kPa).

Hiperventilasi sebaiknya dilakukan secara sdeksif dan hanya dalam waktu

tertentu. Jmumnya, PCOz dipertahankan pada 35 mmHg atau lebih. Hiperventilasi

dalam waktu singkat PCCb antara 25-30 mm Hg) dapat diterima jika diperlukan pada

keadaan deteriorasi neurologis akut.

3. Manitol

Manitol digunakan untuk menurunkan TIK yang meningkat. Sediaan yang

tersedia biasanya caiian dengan konsentrasi 20%. Dosis yang biasa dipakai adalah 1

g/kgBB diberikan secara bolus intravena. Dosis tinggi manitol jangan diberikan pada

pasien yang hipotensi karena manitol adalah diuretik osmotik yang poten. Indikasi

Knggunaan manitol adalah deteriorasi neurologis yang akut, seperti terjadinya dilatasi

38

pupil, hemiparesis atau kehilangan kesadaran saat pasien dalam observasi. Pada

keadaan ini pemberian bolus manitol (1 g/kg) harus diberikan secara cepat (dalam

waktu 5 menit) dan penderita segera dibawa ke CT scan atau langsung ke kamar

operasi bila lesi penyebabnya sudah diketahui dengarvCT scan.

4. Furosemid (Lasix @)

Obat ini diberikan bersama manitol untuk menurunkan TIK. Dosis yang biasa

diberikan adalah 03-0,5 mg/kgBB, diberikan secara intravena. Seperti pada

penggunaan manitol, furosemid sebaiknya jangan diberikan kepada lasien

hipovolemik.

5. Steroid

Berbagai penelitian tidak menunjukkan manfaal steroid untuk mengendalikan

kenaikan TIK maupun memperbaiki hasil terapi penderita dengan cedera otak berat

Karenanya penggunaan steroid pada penderita cedera otal tidak dianjurkan.

6. Barbiturat

Barbiturat bermanfaat untuk menurunkan TIK yang refrakter terhadap obat-

obatan lain. Namun obat ini jangan diberikan dalam keadaar hipotensi atau

hipovolemi. Nantinya hipotensi sering terjadi pada penggunaan barbiturat Karena itu

barbiturat tidak diindikasikan pada fase akut resusitasi.

7. Antikonvulsan

Epilepsi pascatrauma terjadi pada 5% penderita yang dirawat di RS dengan

cedera kepala tertutup dan 15% pada cedera kepala berat Terdapat 3 faktor yang

berkaitan dengar insidensi epilepsi (1) kejang awal yang terjadi dalam minggu

pertama, (2) perdarahart intrakranial, atau (3) fraktur depresi. Penelitian tersamar

ganda menunjukkan bahwa fenitoin bermanfaat dalam mengurangi terjadinya kejang

dalam minggu pertama cedera nanlun tidak setelah itu. Fenitoin atau fosfenitoin

adalah obal yang biasa diberikan dalam fase akut Untuk dewasa dosis awalnya adalah

1 g yang diberikan secara intravena dengan kecepatan pemberian tidak lebih cepat

39

dari 50 mg/menit Dosis pemeliharaan biasanya 100 mg/8 jam, dengan titrasi untuk

mencapai kadar terapetik serum. Pada pasien dengan kejang lama, diazepam atau

lorazepam digunakan sebagai tambahan fenitoin sampai kejang berhenti. Untuk

mengatasi kejang yang terus menerus mungkin memerlukan anestesi umum.

Sangat jelas bahwa kejang harus dihentikan dengan segera karena kejang yang

berlangsung lama (30 sampai 60 menit) dapat meyebabkan cedera otak sekunder.

E. TATA LAKSANA PEMBEDAHAN

1. Luka Kulit Kepala

Hal yang penting adalah membersihkan luka sebelum melakukan penjahitan.

Penyebab tersering infeksi luka kepala adalah pembersihan dan debridement yang

tidak adekuat. Kehilangan darah dari luka kulit kepala cukup ekstensif terutama pada

anak-anak. Pada pasien dewasa, perdarahan akibat luka di kulit kepala bukan

penyebab syok hemoragik. Perdarahan dari luka kulit kepala dapat diatasi dengan

penekanan, kauterisasi atau ligasi pembuluh besar. Penjahitan, pemasangan klips atau

staples kemudian dapat dilakukan. Inspeksi secara cermat dilakukan untuk

menemukan adanya fraktur tengkorak atau benda asing. Adanya LCS pada luka

menunjukkan adanya robekan dura. Ahli bedah saraf hams dikonsulkan pada semua

kasus dengan fraktur tengkorak terbuka atau depresi. Tidak jarang, perdarahan

subgaleal teraba seperti fraktur depresi. Dalam keadaan ini diperlukan pemeriksaan

foto polos tengkorak atau CT scan.

2. Fraktur Depresi Tengkorak

Umumnya fraktur depresi yang memerlukan koreksi secara bperatif adalah bila tebal

depresi lebih dari ketebalan tulang di dekatnya. Frktur depresi yang tidak signifikan

dapat ditolong dengan menutup kulit kepala yang laserasi. CT scan berguna untuk

menentukan dalamnya depresi tulang, tetapi yang lebih penting adalah untuk

menentukan ada tidaknya perdarahan intrakranial atau kontusio.

40

3. Lesi Masa Intrakranial

Lesi ini harus dikeluarkan atau dirawat oleh seorang ahli bedah saraf. Bila tidak

terdapat ahli bedah saraf di fasilitas yang menerima pasien dengan lesi massa

intrakranial, maka penderita harus segera dirujuk ke RS yang mempunyai ahli bedah

saraf. Terdapat perkecualian pada keadaan di mana perdarahan intrakranial membesar

dengan cepat sehingga mengancam jiwa dan tidak cukup waktu untuk merujuk

penderita. Walaupun keadaan ini umumnya jarang terjadi di kota, hal seperti ini dapat

saja terjadi di daerah perifer. Dalam keadaan itu tindakan kraniotomi darurat dapat

dilakukan oleh seorang ahli bedah terlatih untuk melakukan prosedur tersebut

Prosedur ini penting pada pasien dengan status neurologis yang memburuk dengan

cepat dan tidak membaik dengan terapi nonbedah yang diberikan. Kraniotomi darurat

yang dilakukan oleh bukan ahli bedah saraf hanya dibenarkan pada keadaan yang

benar-benar ekstrim, dan prosedurnya sebaiknya atas saran ahli bedah saraf.

Indikasi untuk melakukan kraniotomi oleh bukan ahli bedah saraf hanya sedikit, dan

penggunaan tindakan ini secara luas sebagai upaya terakhir tidak direkomendasi oleh

Komisi Trauma. Tindakan ini dibenarkan hanya bila tindakan bedah saraf definitif sama

sekali tidak memungkinkan. Komisi Trauma sangat menganjurkan bahwa barang siapa

yang mungldn akan melakukan tindakan ini harus menerima pelatihan dari seorang ahli

bedah saraf.

8. Komplikasi

Komplikasi-komplikasi yang dapat terjadi akibat cedera kepala, diantaranya:

o Kebocoran cairan serebrospinal akibat fraktur pada fossa anterior dekat sinus frontal atau

dari fraktur tengkorak bagian petrous dari tulang temporal.

o Kejang. Kejang pasca trauma dapat terjadi segera (dalam 24 jam pertama dini, minggu

pertama) atau lanjut (setelah satu minggu).

o Diabetes Insipidus, disebabkan oleh kerusakan traumatic pada rangkai hipofisis

meyulitkan penghentian sekresi hormone antidiuretik

o Fistula carotis

o Herniasi

41

o Gangguan neurologis

Dapat berupa : gangguan visus, strabismus, parese N.VII dan gangguan N. VIII,

disartria, disfagia, kadang ada hemiparese

o Sindrom pasca trauma

Dapat berupa : palpitasi, hidrosis, cape, konsentrasi berkurang, libido menurun, mudah

tersinggung, sakit kepala, kesulitan belajar, mudah lupa, gangguan tingkah laku,

misalnya: menjadi kekanak-kanakan, penurunan intelegensia, menarik diri, dan depresi.

o Kematian

9. Prognosis

Hal-hal yang dapat membantu menentukan prognosis :

Usia dan lamanya koma pasca traumatik, makin muda usia, makin berkurang pengaruh

lamanya koma terhadap restitusi mental

Tekanan darah pasca trauma. Hipertensi pasca trauma memperjelek prognosis.

Pupil lebar dengan fefleks cahaya negatif, prognosis jelek.

Reaksi motorik abnormal (dekortikasi/deserebrasi) biasanya tanda penyembuhan akan

tidak sempurna.

Hipertermi, hiperventilasi, Cheyne-Stokes, deserebrasi: menjurus ke arah hidup vegetatif.

Apnea, pupil tak ada reaksi cahaya, gerakan refleks mata negatif, tak ada gerakan apapun

merupakan tanda-tanda brain death. Ini perlu dilengkapi dengan EEG yang isoelektrik

42

EPIDURAL HEMATOMA

1. Pengertian

Epidural hematom adalah salah satu jenis perdarahan intracranial yang paling sering

terjadi karena fraktur tulang tengkorak. Otak di tutupi olek tulang tengkorak yang kaku dan

keras. Otak juga di kelilingi oleh sesuatu yang berguna sebagai pembungkus yang di sebut

dura. Fungsinya untuk melindungi otak, menutupi sinus-sinus vena, dan membentuk

periosteum tabula interna.. Ketika seorang mendapat benturan yang hebat di kepala

kemungkinan akan terbentuk suatu lubang, pergerakan dari otak mungkin akan menyebabkan

pengikisan atau robekan dari pembuluh darah yang mengelilingi otak dan dura, ketika

pembuluh darah mengalami robekan maka darah akan terakumulasi dalam ruang antara dura

dan tulang tengkorak, keadaan inlah yang di kenal dengan sebutan epidural hematom.

Epidural hematom sebagai keadaan neurologist yang bersifat emergency dan biasanya

berhubungan dengan linear fraktur yang memutuskan arteri yang lebih besar, sehingga

menimbulkan perdarahan. Venous epidural hematom berhubungan dengan robekan

pembuluh vena dan berlangsung perlahan-lahan. Arterial hematom terjadi pada middle

meningeal artery yang terletak di bawah tulang temporal. Perdarahan masuk ke dalam ruang

epidural, bila terjadi perdarahan arteri maka hematom akan cepat terjadi

2. Lokasi

Sebagian besar hematoma epidural (EDH) (70-80%) berlokasi di daerah

temporoparietal, di mana bila biasanya terjadi fraktur calvaria yang berakibat robeknya arteri

meningea media atau cabang-cabangnya, sedangkan 10% EDH berlokasi di frontal maupun

oksipital. Volume EDH biasanya stabil, mencapai volume maksimum hanya beberapa menit

setelah trauma, tetapi pada 9% penderita ditemukan progresifitas perdarahan sampai 24 jam

pertama.

3. Epidemiologi

Di Amerika Serikat, 2% dari kasus trauma kepala mengakibatkan hematoma epidural

dan sekitar 10% mengakibatkan koma. Secara Internasional frekuensi kejadian hematoma

epidural hampir sama dengan angka kejadian di Amerika Serikat.Orang yang beresiko

43

mengalami EDH adalah orang tua yang memiliki masalah berjalan dan sering jatuh.

60 % penderita hematoma epidural adalah berusia dibawah 20 tahun, dan jarang terjadi pada

umur kurang dari 2 tahun dan di atas 60 tahun. Angka kematian meningkat pada pasien yang

berusia kurang dari 5 tahun dan lebih dari 55 tahun. Lebih banyak terjadi pada laki-laki

dibanding perempuan dengan perbandingan 4:1.

Tipe- tipe Epidural Hematoma :

a. Epidural hematoma akut (58%) perdarahan dari arteri

b. Subacute hematoma ( 31 % )

c. Cronic hematoma ( 11%) perdarahan dari vena

4. Etiologi

Hematoma epidural terjadi akibat trauma kepala, yang biasanya berhubungan dengan fraktur

tulang tengkorak dan laserasi pembuluh darah.

5. Patofisiologi

Pada hematom epidural, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan dura meter.

Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu cabang arteria meningea

media robek. Robekan ini sering terjadi bila fraktur tulang tengkorak di daerah bersangkutan.

Hematom dapat pula terjadi di daerah frontal atau oksipital.

Arteri meningea media yang masuk di dalam tengkorak melalui foramen spinosum dan

jalan antara durameter dan tulang di permukaan dan os temporale. Perdarahan yang terjadi

menimbulkan hematom epidural, desakan oleh hematoma akan melepaskan durameter lebih

lanjut dari tulang kepala sehingga hematom bertambah besar.

Hematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada lobus

temporalis otak kearah bawah dan dalam. Tekanan ini menyebabkan bagian medial lobus

mengalami herniasi di bawah pinggiran tentorium. Keadaan ini menyebabkan timbulnya

tanda-tanda neurologik yang dapat dikenal oleh tim medis.

Tekanan dari herniasi unkus pda sirkulasi arteria yang mengurus formation retikularis di

medulla oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran. Di tempat ini terdapat nuclei saraf

cranial ketiga (okulomotorius). Tekanan pada saraf ini mengakibatkan dilatasi pupil dan

ptosis kelopak mata. Tekanan pada lintasan kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah

44

ini, menyebabkan kelemahan respons motorik kontralateral, refleks hiperaktif atau sangat

cepat, dan tanda babinski positif.

Dengan makin membesarnya hematoma, maka seluruh isi otak akan terdorong kearah

yang berlawanan, menyebabkan tekanan intracranial yang besar. Timbul tanda-tanda lanjut

peningkatan tekanan intracranial antara lain kekakuan deserebrasi dan gangguan tanda-tanda

vital dan fungsi pernafasan.

Karena perdarahan ini berasal dari arteri, maka darah akan terpompa terus keluar hingga

makin lama makin besar. Ketika kepala terbanting atau terbentur mungkin penderita pingsan

sebentar dan segera sadar kembali. Dalam waktu beberapa jam , penderita akan merasakan

nyeri kepala yang progersif memberat, kemudian kesadaran berangsur menurun. Masa antara

dua penurunan kesadaran ini selama penderita sadar setelah terjadi kecelakaan di sebut

interval lucid. Fenomena lucid interval terjadi karena cedera primer yang ringan pada

Epidural hematom. Kalau pada subdural hematoma cedera primernya hamper selalu berat

atau epidural hematoma dengan trauma primer berat tidak terjadi lucid interval karena pasien

langsung tidak sadarkan diri dan tidak pernah mengalami fase sadar.

Sumber perdarahan :

Artery meningea ( lucid interval : 2 – 3 jam )

Sinus duramatis

Diploe (lubang yang mengisis kalvaria kranii) yang berisi a. diploica dan vena diploica

6. Penatalaksanaan

Penanganan darurat :

• Dekompresi dengan trepanasi sederhana

• Kraniotomi untuk mengevakuasi hematom

Terapi Operatif

Operasi di lakukan bila terdapat :

• Volume hamatom > 30 ml ( kepustakaan lain > 44 ml)

• Keadaan pasien memburuk

• Pendorongan garis tengah > 3 mm

45

Indikasi operasi di bidang bedah saraf adalah untuk life saving dan untuk fungsional saving.

Jika untuk keduanya tujuan tersebut maka operasinya menjadi operasi emergenci. Biasanya

keadaan emergenci ini di sebabkan oleh lesi desak ruang.

Indikasi untuk life saving adalah jika lesi desak ruang bervolume :

• > 25 cc = desak ruang supra tentorial

• > 10 cc = desak ruang infratentorial

• > 5 cc = desak ruang thalamus

Sedangakan indikasi evakuasi life saving adalah efek masa yang signifikan :

• Penurunan klinis

• Efek massa dengan volume > 20 cc dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis

yang progresif.

• Tebal epidural hematoma > 1 cm dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis

yang progresif.

7. Prognosis

Prognosis tergantung pada :

• Lokasinya ( infratentorial lebih jelek )

• Besarnya

• Kesadaran saat masuk kamar operasi.

Jika ditangani dengan cepat, prognosis hematoma epidural biasanya baik, karena kerusakan

otak secara menyeluruh dapat dibatasi. Angka kematian berkisar antara 7-15% dan kecacatan

pada 5-10% kasus. Prognosis sangat buruk pada pasien yang mengalami koma sebelum

operasi.

46

PATOFISIOLOGI UNTUK KASUS INI:

Trauma

daerah parietal dan temporal

arteri meningea media robek

terjadi perdarahan (sedikit-sedikit) diantara tulang tengkorak dan duramates

hematoma epidural

mendesak dan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala

hematome bertambah besar

menekan lobus orak kearah bawah dan dalam

bagian medial lobus mengalami herniasi dibawah pinggiran tentorium

yang juga akan menekan bagian-bagian orak

MO

- mengandung banyak nucleus

syaraf cranial yang

berhubungan dg f/vital

(regulasi denyut nadi dan

nafas).

- terletak didalam fossa kranii

pust dibawah tentorium

cerebri dan diatas foramen

magnum

terdesak dan cenderung

terdorong kearah daerah

yang resistensinya paling

rendah.

TIK

herniasi medulla kebawah

melalui foramen magnum.

- sakit kepala,

- gangguan pernafasan

- gang tanda vital

mesensephalon

- ujung atas tangkai otak/ batang otak

yang sempit

- memiliki 2 nukleus syaraf cranial

(nucleus.n. aculomotoril dan n.

trochlearis)

- jika terjadi trauma atau desakan

kerusakan nervus akulomotorius

lobus parietal

tertekan

letak di post sulcus laternal,

meluas ke post sampai sejauh

sulcus parieto oksipitalis f/

paralis M.

levator

pelpebra

ipsilateral

MM rectus

superior,inferi

or medialis

serta M

obuqus inf

malfungsi nucleus

parasimpatikus

nervi

akulomotori

dilatasi pupil yang

tidak sensitive

terhadap cahaya

dan tidak

berkontraksi saat

akomodasi

47

PENEGAKKAN DIAGNOSA KASUS INI:

Tn. A (37 tahun)

Kecelakaan Lalu lintas tanpa

menggunakan helm

Klinis:

Pingsan selama

15 menit

Nyeri Kepala

Hebat,

Muntah 3x

Tanda Vital:

TD: 80/50

Pernafasan:

cheynes stokes

RR: 52 x/mnt

T: 37,8

Cedera Kepala Berat e.c

suspect epidural hematoma

GCS 7

Terdapat jejas di parietal

kanan

Hemiparese pada eks. kiri

Pupil dilatasi ipsilateral

Refleks cahaya menurun

48

TATALAKSANA KASUS INI:

Prinsip: sesuai algoritme tatalaksana cedera kepala berat

1. PRIMARY SURVEY

Lakukan ABCDE;

a. Airway bebaskan jalan nafas, dan pasang collar neck

b. Breathing berikan oksigen ventilasi 100%, bila perlu lakukan endotrakeal dini

c. Sirkulasi berikan RL 2 kolf

d. Disability penilaian ulang GCS dan refleks pupil

e. Eksposure pemeriksaan secara umum, dan cegah hipotermi

2. SECONDARY SURVEY

Riwayat AMPLE

a. berikan manitol 20% 5 kolf

b. berikan Fenitoin 1 ampul (1gram)

c. Nilai Ventilasi

d. Pasang Kateter Folley

e. Reevaluasi neurologis: GCS

Respon buka mata

Respon motorik

Respon verbal

Refleks cahaya pupil

3. Tes Diagnostik (sesuai urutan)

• CT Scan

• Ventrikulografi udara

• Angiogram

4. RUJUK Spesialis Bedah Syaraf cito.

49

PENULISAN RESEP:

PROGNOSIS KASUS INI:

Quo ad vitam : Malam

Quo ad Fungsionam : Malam

KELOMPOK TUTORIAL 7

ANGKATAN 2007 PSPD UNJA

Jambi, 4 Maret 2011

R/ RL Kolf No. II

Manitol 20% Kolf No. V

Fenitoin amp. No. I

S 1 M M

R/ Folley Kateter no. 16 No. I

Urin Bag No. I

Silokain Gel No. I

Pro: Tn. A

Umur: 37 Tahun

Dokter yang memeriksa,

-ttd-

50

DAFTAR PUSTAKA

1. American College of Surgeon Committee on Trauma. Cedera Kepala. Dalam : Advanced

Trauma Life Support for Doctors. Edisi Ke-Tujuh. Ikatan Ahli Bedah Indonesia. Komisi

trauma IKABI, 2004. Hal: 167-186

2. Snell S., Richard. Neuroanatomi Klinik. Edisi Ke-Lima. Jakarta: EGC. 2006. Hal: 235-239

3. Widjoseno-Gardjito. Trauma Kepala. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Ke-Dua. Editor:

R. Syamsurijat dan Wim De Jong. Jakarta: EGC. 2004. Hal: 337-342

4. Hafid A. Epidural Hematoma. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Ke-Dua. Editor: R.

Syamsurijat dan Wim De Jong. Jakarta: EGC. 2004. Hal: 818-819

5. Anderson S. McCarty L. Cedera Susunan Saraf Pusat. Dalam: Patofisiologi. Edisi Ke-

empat. Anugrah P. Jakarta: EGC. 1995. Hal: 1014-1016

6. Irwana, Olva. Cedera Kepala. Dalam: Files DrsMed Fakultas Kedokteran Universitas Riau.

2009.

7. Fakultas Kedokteran Universitas Riau. Cedera Kepala dan Fraktur Kruris. Dalam: Files

DrsMed Fakultas Kedokteran Universitas Riau. 2009.

8. Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan. Cedera Kepala. Jakarta : Deltacitra

Grafindo, 2005

9. Brain Injury Association of America. Types of Brain Injury. Http://www.biausa.org

10. Leksmono PR , A Hafid, dan M Sajid D. Cedera Otak dan Dasar-dasar Penanganannya.

Dalam: Cermin Dunia Kedokteran No. 34. 1984

11. Purwirantono, Toni. Akurasi Beberapa Tanda dan Gejala klinik dalam Menegakkan

Diagnosis Hematoma Epidural pada Kasus Cedera Kepala. Bagian Ilmu Bedah Fakultas

Kedokteran Universitas Dipenogoro Semarang. 2002

12. Price D. Epidural Hematoma. Http://www.emedicine.com