skenario 3 endokrin
-
Upload
anugrah-nurul-fitri -
Category
Documents
-
view
42 -
download
2
description
Transcript of skenario 3 endokrin
I. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN ANATOMI MAKROSKOPIS DAN MIKROSKOPIS REPRODUKSI WANITA
MakroskopisAnatomi organ reproduksi wanita terdiri atas vulva, vagina, serviks (cerviks), rahim (uterus),saluran telur (fallopian tube/tuba falopi) dan indung telur (ovary/ovarium). VulvaVulva merupakan suatu daerah yang menyelubungi vagina. Vulva terdiri atas mons pubis, labia (labia mayora dan labia minora), klitoris, daerah ujung luar vagina dan saluran kemih.
Mons pubis : gundukan jaringan lemak yang terdapat dibagian bawah perut, Daerah inidapat dikenali dengan mudah karena tertutup oleh rambut pubis. Rambut ini akan tumbuh saat seorang gadis beranjak dewasa.
Labia: Lipatan berbentuk seperti bibir yang terletak di dasar mons pubis.Terdiri dari dua bibir, yaitu labium mayora (bibir luar) merupakan bibir yang tebal dan besar dan labiumminora (bibir dalam), merupakan bibir yang tipis yang menjaga jalan masuk ke vagina
Klitoris : merupakan organ kecil yang terletak pada pertemuan antara ke dua labia minoradan dasar mons pubis. Ukurannya sebesar kacang polong, penuh dengan sel syaraf sensorik dan pembuluh darah. Organ mungil ini sangat sensitif dan berperan besar dalamfungsi seksual.
VaginaVagina merupakan saluran yang elastis, panjangnya sekitar 8-10 cm, dan berakhir pada rahim.Vagina dilalui oleh darah pada saat menstruasi dan merupakan jalan lahir. Karena terbentuk dariotot, vagina bisa melebar dan menyempit. Kemampuan ini sangat hebat, terbukti pada saatmelahirkan vagina bisa melebar seukuran bayi yang melewatinya. Pada bagian ujung yangterbuka, vagina ditutupi oleh sebuah selaput tipis yang dikenal dengan istilah selaput dara.Bentuknya bisa berbeda-beda antara tiap wanita. Selaput ini akan robek pada saat bersanggama,kecelakaan, masturbasi/onani yang terlalu dalam, olah raga dsb. ServiksServiks dikenal juga dengan istilah mulut rahim. Disebut demikian karena serviks memangmerupakan bagian terdepan dari rahim yang menonjol ke dalam vagina. Sehingga berhubungandengan bagian vagina. Serviks memproduksi cairan berlendir (mucus). Pada sekitar waktuovulasi, mukus ini menjadi banyak, elastik, dan licin. Hal ini membantu spermatozoa untuk mencapai uterus. Saluran yang berdinding tebal ini akan menipis dan membuka saat proses persalinan dimulai. Rahim (Uterus)Merupakan Jaringan otot yang kuat, terletak di pelvis minor diantara kandung kemih dan rektum. Dinding belakang dan depan dan bagian atas tertutup peritonium, sedangkan bagian bawah berhubungan dengan kandung kemih.Vaskularisasi uterus berasal dari arteri uterina yang merupakan cabang utama dari arteri illiaka interna (arterihipogastrika interna).Bentuk uterus seperti bola lampu dan gepeng.1) Korpus uteri : berbentuk segitiga2) Serviks uteri : berbentuk silinder3) Fundus uteri : bagian korpus uteri yang terletak diatas kedua pangkal tuba.Untuk mempertahankan posisinya, uterus disangga beberapa ligamentum, jaringan ikat dan parametrium. Ukuran uterus tergantung dari usia wanita dan paritas. Ukuran anak-anak 2-3 cm, nullipara 6-8 cm, multipara 8-9 cm dan > 80 gram pada wanita hamil. Uterus dapat menahan beban hingga 5 liter
Dinding uterus terdiri dari tiga lapisan :
1
a) PeritoniumMeliputi dinding rahim bagian luar. Menutupi bagian luar uterus. Merupakan penebalan yang diisi jaringan ikat dan pembuluh darah limfe dan urat syaraf. Peritoneum meliputi tuba dan mencapai dinding abdomen.b) Lapisan ototSusunan otot rahim terdiri dari tiga lapisan yaitu lapisan luar, lapisan tengah, dan lapisan dalam. Pada lapisan tengah membentuk lapisan tebal anyaman serabut otot rahim. Lapisan tengah ditembus oleh pembuluh darah arteri dan vena. Lengkungan serabut otot ini membentuk angka delapan sehingga saat terjadi kontraksi pembuluh darah terjepit rapat, dengan demikian pendarahan dapat terhenti. Makin kearah serviks, otot rahim makin berkurang, dan jaringan ikatnya bertambah. Bagian rahim yang terletak antara osteum uteri internum anatomikum, yang merupakan batas dari kavum uteri dan kanalis servikalis dengan osteum uteri histologikum (dimana terjadi perubahan selaput lendir kavum uteri menjadi selaput lendir serviks) disebut isthmus. Isthmus uteri ini akan menjadi segmen bawah rahim dan meregang saat persalinan.c) EndometriumPada endometrium terdapat lubang kecil yang merupakan muara dari kelenjar endometrium. Variasi tebal, tipisnya, dan fase pengeluaran lendir endometrium ditentukan oleh perubahan hormonal dalam siklus menstruasi. Pada saat konsepsi endometrium mengalami perubahan menjadi desidua, sehingga memungkinkan terjadi implantasi (nidasi).Lapisan epitel serviks berbentuk silindris, dan bersifat mengeluarakan cairan secara terus-menerus, sehingga dapat membasahi vagina. Kedudukan uterus dalam tulang panggul ditentukan oleh tonus otot rahim sendiri, tonus ligamentum yang menyangga, tonus otot-otot panggul. Ligamentum yang menyangga uterus adalah:1) Ligamentum latum• Ligamentum latum seolah-olah tergantung pada tuba fallopii.2) Ligamentum rotundum (teres uteri)• Terdiri dari otot polos dan jaringan ikat.• Fungsinya menahan uterus dalam posisi antefleksi.3) Ligamentum infundibulopelvikum• Menggantung dinding uterus ke dinding panggul.4) Ligamentum kardinale Machenrod• Menghalangi pergerakan uteruske kanan dan ke kiri.• Tempat masuknya pembuluh darah menuju uterus.5) Ligamentum sacro-uterinum• Merupakan penebalan dari ligamentum kardinale Machenrod menuju os.sacrum.6) Ligamentum vesiko-uterinum• Merupakan jaringan ikat agak longgar sehingga dapat mengikuti perkembangan uterus saat hamil dan persalinan. Saluran Telur (oviduct/tuba fallopii)Tuba falopii adalah organ yang dikenal dengan istilah saluran telur. Saluran telur adalahsepasang saluran yang berada pada kanan dan kiri rahim sepanjang +10cm yang menghubungkanuterus dengan ovarium melalui fimbria. Ujung yang satu dari tuba falopii akan bermuara diuterus sedangkan ujung yang lain merupakan ujung bebas dan terhubung ke dalam ronggaabdomen.Ujung yang bebas berbentuk seperti umbai yang bergerak bebas. Ujung ini disebut fimbria dan berguna untuk menangkap sel telur saat dilepaskan oleh ovarium (indung telur). Dari fimbria,telur akan digerakkan oleh rambut-rambut halus yang terdapat di dalam saluran telur menuju kedalam rahim.
Ovarium/indung telur
Organ endokrin berbentuk oval, terletak di dalam rongga peritoneum, sepasang kiri-kanan. Dilapisi mesovarium, sebagai jaringan ikat dan jalan pembuluh darah dan saraf. Terdiri dari korteks dan medula.
2
Ovarium berfungsi dalam pembentukan dan pematangan folikel menjadi ovum (dari sel epitel germinal primordial di lapisan terluar epital ovarium di korteks), ovulasi (pengeluaran ovum), sintesis dan sekresi hormon-hormon steroid (estrogen oleh teka interna folikel, progesteron oleh korpus luteum pascaovulasi). Berhubungan dengan pars infundibulum tuba Falopii melalui perlekatan fimbriae. Fimbriae “menangkap” ovum yang dilepaskan pada saat ovulasi.Ovarium terfiksasi oleh ligamentum ovarii proprium, ligamentum infundibulopelvicum dan jaringan ikat mesovarium. Vaskularisasi dari cabang aorta abdominalis inferior terhadap arteri renalis.
3
Mikroskopik
Fungsi ovarium :
Produksi sel germinal
Biosintesis hormon steroid
Sel germinal terdapat pada folikel ovarium. Masing-masing folikel berada dalam keadaan
istirtahat dan mengandung oosit primordial (primitif) yang dikelilingi satu lapis sel yaitu sel
granulosa. Disekitar sel granulosa terdapat sekelompok sel yaitu sel teka.
Sel teka memproduksi androgen yang oleh sel granulosa di konversi
menjadi estrogen. Hormon steroid dari ovarium bekerja dalam folikel untuk menujang
perkembangan oosit dan di luar ovarium, hormon steroid bekerja pada jaringan target.
Pada neonatus, ovarium manusia mengandung sekitar 2 juta oosit . pada saat pubertas
tersisa sekitar 100.000 oosit. Jumlah oosit semakin berkurang selama masa reproduksi akibat proses
mitosis oogonium primitif pada masa janin berhenti dan tidak berlanjut. Saat proses mitosis
berhenti, oosit yang baru terbentuk masuk ke tahap profase dari pembelahan meiosis pertama.
Oosit akan tetap berada pada tahap profase meiosis sampai mereka di stimulasi dan menjadi matang
untuk proses ovulasi atau mengalami degerasi menjadifolikel atresia.
Folikel primer berada dibagian superfisial sehingga memungkinkan untuk terjadinya ovulasi
pada saat folikel sudah matang (folikel d’graaf) dimana terdapat area sekeliling oosit yang
disebut zona pellucid.
4
Lumen Tuba Falopii dilapisi epitel kolumnar dengan silia panjang pada permukaan selnya.
Silia bergerak konsisten ke arah uterus untuk memfasilitasi pergerakan zygote ke dalam uterus agar
mengadakan implantasi pada endometrium.
Sebagian besar dinding uterus terdiri dari otot polos yang dinamakanmiometrium. Uterus
harus mampu untuk membesar selama kehamilan. Pembesaran uterus terjadi akibat hipertrofi sel
otot polos miometrium (miosit) dan penambahan miosit baru dari stem sel yang terdapat dalam
jaringan ikat miometrium. Rongga uterus dilapisi oleh endometrium.
Endometrium merupakan organ target dan kelenjar endokrin. Dibawah pengaruh produksi
siklis hormon ovarium endometrium mengalami perubahan mikroskopik pada struktur dan fungsi
kelenjar.
Selama fase pra ovulasi siklus menstruasi, sel epitel permukaan endometrium
mengadakan proliferasi di bawah pengaruh estrogen. Kelenjar endometrium mengalami proliferasi
dan masuk kedalam lapisan subepitelial atau stroma. Arteri muskular kecil (arteria spiralis) tumbuh
kedlam lapisan basal endometrium.
Setelah ovulasi, suasana hormonal uterus berubah dari dominan estrogen menjadi dominan
progesteron sehingga mitosis epitel kelenjar berhenti. Endometrium pasca ovulasi disebut
5
endometriumsekretorik. Pasca ovulasi, sel stroma endometrium membesar dan tampak berbuih
yang menadakan adanya peningkatan metabolisme. Sel-sel tersebut menjadi eosinofilik dan disebut
sebagai sel desidua.Desidualisasi endometrium diawali sekitar arteri spiralis yang kemudian
menyebar dibawah epitel permukaan dan kelenjar saat 10 hari pasca ovulasi.
Jika tidak terjadi kehamilan, produksi progesteron corpus luteum berhenti pada hari ke 13 –
14 pasca ovulasi. Endometrium mengalami nekrosis iskemik dan meluruh sebagai debris menstruasi.
Bila terjadi kehamilan, masa hidup corpus luteum memanjang dan memperpanjang produksi
progesteron dan desidualisasi stroma berlanjut. Stroma endometrium merupakan sumber penting
sejumlah peptida kehamilan antara lain :
Prolaktin.
Faktor pertumbuhan yang mirip insulin (insulin – like growth factor binding protein - IGFBP-
1)
Peptida yang terkait dengan hormon paratiroid (parathyroid hormone-related peptide –
PTHrP)
Perubahan histologis dalam endometrium akibat pengaruh hormon dapat digunakan untuk
menentukan ovulasi.
Ovarium (indung telur)
ada 2, kanan dan kiri, dihubungkan dengan uterus oleh ligamen ovarii
propium dan dihubungkan dengan dinding panggul dengan perantara ligamen
infundibulo pelvicum, disini terdapat pembuluh darah untuk ovarium.
Ukuran ovarium:2,5-5 cm x 1,5-3 cm x 0.9-1,5 cm dan beratnya 4-5 gram. Terletak pada
dinding lateral panggul dalam sebuah lekuk yang disebut fossa ovarica Waldeyeri.
Ovarium terdiri dari bagian luar (korteks) dan bagian dalam (medulla) Pada korteks terdapat
folikel-folikel primordial kira-kira 100.000 setiap bulan satu folikel akan matang dan keluar, kadang
keluar 2 sekaligus secara bersamaan, folikel primer ini akan menjadi folikel de graaf. Pada medulla
terdapat pembuluh darah, urat saraf, dan pembuluh lympha. Fungsi ovarium adalah :
1. mengeluarkan hormon estrogen dan progesteron
2. mengeluarkan telur setiap bulan
Ovarium terletak pada kiri dan kanan ujung tuba (fimbria/umbai-umbai) dan terletak di
rongga panggul. Ovarium merupakan kelenjar yang memproduksi hormon estrogen dan
progresteron. Ukurannya 3×3×2 cm, tiap ovarium mengandung 150.000-200.000 folikel primordial.
Sejak pubertas setiap bulan secara bergantian ovarium melepas satu ovum dari folikel degraaf
(folikel yang telah matang), peristiwa ini disebut ovulasi.
6
II. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN FISIOLOGI HAID
II.1 Mekanisme normal menstruasi
Siklus Menstruasi Normal
Siklus menstruasi normal dapat dibagi menjadi:1) Siklus ovarium (indung telur)
a. Fase folikel awal akhir
b. Fase luteal2) Siklus endometrium
a. Fase menstruasib. Fase proliferasic. Fase sekresi
Kedua siklus tersebut berjalan bersamaan.
Gambar Siklus Hormonal
7
Pada setiap siklus menstruasi, FSH yang dikeluarkan oleh hipofisis merangsang perkembangan folikel-folikel di dalam ovarium (indung telur). Pada umumnya hanya 1 folikel yang terangsang namun dapat perkembangan dapat menjadi lebih dari 1, dan folikel tersebut berkembang menjadi folikel de graaf yang membuat estrogen. Estrogen ini menekan produksi FSH, sehingga hipofisis mengeluarkan hormon yang kedua yaitu LH. Produksi hormon LH maupun FSH berada di bawah pengaruh releasing hormones yang disalurkan hipotalamus ke hipofisis.
Penyaluran RH dipengaruhi oleh mekanisme umpan balik estrogen terhadap hipotalamus. Produksi hormon gonadotropin (FSH dan LH) yang baik akan menyebabkan pematangan dari folikel de graaf yang mengandung estrogen. Estrogen mempengaruhi pertumbuhan dari endometrium. Di bawah pengaruh LH, folikel de graaf menjadi matang sampai terjadi ovulasi. Setelah ovulasi terjadi, dibentuklah korpus rubrum yang akan menjadi korpus luteum, di bawah pengaruh hormon LH dan LTH (luteotrophic hormones, suatu hormon gonadotropik).
Korpus luteum menghasilkan progesteron yang dapat mempengaruhi pertumbuhan kelenjar endometrium. Bila tidak ada pembuahan maka korpus luteum berdegenerasi dan mengakibatkan penurunan kadar estrogen dan progesteron. Penurunan kadar hormon ini menyebabkan degenerasi, perdarahan, dan pelepasan dari endometrium. Proses ini disebut haid atau menstruasi. Apabila terdapat pembuahan dalam masa ovulasi, maka korpus luteum tersebut dipertahankan.
Pada siklus endometrium, terbagi jadi 3 fase, yaitu:1) Masa menstruasi yang berlangsung selama 2-8 hari. Pada saat itu endometrium (selaput
rahim) dilepaskan sehingga timbul perdarahan dan hormon-hormon ovarium berada dalam kadar paling rendah
2) Masa proliferasi dari berhenti darah menstruasi sampai hari ke-14. Setelah menstruasi berakhir, dimulailah fase proliferasi dimana terjadi pertumbuhan dari desidua fungsionalis untuk mempersiapkan rahim untuk perlekatan janin. Pada fase ini endometrium tumbuh kembali. Antara hari ke-12 sampai 14 dapat terjadi pelepasan sel telur dari indung telur (disebut ovulasi)
3) Masa sekresi. Masa sekresi adalah masa sesudah terjadinya ovulasi. Hormon progesteron dikeluarkan dan mempengaruhi pertumbuhan endometrium untuk membuat kondisi rahim siap untuk implantasi (perlekatan janin ke rahim)
Siklus ovarium:1) Fase folikular. Pada fase ini hormon reproduksi bekerja mematangkan sel telur yang berasal
dari 1 folikel kemudian matang pada pertengahan siklus dan siap untuk proses ovulasi (pengeluaran sel telur dari indung telur). Waktu rata-rata fase folikular pada manusia berkisar 10-14 hari, dan variabilitasnya mempengaruhi panjang siklus menstruasi keseluruhan
2) Fase luteal. Fase luteal adalah fase dari ovulasi hingga menstruasi dengan jangka waktu rata-rata 14 hari
Siklus hormonal dan hubungannya dengan siklus ovarium serta uterus di dalam siklus menstruasi normal:1) Setiap permulaan siklus menstruasi, kadar hormon gonadotropin (FSH, LH) berada pada level
yang rendah dan sudah menurun sejak akhir dari fase luteal siklus sebelumnya2) Hormon FSH dari hipotalamus perlahan mengalami peningkatan setelah akhir dari korpus
luteum dan pertumbuhan folikel dimulai pada fase folikular. Hal ini merupakan pemicu untuk pertumbuhan lapisan endometrium
8
3) Peningkatan level estrogen menyebabkan feedback negatif pada pengeluaran FSH hipofisis. Hormon LH kemudian menurun sebagai akibat dari peningkatan level estradiol, tetapi pada akhir dari fase folikular level hormon LH meningkat drastis (respon bifasik)
4) Pada akhir fase folikular, hormon FSH merangsang reseptor (penerima) hormon LH yang terdapat pada sel granulosa, dan dengan rangsangan dari hormon LH, keluarlah hormon progesteron
5) Setelah perangsangan oleh hormon estrogen, hipofisis LH terpicu yang menyebabkan terjadinya ovulasi yang muncul 24-36 jam kemudian. Ovulasi adalah penanda fase transisi dari fase proliferasi ke sekresi, dari folikular ke luteal
6) Kedar estrogen menurun pada awal fase luteal dari sesaat sebelum ovulasi sampai fase pertengahan, dan kemudian meningkat kembali karena sekresi dari korpus luteum
7) Progesteron meningkat setelah ovulasi dan dapat merupakan penanda bahwa sudah terjadi ovulasi
8) Kedua hormon estrogen dan progesteron meningkat selama masa hidup korpus luteum dan kemudian menurun untuk mempersiapkan siklus berikutnya.
II.2 Hormon –hormon yang berpengaruh
Faktor hormonal dalam siklus haid
Ovarium sebagai organ reproduksi primer wanita, melakukan tugas ganda, yaitu menghasilkan ovum (oogenesis) dan mengeluarkan hormon-hormon seks wanita, estrogen dan progesteron. Kedua hormon ini bekerja bersama untuk mendorong fertilisasi ovum dan untuk mempersiapkan sistem reproduksi wanita untuk kehamilan.
Hormon Estrogen
Hormon ini disekresikan terutama oleh sel granulosa folikel ovarium, korpus luteum, dan plasenta.
Hampir semua estrogen ini berasal dari ovarium dan terdapat dua puncak sekresi : puncak pertama terjadi tepat sebelum ovulasi dan satu lagi terjadi selama fase midluteal.
Efek Hormon :1. Efek pada pada genitalia wanita : estrogen membantu pertumbuhan folikel ovarium dan
meningkat motilitas tuba uterina. Hormon ini meningkatkan aliran darah uterus dan memiliki efek penting pada oto polos uterus.
2. Efek pada organ endokrin : estrogen mengurangi sekresi FSH. Pada keadaan tertentu estrogen menghambat sekresi LH (feedback negatif), pada keadaan lain, estrogen meningkatkan sekresi LH (feedback pisitif)
3. Efek pada SSP : hormon ini meningkatkan libido pada manusia.4. Efek pada payudara : estrogen menyebabkan pertumbuhan duktus pada payudaran dan
terutama berperan dalam pembesaran payudara selama pubertas pada gadis, estrogen juga disebut sebagai hormon pertumbuhan payudara.
Fungsi estrogen: Pematangan pemeliharaan seluruh sistem reproduksi wanita, Pembentukan karakteristik seks sekunder wanita, Penting pada masa prakonsepsi, Penting untuk pematangan dan pengeluaran ovum, Pembentukan berbagai karakteristik fisik yang menarik perhatian pria secara seksual, Mengangkut sperma dari vagina ke tempat fertilisasi di oviduktus, Ikut berperan dalam perkembangan payudara sebagai antisipasi laktasi.
9
Hormon Progesteron
Pada fase folikular lanjut, sekresi progesteron mulai meningkat. Selama fase luteal, korpus luteum menghasilkan banyak progesteron, dan prrogesteron plasma meningkat pesat hingga mencapai kadar puncak sekitar 18 ng/mL.
Efek Hormon :1. Di uterus : mengubah progestasional di endometrium.2. Di payudara : progesteron merangsang pertumbuhan lobulus dan alveolus.
III. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN KELAINAN OVARIUM
III.1Definisi kelainan haid
Kelainan haid (menstruasi) adalah masalah fisik atau mental yang mempengaruhisiklus
menstruasi, menyebabkan nyeri, perdarahan yang tidak biasa yang lebih banyak atau sedikit,
terlambatnya menarche atau hilangnya siklus menstruasi tertentu.Kelainan haid sering
menimbulkan kecemasan pada wanita karena kehawatiranakan pengaruh kelainan haid terhadap
kesuburan dan kesehatan wanita pada umumnya.
3.2 Etiologi
Kelainan haid biasanya terjadi karena ketidak seimbangan hormon-hormon yang mengatur
haid, namun dapat juga disebabkan oleh kondisi medis lainnya2.Banyaknya perdarahan ditentukan
oleh lebarnya pembukuh darah, banyaknya pembuluh darah yang terbuka, dan tekanan
intravaskular. Lamanya pedarahan ditentukan oleh daya penyembuhan luka atau daya regenerasi.
Daya regenerasi berkurang pada infeksi, mioma, polip dan pada karsinoma.
Gangguan haid
1. Kelainan dalam banyaknya darah dan lamanya perdarahan pada haid: hipermenorea atau
menoragia dan hipomenorea.
2. Kelainan siklus: polimenorea, oligomenorea, dan amenorea
3. Perdarahan diluar haid: metroragia
4. Gangguan lain yang ada hubungannya dengan haid: pre menstrual tension (ketegangan pra
haid), mastodinia, mittelschmerz(rasa nyeri pada ovulasi) dan dismenorea kelainan dalam
banyaknya darah dan lamanya perdarahan pada haid.
10
Siklus Menstruasi
Menstruasi adalah peluruhan dinding uterus (endometrium) pada setiap bulan secara
periodik. Menstruasi biasanya terjadi selama 2-7 hari dengan rata-rata durasi menstruasi 4 sampai 7
hari. Saat menstruasi dapat kehilangan darah sekitar 10-80 cc darah dengan rata-rata 35 cc. Siklus
yang normal berlangsung 24-35 hari.
Haid pertama kali disebut menarche. Menarche diawali dengan gejala pubertas lainnya
seperti pertumbuhan payudara (telarche), tumbuh rambut kemaluan (puberche) dan tumbuh
rambut ketiak3. Menarche diikuti oleh siklus yang panjang sekitar 5-7 tahun, lalu regularitas siklus
haid meningkat sehingga siklus haid memendek untuk mencapai masa siklus yang tetap4. Perubahan
irreguler menjadi reguler ini berhubungan dengan terjadinya pematangan poros Hipotalamus –
Hipofise – Ovarium4. Kemudian, saat wanita mulai memasuki masa menopause, irreguleritas siklus
terjadi kembali karena mulai didominasi siklus-siklus yang anovulatoir.
Menstruasi terbagi dalam empat stadium yaitu:
1. Stadium Menstruasi atau Deskuamasi,
Pada stadium ini, endometrium luruh dari dinding rahim disertai dengan perdarahan. Hanya
lapisan tipis yang tertinggal yaitu stratum basale. Darah ini tidak membeku karena adanya fermen
yang mencegah pembekuan darah dan mencairkan potongan-potongan mukosa3,5. Bila darah
banyak keluar, fermen tidak mencukupi hingga timbul bekuan darah dalam darah haid3. Pada saat
ini ovarium mulai membentuk estrogen.
2. Stadium Post Menstruum atau Regenerasi,
Pada stadium regenerasi, endometrium mulai menebal. Luka peluruhan ditutup oleh selaput
lendir baru yang terbentuk dari sel epitel kelenjar-kelenjar endometrium. Pada saat ini tebal
endometrium ± 0,5 mm. Stadium ini sudah mulai saat stadium menstruasi dan berlangsung ± 4 hari.
3. Stadium intermenstruum atau stadium proliferasi
Pada stadium proliferasi, endometrium tumbuh menjadi cepat menjadi tebal ±3,5 mm.
Kelenjar endometrium tumbuh lebih cepat hingga berkelok-kelok. Stadium proliferasi berlangsung
pada hari ke 5-14 dari hari haid pertama. Pada saat ini terjadi peningkatan FSH yang memicu
terjadinya pematangan folikel di ovarium menjadi folikel de graaf. Folikel ini menghasilkan estrogen
dimana estrogen menghambat kerja FSH sehingga pembentukan folikel lainnya dapat dihambat
sehingga didapatkan satu folikel de graaf saja yang matang. Estrogen memulai pembentukan lapisan
baru pada uterus.
Ketika folikel telah matang, folikel mensekresikan cukup estradiol untuk memacu terjadinya
pelepasan LH secara akut. Pelepasan LH ini terjadi pada hari ke-12 dan bertahan selama 48 jam. LH
11
mematangkan ovum, menipiskan dinding folikel sehingga memungkinkan untuk terjadinya letupan
pada folikel agar terjadi ovulasi. Pada ovarium manakah ovulasi terjadi masih belum diketahui,
ovulasi terjadi pada ovarium secara acak. Pada beberapa wanita, ovulasi disertai oleh nyeri tengah
siklus yang disebut mittelschmerz akibat ada cairan yang terbebas dari folikel yang meletup yang
jatuh ke rongga abdomen dan merangsang terjadinya rangsang peritoneum. Perubahan hormonal
tiba-tiba saat ovulasi dapat menyebabkan perdarahan ringan pada tengah siklus. Pada beberapa
penelitian didapatkan peningkatan kemampuan penciuman perempuan saat ovulasi.
4. Stadium praementruum atau stadium sekresi.
Pada stadium sekresi, tebal endometrium kira-kira tetap tetapi bentuk kelenjar menjadi
berliku dan mengeluarkan getah. Dalam endometrium sudah terjadi penimbunan glikogen dan kapur
untuk makanan telur. Stadium sekresi ini berlangsung pada hari ke 14-28 dari haid hari pertama3.
Setelah terjadi ovulasi, folikel yang sudah kehilangan ovum berubah menjadi korpus luteum di
bawah pengaruh kelenjar hipofise. Korpus luteum menghasilkan progesteron dan tambahan
estrogen untuk sekitar 2 minggu, setelah itu korpus luteum mati. Progesteron bertugas untuk
menghasilkan lapisan yang cocok untuk implantasi embrio. Progesteron meningkatkan suhu basal
sekitar 0,5- 10F. Bila fertilisasi terjadi, embrio akan mengalir ke dalam kavum uteri dan berimplantasi
6-12 hari setelah ovulasi. Segera setelah implantasi embrio memberikan sinyal pada sistem
maternal. Sinyal awal berupa hCG. Sinyal ini berguna untuk mempertahankan korpus luteum agar
dapat terus menghasilkan progesteron3. Bila tidak terjadi kehamilan, endometrium akan meluruh
sehingga terjadilah menstruasi3,5. prostaglandin dihasilkan dari dinding uterus dan menyebabkan
otot uterus kontraksi. Proses ini membantu untuk mengeluarkan darah dari uterus dari dinding
rongga uterus. Proses ini juga menjelaskan bagaimana terjadinya nyeri saat haid.
III.2Klasifikasi kelainan haid
Kelainan haid biasanya terjadi karena ketidak seimbangan hormon-hormon yang mengatur
haid, namun dapat juga disebabkan oleh kondisi medis lainnya. Banyaknya perdarahan ditentukan
oleh lebarnya pembukuh darah, banyaknya pembuluh darah yang terbuka, dan tekanan
intravaskular. Lamanya pedarahan ditentukan oleh daya penyembuhan luka atau daya regenerasi.
Daya regenerasi berkurang pada infeksi, mioma, polip dan pada karsinoma.
12
Kelainan Panjang Siklus
Amenorrhea (tidak ada periode haid)
Definisi
Amenorrhea bukan merupakan penyakit namun merupakan gejala. Amenorrhe dapat terjadi
pada menopouse, sebelum pubertas, dalam kehamilan dan dalam masa laktasi. Bila tidak
menyusukan, haid datang ± 3 bulan post partum namun bila menyusukan, haid datang pada bulan
ke-66. Amenorrhea dapat dibagi menjadi amenorrhea primer dan sekunder. Amenorrhe primer
berarti seorang perempuan belum mengalami haid2 setelah usia 16 tahun tetapi telah terdapat
tanda-tanda seks sekunder atau tidak terjadi haid sampai 14 tahun tanpa adanya tanda-tanda seks
sekunder. Amenorrhea biasanya terjadi pada gadis dengan underweight atau pada aktivitas berat
dimana cadangan lemak mempengaruhi untuk memacu pelepasan hormon. Amenorrhea sekunder
berarti telah terjadi haid, tetapi haid terhenti untuk masa tiga siklus atau lebih dari enam bulan.
Etiologi
Amenorrhea dapat terjadi akibat gangguan pada komponen yang berperan pada proses
haid. Komponen tersebut digambarkan dalam bagan sebagai berikut :
o Kelainan Kompartemen I: Kelainan saluran uterus
1. Sindrom Asherman
Pada sindrom ini terjadi amenorrhea sekunder. Keadaan ini terjadi akibat kuretase
postpartum berlebihan sehingga terjadi sikatrik dan perlengketan. Endometrium mungkin memiliki
tekanan yang begitu besar. Pasien dengan asherman sindrom dapat mengalamai keluhan lain seperti
dismenorrhea dan hypomenorrhea.
Pada masa lalu, asherman sindorm diobati dengan dilatasi dan kuretase untuk
menghancurkan sikatrik. Sekarang dapat digunakan histeroskopi dengan melisiskan adhesi dengan
memotong dan membakar dengan hasil yang lebih baik dibanding kuretase yang tidak terarah.
Setelah dilakukan histeroskopi, perlu dicegah terjadinya kembali perlengketan dengan memasang
IUD. Dapat juga menggunakan folley kateter pediatrik dengan memasukan 3 cc dan baru dilepas
setelah 7 hari.
2. Mullerian anomaly
Pada keadaan ini, vagina, servik dan uterus mungkin tidak ada. Atau pada keadaan lain,
uterus mungkin ada namun tidak terdapat rongga, atau terdapatnya rongga namun endometrium
sangat sedikit. Penanganan pada pasien ini dilakukannya operasi dengan menggunakan teknik
13
vecchietti atau teknik Frank untuk membentuk saluran vagina buatan. Penundaan operasi dapat
menyebabkan terjadinya inflamasi.
3. Insensitivitas Androgen (testicular feminization)
Insenitivitas androgen komplit didiagnosa bila didapatkan kanalis vagina namun tidak
didapatkan uterus. Pasien ini berupa pria pseudohermaprodit dimana ketentuan pria ditentukan dari
adanya kromosom XY dan pasien memilliki testes. Pseudohermaprodit berarti genitalia berlawanan
dengan gonad. Sehingga pada pasien ini secara fenotip tampak seperti wanita tapi tidak
ditemukannya rambut pubis dan rambut ketiak. Pada pasien ini terdapat testosteron darah yang
normal atau sedikit meningkat dan kenaikan LH.
Pada insensitivitas androgen inkomplit (1:10 dibandingkan yang komplit), individu mendapat sedikit
pengaruh androgen. Individu ini mungkin memiliki pembesaran klitoris, dan phallus mungkin ada.
Rambut pubis dan ketiak ada dan terdapat pertumbuhan payudara.
o Kelainan Kompartemen II
1. Kelainan ovarium
Kelainan ovarium dapat menyebabkan amenorrhea primer maupun sekunder. 30-40%
amenorrhea primer mengalami kelainan perkembangan ovarium (Gonadal disgenesis). Pasien ini
dapat terdiri dari pasien dengan kariotip 45X (50%), mosaik (25%), 46XX (25%). Wanita dengan
gonadal disgenesis diseratai amenorrhea sekunder berhubungan dengan kariotip 46xx, mosaik, 47
xxx ,dan 45x.
2. Sindrom Turner
Pada sindrom ini terjadi kehilangan satu X. Kromososm X aktif dalam oosit untuk
menghindari percepatan kematian folikel. Karena pada pasien ini terjadi kekurangan folikel, terjadi
kekurangan hormon sex gonadal saat pubertas sehingga terjadi amenorrhea primer.
3. Kegagalan ovarium premature
Sekitar 1% wanita akan mengalami hal ini sebelum usia 40 tahun. Hal ini juga terjadi pada
wanita dengan amenorrhea. Kegagalan ovarium yang prematur dapat disebabkan kelainan genetik
dengan peningkatan kematian folikel. Dapat juga merupakan proses autoimun dimana folikel
dihancurkan.
4. Efek radiasi dan kemoterapi.
Efek radiasi tergantung dari umur dan dosis radiasi. Fungsi barium dapat kembali setelah
bertahun-tahun kemudian. Di lain pihak kerusakan tidak akan muncul hingga terjadinya kegagalan
ovarium prematur. Ketika radiasi diberikan di luar pelvis, radiasi tidak memberikan resiko terjadinya
kegagalan ovarium prematur. Gonad tidak dalam keadaan bahaya ketika di dapur menggunakan
oven microwave yang berdaya penetrasi rendah.
14
o Kelainan Kompartemen III
Gangguan pada kompartemen ini dapat berupa gangguan pada hipofise anterior. Gangguan
dapat berupa adanya tumor yang bersifat mendesak ataupun menghasilkan hormon yang membuat
haid menjadi terganggu. Tumor mikroadenoma dapat diterapi dengan menggunakan agonis
dopamin dimana dopamin dapat menghambat pelepasan prolaktin lebih lanjut sehingga
pembesaran tumor hipofise dan prolaktinemia dapat dicegah. Operasi dapat dilakukan terutama bila
tumor masih kecil. Namun angka rekurensi setelah operasi sangat besar lagipula struktur tumor sulit
dibedakan dengan jaringan hipofise sehat sehingga operasi sering kali meninggalkan sisa. Pada
makroadenoma dapat diberikan agonis dopamin terlebih dahulu untuk memperkecil ukuran tumor.
Setelah operasi dapat dilanjutkan dengan pemberian radiasi namun radiasi ini dapat memicu
terjadinya tumor di tempat lain pada otak.
o Kelainan Kompartemen IV
Gangguan pada pasien ini disebabkan oleh gangguan mental yang secara tidak langsung
menyebabkan terjadinya pelepasan neurotransmiter seperti serotonin yang dapat menghambat
lepasnya gonadotropin. Gangguan pada kompartemen ini dapat terjadi pada penderita anoreksia
nervosa maupun atlet atau penari balet yang mengalami latihan dengan ketegangan. Amenorrhea
dapat juga disebabkan oleh penyakit-penyakit lain seperti penyakit kronis (TBC), penyakit metabolik
seperti penyakit tiroid, pankreas dan glandula suprarenalis, kelainan gizi (obesitas dan underweight),
kelainan hepar dan ginjal.
Pengelolaan & prognosa
Pengelolaan pada pasien ini tergantung dengan penyebab. Bila penyebab adalah kelainan
genetik, prognosa kesembuhan buruk. Menurut beberapa penelitian, dapat dilakukan terapi sulih
hormon, namun fertilitas belum tentu dapat dipertahankan.
Komplikasi
Komplikasi yang paling ditakutkan dari amenorrhea adalah infertilitas. Komplikasi lainnya
adalah tidak percaya dirinya penderita sehingga dapat menggangu kompartemen IV dan terjadilah
lingkaran setan terjadinya amenorrhea. Komplikasi lainnya munculnya gejala-gejala lain akibat
insufisiensi hormon seperti osteoporosis.
Langkah-langkah diagnosa bila ditemukan amenorrhea
Yang harus dilakukan adalah lakukan pemeriksaan TSH karena pada keadaan hipotroid
terjadi penurunan dopamin sehingga merangsang pelepasan TRH. TRH merangsang hipofise anterior
15
untuk menghasilkan prolaktin dimana prolaktin akan menghambat pelepasan GnRH. Namun pada
satu waktu, saat hipofise anterior terangsang secara kronik, hipofise anterior dapat membesar
sehingga meningkatkan sekresi GnRH dan menyebabkan terjadinya pematangan folikel yang
terburu-buru sehingga terjadi kegagalan ovarium prematur. Sehingga harus diwaspadai bila terjadi
suatu tanda-tanda hipotiroid, amenorrhea dan galaktorrhea.
Keadaan amenorrhea yang disertai keadaan galaktorrhea dapat juga terjadi pada sindrom
chiari-Frommel yang terjadi setelah kehamilan dan merupakan amenorrhea laktasi yang
berkepanjangan. Diduga keadaan ini disebabkan oleh inhibisi dari faktor imhibisi prolaktin dari
hipofise. Pada sindrom Forbes-Albright terdapat adenoma chromopob dimana banyak dihasilkan
prolaktin. Pada sindrom Ahoemada del-Costello tidak terdapat hubungan antara kehamilan dengan
tumor hipofise. Sindrom ini diduga akibat obat-obatan seperti kontrasepsi dan fenotiazin. Pasien
juga seharusnya dilakukan progesteron challenge. Bila dengan pemberian progesteron lalu dilakukan
withdrawl terjadi haid, maka dipastikan amenorrhea disebabkan anovulasi. Terapi yang diberikan
pada pasien ini adalah pemberian progesterone. Perlu juga diberikan preparat estrogen bila dengan
pemberian progesteron tidak menghasilkan haid untuk mencari apakah penyebab terjadinya
amenorrhea akibat kurangnya estrogen. Bila dengan langkah-langkah di atas tidak didapatkan hasil
yang memuaskan, lakukan pemeriksaan FSH dan LH untuk mencari apakah penyebab amenorrhea
ada pada kompartemen III
Amenorrhea pada atlet dengan latihan berlebih. Saat dilakukan latihan berlebih, dibutuhkan
kalori yang banyak sehingga cadangan kolesterol tubuh habis dan bahan untuk pembentukan
hormon steroid seksual (estrogen & progesteron) tidak tercukupi. Pada keadaan tersebut juga
terjadi pemecahan estrogen berlebih untuk mencukupi kebutuhan bahan bakar dan terjadilah
defisiensi estrogen dan progeteron yang memicu terjadinya amenorrhea. Pada keadaan latihan
berlebih banyak dihasilkan endorpin yang merupakan derifat morfin. Endorpin menyebabkan
penurunan GnRH sehingga estrogen dan progesteron menurun. Pada keadaan stress berlebih,
corticotropin releasing hormon dilepaskan, pada peningkatan CRH, terjadi peningkatan opoid yang
dapat menekan pemebentukan GnRH.
Oligomenorrhea
Definisi
Oligomenorrhea disebut juga sebagai haid jarang atau siklus panjang. Oligomenorrhea
terjadi bila siklus lebih dari 35 hari. Darah haid biasanya berkurang.
16
Etiologi
Oligomenorrhea biasanya berhubungan dengan anovulasi atau dapat juga disebabkan
kelainan endokrin seperti kehamilan, gangguan hipofise-hipotalamus, dan menopouse atau sebab
sistemik seperti kehilangan berat badan berlebih. Oligomenorrhea sering terdapat pada wanita
astenis. Dapat juga terjadi pada wanita dengan sindrom ovarium polikistik dimana pada keadaan ini
dihasilkan androgen yang lebih tinggi dari kadara pada wanita normal. Oligomenorrhea dapat juga
terjadi pada stress fisik dan emosional, penyakit kronis, tumor yang mensekresikan estrogen dan
nutrisi buruk. Oligomenorrhe dapat juga disebabkan ketidakseimbangan hormonal seperti pada awal
pubertas. Oligomenorrhea yang menetap dapat terjadi akibat perpanjangan stadium folikular,
perpanjangan stadium luteal, ataupun perpanjang kedua stadium tersebut. Bila siklus tiba-tiba
memanjang maka dapat disebabkan oleh pengaruh psikis atau pengaruh penyakit.
Gejala
Gejala oligomenorrhea terdiri dari periode menstruasi yang lebih panjang dari 35 hari
dimana hanya didapatkan 4-9 periode dalam 1 tahun. Beberapa wanita dengan oligomenorrhea
mungkin sulit hamil. Bila kadar estrogen yang menjadi penyebab, wanita tersebut mungkin
mengalami osteoporosis dan penyakit kardiovaskular. Wanita tersebut juga memiliki resiko besar
untuk mengalami kanker uterus.
Pengobatan
Pengobatan oligomenorrhea tergantung dengan penyebab. Pada oligomenorrhea dengan
anovulatoir serta pada remaja dan wanita yang mendekati menopouse tidak memerlukan terapi.
Perbaikan status gizi pada penderita dengan gangguan nutrisi dapat memperbaiki keadaan
oligomenorrhea. Oligomenorrhea sering diobati dengan pil KB untuk memperbaiki
ketidakseimbangan hormonal. Pasien dengan sindrom ovarium polikistik juga sering diterapi dengan
hormonal. Bila gejala terjadi akibat adanya tumor, operasi mungkin diperlukan. Pengobatan
alternatif lainnya dapat menggunakan akupuntur atau ramuan herbal.
Komplikasi
Komplikasi yang paling menakutkan adalah terganggunya fertilitas dan stress emosional
pada penderita sehingga dapat meperburuk terjadinya kelainan haid lebih lanjut. Prognosa akan
buruk bila oligomenorrhea mengarah pada infertilitas atau tanda dari keganasan.
17
Polimenorrhea
Definisi
Polimenorrhea adalah kelainan haid dimana siklus kurang dari 21 hari dan menurut literatur
lain siklus lebih pendek dari 25 hari.
Etiologi
Bila siklus pendek namun teratur ada kemungkinan stadium proliferasi pendek atau stadium
sekresi pendek atau kedua stadium memendek. Yang paling sering dijumpai adalah pemendekan
stadium proliferasi. Bila siklus lebih pendek dari 21 hari kemungkinan melibatkan stadium sekresi
juga dan hal ini menyebabkan infertilitas.
Siklus yang tadinya normal menjadi pendek biasanya disebabkan pemendekan stadium
sekresi karena korpus luteum lekas mati. Hal ini sering terjadi pada disfungsi ovarium saat
klimakterium, pubertas atau penyakit kronik seperti TBC.
Terapi
Keadaan ini dapat diperbaiki dengan menggunakan terapi hormonal. Stadium proliferasi
dapat diperpanjang dengan estrogen dan stadium sekresi dapat diperpanjang dengan kombinasi
estrogen-progesteron.
Metrorrhagia
Metrorrhagia adalah perdarahan tidak teratur dan tidak ada hubungannya dengan haid6
namun keadaan ini sering dianggap oleh wanita sebagai haid walaupun berupa bercak. Metrorrhagia
dapat disebabkan oleh kehamilan seperti abortus ataupun kehamilan ektopik6 dan dapat juga
disebabkan oleh faktor luar kehamilan seperti ovulasi, polip endometrium dan karsinoma serviks.
Akhir-akhir ini, estrogen eksogen menjadi penyebab tersering metrorrhagia11. Terapi yang diberikan
tergantung etiologi.
Kelainan Jumlah Darah Haid
Menorrhagia
Definisi
Menorrhagia adalah pengeluaran darah haid yang terlalu banyak dan biasanya disertai
dengan pada siklus yang teratur. Menorrhagia biasanya berhubungan dengan nocturrhagia yaitu
18
suatu keadaan dimana menstruasi mempengaruhi pola tidur wanita dimana waita harus mengganti
pembalut pada tengah malam. Menorrhagia juga berhubungan dengan kram selama haid yang tidak
bisa dihilangkan dengan obat-obatan. Penderita juga sering merasakan kelemahan, pusing, muntah
dan mual berulang selama haid.
Etiologi
Etiologi menorrhagia dikelompokan dalam 4 kategori yaitu,
1. Gangguan pembekuan,
Walaupun keadaan perdarahan tertentu seperti ITP dan penyakit von willebrands berhubungan
dengan peningkatan menorrhagia, namun efek kelainan pembekuan terhadap individu bervariasi.
Pada wanita dengan tromboitopenia kehilangan darah berhubungan dengan jumlah trombosit
selama haid. Splenektomi terbukti menurunkan kehilangan darah.
2. disfunctional uterine bleeding (DUB)
Pada dasarnya peluruhan saat haid bersifat self limited karena haid berlangsung secara
simultan di seluruh endometrium serta jaringan endometrium yang terbentuk oleh estrogen dan
progesterone normal bersifat stabil. Pada DUB, keadaan ini sering terganggu.
DUB dapat terjadi disertai ovulasi maupun anovulasi. Pada keadaan terjadinya ovulasi,
perdarahan bersifat lebih banyak dan siklik hampir sesuai dengan siklus haid. Pada keadaan
anovulasi, perdarahan bersifat namun dengan siklus yang tidak teratur sehingga sering disebut
menometrorrhagia. DUB dapat disebabkan estrogen withdrawl bleeding, progesteron withdrawl
bleeding, estrogen breakthrough bleeding, progesterone breakthrough bleeding4,
Estrogen withdrawl bleeding terjadi pada keadaan setelah ooparektomi bilateral, radiasi folikel yang
matur atau penghentian tiba-tiba obat-obatan yang mengandung estrogen. Estrogen breakthrough
bleeding menyebabkan lapisan endometrium menjadi semakin menebal namun akhirnya runtuh
karena kurang sempurnanya struktur endometrium karena tidak sebandingnya jumlah progesterone
yang ada disbanding jumlah estrogen. Perdarahan biasanya bersifat spotting. Estrogen breakthrough
bleeding yang berkelanjutan mengacu pada keadaan amenorrhea namun secara tiba-tiba dapat
mengakibatkan perdarahan yang banyak.
Progesteron withdrawl bleeding terjadi bila korpus luteum dihilangkan. Progesteron
withdrawl bleeding hanya akan terjadi bila diawali proliferasi endometrium yang diatur oleh
estrogen. Namun bila kadar estrogen meningkat 10-20 kali lipat, progesteron withdrawl bleeding
tidak akan terjadi.
Progesterone breakthrough bleeding terjadi bila kadar progesterone melebihi keseimbangan
dengan estrogen. Dinding endometrium yang menebal akan meluruh sedikit demi sedikit akibat
struktur yang tidak kuat. Hal ini terjadi saat menggunakan pil kontrasepsi dalam jangka waktu lama.
19
Pada keadaan progesteron withdrawl bleeding dan estrogen breakthrough bleeding
diberikan terapi progesteron sehingga tercapai keseimbangan jumlah progesterone-estrogen.
Progesterone bersifat antiestrogen dimana menstimulasi perubahan estradiol menjadi estron sulfat
yaitu bentuk tidak aktif estrogen. Progesterone juga menghambat pembentukan reseptor estrogen.
Estrogen juga mencegah transkripsi onkogen yang dimediasi oleh estrogen.
Pada oligomenorrhea (estrogen breakthrough bleeding) preparat progesterone yang digunakan
adalah medroxypogesteronaseta, 5-10 mg/hari selama 10 hari. Pada menorrhagia (estrogen
breakthrough bleeding yang berlangsung lama dan progesteron withdrawl bleeding) progestin
digunakan selama 10 hari hingga 2 minggu untuk menstabilkan dinding endometrium lalu dihentikan
secara tiba-tiba dengan maksud mengikis semua dinding endometrium dan bersifat kuretase alami.
Terapi estrogen diberikan pada Estrogen withdrawl bleeding dan progesterone
breakthrough bleeding untuk memperkuat stroma tempat kelenjar yang hiperplasia karena
dirangsang progesterone. Pada keadaan ini diberikan 25 mg estrogen terkonjugasi secara intra vena
tiap 4 jam hingga perdarahan berhenti atau selama 24 jam untuk menghindari terbentuknya
trombus pada kapiler uterus. Semua terapi estrogen harus diikuti terapi progesteron dan withdrawl
bleeding.
Dapat juga diberikan anti prostaglandin untuk vasokontriksi darah sehingga perdarahan
dapat berhenti. Desmopresin asetat (analog sintetik dari arginin vasopresin) digunakan untuk
mengobati DUB pada pasien gangguan pembekuan terutama pada penyakit von willebrand’s dan
dapat diberikan intranasal maupun intravena. Pengobatan dapat meningkatkan kadar faktor VIII dan
faktor von willebrands yang berlangsung sekitar 8 jam.
3. Gangguan pada organ dalam pelvis
Menorrrhagia biasanya berhubungan dengan fibroid pada uterus, adenommiosis, infeksi
pelvis, polips endometrial, dan adanya benda asing seperti IUD. Wanita dengan perdarahan haid
melebihi 200 cc 50% mengalami fibroid. 40% pasien dengan adenomiosis mengalami perdarahan
haid melebihi 80cc13. Menorrhagia pada retrofleksi disebabkan karena bendungan pada vena uterus
sedangkan pada mioma uteri, menorrhagia disebabkan oleh kontraksi otot yang kurang kuat,
permukaan endometrium yang luas dan bendungan vena uterus.
4. Gangguan medis lainnya
Gangguan medis lainnya yang dapat menyebabkan menorrhea diantaranya hipotiroid dan
sindrom cushing, patifisiologi terjadinya belum diketahui dengan pasti. Dapat juga terjadi pada
hipertensi, dekompsatio cordis dan infeksi dimana dapat menurunkan kualitas pembuluh darah.
20
Menorrhagia dapat terjadi pada orang asthenia dan yang baru sembuh dari penyakit berat karena
menyebabkan kualitas miometrium yang jelek.
Terapi
Terapi menorrhagia sangat tergantung usia pasien, keinginan untuk memiliki anak, ukuran uterus
keseluruhan, dan ada tidaknya fibroid atau polip. Spektrum pengobatannya sangat luas mulai dari
pengawasan sederhana, terapi hormon, operasi invasif minimal seperti pengangkatan dinding
endometrium (endomiometrial resection atau EMR), polip (polipektomi), atau fibroid (miomektomi)
dan histerektomi (pada kasus yang refrakter). Dapat juga digunakan herbal yarrow, nettle’s purse,
agrimony, ramuan cina, ladies mantle, vervain dan raspbery merah yang diperkirakan dapat
memperkuat uterus. Vitex juga dianjurkan untuk mengobati menorrhea dan sindrom pre-mentrual.
Dianjurkan juga pemberian suplemen besi untuk mengganti besi yang hilang melalui perdarahan.
Vitamin yang diberikan adalah vitamin A karena wanita dengan lehilangan darah hebat biasanya
mengalami penurunan kadar vitamin A dan K yang dibutuhkan untuk pembekuan darah. Vitamin C,
zinc dan bioflavinoids dibutuhkan untuk memperkuat vena dan kapiler.
Prognosis
Prognosis pada semua ketidakteraturan adalah baik bila diterapi dari awal.
Hipomenorrhea (kriptomenorrhea)
Hipomenorrhea adalah suatu keadan dimana jumlah darah haid sangat sedikit (<30cc),
kadang-kadang hanya berupa spotting. Dapat disebabkan oleh stenosis pada himen, servik atau
uterus. Pasien dengan obat kontrasepsi kadang memberikan keluhan ini. Hal ini juga dapat terjadi
pada hipoplasia uteri dimana jaringan endometrium sedikit
Dismenorrhea
Definisi
Dismenorrhea adalah nyeri sewaktu haid ke6,7,12,13. Dismenorrhea terdiri dari gejala yang
kompleks berupa kram perut bagian bawah yang menjalar ke punggung atau kaki dan biasanya
disertai gejala gastrointestinal dan gejala neurologis seperti kelemahan umum.
Klasifikasi
Dismenorrhea primer (idiopatik)
Dismenorrhea primer adalah dismenorrhea yang mulai terasa sejak menarche dan tidak
ditemukan kelainan dari alat kandungan atau organ lainnya2. Dismenorrhea primer terjadi pada 90%
21
wanita dan biasanya terasa setelah mereka menarche dan berlanjut hingga usia pertengahan 20-an
atau hingga mereka memiliki anak. Sekitar 10% penderita dismenorrhea primer tidak dapat
mengikuti kegiatan sehari-hari. Gejala nya mulai terasa pada 1 atau 2 hari sebelum haid dan berakhir
setelah haid dimulai. Biasanya nyeri berakhir setelah diberi kompres panas atau oleh pemberian
analgesic. Faktor-faktor yang mempengaruhi yaitu hiperaktivitas uterus, endotelin, prostaglandin,
vasopressin dan kerusakan saraf perifer.
Hiperaktivitas uterus berhubungan dengan aliran darah uterus. Hiperaktivitas uterus terjadi
pada endometriosis dan adenomiosis. Uterus yang berkontraksi menyebabkan “angina” sehingga
terjadilah nyeri. Endotelin adalah uterotonin poten pada uterus yang tidak hamil. Endotelin berperan
menginduksi kontraksi otot polos pada perbatasan dengan kelenjar endometrium. Tempat yang
paling banyak mengandung ikatan endotelin adala epitel kelenjar pada tempat tersebut. Endotelin
tersebut dapat menginduksi pelepasan PGF2α dan menginduksi kelenjar lainnya untuk menghasilkan
endorpin lainnya (parakrin). Iskemi yang terjadi akibat kontraksi selanjutnya merangsang pelepasan
endorpin dan PGF2α sehingga akan menyebabkan disperistaltis lebih lanjut.
Endometrium wanita dengan dismenorrhea menghasilkan PGF2α lebih banyak daripada
wanita normal. PGF2α adalah oksitoksi dan vasokonstriktor yang poten yang bila diberikan pada
uterus akan menghasilkan nyeri dan mengakibatkan pengeluaran darah haid. Alasan mengapa
PGF2α lebih tinggi pada wanita tertentu belum diketahui dengan pasti. Pada beberapa wanita,
prostaglandin dapat mengakibatkan otot polos dalam sistem gastrointestinal berkontraksi sehingga
menyebabkan mual, muntah dan diare.
Vasopresin merupakan vasokonstriktor yang menstimulasi miometrium berkontraksi. Pada
hari pertama menstruasi,kadar vasopresin meningkat pada wanita dengan dismenorrhea.
Kerusakan saraf perifer pada miometrium dan serviks oleh persalinan. Hal ini menjelaskan
mengapa pada wanita yang telah melahirkan dismenorrhea dapat berkurang.
Dismenorrhea sekunder
Dismenorrhea sekunder biasanya terjadi kemudian setelah menarche. Biasanya disebabkan
hal lain. Nyeri biasanya bersifat regular pada setiap haid namun berlangsung lebih lama dan bisa
berlangsung selama siklus. Nyeri mungkin nyeri pada salah satu sisi abdomen.
Dismenorrhea sekunder dapat disebabkan oleh endometriosis dimana jaringan uterus
tumbuh di luar uterus dan ini dapat terjadi pada wanita tua maupun muda. Implan ini masih
bereaksi terhadap estrogen dan progesteron sehingga dapat meluruh sat haid. Hasil peluruhan bila
jatuh ke dalam rongga abdomen dan merangsang peritoneum akan menghasilkan nyeri.
Endometriosis ditemukan pada 10-15% wanita usia 25-33 tahun. Dismenorrhea sekunder dapat juga
22
disebabkan fibroid, penyakit radang panggul; IUD; tumor pada tuba fallopi, usus atau vesika urinaria;
polip uteri; inflmatory bowel desease; skar atau perlengketan akibat operasi sebelumnya dan
adenomiosis yaitu suatu keadaan dimana endometrium tumbuh menembus myometrium
Terapi
Dismenorrhea primer biasanya diobati oleh NSAID seperti ibuprofen dan naproxen yang
dapat mengurangi nyeri pada 64% penderita dissmenorrhea primer. Pil kontrasepsi menghilangkan
nyeri dan gejala lainnya pada 90% penderita dengan menekan ovulasi dan jumlah perdarahan.
Terapi ini membutuhkan waktu 3 siklus untuk menghilangkan gejala. Kompres panas juga dapat
mengurangi nyeri.
23
WOC AMENORE
24
Kegagalan fungsi hipotalamus-hipofisis
Kelainan genetik
Amenore primer
hipogonadotropin
Siklus menstruasi tidak terjadi
Estrogen & progesteron
tidak dihasilkan
Ovarium tidak
terangsang
FSH & LH
MK: ansietas, nyeri, kerusakan
integritas jaringan
Amenore sekunder
Tidak terjadi siklus
menstruasi
Siklus menstruasi terganggu
Penyakit stress, obat-obatan, dll
Tanda seks sekunder
tidak terjadi
Tidak terjadi menstruasi
Ovarium berupa jaringan pengikat
Tidak dapat mengalami menstruasi
Ovarium gagal
berkembangTestis menggantikan
ovarium
Tidak punya uterus
Disgenesis gonadTestikular
feminization
MK: gangguan citra tubuh, harga
diri rendah
WOC DISMENORE
25
MK:Intoleran aktivitas
MK:nyeri
Nyeri haid
Dismenore sekunder
Penyakit :endometriosis, inflamasi pelvis,
adenomiosis, kista ovarium, kelainan otak
Progesterone menurun
Enzim fosfolipase A2 meningkat
Labilisasi membrane lisosom (mudah pecah)
Regresi korpus luteum
Bila tidak terjadi kehamilan
Hidrolisis senyawa fosfolipid
Terbentuk asam arakidonat
prostaglandin
Meningkatkan kontraksi & disritmia uterus
iskemia
Miometrium terangsang
PGE 2 & PGF 2α dalam darah meningkat
PGF 2αPGE 2
Dismenore primer
Meningkatkan sensitisasi & menurunkan ambang
rasa sakit pada ujng saraf aferen nervus pelvicus
MK: ansietas
MK: intoleransi aktivitas
MK: nyeri
Nyeri haid
WOC PMS (PRE MENSTRUAL SINDROM)
26
Prolaktin ↑
Estrogen ↑ dan progesteron↓
Proses kimia tubuh terganggu
Metabolism vit.B6 (anti depresi)
terganggu
MK: gangguan integritas kulit
Deficit vit. B6
Produksi serotonin terganggu
Serotonin ↓ depresi
Pre menstrual sindrom
Kelemahan umum Nyeri payudara acne Mood labil
MK: intoleransi aktivitas
MK: nyeri
Neurotransmitter otak terganggu
Gangguan metabolism prostaglandin
Gamma linoleic acid (GLA) ↓
MK: ansietas
IV. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN PERBEDAAN HAID DENGAN ISTIHADHAH
IV.1 Istihadhah
a. Makna Istihadhah Istihadhah ialah keluarnya darah terus menerus pada seorang wanita tanpa henti sama sekali
atau berhenti sebentar sehari atau dua hari dalam sebulan.
b. Kondisi wanita mustahadhah
1. Sebelum mengalami istihadhah, dia mempunyai haid yang jelas waktunya. Dalam kodisi ini hendaklah dia berpedoman kepada jadwal haidnya yang telah diketahui sebelumnya. Maka pada masa itu dihitung sebagai haid dan berlaku baginya hukum-hukum haid. Adapun selain masa tersebut merupakan istihadhah yang berlaku baginya hukum-hukum istihadhah.
Misalnya, seorang wanita biasanya haid selama enam hari pada setiap awal bulan, tiba-tiba mengalami istihadhah dan darahnya keluar terus menerus. Maka masa haidnya dihitung enam hari pada setiap awal bulan, sedang selainnya merupakan istihadhah. Berdasarkan hadits Aisyah bahwa Fatimah binti Abi Hubaisy bertanya kepada Nabi saw,
�ا و�ل� ي س� ن�ي الله ر� �ح�اض� إ ت س�� � أ ط�ه�ر� ف�ال
� د�ع� أ� �ف�أ �ة� أ : ق�ال� ؟ الص ال � ن ال ك� إ ق) ذ�ل �كن� عر� �ة� د�عي و�ل �ي ام� ق�د�ر� الص ال األ
�ت ال تي �ن �ن� ك �ضي ي �ح �ه�ا ت �م في لي ث �س و�ص�ل�ي اغ�ت .
“Ya Rasulullah, sungguh aku mengalami istihadhah maka tidak pernah suci, apakah aku meninggalkan shalat?” Nabi saw menjawab, “Tidak, itu adalah darah penyakit. Namun tinggalkanlah shalat sebanyak hari yang biasanya kamu haid sebelum itu, kemudian mandilah dan lakukan shalat.” (HR. Al-Bukhari).
2. Tidak mempunyai haid yang jelas waktunya sebelum mengalami istihadhah, karena istihadhah tersebut terus menerus terjadi padanya mulai dari saat pertama kali dia mendapatkan darah. Dalam kondisi ini hendaknya dia melakukan tamyiz (pembedaan), seperti jika darahnya berwarna hitam, atau kental, atau berbau maka yang terjadi adalah haid dan berlaku baginya hukum-hukum haid. Dan jika tidak demikian, yang terjadi adalah istihadhah dan berlaku baginya hukum-hukum istihadhah.
Misalnya, seorang wanita pada saat pertama kali mendapat darah dan darah itu keluar terus menerus, akan tetapi ia dapati selama sepuluh hari dalam sebulan darahnya berwarna hitam kemudian setelah itu berwarna merah, atau ia dapati selama sepuluh hari dalam sebulan darahnya kental kemudian setelah itu encer, atau ia dapati selama sepuluh hari dalam sebulan berbau darah haid tetapi setelah itu tidak berbau. Maka haidnya yaitu darah yang berwarna hitam (pada kasus pertama), darah kental (pada kasus kedua) dan darah yang berbau (pada kasus ketiga). Sedangkan selain hal tersebut, dianggap sebagai darah istihadhah. Berdasarkan sabda Nabi saw kepada Fatimah binti Abu Hubaisy:
ذ�ا �ان� إ �ض�ة د�م� ك ي ن ه� الح� و�د� ف�إ س�� ف� أ �ع�ر� ذ�ا ي �ان� ف�إ ك� ك م�سكي ذ�ل
� �ة ع�ن ف�أ ذ�ا الص ال �ان� ف�إ ر� ك �و�ض ئي اآلخ� و�ص�ل�ي ف�ت ن م�ا ق) ه�و� ف�إ عر� .
“Darah haid yaitu apabila berwarna hitam yang dapat diketahui. Jika demikian maka tinggalkan shalat. Tetapi jika selainnya maka berwudhulah dan lakukan shalat karena itu darah penyakit.” (HR. Abu Dawud, an-Nasa`Abu dan dinyatakan shahih oleh Ibnu Hibban dan al-Hakim).
27
3. Tidak mempunyai haid yang jelas waktunya dan tidak bisa dibedakan secara tepat darahnya. Seperti jika istihadhah yang dialaminya terjadi terus menerus mulai dari saat pertama kali melihat darah sementara darahnya memiliki satu sifat saja atau berubah-ubah dan tidak mungkin dianggap sebagai darah haid. Dalam kondisi ini, hendaklah ia mengambil kebiasaan kaum wanita pada umumnya. Maka masa haidnya adalah enam atau tujuh hari pada setiap bulan dihitung mulai dari saat pertama kali mendapati darah. Sedang selebihnya merupakan istihadhah.
Misalnya seorang wanita saat pertama kali melihat darah pada tanggal lima dan darah itu keluar terus menerus tanpa dapat dibedakan secara tepat mana yang darah haid baik melalui warna ataupun dengan cara lain. Maka haidnya pada setiap bulan dihitung selama enam hari atau tujuh hari dimulai dari tanggal lima tersebut.
Hal ini berdasarkan hadits Hamnah binti Jahsy bahwa ia berkata kepada Nabi saw, “Ya Rasulullah, sungguh aku sedang mengalami istihadhah yang deras sekali. Lalu bagaimana pendapatmu tentangnya karena ia telah menghalangiku shalat dan berpuasa?” Beliau bersabda, “Aku beritahukan kepadamu (untuk menggunakan) kapas dengan meletakkannya pada farji, karena hal itu dapat menyerap darah.” Hamnah berkata, “Darahnya lebih banyak dari itu.” Nabi saw pun bersabda, “Ini hanyalah salah satu usikan setan. Maka hitunglah haidmu enam atau tujuh hari menurut ilmu Allah Taala, lalu mandilah sampai kamu merasa telah bersih dan suci, kemudian shalatlah selama 24 atau 23 hari, dan puasalah.” (HR. Ahmad, Abu Dawud dan at-Tirmidzi. Menurut Ahmad dan at-Tirmidzi hadits ini shahih, sedang menurut al-Bukhari hasan).
c. Hukum-hukum istihadhah
Dari penjelasan terdahulu, dapat kita mengerti kapan darah itu sebagai darah haid dan kapan sebagai darah istihadhah. Jika yang terjadi adalah darah haid maka berlaku baginya hukum-hukum haid, sedangkan jika yang terjadi darah istihadhah maka yang berlaku pun hukum-hukum istihadhah.
Hukum-hukum haid yang penting telah dijelaskan di muka. Adapun hukum-hukum istihadhah seperti halnya hukum-hukum keadaan suci. Tidak ada perbedaan antara wanita mustahdhah dan wanita suci, kecuali dalam hal-hal berikut:1. Wanita mustahdhah wajib berwudhu setiap kali hendak shalat. Berdasarkan sabda Nabi saw kepada Fatimah binti Abu Hubaisy.
�م �و�ض ئي ث �ل� ت ك �ةH ل ص�ال .
“Kemudian berwudhulah kamu setiap kali hendak shalat.” (Hr. Al-Bukhari)
Hal itu memberikan pemahaman bahwa wanita mustahadhah tidak berwudhu untuk shalat yang telah tertentu waktunya kecuali jika telah masuk waktunya. Sedangkan shalat yang tidak tertentu waktunya, maka ia berwudhu pada saat hendak melakukannya.
2. Ketika hendak berwudhu, membersihkan sisa-sisa darah dan melekatkan kain dengan kapas (atau pembalut) pada farjinya untuk mencegah keluarnya darah. Berdasarkan sabda Nabi saw kepada Hamnah. “Aku beritahukan kepadamu (untuk menggunakan) kapas, karena hal itu dapat menyerap
28
darah.” Hamnah berkata, “Darahnya lebih banyak dari itu.” Nabi bersabda, “Gunakan kain.” Kata Hamnah, “Darahnya masih banyak pula.” Nabi pun bersabda, “Maka pakailah penahan.”
Kalaupun masih ada darah yang keluar setelah tindakan tersebut, maka tidak apa-apa hukumnya. Karena sabda Nabi saw kepada Fatimah binti Abu Hubaisy:
بي �ن ت ج� �ة� ا �ي ام� الص ال Kضك أ ي �ح� �م ت لي ث �س �و�ض ئي اغ�ت �ل� و�ت ك �ةH ل �م ص�ال ن� ص�ل�ي ث �ر ع�ل�ى الد م� ق�ط�ر� و�إ الح�صي .
“Tinggalkan shalat selama hari-hari haidmu, kemudian mandilah dan berwudhulah untuk setiap kali shalat, lalu shalatlah meskipun darah menetes di atas alas.” (HR. Ahmad dan Ibnu Majah).
3. Jima’ (senggama). Para ulama berbeda pendapat tentang kebolehannya pada kondisi bila ditinggalkan tidak dikhawatirkan menyebabkan zina. Yang benar adalah boleh secara mutlak. Karena ada banyak wanita, mencapai sepuluh atau lebih, mengalami istihadhah pada zaman nabi, sementara Allah dan rasulNya tidak melarang jima’ dengan mereka. FirmanNya,
“Hendaknya kamu menjauhkan diri dari wanita di waktu haid…” (Al-Baqarah: 222).
Ayat ini menunjukkan bahwa di luar keadaan haid, suami tidak wajib menjauhkan diri dari sitri. Kalaupun shalat saja boleh dilakukan wanita mustahadhah maka jima’ pun tentu lebih boleh. Dan tidak benar jima’ wanita mustahadhah dikiaskan dengan jima’ wanita haid, karena keduanya tidak sama, bahkan menurut pendapat para ulama yang menyatakan haram. Sebab, mengkiaskan sesuatu dengan hal yang berbeda adalah tidak sah.
(Rujukan: Darah kebiasaan wanita, Syaikh Muhammad bin Shaleh al-Utsaimin).
IV.2Haid (Menstruasi)
Yaitu darah yang keluar dari seorang wanita secara alami, tanpa suatu sebab dan pada waktu-waktu tertentu.1. Usia wanita yang mengalami haid tidak tertentu, kapan seorang wanita melihat pada dirinya
darah haid maka ia telah dianggap haid, walaupun belum berusia 9 tahun atau berusia di atas 50 tahun.
2. Batas minimal dan maksimal masa haid tidak tentu, kapan seorang wanita melihat darah kebiasaan tersebut bukan karena luka dan sebagainya maka darah itu adalah darah haid tanpa diukur dengan masa tertentu. Kecuali jika haid itu berlanjut dan tidak berhenti atau berhenti dalam waktu singkat itu disebut istihadhah.
3. Haid itu akan berhenti dengan keluarnya lender putih yaitu cairan wanita, maka terdapat dua kemungkinan ; bila itu terjadi dalam masa haid dan ia menganggapnya sebagai daraah haid yang ia kenal, maka itu berarti darah haid, dan bila terjadi diluar kebiasaan waktu haid dan ia tidak menganggapnya sebagai darah haid yang ia kenal, maka darah itu tidak ada hukumnya karena termasuk sesuatu yang sedikit (yang dimaafkan).
4.3 Tata Cara Bersuci Dari Haid Dan Junub
Cara mandi bagi wanita yang sudah selesai haidnya atau telah berjunub adalah sama dengan cara laki-laki mandi junub, hanya bagi wanita tidak wajib atasnya melepas ikatan atau kepangan (jalinan) rambutnya, sebagaimana dijelaskan dalam hadits Ummu Salamah ra. berikut ini: "Seorang wanita berkata kepada Rasulullah SAW: "Sesungguhnya aku adalah orang yang mengikat rambut kepalaku. Apakah aku (harus) membuka ikatan rambut ku untuk mandi janabat." Rasulullah menjawab: "Sungguh cukup bagimu menuang mengguyur) atas kepalamu tiga tuangan dengan air
29
kemudian engkau siram seluruh badanmu, maka sungguh dengan berbuat demikian) engkau telah bersuci." {HR. Muslim, Ahmad, dan Tirmidzi dan dia berkata hadits ini adalah hasan shahih). Dalam riwayat lain hadits ini dari jalan Abdurrazaq dengan lafadz: "Apakah aku harus (harus) melepaskannya (ikatan rambutku) untuk mandi janabat?" disunahkan bagi wanita apabila mandi dari haid atau nifas memakai kapas yang ditaruh padanya minyak wangi lalu digunakan untuk membersihkan bekas darah agar tidak meninggalkan bau.
Tidaklah mandi haid atau junub dinamakan mandi syari, kecuali dengan dua hal:
1. Niat, karena dengan niat terbedakan dari kebiasan dengan ibadah, dalilnya hadits Umar bin Khaththab radhiallahu anhu: "bahwasanya Rasulullah shallallahu alaihi wasallam bersabda: "Sesungguhnya amalan itu tergantung dari niatnya."{HR. Al-Jamaah}Maknanya adalah bahwasanya sahnya amalan itu dengan niat, amal tanpa niat tidak dianggap syari. Yang perlu diingat bahwa niat adalah amalan hati bukan amalan lisan, jadi tidak perlu diucapkan.
2. Membersihkan seluruh anggota badan (mandi) dalam mengamalkan firman Allah SWT: "Dan apabila kalian junub maka mandilah. {Al-Maidah :6}
Dan juga firman Allah SWT: "Mereka bertanya kepadamu tentang haid , katakanlah haid itu kotoran yang menyakitkan) maka dari itu jauhkanlah diri kalian dari wanita (istri) yang sedang haiddan janganlah engkau mendekati mereka, sampai mereka bersuci (mandi)." {Al-Baqarah : 222}
Adapun tata cara mandi yang disunnahkan oleh Rasulullah shallallahu alaihi wasallam adalah1. mencuci kedua tangan sekali, dua kali atau tiga kali.2. lalu mencuci kemaluan dengan tangan kiri, setelah itu tangan bekas menggsok kemaluan
tersebut digosokan ke bumi.3. kemudian berwudhu seperti wudhunyaorang yang mau shalat. Boleh mengakhirkan kedua kaki
(dalam berwudhu tidak mencuci kaki)sampai mandi selesaibaru kemudian mencuci kedua kaki.4. membasahi kepala sampai pangkal rambutdengan menyela-nyelanya dengan jari-jemari.5. setelah itu menuangkan air di atas kepala sebanyak tiga kali.6. kemudian menyiram seluruh tubuh, dimulai dengan bagian kanan tubuh lalu bagian kiri sambil
membersihkan kedua ketiak, telinga bagian dalam, pusar dan jari jemari kaki serta menggosok bagian tubuh yang mungkin digosok.
7. selesai mandi, mencuci kedua kaki bagi yang mengakhirkannya (tidak mencucinya tatkala berwudhu)
8. membersihkan/mengeringkan air yang ada di badan dengan tangan (dan boleh dengan handuk atau lainnya)
30