Skadeanmälan – Hus, hem, fritidshus (brand, vatten, allrisk ......Skadeanmälan – Hus, hem,...
4
Skadeanmälan – Hus, hem, fritidshus (brand, vatten, allrisk bygg, inbrott) Skadehändelse Sid 1 av 4 Moderna Försäkringar, filial till Tryg Forsikring A/S | Bolagsverket | Org. Nr. 516403-8662 Tryg Forsikring A/S | Erhvervs- og Selskabssrelsen | CVR-No. 24260 666 | DK-2750 Ballerup | Danmark Var inträffade skadan? Ägare till skadad egendom När inträffade skadan? Datum och klockslag Är egendomen försäkrad även i annat försäkringsbolag (rese-, kollektiv-, etc)? Om ja, var? Är skadan polisanmäld? Skadebelopp, kr Har reparatör kontaktats? Om ja, vem? Redogör noggrant för hur skadan gick till Försäkringstagare Försäkringsnummer Utdelningsadress Skadenummer Postnummer och postort Telefon E-post Personnummer (ååmmdd-xxxx) Ja Nej Ja Nej Ja Nej
Transcript of Skadeanmälan – Hus, hem, fritidshus (brand, vatten, allrisk ......Skadeanmälan – Hus, hem,...
Skadeanmälan – Hus, hem, fritidshus (brand, vatten, allrisk bygg, inbrott)
Skadehändelse
Sid 1 av 4
Moderna Försäkringar, filial till Tryg Forsikring A/S | Bolagsverket | Org. Nr. 516403-8662 Tryg Forsikring A/S | Erhvervs- og Selskabsstyrelsen | CVR-No. 24260 666 | DK-2750 Ballerup | Danmark
Var inträffade skadan?
Ägare till skadad egendom
När inträffade skadan? Datum och klockslag
Är egendomen försäkrad även i annat försäkringsbolag (rese-, kollektiv-, etc)? Om ja, var?
Är skadan polisanmäld? Skadebelopp, kr Har reparatör kontaktats? Om ja, vem?
Redogör noggrant för hur skadan gick till
Försäkringstagare Försäkringsnummer
Utdelningsadress Skadenummer
Postnummer och postort Telefon
E-post Personnummer (ååmmdd-xxxx)
Ja Nej
Ja Nej Ja Nej
Skadeanmälan – Hus, hem, fritidshus Hus, hem, fritidshus (brand, vatten, allrisk bygg, inbrott)
Moderna Försäkringar, filial till Tryg Forsikring A/S | Bolagsverket | Org. Nr. 516403-8662 Tryg Forsikring A/S | Erhvervs- og Selskabsstyrelsen | CVR-No. 24260 666 | DK-2750 Ballerup | Danmark
Sid 2 av 4
Brand
Brand Explosion Nedsotning Elektriskt fel
I bostad På vind I källare
Inom byggnad i övrigt, eller skada på annan plats, var?
Brandkår tillkallad? Besiktning gjord av skorstensfejarmästare? Största skadan orsakad av
Eld Släckvatten
Beskriv omfattningen av skadan
Blixt
Lukt Rök
Vatten/naturskador
Läckage (utströmmning av vätska eller ånga)
Översvämmning Storm Skyfall
Var skedde utströmmningen?
Våtutrymme (bad-, duschrum, tvättstuga)
Kök/toalett Källare Annat utrymme
Från vilket system?
Tvättmaskin Diskmaskin Kallvattensystem Värmesystem
Avlopsssystem Oljesystem Annat
Annat, ange vad
Vad är orsaken till läckaget?
Vindstyrka vid storm, m/s Uppmätt vid
Vid frysskada, hur ofta hade ni tillsyn över huset? Uppmätt vid
Var huset uppvärmt? Var ledningssystemet tömt?
Ja Nej Ja Nej
Ja Nej
Skadeanmälan – Hus, hem, fritidshus Hus, hem, fritidshus (brand, vatten, allrisk bygg, inbrott)
Moderna Försäkringar, filial till Tryg Forsikring A/S | Bolagsverket | Org. Nr. 516403-8662 Tryg Forsikring A/S | Erhvervs- og Selskabsstyrelsen | CVR-No. 24260 666 | DK-2750 Ballerup | Danmark
Sid 3 av 4
Allrisk byggskada
När inträffade skadan? Datum och tid
Var inträffade skadan?
När upptäcktes skadan? Datum och tid
Har reparatör uttalat sig om skadan? Om ja, uppge namn och telefonnummer
Kan någon bära skuld till skadan? Om ja, ange namn, adress och telefonnummer
Vem upptäckte skadan?
Ja Nej
Ja Nej
Inbrott/stöldPolisanmälan ska bifogas
Inbrott/stöld Skadegörelse Cykelstöld
Var bostaden/lokalen låst? Om ja, ange typ av lås
Var cykeln låst? Om ja, ange typ av lås
Ja Nej
Ja Nej
Ersättningsanspråk (skada på byggnad)Beskrivning av skadorna Beräknad rep.kostnad, kr
Skadeanmälan – Hus, hem, fritidshus hus, hem, fritidshus (brand, vatten, allrisk bygg, inbrott)
Moderna Försäkringar, filial till Tryg Forsikring A/S | Bolagsverket | Org. Nr. 516403-8662 Tryg Forsikring A/S | Erhvervs- og Selskabsstyrelsen | CVR-No. 24260 666 | DK-2750 Ballerup | Danmark
Sid 4 av 4
Kvitton, garantibevis och fotografier ska bifogas i originalErsättningsanspråk – skada på övrig egendom (kvitto, garantibevis, fotografier el. annan förvärdeshandling bifogas i original)
Föremål (fabrikat, typ modell) Inköpsställe
När köptes egendomen? År, månad
Inköpt nytt (N)eller begagnat (B)
Försäkringstagarens underskrift
Ort och datum
Samtliga uppgifter i denna anmälan är sanningsenliga, vilket härmed intygas. Jag förbinder mig att omedelbart underrätta bolaget om egendom/det stulna kommer tillrätta
Underskrift
Ersättning önskas utbetald till (bank, clearingnr samt kontonr)Ersättningsanspråk
Bg Pg
Bankgironummer/Plusgironummer
Vad betalade du?
Alt. 1* Priset idag för NY motsv. egendom
Kan kvitto eller garantibevis uppvisas?
N B
N B
N B
* = Fyll endast i ett alternativ
Bifoga med din anmälan
• Kvitton i original• Fotografier eller andra handlingar i original
som hjälper dig att styrka innehav och värde
• Vid inbrott/stöld, fullständig polisanmälan med godsförteckning
• Reparatörsrapport
Ja Nej
Ja Nej
Ja Nej
Ja Nej
Ja Nej
Ja Nej
N B
N B
N B
Blanketten skickas till
Moderna FörsäkringarPrivatskadorFE 372 106 56 STOCKHOLM
