SisteMicas

8/20/2019 SisteMicas

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VASCULITIS

Las vasculitis son un grupo heterogéneo de enfermedades crónicas que producen inflamación ynecrosis de los vasos sanguneos ocasionando fenómenos de isquemia y trom!osis en los territoriosafectados" #uede afectar a cualquier vaso$ lo que e%plica la variedad de sntomas$ en función del

órgano que afecten" &l ri'ón al ser un órgano muy vasculari(ado es una importante diana de estasenfermedades" #ueden ser formas locali(adas o sistémicas" Tienen una !ase patogénicaautoinmunitaria$ pero su naturale(a no se conoce e%actamente$ se han incluido factores genéticos$epigenéticos$ medioam!ientales$ as como alteraciones del sistema inmunitario"

La clasificación m)s aceptada es la propuesta en la Conferencia de Consenso de Chapel *ill en+,,-$ seg.n el tama'o del vaso afectado/Vasculitis de vaso grande/ arteritis de células gigantes 0arteritis de la temporal1 y arteritis deTa2ayasu"Vasculitis de vaso mediano/ poliarteritis nodosa y enf de 3a4asa2i Las vasculitis de pequeño vaso$ adem)s$ se pueden agrupar por su mecanismo patogénico en -

categoras/5 Asociadas a A6CA 0VAA1$ tam!ién conocidas como vasculitis de peque'o vaso pauciinmunes oEnfermedad por ANCA/ #oliangetis microscópica 0#A71$ 8ranulomatosis de 9egener 0891$Sndrome de Churg5Strauss$ VAA inducidas por f)rmacos:drogas 0ie$ cocana1" &n este grupo seincluira la vasculitis limitada al ri'ón o 8lomerulonefritis #auciinmune"5 Asociadas a inmunocomple;os 0VAIC1/ Crioglo!ulinémica$ #.rpura de Schonlein5*enoch$&nfermedad por Anticuerpos anti5mem!rana !asal glomerular 0Anti571$ con glomerulonefritis necroti(ante focal y segmentaria$ consemilunar y con positividad serologica de anticuerpos anticitoplasma de neutrofilos 0A6CA1 en el,?@$ e%iste un +?@ en los que son persistentemente negativos 0&nf por A6CA seronegativa1

Las manifestaciones e%trarrenales dependen de los órganos afectos/ va respiratoria 0alta y !a;a1$ piel$ o;os y sistema nervioso central" &s frecuente el cuadro constitucional 0fie!re$ de!ilidad$ pérdidade peso1" *asta en un +?@ de los pacientes afectos de glomerulonefritis necroti(ante focal y

segmentaria pauciinmune$ la afectación renal se acompa'a de hemorragia pulmonar por alveolitissevera$ ocasionando un Síndrome Renopulmonar que puede comprometer la vida del paciente"


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ANCA = Anticuerpos AntiCitoplasma de Neutrófilo Son autoanticuerpos tipo inmunoglo!ulinaIg8 dirigidos contra antgenos del citoplasma de los neutrófilos y de los monocitos" Se identificaronen +,B" Condicionan activación de fenómenos autoinmunes a nivel vascular sistémico" Su

patogenia es desconocida$ se sospecha origen autoinmune" &n estudios in vitro se ha demostrado que

inducen degranulacion de los neutrofilos y una cascada inflamatoria en el aparato respiratorio$ademas de la li!eración de diversas citoquinas$ adem)s inducen da'o endotelial"

&n +, se identifican dos patrones por Inmunofluorescencia indirecta 0II1/ un patrón perinuclear p5A6CA y un patrón citoplasmatico c5A6CA" #osteriormente por &LISA se detectan lasespecificidades antigénicas/ anti5proteinasaD 0#ED1 y anti5mielopero%idasa 07#F1" La mayora delos pA6CA son anti57#F$ y la mayora de los cA6CA son anti5#ED"

UTILIGAG G& LFS A6CA/ desde su aparición el diagnostico es m)s preco( y por tanto eltratamiento tam!ién lo ser)" Gesde el punto de vista pronostico/ Si se negativi(an de forma preco(durante el tratamiento$ me;or respuesta y menor riesgo de recidiva" #ara el seguimiento/ pueden

ayudar al diagnóstico preco( de recidiva$ si clnica sugestiva"

#ara el diagnóstico de 89$ #A7 y vasculitis limitada al ri'ón$ los 7#F5pA6CA y los #ED5cA6CAtienen una sensi!ilidad del H@ y una especificidad del ,@" Su frecuencia en las distintas entidadesse muestra en la Ta!la "

Como hemos visto los A6CAs no son siempre positivos en estas vasculitis/ Un valor negativo nonos e%cluye el diagnóstico de vasculitis" !"#$% son ANCA negativo" 7)s frecuente en enfermedadlocali(ada renal y cuando no hay insuficiencia renal"

#or otro lado$ los A6CA no son e%clusivos de estas vasculitis de peque'o vaso y pueden apareceren/ B?5D?@ de las 8lomerulonefritis r)pidamente progresivas tipo I por Anticuerpos Anti57


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La afectación renal es frecuente 0J?@1$ generalmente posterior a las manifestaciones respiratorias"Se caracteri(a por hematuria$ proteinuria que suele ser no nefrótica y distintos grados deinsuficiencia renal" La !iopsia muestra una glomerulonefritis necroti(ante segmentaria y focal$ conning.n o mnimo depósito de inmunoglo!ulinas o complemento en la inmunofluorescencia0pauciinmune1 y$ en casos avan(ados$ pueden o!servarse semilunas" &s frecuente que recidiven tras

el tratamiento 0hasta un H?@1"

*oliangeítis microscópica o panarteritis microscópica La afectación renal es muy frecuente0,?@1" Su patogenia$ halla(gos clnicos e histológicos son superponi!les a la 89$ aunque conalgunas diferencias/ Los granulomas 0tpicos de la 891 nunca aparecen en la #A7" 6o sonfrecuentes los nódulos pulmonares cavitados$ no afectación vias respiratorias altas$ con m)sfrecuencia afectación cutanea y sistémica" Los A6CA suelen ser pA6CA57#F"La proporción de recidivas tras tratamiento es menor en la #A7"

Síndrome de C+urg"Strauss Se caracteri(a por una granulomatosis alérgica y vasculitis" Afectaigual a am!os se%os y la edad media de comien(o es de - a'os"

Clnicamente$ puede afectar distintos aparatos/Eespiratorio/ asma$ rinitis alérgica con eosinofilia" Infiltrados pulmonares"Cut)neas/ nódulos su!cut)neos$ p.rpura y:o rash macular o papular"Cardiacas/ pericarditis$ miocardiopata"

6eurológico/ mono o polineuropatas$ ictus"8astrointestinal/ dolor a!dominal$ hemorragia digestiva"La afectación renal ocurre en un BH@ de los pacientes$ cursando con pA6CA57#F en el K?@ de loscasos" &n el D?@$ son A6CA negativo"

Vasculitis limitadas al riñón similares a las poliangeitis microscopica pero sin afectacióne%trarrenal"

Cu)l es la afectación renal m)s frecuenteM 86E# y en qué se traduce a la clinica/ sndromenefrtico/ sntomas/ hematuria$ #TU$ IE$ edemas por so!recarga hidrica e *TA"

Giagnostico es clnico N serologico N histologico"

porqué !iopsiarM Si con A6CAS hacemos el diagnostico$ sirve de diagnostico en los casos deA6CA negativos" O presenta valor pronostico 0no admitido por todos los autores dado que laafectación es parcheada1/ son datos de mal pronostico/ @ elevado de semilunar$ e%isencia desemilunar fi!rosas$ infiltrado intersticial$ atrofia tu!ular y esclerosis glomerular"

Im)genes de semilunas celulares y fi!rosas"

Adem)s seg.n el resultado de la !iopsia se esta!lecen - categoras/ focal$ crescentica$ mi%ta yesclerótica" ocal con m)s del H?@ de los glomérulos normales$ es la que me;or pronostico tiene$ alos H a'os el ,D@ est)n li!res de IET$ la clase con semilunas celulares en m)s del H?@ de losglomérulos tienen una supervivencia renal a los H a'os del JH@$ la clase mi%ta tiene un riesgointermedio a los H a'os del K?@ y lo esclerótica con mas del H?@ de los glomérulos esclerosados

presenta un pronostico renal peor$ solo del BH@ a los H a'os"

,ratamiento &l tratamiento de!e ser preco($ antes de que se instauren lesiones irreversi!les" Sin

tratamiento$ la &nfermedad por A6CA tiene un pronóstico fatal$ con elevada mortalidad 0?5,?@ ala'o1$ que se ha reducido dr)sticamente tras la introducción de tratamiento inmunosupresor 0B?5BH@


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a los H a'os1$ por lo que el tratamiento est) indicado en todos los casos" La evolución a IEC5di)lisisse da en el BH@ de los casos"

-ase de inducción '."/ meses iniciales) persigue reducir la mortalidad y conseguir la remisiónclnica" #rimera lnea/ &lucocorticoides '&C) 0 Ciclofosfamida 'C-A)" Los 8C se administran en

!olos iv de + g o ?"H g:da % D das consecutivos$ seguidos de una pauta oral que se inicia a dosis de+mg:2g:da de prednisona vo durante B5- semanas$ con pauta de descenso a;ustada a la respuestaclnica 0ha!itualmente B? mg:da al tercer mes y suspensión en K5+ meses1" La CA se puedeadministrar vo ó en pulsos iv 0similar eficacia$ menor dosis acumulada con CA iv $ y menos efectossecundarios1" Las dosis recomendadas para la CA vo son de +$H5B mg:2g:da$ y para la CA iv en

!olos mensuales de ?$H5+ g:mB"

Tratamiento de mantenimiento (mínimo 18 meses): #rimera linea/ se recomienda a1atioprina'A2A)$ a dosis de +5B mg:2g:da vo" Alternativa/ en pacientes intolerantes o alérgicos a APA$ serecomienda micofenolato de mofetilo '33-)$ +g:+B horas vo$ aunque parece ser inferior a APA"Qunto con corticoides a dosis !a;as"

Alternativa/ en pacientes sin enfermedad severa o en aquellos en los que e%iste contraindicación parael tratamiento con CA$ se recomienda Ritu4ima5 0 &C" &l ritu%ima!$ a dosis de DJH mg:mB % -semanas$ se ha mostrado efica( como tratamiento de inducción 0no inferior a CA1"&n caso de de!ut con necesidad de di)lisis o con r)pido deterioro de la función renal$ en caso dehemorragia pulmonar asociada o en caso de &nfermedad por Anticuerpos5anti7


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B" EAS* GISCFIG&" #lacas eritematosas elevadas con escamas queratósicas y afectaciónfolicular a veces retracción en las lesiones antiguas"

D" FTFS&6SI


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I/


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CD !a;o#roteinuria nefrótica*ipertensión arterialTiempo de enfermedad renal antes de la primera !iopsia


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• ,ipo 999/ controversias" Si la afectación es media tratamiento inespecfico o corticoidessólos" Si la afectación es severa tratamiento como en clase IV"

• ,ipo 9V/ tratamiento especfico"• ,ipo V/ tratamiento especfico"

TI#F III5IVTratamiento de inducción (3-6 meses):

Se !asa en la com!inación de glucocorticoides e inmunosupresores 0ciclofosfamida o micofenolato1"8lucocorticoides/ #rednisona ?"H5+ mg:2g:da 0m)%imo K? mg:dia1$ con pauta de descenso posteriorseg.n respuesta" &n caso de insuficiencia renal aguda o proliferación e%tracapilar en la !iopsia$ serecomienda comen(ar con pulsos de metilprednisolona de BH?5+"??? mgr diarios durante D dasconsecutivos"Ciclofosfamida/ Se administra en pulsos intravenosos" #uede utili(arse el protocolo cl)sico del

6ational Institutes of *ealth 06I*1 0pulsos mensuales de ?"H5+ g:mB de superficie corporal$ duranteseis meses1 o el protocolo &uro5Lupus 0pulsos quincenales de H?? mg$ K dosis totales1"7icofenolato/ Gosis inicial de H?? mg:+Bhoras de micofenolato mofetilo" &sta dosis se incrementa

progresivamente cada B semanas$ si el paciente lo tolera$ para alcan(ar una dosis de B5B$H gr:da0micofenolato mofetilo1 repartidos en dos5tres tomas diarias"

La elección entre ciclofosfamida o micofenolato de!e individuali(arse en función de la severidad dela nefropata$ ra(a del paciente$ condiciones socioeconómicas y pro!a!ilidad de que cumpla eltratamiento" La ciclofosfamida es de elección en pacientes con enfermedad grave/ insuficienciarenal progresiva y:o semilunas en la !iopsia" &n general$ los pacientes de ra(a negra$ mesti(os ylatinoamericanos parecen responder me;or al micofenolato" Ante la sospecha de incumplimientoterape.tico$ la administración de pulsos de ciclofosfamida permiten asegurar que el paciente reci!eel tratamiento" &n cualquier caso$ ante una evolución no satisfactoria$ de!e plantearse el cam!io deun regimen inmunosupresor a otro"

Tratamiento de mantenimiento:

inali(ada la fase de inducción$ y tras ha!er alcan(ado una respuesta al menos parcial$ se aconse;aun tratamiento de mantenimiento mnimo de +5B a'os tras alcan(ar la remisión" &n esta fase$ lasalternativas m)s aceptadas son el micofenolato mofetilo 0+5B g:da dividido en B dosis1 o laa(atioprina 0+"H5B"H mg:2g:da$ m)%imo B??mg:da1 asociados a dosis !a;as de esteroides" &studiosrecientes sugieren cierta superioridad del micofenolato frente a la a(atioprina$ por lo cual algunosautores lo consideran de primera elección" &n cualquiera de los casos$ se recomienda undescenso paulatino de la dosis antes de la suspensión definitiva"&n esta fase$ la dosis de prednisona de!e reducirse a la mnima necesaria para el control de la

enfermedad 0Y H5+? mg:da1$ manteniendo el tratamiento esteroideo mientras el paciente sigareci!iendo micofenolato o a(atioprina" Una ve( suspendidos estos f)rmacos$ se recomiendamantener la prednisona durante un periodo de tiempo varia!le a;ustado a las caractersticas delenfermo y$ en caso de ausencia de actividad clnica:analtica$ y en pacientes sin recaidas previas$valorar la reducción lenta y progresiva de la prednisona hasta su suspensión"&n pacientes intolerantes al micofenolato y a la a(atioprina$ puede utili(arse la ciclosporina condosis !a;as de esteroides"TI#F V&n los pacientes con nefritis l.pica clase V con función renal normal y proteinuria no nefrótica$ serecomienda tratamiento inicial con agentes antiprotein.ricos 0!loqueantes del sistema renina5angiotensina5aldosterona1 y antihipertensivos 0para mantener cifras de tensión arterial Z

+D?:?1$ reci!iendo tratamiento inmunosupresor solamente en !ase a las manifestacionese%trarrenales" &stas medidas permiten conseguir reducciones de la proteinuria hasta un D?5H?@"


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Si presentan proteinuria nefrótica y:o insuficiencia renal$ adem)s de las medidas anteriores$ serecomienda tratamiento de inducción con prednisona hasta + mg:2g:da 0m)%imo K? mg:da1 con

pauta de reducción similar a las clases III y IV$ asociada a una de las siguientes opcionesterape.ticas/

Ciclofosfamida 0mismas dosis que en las clases III y IV1"

Anticalcineurnicos/ ciclosporina 0dosis inicial de B a H mg:2g:da1 o tacrolimus 0dosisinicial de ?$+ a ?$B mg:2g:da1" 7icofenolato 0mismas dosis que en las clases III y IV1" A(atioprina 0dosis inicial de +$H5B mg:2g:da1"

Algunos autores recomiendan utili(ar ciclofosfamida o ciclosporina como primera opción"Como tratamiento de mantenimiento se aconse;a asociar dosis !a;as de esteroides a/

• Anticalcineurnicos• A(atioprina• 7icofenolato

La duración del tratamiento y las dosis de los f)rmacos aconse;adas son similares a lo descrito paralas clases III y IV" Los pacientes con nefritis l.pica clase V en los que coe%istan criterios de nefritis

l.pica clases III o IV de!en ser tratados como se indica paraestos .ltimos tipos"

Se recomienda que los enfermos resistentes al tratamiento inicial con ciclofosfamida o micofenolatosean tratados con el esquema terape.tico de inducción alternativo 0micofenolato o ciclofosfamidarespectivamente1"&n aquellos pacientes en los que se demuestre resistencia a am!os f)rmacos$ se recomiendan lassiguientes alternativas/ ritu%ima! 0cuatro dosis semanales de DJH mg:mB de superficie corporal o+"??? mg repetidos en dos semanas1$ anticalcineurnicos$ inmunoglo!ulinas 0-?? mg:2g de pesodurante H das o + g:2g de peso B das1 o terapias com!inadas 0micofenolato asociado aanticalcineurnico1&%isten en la literatura m.ltiples f)rmacos 0leflunomida$ trasplante de medula ósea$ trasplante de

stem cells$ dosis a!lativas de ciclofosfamida$ fludara!ina$ cladri!ine$ cloram!ucilo$ mi(ori!ine$talidomida:lenalinomida$ imatini!$ etc"1$ que se han usado en estos pacientes de manera anecdótica$ yestan en desarrollo multiples dianas terapéuticas$ cuyo !eneficio esta por e%plorar"

CAS< C89N9C< 99

A398


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5&l depósito es de protena fi!rilar AL"5Se detectan cadenas ligeras lam!da 0JH@1 2appa 0BH@15&s la amiloidosis m)s agresiva$ afecta a ri'ón J-@ 0preco(mente$ sind nefrótico sin

micro*TU asociado o no a IE$ es un factor de mal pronóstico1$ cora(ón K?@ 0ICC$ arritmias precedidas de cam!ios en &C8 y eco1$ ap" Gigestivo +?5B?@ 0*&7$ macroglosia$ S mala!sorción1$

piel 0p.rpura$ equimosis$ lesiones infiltrativas1 y S6C +@ 0neuropata periférica y:o autonómica1"

SEC@N>AR9A 'amiloidosis AA)5Asociada a enfermedades infecciosas o inflamatorias crónicas 'Artritis reumatoideespondilitis ,BC osteomielitis crónica enferm inflamatorias intestinales 'cro+n) )Tam!ién hay casos idiop)ticos" O hereditarios como 7"" &l depósito es de protena fi!rilar SAA$ reactante de fase aguda sinteti(ado en el hgado"5Los depósitos son m)s limitados que en la amiloidosis AL$ fase asintomatica de +H5+ a'os$

primer signo renal 0,?@1$ #TU progresiva e IEC$ si afecta al t.!ulo GI6$ digestivas/ na.seas$vómitos$ diarrea crónica$ *&7 con colestasis$ !ocio$ hipotiroidismo$ insuficiencia SE$ cardiaca rara0Z+?@1"

A- -A3989AR5Se incluyen varias formas de amiloidosis hereditaria"5La m)s frecuente/ #olineuropata Amiloidea amiliar 0#A1 mutacion del gen de la proteina

sérica transtiretina y la tipo Ganés 0predominio cardiomiop)tico1"5Se han descrito hasta J? tipos diferentes de mutaciones"5La afectación renal 0glomerular y:o vascular1 no es e%cepcional $ aunque suele presentarse

en fases evolucionadas de la enfermedad "5 &l pronóstico depender) de la mutación y tipo de amiloidosis A"

BD3 ASA A >989S9S/5&n pacientes que han estado mucho tiempo en di)lisis"5Se deposita iagnóstico Sospec+a clínicaEn la AA y A8 afectación renal en el ,? @" 5*roteinuria No Selectiva ha!itualmente en rango nefrótico$ pudiendo asociar sndromenefrótico" "9nsuficiencia renal con alta sensi!ilidad a cam!ios hemodin)micos$ por lo confrecuencia asocia -RA 5 Afectacion Tu!ular/ S de -anconi A,R tipo # >ia5etes 9nsípidaNefrog6nica

En la A- por Apolipoproteina A# "#roduce 9R moderada$ sin proteinuria$ de!ido a que los depósitos se locali(an a nivelmedular 06"Intersticial1

Fistológico/Gemostrar e%istencia en los te;idos de amiloide/

5Afinidad por el ro;o Congo5


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Imagen histologica cora(ón$ hgado$ renal ro;o conga y !irrefringencia verde man(ana"TEATA7I&6TF/AL/ reducir el componente monoclonal productor de cadenas ligeras/ \7T/ melfalan altas dosis yTAST&$ melfalan a dosis !a;as y G]7" Ftros/ Lenalidomida$ talidomida$ ritu%ima!$ !orte(omi!"TTo mantenimiento"

AA/ Tratamiento de la causa$ si es posi!le 0reducir la inflamación$ anti!ióticos"""1" Tratamientos queact.an so!re la protena fi!rilar/ Colchicina 0 en la 71$ Anti T60 infli%ima!$ etanercept1&prodisate/ disminuye la velocidad de progresión renal por inhi!ir la interacción entre pt precursoray proteoglicano"

7I&LF7A 7ULTI#L&&s la proliferación clonal de células plasm)ticas que conlleva la producción elevada de unadeterminada inmunoglo!ulina o de una de sus fracciones originando da'o organico"&l H?@ de pacientes con 77 tienen afectación renal en el momento del diagnostico" La segundacausa de muerte tras las infecciones es la IE"

La lesion renal de 77 depende de la (ona afectada" &l Grea tu5ulointersticial es la m)s afectada/EI^6 de 7I&LF7A" 6efropatia por cilindros de cadenas ligeras afectan principalmente al tu!ulodistal y colector$ se forman por cadenas ligeras m)s secreción de protena de Tamm5*orsfall en esa(ona del tu!ulo donde el flu;o es m)s lento$ el am!iente m)s )cido y presencia de electrolitos 0Cl6a1que favorecen la agregación" #uede e%istir rotura de la mem!rana !asal de los t.!ulos o!struidos yreacción celular adyacente de células linfoides y macrófagos" La tinción ro;o congo y tioflavina aveces es positiva" 7& fi!rillas en la periferia de los cilindros y material granular en los cilindros" Losglomérulos y los vasos aparentemente normales" Tu!ulopata inflamatoria asociada al depósitointersticial de cadenas ligeras/ infiltrado intersticial compuesto de linfocitos$ células plasm)ticas yeosinófilos asociados con da'o tu!ular$ &n estas )reas$ presencia de cadenas ligeras so!retodo 2appaen la 7< tu!ular" 6TA asociada a cadenas ligeras da'o en tu!ulos pro%imales con vacuoli(ación ydestrucción de las células epiteliales tu!ulares$ las cadenas 2appa cristali(an en las células

pro%imales produciendo un sind de anconi que es reversi!le si se controlan las cadenas ligeras" &nel Grea glomerular enfermedad por depósito de cadenas ligeras 0so!retodo 2appa1 representa un J5+?@ de afectación renal en el 77$ parece una 86 nodular depósitos de cadenas ligerasmonoclonales en )reas su!endoteliales y:o mesangiales 0a veces precisa de inmunomarca;eultraestructural para el diagnostico de certe(a1 Amiloidosis primaria por cadenas ligeras 0AL1 ocadenas pesadas 0A*1/ el amiloide lo forman fi!rillas apiladas$ requiere alto ndice de sospecha"8lomerulopatia fi!rilar/ las fi!rillas son de tama'o mayor que las de la amiloidosis$ son negativas

para el ro;o congo y tioflavina"Las cadenas ligeras tam!ién se pueden depositar en la pared de los vasos produciendo afectación

vascular"Imagen/ EI^6 G& 7I&LF7A/ La lesión patológica se caracteri(a por cilindros multilamelar$ confrecuencia fragmentados$ eosinoflicos con tinción de hemato%ilina y eosina e intensamente positivosa #AS$ locali(ados principalmente en tu!ulos distales y colectores" #uede e%istir rotura de lamem!rana !asal de los tu!ulos o!struidos y una reacción celular adyacente de células linfoides ymacrófagos$ suele respetar los glomérulos y los vasos

Ge!emos eliminar los factores que agravan la nefroto%icidad y la formacion de cilindros/hipercalcemia$ anemia$ contrastes iodados$ AI6&S$ \7T"


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#ara el diagnóstico/ !uscar proteina monoclonal mediante I& en sangre y orina" Las cadenas ligerasen orina mediante la proteinuria de


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de células < y otros tumores malignos" La aparición de las neoplasias malignas se puede o!servar enun porcenta;e peque'o pero significativo de los pacientes$ por lo general como complicación tarda"Am!os trastornos inmunológicos y neopl)sicas muestran una superposición patológica clnico5serológicas" A menudo$ las manifestaciones autoinmunes órgano5especficas pueden evolucionar acondiciones sistémicas$ y con menor frecuencia a tumores malignos" #or el contrario$ no es raro que

los pacientes con tumores malignos pueden desarrollar una o m)s manifestaciones autoinmunes " &neste escenario$ el sndrome de 7C representa un cruce de carreteras entre trastornos autoinmunes yneopl)sicas"

La causa mGs frecuente de crioglo!ulinemia mi%ta es el VFC"5 Ftras causas infecciosas$ vricas y !acterianas"5 #uede asociarse a otras enfermedades autoinmunes"5 Earamente esencial 0ZH@ casos1"

Giferentes referencias de pacientes con crioglo!ulinemia mi%ta 07C1" Gada su polimorfismo clnico$el sndrome de 7C se puede desarrollar a través de diferentes sntomas$ a menudo impredeci!les"

#or consiguiente$ los pacientes 7C pueden ser referidos a diferentes especialidades de acuerdo a lamanifestación clnica prevalente o aparentemente .nico$ tales como glomerulonefritismem!ranoproliferativa 0867#1 o con p.rpura cut)nea" Los pacientes con manifestaciones muyleves$ a menudo artralgias y:o positividad de factor reumatoide sérico 0E1$ se refieren generalmentea la consulta de reumatologa"

3anifestaciones e4trarrenalesSntomas generales#.rpura palpa!le

6europata periféricaLinfadenopatas*epatomegalia8a5oratorio*ipocomplementemia$ m)s C-$ tam!ién C+q y CD"*ipertransaminasemia varia!le&n m)s del ?@ Anti5V*C y en m)s del ,?@ AE65V*C&n el crioprecipitado/ Ig8 policlonal anti5V*C y AE65V*C"

7anifestaciones cut)neas de crioglo!ulinemia mi%ta 07C1" 0a1 Ge aparición preco( la p.rpuraortost)tica$ en esta etapa la evaluación histológica muestra 0!1 la vasculitis leucocitocl)sticanecroti(ante cl)sica caracteri(ada por necrosis fi!rinoide difusa y un infiltrado de neutrófilos en las

paredes de los vasos$ 0c1 la hiperpigmentación simétrica de la piel en las piernas después de repetidasepisodios de p.rpura las manifestaciones cut)neas tpicas de 7C 0d1 manifestación vasculitisgrave 0e1 amplia .lcera de la piel$ a menudo resistentes al tratamiento"Geterminación criocrito en un paciente con crioglo!ulinemia mi%ta 07C1" tu!os graduados de vidriocon la muestra de suero del paciente crioglo!ulinémica en diferentes intervalos de tiempo/ ?5despuésde la separación de suero de la muestra de sangre 0por lo menos B? ml de sangre entera1 J 5 despuésde J das a - C$ y después de la medición criocrito centrifugación del suero$ siempre a - C

3anifestaciones renales 0en el B?@ del tipo II al inicio y en el K?@ en la evolución" &n el +?5+H@de la tipo III 1"

7icrohematuria5proteinuria 0 en H?@1"S" 6efrótico con microhematuria 0B?@1"


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S"6efrtico con hematuria macroscópica$ proteinuria$ insuficiencia renal y casi siempre *TA"

&volución varia!le&l D?@ hacen remisión espont)nea permanente"&l D?@ siguen esta!les"

&l B?@ presenta e%acer!aciones de S"6efrótico que suelen coincidir con !rotes e%trarrenales"

Fistología &lomerulonefritis mem5rano proliferativa con hipercelularidad de c"mesangiales yacentuación de la arquitectura lo!ular" *ay importante infiltración$ especialmente de monocitos y enmenor cantidad de linfocitos T y polinucleares" La proliferación e%tracapilar es rara y si e%iste esleve",rom5os intraluminares 0eosinófilos$ #ASN$ amorfos por precipitación de crioglo!ulinas1"Engrosamiento de paredes capilares por depósitos su!endoteliales"Im)genes de do5le contorno de la mem5rana 5asal

Imagen de microtrom!os capilares en la crioglo!ulinemia mi%ta$es un patron de mem!rano

proliferativa con incremento de la celularidad y engrosamieto de la pared capilar glomerular" Son patognomonicos los microtromos #AS positivos compuestos de crioglo!ulinas precipitadas queocluyen las luces capilares"

9- Gepósitos capilares y mesangiales de Ig7 y de Ig8 0en el H?@ de los casos1" CD$ C+q y C- pueden verse con igual distri!ución" 3E Gepósitos su5endoteliales e intraluminales de aspecto fi!rilar$ como =huellas dactilares>

Imagen de I/ Gepósitos difusos de Ig7 en las luces capilares

Imagen de 7&/ muestra los depósitos su!endoteliales de!a;o de la 7

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