SINDROMES PERFIERICOS,

CEREBELOSO Y MEDULARES

SINDROMES MEDULARES

Para explicar a fondo los síndromes medulares, primero debemos conocer

aspectos fundamentales de la médula en el sistema nervioso donde corresponde a una de las tareas principales como lo es la eferencia motora

y la aferencia sensitiva en contribución con el encéfalo, debido a esto se puede considerar como un neuroeje del sistema nervioso, en el cual se

pueden presentar diferentes tipos de anomalías por más mínima que sea la

lesión.

El síndrome de lesión radiculomedular

El compromiso de una raíz por una masa ocupante (p, ej, un neurinoma)

que al progresar lesiona la médula, produce un cuadro caracterizado en el

inicio de dolores de tipo radicular homolateral, que luego, por distorsión medular, se asocian con compromiso contralateral, con transtornos

sensitivos en la región sacra que posteriormente ascienden hasta el nivel de

la raíz, y debilidad que comienza en los miembros inferiores, con reflejos vivos, espasticidad y signos de badinski. El comienzo del transtorno

sensitivo en la región sacra está determinada por su clasificación más

periférica de las fibras dentro de los cordones medulares

Síndrome de lesión centromedular

En las lesiones del centro de la médula, el cuadro clínico

inicial está dado por el compromiso de la sensibilidad termoalgesica.

Estas lesiones destruyen las fibras que conducen el dolor y la

temperatura cuando se decusan en el centro de la médula. A

medida que la lesión se expande se comprometen los arcos

reflejos con abolición del reflejo correspondiente. Solo

cuando existe marcada distorsión con ensanchamiento

medular, comienzan a aparecer los signos de vías largas como el piramidalismo y transtornos esfinterianos)

Síndrome del epicono

El epicono está formado por los segmentos L5 y S1. Las lesiones suelen

manifestarte por síntomas bilaterales, ya que debido a su pequeño tamaño,

el compromiso es completo, está abolido el reflejo aquiliano, también una debilidad de la pierna, no del muslo, transtornos sensitivos de L5 hacia

abajo y transtornos esfinterianos. La anestesia incluye el escroto, el pene y

la cara posterior de las nalgas y del muslo, la región anteroexterna de la pierna, el borde externo del pie y la planta del pie.

Síndrome del cono medular

El cono medula está formado por los segmentos S2 a S5 en este caso no hay

paralisis pero si transtornos sensitivos que tienen disposición en silla de montar, asociados con transtornos esfinterianos, por lo general el

compromiso o bilateral

Síndrome de la cola de caballo

La cola de caballo comprende las raíces L2 a S5. Estrictamente, este no es

un síndrome medular sino radicular. En este caso, el compromiso no suele

ser bilateral ya que el fondo de saco dural es amplio y solo una lesión

extensa puede comprometerlo en su totalidad, la signosintomatología es de tipo radicular (dolor). Asociada luego con una anestesia en silla de montar y

una paraplejía flácida con compromiso esfinteriano.

Síndrome de lesión medular aguda

se manifiesta por el llamado shock medular, que suele persisitir durante tres

o cuatro semanas y se caracteriza por paralisis flácida, incontinencia

esfinteriana y abolición de todo tipo de sensibilidad. Transcurrido este

periodo, comienza a tener las características de una lesión medular crónica.

SINDROMES DE LOS NERVIOS

PERIFERICOS Las enfermedades del sistema nervioso periférico pueden clasificarse

según el compromiso, sea de las raíces nerviosas, los plexos nerviosos o los

nervios periféricos (mononeuropatías y polineuropatías)

Enfermedades de las raíces nerviosas o

radiculopatías

Las raíces ventral o anterior y dorsal o posterior, luego de su salida de la

médula, siguen un corto trayecto en forma separada y luego se unen para

construir el nervio espinal, por este motivo, no es frecuente la afectación

aislada de una raíz sin que exista una lesión medular o neuritica; esto es

más común en los procesos metabólicos o infecciosos como el de Guillain-

Barré, mientras que los traumatismo o tumores locales en ocasiones pueden

general síndromes radiculares puros. Entre las causas más comunes de

radiculopatías o procursiones discales y los tumores extramedulares

extradurales, la sintomatología depende de dos hechos importante la raíz afectada si es posterior o anterior como lo son las sensaciones sensitivas y las

sensaciones motoras que se hacen evidente en el territorio cútaneo y muscular.

Enfermedades de los plexos nerviosos

Parálisis del plexo branquial Las lesiones de este plexo son raras y por lo general, traumáticas o tumorales, la

lesión en la parte media del plexo en la región de los troncos primarios y

secundarios que origina cuatro síndromes distintos definidos más adelante, pero

por lo general las lesiones superiores del plexo constituyen la mayoría de los casos.

Parálisis del tipo superior: Se produce por maniobras obstétricas y heridas de

bala penetrantes. Hay lesión de las raíces cervicales 5 y 6 y se compromete los musculos proximales del miembro, donde al paciente le cuelga el brazo a lo largo

del tronco, rotado hacia adentro a nivel del antebrazo, la flexión y la elevación del

hombro son imposibles, los movimientos de la muñeca y de los dedos de la mano no

están comprometidos, las alteraciones de la sensibilidad pueden no estar presentes

y si lo están es a lo largo de los nervios musculocutáneo y circunflejo.

Parálisis del plexo lumbosacro Las raíces comprometidas con mayor frecuencia son la quinta lumbar y la

primera sacra, la rama terminar del plexo sacro es el nervio ciático mayor. Las enfermedades que afectan a este plexo son las lesiones de la columna,

las discopatías lumbares, los tumores intraperitoneales y extra

peritoneales, el linfosarcoma, los tumores uterinos, las metástasis óseas y

la sacroilitis. La sintomatología de las lesiones del plexo comprende la

asociación de los signos y síntomas de los nervios aislados.

ENFERMEDADES DE LOS NERVIOS

PERIFÉRICOS

MONONEUROPATÍAS

Son lesiones aisladas de un nervio periférico. Los mecanismos más comunes incluyen la

laceración (corte total o parcial del nervio), la presión externa (compresión del nervio) y el

estiramiento. Los nervios también pueden ser afectados por isquemia, radiación, por

sustancias inyectadas en ellos o por infiltración y compresión por tejidos fibrosos,

neoplásicos o hematomas

Para clasificar el daño se utilizan 3 terminos:

Neuropraxia: la disfunción del nervio se debe a alteración sólo de la mielina; la

recuperación es completa y se lleva a cabo en pocas semanas.

Axonotmesis: es la interrupción axonal con el epineuro intacto, hay regeneración axonal.

Nuerotmesis: es la interrupción completa de los axones y del tejido conectivo, para la

regeneración se requiere la sutura de los cabos proximal y distal.

Nervio Frénico

Su parálisis unilateral produce parálisis diafragmática con elevación del

hemidiafragma correspondiente, el diagnóstico clínico es dificultoso y se

certifica con la radiografía de tórax y la radioscopia. Las lesiones más

frecuentes se producen en el tórax por neoplasias pulmonares

Nervio radial C5-C8

Es el de recorrido más largo, y por lo tanto su lesión es frecuente. Es el nervio de la

extensión, nace de un tronco común con el circunflejo del plexo braquial, tiene un prolongado trayecto desde la axila hasta la flexura del codo donde se bifurca, luego

de haber recorrido el canal de torsión del húmero. Sus ramas inveran los tríceps, el

ancóneo, el braquial anterior, el supinador largo y el primer radial. Sus ramas terminales inervan la piel del dorso de la mano y de los dedos y una rama posterior

o muscular inverva el segundo radial externo, el supinador, y los músculos de la

región posterior del antebrazo. Las lesiones más frecuentes son traumáticas a

distintas alturas de su largo trayecto como lo son la fractura del húmero o del codo,

heridas cortantes, compresión durante el sueño.

Nervio Mediano C6-D1

Nace del plexo braquial por dos voluminosos cordones, las raíces interna y externa del mediano. Luega de unidas y constituido el nervio, desciende por la parte interta del

brazo y llega a la epitróclea, recorre la cara anterior del antebrazo y de la muñeca y

penetra en la mano a través del túnel carpiano, formado por los huesos del carpo y cuyo techo es el ligamento transverso; termina en la palma de la mano en seis ramas.

Inerva lo los músculos pronador redondo, flexor radial del carpo, flexor común superficial de los dedos y pronador cuadrado, en la mano inerva los dos lumbricales

radiales, el oponente y el abductor del pulgar, se puede presentar la lesión desde la

axila a causa de las muletas; en el brazo, es común por la posición de este durante el

sueño prolongado donde se ve el miembro colgado o reposa en un borde; también pueden afectarlo fracturas humerales o epicondileas.

Nervio Cubital

Sus fibras proceden del plexo braquial, desciende por la parte interna del brazo,

alcanza la epitróclea, llega a la diáfisis del cúbito y desciende por la cara anterior, parte

interna del antebrazo, hasta la muñeca donde inerva el aductor del pulgar, la parte

interna del flexo corto del pulgar, los músculos interóseos y los de la eminencia hipotenar, el cubital anterior y la mitad interna del flexor profundo de los dedos suele

presentarse cuando hay una lesión en el codo a causa de traumatismo, heridas

cortantes, de bala pero también fracturas de la epitróclea o del cúbito por una luxación

del codo, callos óseos y artrosis. También puede ser afectado por lepra y la

comprensión externa.

Ciático mayor L4-S3 Sus ramas terminales son el nervio peroneo (ciático poplíteo externo) y el tibial

posterior (ciático poplíteo interno). El ciático mayor flexiona la pierna sobre el

muslo (músculos bíceps crural, semitendinoso, y semimembranoso)

En la pelvis, el nervio puede ser lesionado por tumores o fracturas; en la región

glútea pueden afectarlo inyecciones intramusculares o la cirugía de cadera. La

lesión completa del nervio es rara, y es más frecuente la del ciático poplíteo externo.

Nervio peroneo (ciático poplíteo externo) L4-S2

Se separa del ciático mayor en el hueco poplíteo, desciende por detrás de la cabeza

del peroné, a la que rodea, y luego desciende inervando los ledos flexores del pie y de

los dedos en la mano. Sus ramas sensitivas inervan la cara lateral de la pantorrilla y el

dorso del pie, la causa más común de esta alteración neuronal es la comprensión en la

región de la cabeza del peroné, donde su ubicación es muy superficial (bordes de

yesos, cruzar las piernas, traumatismos, cirugía de rodilla, diabetes, vasculitis y lepra).

Se manifiesta por debilidad en la dorsiflexión del pie y de los dedos, que provoca una

marcha en steppage (pie colgante).

POLINEUROPATÍAS

Constituyen un síndrome inflamatorio con compromiso de los nervios periféricos,

que determina signos y síntomas motores, sensitivos y tróficos, con distinto grado

de afectación de acuerdo con la etiología, donde puede dividirse según el

compromiso neurológico predominante, lo que permite a su vez correlacionar las

polineuropatías con las distintas etiologías

Sensitivo-Motoras axonales simétricas ( diabética, urémica, alcohólica, por

porfiria, deficiencia de vitamina B12, fármacos, metales, sarcoidosis).

Predominantemente motoras desmielizantes (Guillain-Barré).

SINDROME CEREBELOSO El síndrome cerebeloso es el conjunto de síntomas y signos, que están ocasionadas por las enfermedades nivel del cerebelo y este puede presentarse en forma aislada

o asociarse a otros síndromes neurológicos.

Patogenia

• Son las manifestaciones clínicas presentes en perturbación en el control del cerebelo sobre la motilidad estática y cinética, además se presentan la aparición de algunos trastornos como son:

• *alteraciones de la eumetria, es se define como la exacta medida del movimiento.

• *alteraciones de la isostenia, es la adecuada intensidad o fuerza de acción motora.

• *alteraciones de la sinergia, es la coordinación de los músculos agonistas y antagonistas en la ejecución de los movimiento.

• *alteraciones de la diadococinasia, ejecutar los movimientos sucesivos en forma rápida a una acción muscular coordinada.

• *alteraciones en el tono muscular, repercusión de la postura, en los movimientos y el equilibrio.

• La conservación de las funciones expuestas del cerebelo se dan gracias a múltiples conexiones del cerebelo como son las vías eferentes y las vías aferentes.

Las vias aferentes

• *Las vías espinocerebelosa, que trasmite la información propioceptiva desde

los músculos y las articulaciones en relación con la postura corporal.

• *El aparato vestibular, atraves del cual se informa sobre la postura y el

desplazamiento de la cabeza.

• *Fibras procedentes de la corteza o frontopontocerebeloso, informa sobre los

movimientos en marcha o de ejecución próxima.

Las vias eferentes

• Son las todas las funciones que conectan el cerebelo con otros centros

neurológicos, como por ejemplo: el tálamo y la corteza cerebral, el núcleo

rojo, los núcleos de la formación reticulada, los núcleos vestibulares y las vías rubro espinal.

• El cerebelo puede dividirse desde el punto de vista funcional en dos grandes

áreas:

El cerebelo medio. vermiano o paleocerebelo

Este representa la porción más antigua en el aspecto filogenético y esta vincula con la

regulación postural corporal estática y dinámica y con el equilibrio axial o troncal

El cerebelo lateral, de los hemiferios o neocerebelo

Este tiene a cargo de la coordinación de los movimientos complejos y de la regulación del tono muscular.

Etiologia

Las etiologías del síndrome cerebelo puede dividirse en dos grandes grupos:

Enfermedades con sindrome cerebeloso puro o dominante

En este se destacan os tumores, hemorragias, infartos o lesiones isquémicas, procesos

inflamatorios o cerebelitis infecciosas de etiología diversa, abscesos, quistes, lesiones

traumáticas, degeneraciones o atrofias del cerebelo ya sean de carácter primarios o secundarios.

Enfermedades con sindrome cerebeloso asociado con manifestaciones piramidales o

extrapiramidales

Están son las esclerosis múltiple y esclerosis combinadas con la medula espinal, diversas

enfermedades heredodegerativas del cerebelo síndromes del tronco o del tallo cerebral y atrofia cerebelosa del alcoholismo, cual pueden asociarse con el signo neuropsiquiatricos

de tipo encefalopatico y polineuropatia.

MANIFESTACIONES CLINICAS

SINTOMAS

Vértigo: Este puede ocurrir en bipedestación o en decúbito lateral, sobre todo si se adopta el

del lado opuesto a la lesión.

Cefalea y vómitos: Este dependen más bien del síndrome de hipertensión endocraneana

que se acompaña a lesiones expansivas del cerebelo.

Signos

Los signos del síndrome cerebelo son homolaterales con respecto del lado de la lesión. Pueden dividirse en:

Trastornos estáticos o de la posición Astasia

El paciente de pie oscila y aumenta la base de sustentación separando ambas piernas. Si

cierra los ojos no cae, ya que el síndrome cerebeloso no hay signo de romberg.

Temblor de actitud

Es de pequeña amplitud y rápido, es ostensible cuando el paciente extiende los miembros superiores en actitud de juramento.

Desviaciones

El paciente de pie puede inclinarse hacia (propulsión), hacia atrás (retropulsión) o hacia los

lados ( lateropulsión derecha o izquierda ); esto último seria hacia el mismo lado de la

lesión.

Hipotonía muscular

De lado de lesión existe menor tono muscular.

Catalepsia cerebelosa

Con los muslos 90° sobre la pelvis y las piernas en ángulo recto respecto a los muslos, el

cerebeloso tolera la posición durante mas un tiempo que una persona normal.

Trastornos cineticos o delos movimientos activos

Gran asinergia de babinski

Se debe a incoordinación de los músculos implicados en la marcha. Al intentar el paso, el

paciente levanta en exceso el pie del suelo y mantiene el tronco hacia atrás, por el cual el avance es imposible a menos que se ayude o pueda apoyarse en los objetos.

Marcha titubeante, festoneante o de ebrio

Si el Paciente logra a caminar la marcha es insegura y zigzagueante, con oscilaciones de

la cabeza y el tronco se le denomina (ataxia de tronco).

Dismetría

Los movimientos exceden en medida el punto o fin buscado (hipermetría), lo cual es

visible en las pruebas de la nariz, talón, rodilla, de la horizontal y de Thomas

(coordinación neuromuscular).

Pequeña asinergia Se exploran con las siguientes pruebas:

Prueba de la inversión del tronco

Se explora estando el paciente de pie si se le pide que flexione el tronco hacia atrás, no

acompaña este movimiento con una flexión de las rodillas como lo haría un sujeto normal y pierde el equilibrio.

Prueba del arrodillamiento

Al intentar arrodillarse sobre una silla tomando su respaldo con las manos, el cerebeloso

levanta en exceso la rodilla del lado enfermo y luego la desciende en forma brusca

golpeando la superficie de la silla.

Prueba de la flexión del tronco

El paciente en decúbito dorsal con los miembros superiores abrazando el tórax no puede flexionar el tronco para sentarse sin flexionar al mismo tiempo los miembros inferiores

sobre el pelvis.

Prueba de la flexión de la pierna

Estando sentado en decúbito dorsal, si el paciente intenta tocar el glúteo con el talón levanta

este último en exceso y al bajarlo golpea el plano de la cama.

Adiadococinesia

Se trata del a perdida de la diadococinesia, condición normal que permite la realización de los movimientos alternantes con rapidez por existir u adecuado sinergismo entre los

músculos agonistas y antagonistas. Se le pide al paciente que realice movimientos rápidos

de supinación y pronación con los miembros superiores y se hace evidente la dificultad en el lado afectado.

Temblor cinético Es un temblor intencional visible al realizar el movimiento, en especial al final del mismo,

que aumenta con mayor rapidez la maniobra.

Braditeleocinesia o descomposición del movimiento

Es signo consiste en la división de un movimiento complejo en otros más simples y

sucesivos. Este fenómeno puede registrar algunas maniobras citadas por ejemplo: la prueba

del índice o se le pide al paciente estando en decúbito dorsal toque la punta de la nariz luego de elevar el miembro suprior al cenit. A una persona sana se le realiza el movimiento

en una sola maniobra y a un paciente con síndrome cerebeloso primero se le extiende lateralmente el miembro superior, luego se le flexiona el antebrazo sobre el brazo y por

ultimo busca la nariz con el dedo.

Reflejos pendulares

La hipotonía muscular hacen que los miembros oscilen durante más tiempo del lado

enfermo, luego de obtener un reflejo profundo fenómeno particularmente visible en el caso del reflejo patelar

Trastornos de los movimientos pasivos

Son la consecuencia de la hipotonía muscular y pueden manifestarse en diferentes pruebas:

Pruebas de pasividad de Andre-Thomas.

La pasividad es la propiedad de imponer actitudes a articulaciones o sectores del cuerpo sin

que el paciente los corrija ofrezca resistencia a la realización de tales maniobras.

*Estando el paciente de pie, el medico se le coloca por detrás y tomándolo de cintura le

imprime el tronco movimientos de rotación hacia derecha e izquierda, cual permite

observar un movimiento vaivén de los miembros superiores del lado afectado.

*Los movimientos que imprimen el antebrazo y a la mano de lado de lesión cuando estos de

dejan colgar desde los sectores proximales del miembro, son más amplios de los que se consiguen del lado opuesto (movimientos pendulares).

*Los movimientos de movilidad pasiva son más amplios de los miembros de lado de la

lesión (hiperdiadococinesia pasiva de André Thomas).

Prueba de la resistencia de Stewart-Homes

Esta maniobra se le realiza a un cerebeloso de lado de la lesión, al soltar el antebrazo este

golpea contra la cara anterior del tórax como consecuencia de una hipotonía de tríceps

antagonista de la flexión.

Trastornos de la escritura

El temblor y la dismetría lo haces irregular, angulosa, desigual, con una inclinación de los renglones y a veces agrandamiento de los caracteres o megalografismo

Trastorno de las palabras

Por ataxia de los músculos fonadores y la articulaciones, hay disartria y la palabra es

monótona lenta y descompuesta de sus silabas (palabras escondidas).

Nistagmo

Puede ser horizontal, vertical rotatorio por hipotonía y ataxia de los músculos oculares.

Diagnostico

El diagnóstico del síndrome cerebeloso es eminentemente clínico y se basa en todas las

pruebas antes enunciadas, según los signos detectados, pueden distinguirse de las

siguientes formas clínicas:

Sindrome cerebeloso medio, vermiano o paleocerebeloso

Es bilateral y predominan de los trastornos estáticos, existe asinergia del tronco con

retropulsión, hay trastornos de la bipedestación y de los miembros inferiores, nistagmo y disartria.

Sindrome lateral, hemiferico y neocerebeloso

Es homolateral respecto de la lesión y predominante de los trastos: no cinéticos, hay

incoordinación motriz de los miembros, latero pulsión e hipotonía muscular.

Síndrome cerebeloso asociados con otros síndromes neurológicos

Existen síndromes motores, sensitivos y dependientes de los pares craneales. Estos

corresponden a síndromes del tallo o tronco cerebral con una lesión combinada de las vías

cerebelosas descritas en el síndrome piramidal.