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DISTONIA AGUDADefinicionEs una contraccion voluntaria sostenida de un musculo en su maximo grado.IncidenciaVariable, Depende de la drroga, dosis, rapidez en el incremento de la dosis y caracteristicas del sujeto.Mayor del 33% en algunos estudiosDrogas causantes de este sindromeMayor incidencia es con los antipsicoticos convencionales de alta potencia (Haloperidol, Zuclopentixol, etc.). Raro con antipsicoticos atipicos. Ocasionalmente puede ocurrir con IRSS. Puede ocurrir en la discontinuacion de un antipsicoticoSintomas/Signos ClavesContraccion muscular que lleva a una postura distorsionada la cual es frecuentemente bizarra. Los lugares mas comunes son el cuello, seguido por la mandibula/lengua (region orofaringea) aunque cualquiere lugar puede afectarse, incluyendo el tronco y los miembros. Asociado con un malestar subjetivo.Mecanismo FarmacologicoDesconocido; aumento o disminucion de la transmision dopaminergicaEstudios para confirmar diagnosticoHistoria clinica y examinacion son claves. El sindrome aparece usualmente entre los 5 primeros dias del comienzo o aumento de dosis del antipsicotico. Resolucion entre unos minutos con el tratamiento anticolinergico o benzodiazepinasManejoAnticolinergico (biperideno, triexifenidilo) o Benzodiazepinas (Lorazepam, Diazepam) oral, intramuscular o intravenosoConsiderar cambiar de antipsicoticoEvitar mas aumento del antipsicotico en los proximos diasACATISIADefinicionAumendo de la inquietud, generalmente localizada en miembros inferios, asociadas con un sentimiento subjetico de inquietud o intranquilidad y generalmente irritable, y malestar y disforia in los casos mas severosIncidenciaVariable, dependiendo de la droga, dosis y velocidad de incremento de la dosis. Mayor a 32% en algunos estudios.Drogas causantes del sindromeMayor indicencia con antipsicoticos tipicos de alta potencia (haloperidol, zuclopentixol). Raro con antipsicoticos atipicos. Ocasionalmente puede ocurrir con IRSSSintomas/signos clavesInquietud objetiva, particularmente en piernas. El paciente puede arrastrar o mover los pies, caminar en el lugar, moverse de pie a pie, caminar alrededor o, si esta sentado, pararse repentinamente. Malestar subjetivo. IrritabilidadMecanismo farmacologicoPoco claro. Puede reflejar la combinacion de un sistema dopaminergico hipoactivo y una hiperactividad del sistema noradrenergicoInvestigaciones para confirmar el diagnosticoHistoria clinica y examinacion son claves. Usualmente aparece temprano despues de comenzar/aumentar dosis de antipsicotico. Empeora con mas incremento de la dosis, disminuye con la disminucion de la sosis.ManejoReducir la dosis de antipsicoticoCambiar de antipsicoticoPrescribir un anticolinergico, benzodiazepina o propanololTratar de prevenir esta condicion con la titulacion gradual de la dosis cuando se comienza o aumenta la cantidad de medicacion antipsicoticaPARKINSONISMODefinicionTriada de bradiquinesia, temblor y rigidez causada por psicotrpicosIncidenciaVariable. Depende de la droga y dosis. Sintomas parkinsonianos, en oposicion al sindrome completo, esta probablemente en la mayoria de los pacientes medicados con antipsicoticos tipicos.Drogas causantes de este sindromeMayor incidencia con los antipsicoticos tipicos de alta potencia (Haloperidol, Zuclopentixol, Trifluoperazina). Menos comun con antipsicoticos atipicos, aunque los sintomas son dosis dependientes con varios de estos antipsicoticos. Ocasionalmente ocurre con los IRSSSintomas/Signos ClavesHipomimia o expresion simil mascara, marcha caracteristica (lento, arrastrandose, pequeos pasos), falta de movimiento de brazos, temblor de reposo de manos, retardo en los movimientos, ausencia de pestaeo, sialorrea, seborrea. Subjetivamente los pacientes generalmente se quejan de cansancio.Mecanismo FarmacologicoBloqueo de receptores D2 en el estriadoInvestigaciones para confirmar diagnosticoHistoria clinica y examinacion son claves. Generalmente aparece entre 3 meses de comienzo/aumento de un antipsicotico. En la examinacion: bradiquinesia, temblor de reposo y los sintomas mencionados. Test de tuberia de plomo o rigidez en rueda dentada y reduccion del reflejo glabelar.ManejoReduccion de la dosis de antipsicoticoCambio de antipsicoticoPrescribir un anticolinergicoDISQUINESIA TARDIADefinicionVarios movimientos involuntarios (incluyendo sacudidas mioclonicas, tics, corea o distonia pero no temblor) causada por drogas psicotropicas y con aparicion tardia en el curso del tratamientoIncidenciaIncidencia acumulativa de cerca del 5% por ao en pacientes con comienzo de tratamiento con antipsicoticos tipicosDrogas causantes del sindromeAntipsicoticos tipicos, Alguna evidencia con menor incidencia con algunos antipsicoticos atipicos.Sintomas/Signos ClavesMas frecuentemente afecta los musculos masticatorios-buco-linguales pero se pueden observar movimientos anormales involuntarios (generalmente descriptos como coreiformes) del tronco y mienbros. El paciente comunmente no es consciente de estos movimientos.Mecanismo farmacologicoSuper-sensibilidad de los receptores estriatales postsinapticos, secundarios a su bloque por antipsicoticos.Investigacion para confirmar diagnosticoHistoria clinica y examinacion son claves. Raro con menos de 6 meses de tratamiento antipsicotico. Si el diagnostico es dudoso considerar interconsulta neurologiaManejoReducir la dosis de la droga causanteCambiar a un atipico (menor riesgo es con clozapina)Un amplio rango de drogas han sido usadas pero su eficacia es incierta. Opciones incluyen vitamina E y bajas dosis de tetrabenazina.Sindrome Neuroleptico MalignoCuatro Componentes ClavesAlteracion de conciencia.Trastornos autonmicosTemperatura elevadaRigidez Muscular SeveraCriterios para el diagnostico de Sindrome Neuroleptico Maligno (DSM-IV)A Desarrollo de rigidez muscular severa y elevada temperatura asociada con medicacion neurolepticaB Dos o mas de los siguientes 1) Diaforesis 2) Disfagia 3) Temblor 4) Incontinencia 5) Cambios en el nivel de conciencia, desde confusion a coma 6) Mutismo 7) Taquicardia 8) Presion arterial elevada o fluctuante 9) Leucocitosis 10) Evidencia de laboratorio de injuria muscular (CPK aumentada)C Los sintomas de los criterios A y B no son debidos a otra sustancia ( fenilciclidina(PCP) o una enfermedad neurologica o otra condicion medica (encefalitis viral)D Los sintomas en los criterios A y B no son parte de un trastorno mental ( Trastorno del animo con caracteristicas catatonicas) Sindrome Neuroleptico MalignoDefinicionUn trastorno raro pero potencialmente falta caracterizado por cambios en la conciencia, rigidez, trastornos autonomicos y fiebre. Asociados con altas dosis y/o un aumento rapido de medicacion antipsicoticaIncidenciaDesde 0.15% a 0.07& pero esta disminuyendo en frecuencia y severidadDrogas causantes del sindromeFuerte asociacion con haloperidol pero virtualmente con todos los antipsicoticos tipicos y atipicos (incluyendo clozapina) han sido implicados como causantes de SNM. Otras drogas asociadas con SMN incluyen litio, antidepresivos tricclicos, I-MAOs, IRSS, metoclopramida y la detencion abrupta de drogas dopaminergicas en la enfermedad de parkinson.Sintomas/Signos ClavesCambios en el nivel de conciencia desde una confusion leve a comaRigidez: puede estar localizada pero en estadios tardios usualmente es severa y generalizada.Trastornos autonomicos: palidez, taquicardia, presion arterial labil, sudoracion, incontinencia urinariaTemperatura: puede exceder los 42C en casos severosPueden ocurrir formas parciales de SNMMecanismo farmacologicoBloqueo de receptores dopaminergicos y hipoactividad dopaminergica centralInvestigaciones para confirmar diagnosticoHistoria Clinica es importante debido a que el SNM usualmente ocurre entre los primeros dias del comienzo del agente causal. La examinacion revelara los signos claves. Los niveles de CPK usualmente son elevados.ManejoDiscontinuacion de toda la medicacion psicotropica en sospecha de SNM. Rehidratacion del paciente y busqueda de causas tratables de temperatura elevada (infecciones sistemicas). Benzodiazepinas, bromocriptina, dantroleno y posiblemente terapia electroconvulsiva puede ser util en algunos pacientes. APROXIMACION DIAGNOSTICA PARA LA EVALUACION DEL SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNOHistoria ClinicaFuentesPaciente, familiares, registro de medicamentos, cuidadoresPresentacion ClinicaAlteracion del nivel de conciencia, rigidez muscular, temblor, hipertermia, inestabilidad autonomicaAsociado con retirada de los siguientes medicamentosLevodopa/carvidopaInhibidores de la COMT (tolcapone, entacanapone)Agonistas Dopaminergicos (bromocriptina, pergolida, ropirinol, pramipexol, cabergolina, apomorfina)AmantadinaAsociado con la introduccion de los siguientes medicamentosAntipsicoticos Tipicos (fenotiazinas), butirofenonas, tioxantenosAntipsicoticos AtipicosAntiemeticos: metoclopramida, prometazina, Raros casos con ATCs, citalopram, amfetaminas, cocaina, y sobredosis de litioCursoEvoluciona entre las 24-72hs despues de la exposicion al farmaco: aparicion lenta es posible en los antipsitoticos de depositoDura 7-10 dias en los casos no complicados; mayor duracion con los antipsicoticos de depositoExaminacion Medica General y Neurologica con especial atencion a:Sintomas motores: rigidez (tuberia de plomo), akinesia, bradikinesia, comunmente menos distonia, mutismo, disartria, movimientos involuntariosHipertermia: temperatura mayor a 38CInestabilidad Autonomica: taquicardia, diaforesis, presion arterial inestable, taquipnea, midriasis, sialorrea, incontinenciaExaminacion del Estado Psiquico Mental con especial atencion a:Alteracion del nivel de Conciencia: oscila entre confusion o delirium a estupor o comaEstudios de laboratorio, Imagen, y otros estudios diagnosticosGlobulos Blancos - Desviacion a la izquierdaCPK -aldolasa, LDH, GOT, GPT, FALCreatinina serica y BUN, proteinuria, mioglobinuriaCa, Fe, osmolaridad serica

CARACTERISTICAS CLINICA DEL SINDROME SEROTONINERGICO Y CONDICIONES CLINICAS SIMILARESSindrome SerotoninergicoIntoxicacion AnticolinergicaSindrome Neuroleptico MalignoHipertermia MalignaAntecedentes medicamentososDrogas serotoninergicasAgentes anticolinergicosAntagonistas DopaminergicosAnestesia InhalatoriaTiempo hasta la aparicionMenos 12hsMenos 12hs1-3 dias30 mins-24hsSignos VitalesTA , FC , FR Temperatura (>41.1C)TA (moderada)FC , FR Temperatura (41.1C)

TA , FC , FR Temperatura (46C)

PupilasDilatadasDilatadasNormalesNormalesMucosaSialorreaSecasSialorreaNormalPielDiaforesisEritema; caliente y secaPalidez, DiaforesisMoteado, diaforesisRuidos Intestinales o ausentes o normalesTono Neuromuscular, especialmente en M.M.I.I.Normal rigidez cao de plomo en todos los grupos musculres Rigor mortis como rigidezReflejos ClonusNormalHiporeflexiaHyporeflexiaEstado MentalAgitacion, ComaAgitacion, DeliriumStupor, Alerta, Mutismo, ComaAgitacionSEVERIDAD DE LOS EFECTOS SEROTONINERGICOS CON DROGAS INDIVIDUALES Y EN COMBINACIONDroga y DosisEfectos Secundarios Serotoninergicos (leve/moderado)Toxicidad Serotoninergica (severa con riesgo de fatalidad)IRS a dosis teraputicaLeveNingunaIRS en sobredosisModerado en 16.3%NingunaNefazodona y Mirtazapina (dosis terapeutica y sobredosis)NingunaNingunaMoclobemida en dosis terapeuticaRaroNingunaSobredosis de moclobemidaRaro (moderado en 3%)NingunaI-MAO + ATC (excluyendo imipramina y clomipramina)PocosNingunaI-MAO + IRS en dosis terapeuticaComunmente severoFrecuente, puede haber fatalidadI-MAO + IRS en sobredosisMuy comun (moderado o mayor en 55%)Frecuente (severo en 29%)SIGNOS RELACIONADOS A LA SEROTONINA ESTRATIFICADOS POR SEVERIDADSeveridad de la reaccionEjemplos de drogas causalesSignosEstado PsiquicoNeuromuscularesAutonomicosLeveIRSS + Litio o buspironaSin anormalidadTiritones, ocasionalmente mioclonias, temblor, hiperreflexiaFiebre (37,5C a 38.5C)ModeradoSobredosis de IRSSConfusion/AgitacionMioclonias regulares, clonus de tobillo inducible, hiperreflexiaFiebre (38,5C a 39,5C)SeveroI-MAO o IRMA + IRSConfusion marcadaMioclonias generaliadas, clonus de tobillo sostenido, hipertonia/rigidez, marcada hiperreflexiaFiebre (mayor a 39,5C)DROGAS SEROTONINERGICASInhibidores Selectivos de la Recaptacion de SerotoninaCitablopram, Escitalopram, Fluvoxamina, Paroxetina, SertralinaInhibidores No-Selectivos de la Recaptacion de SerotoninaBromfeniramina, clorfeniramina, clomipramina, dextrometorfano, dextropropoxifeno, duloxetina, imipramina, minalcipran, pentazocine, petidina, Hierba de San Juan (hypericum perforatum), sibutramina, tramadol, venlafaxinaPrecursores de Serotonina5-hidroxitriptofano, L-triptofanoAgonistas SerotoninergicosBuspirona, dihidroergotamina, LSD, TriptanosLiberadores de SerotoninaAmfetaminas y derivados (MDMA, MDEA, MDA), fenfluramina, metilfenidatoInhibidores de la Monoamino OxidasaIproniazida, isoniazida, moclobemida, fenelzina, selegilina, tranilciprominaOtras drogasBromocriptina, S-adenosilmetionina, ginsengSINDROME SEROTONINERGICODefinicionLa toxicidad por serotonina es una reaccion iatrogenica por drogas que inducen un exceso de serotonina intra-sinaptica. El termino sindrome serotoninergico es usualmente usado para referirse a una toxicidad clinicamente significativa.IncidenciaDepende del tipo y dosis de la droga ingerida y el umbral usado para definir toxicidad (aproximadamente 15% en sobredosis de IRSS)Drogas causantes del sindromeUsualmente ocurre con la combination de drogas serotoninergicas pero puede ocurrir con una droga en sobredosis. Los casos mas severos han sido inducidos por la combinacion de I-MAOs con drogas con propiedad inhibitoria sobre la recaptacion de serotonina, incluyendo algunos narcoticos analgesicos y antihistaminicosSintomas clavesAlteracion del nivel de conciencia, agitacion, ansiedad, hipomania y confusion. Hiperactividad neuromuscular, temblor, clonus, mioclonias, hiperreflexia y (en estados avanzados) rigidez.Hiperactividad autonomica; diaforesis, fiebre, taquicardia y taquipnea.Mecanismo farmacologicoExceso de serotonina inducido por drogas y supersensibilidad del receptor post-sinapticoInvestigaciones para confirmar diagnosticoHistoria clinica y examinacion especialmente neurologica para clonus, hiperreflexia y rigidez.ManejoSuspension del agente causal. Ciproheptadino, clorpromazina si el caso es severo y derivado a UTIFactores de riesgo para Torsade de pointesFactores de riesgo clinicosAnormalidad en la reporalizacion pre-existenteEpisodio previo de TDPHipertrofia ventricular izquierdaInsufiencia cardiacaDisbalance electroliticoSexo femeninoEnfermedad hepaticaDistres psicologico?Abuso de substancias?Factores de riesgo farmacologicosSobredosisDosis alta de antipsicoticoMetabolizador lentoInteracciones farmacocineticasInteracciones farmacodinamicasDiureticosTORSADE DE PUNTAS Y MUERTE SUBITADefinicionArritmia ventricular polimorfica caracterizada por un complejo QRS girando alrededor de la linea isoelectricaIncidenciaDesconocida con psicotropicos. 1 en 100,000 prescripciones con cisaprida. Drogas claves causantes del sindromeTioridazina y otras fenotiazinas. Otros antipsicoticos (pimozida, ziprasidona, sertindol)Antidepresivos TricclicosSintomas ClavesSincope, palpitaciones, muerte subita Mecanismo farmacologicoBloqueo de los Canales dePotasiode TipoRectificador Tardo en el miocardioInvestigaciones para confirmar diagnosticoElectrocardiogramaManejoInterconsulta cardiologia, discontinuar agente causal, corregir desequilibrio hidroelectrolitico, infusion de magnesioSignos y sintomas asociados a la toxicidad por litioToxicidad LeveNauseaDiarreaVision borrosaPoliuriaMareo leveTemblor fino de reposoDebilidad muscularSomnolenciaToxicidad ModeradaIncremento de la confusionBlackoutsFasciculacionesAumento de los reflejos tendinosos profundosMiocloniasMovimientos coreoatetoicosIncontinencia HipernatremiaToxicidad SeveraComaConvulsionesDisritmias cardiacas incluyendo bloqueo sinoauricularSignos cerebelososBradicardia sinusalBloqueo de primer gradoHipotensionHipertension (relativamente raro)Fallo Renal, oliguria, retencion de liquido y uremia

Medidas Generales en el comienzo del tratamiento con LitioEstablecer el diagnostico, la necesidad del tratamiento y los factores de riesgos para los efectos secundariosHistoria clinica psiquiatrica, medica y antecedentes familiares y medicacion actual/pasadasConsiderar enfermedades comorbidas (incluyendo el abuso de sustancias)Excluir etiologia organicaAntecedentes o antecedentes familiares de enfermedades renales, tiroideas, cardiacas o neurologicasExamen Fisico incluyendo presion arterial, peso basal y examen de tiroidesHemograma completo, electrolitos, urea y creatinina, uroanalisis y microscopia de orinaTests de funcion tiroidea y anticuerpos antitiroideosECG si es mayor de 40 aosPara mujeres, planificacion de embarazosConsiderar otros tratamientos