SÍNDROME DO INTESTINO CURTO

SESSÃO CLÍNICASESSÃO CLÍNICAHOSPITAL MUNICIPAL CARDOSO FONTES HOSPITAL MUNICIPAL CARDOSO FONTES SERVIÇO DE CIRURGIA GERALSERVIÇO DE CIRURGIA GERAL

05/05/200505/05/2005

Hugo Souza Castilho

SÍNDROME DO INTESTINO CURTO

Definição:

Quando a superfície absortiva do intestino delgado remanescente é insuficiente para suportar e manter uma nutrição adequada.

ETIOLOGIA

Ressecções intestinais maciças (75%) • Infarto enteromesentérico• Volvo de delgado • Lesão traumática dos vasos mesentéricos superiores• Bridas

Ressecções intestinais múltiplas (25%)

• Doença de Crohn • Enterite actínica

FISIOPATOLOGIA:

MANIFESTAÇÕES CLÍNCAS

• Diarréia • Esteatorréia• Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido básicos• Desnutrição• Perda poderal• Litíase biliar• Nefrolitíase• D-acidose lática• Deficiências (serão correspondentes a porção intestinal ressecada)

vitaminas (lipossolúveis) ferro magnésio cobre zinco Ác. Fólico B12

PREDITORES DE BOM PROGNÓSTICO

Ressecção de menos de 80% do intestino

Ressecção do Jejuno

Intestino remanescente sem doença associada

Presença de válvula íleo cecal e do cólon

Preservação da poção terminal do íleo

Grau de adaptação intestinal

FENÔMENO DE ADAPTAÇÃO INTESTINAL

Consiste na tentativa do remanescente intestinal em adquirir autonomia funcional.

Características:

Hiperplasia da Mucosa Dilatação do segmento Aumento do turn over celular

Fatores desencadeantes: alimentos, hormônios, e fatores do crescimento

PREVENÇÃO

Na doença de Crohn

Ressecções limitadas a complicação em questão

Na isquemia mesentérica:

Ressecções “econômicas”, considerando a possibilidade de uma reintervenção

CONTRLOLE DA DIARRÉIA

• Dieta oral zero (inicialmente)

• Omeprazol

• Octreotídeo

• Colestiramina

• Codeína

MANEJO CLÍNICO – NUTRICIONAL

1ª Fase:

• Reanimação hidro-eletrolítica e ácido-básica

• Reduzir a secreção gástrica e intestinal – Omeprazol + Octreotídeo

• Jejum oral

• NPT (se estável hemodinâmicamente)

• Dieta enteral (assim que recuperado da fase aguda)

2ª Fase: •Dieta Oral (após controle da diarréia)- baixa quantidade de gorduras, lactose e fibras não solúveis

• NPT (complementar)

3ª Fase:

•Descontinuidade do suporte parenteral

• Dieta oral fragmentada em 6-8 vezes ao dia, com baixo teor de gordura (máx de 30% do VCT)

• Reposição parenteral de vitaminas lipossolúveis e oral das hidrossolúveis.

• Reposição de nutrientes específicos (ex. Fe, Cu, B12, Zn, Mg)

3ª Fase (cont.)

• Os pacientes dependentes da via parenteral são instalados em serviços de home care, com cuidados específicos de equipes multidisciplinares de terapia nutricional.

FATORES QUE INFLUENCIAM NA ADAPTAÇÃO INTESTINAL

• Glutamina

• Triglicerídeos de cadeia média

• Fibras solúveis • Hormônio do Crescimento (GH)

• Peptídeo Glucagon-símile (GLP-2)

• Fator de crescimento epidérmico (EGF)

• Secreções pancreato-biliares

TERAPIA COMBINADA: GH +GLUTAMINA

Byrne TA e Cols. Ann Surg 1995

Foi realizado estudo com aproximadamente 200 pacientes com Síndrome do Intestino Curto, os quais foram manejados da seguinte forma: • GH – 0,03 a 0,14 mg/kg/dia (dose média de 0,06mg/kg/dia)• Glutamina oral (30g/dia)• Dieta (rica em carbohidratos complexos, moderada em proteína e pobre em gordura)

Ao final de 1 mês:• 52% estavam independentes de NPT• 38% reduziram suas necessidades de NPT• 10% permaneceram igualmente dependentes de NPT

Em um acompanhamento médio de 1,3 anos:

• 41% permaneceram independentes • 37 % reduziram suas necessidades• 22% permaneceram igualmente dependentes

Esta terapia demonstrou um aumento na absorção de água, eletrólitos, e corbohidratos, além de reduzir o volume das fezes.

CONDUTA CIRÚRGICA

Divide-se em:1- Procedimentos para retardar o trânsito intestinal• Construção de Válvulas• Segmento intestinal interposto• Construção de segmentos anisoperistalticos• Marcapasso intestinal reverso

2- Métodos que visam a aumentar a superfície absortiva• Enteroplastia longitudinal e alongamento intestinal (corrige

a dilatação intestinal, ao mesmo tempo que duplica seu comprimento)

3- Transplante de delgado

TRANSPLANTE DE DELGADO

Reservado somente para pacientes com complicações graves da falência intestinal.

Indicações:1 - Hepatopatia

• estima-se que mais de 50% dos indivíduos que recebem NPT desenvolverão doença hepática em 5 anos• Observar clínica e marcadores laboratoriais• Considerar biópsia hepática

2 – Sepse recorrente

• Relacionada ao cateter vascular ou translocação bacteriana

3 - Perda dos acessos vasculares

• Definida como trombose de 2 ou mais dos 4 principais sítios de acessos (veias jugulares internas e subclávias)

Tipos de transplante

1 - Combinado (fígado e delgado. Técnica em bloco)2 – Somente o delgado

Imunossupressão

• É realizada com o uso do Tacrolimus• Sua introdução promoveu as bases imunológicas para os avanços nessa área

Resultados

1 - International intestinal transplant registry (ITR):

• A sobrevida em 1 ano foi de aproximadamente 80 e 60%, respectivamente para os transplantes isolados e combinados

2 - United Network of Organ Sharing (UNOS):

• Sobrevida em 3 meses – 85%• Em 1 ano – 74%• Em 3 anos – 59% • Em 5 anos – 50%

CASO CLÍNICO

HJF, masculino, 65 anos, negro, morador da Praça Seca.Internado na emergência do HMCF no dia 11/03/2005, apresentando quadro de dor e distensão abdominal há aproximadamente 5 dias, acompanhado de parada de eliminação de gases e fezes, e de vômitos pós prandiais, evoluindo com intolerância alimentar. Referia quadro semelhante, há 15 dias, com melhora clínica espontânea, além de emagrecimento no período (não quantificava), segundo ele, devido a intolerância alimentar.Passado de cirurgia neste mesmo hospital (Ago/2004), por obstrução intestinal, devido a estenose ileal a 15cm da válvula íleo-cecal, tendo sido realizada enterectomia segmentar com anastomose término-terminal.

Lúcido, orientado, cooperativo, corado, desidratado +/4+, eupneico e afebril ao toque.

Exame Físico: abdomen distendido, doloroso a palpação profunda em mesogástrio e flancos, peristáltico, timpânico, sem sinais de irritação peritoneal.

Toque retal: pequena quantidade de fezes na ampola retal, não houve palpação de lesões estenosantes ou vegetantes.

RAA: distensão de delgado, com presença de níveis hidro-aéreos.Foi realizado clister glicerinado, com saída de fezes e flatos e melhora clínica e radiológica do paciente.

HD: Suboclusão intestinal.

14/03/05: Paciente apresentando piora da dor abdominal, peristalse visível e massa palpável em hipogástrio, além de piora radiológica. Levado ao centro cirúrgico.

Cirurgia: Foi encontrado intestino delgado com bridas firmes, a partir de aproximadamente 35cm do ângulo de Treitz. Realizada enterectomia segmentar a partir de aproximadamente 35cm do ângulo de Treitz, + colectomia direita até 1/3 proximal do cólon transverso (em bloco). Anastomose transverso-jejunal, término-terminal, em 2 planos.

Patologia: ìleo, ceco, cólon e apêndice com congestão vascular, edema, reação granulomatosa do tipo corpo estranho e fibrose colagenizada na serosa, compatível com o diagnóstico clínico/cirúrgico de bridas.

Paciente apresentando-se estável nos primeiros dias de pós-operatório.17/03/05: início da NPT e dissecção da veia Basilar direita

18/03/05: início da glutamina VO e administração de vit K, B12, e Ác fólico

20/03/05: Htc- 14,3%, Hb- 5,2 g/dl. Hemotransfusão de 02 concentrados de hemáceas.

21/03/05: iniciado Sandostatin

23/03/05: Episódio diarreico

24/03/05: Paciente sem interação com o examinador, com olhar fixo, sem sinais de localização, pupilas isocóricas.

24/03/05 (cont):Taquicárdico, taquipneico, com algum esforço respiratório, porém ausculta pulmonar normal.Gasometria arterial mostrando alcalose respiratória compensatória.Paciente evoluiu com insuficiência respiratória aguda, sendo intubado, acoplado a ventilação mecânica e sedado.Nova gasometria – pH: 7,08; pCO2: 23; HCO3: 6; BE: -23; K: 2,9; lac: 17,6.• Iniciado terapia com bicarbonato de sódio• Noradrenalina em BI (PA: 80×60 mmHg)• ECG não mostrou alterações sugestivas de TEP• Solicitado D-dímero

25/03/05: MV diminuido em 1/3 médio de hemitórax esquerdoD-dímero: 2848 ng/ml• Iniciado Clexane em dose plena

25/03/05 (avaliação noturna):Paciente em estado óligo-anúrico, com PA ináudível e bulhas hipofonéticas. PVC: 19 cmH2O• Aumentada a dose de infusão da noradrenalina• Iniciada dobutamina

23:05h Paciente apresentou parada cardio-respiratória. Realizadas manobras de reanimação, sem sucesso.Óbito às 23:37h.