Síndrome diarreico agudo en Síndrome diarreico agudo en pediatríapediatría

Autor:Autor:

Dr Elias. D. Pabon. GDr Elias. D. Pabon. G

Medico Residente MGI-IAEMedico Residente MGI-IAE

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

Incremento en el numero o frecuencia de las Incremento en el numero o frecuencia de las deposiciones, con disminución de la deposiciones, con disminución de la consistencia.consistencia.

Mas de tres deposiciones en 24 horas, por mas de Mas de tres deposiciones en 24 horas, por mas de un día.un día.

Si hay sangre: DisenteríaSi hay sangre: Disentería Frecuente entre los 6 m y 2 años Frecuente entre los 6 m y 2 años Diarrea aguda:Diarrea aguda: duración menor a 14 días. duración menor a 14 días. Diarrea cronica:Diarrea cronica: mayor a 14 días mayor a 14 días

Sociedad española de pediatría 2012Sociedad española de pediatría 2012

DIARREADIARREA

• En países en desarrollo: 3 a 5 episodios por año en niños En países en desarrollo: 3 a 5 episodios por año en niños menores de 5 añosmenores de 5 años Según OPS en Venezuela un niño presenta 2.2 casos x año. > 1M casos x añoSegún OPS en Venezuela un niño presenta 2.2 casos x año. > 1M casos x año

La diarrea sigue siendo la primera causa de desnutrición y La diarrea sigue siendo la primera causa de desnutrición y muerte en niños pequeños en países en vías de desarrollomuerte en niños pequeños en países en vías de desarrollo

• La OMS estima que hay 1.5 billones de episodios de diarrea al año las cuales La OMS estima que hay 1.5 billones de episodios de diarrea al año las cuales causan causan 2.5 millones de muertes por año2.5 millones de muertes por año

•Es la tercera causa de muerte a nivel mundialEs la tercera causa de muerte a nivel mundial•2da causa de mortalidad en nuestro medio en < 5 años2da causa de mortalidad en nuestro medio en < 5 años

• Segunda causa de consulta mas frecuente Segunda causa de consulta mas frecuente

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

OMS 2008

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Clasificación según causa etilogica:

Virales :Virales : 70 - 80 % 70 - 80 %

Bacterianas: 20 %Bacterianas: 20 %

Protozoarios: 10%Protozoarios: 10%

Hay Hay múltiples causasmúltiples causas de diarrea de diarrea

Son AutolimitadasSon Autolimitadas en la mayoría de los casos de diarrea (70%). en la mayoría de los casos de diarrea (70%).

La mayoría de las veces es imposible e innecesario el La mayoría de las veces es imposible e innecesario el diagnóstico diagnóstico

etiológicoetiológico

FisiopatologíaFisiopatología

Mecanismos básicos que alteran el movimiento de Mecanismos básicos que alteran el movimiento de líquidos y electrolitos en la luz intestinallíquidos y electrolitos en la luz intestinal

Diarreas inflamatoriasDiarreas inflamatorias Diarreas osmóticasDiarreas osmóticas Diarreas secretoriasDiarreas secretorias Diarrea malabsortivaDiarrea malabsortiva Alteración de la motilidad gastrointestinalAlteración de la motilidad gastrointestinal

Diarreas inflamatoriasDiarreas inflamatorias

Daño del epitelio absortivoDaño del epitelio absortivo

Liberación de citocinas (leucotrienos, Liberación de citocinas (leucotrienos,

prostaglandinas, histamina)prostaglandinas, histamina)

Fiebre, dolor, hemorragia digestivaFiebre, dolor, hemorragia digestiva

Ej: shigellosis, hipogammaglobulinemia Ej: shigellosis, hipogammaglobulinemia

(secundaria a Giardia), gastroenteritis (secundaria a Giardia), gastroenteritis

eosinofílicaeosinofílica

Diarreas osmóticasDiarreas osmóticas

Ciertos solutosCiertos solutos (CH, lactulosa, (CH, lactulosa, antiácidos, laxantes) antiácidos, laxantes) no se no se absorben y provocan absorben y provocan retención de agua en la luz retención de agua en la luz intestinalintestinal

Incremento de secreciones Incremento de secreciones intestinalesintestinales

Aumento del contenido de la luz Aumento del contenido de la luz intestinalintestinal

Aumento de osmolalidad Aumento de osmolalidad intraluminalintraluminal

Mejora con el ayunoMejora con el ayuno

Diarreas secretoriasDiarreas secretorias Aumento de la secreción Aumento de la secreción

intestinal activa de intestinal activa de líquidos y electrolitoslíquidos y electrolitos

Las criptas intestinales Las criptas intestinales pueden ser estimuladas por pueden ser estimuladas por agentes endógenos o agentes endógenos o exógenosexógenos

Voluminosas, acuosas e Voluminosas, acuosas e indolorasindoloras

Ejem: toxinas del coleraEjem: toxinas del colera

No mejora con el ayunoNo mejora con el ayuno

Diarrea malabsortivaDiarrea malabsortiva

Alteraciones en el proceso de Alteraciones en el proceso de transportetransporte

Enfermedades de la mucosa del intestino Enfermedades de la mucosa del intestino delgado que provocan cambios delgado que provocan cambios estructuralesestructurales

Resecciones intestinales ampliasResecciones intestinales amplias Pérdida de peso, déficit nutricionalPérdida de peso, déficit nutricional EsteatorreaEsteatorrea

Alteración de la motilidad Alteración de la motilidad gastrointestinalgastrointestinal

Modificación del tránsito intestinalModificación del tránsito intestinal

AumentoAumento

Disminución Disminución sobrecrecimiento sobrecrecimiento

bacteriano bacteriano malabsorción malabsorción

Diabetes, hipertiroidismo, gastrectomías, Diabetes, hipertiroidismo, gastrectomías,

fármacos (procinéticos, prostaglandinas)fármacos (procinéticos, prostaglandinas)

Síndrome del intestino irritableSíndrome del intestino irritable

Criterios DiagnósticosCriterios Diagnósticos

DiarreaDiarrea

Aguda

Crónica

DIARREA AGUDADIARREA AGUDA

Duración menor a dos semanasDuración menor a dos semanas

5% no tienen etiología definida5% no tienen etiología definida

80% causa infecciosa:80% causa infecciosa:

70% Virales70% Virales

20% Bacterianas20% Bacterianas

10% Parasitarias10% Parasitarias

15% Toxinas y Drogas15% Toxinas y Drogas

Sociedad española de pediatría 2012Sociedad española de pediatría 2012

ETIOLOGIAETIOLOGIA

ETIOLOGIA VIRALETIOLOGIA VIRAL

Virus:Virus: AstrovirusAstrovirus CalcivirusCalcivirus CoronavirusCoronavirus CMVCMV AdenovirusAdenovirus EnterovirusEnterovirus NorwalkNorwalk ParatovirusParatovirus PicornavirusPicornavirus

RotavirusRotavirus HSVHSV HepatitisHepatitis VIHVIH

Bacterias InvasivasBacterias Invasivas CampylobacterCampylobacter ShigellaShigella SalmonellaSalmonella ClostridiumClostridium ECEIECEI Vibrio vulnificusVibrio vulnificus Vibrio parahemolyticusVibrio parahemolyticus YersiniaYersinia AeromonasAeromonas

Toxinas bacterianas:Toxinas bacterianas: S. aureusS. aureus Bacillis cereusBacillis cereus C. BotulinumC. Botulinum C. PerfringensC. Perfringens ECEHECEH ECETECET V. CholeraeV. Cholerae

BACTERIASBACTERIAS

Balantidium ColiBalantidium Coli Giardia lambliaGiardia lamblia Entamoeba histolyticaEntamoeba histolytica Blastocystis homonisBlastocystis homonis CryptosporidiumCryptosporidium Isospora belliIsospora belli

Ascaris lumbricoidesAscaris lumbricoides Entorobius Entorobius

vermicularisvermicularis Trichinella spiralisTrichinella spiralis Trichuris trichuriaTrichuris trichuria TeniasTenias

PARASITOSPARASITOS

BenzodiazepinasBenzodiazepinas AntibióticosAntibióticos AntidepresivosAntidepresivos CafeínaCafeína Beta bloqueadoresBeta bloqueadores EstatinasEstatinas ColchicinaColchicina DigitalDigital

DiuréticosDiuréticos AntihistamínicosAntihistamínicos Litio Litio AINEAINE AlcoholAlcohol TeofilinaTeofilina

DROGASDROGAS

1.1. Diseminación de Diseminación de microorganismos (virus, microorganismos (virus, bacterias o parásitos) bacterias o parásitos) por mala higiene con por mala higiene con utensilios, manos, utensilios, manos, moscas.moscas.

2.2. Manejo inadecuado de Manejo inadecuado de excreciones. Favorece excreciones. Favorece el contacto físicoel contacto físico

3.3. Alimentos sin Alimentos sin refrigeración que refrigeración que permiten la permiten la proliferación.proliferación.

4.4. Lactancia inadecuada:Lactancia inadecuada: No cumplir con la lactancia No cumplir con la lactancia

exclusiva en los primeros 4-6 exclusiva en los primeros 4-6 mesesmeses

Descontinuarla antes del añoDescontinuarla antes del año Uso inadecuado de biberonesUso inadecuado de biberones

4.4. Educación insuficienteEducación insuficiente5.5. Factores del hospederoFactores del hospedero

InmunosupresiónInmunosupresión Infecciones agudas (p.ej., Infecciones agudas (p.ej.,

sarampión)sarampión) DesnutriciónDesnutrición

FACTORES PREDISPONENTESFACTORES PREDISPONENTES

Características de las heces:Características de las heces: Consistencia: líquidas (generalmente por diarrea Consistencia: líquidas (generalmente por diarrea

secretora), pastosas.secretora), pastosas. Presencia de productos patológicos: sangre, Presencia de productos patológicos: sangre,

moco o pus.moco o pus. Aspecto oleoso: su presencia es indicativa de la Aspecto oleoso: su presencia es indicativa de la

existencia de maldigestión/malabsorción.existencia de maldigestión/malabsorción. Datos que sugieren origen funcional:Datos que sugieren origen funcional:

Historia de diarrea que alterna con periodos de Historia de diarrea que alterna con periodos de estreñimiento.estreñimiento.

Sin pérdida de peso.Sin pérdida de peso. Respeta el descanso nocturno Respeta el descanso nocturno Buen estado generalBuen estado general

INTERROGATORIOINTERROGATORIO

EXPLORACION FISICAEXPLORACION FISICA Valoración general: temperatura, Valoración general: temperatura,

sequedad de piel y mucosas, FC y PA. sequedad de piel y mucosas, FC y PA. “ “ SIGNOS DE DESHIDRATACION ”SIGNOS DE DESHIDRATACION ”

Niños: exploración ORLNiños: exploración ORL Abdomen: palpación y auscultaciónAbdomen: palpación y auscultación Valorar tacto rectal (diarrea grave, VIH o Valorar tacto rectal (diarrea grave, VIH o

diarrea asociada a síntomas anales)diarrea asociada a síntomas anales)

ParaclínicosParaclínicos

Examen de Heces (coproanalisis)Examen de Heces (coproanalisis) Coprocultivo Coprocultivo Azul de Metileno y Tinción de Gram Azul de Metileno y Tinción de Gram

(campylobacter)(campylobacter) Electrolitos séricos.Electrolitos séricos. Hematología completaHematología completa UroanalisisUroanalisis Pruebas imagenologicas (rx)Pruebas imagenologicas (rx)

Diarrea Aguda

Historia fármacosTóxicos

Alimentos

Fiebre > 38Sangre en hecesSi

No

Proceso enteroinvasivo

Coprocultivo

Salmonella/ShigellaE. Coli enteroinvasivo

Alimentos contaminados

Si No

Proceso enteroinvasivo

12 horas de ingestaC. PerfringesE. Coli. Salmonella sp.

< 12 horas de ingestaToxina estafilocócica

Virus

INFLAMATORIAINFLAMATORIA

NO INFLAMATORIANO INFLAMATORIA

ANAMNESISANAMNESIS

Evaluar grado de

deshidratación

(signos clínicos)

•Leve

•Moderada

•Grave

Plan de hidratación

(signos clínicos)

•Plan A

•Plan B

•Plan C

Tratamiento farmacológico

No se recomienda

Protocolo de pediatría sobre hidratación en caso de diarreas MPPS 2013

sociedad española de pediatria 2012.

TratamientoTratamiento

La base en el La base en el tratamiento de tratamiento de

la Diarrea la Diarrea Aguda Aguda

Infecciosa es la Infecciosa es la Rehidratación Rehidratación

OralOral

HidrataciónHidratación

Sociedad Española de Pediatría 2012

Planes de hidratacionPlanes de hidratacionplan Aplan A

PRIMERA REGLA: en niños menores de tres meses, mantener la PRIMERA REGLA: en niños menores de tres meses, mantener la lactancia materna aumentando el número de tomas.lactancia materna aumentando el número de tomas.

SEGUNDA REGLA: administrar sales de rehidratación oral (SRO) SEGUNDA REGLA: administrar sales de rehidratación oral (SRO) SRO: se utiliza en el hogar para prevenir la deshidratación. Orientar SRO: se utiliza en el hogar para prevenir la deshidratación. Orientar

a la madre sobre cuánto SRO debe dar al niño: 50 ml - 100 ml (de a la madre sobre cuánto SRO debe dar al niño: 50 ml - 100 ml (de un cuarto a media taza) de líquidos después de cada deposición o a un cuarto a media taza) de líquidos después de cada deposición o a tolerancia del niño. Administrar con cucharilla o jeringa sin la aguja tolerancia del niño. Administrar con cucharilla o jeringa sin la aguja (enseñar a la madre). (enseñar a la madre).

Protocolos de pediatria MPPS 2013Protocolos de pediatria MPPS 2013

Plan APlan A

TERCERA REGLA: administrar suplemento de zinc .TERCERA REGLA: administrar suplemento de zinc .

Menor de 6 meses Menor de 6 meses 10 mg / día 10 mg / día 5 mg / día 5 mg / día 6 meses a 10 años 6 meses a 10 años 20 mg / día 20 mg / día 10 mg / día10 mg / día

Protocolos de pediatria MPPS 2013Protocolos de pediatria MPPS 2013

Sociedad Espanola de pediatria 2012Sociedad Espanola de pediatria 2012

Plan APlan A

CUARTA REGLA: orientar a la madre cuáles son los CUARTA REGLA: orientar a la madre cuáles son los signos de alarma.signos de alarma.

QUINTA REGLA: enseñar medidas preventivas QUINTA REGLA: enseñar medidas preventivas específicas. específicas.

Plan BPlan B

Dosis de SRO: 100 ml/kg en 4 horas (25ml/kg/hora). Si no se Dosis de SRO: 100 ml/kg en 4 horas (25ml/kg/hora). Si no se conoce el peso del paciente, se puede administrar el suero conoce el peso del paciente, se puede administrar el suero oral lentamente, a libre demanda hasta que no desee más. oral lentamente, a libre demanda hasta que no desee más.

El suero oral se da a temperatura ambiente, ya que frío retrasa el El suero oral se da a temperatura ambiente, ya que frío retrasa el vaciamiento gástrico y caliente puede provocar vómitos. Los vómitos no vaciamiento gástrico y caliente puede provocar vómitos. Los vómitos no son contraindicación para la Terapia de Rehidratación Oral (TRO). son contraindicación para la Terapia de Rehidratación Oral (TRO).

La dosis total calculada se fracciona en 8 tomas: una cada 30 minutos (4 La dosis total calculada se fracciona en 8 tomas: una cada 30 minutos (4 horas), orientar a la madre para que la ofrezca lentamente, con taza y horas), orientar a la madre para que la ofrezca lentamente, con taza y cucharilla para no sobrepasar la capacidad gástrica y así disminuir la cucharilla para no sobrepasar la capacidad gástrica y así disminuir la posibilidad de vómito. posibilidad de vómito.

Situaciones que contraindicanSituaciones que contraindicanla rehidratación oralla rehidratación oral::

– – Deshidratación graveDeshidratación grave

– – Shock hipovolémicoShock hipovolémico

– – Alteración en el nivel de concienciaAlteración en el nivel de conciencia

– – Ileo paralíticoIleo paralítico

– – Pérdidas fecales intensas mantenidas (> 10Pérdidas fecales intensas mantenidas (> 10

ml/kg/h)ml/kg/h)

– – Cuadro clínico potencialmente quirúrgicoCuadro clínico potencialmente quirúrgico

Plan cPlan c

Sindrome Diarreico AgudoSindrome Diarreico Agudo

Balance hídrico Balance hídrico (ingresos-egresos) cada 4, 6, 12 (ingresos-egresos) cada 4, 6, 12 y 24 horas. y 24 horas.

Peso diario Peso diario

Volumen urinario: Volumen urinario: colocar bolsita recolectora y colocar bolsita recolectora y medir diuresis cada 4 a 6 horas. Debe mantenerse medir diuresis cada 4 a 6 horas. Debe mantenerse entre 1- 4ml/kg/h. entre 1- 4ml/kg/h.

Densidad urinaria: Densidad urinaria: debe mantenerse entre 1.006 debe mantenerse entre 1.006 - 1.020. - 1.020.

Indicar a la madre cuándo debe volver al Indicar a la madre cuándo debe volver al servicio de salud servicio de salud

MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS

1)1) Antidiarreicos Antidiarreicos 1)1) Tiorfan (racecadotrilo)Tiorfan (racecadotrilo)

2)2) Reconstituyentes de la flora.Reconstituyentes de la flora.1)1) Probióticos:Probióticos:

1)1) LactobacillusLactobacillus2)2) Perenteryl (Scharamusis Boulardii) / BiolactusPerenteryl (Scharamusis Boulardii) / Biolactus

3)3) AntibióticosAntibióticos4)4) Antieméticos o AntiespasmodicosAntieméticos o Antiespasmodicos5)5) Otros Otros

PREBIÓTICOSPREBIÓTICOS Ingrediente Ingrediente

alimenticioalimenticio no no digeribles y que digeribles y que estimula el estimula el crecimiento de las crecimiento de las bacterias en el colonbacterias en el colon

Son oligo y Son oligo y polisacáridos, polisacáridos, almidones almidones resistentes. (ajo, resistentes. (ajo, cebolla).cebolla).

PROBIÓTICOSPROBIÓTICOS Microorganismos Microorganismos

vivientes que ingeridos vivientes que ingeridos en ciertas cantidades en ciertas cantidades ejercen efecto benéfico ejercen efecto benéfico en la flora intestinalen la flora intestinal

Lactobacillus, Lactobacillus, Saccharomyces boulardiiSaccharomyces boulardii

Prebióticos y probióticos: efectos e implicaciones en la fisiología de la nutrición.Guarner F, Schaafsma GJ.

Probiotics. Int Food Microbiol 1998;39:237-8.Delzenne NM, Roberfroid MB. Physiological effects of non-

digestible oligosaccharides. Lebensm Wiss Technol 1994;27:1-6

COADYUVANTESCOADYUVANTES

NATURALES: Lácteos fermentados

BACTERIAS VIABLES:

Bífido bacterias

Lactobacilus acidófilos y Bulgaris

Estreptococos lactus y cremoris

Bacillus Clausii

PROBIOTICOSPROBIOTICOS

CARACTERÍSTICA DE LOS BIOTERAPÉUTICOS.

• Efectos terapéuticos

• Efectos múltiples:

1. Inhibición de adhesión de patógenosInhibición de adhesión de patógenos2.2. Inmuno moduladoresInmuno moduladores3.3. Competencia con las toxinasCompetencia con las toxinas

(Por los receptores)(Por los nutrientes)

PROBIÓTICOS QUE SE USAN EN MEDICINA

PROBIOTICOSPROBIOTICOS

TIPOS DE AGENTES BIOTERAPÉUTICOS:

1. Bacterianos

2 . No bacterianos

– Bacillus ClausiiBacillus Clausii– Enterococcus Faeciun– Lactobacilos acidophilus– Lactobacilos acidophilus OCT– Streptococcus lactis– Lactubacilos OCT– Bifidobacterium longumy

Bacterianos:

PROBIÓTICOS QUE SE USAN EN MEDICINA

PROBIOTICOSPROBIOTICOS

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICOTRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

Objetivos:Objetivos: Reducción de mortalidad.Reducción de mortalidad. Acortamiento de la duración de la Acortamiento de la duración de la

enfermedad.enfermedad. Prevenir o reducir la transmisión de la Prevenir o reducir la transmisión de la

enfermedad.enfermedad. Prevenir o reducir las complicaciones.Prevenir o reducir las complicaciones.

ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS

Semin Pediatr Infect Dis 16:125-136 © 2005 Elsevier Inc.Semin Pediatr Infect Dis 16:125-136 © 2005 Elsevier Inc.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

SIEMPRE EN INFECCIONES POR:

Shigella dysenteriaeShigella dysenteriae Clostridium DifficileClostridium Difficile Vibrion coleraVibrion colera Giardia lambliaGiardia lamblia Entamoeba histolítica.Entamoeba histolítica. E. coli enteroinvasiva y enteropatógenoE. coli enteroinvasiva y enteropatógeno Otros gérmenes en pacientes Otros gérmenes en pacientes

inmunodeprimidos o con enfermedad grave inmunodeprimidos o con enfermedad grave de base.de base.

Infecciones por otros gérmenes: Salmonella no tíficas: en menores de 3

meses y en infecciones sistémicas. Yersinia enterocolítica: si hay anemia de

células falciformes Campilobacter jejuni: en enfermos

comprometidos

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICOTRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

• CÓLERA:

- FURAZOLIDONA 5-7mg/kg/día

- COTRIMOXAZOL : TMT 8-10mg/Kg/ día

SMT 40-50 mg /kg/ día

- DOXICICLINADOXICICLINA : : 100 MG/DÍA 5-9 AÑOS dosis 100 MG/DÍA 5-9 AÑOS dosis únicaúnica

200 mg/día 10-14 años200 mg/día 10-14 años

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICOTRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

SHIGUELLOSIS :

Cuadros leves

- ÁCIDO NALIDÍXICO- ÁCIDO NALIDÍXICO 25-50 mg/kg/día

Cuadros moderados y severos:

- QUINOLONAS CiprofloxacinaQUINOLONAS Ciprofloxacina

10-20 mg/kg/día EV 3 a 5 días10-20 mg/kg/día EV 3 a 5 días

En inmunodeprimidos: 5-7 días

- CEFTRIAXONA : 50-80 MG/KG/DÍA

- AZITROMICINA: 10-12 MG/kg/DÍA

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICOTRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

• AMEBIASIS :

-METRONIDAZOL 20 - 30 MG/Kg./día-METRONIDAZOL 20 - 30 MG/Kg./día-

-DIHIDROEMETINA 1 – 1.5 MG/Kg. (5-10 días- TINIDAZOL (dosis única) 50mg • GIARDIASIS:

- METRONIDAZOL 15 – 20 mg/Kg/día 5días

-ALBENDAZOL 400mg/día dosis única

- TINIDAZOL 50mg dosis única

- FURAZOLIDONA 7 Mmg/Kg/día 5 días

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICOTRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

FURAZOLIDONA (FLUOROQUINOLONAS):

• Indicada en diarrea bacteriana tipo disenteria y por Giardia Lamblia.

• Dosis: 5 - 7 mg/ Kg/día cada 6hs 5-7 días

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICOTRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

TRIMETROPIM SULFAMETOXAZOL (BACTRIM-SEPTRIN)• DOSIS :

De: 8-10 MG./Kg./día C/12 hs - 5 días

Indicado en diarrea por:

Shigellosis

Salmonella tifhi

Eschlerichia coli entero patógena

Estos gérmenes se han vuelto cada vez más resistentes a este antibiótico

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICOTRATAMIENTO ANTIBIÓTICO