Síndrome de Zollinger Ellison_rza2015

SÍNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON

Ricardo Luis Zavaleta AlvaMédico Residente de

Gastroenterología

Hospital María Auxiliadora 2015

SINDROME DE ZOlllNGER-ELlISON Enfermedad ulcerosa péptica grave secundaria a hipersecreción de ácido

gástrico por liberación desproporcionada de gastrina a causa de un tumor endocrino de células no beta(gastrInomas).

Harrison Gastroenterología y Hepatología . Primera Edición 2014 Pag 145-147

SINDROME DE ZOlllNGER-ELlISONEPIDEMIOLOGIA. La edad media de aparición es de 50 años (7-90 años). Predomina más en

varones que en mujeres (ratio, 2:1 a 3:2)

Supone entre el 0,1% Y el1% de los tumores pancreáticos.

Los gastrinomas son los segundos tumores funcionantes de células de los islotes más frecuentes después de los insulinomas.

Un 75-80% son esporádicos, y de éstos son malignos un 40-85%.

Entre el 20 y el 25% de los pacientes con SZE forma parte de una neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1).


Fisiopatología del Sindrome de SZEFisiopatología del Síndrome de Zollinger-Ellison.


SINDROME DE ZOlllNGER-ELlISON

Signos/síntomas más frecuentes. La úlcera péptica es la manifestación clínica más común y se presenta en más del 90 %.

Nos hacen sospechar en Gastrinoma (Ulceras en sitios inusuales – 2da porción del duodeno), ulcera refractarias a tratamiento médico estandar, recurrente ulcerosa después de operación reductora de ácido o úlceras sin H. pylori.

Los síntomas de origen esofágico están presentes 2/3 de los px con SZE y va de Esofagitis leve a ulceración franca con estrecheces.

La ERGE aparece en el 60% de los pacientes. El mecanismo de secreción ácida que posibilita un mayor tiempo de contacto del ácido con la mucosa esofágica lo que agrava el curso clínico (> incidencia de esofagitis, úlcera esofágica, estenosis e incluso perforación).

La diarrea se encuentra hasta el 50% de los pacientes, debido al efecto directo de las gastrina en los enterocitos.


SINDROME DE ZOlllNGER-ELlISONDiagnóstico

La gastrina sérica se determina generalmente por radioinmunoanálisis (RIA). El límite superior de la normalidad es de 100 pg/ml. Está elevada entre 5 y 10 veces por encima de lo normal en el 90% de los casos.

La hipergastrinemia es la clave del SZE. Aumento paradójico de la gastrina sérica a >200 pg/ml, por encima de los niveles basales en el 90% de los casos.

Es necesario retirar el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones y los anti-H2, 2 semanas y 3 días antes del estudio, respectivamente. Un valor mayor de 1.000 pg/ml es muy sugerente de gastrinoma.

Del Valle J, Scheiman J. Zollinger-Ellison syndrome. En: Yamada, edi- tor. Manual of gastroenterology. 4th ed. p.1377-91.

Diagnóstico La técnica para demostrar hipersecreción ácida es la producción de ácido basal (BAO).

Un BAO >15 mEq/h, en pacientes no intervenidos, y > 5 mEq/h, en gastrectomizados, son compatibles con hipersecreción en pacientes con gastrinoma. Para aumentar la sensibilidad se puede medir el producción de ácido máxima(MAO).

Un cociente BAO/MAO mayor de 0,6 es muy sugestivo de SZE.

El diagnóstico de gastritis crónica atrófica se confirma mediante gastroscopia y biopsia del antro (que aparece normal), el cuerpo y el fundus (donde se evidencia atrofia grave), y con la detección de autoanticuerpos anticélulas parietales y antifactor intrínseco. En el gastrinoma no existe atrofia de la mucosa del cuerpo y el fundus.



Diagnóstico Las pruebas de provocación se utilizan en caso de duda: hipersecreción ácida

demostrada y gastrina no elevada suficientemente (100-1.000 pg/ml)

Prueba de secretina: es la más utilizada, y se basa , la secretina estimula la liberación de gastrina por parte de las células del gastrinoma, mientras que las células G normales son inhibidas por ésta. Se administran una inyección intravenosa de secretina 2 U/kg de peso y se mide la gastrina a los 2, 5, 10, 15 y 20 min.

La prueba (+) si hay elevación de gastrina ≥ a 200 pg/ml sobre su nivel basal. Su sensibilidad y su especificidad son > 90%. El pico máximo suele alcanzarse a los 10 min. Es una prueba muy rápida y carente de efectos secundarios.


Tartaglia A, Bianchini S, Vezzadini P. Biochemical diagnosis of gastroenteropancreatic endocrine tumors. Minerva Med.

2003;941-7.

Diagnóstico

La cromogranina A (CgA) es un marcador de tumor neuroendocrino, que está elevado en la mayoría de los gastrinomas (el 80-100% de los TNEP).

Lo producen las células enterocromafín-like (ECL) en el cuerpo y el fundus gástrico, estimuladas por la hipergastrinemia. Se correlaciona con la masa tumoral.


Tartaglia A, Bianchini S, Vezzadini P. Biochemical diagnosis of gastroenteropancreatic endocrine tumors. Minerva Med. 2003;941-7.

SINDROME DE ZOlllNGER-ELlISONCuando Obtener los niveles de Gastrina en Ayuno

Ulceras múltiples.

Ulceras localizadas en sitios inusuales: asociadas a esofagitis grave; resistentes al tratamiento con recurrencias frecuentes; sin ingestión de AINES ni infección por H. pylori.

Pacientes ulcerosos con cirugía programada.

Antecedentes familiares de enfermedad ulcerosa péptica.

Recurrencia de ulcerosa posoperatoria.

Hiperclorhidria basal.

Diarrea o esteatorrea inexplicable.

Hipercalcemia.

Antecedentes familiares de tumor en islotes pancreáticos, hipofisiario y paratiroideo.

Pliegues gástricos o duodenales prominentes.


SINDROME DE ZOlllNGER-ELlISON I PRUEBAS DE IMAGEN En series recientes, entre el 60 y el 90% de los gastrinomas ocurre en el llamado

“triángulo del gastrinoma”, que es el área formada en la unión de los conductos biliares cístico y coledoco; posteriormente, la unión de la segunda y la tercera partes del duodeno y la unión del cuello y el cuerpo pancreático .

Los gastrinomas aparecen 3 veces más frecuentemente en el páncreas que en el duodeno; sin embargo, en la serie amplia de casos publicada por los National Institutes of Health (NIH)7, la ratio era de 1:1 entre los duodenales y los pancreáticos.

Cerca de la mitad de los gastrinomas duodenales son localmente invasivos en 1 era y 2da porción del duodeno.

Los gastrinomas pancreáticos ocurren con más frecuencia en la cabeza y la cola que en el cuerpo. Los tumores duodenales son más pequeños (≤ 1 cm), mientras que los pancreáticos son mayores (≥ 3 cm).

SINDROME DE ZOlllNGER-ELlISON I PRUEBAS DE IMAGEN


Gammagrafía de receptores de la somatostatina (octreoscán)

Para ello, se emplean moléculas de octreótido (un agonista somatostatinérgico de vida media prolongada) que se marcan con un isótopo, normalmente 111 ln. Estas moléculas se infunden por vía EV. (3-5 mCi de 111In-octreótido) para que se unan selectivamente a los receptores de somatostatina, con lo que se acumularán en el tumor si éste existe.

Las lesiones se observan en la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) a las 24-48 h tras la administración del radiofármaco; la visualización normal incluye el tiroides, el bazo, el hígado y parte de la hipófisis.

Un estudio prospectivo de la especificidad de la gammagrafía con octreoscán en pacientes con gastrinomas demostró una especificidad del 86%.

Gammagrafía con análogos de somatostatina en un paciente con gastrinoma y metástasis hepáticas.


Tomografía Axial Computarizada: Detecta gastrinomas de un tamaño superior a 3 cm, disminuyendo su

rendimiento para los de menor tamaño. Permite precisar la afectación metastásica hepática; puede aumentar su sensibilidad diagnóstica usando medios de contraste en embolada intravenosa, debido a la importante vascularización de estos tumores.

Ha demostrado una sensibilidad del 31-59% para la detección de gastrinomas primarios y de un 42-72% para las metástasis. La TC helicoidal aumenta la sensibilidad para la detección del tumor primario hasta en un 82-92%


Resonancia Magnética: Estudio de elección para gastrinomas con metástasis. Tiene una mayor

sensibilidad para detectar metástasis hepáticas que la gammagrafía con análogos-SPECT, de un 91%.

La ecografía endoscópica Ayuda a la localización del tumor primario, su estadificación y la invasión

vascular (sobre todo en tumores < 3 cm). Si la enfermedad metastásica es evidente, tanto la ecografía endoscópica como la biopsia guiada con TC ayudan a la confirmación del diagnóstico.

SINDROME DE ZOlllNGER-ELlISONIMAGEN

Pliegues muy engrosados

Úlceras pépticas: acumulaciones de bario redondas/ ovaladas rodeadas por un halo radiotransparentes fino o grueso (edema mucoso) y pliegues con distribución radial.

SINDROME DE ZOlllNGER-ELlISON. IMAGEN TC

Gastrinomas

Lesión con atenuación heterogénea, pequeña o grande ± áreas quísticas y necróticas ± calcificación

Lesiones hipervasculares.

Cambios inflamatorios en estómago, duodeno e intestino delgado proximal.

• Engrosamiento de pliegues gástricos, duodenales y yeyunales


Imagen del ECD de una mujer de 57 años de edad con gastrectomía previa por patología ulcerosa péptica, actualmente

con dolor recurrente, en la que se aprecia una úlcera marginal FLECHA RECTA BLANCA en el punto de la anastomosis

quirúrgica. Obsérvese la disposición radial de los pliegues FLECHA CURVA BLANCA hacia el nicho ulceroso


Imagen de TC + C de un hombre de 55 años de edad que presentaba una enfermedad ulcerosa péptica intratable en la que se puede ver una pequeña masa vascular FLECHA RECTA BLANCA que se extiende desde la superficie dorsal de la cabeza pancreática. Esta masa es el carcinoma primario que causaba La hiperacidez al paciente.


Imagen de TC + C de un hombre de 63 años de edad que presentaba patología ulcerosa péptica intratable en la que se demuestra hiperemia y un engrosamiento mural del estómago FLECHA.

La imagen axial de Te + e del mismo paciente pone de manifiesto una pequeña masa hipervascular FLECHA RECTA BLANCA en el cuello del páncreas. Es importante diferenciar este tumor de la vena mesentérica superior adyacente FLECHA CURVA BLANCA.


Imagen de Te + e en la que se pueden ver 1 o 2 pequeños nódulos en el tiroides FLECHA RECTA BLANCA que pueden corresponder al crecimiento para tiroideo típicamente visible en pacientes con el síndrome MEN 1.

Te + e del mismo paciente muestra una pared gástrica marcadamente engrosada e hiperémica FLECHA debido a la hiperestimulación producida por los elevados niveles de gastrina sérica. También se ven múltiples metástasis hepáticas. El paciente tenía un gastrinoma maligno.

Algoritmo de Evaluación de SZEDeterminación de la Gastrina en Ayunas (suspender IBP ≥ 1

sem.)

Gastrina Elevada ≥ 110 pg/ml; verificar pH

gástrico/valorar estudios de secreción de ácido

Gastrina Elevada ≥ 100 pg/ml y pH

> 4

Gastrina Elevada ≥ 110 a < 1000

pg/ml y pH gástrico ≤ 4

Gastrina Elevada ≥ 1000 pg/ml y pH

gástrico ≤ 4 o secreción basal de ácido > 15

meg/h

Considerar valoración de causas de

hipergastrinemia diferentes a SZE

Pruebas provocadoras

mediante estimulación con

Secretina

SZE confirmado proceder a la

localización del tumor


Tratamiento : El objetivo del tratamiento médico del SZE es limitar las manifestaciones

clínicas y las complicaciones de la úlcera péptica.

Los inhibidores de la bomba de protones son agentes terapéuticos de elección en el control a corto y largo plazo de la secreción ácida gástrica.

La secreción gástrica ácida se controla mejor con dosis matinal de 40-80 mg de omeprazol ; si se requieren dosis mayores, se deben administrar cada 12 h, y los pacientes deben tomar la medicación indefinidamente.

Manejo Terapéutico Inicial de la Hipersecreción Acida en el SZE


Tratamiento : La acción antitumoral del interferón-α producida por los leucocitos incluye

efectos directos en la proliferación, apoptosis, diferenciación y angiogénesis.

El interferón-α también ejerce un efecto inmunomodulador e induce fibrosis en las metástasis, particularmente en las lesiones hepáticas.

Las dosis recomendadas son de 3-9 MU al día o cada 2 días (dosis media de 5 MU cada 2 días por vía subcutánea), aunque el tratamiento debe ser personalizado de acuerdo con el sexo, el peso y la edad.

El tratamiento con interferón produce respuesta bioquímica y estabilización del tumor en un 20-40% de los pacientes con gastrinoma.

Tratamiento

Quirúrgico: resección del gastrinoma o gastrectomía total, para todos los pacientes con SZE sin Síndrome de MEN 1 y sin metástesis hepáticas ni a distancia.

Los métodos trasoperatorios como duodenotomía, palpación transiluminación de la pared duodenal , ecografía, o una combinación de estas facilitan la localización del gastrinoma.

Metástasis hepáticas: quimioterapia y embolización de la arteria hepática.


Indicadores de pronóstico favorable Enfermedad tumoral localizada (no metastásica) Niveles preoperatorios de gastrina sérica en ayunas < 700 pg/ml No localización del tumor durante la laparotomía

Indicadores de mal pronóstico Enfermedad tumoral metastásica Gastrina sérica preoperatoria en ayunas > 700 pg/ml Síndrome de Zollinger-Ellison esporádico

Datos de significación pronóstica no establecida Síndrome de Zollinger-Ellison asociado a MEN-I Localización del tumor primario Presencia de adenopatías regionales

PRONOSTICO DEL SÍNDROME DE ZOLLLNGER-ELLISON

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