SINCOPE, ¿TODOS SE HOSPITALIZAN? · 2019. 4. 3. · Urgencias: •6.7 millones de episodios/año...
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SINCOPE, ¿TODOS SE HOSPITALIZAN?
HELBER GONZALO LOPEZ PATIÑOESPECIALISTA EN CARDIOLOGIA
UNIVERSIDAD CES
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INTRODUCCIÓN
• Sincope como síntoma frecuenta• Requiere definición de la enfermedad causal y la
estratificación del riego• ¿se hospitalizan todos?• Alto riesgo• Requieren estudios adicionales• Requieren manejos específicos• Requieren manejo con dispositivos
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DEFINICIONES
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SINCOPE
• Síntoma• Se presenta como perdida abrupta, transitoria y
completa del estado de conciencia• Asociado a incapacidad de mantener el tono
postural• Rápida y espontanea recuperación• Sin rasgos de otras causas• Convulsiones, trauma, pseudosincope
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PERDIDA DE CONCIENCIA
• Un estado cognitivo en el que uno carece de conciencia de sí mismo y de la situación propia• Incapacidad de responder a estimulos
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PRESINCOPE
• Cerca de sincope (near syncope)• Síntomas antes del sincope• Mareo extremo• Visión en «túnel», visión en color «sepia»• Grados variables de conciencia alterada sin perdida de la
conciencia• Puede progresar a sincope o abortar antes del
sincope
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SINCOPE CARDIACO
• Sincope cardiovascular• Causado por • Bradicardia• Taquicardia• Hipotensión
• Debido a bajo:• Índice cardiaco (GC/m2)• Obstrucción al flujo de sangre• Vasodilatación• Disección vascular aguda
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SINCOPE NO CARDIACO
• Debido a causas no cardiacas• Sincope reflejo• Hipotensión ortostática• Depleción de volumen• Deshidratación• Perdida sanguínea
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SINCOPE REFLEJO
• Sincope debido a un reflejo• Bradicardia• Hipotensión • Ambos
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EPIDEMIOLOGIA
• Prevalencia 41%• Sincope recurrente 13.5%
• 19% de prevalencia de sincope vital• Mujeres mayor prevalencia que los hombres• 22% vs 15%
• Evolución trimodal• Primer episodio 20-60- 80 años• 5-7 años mas frecuente en hombres 80 años.
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EPIDEMIOLOGIA
PREDICTORES DE SINCOPE RECURRENTE• Estenosis aortica• Función renal alterada• Bloqueo AV o de rama izquierda• Sexo masculino• Desorden pulmonar obstructivo crónico• Falla cardiaca• Fibrilación auricular• Edad avanzada• Medicación ortostática
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EPIDEMIOLOGIA
Frecuencia• Sincope reflejo 21%• Sincope cardiaco 9%• Hipotensión ortostática 9%• Sincope desconocido 37%
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EPIDEMIOLOGIA
Urgencias: • 6.7 millones de episodios/año en urgencias• 0.77% de todos los ingresos a urgencias
• Entre pacientes > 80 años• 58% de ingreso a hospitalización
• Condiciona mayor morbimortalidad en adultos mayores• La incidencia se sobrepone con la epidemiologia de
la caída en el anciano.
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EVALUACION INICIAL
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ASOCIACION SINCOPE CARDIACO
• Edad mayor > 60 años• Sexo masculino• Previa enf cardiaca isquémica, estructural, arritmia
o disminución de la FEvi• Pródromo corto, o perdida súbita de conciencia sin
pródromo• Sincope durante el ejercicio
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ASOCIACION SINCOPE CARDIACO
• Sincope en posición supino• Bajo numero de sincopes (1-2)• Examen cardiaco anormal• Historia familiar de condiciones heredables o
muerte súbita en menores de 50 años• Conocida enfermedad cardiaca congenita
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ASOCIACION SINCOPE NO CARDIACO• Edad mas joven• No enfermedad cardiaca conocida• Sincope únicamente en la posición bípeda• Cambio de posición supino o sentado a bípedo• Presencia de pródromo: nausea, vomito, sensación
urente
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ASOCIACION SINCOPE NO CARDIACO• Presencia de gatillos específicos: deshidratación,
dolor, estimulo estresante, ambiente medico• Gatillos situacionales: tos, risa, micción, defecación
y deglución• Frecuente recurrencia e historia prolongada de
sincope de similar característica
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EVALUACION DEL RIESGO
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EVALUACION DE RIESGO
• Sincope es un síntoma• Obedece a varias causas• Desde benignas hasta amenazantes para la vida
• Objetivos de la estratificación de riesgo• Guiar el tratamiento• Prevenir la morbi-mortalidad a corto y largo termino.
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EVALUACION DE RIESGO
• Limitaciones• Se toman todos los pacientes con sincope, no sus causas
de producción• Desenlaces son diferentes • Sincope vasovagal vs bloqueo AV completo con FEvi
preservada vs cardiomiopatía avanzada vs disección aortica
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EVALUACION DE RIESGO
• Pronostico a corto plazo• Depende de la causa de base• Depende de la reversibilidad de la enfermedad
• Pronostico a largo plazo• Efectividad de la terapia• Severidad y progresión de la causa de base
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EVALUACION DE RIESGO
• Se puede definir alto, intermedio y bajo riesgo• Debería ser de ayuda en manejo de pacientes• Sin embargo• Evidencia de estudios actuales con grandes cantidades
de confusores• Marcadores de riesgo son diferentes de estudio a
estudio.• Riesgo a corto plazo: en sala de urgencias hasta 30 días• Riesgo a largo plazo: 12 meses de seguimiento
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• Evaluar la causa y comorbilidades en pacientes con sincope• En sincope sin causa aparente, evaluar el riesgo a
corto plazo es necesario para tomar medidas en el momento• Usar predictores de riesgo a corto plazo• Incluir la valoración de riesgo a largo plazo, depende
de la causa de base.
EVALUACION DE RIESGO
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FACTORES DE RIESGO A 30 DIASHISTORIA CLINICA• Sexo masculino• Edad mayor (>60 años)• No haber tenido
pródromo• Palpitaciones que
preceden la perdida de conciencia• Sincope de ejercicio
• Enfermedad cardiaca estructural
• Falla cardiaca• Enfermedad
cerebrovascular• Historia familiar de
muerte súbita• trauma
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FACTORES DE RIESGO A 30 DIAS
EXAMEN FISICO O LABORATORIO• Evidencia de sangrado• Signos vitales anormales persistentes• ECG anormal• Troponina positiva
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FACTORES DE RIESGO A LARGO PLAZOHISTORIA CLINICA• Sexo masculino, edad avanzada (>60 años)• Ausencia de nausea o emesis que precedan el sincope• Arritmias ventriculares• Cancer• Enfermedad cardiaca estructural• Falla cardiaca• Enfermedad cerebrovascular• Diabetes mellitus• CHAD2S alto
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FACTORES DE RIESGO A LARGO PLAZOEXAMEN FISICO Y LABORATORIO
• Electrocardiograma anormal• Baja tasa de filtración glomerular.
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• Hay multiples calculadores de riesgo• Importantes limitaciones• Definición de sincope• Desenlaces• Predictores• Eventos con diferentes patologías• Tamaños de muestra pequeños
• Los puntajes de riesgo no se han desempeñado mejor que el juicio clínico no estructurado
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DISPOSICION DESPUES DE LA EVALUACION INICIAL
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DISPOSICION
• La evaluación inicial debe definir si el paciente requiere hospitalización o ser dado de alta• Estrategia basada en hospital• Tratamiento expedito de la causa de base• Investigación de la causa en sincope sin aparente
etiología.
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EVALUACION ADICIONAL
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TEST SANGUINEOS DIRIGIDOS
• Usar en condiciones donde se encuentren posiblemente afectadas y guíen el manejo (sangrados gastrointestinal – sincope por hipotensión ortostática y CH)• Troponina (en condiciones de IAM)• Péptido natriurético• Ayuda en dx de etiología cardiogénica• No definida la utilidad en manejo o pronostico
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DIAGNOSTICO NEUROLOGICO
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MANEJO DE LAS CONDICIONES CARDIACAS• Se recomienda seguir las recomendaciones basadas
en la evidencia para las diferentes patologías• La secuencia invariable es historia clínica, examen
físico y ECG en todos los pacientes• Se trata el sincope como síntoma y especialmente
la causa de base• Se pretende impactar pronostico
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MANEJO DE LAS CONDICIONES CARDIACASManejo por metas, basadas en la evidencia, según guías actuales: • Bradicardia• Taquicardia supraventricular• Fibrilación auricular
• Arritmias ventriculares• Cardiopatía isquemia y no isquémica• Cardiopatía valvular• Cardiomiopatía hipertrófica
![Page 47: SINCOPE, ¿TODOS SE HOSPITALIZAN? · 2019. 4. 3. · Urgencias: •6.7 millones de episodios/año en urgencias •0.77% de todos los ingresos a urgencias •Entre pacientes > 80 años](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051904/5ff64c3170dfd445bb0b5dfb/html5/thumbnails/47.jpg)
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