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Simpaticomiméticos: farmacologíae indicaciones terapéuticasen reanimación

M. Leone, B. Ragonnet, C. Martin

Los agentes simpaticomiméticos son medicamentos vasopresores o inótropos positivos.Algunas catecolaminas son de origen natural (adrenalina, noradrenalina, dopamina),mientras que otras son sintéticas (dobutamina, dopexamina, isoproterenol). Otros agen-tes no tienen la estructura química de las catecolaminas, pero actúan en los mismosreceptores para producir sus efectos farmacológicos (fenilefrina, efedrina). Los agentessimpaticomiméticos son uno de los fundamentos, junto con la expansión de la volemia,del tratamiento de la insuficiencia cardiocirculatoria. En el shock séptico o hemorrá-gico, la noradrenalina es la catecolamina de elección. La adrenalina, por su parte, es entodos los casos la piedra angular del tratamiento del shock anafiláctico. La dobutaminadesempena una importante función en casos de alteración del inotropismo cardíaco, apesar de que todavía se pone en tela de juicio su inocuidad. No existen indicaciones paraprescribir la dopamina en reanimación.© 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Simpaticomiméticos; Catecolaminas; Receptores adrenérgicos;Estados de shock; Hipotensión

Plan

■ Introducción 1■ Fisiología de las catecolaminas endógenas y otros

simpaticomiméticos 1Noradrenalina y adrenalina 2Dopamina 5

■ Medicamentos simpaticomiméticos 6Adrenalina 6Noradrenalina 7Dopamina 7Isoprenalina 7Dobutamina 8Dopexamina 8Efedrina 8Fenilefrina 9Otras catecolaminas 9

■ Uso clínico de los agentes simpaticomiméticos 10Simpaticomiméticos y shock hemorrágico 10Simpaticomiméticos y shock cardiogénico 11Simpaticomiméticos y shock séptico 11Papel de la monitorización hemodinámica parael uso de los simpaticomiméticos 12Dopamina en dosis dopaminérgicas 13Simpaticomiméticos y shock anafiláctico 13

■ Conclusión 14

� IntroducciónLos simpaticomiméticos, agentes inótropos positivos

o vasopresores, se prescriben en la insuficiencia cardio-circulatoria por su capacidad para aumentar el volumende eyección sistólica y la presión arterial sistémica. Losagentes utilizados se enumeran en el Cuadro 1. Estosmedicamentos se administran a pacientes que se encuen-tran en estado de shock séptico, alérgico o cardiogénico.Respecto a los estados de shock por hipovolemia o lassobredosis de medicamentos, los agentes simpaticomi-méticos se prescriben como tratamiento adyuvante paramantener la presión arterial durante el tiempo necesa-rio para recuperar una volemia eficaz o para eliminar losmedicamentos.

� Fisiologíade las catecolaminasendógenas y otrossimpaticomiméticos

Las catecolaminas endógenas son la noradrenalina, laadrenalina y la dopamina (Cuadro 1). Durante muchotiempo considerada como precursor de la noradrena-lina, en la actualidad la dopamina se presenta como

EMC - Anestesia-Reanimación 1Volume 41 > n◦1 > febrero 2015http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(14)69724-3

E – 36-365-A-10 � Simpaticomiméticos: farmacología e indicaciones terapéuticas en reanimación

Cuadro 1.Aminas simpaticomiméticas.

Catecolaminas (naturales y sintéticas)

AdrenalinaNoradrenalinaIsoproterenolDopaminaDobutaminaDopexamina

Agentes no catecolaminérgicos

EfedrinaMetaraminolFenilefrinaMetoxaminaMefentermina

Tiroxina

Dihidroxifenilalanina

Dopamina

Noradrenalina

Adrenalina

Tirosina hidroxilasa

Dopa descarboxilasaFosfato de piridoxal

Dopamina β-hidroxilasaÁcido ascórbicoCu++

Feniletalonamina-N-metiltransferasaS-adenosil-metionina

Figura 1. Síntesis de las catecolaminas.

un auténtico neuromediador. Además, se han sintetizadootras catecolaminas: isoprenalina, dobutamina, dopexa-mina, etcétera (Cuadro 1). Las catecolaminas tienen unaestructura química común, caracterizada por un núcleopirocatecol en el que se fija una cadena lateral nitrogenadavariable según la sustancia. Otras sustancias tienen unaestructura química derivada de la de las catecolaminas,con efectos fisiológicos similares (Cuadro 1).

Noradrenalina y adrenalinaLa noradrenalina es el neuromediador de los sistemas

noradrenérgicos centrales, de las sinapsis periféricas delsistema nervioso ortosimpático (en el que la segundaneurona es noradrenérgica) y de las interneuronas nora-drenérgicas de las sinapsis ganglionares vegetativas. Lascélulas cromafines de la médula suprarrenal compar-ten el mismo origen embriológico con la segundaneurona ortosimpática. A este nivel, la vía metabó-lica de síntesis de la noradrenalina se continúa con laformación de adrenalina. Por lo tanto, las células croma-fines liberan a la circulación sanguínea noradrenalina yadrenalina [1].

Biosíntesis de la noradrenalinay de la adrenalina

Las enzimas de la biosíntesis de la noradrenalina se loca-lizan en las neuronas noradrenérgicas [2, 3]. El precursor dela noradrenalina es la tirosina, un aminoácido vehicu-lizado en la sangre y concentrado en el tejido nerviosocontra un gradiente de concentración por un mecanismode transporte activo. Una sucesión de reacciones quími-cas en la neurona adrenérgica culmina en la síntesis denoradrenalina (Fig. 1).

Hidroxilación de la tirosinaLa tirosina es hidroxilada para formar dihidroxifenilala-

nina (DOPA) gracias a la acción de una enzima específica,la tirosina hidroxilasa, y de un cofactor, la tetrahidrobiop-terina. La tirosina hidroxilasa es una enzima soluble, noasociada a las membranas sino ligada a los neurotúbu-los que la transportan desde el cuerpo celular hacia lasterminaciones axónicas. Durante la reacción, el átomode oxígeno del radical hidroxilo proviene del oxígenocirculante, mientras que el hidrógeno es aportado porla tetrahidrobiopterina, que es transformada en dihidro-biopterina. La reacción de hidroxilación está acoplada aotra reacción enzimática catalizada por la dihidrobiop-terina reductasa, que regenera la tetrahidrobiopterina deforma permanente. El cofactor de esta enzima es la nico-tinamida adenina dinucleótido en su forma reducida(NADH2). La hidroxilación de la tirosina es una reacciónlenta que constituye la etapa que limita la biosíntesis dela noradrenalina.

Descarboxilación de la dihidroxifenilalaninaEn una segunda etapa, la DOPA se transforma en

dopamina por acción de la DOPA descarboxilasa. Estaenzima usa como cofactor el fosfato de piridoxal o vita-mina B6. La especificidad de la DOPA descarboxilasa esmuy baja, ya que descarboxila a la mayoría de los aminoá-cidos aromáticos. Al contrario que la tirosina hidroxilasa,enzima específica de la neurona catecolaminérgica, laDOPA descarboxilasa está ampliamente distribuida porel organismo. La reacción de descarboxilación se pro-duce a gran velocidad, lo que impide la acumulación deDOPA en las neuronas catecolaminérgicas. La biosíntesisse interrumpe después de esta etapa en las neuronas dopa-minérgicas. En las neuronas noradrenérgicas, en cambio,prosigue mediante la hidroxilación de la dopamina.

Hidroxilación de la dopaminaEsta tercera etapa de la biosíntesis se cumple en las

vesículas de almacenamiento, mientras que las reaccio-nes precedentes tienen lugar en el citoplasma. La enzimaque cataliza la reacción de hidroxilación es la dopamina�-hidroxilasa. La reacción usa oxígeno, un cofactor, elácido ascórbico, e iones cúpricos indispensables para laactividad enzimática. Termina con la adición de un radi-cal hidroxilo en el carbono � de la cadena lateral de ladopamina para formar la noradrenalina. En las célulascromafines de la médula suprarrenal o de las neuronasadrenérgicas, la noradrenalina es transformada en adrena-lina por una reacción de metilación. La enzima específicaes la feniletanolamina N-metil transferasa. El cofactor dela reacción es la S-adenosilmetionina que suministra elgrupo metilo.

Acción en los receptores noradrenérgicosLos receptores noradrenérgicos son de dos clases: � y �.

Cada clase se divide en subgrupos: �-1 y �-2, �-1, �-2 y�-3. Los � no se han de considerar en esta revisión debidoa su implicación terapéutica nula [4–7].

Antes, los receptores �-1 y �-2 se distinguían de acuerdocon su localización: presináptica para los �-2 y postsi-náptica para los �-1 [8–10]. Esta clasificación ha caído endesuso debido a la existencia de receptores �-1 presi-nápticos y �-2 postsinápticos. Hoy se prefiere clasificara los receptores � en función de las sustancias agonistasy antagonistas (Cuadro 2). Cualquier sustancia agonista� ejerce un efecto �-1 y �-2, variable según la sustanciade la que se trate. A cada agonista se le otorga un coefi-ciente que es igual a la relación entre el poder agonista�-1 y el poder agonista �-2. Así, por ejemplo, la fenile-frina recibe el número 31, lo que significa que su efectoagonista �-1 es 31 veces más potente que su efecto �-2.A los antagonistas se les otorga el mismo coeficiente, quecorresponde a la relación de los poderes antagonistas �-1 y�-2. El primer lugar entre los agonistas �-1 y �-2 lo ocupan,

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Simpaticomiméticos: farmacología e indicaciones terapéuticas en reanimación � E – 36-365-A-10

Cuadro 2.Potencias comparadas de las sustancias agonistas y antagonistassobre los receptores �-1 y 2 a.

Agonistas Receptores �-1 Antagonistas

Metoxamina (32) Prazosina

Fenilefrina (31) Corinantina (40)NicergolinaLabetalolIndoraminaClozapina (24)Azapetrina (12)Fentolamina (2,7)Fenoxibenzamina

Noradrenalina (1,5) Mianserina (2,2)

Adrenalina (0,6) Piperoxano (0,7)Dihidroergocristina (0,5)

Nafazolina (0,4)FenoxazolinaTetrizolina

Tolazolina (0,2)

�-metildopa Dihidroergotamina (0,15)

Guanoxabenz Yohimbol (0,12)

Guanfacina Yohimbina (0,02)

Clonidina (0,15)

Tramazolina (0,07)

Rauwolscina (0,004)

Agonistas Receptores �-2 Antagonistas

DOPA: dihidroxifenilalanina.a (n): coeficiente poder �-1/poder �-2. La metoxamina tiene un coe-ficiente de 32, lo que significa que su efecto agonista �-1 es 32 vecesmás potente que su efecto agonista �-2.

respectivamente, la fenilefrina y la clonidina. Entre losantagonistas �-1 y �-2, el primer lugar es, respectiva-mente, para la prazosina y la yohimbina. En el Cuadro 3se resumen los efectos farmacológicos observados despuésde la estimulación de los receptores adrenérgicos.

Acción en los receptores � adrenérgicosLos mecanismos de activación de los receptores �-1 y

�-2, así como sus consecuencias bioquímicas a nivel celu-lar, son totalmente distintos. En este sentido, el receptor�-1 usa la vía del inositol trifosfato (IP3), mientras que elfuncionamiento del receptor �-2 se estudia a través delcorrespondiente al receptor �, que activa el adenosinmo-nofostato cíclico (AMPc).

Estructura del receptor �-1. Está compuesto por uncomplejo plurimolecular que incluye al menos el pro-pio receptor, una proteína G que sirve de nexo entre elreceptor y los efectores intracelulares, representados porlas fosfolipasas de membrana C y A2. Este receptor �-1no está aislado, sino rodeado de muchos otros receptores,algunos de los cuales actúan en sinergia con él (receptordel neuropéptido 1), y otros, en oposición (receptores dela prostaglandina PGI2, receptor � de los opiáceos endó-genos y exógenos). Además, el receptor �-1 se asocia aun canal de calcio dependiente de un receptor hormonal(ROC, receptor operated channel).

Receptores �-1a y �-1b. Por acción de reactivos far-macológicos, los receptores �-1 se dividen en dos tipos: 1ay 1b, aunque todavía no se conoce el valor clínico de estadivisión. Sin embargo, cada uno de estos receptores ten-dría distintos mecanismos de acción. Los receptores �-1afacilitarían la entrada de iones de calcio (Ca++) al espaciointracelular, activando los canales de calcio ROC de formadirecta, mientras que los receptores �-1b actuarían por lavía del IP3.

Activación del receptor �-1. La estimulación delreceptor �-1 por la noradrenalina induce la abertura de loscanales de calcio ROC. De esta acción resulta la afluenciade Ca++ al interior de la célula. Esto podría tener relación

con una acción del receptor �-1 en el canal de calcio deforma directa o por la activación de la fosfolipasa D, quea continuación forma el ácido fosfatídico, facilitador dela entrada del Ca++ [11]. La estimulación del receptor �-1por la noradrenalina también es transmitida a la enzimafosfolipasa C por medio de la proteína G y del guanosin-trifosfato (GTP). La fosfolipasa C hidroliza un fosfolípidode membrana, el fosfatidil inositol 4,5-difosfato (PIP2),transformándolo en IP3 y diacilglicerol (DAG). Una vezcumplidas sus acciones respectivas, el DAG y el IP3 sonreciclados: el primero, por una serie de reacciones deno-minadas «ciclo de los lípidos», y el segundo, por otra vía,conocida como ciclo del inositol fosfato. Ambos ciclos sejuntan y reconstituyen el PIP2 [12].

El IP3 estimula la expulsión de Ca++ del retículo sarco-plásmico, que también es estimulada por la entrada deCa++ por el ROC. El DAG activa la proteína cinasa C deforma directa, aumentando la afinidad de ésta por el Ca++.La proteína cinasa C es estimulada entonces por muy bajasconcentraciones de Ca++. Esto favorece los mecanismosprecedentes. El aumento del Ca++ intracelular tambiénestimula la proteína cinasa C y la calmodulina. Ade-más, es responsable de la interacción actina-miosina queproduce la contracción muscular cardíaca. En estado dereposo, una proteína reguladora, denominada tropomio-sina y situada en el filamento de actina, oculta el sitio deinteracción actina-miosina. Otra proteína reguladora, latroponina, tiene tres subunidades: la troponina T (sitio defijación de la troponina a la tropomiosina), la troponina I(subunidad inhibidora) y la troponina C (sitio de fijacióndel Ca++ intracelular). El Ca++ se fija a la troponina C. Elcomplejo formado actúa sobre la subunidad inhibidora,que libera la troponina I para interactuar con la tropo-miosina. Ésta efectúa una rotación y descubre el sitio deinteracción actina-miosina, tras lo cual se produce la con-tracción [13]. En la célula muscular lisa no hay troponina Cy la contracción está modulada por la calmodulina. Ésta,estimulada por el aumento del Ca++ intracelular, activala cinasa de la cadena ligera de miosina, que fosforila lascadenas ligeras de la miosina. Esta fosforilación induceun cambio de conformación que permite la contrac-ción. La proteína cinasa C, activada por el DAG, produceuna fosforilación idéntica de las cadenas ligeras demiosina.

En resumen, en el músculo liso la contracción estámodulada por la calmodulina, la cinasa de la cadenaligera de miosina y la proteína cinasa C. En el corazón,la contracción está modulada básicamente por la tropo-nina C y la tropomiosina, mientras que la calmodulinaactúa sobre todo en la regulación de otras reaccionesmetabólicas.

Acción en los receptores � adrenérgicosEstructura del receptor �. El receptor � tiene su parte

receptora en la pared externa de la membrana [14]. En sufuncionamiento intervienen un canal ionóforo de calciodependiente del voltaje (VOC, voltage operated channel),un sistema adenilciclasa situado en la parte interna de lamembrana, una proteína de unión G, una proteína cinasaA con dos subunidades (catalítica y reguladora), una fosfo-diesterasa y una fosfoproteína fosfatasa. El canal de calciotiene una proteína de membrana fosforilable: la calciduc-tina.

Activación del receptor �. La fijación agonista en elreceptor activa la adenilciclasa por medio de la proteína G,para lo cual usa una molécula de GTP. La adenilciclasainduce la formación de AMPc. Éste actúa sobre la proteínacinasa A y libera la subunidad catalítica [15], que fosforilala calciductina en el ionóforo. A su vez, éste cambia deconfiguración y aumenta el flujo de entrada de Ca++ haciael espacio intracelular. Con el aumento de Ca++ intrace-lular se producen sus propios efectos: expulsión de Ca++

del retículo sarcoplásmico, activación de la calmodulinay de la proteína cinasa C, fijación en la troponina C. En

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E – 36-365-A-10 � Simpaticomiméticos: farmacología e indicaciones terapéuticas en reanimación

Cuadro 3.Efectos fisiológicos de la estimulación de los receptores �-1 y 2 y �-1 y 2 a.

ÓrganosMetabolismo

Receptores �-1 o �-2 Receptores �-1 o �-2

Corazón Inotropismo+ (�-1)Batmotropismo– (�-1)(alargamiento período refractario)

Inotropismo+ (�-1 y �-2)Cronotropismo+ (�-1 y �-2)Dromotropismo+ (�-1)Batmotropismo+ (�-1)

Vasos– coronarios– cerebrales– cutáneos– mucosos– musculares– mesentéricos– renales– pulmonaresVenas

Vasoconstricción (�-1)Vasoconstricción (�-1)Vasoconstricción (�-1)Vasoconstricción (�-1)Vasoconstricción (�-1)Vasoconstricción (�-1)Vasoconstricción (�-1)Vasoconstricción (�-1)

Vasodilatación (�-2)Vasodilatación (�-2)Vasodilatación (�-2)Vasodilatación (�-2)Vasodilatación (�-2)Vasodilatación (�-2)Vasodilatación (�-1 y �-2)Vasodilatación (�-2)Vasodilatación (�-2)

Estos vasos poseen en posición extrasináptica receptores �-2 postsinápticos sensibles tan sólo a las catecolaminas circulantes: por ejemplo,vasos renales: �-1 > �-2; vasos pulmonares y mesentéricos: �-1 = �-2; cerebrales: �-2 > �-1

Bronquios Broncoconstricción (�-2) Broncodilatación (�-2)

Bazo Esplenocontracción (�-1) Relajación (�-2)

Membrana nictitante Contracción (�-1) Relajación (�-2)

Útero Contracción (�-1) Relajación (�-2)

Músculo intestinal Relajación (�-2) Contracción (�-1)

Esfínteres intestinales Contracción (�-1) Relajación (�-1)

Músculo liso vesical Ausencia de respuesta Relajación (�-1)

Esfínter vesical Contracción (�-1) Relajación (�-2)

Músculo dilatador del iris Contracción = midriasis activa (�-1) Ausencia de respuesta

Músculos ciliares Ausencia de respuesta Relajación para la visión lejana

Glándulas lagrimales Secreción rica en enzimas (�-1)

Músculo horripilador Contracción (�-1)

Glándulas sudoríparas de la palma de lasmanos y de la planta de los pies

Secreción (�-1)

Glándulas salivales Aumento del componente acuoso (�-2)Aumento del componenteenzimático (�-1)

Células de Langerhans Disminución de la liberación de insulina(�-2)

Aumento de la liberación de insulina(�-1 y �-2)

Vesículas seminales Contracción (�-1)

Órganos genitales Eyaculación

Metabolismo glucídico Estimulación de la glucogenólisishepática (�-1 y �-2)

Estimulación de la glucogenólisismuscular (�-1)

Tejidos adiposos Lipólisis (�-2) Lipólisis (�-1)

Rinón Inhibición de la acción renal de la ADH

Aparato yuxtaglomerular Disminución de la secreción de renina(�-2)

Aumento de la secreción de renina (�-2)

Secreción de hormona paratiroidea Aumento de la secreción (�-2)

Agregación plaquetaria Facilitación (�-2)

Mastocitos Liberación de los mediadores (�-2) Inhibición de la liberación de mediadores

Potasemia Aumento (�-1) Disminución (bomba Na/K dependientede los receptores �-2)

Fibrinólisis Ausencia de respuesta Aumento (�-2)

Ácinos pancreáticos Disminución de la secreción

Glándula pineal Síntesis de la melatonina

Neurohipófisis Secreción de la ADH (�-1)

Receptores presinápticos (�-2) de la uniónneuroefectora

Inhibición de la liberación de Na (�-1)Inhibición de la liberación de Na (�-2)

Receptores presinápticos del sistemacolinérgico

Disminución de la liberación deacetilcolina (�-2)

Hipófisis Liberación de la GHInhibición de la liberación de ACTH

Sistema serotoninérgico central Inhibición de la liberación de serotonina(�-2)

Ganglio del sistema nervioso autónomo Hiperpolarización (�-2)

4 EMC - Anestesia-Reanimación

Simpaticomiméticos: farmacología e indicaciones terapéuticas en reanimación � E – 36-365-A-10

Cuadro 3.(continuación) Efectos fisiológicos de la estimulación de los receptores �-1 y 2 y �-1 y 2 a.

ÓrganosMetabolismo

Receptores �-1 o �-2 Receptores �-1 o �-2

Sistema nervioso central Disminución del tono simpático (�-2)Aumento del tono vagal (�-2)Disminución de la actividad de la reninacentral (�-2)Sedación (�-2)Supresión del sueno paradójico (�-2)Analgesia medular (�-2)Disminución de la ingesta de aguaDisminución de la liberación de ADH

ADH: hormona antidiurética; GH: hormona de crecimiento; ACTH: hormona adrenocorticótropa.a Cuando no se especifica el subtipo de receptor, es porque su determinación precisa aún es equívoca.

otros tejidos, la unidad catalítica puede fosforilar otrasproteínas que producen efectos distintos [14]. Además dela activación de la proteína cinasa A, el AMPc ejerce otrasacciones esenciales en el músculo cardíaco.

Por una parte, mediante una proteína cinasa, induce lafosforilación de una proteína de membrana del retículosarcoplásmico: la fosfolamban. La activación de esta pro-teína aumenta la recaptación del Ca++ intracelular por elretículo sarcoplásmico gracias a un aumento de la afini-dad de la bomba de Ca++ por éste y a la velocidad deltransporte. Esta acción, asociada al aumento del flujo decalcio por el VOC, determina la formación de grandesreservas sarcoplásmicas de Ca++, disponibles para ser libe-radas en los ciclos cardíacos siguientes. Así aumenta lafuerza contráctil del miocardio, pues ésta es proporcionala la concentración de Ca++ intracelular [15]. La fosforila-ción de la proteína fosfolamban también interviene enla relajación del miocardio debido a la aceleración de larecaptación de calcio por el retículo sarcoplásmico. Lafosfolamban también ejerce una acción reguladora funda-mental en la célula muscular contráctil. Fosforilada tras laactivación del AMPc y la estimulación secundaria de unaproteína cinasa, aumenta el funcionamiento de las bom-bas de Ca++ del retículo sarcoplásmico. La consiguientedisminución de la concentración de Ca++ intracelularinterrumpe la contracción e, incluso, ejerce un efectovasodilatador. Así podría explicarse la dualidad de losefectos inótropos positivos y vasodilatadores de algunosmedicamentos, como los inhibidores de las fosfodiestera-sas. En el miocardio, la elevación de AMPc y la activaciónsecundaria de la proteína cinasa A actúan, sobre todo, enla fosforilación del canal de calcio, con entrada de Ca++, ypoco o nada en la fosforilación de la fosfolamban. El resul-tado es el mantenimiento de una concentración elevadade Ca++ intracelular y un efecto inótropo positivo [16–18].En las células vasculares existiría un efecto predominantede fosforilación de la fosfolamban. El Ca++ sería bombeadohacia los sitios de almacenamiento del retículo endoplás-mico. El descenso de la concentración de Ca++ intracelularproduciría entonces el efecto vasodilatador [19]. Por otraparte, el AMPc fosforila la subunidad I de la troponina(subunidad inhibidora) y así disminuye la afinidad delcomplejo actina-miosina por el Ca++. El resultado de esteefecto es un aumento de la velocidad de relajación.

El AMPc es hidrolizado por las fosfodiesterasas, quelo transforman en AMP. Las fosfodiesterasas compren-den tres isoenzimas. Sólo la isoenzima III es específica delAMPc. Las isoenzimas I y II hidrolizan, además del AMPc,el guanosinmonofosfato cíclico. La estimulación de losreceptores �-2 inhibe la formación de AMPc al bloquearla acción de la adenilciclasa. Para ello, actúan por mediode una proteína Gi (inhibidora). También podrían blo-quear de forma directa el funcionamiento de los canalesde calcio por un mecanismo independiente de la inhibi-ción del AMPc. Sus efectos bioquímicos se oponen a losde la estimulación de los receptores �.

DopaminaMetabolismo de la dopamina

La síntesis de la dopamina atraviesa las mismas eta-pas que la de la noradrenalina. La tirosina es hidroxiladaa DOPA por la tirosina hidroxilasa. A continuación, laDOPA es descarboxilada a dopamina por la DOPA descar-boxilasa. La dopamina sintetizada es almacenada en losgránulos, que se desplazan por los axones hasta las termi-naciones nerviosas, formando las vesículas sinápticas. Elfactor limitante de la síntesis es la tirosina hidroxilasa, acuyo nivel actúan algunas regulaciones dopaminérgicas.La administración de un antagonista de los recepto-res dopaminérgicos induce una activación de la tirosina�-hidroxilasa por aumento de la afinidad por la tetrahi-drobiopterina, lo cual aumenta la síntesis de dopamina.

Acción sobre los receptores dopaminérgicosLos receptores dopaminérgicos se reparten en dos cate-

gorías funcionales: los receptores postsinápticos, cuyaactivación por la dopamina transmite el impulso ner-vioso, y los autorreceptores situados en los cuerposcelulares de las dendritas o las terminaciones presinápti-cas. Estas últimas contribuyen a la regulación de la síntesisy de la liberación de la dopamina. La nomenclatura actualdefine cuatro tipos principales de receptores [16–20].

Tipo DA1Su estimulación activa un sistema adenilciclasa que

resulta en la síntesis de AMPc. Este tipo de receptortiene una localización postsináptica. Es reconocido porlos agonistas y los antagonistas dopaminérgicos. Entreestos últimos se encuentran los neurolépticos, en par-ticular las fenotiazinas. Las butirofenonas tienen unaacción antagonista más reducida, mientras que las ben-zamidas carecen de ella. Estos receptores también sonestimulados por la bromocriptina y la apomorfina. A laafinidad de la dopamina por el receptor DA1 se le atri-buye un coeficiente 1, mientras que la bromocriptinatiene un coeficiente 2, y la apomorfina, un coeficiente25. Estos receptores están ampliamente distribuidos enlas zonas del sistema nervioso central con sinapsis dopa-minérgicas: sustancia negra, cuerpo estriado, amígdala,núcleo caudado, putamen, tubérculo olfatorio, hipotá-lamo y ganglio cervical superior. También se encuentranen las arterias renales, mesentéricas, coronarias y cerebra-les. Su estimulación por dosis bajas de dopamina producevasodilatación en las zonas correspondientes.

Tipo DA2Los receptores DA2 tienen una actividad independiente

del sistema adenilciclasa-3’-5’ AMPc, pero en su acciónparticipa el GTP. En el sistema nervioso central, se locali-zan sobre las membranas postsinápticas de las neuronasdel cuerpo estriado, del sistema mesolímbico, del áreapostrema (vómitos) y de la adenohipófisis. Además, se

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Cuadro 4.Efectos comparados cardíacos y vasculares de las catecolaminas principales (0 a 5+: potencia del efecto).

Corazón Vasos

Productos Efecto Dosis(�g/kg/min)

Contractilidadde losventrículos ylas aurículas¿�-1 y �-2? �-1

Frecuencia�-1

Conducciónarritmias �-1

Dilatación�-2

Constricción�-1 y 2

DiuresisCirculaciónesplácnicaDA1

Adrenalina Directo 0,1 → 5� → �

5+ 4+ 4+ 2+ 2+ a 5+ 0

Noradrena-lina

Directo 0,1 → 5� → �

2+ a 3+ 5+ bradicardia(personassanas)

4+ 0 a + 6+ 0

Dopamina a DirectoIndirecto a

3 → 40DA → � → �

3+ 3+ 3+ 2+ 0 a 4+ 3+ (efectodirecto)

Isoprenalina Directo 0,01 → 1 6+ 5+ 6+ 6+ 0 0

Dobutamina Directo 3 → 25 4+ 2+ 3+ + a 2+ 0 a +> 15 �g/kg/min

0

Dopexamina Directo 0,5 → 6 0 a + 0 a + 0 a + 2 + 0 ++

a Los efectos indirectos se deben a una liberación de noradrenalina endógena que se agota en caso de insuficiencia cardíaca o de estado de shockprolongado (tipos de receptores estimulados).

Isoprenalina

Dobutamina

Dopamina

Adrenalina

Noradrenalina

Efectos β-1 y β-2 Vasodilatación, arritmias

Arritmias

Arritmias

Riesgo: vasoconstricción excesiva

Efectos β-1 predominante s

Efectos δ-1, desp ués β-1, después α-1 (dependientes de la dosis)

Efectos δ-2, desp ués β-1, después α-1 (dependientes de la dosis)

Efecto δ-1 débil y efecto α-1 potente

Dosis creciente

Figura 2. Efectos de las catecolaminassobre los receptores del sistema simpático(naranja: receptores �; violeta: receptores�; rojo: receptores dopaminérgicos; verde:receptores �-2).

encuentran receptores DA2 sobre la membrana presináp-tica de las neuronas noradrenérgicas. Su estimulación porla dopamina inhibe la liberación de la noradrenalina.Los receptores DA2 también son estimulados por la bro-mocriptina y la apomorfina. Son antagonizados por lasfenotiazinas y las butirofenonas y por las benzamidas enaltas dosis.

Tipo DA3Se trata de autorreceptores situados en las dendritas o

en la membrana presináptica de las neuronas dopaminér-gicas. Su actividad depende del GTP. Son inhibidos porlas fenotiazinas, las butirofenonas y las benzamidas en lasdosis usuales.

Tipo DA4Estos receptores se localizan en el cuerpo estriado,

la hipófisis y el sistema mesolímbico. Son receptorespostsinápticos y su actividad depende del GTP. La bromo-criptina y la apomorfina también son sustancias agonistasde estos receptores. Las fenotiazinas, las butirofenonas ylas benzamidas los inhiben.

� MedicamentossimpaticomiméticosAdrenalina

Este producto es una catecolamina natural (Cuadros3 y 4). La adrenalina se elimina por vía renal y es

rápidamente metabolizada por la monoaminooxidasa(MAO) y la catecol-O-metiltransferasa (COMT) o bien esrecapturada por los gránulos de almacenamiento. Por lotanto, se recomienda su uso en perfusión intravenosa.Con el aumento de las dosis de 0,1 a 1 �g/kg/min, laestimulación de los receptores � se vuelve predominante(Fig. 2) [17]. El rango de dosis de prescripción es de 0,1 a5 �g/kg/min.

La adrenalina ejerce efectos directos sobre los recep-tores, es decir, independientes de la liberación denoradrenalina endógena. Tiene potentes efectos inótro-pos positivos. También es broncodilatadora y favorece laestabilización de las membranas de las células mastocí-ticas. Debido a efectos equilibrados sobre los receptores� y �, la adrenalina puede usarse por vía intramuscularo subcutánea. Esta posibilidad se aprovecha hasta dispo-ner de una vía venosa. La instilación endotraqueal se usaen la reanimación inicial de la parada cardiocirculatoria,también hasta disponer de una vía venosa.

Esta catecolamina es taquicardizante y puede produ-cir arritmias de tipo auricular (fibrilación) o ventricular(extrasístoles, a veces en salva). Por efecto sobre losreceptores �, expone a un riesgo de vasoconstriccióncon isquemia en diversos territorios: hipertensión arterialpulmonar, oliguria por vasoconstricción renal, vasocons-tricción de las arterias uterinas [18]. También existe unriesgo de isquemia miocárdica. Este efecto, común atodos los agentes simpaticomiméticos, es producto delaumento de las necesidades de oxígeno del miocardiodebido a la taquicardia y al efecto inótropo positivo. Una

6 EMC - Anestesia-Reanimación

Simpaticomiméticos: farmacología e indicaciones terapéuticas en reanimación � E – 36-365-A-10

Cuadro 5.Potencia relativa de diversos vasoconstrictores sobre los vasosresistivos.

Noradrenalina 1

Metaraminol 0,09

Fenilefrina 0,07

Tiramina 0,01

Mefentermina 0,005

Efedrina 0,002

Metoxamina 0,002

coronariopatía subyacente es un factor agravante de con-sideración. Sin embargo, el efecto favorable del aumentode la presión arterial diastólica puede limitar la isquemiaal mejorar la circulación coronaria. La adrenalina rara vezproduce taquifilaxia.

La adrenalina se prescribe para el tratamiento de losestados de shock, en los que se busca un potente efectoinótropo positivo y la posible asociación de un efectode aumento de las resistencias vasculares sistémicas [17].En la parada cardíaca, la adrenalina es el medicamentode elección [17]. Lo mismo sucede en las situaciones dedisociación electromecánica, anafilaxia grave y bron-coespasmo. En este último caso, la adrenalina puedeadministrarse por vía intravenosa, en aerosol o porinstilación endotraqueal. La adrenalina puede asociarsea los otros agentes simpaticomiméticos para potenciarlos efectos inótropos. La asociación a un vasodilatadorpuede ser el tratamiento de elección en algunos cua-dros de shock cardiogénico para contrarrestar los efectosvasoconstrictores de la adrenalina [21]. La dosis de la adre-nalina se ajusta en función del gasto cardíaco, y la delvasodilatador, en función de las resistencias vascularessistémicas.

NoradrenalinaEste medicamento es una catecolamina natural

(Cuadros 2 a 4) metabolizada por la MAO y la COMTque se elimina rápidamente por recaptación [17]. Se reco-mienda su uso en perfusión continua. El aumento de lasdosis de 0,1 a 5 �g/kg/min se acompana de una estimula-ción preferente de los receptores �. Esta catecolamina esel estimulante más potente de los receptores � (Cuadro5) [17].

La noradrenalina ejerce efectos directos sobre los recep-tores. Aumenta el retorno venoso por medio de unavenoconstricción. Aumenta de manera duradera la pre-sión arterial y redistribuye el gasto cardíaco hacia elcorazón y el cerebro [22, 23]. En cambio, provoca una taqui-cardia moderada en los pacientes en estado de shock.Esto contrasta con la bradicardia refleja a la hiperten-sión arterial en los pacientes normotensos. Los potentesefectos vasoconstrictores pueden complicarse con efec-tos isquémicos en algunos territorios bien delimitados. Elfenómeno de taquifilaxia es muy infrecuente.

La eficacia es notable en todos los estados de shockcon vasodilatación predominante, como la sepsis y laanafilaxia (después de la adrenalina) [22–24]. La noradre-nalina es el agente vasoconstrictor de primera elecciónen los pacientes con shock séptico [25]. Esta catecola-mina vasoconstrictora nunca se debe usar cuando lasresistencias vasculares sistémicas son elevadas (de másde 1.200 dinas·s/cm5) [26]. En cambio, restablece las cir-culaciones sanguíneas regionales en los estados sépticoscon vasodilatación [27]. Debido a intensas propiedadesvasoconstrictoras, la asociación a un inótropo potente(dobutamina) puede ser muy útil. En este caso, la dosisde noradrenalina se ajusta en función de las resistenciasvasculares, y la del agente inótropo, en función del gastocardíaco.

Dopamina

Se trata de una catecolamina natural (Cuadros 3 y 4) [17].El producto es rápidamente eliminado por recaptación,y se recomienda su uso en perfusión continua. Se haestablecido una curva dosis-respuesta con tres áreas apro-ximadas [28, 29]. Con una dosis de 1-3 �g/kg/min, la acciónse ejerce preferentemente en los receptores dopaminér-gicos de tipo DA1. Este efecto es máximo con la dosisde 3 �g/kg/min. Con estas dosis bajas también son esti-mulados los receptores de tipo DA2, lo que produce unefecto vasodilatador complementario. La estimulación delos receptores � comienza a partir de los 5 �g/kg/miny anula de forma progresiva los efectos de la estimula-ción de los receptores DA2. La vasoconstricción se haceevidente a partir de 10 �g/kg/min (Fig. 2). Con dosis de3-10 �g/kg/min, la acción sobre los receptores �-1 y �-2es predominante. Después de 10 �g/kg/min, la acción esmixta y se ejerce tanto sobre los receptores �-1 y �-2 comosobre los �. La dopamina ejerce efectos directos sobrelos receptores adrenérgicos [28, 29]. En modelos animalesaumenta la perfusión hepatoesplácnica y renal [16, 28, 29].En dosis de 2-4 �g/kg/min, estimula receptores �-2 veno-sos y aumenta el retorno venoso por vasoconstricción.Esta propiedad se aprovecha en los cuadros de shockcon disminución del retorno venoso (por ejemplo, enla fase inicial del shock hemorrágico). En dosis elevada(> 10 �g/kg/min), la dopamina ejerce efectos vasopresoresmarcados [30, 31].

La acción sobre los receptores adrenérgicos también esparcialmente indirecta [29, 30]. En la insuficiencia cardio-circulatoria, las reservas de noradrenalina endógena seagotan por la intensa estimulación adrenérgica secunda-ria a la hipotensión arterial. En este caso, los efectos dela dopamina disminuyen de forma considerable. Si nose optimiza el retorno venoso, su administración puedeprovocar una taquiarritmia con hipotensión arterial. Losefectos inótropos positivos de la dopamina son inferio-res a los de la noradrenalina y la adrenalina. Los riesgosde isquemia por vasoconstricción son idénticos a los dela adrenalina. La dopamina se prescribe en los estados deshock con bajo gasto cardíaco y/o resistencias vascularessistémicas disminuidas [31, 32]. También se usa como trata-miento adyuvante de la expansión de la volemia en la faseinicial del shock hipovolémico.

En caso de shock cardiogénico con bajo gasto cardíacoy resistencias vasculares sistémicas elevadas, la asocia-ción de la dopamina a un vasodilatador es especialmenteadecuada. La dopamina se ajusta en función del gastocardíaco (efecto inótropo), y el vasodilatador, en funciónde las resistencias. Al igual que en cualquier tratamientode este tipo, la vasodilatación contribuye a disminuir elretorno venoso, de modo que un descenso demasiadomarcado de la precarga ventricular debe compensarse conuna expansión adecuada de la volemia.

IsoprenalinaLa isoprenalina es una catecolamina sintética (Cuadros

3 y 4) [17]. Se elimina rápidamente del organismo por meta-bolización hepática (conjugación) o transformación por laMAO y la COMT. Se recomienda su uso en perfusión con-tinua. El rango de dosis es de 0,01 a 1 �g/kg/min y actúa deforma directa sobre los receptores. La isoprenalina tiene laactividad inótropa positiva más potente de todas las cate-colaminas. Su potente acción broncodilatadora se verificapor vía sistémica o traqueal. Mejora la conducción auri-culoventricular y es el tratamiento de urgencia de primeraelección de los bloqueos auriculoventriculares completoshasta que se instaura la supresión por sobreestimulación.

La isoprenalina no es un agente vasopresor. Al admi-nistrarla, la presión sanguínea puede disminuir a pesardel aumento del gasto cardíaco. Además, expone a un

EMC - Anestesia-Reanimación 7

E – 36-365-A-10 � Simpaticomiméticos: farmacología e indicaciones terapéuticas en reanimación

riesgo de desvío del flujo sanguíneo hacia la piel y losmúsculos en detrimento del rinón, el corazón y el cere-bro [32]. La taquicardia es frecuente e intensa, con arritmias(a menudo de tipo ventricular). Se han comunicado casosde isquemia e incluso de necrosis miocárdica por la asocia-ción de taquicardia, aumento del inotropismo, descensode la presión sanguínea y posible robo coronario (por unavasodilatación coronaria directa que anula la autorregu-lación) [33]. La taquifilaxia es muy infrecuente.

La isoprenalina se usa en los síndromes de bajo gastocardíaco con descenso moderado o nulo de la presión san-guínea, cuando se necesita un efecto inótropo potente yla taquicardia no es nefasta (shock séptico, cirugía de lascardiopatías congénitas, trasplante cardíaco, hipertensiónarterial pulmonar con insuficiencia ventricular derecha).En un modelo experimental de miocardiopatía dilatada,en los perros tratados con isoprenalina se mantuvo laextracción miocárdica del oxígeno, mientras que ésta dis-minuyó en los tratados con dobutamina. Se ha sugeridoun efecto favorable de la acción sobre los receptores �-2 [34].

La isoprenalina se prescribe en el estatus asmáticocuando fracasan los �-2 miméticos. La intoxicación con�-bloqueantes es una indicación de esta catecolaminacuando fracasa la dobutamina. La isoprenalina puede aso-ciarse a la dopamina, la noradrenalina y la adrenalina enbusca de un efecto inótropo más potente, aprovechandolos efectos � de estos productos [35].

DobutaminaLa dobutamina es una catecolamina sintética (Cuadros

3 y 4) (Fig. 2) [17]. Se elimina rápidamente del organismopor conjugación hepática y transformación por la COMT.El hecho de no ser metabolizada por la MAO la convierteen una excelente elección (en dosis baja) en los pacien-tes tratados con un inhibidor de la MAO. Se recomiendasu uso en perfusión continua. El rango de dosis es de 3 a25 �g/kg/min, y actúa de forma directa sobre los recep-tores [36]. Los efectos inótropos positivos son potentes.La dobutamina produce vasodilatación pulmonar y sis-témica, aunque menos marcada que la de la isoprenalina.Este efecto se debe a una disminución de la poscarga ven-tricular. La disminución es secundaria a un descenso dela presión y del volumen telediastólico ventricular con-secutivo al aumento del volumen de eyección sistólica.Con frecuencia se produce un descenso de la presión tele-diastólica del ventrículo izquierdo, que puede mejorarla perfusión miocárdica [33, 36]. El efecto de la dobuta-mina sobre la frecuencia cardíaca es moderado. Es menosmarcado que el de la isoprenalina y parecido al de la dopa-mina.

La taquicardia y las arritmias son posibles, sobre todocon altas dosis [36]. La hipotensión arterial también es posi-ble si la caída de las resistencias periféricas vascularessupera al aumento del gasto cardíaco. La dobutamina esun agente inótropo positivo puro [37, 38]. El síndrome derobo coronario es posible debido al efecto vasodilatador.Este efecto también hace posible el desvío del flujo san-guíneo renal y del sistema esplácnico hacia la piel y losmúsculos. La taquifilaxia es infrecuente con esta cateco-lamina.

La dobutamina se adapta perfectamente al tratamientode los síndromes de bajo flujo cardíaco con resistenciasvasculares sistémicas elevadas, como el shock cardiogé-nico, sobre todo en caso de coronariopatía subyacente.Esto se debe a los efectos favorables (aunque inconstantes)del producto sobre el equilibrio entre requerimientos yaportes de oxígeno a la circulación coronaria [36]. Esta cate-colamina no debe usarse sola ante resistencias vascularessistémicas bajas. Los efectos inótropos y vasodilatadoresde la dobutamina son indisociables [36]. La dobutaminapuede asociarse a los otros agentes inótropos positivos

para potenciar sus efectos. La asociación a un vasocons-trictor potente como la noradrenalina es especialmenteadecuada para el tratamiento del shock séptico [39]. Ladobutamina se ajusta en función del gasto cardíaco, y lanoradrenalina, en función de las resistencias vascularessistémicas.

“ Punto fundamental

• La adrenalina actúa de manera más o menosequilibrada sobre los receptores �-1 y �-1 adre-nérgicos. Aumenta la presión sanguínea y el gastocardíaco.• La noradrenalina actúa básicamente sobre losreceptores �-1 adrenérgicos y aumenta la presiónarterial.• En dosis moderadas (3-10 �g/kg/min), la dopa-mina actúa sobre los receptores �-1 adrenérgicos.Con dosis elevadas (> 10 �g/kg/min), activa losreceptores �-1 adrenérgicos. En este caso actúaespecialmente sobre la presión arterial.• La isoprenalina (la más potente) y la dobuta-mina actúan sobre los receptores �-adrenérgicos.Por lo general, en el caso de estos dos medicamen-tos no hay que esperar un aumento de la presiónarterial.

DopexaminaLa dopexamina es una catecolamina sintética (Cuadros

3 y 4) (Fig. 2) [17]. Actúa sobre los receptores DA1 (músculoliso de las arterias renales, mesentéricas, coronarias y cere-brales) con un tercio de la potencia de la dopamina [40, 41].Sobre los receptores DA2, la acción de la dopexamina esseis veces menos potente que la de la dopamina. Sobre losreceptores �-1, el efecto es sumamente moderado. Sobrelos receptores �-2, la dopexamina es 60 veces más potenteque la dopamina [41]. La dopexamina no actúa sobre losreceptores �-1. Se usa en dosis de 0,5-3 �g/kg/min. Porencima de esta dosis expone a un riesgo de hipotensión yde taquicardia (Cuadro 4).

La dopexamina aumenta las perfusiones hepática, renaly mesentérica. En caso de insuficiencia cardíaca pro-longada, la densidad de los receptores � miocárdicosdisminuye (fenómeno de desensibilización). Este efectose ejerce principalmente sobre los receptores �-1. Losreceptores �-2 siguen siendo funcionales. La dopexamina,agonista de los receptores �-2, podría tener entonces unaindicación de elección en estas situaciones, sustituyendo alos agonistas �-1 como la adrenalina o la dopamina [40, 41].La dopexamina expone a un riesgo de descenso de la pre-sión arterial. El efecto inótropo positivo es débil.

La dopexamina puede prescribirse en los síndromes debajo gasto cardíaco con resistencias vasculares sistémicaselevadas, siempre que se mantenga la presión arterial [41].La prevención de la insuficiencia renal aguda con dope-xamina no se ha demostrado en el ser humano. En teoría,la dopexamina podría asociarse a la noradrenalina y ladopamina para potenciar los efectos inótropos y combatirla vasoconstricción intensa.

EfedrinaLa efedrina es un simpaticomimético no catecolami-

nérgico de origen vegetal (Cuadro 6) [17]. Este agente noes metabolizado por la MAO y la COMT. Se elimina porvía renal. Debido a la acción indirecta por liberación

8 EMC - Anestesia-Reanimación

Simpaticomiméticos: farmacología e indicaciones terapéuticas en reanimación � E – 36-365-A-10

Cuadro 6.Efectos comparados cardíacos y vasculares (catecolaminas y simpaticomiméticos no catecolaminérgicos) a.

Corazón Vasos

Productos Efecto Dosis(�g/kg/min)

Contractilidadde losventrículos ylas aurículas¿�-1 y �-2? �-1

Frecuencia�-1

Conducciónarritmia �-1

Vasodilatación�-2

Vasoconstricción�-1 y 2

Efedrina Directo+

Indirecto++

5 → 30 mg IVDNo en perfusión

+ + + ? 2+

Metaraminol Directo+

Indirecto++ a

1 → 10 mg IVDNo en perfusión

+ + + ? 2+

Fenilefrina Directo 0,1 → 1 mg IVD0,1 → 0,3 �g/kg/min

0 a +(receptores �)

0 0 0 2+

Metoxamina Directo 2 → 10 mg IVDNo en perfusión

0 0 0 0 2+

Mefentermina Directo++Indirecto+++

10 → 30 mg IVD5 →10 �g/ kg/min

+ + + 0 2+

IVD: intravenosa directa.a Los efectos indirectos se deben a una liberación de noradrenalina endógena que se agota en caso de insuficiencia cardíaca o de estado de shockprolongado (tipos de receptores estimulados).

de noradrenalina endógena, no está indicada en casode tratamiento con inhibidores de la MAO. Tampoco serecomienda su uso en perfusión continua. Puede admi-nistrarse en bolo por vía intravenosa durante un períodobreve, así como por vía intramuscular, subcutánea y oral.

La efedrina asocia efectos vasopresores e inótropo posi-tivo (Cuadro 6). Su acción es 5-6 veces más prolongadaque la de la adrenalina y es poco taquicardizante. Debido aque no produce vasoconstricción uterina, durante muchotiempo fue un tratamiento de elección en obstetricia. Losefectos sobre los receptores adrenérgicos son indirectos.En comparación con los vasopresores antes mencionados,sus efectos hemodinámicos son moderados. La efedrinaes ineficaz si las reservas de noradrenalina están agotadas,como en la insuficiencia cardíaca avanzada o en los esta-dos de shock prolongados. La taquifilaxia es constante ycontraindica su uso prolongado. Debido a la liberaciónde noradrenalina, la efedrina es peligrosa en caso de tra-tamiento con inhibidores de la MAO.

Se prescribe para el tratamiento temporal de una hipo-tensión por disminución del gasto cardíaco y de lasresistencias vasculares sistémicas, es decir, en caso deanestesias locorregionales o de sobredosis de anestésicosgenerales. Este agente puede usarse también asociado a laexpansión de la volemia, para el tratamiento temporal deuna hipovolemia.

FenilefrinaEs un agente adrenérgico sintético no catecolaminér-

gico (Cuadro 6) [17]. El efecto inótropo positivo se deberíaa la estimulación de los receptores �-1 miocárdicos, y noa la estimulación de los receptores �. La eliminación esrápida y sólo depende de la MAO. Este producto se usa enperfusión continua o en inyección intravenosa directa endosis de 100 �g y su efecto se produce en 30-40 segundos.Nunca debe administrarse una nueva inyección antes delfinal de este lapso.

El efecto sobre los receptores es directo. La fenilefrinaejerce un efecto antiarrítmico sobre los trastornos delritmo auricular por una acción similar a la de la quini-dina. Se usa la vía intravenosa, pero también es posibleadministrarla por las vías intramuscular y subcutánea. Notiene efecto inótropo positivo. La fenilefrina mejora el tra-bajo cardíaco por aumento de la poscarga. La reducción

de la perfusión de los rinones y del sistema esplácnico esposible. Una taquifilaxia moderada es frecuente. La fenile-frina se usa para tratar las hipotensiones con disminuciónde las resistencias vasculares sistémicas. Esto se observa enel shock séptico, la anestesia locorregional o general y lassobredosis de agentes vasodilatadores. Es el producto deelección para los pacientes con enfermedad coronaria oestenosis aórtica.

“ Punto fundamental

• La efedrina y la fenilefrina son fármacos cuyaadministración en perfusión prolongada no serecomienda. Estos medicamentos se usan princi-palmente durante un período corto, en bolo, aveces repetidos. Sus indicaciones de elección sonlos trastornos hemodinámicos rápidamente evolu-tivos.• Se prefiere la efedrina cuando la frecuenciacardíaca es baja (producto taquicardizante porliberación de noradrenalina endógena), y la feni-lefrina, cuando la frecuencia cardíaca es elevada(> 90 latidos por minuto).

Otras catecolaminasEl metaraminol es un agente sintético no catecolami-

nérgico (Cuadro 5) [17]. En los Cuadros 5 y 6 se comparansus efectos vasopresores con los de otros agentes adrenér-gicos. Los efectos sobre el gasto cardíaco son moderados.Su efecto en el shock séptico es comparable al de la nora-drenalina [42]. Se puede administrar por vía intravenosa,intramuscular y subcutánea. Las indicaciones y los incon-venientes son comunes a los de la efedrina. Es frecuenteel fenómeno de taquifilaxia.

La metoxamina es un agente sintético no catecolami-nérgico (Cuadro 6) [17]. Los efectos duran 60-90 minutos.No se recomienda su uso en perfusión continua. Los efec-tos sobre los receptores son directos. Se puede usar porvía intravenosa, intramuscular y subcutánea. La metoxa-mina se prescribe en cuadros de insuficiencia circulatoria

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E – 36-365-A-10 � Simpaticomiméticos: farmacología e indicaciones terapéuticas en reanimación

con disminución de las resistencias vasculares sistémicas.Al igual que todos los agentes con una acción vasocons-trictora predominante, este fármaco no debe usarse si sesospecha una elevación de las resistencias vasculares sisté-micas, sobre todo en las personas con una reserva limitadade la contractilidad cardíaca.

La mefentermina es un agente adrenérgico no cate-colaminérgico (Cuadro 6) [17]. Se administra por víaintravenosa directa o perfusión. Se puede usar por víaintramuscular o subcutánea. El producto tiene efectosvasopresores e inótropos positivos, pero sus efectos sobrelos receptores adrenérgicos son indirectos. Los incon-venientes y las indicaciones son comunes a los de laefedrina.

� Uso clínico de los agentessimpaticomiméticos

El prerrequisito indispensable es la obtención de unaprecarga ventricular óptima mediante la expansión de lavolemia. En caso de hipovolemia o de sepsis, suele acep-tarse un objetivo de presión venosa central (PVC) superiora 8 mmHg o de presión de enclavamiento (o en cuna)de la arteria pulmonar (PEAP) superior a 15 mmHg. Encaso de trastornos de la distensibilidad ventricular (coro-nariopatía, hipertensión), se recomienda una PEAP de 18mmHg. En los pacientes que reciben agentes sedantes yventilación mecánica, se usan las variaciones de la presióndel pulso (�PP) o del volumen sistólico (SSV). El obje-tivo es entonces obtener una �PP inferior al 12% o unaSSV inferior al 10% [43]. Los datos ecocardiográficos tam-bién pueden anticipar con precisión la reserva de precarga.Tras obtener una precarga óptima, si persisten los signosde insuficiencia circulatoria se justifica la prescripción deagentes cardiovasoactivos [44, 45].

“ Punto fundamental

• En algunos pacientes, una hipotensión grave(presión arterial media < 50 mmHg) comprometela supervivencia debido a un riesgo de anulaciónde la bomba cardíaca o de disminución de la per-fusión cerebral y coronaria. En esta situación, debeprescribirse un tratamiento vasopresor (por tanto,nunca la dobutamina, la isoprenalina, ni la dope-xamina) al mismo tiempo que la expansión de lavolemia, sin esperar que se alcancen los valoresmáximos de precarga.• Se utiliza: adrenalina: 0,05-0,1 mg en bolointravenoso; noradrenalina: 0,1-0,2 �g/kg/min;efedrina: 3-30 mg en bolo intravenoso; fenilefrina:100 �g en bolo intravenoso.

En los Cuadros 7 y 8 se muestra una elección razonadade los agentes adrenérgicos en función de los parámetroshemodinámicos. En general, todos estos fármacos nece-sitan una vía de perfusión separada (catéter multiluz ocatéter distinto) para evitar las variaciones de perfusión(inyecciones, tomas de muestras, medición de la PVC)y las mezclas con solutos incompatibles (alcalinos). Paraevitar cualquier riesgo de difusión con necrosis cutáneaa partir de una vía periférica, se prefiere una vía venosacentral.

El uso de vasoconstrictores potentes (dopamina endosis �, noradrenalina) se reserva para los casos en queexiste una disminución de la presión arterial asociada aun gasto cardíaco normal o elevado, como en el shockséptico. Se usan para restaurar valores normales de

presión arterial media, sobre todo entre 65-85 mmHg [46, 47]. Es probable que los pacientes conuna hipertensión arterial conocida necesiten niveles depresión arterial cercanos al límite alto de este intervalo,con el fin de reducir el riesgo de insuficiencia renal aguda.Los que no tienen antecedentes de hipertensión arterialnecesitan un nivel de presión arterial media cercano allímite bajo para evitar las arritmias. Al usar vasocons-trictores, hay que vigilar con regularidad los valores depresión arterial media y los signos de vasoconstriccióncutánea para ajustar las dosis en función de los efectos. Enlos pacientes afectados por una cardiopatía, la elecciónentre un agente inótropo y un vasodilatador para tratarla insuficiencia cardíaca depende de la presión arterial yde la cardiopatía subyacente. Los vasodilatadores puedenusarse, con prudencia, si la presión arterial es normal ysi el paciente tiene una cardiopatía isquémica dilatadao una insuficiencia valvular. Las presiones de llenadoventricular deben vigilarse.

La asociación de un agente inótropo positivo (en lapráctica, la dobutamina) y de un vasodilatador (nitroglice-rina) es útil en pacientes con hipertensión. Esta asociaciónes superior al empleo de cada medicamento de formaindividual [44, 45]. El agente inótropo aumenta el volumensistólico al reforzar la contracción cardíaca y el agentevasodilatador lo hace al reducir la poscarga. La asociacióndisminuye las presiones de llenado ventricular. Además,puede ser necesaria una expansión volémica secundaria.Las resistencias vasculares sistémicas deben vigilarse. Eneste contexto, pueden disminuir sin alterar el nivel depresión arterial e incluso mejorándolo, por aumento delvolumen sistólico [44, 45]. Con independencia de la causadel shock, la prescripción de más de dos catecolaminas seasocia a un pronóstico desfavorable [48].

Simpaticomiméticos y shockhemorrágico

Sólo la interrupción de la hemorragia permite queel paciente recupere un estado hemodinámico estable.El objetivo terapéutico principal consiste en aplicar untratamiento de hemostasia de la lesión o las lesioneshemorrágicas, cirugía o endoscopia en la gran mayoríade los casos, embolización con menos frecuencia y trata-miento médico en ocasiones. Para evitar la neutralizacióncardíaca, las catecolaminas simpaticomiméticas se pres-criben ante la ineficacia de la expansión de la volemia; entodos los casos, suponen la primera acción terapéutica.A pesar de numerosos argumentos teóricos a favor de laadministración precoz de vasopresores en presencia de unestado de shock hemorrágico [49, 50], persiste la ausencia deprueba clínica. El tipo de agente y el momento de iniciarel tratamiento no se han establecido. Es probable que enestas situaciones deban preferirse los medicamentos vaso-presores sin acción inótropa [49, 50]. Aunque no hay datosconcretos sobre la catecolamina a usar como primera elec-ción en el shock hemorrágico, los expertos recomiendanla noradrenalina [51]. Tiene un efecto inótropo positivocon poca expresión en términos de incremento del gastocardíaco, debido al aumento rápido de las resistenciasvasculares. El efecto cronótropo negativo con una bradi-cardia refleja se observa si se produce una hipertensiónarterial marcada. Esto no suele suceder durante un shockhemorrágico. Aunque la adrenalina sea eficaz para res-taurar la presión arterial en caso de shock hemorrágico,este efecto se obtiene en detrimento del gasto cardíaco.La dosis que debe usarse es de 0,5-5 �g/kg/min.

La adrenalina tiene un efecto directo sobre los recep-tores � y �. Es un potente fármaco inótropo positivo ydependiente de la dosis. El efecto cronótropo es más mar-cado con dosis bajas que con dosis elevadas. La adrenalinaes cronótropa y batmótropa positiva (arritmias) y vaso-constrictora por encima de ciertas dosis. Su utilización es

10 EMC - Anestesia-Reanimación

Simpaticomiméticos: farmacología e indicaciones terapéuticas en reanimación � E – 36-365-A-10

Cuadro 7.Elección de un tratamiento cardiovasoactivo.

Adrenalina Noradrenalina Dopamina Dobutamina Isoprenalina

Índice cardíaco inadecuado a (SvcO2 > 70%) ± +++ ± – –

Índice cardíaco inadecuado (SvcO2 ≤ 70%) a +++ – ++ +++ +++

Resistencias vasculares sistémicas bajas ≤ 600-800 dinas s/cm5 ++ ++++ +++ – –

Resistencias vasculares sistémicaselevadas ≥1.200-1.500 dinas s/cm5

– – – +++ ++

PVC > 12 mmHg +++ ± ± +++ +++

PVC < 8 mmHg ± ± ± – –

SvcO2: saturación de oxígeno de la hemoglobina en la sangre venosa central; PVC: presión venosa central.a Con la condición de que el paciente no esté anémico: hemoglobina > 9 g/dl, hipoxémico: SpO2 (saturación de oxígeno de la hemoglobina determinadapor pulsioximetría) > 90% ni agitado o con dolor.

Cuadro 8.Tratamiento de la insuficiencia cardiocirculatoria.

IC PEAP PA Tratamiento

Inadecuado (SvcO2 < 70%) Baja: shockcardiogénico < 18 mmHg;sepsis e hipovolemia < 8 mmHg

Baja (shock con disminucióndel retorno venoso)

Expansión de la volemia

Inadecuado (SvcO2 < 70%) Elevada Baja (shock cardiogénico) Inótropo+ (± vasodilatador siRVS > 1.200 dinas)

Adecuado (SvcO2 ≥ 70%) Normal o ± elevada Baja (shock hipercinético) Vasoconstrictor (noradrenalina)

Inadecuado (SvcO2 < 70%) Elevada Normal (shock cardiogénicocon PA conservada)

Inodilatadores a o inótropo+(dobutamina, adrenalina) o ambos

Adecuado (SvcO2 ≥ 70%) Elevada Normal (insuficienciacardíaca aguda)

Inodilatadores a ± diurético

IC: índice cardíaco; PEAP: presión de enclavamiento de la arteria pulmonar; PA: presión arterial; RVS: resistencias vasculares sistémicas; SvcO2:saturación de oxígeno de la hemoglobina de la sangre venosa central.a Inodilatadores: amrinona, milrinona, enoximona, dopexamina, levosimendán.

posible en los cuadros de shock hemodinámico refracta-rios a las otras catecolaminas [19, 25]. La dobutamina no estáindicada en esta etapa de la reanimación.

Simpaticomiméticos y shockcardiogénico

El patrón hemodinámico del shock cardiogénico secaracteriza por un descenso de la presión arterial sistólicainferior a 85 mmHg no corregido por la expansión de lavolemia, un índice cardíaco inferior a 2,2 l/min/m2, pre-siones de llenado ventricular elevadas (PEAP > 18 mmHg)y resistencias vasculares periféricas muy aumentadas [52].Con menos frecuencia, el shock cardiogénico se relacionacon una insuficiencia selectiva o predominante del ventrí-culo derecho: la presión auricular derecha iguala o superaa la presión de la aurícula izquierda [53].

El shock cardiogénico suele ser secundario a un sín-drome coronario agudo. También puede deberse a laevolución terminal de las cardiopatías dilatadas, unamiocarditis aguda, a una valvulopatía, un taponamientocardíaco, una embolia pulmonar masiva, lesiones traumá-ticas cardíacas o de los grandes vasos, una intoxicación,arritmias o una miocardiopatía. Algunos casos se produ-cen después de usar circulación extracorpórea.

El tratamiento prioritario es etiológico: reducción deuna arritmia, punción- evacuación de un taponamientocardíaco, trombólisis (síndrome coronario agudo, embo-lia pulmonar), angioplastia coronaria [53]. El papel de lascatecolaminas se resume en la Figura 3 [54, 55]. En variosestudios se demuestra que el efecto a largo plazo de ladobutamina sobre la actividad cardíaca y la supervivenciaes deletéreo, lo que incita a usarla de forma racional [56–59].

En términos de evolución, no hay ningún estudiorelativo a pacientes afectados por un shock cardiogé-nico tratados con noradrenalina asociada a dobutamina,en comparación con adrenalina sola. Sin embargo, un

número mayor de efectos secundarios asociados a laprescripción de adrenalina sola justifica el uso de lanoradrenalina asociada a la dobutamina como primeraelección [58, 59].

En cuanto al fracaso de la reanimación hemodiná-mica, en un estudio aleatorizado no se ha demostradoel beneficio de colocar un sistema de contrapulsaciónintraaórtica [60]. Ante un cuadro de shock cardiogénicoreversible o mientras se espera un trasplante cardíaco, hade considerarse la asistencia arteriovenosa.

“ Punto fundamental

• En las recomendaciones para el tratamiento delshock cardiogénico del infarto de miocardio, lanoradrenalina tiene un lugar prominente en la faseinicial, a pesar de su efecto moderado o nulo sobreel gasto cardíaco.• El objetivo consiste en evitar el fallecimiento delpaciente por hipotensión grave. La elevación de lapresión arterial mantiene, incluso mejora, la circu-lación cerebral y coronaria.• De forma secundaria, con la dobutamina seobtiene un efecto sobre el gasto cardíaco. Estasecuencia terapéutica es obligatoria cuando la pre-sión arterial sistólica es inferior a 70 mmHg.

Simpaticomiméticos y shock sépticoLas catecolaminas son indispensables para el trata-

miento de la hipotensión arterial y de la insuficienciacardíaca, que son las causas principales de mortalidad pre-coz del shock séptico [38, 61].

EMC - Anestesia-Reanimación 11

E – 36-365-A-10 � Simpaticomiméticos: farmacología e indicaciones terapéuticas en reanimación

Hipotensión, hipoperfusión o shoc k Inótropo: no recomendado [III]

Tratamiento vasopresor(noradrenalina) a consideraren los pacientes con shockcardiogénico, a pesar de un

tratamiento con inótropo

No

Sí

Objetivo: aumentarla presión arterial yla perfusión de los

órganos vitales

Vigilancia:electrocardiogramay medición invasivade la presión arterial

de forma continua

Objetivo: limitar losβ-bl oqueantes sicontribuyen a lahipoperfusión

Vigilancia:electrocardiograma

continuo [IIb]

Objetivos: aumentar elgasto cardíaco y la

presión arterial y mejorarla perfusión periférica

Vigilancia:electrocardiograma

continuo [IIa]

Considerar administración delevosimendán (o inhibidor de la

fosfodiesterasa) paraantagonizar los efectos de

los β-bloqueantes

Inótropo intravenoso(dobutamina) ante presión

arterial sistólica < 85 mmHgy/o hipoperfusión

Figura 3. Árbol de decisiones. Tratamiento del shock cardiogénico (entre corchetes: nivel de prueba).

Las anomalías hemodinámicas que se observan habi-tualmente son:• aumento de la frecuencia cardíaca;• aumento del gasto cardíaco tras la corrección de las ano-

malías del retorno venoso a pesar de una disfunciónmiocárdica subyacente, explicada por la taquicardiaasociada a la vasodilatación;

• disminución de las resistencias vasculares periféricas,debido al bajo tono arteriolar;

• elevación de las resistencias vasculares pulmonares y,en consecuencia, una hipertensión arterial pulmonar.La reanimación hemodinámica de los pacientes que

presentan hipotensión o un aumento de la lactacidemiaes una urgencia [38, 61] y sus objetivos son [37, 62]:• PVC de 8-12 mmHg. Teniendo en cuenta la falta de con-

senso sobre la pertinencia de la PVC para evaluar laprecarga, en general se prefieren los índices dinámicos;

• presión arterial media superior a 65 mmHg;• flujo urinario superior a 0,5 ml/kg/h;• saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) superior

al 70%.El tratamiento vasopresor se inicia cuando con la

expansión volémica no se ha logrado restaurar una pre-sión arterial y una perfusión de órganos adecuada. Aveces es necesario de forma transitoria, en espera de quela expansión volémica sea completa. La noradrenalinase prescribe en primer lugar en esta indicación [62–64]. Ladisminución de la mortalidad sería mayor que con ladopamina. La adrenalina puede asociarse o sustituir a lanoradrenalina si con ésta no se han alcanzado los obje-tivos de la reanimación [62]. Su administración se efectúapor un catéter introducido en una vía venosa profunda.La vasopresina no se recomienda como tratamientovasopresor inicial, pero puede prescribirse asociada a lanoradrenalina, en cuyo caso ha demostrado eficacia entérminos de supervivencia en los pacientes menos gra-ves [65, 66]. Se usa como tratamiento de último recursoen los pacientes en estado de shock refractario a laexpansión volémica, a pesar de la administración dedosis altas de vasopresores (noradrenalina o adrena-lina) [38, 62]. Un requisito previo indispensable para su usoes un gasto cardíaco elevado. Se emplea en dosis de0,01-0,04 unidades/min [62]. En su defecto, se puede usarterlipresina en dosis de 0,25 mg en bolo intravenosodirecto. A priori, la dosis puede repetirse después de 4-6 horas [37].

El tratamiento con dobutamina debe considerarse enlos pacientes que presenten un gasto cardíaco inade-cuado a pesar de la optimización de la precarga. No sedebe aumentar de forma artificial el índice cardíaco paramantener un nivel superior al normal de transporte deoxígeno [67]. Por lo general, se admite que una SvcO2 infe-rior al 70% refleja un gasto cardíaco inadecuado, tras lacorrección de una anemia aguda, una hipoxemia y un

Cuadro 9.Objetivos para las primeras 6 horas del tratamiento del shockséptico [62, 68].

1. Medir el lactato sérico2. Tomar muestras para hemocultivos antes de administrarantibióticos3. Prescribir en las primeras 3 horas una antibioticoterapiaprobabilista de amplio espectro4. En caso de hipotensión (PAS < 90 mmHg o PAM < 70 mmHg) ode lactato > 4 mmol/l, iniciar la expansión de la volemia, comomínimo con 30 ml de cristaloide por kg de peso corporalestimado5. Usar vasopresores para tratar la hipotensión durante ydespués de la expansión volémica inicial6. En caso de shock séptico o de lactato > 4 mmol/l, medir laPVC y la SvcO2 o la SvO2

7. En caso de shock séptico o de lactato > 4 mmol/l, mantener laPVC en 8-12 mmHg8. Plantearse un tratamiento inótropo positivo (o unatransfusión de concentrados de eritrocitos sihematocrito ≤ 30%), si SvcO2 < 70% o si SvO2 < 65% yPVC ≥ 8 mmHg

PAS: presión arterial sistólica; PAM: presión arterial media; PVC: pre-sión venosa central; SvcO2: saturación de oxígeno de la hemoglobinade la sangre venosa en la vena cava superior; SvO2: saturación deoxígeno de la hemoglobina de la sangre venosa.

consumo excesivo de oxígeno (agitación, dolor, hiperter-mia, etc.). Esta situación se observa desde el ingreso enalrededor del 15% de los pacientes con shock séptico. Eneste caso, la dosis de dobutamina se ajusta para restauraruna SvcO2 inferior o igual al 70% [68]. En el Cuadro 9 yla Figura 4 se resume la estrategia terapéutica durante lasprimeras 6 horas de tratamiento [37, 62, 68].

Papel de la monitorizaciónhemodinámica para el usode los simpaticomiméticos

El objetivo del tratamiento de los estados de shock esrestaurar el suministro de oxígeno a los tejidos. En una pri-mera etapa, es necesario corregir las posibles anomalías delcontenido arterial de oxígeno: hemoglobina y saturaciónarterial de oxígeno. En una segunda etapa, hay que nor-malizar el transporte arterial de oxígeno, para lo cual serecomienda colocar un catéter arterial y un catéter venosocentral en la cava superior (medición de la SvcO2). Eneste contexto, la monitorización del gasto cardíaco es unaayuda indispensable, con la condición de que se obtengandatos fiables, reproducibles e interpretables. En este sen-tido, a menudo es necesario combinar diversas variables.Según la técnica utilizada, el cálculo del gasto cardíacopresentará un sesgo más o menos significativo.

12 EMC - Anestesia-Reanimación

Simpaticomiméticos: farmacología e indicaciones terapéuticas en reanimación � E – 36-365-A-10

Hipotensión en un contexto séptic o

Exploración hemodinámica invasiva yecografía cardíaca1. ¿volemia adecuada?– si no: continuar la expansión volémic a(interrumpirla si hipoxemia, estertores crepitant es)2. ¿presión arterial media suficiente?– si no: aumentar las dosis de noradrenalina– plantear la administración de terlipresina(0,25 mg por vía intravenosa directa antegasto cardíaco > 3 l/mi n)3. gasto cardíaco inadecuado– evaluación: saturación venosa centralde oxígeno– plantear la administración de dobutamina(5-20 µg/kg/min)

VigilanciaAdaptación del tratamiento

H6: objetivos obtenidos

H6: objetivos no obtenidos

Objetivos terapéuticos(6 horas)1. presión arterial media de65-85 mmHg2. diuresis > 0,5 ml/kg/h3. lactacidemia < 2 mmol/l (odisminución del 20% en 2 h)4. saturación venosa centralde oxígeno– hemoglobina > 9 g/dl– saturación arterial deoxígeno– paciente tranquilo5. Tratamiento de la causa

Tratamiento de urgencia (primera hora):– antibioticoterapia de amplio espectro(intravenosa)– determinación del lactato plasmático– cristaloides (5-7 ml/kg/15 min) arepetir si es necesario– noradrenalina (iniciar con0,3 µg/kg/min)– colocar un catéter venoso central loantes posible– medir la saturación venosa centralde oxígeno– sonda vesical, catéter arterial,evaluación de la precarga– buscar la causa

Figura 4. Árbol de decisiones. Tratamiento del shock séptico.

Si el gasto cardíaco no es adecuado para las necesida-des del organismo, la SvO2 (saturación de oxígeno dela hemoglobina en la sangre venosa) (central o sangrevenosa mezclada) desciende por debajo del 65-70% (enausencia de una alteración de la extracción del oxígeno).Si los parámetros de evaluación de la precarga están dis-minuidos, la expansión de la volemia es obligatoria. Enel caso contrario, es decir, si los valores de la presión arte-rial media están conservados, se plantea la prescripción deun vasodilatador o de un diurético o la hemodiafiltración.Al mismo tiempo, si la presión arterial media es inferiora 65 mmHg en un paciente normotenso o es menor de40 mmHg o más en un paciente hipertenso, se impone laprescripción de un vasopresor. Por último, tras la optimi-zación de la expansión vascular, si el gasto cardíaco siguesiendo inadecuado, es necesario prescribir un agente inó-tropo positivo. Todas estas medidas terapéuticas se ajustanpara normalizar los distintos parámetros de vigilancia. Así,las necesidades de monitorización varían en función deltiempo y de la evolución del paciente.

Dopamina en dosis dopaminérgicasLa insuficiencia renal aguda suele complicar la evo-

lución de los pacientes hospitalizados [69]. Esta situaciónse asocia de forma significativa a un peor pronóstico [69].No es sorprendente, por tanto, que los clínicos hayantratado de recurrir a un medicamento «milagroso» paracombatir esta entidad, basado en el descubrimiento delos efectos natriuréticos de la dopamina en la insuficien-cia cardíaca congestiva refractaria [70]. A continuación, unaserie de estudios ha sugerido que las dosis dopaminérgicasde dopamina prevendrían o corregirían la insuficienciarenal aguda de diversos orígenes. En un primer metaanáli-sis [71] se evaluaron 17 estudios de potencia insuficiente. Laconclusión es que la dopamina no proporciona ningunaventaja en términos de supervivencia, de insuficienciarenal aguda o de uso de hemodiálisis. El estudio del Cli-nical Trials Group de la ANZICS (Australian and NewZealand Intensive Care Society) da una respuesta clara.En un estudio prospectivo y aleatorizado realizado con318 pacientes, cuya potencia es del 90%, se demues-tra que la administración de dosis bajas de dopamina apacientes de reanimación con alto riesgo de insuficienciarenal aguda no proporciona ninguna protección signifi-cativa contra la aparición de disfunción renal [72]. A esta

ausencia de efecto sobre la insuficiencia renal aguda hayque anadir la demostración en varias revisiones generalesde efectos adversos de la dopamina [73–75]: agravación dela isquemia esplácnica, hipopituitarismo, disminución delas hormonas tiroideas T3 y T4, disminución de la secre-ción de la hormona de crecimiento, disminución de lahormona luteinizante (LH), anomalías de los linfocitos Ty alteraciones del impulso ventilatorio [73].

Dos últimos elementos completan el rompecabezas. Seha demostrado que la dopamina induce un riesgo ele-vado de fibrilación auricular tras cirugía cardíaca [76]. Estoes relevante, pues esta complicación es la causa princi-pal de aumento de la duración de hospitalización despuésde dicha cirugía. Por último, en un metaanálisis que rea-grupa 61 estudios y 3.359 pacientes no se ha demostradoningún efecto sobre la mortalidad (riesgo relativo [RR]:0,96; índice de confianza [IC] 95%: 0,78-1,19) y el uso dehemodiálisis (RR: 0,93; IC 95%: 0,76-1,15) [77].

En resumen, no hay ninguna justificación paraadministrar dosis dopaminérgicas de dopamina (< 5 �g/kg/min) en los pacientes ingresados en reanimación.Conclusiones similares se aplican a la pediatría y a la neo-natología. En un metaanálisis con 19 estudios se concluyeen la ausencia de prueba científica respecto a la utilidadde esta técnica asistencial [78].

“ Punto fundamental

No existe ninguna indicación ni beneficio enprescribir dopamina en dosis «dopaminérgicas»(< 5 �g/kg/min). Con estas dosis, es frecuenteobservar efectos nefastos que agravan el pronós-tico.

Simpaticomiméticos y shock anafilácticoLa reacción anafiláctica es de tipo inmunoalérgico y, en

la mayoría de los casos, está modulada por las inmuno-globulinas E, responsables de una desgranulación masivade los mastocitos y de los polimorfonucleares basófi-los, 5-30 minutos después del contacto con un alérgeno.Esta desgranulación libera masivamente mediadores y

EMC - Anestesia-Reanimación 13

E – 36-365-A-10 � Simpaticomiméticos: farmacología e indicaciones terapéuticas en reanimación

factores quimiotácticos, como histamina, triptasa, citoci-nas, prostaglandinas, leucotrienos o factor activador pla-quetario. La coagulación y los sistemas del complementoy de calicreína-cinina también están implicados [79].

Esta reacción anafiláctica provoca en los casos más gra-ves un cuadro de shock, con asociación de una vasoplejíaintensa y un trastorno de la permeabilidad capilar, el cualprovoca una intensa fuga de líquido intravascular hacia elsector intersticial [80]. La reacción del organismo frente aesta disminución de la volemia eficaz se refleja en la par-ticipación del sistema renina-angiotensina-aldosterona yun aumento de la secreción de catecolaminas endóge-nas [79]. En el plano cardíaco, se produce taquicardia,aumento de la contractilidad cardíaca y vasoconstriccióncoronaria. Se han descrito casos de isquemia miocár-dica. En el plano respiratorio, la reacción anafilácticaprovoca un edema laríngeo y bronquial responsable dedificultad respiratoria aguda. Las causas más frecuen-tes son las alergias a los alimentos, a los venenos dehimenópteros y a los medicamentos [81]. La gravedad delas reacciones anafilácticas se establece en cuatro gra-dos [82]. El riesgo de evolución hacia el shock será mayorcuanto más precoz sea la reacción tras el contacto con elalérgeno [83].

El pronóstico depende de la precocidad del tratamiento,que se basa en la inyección de adrenalina por vía intrave-nosa, cuando se dispone con rapidez de una vía venosa, opor vía intramuscular en los demás casos. Algunos autoresdiscuten esta última solución en los casos graves de shockdistributivo [84]. En caso de broncoespasmo intenso y deintubación orotraqueal, puede proponerse la instilaciónendotraqueal de adrenalina. La inyección subcutánea nodebe utilizarse [85]. En la actualidad, se están estudiandoformas orales de dispersión rápida [86]. Las dosis de adre-nalina por vía parenteral deben ajustarse en función delos efectos obtenidos sobre la presión arterial y la fun-ción respiratoria [87]. En los adultos, la dosis de adrenalinase ajusta por vía intravenosa, de 0,1 a 0,3 mg, que deberepetirse cada 1-2 minutos hasta corregir los trastornoshemodinámicos. Por vía intramuscular o endotraqueal,las dosis son de 0,5-1 mg. En los ninos, las inyeccionespor vía intravenosa de 0,005 mg/kg se repiten cada 1-2 minutos hasta corregir los trastornos hemodinámicos.Por vía intramuscular, las inyecciones son de 0,01 mg/kgcada 3-5 minutos hasta corregir los trastornos hemodi-námicos. Por vía endotraqueal, se administran dosis de0,1 mg/kg. La repetición de las inyecciones puede susti-tuirse por una perfusión continua de 0,05-0,2 �g/kg/min.Los pacientes que presentan reacciones anafilácticasdeben equiparse con kits de autoinyección (1 mg/ml).Las jeringas permiten aplicar cuatro dosis de 0,25 mg deadrenalina por vía intramuscular, preferentemente en elmuslo.

� ConclusiónExisten numerosos simpaticomiméticos que el clínico

puede utilizar para el tratamiento de los trastornos hemo-dinámicos. La variedad de los medicamentos disponibles(en función de su potencia de acción sobre los receptoresadrenérgicos, del tipo de receptores estimulados y de laduración del tratamiento planteado) permite tratar desdeun simple colapso vascular periférico por vasoplejía hastael shock cardiogénico más grave.

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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Leone M, Ragonnet B, Martin C. Simpaticomiméticos: farmacologíae indicaciones terapéuticas en reanimación. EMC - Anestesia-Reanimación 2015;41(1):1-16 [Artículo E – 36-365-A-10].

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