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Simone GuaraldiSimone GuaraldiSimone GuaraldiSimone GuaraldiSimone GuaraldiSimone GuaraldiSimone GuaraldiSimone [email protected]@inca.gov.br
CANCER GÁSTRICO PRECOCE (T1 l N)CANCER GÁSTRICO PRECOCE (T1, qualquer N)Compromete mucosa até submucosaINDEPENDENTE há li f d á iINDEPENDENTE se há linfonodo metastático
CANCER GÁSTRICO PRECOCE (T1 l N)CANCER GÁSTRICO PRECOCE (T1, qualquer N)Compromete mucosa até submucosaINDEPENDENTE há li f d á iINDEPENDENTE se há linfonodo metastático
CANCER GÁSTRICO SUPERFICIAL (T1N0)CANCER GÁSTRICO SUPERFICIAL (T1N0)Compromete mucosa até submucosaSEM linfonodo metastáticoSEM linfonodo metastático
S b id 5 tt i ú i 90%*Sobrevida em 5 anos tto cirúrgico > 90%*
LF metastáticos – cam mucosa (3%)**LF metastáticos – cam. mucosa (3%)
* Okamura T e cols. Am J Surg 1988; 155: 476–480** Sasako M e cols. Stomach Intestine 1993; 28: 139–146
Sobrevida em 5 anos tto cirúrgico CAI
LF metastáticos – até 20%*
* Okamura T e cols. Am J Surg 1988; 155: 476–480** Sasako M e cols. Stomach Intestine 1993; 28: 139–146
0-IpParis Workshop ParticipantsParis Workshop Participants. GIE 2003, 58 (6): suppl
0 IIa + IIc 0 IIb0-IIa + IIc 0-IIb
0-IIc0 III0-III
Vitor Arantes, MG
ENERGIAENERGIAultrassomultrassom de altade alta
GrauGrau de de invasãoinvasão parietalparietalLinfonodosLinfonodos regionaisregionais**
ultrassomultrassom de altade altafreqüência (5 a 7,5MHz)freqüência (5 a 7,5MHz)
1a1aYanai e cols. GIE, 1996Yanai e cols. GIE, 1996
mm
1a1a
2a2a
parede TGI
smsm3a3a
GRAU DE EXATIDÃOGRAU DE EXATIDÃOmalignidade = 76%malignidade = 76%
parede TGI mpmpss
4a4a5a5a
* EE (LF)* EE (LF)malignidade 76%malignidade 76%inflamação = 46%inflamação = 46%
( )( )S = 16,7 a 95,3%S = 16,7 a 95,3%E = 48,4 a 100%E = 48,4 a 100%
LesãoLesão tipotipo IIbIIb AlteraçãoAlteração irregularirregular
Yasuda, K. GIE, 2002
LesãoLesão tipotipo IIbIIbAdenocarcinomaAdenocarcinoma
AlteraçãoAlteração irregularirregulardada submucosasubmucosa
Tendência a SUPERESTIMAR!Tendência a SUBESTIMAR! Tendência a SUPERESTIMAR!Tendência a SUBESTIMAR!
Rejchrt, S. Editorial. Gastrointestinal epithelial neoplasia
ENERGIAENERGIAultrassomultrassom de altade altaultrassomultrassom de altade alta
freqüência (5 a 7,5MHz)freqüência (5 a 7,5MHz)
parede TGI
GRAU DE EXATIDÃOGRAU DE EXATIDÃOmalignidade = 76%malignidade = 76%
parede TGI
malignidade 76%malignidade 76%inflamação = 46%inflamação = 46%
Kim JH e cols. GIE, 2007ASGE Guidelines. GIE, 2007,
Podem ser SUPERestimados: Tumores > 3 cm
Podem ser SUBestimados: Pouco diferenciados Tumores > 3 cm
Corpo médio T2
Pouco diferenciados
Exatidão: EE > TCT 71 a 88%N 77 a 80%
média média -- 71,8%71,8%
ALTOALTO BAIXOBAIXOALTOALTO BAIXOBAIXO
Bem diferenciadoAnel de sinete
Pouco diferenciadoPouco diferenciado
1/3 superior 1/3 inferior
Parede anterior Pequena curvaturaa ede a te o eque a cu atu a
≥ 3cm < 1cm
Elevada Plana
Não ulcerado Ulcerado
Tubo dedicado – 12MHz Minissonda 20MHz
Kim, e cols. GIE, 2007
média média -- 71,8%71,8%
ALTOALTO BAIXOBAIXOALTOALTO BAIXOBAIXO
Bem diferenciadoAnel de sinete
Pouco diferenciado p = 0,028Pouco diferenciado
1/3 superior 1/3 inferior
Parede anterior Pequena curvatura
p 0,028
a ede a te o eque a cu atu a
≥ 3cm < 1cm
Elevada Planap = 0,014
Não ulcerado Ulcerado
Tubo dedicado – 12MHz Minissonda 20MHz
Kim, e cols. GIE, 2007
CATEGORIA DIAGNÓSTICOESTRATÉGIA TERAPÊUTICATERAPÊUTICA
1 Negativo para neoplasia Seguimento opcional
2 Indefinido para neoplasia Seguimento2 Indefinido para neoplasia Seguimento
3Neoplasia mucosa de BAIXO grau Adenona baixo grau
l b
RESSECÇÃOENDOSCÓPICA +
Displasia baixo grau SEGUIMENTO
Neoplasia mucosa de ALTO grau Adenona alto grau/displasia
RESSECÇÃOÓ
4Adenona alto grau/displasia
Carcinoma não invasivo (in situ) Suspeito para Carcinoma invasivo Carcinoma intramucoso
ENDOSCÓPICAou
RESSECÇÃO CIRÚRGICA Carcinoma intramucoso
5 Carcinoma com invasão submucosa RESSECÇÃO CIRURGICA
Dixon MF. Gut 2002; 51: 130 - 131
CATEGORIA DIAGNÓSTICO CAMADAESTRATÉGIA TERAPÊUTICATERAPÊUTICA
1 Negativo para neoplasia ‐ Seguimento opcional
2 Indefinido para neoplasia ‐ Seguimento2 Indefinido para neoplasia Seguimento
3Neoplasia mucosa de BAIXO grau Adenona baixo grau
l b
RESSECÇÃOENDOSCÓPICA +
Displasia baixo grau
m1 / m2
SEGUIMENTO
Neoplasia mucosa de ALTO grau Adenona alto grau/displasia
RESSECÇÃOÓ
4Adenona alto grau/displasia
Carcinoma não invasivo (in situ) Suspeito para Carcinoma invasivo Carcinoma intramucoso
ENDOSCÓPICAou
RESSECÇÃO CIRÚRGICA Carcinoma intramucoso
5 Carcinoma com invasão submucosam3/sm1500µ
RESSECÇÃOENDOSCÓPICA
Dixon MF. Gut 2002; 51: 130 - 131
5sm2/sm3 RESSECÇÃO CIRURGICA
[Antro] > [Cardia] / maioria séssilPólipo hiperplásico / alterações adenomatosas100% ressecção100% ressecção
Gencosmanoglu, R e cols. World J Gastroenterol, 2003 Oct;9(10):2236-9
Técnica de Inoue –EMR-C
Técnica de Akiyama –EMR-LEMR-C EMR-L
Ressecção em bloco x “piece-meal”
Gotoda, T. Gastric Cancer, 2007 10:1-11Akyiama, M e cols. GIE, 1997 45(2): 182-186
CONCLUSÕES
↑ Margens (+)
↓ Ressecção em bloco
Sem alteração significativaç gda taxa de recidiva
Kim SY e cols. Gut and Liver, 2012 (2)4:446-451
Okabayashi T e Shima YOkabayashi, T e Shima YChapter 2 - Management of Early
Gastric Cancer. "Gastric Carcinoma - New Insights into Current
Management" book edited byManagement , book edited by Daniela Lazăr
ISBN 978-953-51-0914-3 (2013)
INDICAÇÕESINDICAÇÕES CLÁSSICASCLÁSSICASINDICAÇÕESINDICAÇÕES CLÁSSICASCLÁSSICASCancer gástrico bem diferenciado
Lesões elevadas < 20mmLesões elevadas < 20mm
Lesões deprimidas (SEM úlcera) < 10mm
INDICAÇÕESINDICAÇÕES EXTENDIDASEXTENDIDAS
Cancer gástrico intramucoso (qq tamanho), SEM úlcera oul i t li f lenvolvimento linfovascular
Cancer gástrico intramucoso (< 3cm), SEM envolvimentolinfovascular, COM ou SEM úlcera
Cancer gástrico tipo intestinal (< 3cm), COM invasão submucosa (sm1, < 500µ), SEM envolvimento linfovascular
Cancer pouco diferenciado (<2cm) SEM úlceraCancer pouco diferenciado (<2cm), SEM úlcera
Fernández-Esparrach, G e cols. Endoscopy 2014; 46: 361–370
SITUAÇÃOSITUAÇÃONÍVEL DENÍVEL DEEVIDÊNCIAEVIDÊNCIA
GRAU DE GRAU DE RECOMENDAÇÃORECOMENDAÇÃO
N ti b dif i d ESD é No tipo bem diferenciado, a ESD é a 1ª opção terapêutica, independentementedo tamanho e localização da lesão.
1 + + A
Lesão de fundo gástrico, > 3cm, com úlcera está associada a uma taxa mais elevada de ressecção NÃO curativa.
2 + C
Idade avançada NÃO é contra‐indicação para ESD.
2 + C
Em casos com alto risco de doença trombótica, a Em casos com alto risco de doença trombótica, a anticoagulação NÃO deve ser considerada contra‐indicação para ESD.
2 ‐ C
Fernández Esparrach G e cols Endoscopy 2014; 46: 361 370Fernández-Esparrach, G e cols. Endoscopy 2014; 46: 361–370
Lesão > 3cmesão 3c Úlcera Tipo DIFUSO ou MISTO de Lauren
RISCO DE RESSECÇÃO NAO CURATIVA
Lesão (antro/corpo), sem úlcera, < 3cm < 10%
Lesão (fundo), com úlcera, < 3cm
> 40%Lesão (fundo), sem úlcera, > 3cm
Lesão (qq lugar), com úlcera, > 3cm
Fernández-Esparrach, G e cols. Endoscopy 2014; 46: 361–370
(qq g ), , 3
l õ 8 i M SM977 lesões em 855 pacientes M SM1
Factibilidade técnica semelhante
Taxa de complicações semelhanteTaxa de complicações semelhante
Taxa de ressecção completa 92,6% 63,8%
Taxa de recorrência Maior em relação à ESD
Índice de volume tumoral submucoso ↓ ↓
l õ 8 i M SM977 lesões em 855 pacientes M SM1
Factibilidade técnica semelhante
Taxa de complicações semelhanteTaxa de complicações semelhante
Taxa de ressecção completa 92,6% 63,8%
Taxa de recorrência Maior em relação à ESD
Índice de volume tumoral submucoso ↓ ↓
795 lesões em 710 pacientes EMR ESD
Ressecção em bloco (OR) 18.4; 95% CI, 8.82‐38.59
(OR) 27.3; 95% CI, 11.5‐64.8
Taxa de recorrênciamaior
(OR 0.13, 95 % CI 0.04‐0.43)
Tempo do procedimento Mais tempo Tempo do procedimentoMenos tempo
Mais tempo (P=0,76)
Wang, J e col.s Asian Pac J Cancer Prev. 2014;15(4):1803-6
11/09 12/09 e 13/0911/09, 12/09 e 13/09ENEO 2014 – Rio de Janeiro
PROFESSORES INTERNACIONAIS:Kulwinder Dua (EUA)Kulwinder Dua (EUA)Marc Giovannini (França)Moshe Shike (EUA)Hiroyuki Ono (Japão)George Eapen (EUA)
[email protected]@inca.gov.br