SIGNESVITALSAULAD’HABILITATS1rdeGrauMiquelÀngelCalderóSolé

Índex: Introducció .................................................. Pàg 1

Tensió arterial ............................................. Pàg 1- 7

Pols ............................................... Pàg 7- 9

Temperatura ............................................... Pàg 11 –15

Registre a gràfica ....................................... Pàg 16 –17

Bibliografia .................................................. Pàg 18

SIGNES VITALS La TA, temperatura i FC es caracteritzen per ser una manifestació del estat de Salud. Qualsevol alteració dels signes vitals mostra anormalitat, és per això que infermeria no ha de valorar la presa de signes vitals com una feina rutinària més , sinó com a indicadors de l’estat actual del pacient.

1. TENSIÓ ARTERIAL (TA) És la força que exerceix la sang contra les parets de les artèries a mesura que circula per aquestes. Es mesura en mm de Hg.

L’objectiu de la tècnica de mesura de la Tensió Arterial és proporcionar dades objectives en la determinació de la TA.

- TA sistòlica o màxima. És la TA en el moment de la contracció ventricular.

- TA diastòlica o mínima. És la TA en el moment de la relaxació ventricular.

- Hipertensió (HTA). Segons la “Sociedad Europea de Hipertensión” - “Sociedad Europea de Cardiologia (ESH-ESC)”:

• En un pacient sa, és quan la TA té una elevació persistent per damunt o igual de 140/90 mm Hg.

• En un pacient amb processos clínics associats, diabetis, afectació d’òrgans diana (cor, ronyó), o amb presència de tres o més factors de risc (diabetis, dislipèmia, obesitat) és quan la TA té una elevació persistent per damunt de 130/80 mm Hg.

• Pacients amb insuficiència renal i proteïnúria és de 125/75 mm Hg

La HTA arterial és un problema de salut molt prevalent en el nostre entorn, per la qual cosa infermeria ha de desenvolupar funcions de prevenció i d´educació sanitària , a Catalunya la prevalença d´HTA es troba entre un 15-20% .

- Hipotensió. Xifres inferiors a 100/60 mm Hg. En moltes noies joves abans de la menopausia és habitual xifres de TA sistòlica inferiors a 100 mmHg i no es considera que estiguin en hipotensió.

! EQUIP I MATERIAL

- Esfigmomanòmetre manual aneroide o electrònic.

- Fonendoscopi.

- Alcohol i cotó

! PRECAUCIONS

- Evitar que el pacient s’alteri.

- No prendre la TA després que el pacient hagi fet exercici, tampoc que hagi pres: sedants, alcohol , fumat o pres cafè(gent que habitualment no en pren) .

- Evitar sorolls en l´entorn o situacions d´alarma

- Repetir el procediment fins que s’estigui segur que la lectura és correcta.

- Protegir la banda de l’esfigmomanòmetre de contaminació, en cas d’afeccions cutànies, col·locant una funda higiènica al maneguet.

- És recomanable que el pacient ens informi , si és el cas , de l´última dosis de antihipertensiu presa .

! PROCEDIMENT

Esfigmomanòmetre manual aneroide

- Rentar-se les mans.

- Preparar el material.

- Explicar el procediment al pacient i demanar la seva col·laboració, si és possible, preservant la intimitat. Acomodar-lo en la posició correcta, sedestació o supina; amb el braç estirat, relaxat, separat del cos i amb el palmell de la mà cap a dalt.

- Descobrir el braç i l’avantbraç.

- Posar l’esfigmomanòmetre damunt d’una superfície plana, controlant que el maneguet sigui l’adequat al perímetre del braç del pacient.

- Buidar el residu d’aire afluixant la clau de pas del bulb i pressionar suaument el maneguet i sac de compressió.

- Enrotllar el maneguet al voltant del braç, deixant lliure la flexura del colze i tenint en compte que els tubs estiguin en línia recta respecte l’artèria braquial.

- Localitzar el pols braquial manualment, amb els dits índex i mitjà, i col·locar en aquest punt la membrana del fonendoscopi (mai pot estar per sota del maneguet).

- Tancar la clau de pas (vàlvula) i inflar el maneguet fins que desaparegui el pols radial; insuflar uns 20 mm Hg addicionals.

- Obrir la vàlvula deixant sortir l’aire lentament,( 2-3 mm Hg per segon) observant sempre el manòmetre i escoltant atentament fins a sentir el primer batec que correspon a la tensió arterial sistòlica o màxima. La tensió arterial diastòlica o mínima és la que correspon al moment en què el so del batec arterial desapareix o canvia d’intensitat o nitidesa.

- Desinflar per complert el maneguet i retirar-lo

- Rentat de mans.

- Enregistrar els resultats a l´ordinador.

Esfigmomanòmetre digital

- Rentar-se les mans.

- Preparar el material.

- Informar al pacient i demanar la seva col·laboració, si és possible, preservant la intimitat.

- Acomodar-lo en la posició correcta, sedestació o supina; amb el braç estirat, relaxat, separat del cos i amb el palmell de la mà cap a dalt.

- Col·locació del maneguet deixant descoberta lleugerament la flexura del colze i tenint en compte que el tub estigui en línia recta respecte l’artèria braquial.

- Controlar que el maneguet sigui l’adequat al perímetre del braç del pacient.

- Prémer el botó i esperar que l’aparell ens doni les xifres.

- Retirar l’aparell.

- Rentat de mans.

- Enregistrar els resultats a la gràfica.

! CURA DE L´EQUIP I RECOMANACIONS

- APARELLS DE TENSIÓ ARTERIAL

• Neteja:

o Desmuntar el maneguet i enviar, quan calgui, la part de roba a la bugaderia.

o Netejar el manòmetre i les gomes acuradament amb una drap humitejat amb aigua i detergent quan sigui necessari.

• Desinfecció :

o Amb alcohol de 70º, quan calgui.

- FONENDOSCOPI

• Neteja:

o Passar un cotó amb aigua sabonosa per la membrana i els auriculars i eixugar-lo.

! Desinfecció :

o Amb alcohol de 70º.

! CAUSES QUE PODEN INDUIR A ERROR DE LECTURA:

- Deixar el maneguet massa fluix.

- Desinflar el maneguet molt lentament. La congestió venosa en l’extremitat ens donarà una TA diastòlica falsa.

- Prendre la TA després de fer exercici físic, després de menjar, etc.

- Tornar a prendre la TA al pacient en el mateix braç i sense haver desinflat del tot el maneguet.

- Posar el fonendoscopi sota el maneguet.

- Que el maneguet no quedi a nivell del cor (no es pot tenir el braç del pacient per damunt del nivell del cor).

- No utilitzar el braçal pneumàtic a la grandària adequada a les característiques físiques del malalt. L´amplada del braçal ha d´ocupar , des del punt mitjà del braç, les dues terceres parts de la circumferència del braç.

! RECOMANACIONS

- No parlar durant la presa de la TA.

- Retirar del braç qualsevol peça de roba que l’oprimeixi.

- Cal esperar un minut com a mínim abans de prendre la tensió en el braç control

NOTA: Si per qualsevol motiu no es pot prendre la tensió arterial als braços, posarem el maneguet més amunt del genoll i la membrana del fonendoscopi en la fosa poplítia damunt de l’arteria. El procediment serà el mateix.

2. FREQÜÈNCIA CARDIACA (FC) O POLS: És l’expansió i retracció rítmica d’una artèria, produïda per l’augment de volum de sang impulsada cap a ella en cada contracció del ventricle i es transmet en forma de batec. Es mesura en pulsacions per minut. L’objectiu de la tècnica de mesurar la Freqüència Cardíaca és proporcionar dades objectives en la determinació de la FC.

! PROPÒSIT

El propòsit és determinar :

• Freqüència

o Normal. Xifra entre 60 a 100x'.

o Taquicàrdia. Quan la xifra és superior a 100x'.

o Bradicàrdia. Xifra inferior a 60x'

o Als nens la FC varia ( p.ex nounat la FC normal pot arribar fins a 170 x')

• Ritme

o Regular

o Irregular

! Intensitat

Es valora habitualment mitjançant una escala de tres punts:

o 3+ = Pols fort.

o 2+ = Pols normal.

o 1+ = Pols dèbil o filiforme.

o 0 = Absència de pols.

! TIPUS

• Pols perifèric o radial. És el que es pren a les arteries més superficials (radial, humeral, femoral, caròtida, pèdia,temporal......).

• Pols apical o central. Es pren directament sobre el cor.

! EQUIP I MATERIAL

- Rellotge amb secundària.

- Fonendoscopi.

! PROCEDIMENT

Pols Radial

- Rentar-se les mans.

- Explicar al pacient què se li va a fer

- Col·locar el braç del pacient de manera relaxada i còmoda damunt d'un pla dur.

- Col·locar el rellotge de manera que l’esfera quedi visible.

- Localitzar el batec damunt de l’artèria. Per a la localització correcta s’han d’utilitzar:

a. El 4t dit per a la localització de l’artèria.

b. El 3r dit per al recompte dels batecs.

c. El 2n dit per evitar l’ona de rebot.

- Comptar el nombre de batecs durant trenta segons (i multiplicar-ho per dos) observant les característiques generals del pols. També és possible comptar 15 segons i multiplicar-ho per quatre.

- Rentar-se les mans.

- Enregistrar el resultat i les característiques a la gràfica.

Pols Apical o Central

- Rentar-se les mans.

- Preparar el material.

- Explicar al pacient què se li va a fer.

- Col·locar al pacient en posició decúbit supí o Semi-Fowler amb l’hemitòrax esquerre descobert.

- Situar el fonendoscopi a la zona apical del cor (línia mitja clavicular en el 5è espai intercostal).

- Comptar el nombre de batecs durant un minut sencer.

- Rentar-se les mans.

- Enregistrar el resultat a la gràfica remarcant que és apical .

! CAUSES QUE ENS PODEN INDUIR A ERROR EN EL MOMENT DE LA LECTURA

- Prendre el pols després de fer exercici, d’un menjar abundant, en trastorns emocionals, etc. (hi ha un augment de la FC).

- Comprimir fortament el pla ossi, ja que l’artèria es pot ocluir.

- Utilitzar el polze, ja que té pulsacions pròpies.

3. TEMPERATURA CORPORAL (Tª) Paràmetre que indica l´equilibri entre el calor produït i eliminat per l´organisme . La determinació de la temperatura es pot realitzar en diferents llocs: axil·lar, oral, rectal, òtica.

Temperatura axil·lar:

- Valor normal: 36 – 37ªC.

- Febrícula: 37’1 - 37’9 ªC.

- Febre o hipertèrmia: valor a partir de 38ªC.

- Hipotèrmia: valor per sota del normal.

Hem de tenir present que generalment:

- La Tª rectal i òtica són 1ºC més elevades en relació a la Tª axil·lar.

- La Tª oral és 0’5ºC més elevada que la Tª axil·lar.

L’objectiu de la tècnica de mesura de la Temperatura és proporcionar dades objectives en la determinació de la Tª.

! EQUIP I MATERIAL

Termòmetre:

- Electrònic: es pot utilitzar per prendre la Tª oral, axil·lar i rectal. N’hi ha amb sonda i cànula refusable: es pot utilitzar per prendre la Tª oral i axil·lar, i tenen una sonda separada per al seu ús rectal.

- Infrarojos amb protector refusable per la sonda.

- Mercuri : Des de 2009 prohibits en la comunitat Europea

! PRECAUCIONS

- Inspeccionar el termòmetre per comprovar que no està trencat.

- No deixar al pacient sol mentre porta el termòmetre posat

- Especificar el tipus de Tª a l’enregistrar el resultat a la gràfica.

Tª AXIL·LAR

La determinació de la temperatura es realitza a l’aixella. És la més utilitzada però la menys exacta per reflectir la temperatura corporal central.

o CONTRAINDICADA:

- En pacients que tinguin algun tipus de ferida quirúrgica en aquesta zona.

- Pacients caquèctics , amb pèrdua important de massa muscular,cal tenir cura , ja que per una correcta presa el termòmetre ha de quedar envoltat per teixit cutani.

Cal assegurar-nos que l’aixella no estigui humida en el moment de prendre la Tª axil·lar.

! PROCEDIMENT:

- Rentat de mans.

- Explicar el procediment al pacient i demanar la seva col·laboració, preservant la intimitat.

- Acomodar al pacient en posició correcta, sedestació o supina, amb recolzament d’esquena i espatlles, i amb la zona lliure de roba.

- Eixugar l’aixella del pacient en el cas que estigui humida sense friccionar-la.

- Col·locar a l’aixella i indicar al pacient que baixi el braç i que premi lleugerament perquè hi hagi un bon contacte.

- Deixarem el termòmetre fins a sentir el soroll acústic, que indica que ja s’ha registrat la Tª.

- Fer la lectura i anotar la xifra a la gràfica.

Tª Oral

La determinació de la temperatura es realitza a la boca.

o CONTRAINDICADA:

- En pacients als quals s’hagi realitzat cirurgia bucal o que tinguin alguna patologia d’aquesta zona,

- Menors de 6 anys.

- Pacients inconscients o amb trastorns mentals.

- Pacients intubats.

- No es pot prendre la Tª oral després que el pacient hagi menjat aliments freds o calents, o hagi fumat.

! PROCEDIMENT

- Rentat de mans.

- Explicar el procediment al pacient i demanar la seva col·laboració, preservant la intimitat.

- Col·locar el termòmetre sota la llengua, al costat dret o esquerre, cap al fons de la boca, i demanar-li al pacient que tingui la boca tancada.

- Mantindrem el termòmetre fins a sentir el soroll acústic, que indica que ja s’ha registrat la Tª.

- Fer la lectura i anotar la xifra a la gràfica

Tª rectal

La determinació de la temperatura es realitza al recte.

o CONTRAINDICADA:

- En pacients als quals s’hagi realitzat cirurgia rectal o vaginal o tinguin alguna patologia d’aquesta zona.

- Diarrea o impactació fecal

- Infermetats del cor , poden estimular el nervi vagal i causar síncopes.

! PROCEDIMENT

- Rentat de mans .

- Explicar el procediment al pacient i demanar la seva col·laboració, preservant la intimitat.

- Dir-li al pacient que es col·loqui en decúbit lateral amb les cames flexionades, si el pacient no pot fer-ho per si sol l’hem d’ajudar.

- Introduir el termòmetre en el recte uns 12 mil·límetres aproximadament.

- Deixarem el termòmetre fins a sentir el soroll acústic, que indica que ja s’ha registrat la Tª.

- Fer la lectura i anotar la xifra a la llibreta.

- Rentat de mans.

- Enregistrar el resultat a la gràfica.

Tª òtica

La determinació de la temperatura es realitza dins l’orella. És la menys utilitzada a nivell hospitalari però la més exacta, ja que mesura la calor infraroja despresa pel timpà i el teixit del voltant; cal recordar que el timpà comparteix reg sanguini amb l’hipotàlem, que és el centre regulador de la temperatura corporal.

o CONTRAINDICADA :

- En pacients als quals s’hagi realitzat cirurgia o tinguin alguna patologia d’aquesta zona.

- Si el pacient està en decúbit lateral, cal evitar mirar la Tª òtica a l’orella que està a la part inferior, ja que ens donaria un registre més alt.

! PROCEDIMENT

- Rentat de mans.

- Explicar el procediment al pacient i demanar la seva col·laboració, si és possible.

- Ajudar al pacient a col·locar-se en una posició còmoda.

- Aplicar un protector refusable.

- Dir al pacient que no mogui el cap i estirar suaument el lòbul de l’orella cap a dalt i introduir la sonda suaument dins el canal auditiu.

- Deixarem el termòmetre fins a sentir el soroll acústic, que indica que ja s’ha registrat la Tª.

- Fer la lectura i anotar xifra a la gràfica.

! CURA DE L’EQUIP I RECOMANACIONS

- Rentar el termòmetre (segons normes de neteja que recomana el fabricant).

- Desinfectar els termòmetres amb una gasa amb alcohol.

- Rentar la safata.

! FACTORS A VALORAR EN LA PRESA DE LA TEMPERATURA

" Signes de deshidratació.

" Presència de diaforesi i calfreds.

" Coloració de pell i mucoses.

" Estat de consciència.

" Edat.

" Hora del dia.

" Canvis hormonals.

" Exercici físic.

" Tractaments farmacològics (per exemple, paracetamol).

4. REGISTRE DE LES CONSTANTS VITALS EN LA GRÀFICA El registre de les constants vitals es farà a la gràfica, que pot ser en format paper o bé en suport informàtic, depenent del centre.

Si es realitza en paper, necessitarem un bolígraf vermell, un de blau i un de verd.

EXEMPLE DE FULL DE GRÀFICA EN PAPER

EXEMPLE DE FULL DE GRÀFICA EN PROGRAMA INFORMÀTIC ACTUALMENT A LLEIDA ELS HOSPITALS PÚBLICS UTILITZEN GACELA

5. BIBLIOGRAFIA

- JAMIESON, E.M., WHYTE, L.A., McCALL, J.M., Procedimientos de enfermería clínica. 5ª edició, Elsevier, 2008.

- SMITH, S.F., DUELL, D.J., MARTIN, B.C., Técnicas de enfermería clínica. Volumen I. 7ª edició, Ed. Pearson, 2009.

- SORRENTINO, S.A., GOREK, B., Fundamentos de enfermería pràctica. 2ª edició, Elsevier Mosby, 2008.

- GUILLAMAS, C., GUTIERREZ, E., HERNANDO, A., y otros, Técnicas

- Banegas, J. B. (2005). Epidemiología de la hipertensión arterial en España. Situación actual y perspectivas. Hipertensión, 22(9), 353-362.

-Rev Esp Cardiol. 2013;66:880.e1-e64 - Vol. 66 Núm.11 DOI: 10.1016/j.recesp.2013.07.016

Pàgines web:

http://www.taringa.net/posts/salud-bienestar/1735720/Sabes-cual-es-tu-presion-arterial.html

http://www.ehrica.org/herramientas.htm