Sıcak ve Güneş Çarpmalarında Reanimasyon

Doç. Dr. SEDEN KOCABAŞEÜTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

BURSA'DA 19 MAYIS KUTLAMALARINDA ÖĞRENCİLERİ SICAK ÇARPTI

Bursa'da, 30 Derece Sıcaklıkta Yapılan 19 Mayıs Atatürk'ü Anma, Gençlik ve Spor Bayramı Kutlamalarında Öğrenciler Sıcaktan Baygınlık Geçirdi. 

Hipertermi

• Vücudun ısı düzenleme yeteneğinin bozulduğu ve santral ısının homeostatik mekanizmalar tarafından normalde sürdürülen değeri aştığı zaman

meydana gelir.

Sıcak krampları

Sıcak stresi/Sıcak bitkinliği

Sıcak çarpması

MOD(Multi Organ Disfonksiyonu)

Sıcak Krampları• Genellikle alt ekstremite veya karında ya da her ikisinde aşırı

sıcaktan tuz kaybı ile görülen ağrılardır. • Aşırı sıcakta kalan biri, yeterince su içse bile tuz kaybını yerine

koyamayacağı için sıcak kramplarına maruz kalabilir. Belirtiler; karın ve bacaklarda ağrı, bulantı tansiyon düşmesi, hızlı-dolgun nabız, nemli ve soluk deri

• Tedavi: -Hasta serin bir yere alınmalı, sıkı giysileri gevşetilmeli

-Bulantı yok ise 1-2 bardak tuz içeren sıvı verilmeli -Tolere edemiyorsa, damar yolu açılmalı ve %0.9 NaCl veya Ringer Laktat verilmeli

-Kramp girmiş kasa kesinlikle masaj yapılmamalı -Kişi en az 12 saat aktivite yapmamalı

Sıcak krampları

Sıcak stresi/Sıcak bitkinliği

Sıcak çarpması

MOD(Multi Organ Disfonksiyonu)

Sıcak Stresi ve Sıcak Bitkinliği

• En sık rastlanan durum

• Aşırı SIVI ve TUZ KAYBI

• Periferik dolaşım yetersiz hele gelebilir (Hipovolemik Şok)

Belirti ve Bulgular

- Baş dönmesi

- Baş ağrısı

- Bulantı

- İştahsızlık

- Halsizlik

- Soğuk terleme

- Deri beyaz ve nemli

- Tansiyon düşebilir, nabız zayıf ve süratlidir

- Hasta genellikle bilinçlidir

Tedavi

Tedavi

• Hasta hemen sakin ve serin bir yere ayakları

yükseltilmiş durumda yatırılmalı

• Üstündeki elbiseler gevşetilmeli

• Bol TUZLU SU içirilmeli

• Olanak varsa İV %0,9 NaCl solüsyonu verilmeli

• Vücut ısısı yükselmişse vantilatör veya ıslak

uygulama ile soğutulmalı

• Yaşam bulguları yakından izlenmeli

Sıcak krampları

Sıcak stresi/Sıcak bitkinliği

Sıcak çarpması

MOD(Multi Organ Disfonksiyonu)

Sıcak çarpması

• Santral ısının 40.6 °C’nin üzerinde olduğu sistemik inflamatuvar yanıt sendromu olup, mental durum değişiklikleri ve değişik derecelerde organ disfonksiyon bozuklukları eşlik eder.

Sıcak çarpmasında

mortalite oranı %10-50!

Sıcak çarpması

• Eforsuz sıcak çarpması

Yüksek çevre ısısına

maruz kalma ile oluşur– Sıklıkla yaşlıları etkiler

• Eforlu sıcak çarpması Yüksek çevre ısısı ve /veya ağır fiziksel egzersiz yapılması sonucunda oluşur.– Sıklıkla sağlıklı genç

erişkinleri etkiler.

Sıcak çarpması

• Aterosklerotik Hastalıklar • Diyabetes Mellitus• Alkol• Obezite• Cilt hastalıkları

(Psoriazis, ekzema, skleroderma, yanık, kistik fibrozis)

• Hipertiroidizm• Feokromositoma• İlaç kullanımı

(antikolinerjikler, diamorfin, kokain, amfetamin, fenotiazin, sempatomimetikler, kalsiyum kanal blokerleri, beta blokerler)

Predispozan Faktörler

- Vücut ısısı çok yükselir (41-430C)

- Terleme olmadığı için cilt çok kurudur, kırmızı renkli

ve canlı görünümdedir (SICAK,KIRMIZI ve KURU)

- Erken semptomlar: aşırı yorgunluk, baş ağrısı,

baygınlık, yüzde kızarma, kusma ve ishal

- Aritmiler, hipotansiyon vb. kardiyovasküler disfonksiyon

- ARDS’yi içeren solunum disfonksiyonu

- Karaciğer ve böbrek yetmezliği

- Koagülopati - Rabdomiyoliz

Belirti ve Bulgular

Düşünülmesi Gereken Diğer Klinik Durumlar:

• İlaç toksisitesi• İlaç yoksunluğu sendromu• Nöroleptik malign sendrom• Sepsis• Santral sinir sistemi enfeksiyonu• Endokrin bozukluklar: Tiroid fırtınası, Feokromositoma

Tedavi• Serin ortama yatırılmalı, giysileri çıkartılmalı  • Havayolu, solunum, dolaşım kontrol edilmeli• Solunum yolunun açıklığı ve devamlılığı sağlanmalı Yüz maskesi ile yüksek yoğunlukta oksijen verilmeli

• Hızlı bir şekilde soğutulmalı: 39C olana dek vantilatör

+ soğuk ıslak uygulama; 39C’ye düşünce sadece

vantilatör veya soğuk ıslak uygulama yapılmalı• Damar yolu açılmalı, %0.9 NaCl veya RL verilmeli• Konvülziyon varsa kontrol edilmeli • Hastaneye nakli sağlanmalı

Hipotermi ve Donmada

Reanimasyon

Hipotermi

Vücut ısısı < 35ºC olmasıdır

• Hafif: 32-35 ºC

• Orta: 30-32 ºC

• Ciddi: < 30 ºC

• İmmersiyon

• Yaşlı

• Çok genç

• Yaralanma/hastalık

• İlaçlar/alkol

Hipotermi

• Tek başına soğuk, oldukça küçük volümlü

düzensiz nabıza ve ölçülemeyen tansiyona

neden olabilir• Hipotermi beyin ve vital organları korur.

18 ºC’de beyin 37 ºC’de dayanabildiğinin 10

katı kadar dolaşım yetmezliğine dayanabilir

• Dilate pupiller ölümün göstergesi değildir

Hipotermi

Hipotermik kardiak arrestli olguda hipoterminin primer mi sekonder mi olduğunu belirlemek zordur

Kişiyi normal vücut ısısına ısıtıncayakadar ya da ısıtma stratejileri yetersizkalıncaya dek ölüm kararı verilmemelidir

Uzun süre resüsitasyon gereklidir

Hipotermi

Hipotermi

• Soğuğun genel etkileri

Vazokonstriksiyon, doku perfüzyonunda bozulma, metabolik asidoz

Permeabilite artışı, Hipovolemi

Hipotermi

Titreme, taşikardi, hipertansiyon, taşipne

Titreme , bradikardi, hipotansiyon, bradipne, Konfüzyon

Soluk – soğuk cilt

Titreme , bradikardi, hipotansiyon, hipoventilasyonStupor/koma, arefleksi, oligüri, aritmi

Kardiyak arest < 30° C

Vücut Isısı < 35°C )

Hipotermiye Eşlik Eden Aritmiler

Sinüs bradikardisi

Atriyal fibrilasyon Vücut ısısı

Ventriküler fibrilasyon

Asistol

• Oksijen tüketiminde azalma

Vücut ısısı her 1oC azaldığında

O2 tüketimi % 7 azalır

Hipotermi (Vücut ısısı < 35°C )

• Islak elbiseleri çıkar• Isı kaybı ve rüzgara karşı koru • Horizontal pozisyon sağla • Aşırı aktivite ve kaba hareketlerden kaçın• Vücut ısısı monitorizasyonu• EKG monitorizasyonu• Sıvı resüsitasyonu• Metabolik asidoz tedavisi

Hipotermik Hastada İlkyardım

Bilinç durumu, solunum ve nabzı değerlendir

Yeniden Isıtma

• Pasif ısıtma

– Hafif hipotermik, bilinci açık olanlarda uygundur

– Ilık bir odada battaniye ile

Yeniden Isıtma

• Aktif ısıtma

Ağır hipotermi veya kardiyak arrest durumunda

• Aktif dış ısıtma– Isıtma cihazları(Radyan ısıtıcı, sıcak hava, ılık

su banyosu) veya ısıtılmış aletlerle (ılık paketler) ile yapılır (Yaklaşık 1°C /saat)

• Aktif iç ısıtma

Nabız ve Solunum Varsa

Vücut ısısı nedir ?

34-36°C (hafif)Pasif ısıtma

30-34°C (orta)Pasif ısıtmaYalnızca gövdeye aktif dış ısıtma

< 30< 30°°C (ciddi)C (ciddi)Aktif iç ısıtma

Aktif iç ısıtma• Ilık iv sıvılar (43°C)

• Ilık, nemlendirilmiş O2 (42-46°C)

• Periton lavajı (potasyumsuz sıvı)• Özefageal ısıtma tüpleri

• Ekstrakorporeal ısıtma

İç ısıtmaya• Vücut ısısı >35 °C• Spontan dolaşım geri dönünceye• Resusitasyon sonlandırılıncaya

kadar devam edilir

Nabız ve Solunum Yoksa

• CPR uygulanması • VF/ nabızsız VT’de defibrilasyon (maks. 3 şok)

• Havayolu güvenliğinin sağlanması

• Ilık nemli O2 ile solutma

• İV yolun sağlanması • Ilık %0.9 NaCl (SF) infüzyonu

Vücut ısısı nedir ?

Vücut ısısı nedir ?

• CPR sürdür• İV ilaçları kısıtla • VF/VT için maks. 3 şok• Hastaneye transfer

• CPR sürdür• Endike ise İV ilaçlar

(min. doz, uzun aralıklarla)• VF/VT için defibrilasyonu tekrarla• Hastaneye transfer

Aktif iç ısıtma

İç ısıtmaya• İç ısı >35 °C• Spontan dolaşım geri dönünceye• Resusitasyon sonlandırılıncaya

kadar devam edilir

< 30°C

> 30°C

• Nabız ve dolaşım belirtilerini 1 dk. da değerlendir

Vücut ısısı < 30°C

- Sinus ritmine dönüş sağlanamaz

-Kalp kardiyoaktif ilaçlar, pacemaker uyarısı ve defibrilasyona yanıtsız olabilir - İlaç metabolizması yavaşlar

CPR sırasında

• Kazazede ısıtılmadan CPR sonlandırılmamalı

• Isıtma işlemi transferi geciktirmemeli

!

Hipotermide Dikkat!

• Hipoterminin klinik bulguları ölümü taklit eder• Beyni koruyucu etki gösterir• Aşağıdaki durumlar dışında; ‘Isıtılıncaya ve ölümü

kesinleşinceye dek, ölü değil’;– Bariz ölümcül yaralanmalar– Donmuş vücut - resüsitasyon olanaksız– Hastanede klinik değerlendirme sonucunda ölümün teyidi

Suda BoğulmalardaReanimasyon

Suda boğulma: Suya battıktan sonra nefessiz

kalma sonucu gelişen ölüm

Yarı boğulma (hemen hemen boğulma): Suda

kaldıktan sonra hayatta kalma veya en azından

bir süre hayatta kalma

Sudan çıkarıldığı an nabız yok Boğulma

Sudan çıkarıldığı an nabız var Yarı boğulma

En sıklıkla:

Çocuklarda (<5 yaş)Genç yetişkinlerde (15-29 yaş)

Erkeklerde (tüm gruplarda) daha sık

SUDA BOĞULMA KAZALARININ NEDENLERİ

Yüzme bilmeyenlerin suya girmesi veya düşmesi

Su sporları sırasında oluşan kazalar

Su sporları sırasında yaşananStrokKonvülziyonlarMyokard infarktüsüHipoglisemik şok

Suisid girişimi

Suda yüzen araçlardan düşmeler

Kara ve hava taşıtlarının suya düşmesi

Risk Faktörü Oluşturan Etmenler

- Epileptik nöbetler- Tekne kazaları- Su sporları- Erişkin denetiminin yokluğu- İlaçlar (santral etkili ilaçlar)- Alkol

SUDA BOĞULMADA OLAYLARIN GELİŞMESİ

1) Soluk TutmaHipoksi ve Hiperkapni oluşmaya başlar

2) Savaşma (Mücadele ve Çabalama)-Oksijen tüketimi artar Hipoksi artar-CO2 birikimi artar Hiperkapni-Asfiksi-Suyun farinkse kaçması Laringospazm-Su yutma Kusma Laringospazm

Akciğerlere aspirasyon-Laringospazm sonucu ÖLÜM (%10-15)(KURU BOĞULMA)

SUDA BOĞULMADA OLAYLARIN GELİŞMESİ

3) Bilinç Kaybı ve Suyun Akciğerlere Aspire Edilmesi-Hipoksi Anoksi Bilinç kaybı-Hiperkapni Bulbusta kemoreseptörlerin

uyarılması derin soluk alma (Hiperkapnik dürtü)

-Larinks spazmının çözülmesi, akciğerlere su dolması

-İstem dışı hareketler

4) Solunum ve Dolaşım Fonksiyonlarının Durması

TATLI SUDA BOĞULMADA FİZYOPATOLOJİ

-Tatlı suyun dönüş dolaşımına geçmesi

- Hipervolemi: - SVB artar - Kalbin yüklenmesi ve yetmezlik - Akciğer ödemi

- Hemodilüsyon: K dışı elektrolitlerde rölatif azalma

- Hemoliz: -Anemi Hipoksinin derinleşmesi -Hiperpotasemi -Oligüri

- Sürfaktan tahribi, İntrapulmoner şantlaşma- Hipoksinin daha da derinleşmesi- Dolaşımın durması

TUZLU SUDA BOĞULMADA FİZYOPATOLOJİ

-Plazmanın kandan alveollere geçişi-Alveollerden elektrolitlerin kana geçişi-Primer Akciğer Ödemi-Plazma elektrolitlerinde artma-Hemokonsantrasyon-Hipovolemi-Hipotansiyon, Kardiyovasküler kollaps

PULMONER ETKİLER

Suda boğulmalarda en önemli etkiler solunum sistemi üzerinedir

Tatlı su aspirasyonu (Hipotonik)AtelektaziBronkokonstriksiyonNon-kardiyojenik pulmoner ödemSürfaktan aktivitesinde ve yapımında azalmaARDS (Akut solunumsal distres sendromu)

Tuzlu su aspirasyonu (Hipertonik)Pulmoner ödem (sıvı dolu alveol)

ventilasyon/ perfüzyon uygunsuzluğu HİPOKSEMİ

Sürfaktan yapımında azalma(Hipoksik ve osmotik etkiler ile)

Kusma ve aspirasyon ARDS

NÖROLOJİK ETKİLERHipoksik ansefalopati (beyin ödemi)Nörolojik sekeller

RENAL ETKİLERPatolojik değişiklikler anoksi ve hipotermiye sekonderdirAkut tubüler nekroz, hemoglobinüri, albuminüriGeçici diürezis (hipotermiye bağlı)Metabolik asidoz (laktat birikimine bağlı)

KARDİYAK ETKİLERKalp hızı ve kan basıncı önce , sonra Gelişen değişiklikler hipoksi ve hipotermiye sekonderdirAtriyal fibrilasyon, sinüs disritmileri Ciddi vakalarda ventriküler fibrilasyon veya asistol

HİPOTERMİ

Uzun süreli su altında kalma olaylarında yaşamda kalma ancak buzlu su altında kalınırsa mümkündür. Vücut ısısı normale getirilinceye kadar CPR önlemlerisürdürülür (çocuklarda 66 dk’lık vaka bildirileri var).

Çok soğuk suya batmada akut ölüm nedenleri:

1) Vagal yolla asistolik kardiyak arrest (DALMA SENDROMU)

2) Malign aritmiler:ventriküler fibrilasyon 25C (sant. temp.)asistol 18 C (sant. temp)

Vücut ısısı yükseltilinceye kadar resüsitasyon çabalarına dirençlidir

3) Bilinç kaybı ve aspirasyon

SUDA BOĞULMALARDA REANİMASYON

A. Olay yerinde reanimasyon

B. Hastaneye transport sırasında reanimasyon

C. Hastanede reanimasyon

OLAY YERİNDE REANİMASYON

Kurtarma

Vertebral yaralanmaya dikkat

Temel Yaşam DesteğiSolunum yolunun açılması *(su içinde uygulanır)Ağız-ağıza suni solunum *(su içinde başlatılmalı)Dıştan kalp masajı

İleri Yaşam Desteği%100 O2 ile pozitif basınçlı solunum (Balon -valv-maske)AdrenalinNa HCO3

Recovery pozisyonuSpontan solunum ve dolaşım başladıktan sonra uygulanır. Amacı: yutulan suların drenajını sağlamak; kusma ve aspirasyonu önlemek, solunum sahasının kısıtlanmasını önlemek.

HASTANEYE TRANSPORT SIRASINDA REANİMASYONBaşlatılan TYD + İYD önlemleri ara verilmeden sürdürülür

HASTANEDE REANİMASYON*Genel reanimasyon önlemlerine devam*Hipotermik olgular ısıtılmalı*PaO2 monitorizasyonu ve uygun oksijen desteği, gerekirse mekanik ventilasyon*Diüretikler (hastanın volüm durumuna göre)*Böbrek yetmezliğinin tedavisi

Ciddi vakalarda geçici diyaliz*Laktik asidozun düzeltilmesi Solunum ve dolaşımın yeterli hale getirilmesi ile sağlanır

HASTANEDE REANİMASYON

* Kardiyak disritmiler tekrar ısıtma ile sıklıkla düzelir * Hipoglisemi ve ciddi elektrolit bozuklukları düzeltilmeli* Profilaktik antibiyotik (infeksiyon riski yüksek hastalarda)* Nörolojik tedavi

İntrakraniyal basınç Serebral metabolizma Yeterli oksijenasyonun sağlanmasıSerebral kan akımının devam ettirilmesi(Mekanik ventilasyon, vazopressörler,

sıvı dengesi, ısıtma, konvülziyonların tedavisi)