Revista Salud Pública y Nutrición Edición Especial 02- 2011

RESPYN

14 de Abril de 2011 Monterrey, N.L., México

SIMPOSIO DE NUTRICIÓN CLINICA

“Aspectos Metabólicos, Nutricionales y Patológicos

en la Mujer”

Intervención nutriológica en la

Diabetes Gestacional

ENC. Verónica Aguirre Vázquez, NC

FaSPyN, 2011

• La diabetes mellitus gestacional (DMG) se define como la intolerancia o alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono que se manifiesta durante el embarazo.

• 4 a 11% en México.• 7% en promedio en EUA

• Complicaciones para la madre (preeclampsia, cesárea)y el feto (muerte fetal intrauterina, muerte neonatal, macrosomía y sus consecuencias, malformaciones congénitas).

García. Med Int Mex 2008;24(2):148-56

Duarte y cols. RESPYN Vol. 5 No.1 Enero-Marzo 2004

Factores de riesgo

• > 25 años, sobre todo > 35 años.

• AHF de DM

• IMC > 25 kg/m²

• Grupo étnico riesgo para DM2

• APP de prediabetes o DM Gestacional

• SOP

• Complicaciones embarazos anteriores tanto

maternas como fetales.

FisiopatologíaIncremento de hormonas diabetogénicas de origen placentario y

adiposo. Promueven la resistencia a la insulina.

+ Favorece con aumento de ac grasos libres por lipólisis e

ineficiencia en receptores de insulina y transportadores de

glucosa (GLUT 4) en superficie celular.

= Hiperglucemia, hipercetonemia

Hormona Aumento máximo

(semanas)

Potencia diabetógena

relatvia

Estradiol 26 1

Prolactina 10 2

HPL 26 3

Cortisol 26 5

Progesterona 32 4

Alteraciones metabólicas

• Sensibilidad a insulina disminuye 50 a 60% en embarazo con peso normal, con obesidad es mayor (hiperglucemia)

• Oxidación de grasas para obtener energía (ácidos grasos libres en circulación). Incremento VLDL, LDL.

• Estado inflamatorio (citoquinas, interleucinas, FNT). Producidos por placenta y tejido adiposo (obesidad).

• Feto: la hiperglucemia materna (difusión facilitada), aumento insulina fetal generando macrosomía y luego hipoglucemia posnatal.

J Am Diet Assoc. 2009;109:918-927.

Diagnóstico

Estudio glicemia al inicio del embarazo

Si Es Negativo

- Realizar pruebas durante 24 y 28

semanas de embarazo

Escrutinio prueba con 50 gr glucosa (1 hr >130 –

140mg/dL)

O’Sullivan – Prueba mas universal

(American College of Obstetricians and Gynecologists)

Prueba ADA (75 grs glucosa) OMS (75 grs glucosa) NDDG (NOM) (100 grs glucosa)

Ayuno 95 126 105

1 hr (mg/100ml) 180 --- 190

2 hr (mg/100m) 155 140 165

3 hr (mg/100ml) --- --- 145

ADA: American Diabetes Association, 2006. OMS: Organización Mundial de la Salud, 1998. NDDG: NationalDiabetes Data Group, 1979.

12 horas de ayunoDx DMG con 100gr si 2 o más valores están alterados, con 75gr el diagnóstico se hace con 1 valor alterado.

Serlin y cols. American Family Physician. Volume 80, Number 1, 2009

NOM-015-SSA2-1994

Metas del tratamiento

Terapia médica-nutricional es pilar en el tratamiento de la DMG

Si no se cumplen las metas se considera la terapia con insulina.

Cuadro 2. Metas de tratamiento en mujeres con Diabetes Mellitus Gestacional

Tiempo Niveles de glucosa (mg/dL [mmol/L])

Ayuno < 95 (5.35)

1 hora postprandial < 140 (7.75)

2 horas postprandial < 120 a 127 (6.65 – 7.05)

*Metzger BE, Coustan DR. Summary and recommendations of the Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2007;30(suppl 2):S251-S260

Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Institute of Medicine, 2009.

Hb glucosiladaCuanto mayor es la cantidad de glucosa en sangre más se une a las

proteínas y su porcentaje de unión indica cual ha sido lacantidad media de glucosa circulante durante el tiempo de vidade la proteína en cuestión.

GLUCEMIAS MEDIAS PORCENTAJE DE HbA1c RIESGO DE COMPLICACIONES

60 4 %Riesgo bajo

(se considera normal hasta 6,5%)90 5 %

120 6 %

150 7 %

Riesgo moderado

(control aceptable hasta 7,5%)

180 8 %

210 9 % Riesgo aumentado

(mal control a partir de 9,5%)

240 10 % Riesgo alto

270 11 %

Riesgo critico300 12 %

330 13 %

360 14 %

• Investigación retrospectiva de la prevalencia de DMG en el hospital de Ginecología y Obstetricia de Monterrey.

• 8 meses (agosto del 2009 a marzo 2010) de las 3069 mujeres ingresaron para procedimiento obstétrico (cesárea o parto).

• La prevalencia de diabetes mellitus gestacional fue de 3.45 ± 0.9%.

De las 125 mujeres detectadas con DMG

• Edad promedio 32 años, 73.6% fueron mayores de 30 años.

• 81% productos con APEG, 14% con BPN y el 5% macrosómicos.

• 18% fueron prematuros, el 82% a término.

Datos de IMC pregestacional y terapia médica-nutricional

• Datos de 33 mujeres

• IMC pregestacional promedio fue de 27 kg/m², el 63.7% algún grado de sobrepeso u obesidad al inicio del embarazo.

• 61.8% tratamiento con metformina

• 63.6% recomendaciones nutricionales por su médico tratante, 36.4% dieta individualizada proporcionada por un nutriologo.

• Estudios de intervención– Reducir la ingesta de HCO refinados disminuye la intolerancia a la

glucosa.

– Consumo de fibra (50 gr vs 12 grs diarios) en embarazadas no obesas, mejora la respuesta de la insulina postprandial.

– Una dieta con baja carga glucémica en el último trimestre.

Saldana y cols. Effect of macronutrient intake on the development of glucoseintolerance during pregnancy. Am J Cin Nutr. 2004;79:479-486.

Fraser y cols. A controlled trial of a high dietary fibre intake in pregnancy--effectson plasma glucose and insulin levels. Diabetologia. 1983;25:238-241.

Clapp JF. Effect of dietary carbohydrate on the glucose and insulin response tomixed caloric intake and exercise in both nonpregnant and pregnant women. Diabetes Care. 1998;21(Suppl 2):B107-B112.

A Medical Nutrition Therapy ProgramImproves Perinatal Outcomes in Mexican

Pregnant Woman with Gestational Diabetes and Type 2 Diabetes Mellitus

• Otilia Perichart-Perera, MS, RD. Margie Balas-Nakash, BS, Adalberto Parra-Covarrubias, MD, Ameyalli Rodriguez-Cano, BS, Aurora Ramirez-Torres, MD, Carlos Ortega-González, MD, Felipe Vadillo-Ortega, MD, PhD

• Instituto Nacional de Perinatología “Isidro Espinosa de los Reyes”, MexicoCity, Mexico

• The Diabetes EDUCATOR, Volume 35, Number 6, November/December 2009

• OBJETIVO

– Evaluar el efecto de un programa de Terapia Médica Nutricional sobre las complicaciones maternas, fetales y neonatales, y el efecto de estos en los diversos tipos de diabetes mellitus que se presentan durante el embarazo.

• Grupo de intervención y grupo control histórico.

• DM2 y DMG

Control

• Equipo Multidisciplinario que participa en la atención del paciente con diabetes:

Médicos

Enfermería

Nutrición

Psicología Educación Dieta Ejercicio Fármacos -Insulina*

Objetivos de la TMN

• Terapia nutricia intensiva– Cubrir los requerimientos mínimos embarazo– Cumpla las metas de glucosa sin inducir la pérdida o ganancia excesiva

de peso.– Restricción de hidratos de carbono, baja carga glicemica, sin llegar a

la cetosis.– Restricción moderada de calorías totales.– Incrementar la ingesta de fibra dietética.– Disminuir la ingesta de grasas saturadas, e incrementar las mono y

poliinsaturadas.– Monitoreo de glucosa capilar– Educación nutricional

• Terapia médica– Fármacos (metformina, gliburida)– Monitoreo y Educación al paciente

2010 ADA Evidence. www.adaevidencelibrary.comPerichart y cols. The Diabetes EDUCATOR, Volume 35, Number 6, November/December 2009

Consideraciones para el manejo nutricio

• Complicaciones agudas (infecciones, cetoacidosis e hipoglucemia).

• Tipo y frecuencia de medicamentos, y terapias medicina alternativa.

• Redes de apoyo: familia, financieras, etc.

• Historia obstétrica y ginecológica (complicaciones previas).

• Hábitos de alimentación y Estilo de vida: actividad física, ingesta de alcohol, tabaco o drogas, IMC pregestacional, ganancia de peso, distribución grasa.

Terapia nutricia

• Representa la piedra angular del tratamiento

• Características de una dieta correcta

• Evitar ayunos prolongados (3 a 4hrs en el día y no más de 8hrs en la noche)

• Fraccionar la dieta 4 a 5 tiempos.

• Evitar jugos, sodas y bebidas azucaradas.

• Aporte aproximadamente de un: • 35 - 45% De Hidratos De Carbono• 20 - 25% De Proteínas • 35 - 40% De Lípidos.

» 10-20% De Proteínas (Considerar Nefropatía)» < 7% De Grasa Saturada» 10% De Grasa Poliinsaturada

• No es diferente de una dieta equilibrada para la población general (salvo en la necesidad de repartir la toma de

hidratos de carbono a lo largo del día y en el número de tomas)

American Diabetes Association. Nutrition principles and recommendations in diabetes

(Position statement). Diabetes Care, 2003.

Distribución de carbohidratos

165 - 175 grs de HCO como mínimo

• Desayuno 10-15%

• Media Mañana 10%

• Comida 25-30%

• Merienda 10%

• Cena 20-25%

• Antes De Dormir 10%

Índice y carga glucémicos:

IG: valor de un alimento para elevar las concentraciones de glucosa en la sangre (2hr después de haberse consumido).

A).- Glucosa 100

B).- Miel 73

C).- Sacarosa 65

D).- Lactosa 46

E).- Fructosa 23

CG: tomar en cuenta la cantidad de HCO por porción de dicho alimento.

*Mayor secreción de insulina: Hipoglucemia

*Secreción hormonas catabólicas, estimulando el apetito

Conteo de HCO

Tx con Insulina requiere control riguroso de HCO.

• Métodos para contar HCO: – 1. Equivalentes o intercambios

– 2. Conteo de gramos

• 1. Cada porción de 15 grs de HCO = “una unidad de intercambio”– 2 rebs de pan = 30grs HCO = 2 unidades de intercambio

• 2. Conteo de gramos: contar ingesta de HCO en promedio al día. Evaluar relación unidades de insulina:HCO, es decir unidades de insulina a administrar para metabolizar los gramos de HCO.

• 1 unidad de insulina : 15 gramos de HCO.

• Cálculo se conoce como regla de los 500– Si se administra una mujer 35 UI diarios, se divide 500/35= 14.2

– 1 unidad de insulina metaboliza 14.2 gr de HCO.

• De acuerdo a la glucosa pre y posprandial el médico y nutriologo pueden determinar la combinación de insulina y patrón de alimentación para el control glucémico.

Grs de HC Grs de

HC simples

U de Insulina

Fruta o Az BC 15 grs 13.5 grs 1 U

Lacteos 12 grs 12 grs (lactosa) 1 U

Leguminosas 20 grs 18 grs 1.5 U

Cereales

integrales

15 grs 5 grs 1 U

HCO Simples • Los HCO simples tienen uno (simple) o dos (doble) azúcares, mientras que los carbohidratos complejos tienen tres o más.• Azúcares simples provenientes de alimentos abarcan:

Fructosa (se encuentra en las frutas) Galactosa (se encuentra en los productos lácteos)

• Azúcares dobles abarcan:Lactosa (se encuentra en los productos lácteos)Maltosa (se encuentra en ciertas verduras y en la cerveza)Sacarosa (azúcar de mesa)

Sacarosa

» La restricción de la sacarosa se basa en lasuposición de que dicho carbohidrato se digierey absorbe con mayor rapidez que los almidones,agravando la hiperglucemia

Edulcorantes no calóricos.

» El aspartame y sucralosa son edulcorantes nocalóricos aprobados en EE.UU. Por The FoodanDrug Administration. Aspartame 50mg/kg/día.Sucralosa 5mg/kg/día. Acesulfame K :15mg/kg/día

Edulcorantes calóricos

» El sorbitol, el manitol y el xilitol son alcoholesazúcares comunes que tienen una menorrespuesta glucémica que la sacarosa

Dietary Guidelines GDM

• Limit sugars and concentrated sweets.

• Limit proportion size of convenience foods and fast foods.

• Eat small frequent meals.

• Eat a small BREAKFAST

• Eat snacks

• Free foods

The Woman´s Hospital of Texas

Actividad física

• Valoración médica

• 45 a 60 mints de caminata ligera en sedentarias

• AF Moderada en no sedentarias.

• Incrementa el consumo de glucosa y mejora sensibilidad a insulina.

Major nutrition interventions for pregnancy and lactation with diabetes

● Adequate energy intake that provides appropriate weight gain is recommended during pregnancy. Weight loss is not recommended; however, for overweight and obese women with GDM, modest energy and carbohydrate restriction may be appropriate. (E)

● Ketonemia from ketoacidosis or starvation ketosis should be avoided. (C)

● MNT for GDM focuses on food choices for appropriate weight gain, normoglycemia, and absence of ketones. (E)

● Because GDM is a risk factor for subsequent type 2 diabetes, after delivery, lifestyle modifications aimed at reducing weight and increasing physical activity are recommended. (A)

Después de DMG

• Realizar CTOG de 6 a 12 semanas.

• Comer saludablemente.

• Realizar actividad física

• Mantener peso saludable

• Lactancia materna

• Chequeo médico previo al próximo embarazo

The Woman´s Hospital of Texas

Gracias!