FACULTAD DE ENFERMERÍA- DIRECCIÓN DE POST GRADO ESPECIALIZACIÓN Y EDUCACIÓN CONTINUA

ESPECIALIDAD CUIDADOS INTENSIVOSESPECIALIDAD CUIDADOS INTENSIVOS

ALUMNAS:ALUMNAS:-Alva Prado, Edith.Alva Prado, Edith.- Evangelista Durand , Norma Sor Evangelista Durand , Norma Sor - Aquise Garcia, SusanaAquise Garcia, Susana-Nolasco Zevallos, CindyNolasco Zevallos, Cindy-Peña , PattyPeña , Patty

SHOCK CARDIOGENICOSHOCK CARDIOGENICO

DEFINICION

Incapacidad del corazón para mantener un adecuado bombeo sistémico que produce un estado de hipoperfusión tisular severa secundaria a falla miocárdica originada mayormente por infarto miocárdico agudo,

Una rigurosa definición de SC requiere de criterios hemodinámicos, como son: 1.Disminución de la presión arterial sistólica a < de 90 mm Hg o en enfermos hipertensos a una reducción del 30% respecto a los niveles basales anteriores, por un tiempo mayor a 30 minutos.2.Presión de llenado ventricular elevada o normal, bajo gasto cardíaco y vasoconstricción periférica y 3.Lo más específico, signos de hipoperfusión tisular y disfunción de órganos vitales

• fisiopatologia recopilacion.pdf

ETIOLOGIA

• Insuficiencia mitral (IM),• Ruptura del septum

interventricular o de la pared libre del ventrículo, insuficiencia aórtica aguda generalmente producida por endocarditis bacteriana y estenosis aórtica severa.

Daño intrínseco de la función contráctil del músculo cardíaco

más común

Infarto agudo del miocardio (IAM)

Otras patologías

•Miocarditis•cardiomiopatía dilatada• depresión miocárdica en shock séptico y como secuela posterior al paso por la bomba de circulación extracor- pórea durante la cirugía cardiovascular

Problemas mecánicos

EPIDEMIOLOGIA

MORTALIDAD DE SHOCK CARDIOGENICO

EPIDEMIOLOGIA

• La mayoría de pacientes (80% a 90%) no tienen SC al momento del ingreso a la sala de urgencias 44% lo desarrollaron en las primeras 24 horas, 12% en las siguientes 48 horas, 10% en el tercer día y el resto posteriormente 3).

• Se pudo observar que el SC temprano (< 24 horas) estaba relacionado con extensa elevación del ST y mayor muerte hospitalaria (70% vs. 59%). El SC de presentación tardía (>24 horas) estuvo asociado con isquemia recurrente y aparición de nuevas ondas Q en el EKG .

 el Worcester Community Study,

CRITERIOS CLINICOS

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

1. Historia clínica2. Examen físico3. Electrocardiograma4. Radiografía de tórax5. Ecocardiograma6. Exámenes de laboratorio7. Monitorización

1. Historia clínica2. Examen físico3. Electrocardiograma4. Radiografía de tórax5. Ecocardiograma6. Exámenes de laboratorio7. Monitorización

TRATAMIENTO

OBJETIVO PRIMARIO: RESTABLECER EL FLUJO CORONARIO.

TRATAMIENTO INICIAL

• O2 suplementario/VM Acceso venoso• Monitoreo electrocardiográfico• Alivio del dolor• Soporte hemodinámico• Reto de fluidos en paciente sin congestión pulmonar• Vasopresores para hipotensión que no responde a

fluidos

Optimización de precarga ( Presión capilar 18-20 mmHg)

Evitar que PA baje : (vasopresores) NA (4 mg en 250 cc D5% >1-100ug/1’) Adrenalina (4 mg en 250 cc D5% > 1-4 ug / Kg / 1’ hasta PA > 80 mmHg)

Dopamina : 400 mg en 250 cc D5% >2-20 ug / kg / 1’.Dobutamina si PAS = 90 mmHg 200 en 250 cc D5% > 2-20 ug / Kg / 1’

Vasodilatadores a dosis bajas( si resistencia sistémica sigue alta) NTP Na ó NTG.

Cardioversión eléctrica de urgencia.

Marcapaso transitorio externo con catéter endocavitario.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

• Debe de asegurarse el acceso IV tempranamente durante el curso del paciente.

• La administración cautelosa de múltiples bolos pequeños de fluido (50 – 100 cc) pueden ser de ayuda. Algunas veces son necesarios volumenes grandes hasta de varios litros, como en el infarto del ventrículo derecho severo. Observar radiografia y aga del paciente

Fluidos intravenosos:

Diuréticos:

Furosemida: El mayor impacto de los diureticos es la vasodilatación y reducción de la precarga. Mientras que la reducción en la precarga puede tener un efecto benéfico sobre la congestión pulmonar y la presión de cuña elevada, ésta puede derivar en una disminución de volumen de eyección y del gasto cardiaco.

Vasodilatadores

• Durante el escenario de una función ventricular disminuida la postcarga es el determinantemayor del gasto cardiaco. La reducción de la postcarga mediante el uso de vasodilatadores directos de acción corta tales como el Nitroprusiato de sodio y la Nitroglicerina IV tienen como resultado una disminución en la impedancia del flujo de salida de eyección del VI..El volumen de eyección y el Gasto cardiaco son incrementados mientras que la demanda de oxígeno miocárdico es disminuida. La insuficiencia mitral y aórtica es mejorada y el shunt izquierda a derecha en la ruptura septal es reducido. El mayor inconveniente para la terapia vasodilatadora en este contexto es la hipotensión excesiva. La respuesta en la reducción de la postcarga debe ser monitoreada cuidadosamente, pudiendo requerir monitoreo hemodinámico.

Vasopresores:

• Si la hipotensión y el bajo gasto cardiaco persisten se debe agregar soporte inotrópico con agentes simpáticomiméticos. Los agentes más usados comúnmente son Dopamina, Dobutamina y Noradrenalina.

• Dopamina. La dopamina IV exhibe su efecto por estimulación directa de receptores alfa, beta y dopaminérgicos. A dosis bajas la dopamina estimula el lecho vascular esplácnico y renal, produciendo dilatación. Éste protege la perfusión renal y puede facilitar un gasto urinario contínuo. A dosis altas estimula los receptores alfa y beta mejorando la PA a través de efectos cronotrópicos e inotrópicos centrales y vasoconstricción periférica. En pacientes hipotensos con signos de sobrecarga de fluidos, la dopamina puede ser la mejor alternativa inicial para restaurar la perfusión. Los efectos adversos incluyen taquicardia sinusal, taquiarritmias, vasoconstricción periférica excesiva y compromiso del

flujo sanguíneo tisular.

Dobutamina.

• Es una catecolamina sintética que difiere de la dopamina en varios aspectos. La Dobutamina tiene predominantemente acción β- adrenérgica y sólo mínimos efectos alfa, resultando en una postcarga reducida y mejora en la contractilidad cardiaca. La Dobutamina generalmente es preferida sobre la dopamina dado que tiende a producir incrementos equivalentes en el gasto cardiaco pero con menor incremento en la frecuencia cardiaca, menor riesgo de arritmias, no vasoconstricción y una reducción más consistente en las presiones de llenado del VI. Sin embargo si la hipotensión es marcada la dobutamina puede no restaurar adecuadamente la presión sistémica y se requerirá de dopamina.

Noradrenalina.

• Es un vasoconstrictor muy potente con mucho menos efectos cronotrópicos comparados con la dopamina y dobutamina. Mientras tales efectos pueden temporalmente mejorar la presión arterial en pacientes severamente hipotensos produce un leve incremento o una disminución neta del gasto cardiaco ventualmente derivando en un empeoramiento de la condición del paciente. Así la Noradrenalina es una tercera opción distante ya sea junto a Dopamina o Dobutamina..

Inhibidores de la fosfodiesterasa (amrinone, milrinone).

• Esta clase de drogas incrementa la contractilidad mediante la inhibición de la actividad de la fosfodiesterasa AMPc-específica incrementando de esta manera el AMPc disponible el cuál sucesivamente incrementa la contractilidad. Estas drogas tienen un perfil hemodinámico similar a la dobutamina con una ligera vasodilatación periférica. Después de la administración IV el inicio de la ación esta dentro de los 10-15 minutos con una vida media de 3-6 horas.

• Terapia vasodilatadora y vasopresora combinada: Los efectos favorables de la terapia vasodilatadora y vasopresora simultánea en el SC ha sido descrita en varios estudios. La terapia combinada permite dosis menores de cada agente a ser usado minimizando sus efectos colaterales mientras mejora en general la función ventricular. Por ejemplomientras un agente inotrópico puede mejorar la contractilidad este también incrementaría la resistencia sistémica. El gasto cardiaco neto podría no mejorar a menos que sea añadido un vasodilatador para reducir la postcarga. Las combinaciones más comunes inluyen dopamina con nitroprusiato o nitroglicerina. Sin embargo uno puede argumentar que la dobutamina provee tanto un incremento en el gasto cardiaco a tavés del incremento de la contractilidad cardiaca y una disminución de la postcarga.

• Glucósidos cardiacos: Aunque estas drogas se han utilizado por mucho tiempo como agentes inotrópicos su rol en el SC es limitado debido a su inicio de acción lento, vida media prolongada, respuesta impredecible y potencial toxicidad.

•  

MONITOREO HEMODINAMICO

FUNCIONES VITALES

CATETER SWAN GANZ

LINEA ARTERIALAGA

BALON CONTRAPULSACION

SOPORTE MECANICO• El BALON DE CONTRAPULSACION (BCIA) Es un dispositivo diseñado con la

finalidad del aumento de la perfusion miocardica mejorando los parametros hemodinamicos,

• Es el mecanismo de soporte esencial para estabilizar al paciente y llevarlo a una terapéutica definitiva de revascularización. Su mecanismo es bombear una cantidad determinada de gas, (helio)

SISTOLE: Deflación•Extrae totalmente el contenido de gas del interior del balón, produciendo un efecto de vacío, disminuyendo la PAS, la RVS, la poscarga y la tensión de la pared del VI, con lo cual facilita el trabajo y disminuye el consumo miocárdico de oxígeno.•Incrementa el gasto cardiaco

DIASTOLE: Inflación•Aumento de la presión diastólica y la presion media aortica.•Incrementa la perfusión coronaria

•Reduce la postcarga sistólica.•Aumenta la presión de perfusión diastólica.•Incrementando el GC •Mejora el flujo coronario, sin incrementar el consumo miocárdico de oxígeno

FUNCIONES

REPERFUSIÓN MIOCÁRDICA

Angioplastía directa en el IMA.

Trombolisis.

Puente aorto-coronario.

Hemopump (turbinas)

Cicuitos circulatorios percutáneos (centrífugas)

Soporte circulatorio mecánico

Dispositivo

de soporte

circulatorio

TRANSPLANTE CARDÍACO : ULTIMA ALTERNATIVA

CASO CLINICO  SITUACION PROBLEMÁTICA

Paciente varón de 54 años, ingresa a UCI quirúrgica procedente de sala de operaciones, post cirugia de REVASCULARIZACION MIOCARDICA 2BYPASS (arteria mamaria interna ha arteria descendente anterior y de la aorta hasta la segunda marginal) por lesión multivasos, EKG de ingreso se evidencia supradesnivel ST en II,III, AVF y en V3,V4 y V5 e infradesniveles en I, AVL. A 5 horas de salir de SOP presenta una FV siendo desfibrilado en primera intención con 360J. Paciente con monitoreo de la arteria pulmonar a través de cateter de Swang Ganz con IC= 1.24 l/min, IRVS=1600 y una Presion Cuña = 30 mmHg con soporte de INOTROPICOS, Noradrenalina de 8cc/h, Dopamina 20cc/h, Dobutamina 5cc/h, Amiodarona 10cc/h bajo efectos de sedoanalgesia con Midazolam y Remifentanilo para un RASS de -4, pupilas 2/2, isocóricas, se encuentra conectado a VM

modalidad CMV, FiO2=50%, Frecuencia respiratoria programada=16, Volumen Tidal 500, PEEP=5, Monitoreo paciente, Presión Pico=24, V min =7,8,FR= 16, VT Esp =481, Sat. de O2=97%,Monitor cardiaco, ritmo sinusal, FC=72 lpm, PA= 100 /50 mmHg, PAM=67 mmHg , apósitos de esterno torax limpios y secos, drenaje torácico mediastinico y drenaje pleural serohematicos, SNG clampada, CVC de 3 lumen en la subclavia derecha, Catéter venoso periférico en miembro superior derecho, catéter periférico en miembro superior izquierdo Línea arterial en la arteria radial Izquierda, sonda Foley conectado a bolsa colectora, orina clara.

DATOS DE FILIACIONNombre: Cesar Pezo CarriónSexo: MasculinoEdad : 54años. Estado Civil: CasadoGrado de Instrucción: Secundaria CompletaReligión: CatólicaLugar de nacimiento: CuzcoANTECEDENTES:

HTA (2001) tto Telmisartan 80 mg 2v/dDLPGastritis sin tratamiento

En setiembre del 2011-Paciente cursa con cansancio y fatiga al subir escaleras, va a consultorio de cardiología donde le realizan una prueba de esfuerzo resultado de positivo para infarto, en noviembre le realizan un cateterismo diagnostico encontrando lesión multivasos , con enfermedad coronaria derecha e izquierda, así que es programado para cirugía electiva

DATOS DE INGRESOProcedencia del servicio Fecha de Ingreso: 14/2/2012Fecha de ingreso al servicio de UCI:16/2/2012

DIAGNOSTICO MEDICO- Shock Cardiogenico.- Postoperado inmediato de Revascularización miocardiaca 2 puentes.

TRATAMIENTO ACTUAL-NPO-Cl Na 9% 100cc +Kalium 1amp →84cc/h-Cl Na 9% 100mg + Dobutamina 250mg →5cc/h-Cl Na 9% 100mg + Dopamina 200mg →20cc/h-Dextrosa 5% 100mg + Noradrenalina 200mg →8cc/h-Dextrosa 5% 250mg + amiodarona 6 amp →10cc/h-Cl Na 9% 50mg + Remifentanilo 5mg →8cc/h-Cl Na 9% 100mg + Midazolam 50mg →5cc/h-Omeprazol 40 mg EV c/24h-Gluconato de calcio 1 amp c/8 h-Cefazolina 1g c/8h-Reto de potasio Cl Na 9% 100ml+ kalium 1 amp

Análisis de

Gases

Arteriales

Valores

Oximetría

Electrolit

os

Valores

Metabólicos

Estado

Acido Base

PH=7:54

P O2=90.8

PCO2=28.9

Hb=8.1 gr/dl

SO2=99.6%

Hto= 24%

K=3.2

Na=142

Ca=7.1

Cl=120

Glucosa=203 mg/dl

Bilirrubina=1.7

HCO3=23.2

16-2-2012

EXAMENES AUXILIARES

16-2-2012

ENZIMAS CARDIACASCPK= 39.2MIOGLOBINA = 6.7TROPONINA = 4.95

ECOVISIONFracción de eyección = 40%

EXAMENES AUXILIARES

 II-VALORACION DE ENFERMERIA POR PATRONES DE RESPUESTA HUMANA1.- PATRON INTERCAMBIO:Área respiratoria-Paciente en ventilador mecánico modalidad CMV, FiO2=50%, Frecuencia respiratoria programada=16, Volumen Tidal 500, PEEP=5, Monitoreo paciente, Presión Pico=24, V min =7,8,FR= 16, VT Esp =481, Sat. de O2=97%,-Secreciones bronquiales,densa,clara.-Reflejo tusigeno presente.Apósitos de esterno torax limpios y secos, drenaje torácico mediastinico 80cc serohematico, drenaje pleural serohematico 60cc.

Área Cardiovascular-Frecuencia cardiaca: 72 por min.Presión arterial: 100/50 mmHg PAM 67 mmHgLlenado capilar: >3’’Índice cardiaco : 1.24 l/min (disminuido) En el EKG se evidencia: Supra desnivel ST en II, III, AVF y en V3, V4 y V5 e infra desniveles en I, AVL.Presión cuña: 30 mmHg (aumentada) IRVS (índice de resistencia vascular sistemica) normal de 1600 D.s/cm5.m2 V.N. (de 1600 a 2180 +/- 210)Ritmo cardiaco sinusalSoporte de inotrópicos: VASOPRESOR: Dopamina 20cc/h; noradrenalina 8cc/h VASODILATADOR: dobutamina 5cc/h Antiarritmicos: Amiadarona 10cc/h. Drenaje torácico mediastinico: 80 ccDrenaje pleural serohematicos: 60 ccSedoanalgesia para un RASS -4

Área Nutrición-SNG clampada-NPO-No residuo gástrico-Peso: 80 Kg Área Gastrointestinal-Abdomen blando/depresible-RHA presentesÁrea Piel-Tez blanca-Pálida-Temperatura Axilar=37 C-Apositos seroganginolento

Área Neurológica-Paciente bajo efectos de sedación-Pupilas 2/2-RASS -4Área Eliminación-Paciente se encuentra con sonda de Foley.-Orina Clara.-Flujo urinario conservado 2.-PATRON VALORES:- Religión católica3.-PATRON RELACION:-No evaluable4.-PATRON SENTIMIENTOS:-No evaluable5.- PATRON COMUNICACIÓN:-La paciente bajo efectos de sedante y ventilacion mecanica.6.- PATRON PERCEPCION:- Paciente bajo efectos de sedantes7.-PATRON ELECCION:- No evaluable

8.- PATRON CONOCIMIENTO- La paciente desconoce su estado actual.-La familia conoce la enfermedad.9.-PATRON MOVIMIENTO-Paciente bajo efectos de sedante-Sin déficit motor.-Limitada para realizar actividades de la vida diaria: higiene, baño, vestido, movilización y alimentación.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Dx.Dx. DE DE ENFERMERIAENFERMERIA

RESULTADO RESULTADO ESPERADOESPERADO

INDICADORESINDICADORES LLII

KK EE RR TT INTERVENCIONES DE ENFERMERIA/CUIDADOSINTERVENCIONES DE ENFERMERIA/CUIDADOSNIC NIC

Disminución del gasto cardiaco r/c aumento de la poscarga e/p, IC= 1.24l/min, Pcuña=30 y IRVS=1600

Efectividde la bomba cardiaca

-GC, IC,POAP,IRVS -Frecuencia cardiaca -PAM-Ausencia de ingurgitación de las venas del cuello-Ausencia de ruidos cardiacos anómalos-Ausencia de edema periférico-Gasto urinario

XX

X

x

X

X

XxX

REGULACION HEMODINAMICA(4150)-Reconocer alteración dela presión arterial.-Auscultar los pulmones para ver si hay crepitaciones u otros sonidos adventicios.-Vigilar niveles de electrolitos.-Monitorizar la resistencia vascular pulmonar y sistémica.-Monitorizar gasto cardiaco, índice cardiaco .-Administrar inotrópicos de contractibilidad positiva según prescripción.-Evaluar efectos secundarios de fármacos administrados-Observar pulsos periféricos, llenado capilar , temperatura y color de las extremidades. -Observar si hay edema periférico, distención de vena yugular y sonidos cardiacos S3-S4.-Monitorizar la presión cuña, arterial y PVC.-Mantener el equilibrio de líquidos administrados.-Controlar los ingresos y egresos.-Registrar diuresis horaria. -Administrar medicamentos antirritmicos:Dextrosa 5% 250mg + amiodarona 6 amp →10cc/h

Dx.Dx. DE DE ENFERMERIENFERMERIAA

RESULTADRESULTADO O ESPERADOESPERADO

INDICADOREINDICADORE

SSLLII

KK EE RR TT INTERVENCIONES DE ENFERMERIA/CUIDADOSINTERVENCIONES DE ENFERMERIA/CUIDADOSNIC NIC

Disminución del gasto cardiaco r/c aumento de la poscarga e/p, IC= 1.24l/min, Pcuña=30 y IRVS=1600

Efectividde la bomba cardiaca

-GC, IC,POAP,IRVS -Frecuencia cardiaca -PAM-Ausencia de ingurgitación de las venas del cuello-Ausencia de ruidos cardiacos anómalos-Ausencia de edema periférico-Gasto urinario

XX

X

x

X

X

XxX

MONITORIZACION HEMODINAMICA INVASIVA(4210)

-Ayudar en la inserción y extracción de las líneas hemodinámicas invasivas.- Ayudar con el test de Allen para la evolución de circulación de la línea arterial.-Valorar la correcta morfología de la de la onda de presión cuña.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

NOC

Patrón respiratorio ineficaz r/c reducción de la expansión pulmonar y/o sedoanalgesia evidenciado por RASS -4, ventilación mecánica invasiva.

Estado respiratorio (0415)Indicadores:

o Frecuencia respiratoria Ritmo respiratorio.

o Profundidad respiratoria.o Saturación de oxigeno.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

NOC

Deterioro del intercambio de

gases r/c alteración en la ventilo

perfusión, evidenciado por

PH=7.54 , P O2=90.8 ,

PCO2=28.9

Estado respiratorio intercambio gaseoso(0402)

Indicadores:o Presión parcial de oxigeno

en la sangre arterial.o Presión parcial de dióxido de

carbono en la sangre arterial.o pH arterialo Saturación de oxigeno

Dx Noc Indicador

Li

k e

r t Nic Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c acúmulo de secreciones traqueobronquiales evidenciado por secreciones por tubo y boca

Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Capacidad de eliminar secreciones : 041012

X Aspiración de las vías aéreas

3160: :3160

*determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal *auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración *disponer las precauciones universales ;guantes ,mascaras,gafas * *hiperoxigenar con oxigeno al 100% mediante la utilización del ventilador *utilizar equipo desechable esteril para cada procedimiento de aspiración traqueal *observar el estado de oxigeno del paciente (niveles de saturacion)estado de hemodinamia (nivel de PAM y ritmo cardiaco)inmediatamente antes ,durante y después de la succioN * *anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas