choque cardiogenico - PCR
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Choque Choque CardiogêncioCardiogêncio
Manoel CanesinManoel Canesin
AmbulatAmbulatóório e Clrio e Clíínica nica ICC HC/HURNP/UELICC HC/HURNP/UEL
Choque Choque CardiogêncioCardiogêncio
““O conceito clO conceito cláássico de choque ssico de choque cardiogênicocardiogênicodefine uma situadefine uma situaçção de ão de hipoperfusãohipoperfusão
tecidual sistêmica decorrente de disfuntecidual sistêmica decorrente de disfunçção ão cardcardííaca primaca primáária.ria.””
Choque Choque CardiogêncioCardiogêncioCAUSAS DE CHOQUE CARDIOGÊNICO
Infarto Agudo do Miocárdio
Falha de Bomba•Infarto extenso•Infarto pequeno com disfunçao pré-existente•Reinfarto
Complicações Mecânicas•IM aguda por ruptura de músculo papilar•Defeito do septo interventricular•Ruptura de parede ventricular•Tamponamento pericardico•Infarto de VD
Hochman, JS, Buller EC, Sleeper LA et al. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction-etiologies, management and outcome: A report from the Shock Trial Registry. J Am Coll Cardiol 2000; 36:1063-70
Choque Choque CardiogêncioCardiogêncio
CAUSAS DE CHOQUE CARDIOGÊNICO
Outras Condições•Miocardiopatia Terminal•Miocardite•Contusão Miocárdica•Tempo de extra corpórea prolongado•Choque séptico com disfunção ventricular•Estenose Aortica•Miocardiopatia Hipertrófica Obstrutiva•Estenose Mitral•Mixoma do Atrio Esquerdo•IAO
Hochman, JS, Buller EC, Sleeper LA et al. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction-etiologies, management and outcome: A report from the Shock Trial Registry. J Am Coll Cardiol 2000; 36:1063-70
Choque Choque CardiogêncioCardiogêncioFisiopatologia
Hochman, JS. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. Expanding the paradigm. Circulation 2003; 107:2998-3002.
Choque Choque CardiogêncioCardiogêncioFisiopatologia
A fração de ejeção dos pacientes com choque cardiogênico é muito variável, com média de 30%.... ?
A simples queda da fração de ejeção a esses níveis não seria suficiente para desencadear um processo de proporções tão graves ou seria..?
Choque Choque CardiogêncioCardiogêncioFisiopatologia
Também existe ampla variação quando se avalia a resistência vascular sistêmica, contrariando a teoria de que pacientes com choque cardiogênico têm resistência vascular sistêmica aumentada... ?
Muitos têm resistência vascular sistêmica diminuída, sugerindo um caráter inflamatório semelhante ao do choque séptico... ?
Choque Choque CardiogêncioCardiogêncioFisiopatologia
Provas inflamatórias aumentadas em muitos pacientes...?
Muitos pacientes que sobrevivem ao choque cardiogênico evoluem com classe funcional I (NYHA) após regredido o quadro...?
Choque Choque CardiogêncioCardiogêncioFisiopatologia
Hochman, JS. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. Expanding the paradigm. Circulation 2003; 107:2998-3002.
Choque Choque CardiogêncioCardiogêncioDiagnóstico
Tríade do Choque Cardiogênico:
Hipotensão Severa e Persistente (definida como PAS<80-90mmHg ou 30mmHg abaixo do nível basal do paciente, por mais
de 30 minutos, após excluído hipovolemia)
Sinais de Hipoperfusão (cianose, pele e extremidades frias, livedo reticular, oligúria, e alteração do nível de consciência)
Congestão pulmonar (taquipnéia, ortopnéia, estertores, terceira bulha com ritmo de galope, pulso alternante, estase jugular,
hepatomegalia, edema). A presença de congestão pulmonar define o choque úmido.
Choque Choque CardiogêncioCardiogêncioDiagnóstico
Perfil Hemodinâmico Clássico:pressão arterial sistólica <90mmHg, pressão capilar pulmonar >18mmHg, índice cardíaco <1,8l/min/m2, índice de resistência vascular sistêmica >2.000dina/s/cm5/m2.
Potência cardíaca (produto da medida simultânea do débito cardíaco e da pressão arterial média) surgiu de um relato do shock trial registry e foi o melhor preditor de mortalidade hospitalar nos pacientes estudados.
SeleSeleçção do Paciente e Tratamentoão do Paciente e Tratamento
Congestão em RepousoCongestão em Repouso
BaixaBaixaPerfusãoPerfusão
em em RepousoRepouso
SimSimNãoNãoQuenteQuente & & SecoSecoPCWP normal PCWP normal
IC normal IC normal ((compensadocompensado))
Frio & Frio & ÚÚmidomidoPCWP PCWP elevadaelevada
IC IC reduzidoreduzido
Frio & Frio & SecoSecoPCWP PCWP BaixaBaixa/normal/normal
IC IC reduzidoreduzido
Drogas Drogas InotrInotróópicaspicasDobutamineDobutamineMilrinoneMilrinone
LevosimendanLevosimendan
Normal RVPNormal RVP Alta RVPAlta RVP
NãoNão
SimSim
QuenteQuente & & ÚÚmidomidoPCWP PCWP elevadaelevada
IC normal IC normal A A MaioriaMaioria dos dos PacientesPacientes
VasodilatadoresVasodilatadoresNitroprussiatoNitroprussiatoNitroglicerinaNitroglicerina
NeseritideNeseritideLevosimendanLevosimendan
Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2001;2(suppl 2):S7–S12
Choque Choque CardiogêncioCardiogêncioTratamento – Medidas Gerais
• Ressuscitação volêmica
• Controle da dor : Morfina, meperidina e fentanil
• Suporte ventilatório: dispositivos não invasivos e ventilação invasiva pode diminuir o consumo de oxigênio pela musculatura torácica. Ventilação mecânica pode aumentar a taxa de sucesso da terapia com balão aórtico.
• Correção de distúrbios metabólicos
• Controle de arritmias: taquiarritmias ou bradiarritmias que reduzem o débito cardíaco devem ser corrigida - Amiodarona
Choque Choque CardiogêncioCardiogêncioTratamento - Farmacológico
•Antiagregantes e anticoagulantes
Aspirina – VO, VSNG ou VR
Heparina – dose plena
Ibibidores GP IIb/IIIa
Arq Bras Cardiol 2002;79-SIV
Choque Choque CardiogêncioCardiogêncioTratamento - Farmacológico
3 3 CategoriasCategorias::1.1. AgonistasAgonistas ßß--adrenadrenéérgicosrgicos: : dobutaminadobutamina, , dopaminadopamina, nor, nor2.2. InibidoresInibidores dada PDE: milrinonePDE: milrinone3.3. Sensibilizadores de Sensibilizadores de CaCa: levosimendan: levosimendan
IndicaIndicaçção:ão:–– CorreCorreçção de distão de distúúrbio hemodinâmicorbio hemodinâmico–– RefratariedadeRefratariedade–– Uso em UTI / enfermariaUso em UTI / enfermaria
Choque Choque CardiogêncioCardiogêncioTratamento - Farmacológico
Mecanismo de Frank Mecanismo de Frank StarlingStarling
Normal
DisfunçãoVentricular Grave
VS / Inotropismo
PCap/VDF
A
C
B
Diuréticos
Inotrópicos
InotrInotróópicos: Mecanismo de Apicos: Mecanismo de Aççãoão
Adenil ciclase
ATP
Cálcio
Na
Ca intracelularAMP-c
5-AMP inativo
Beta adrenérgicos
Inibidores FDE
Levosimendan
DobutaminaDobutamina
VantagensVantagens
InIníício rcio ráápido da apido da açção ão
ElevaElevaçção da PA e DCão da PA e DC
Queda Queda PCapPCap
FFáácil ajuste da dosecil ajuste da dose
Muito conhecidaMuito conhecida
Uso consagradoUso consagrado
DesvantagensDesvantagensAumento do consumo O2 Aumento do consumo O2 TaquifilaxiaTaquifilaxia‘‘DownDown regulationregulation’’ receprecep ββ11
Dificuldade de desmame Dificuldade de desmame Pouco eficaz nos pacientes Pouco eficaz nos pacientes que usam que usam ββ--bloqueadorbloqueadorPiora no prognPiora no prognóósticostico ??
DobutaminaDobutamina
Arq Bras Cardiol 2002;79-SIV
MilrinoneMilrinone
VantagensVantagensMenor aumento consumo Menor aumento consumo O2 O2 ElevaElevaçção do ICão do ICDiminuiDiminuiçção da RVP e ão da RVP e PCapPCapDose: sem necessidade de Dose: sem necessidade de titulatitulaççãoãoEficaz nos pacientes em uso Eficaz nos pacientes em uso de de ββ--bbloqueadorloqueador
DesvantagensDesvantagensCom / sem dose de Com / sem dose de ataque ataque Cuidado nos Cuidado nos hipotensoshipotensosReduReduçção da dose se ão da dose se clearenceclearence creatcreat < 10< 10Rotina na ICC Rotina na ICC descompdescomp: : complicacomplicaççõesõesPrePreççoo
Inibidores da Inibidores da FosfodiesteraseFosfodiesterase
Arq Bras Cardiol 2002;79-SIV
LevosimendanLevosimendan
DesvantagensDesvantagens
Dose de Dose de ataqueataquePioraPiora dada hipotensãohipotensão nosnos hipotensoshipotensos
CuidadoCuidado com com diuresediurese excessivaexcessiva
PrePreççoo (?)(?)
FaltaFalta de de hháábitobito
VantagensVantagens
PotentePotente efeitoefeito inotrinotróópicopico
EfeitoEfeito vasodilatadorvasodilatador
IndutorIndutor de de diuresediurese
SemSem prejuprejuíízozo do do relaxamentorelaxamento
SemSem aumentoaumento no no consumoconsumo de de O2 e FCO2 e FC
Sensibilizadores do CSensibilizadores do Cáálciolcio
Arq Bras Cardiol 2002;79-SIV
LimitaLimitaçções das opões das opçções terapêuticas ões terapêuticas tradicionaistradicionais
As drogas tradicionais melhoram apenas a hemodinâmicaAs drogas tradicionais melhoram apenas a hemodinâmica..Esses agentes têm importantes limitaEsses agentes têm importantes limitaçções, incluindo ões, incluindo efeitos colaterais significativosefeitos colaterais significativos..O impacto dessas drogas em desfechos clO impacto dessas drogas em desfechos clíínicosnicos ((ex. alex. alíívio vio de sintomas, durade sintomas, duraçção da hospitalizaão da hospitalizaçção, prevenão, prevençção de ão de deterioradeterioraçção e ão e prognprognóósticostico) ) éé incertoincerto..
Obrigado pela atenObrigado pela atenççãoão
Manoel CanesinManoel Canesin