SFBUP:s Riktlinje trauma- och stressrelaterade syndrom och stressrelaterade syndrom är jämte...

Sv

Arb

Ole

Ana

Mo

Bjö

Vet

För

Håk

un

R

SFB

venska F

betsgrupp

e Hultmann

astasia Kar

oa Mannhei

örn Ramel,

tenskaplig

r SFBUP:

kan Jarbin,

TACKiversitet

Remis

BUP:stres

Förenin

:

n, leg psyko

rvouni, leg

imer, leg p

leg läk

granskning

, med dr; M

K till BUPoch BUP

stid tBjor

:s Riksrelat

ngen för

olog, med

läk

psykolog

g av profes

Maria Unen

UP GöteboUP Skåne

S

ill 20rn.Ram

ktlinjeterade

r Barn-

dr

ssor emerit

nge-Hallerb

org, BUP för stödSFBUP!

018-05mel@

e traue synd

och Un

tus Carl Gö

bäck, med

P Uppsaldet till arb!

5-13 o@Skan

uma- odrom

ngdoms

öran Svedin

dr

la, Linköbetsgrupp

och svne.se

och

spsykiat

n

öpings ppen och

var ti

1

tri

till

ill

2

Innehållsförteckning Syfte ....................................................................................................................... 2

Klinisk bild ............................................................................................................ 3

Utredning ............................................................................................................... 6 Screening ...................................................................................................................... 6

Steg I ............................................................................................................................. 8

Steg II ......................................................................................................................... 14

Steg III ........................................................................................................................ 16

Behandling ........................................................................................................... 18 Psykopedagogisk och psykoterapeutisk behandling ................................................... 20

Steg I................................................................................................................................ 20

Steg II .............................................................................................................................. 25

Steg III ............................................................................................................................. 28

Icke-göra psykoterapeutisk behandling ........................................................................... 29

Farmakologisk behandling ......................................................................................... 29

Steg I................................................................................................................................ 29

Steg II .............................................................................................................................. 30

Steg III ............................................................................................................................. 31

Icke-göra farmakologisk behandling ............................................................................... 31

Utvärdering ......................................................................................................... 32

Referenser ............................................................................................................ 36

Formulär ............................................................................................................... 36

Formulär för kartläggning av trauma och andra stressorer. ..................................... 36

Formulär för skattning av symtom på posttraumatisk stress, beteendeproblematik och anknytningsproblematik. ..................................................................................... 37

Diagnos- och KVÅ-koder .................................................................................... 38

Syfte Kliniska riktlinjer för utredning och behandling av trauma- och stressrelaterade syndrom har utarbetats på uppdrag av svenska föreningen för barn och ungdomspsykiatri (SFBUP). De har målsättningen att ge klinisk vägledning och fördjupad kunskap för behandlare inom BUP. Steg I kan även användas av första linjen. Riktlinjerna avser barn och ungdomar upp till 18 års ålder. Riktlinjerna syftar särskilt till att:

1. Att alla som söker hjälp för psykisk ohälsa på BUP utfrågas om traumatiska händelser av interpersonell natur.

3

2. Att svåra händelser och symtom på posttraumatisk stress upptäcks och värderas vid bedömning av psykiatrisk sjuklighet. Denna bedömning inkluderar hänsyn till hur sociala och kulturella faktorer kan påverka hur psykisk ohälsa förstås och uttrycks.

3. Att patienter med trauma- och stressrelaterade syndrom utreds strukturerat och

behandlas likvärdigt och med evidensbaserade eller rekommenderade metoder.

4. Att vården utvärderas strukturerat och systematiskt avseende symtom och funktion.

5. Att medicinska och psykiatriska behov ska styra BUPs insatser. Yttre omständigheter - exempelvis vårdnadstvister, barn i samhällsvård, fysiska funktionsnedsättningar, trauma i nära relationer och asylstatus/brist på uppehållstillstånd - är inte giltiga skäl att neka vård till patienter under 18 år.

Riktlinjerna är indelade i nivåer för stegvis vård.

• Steg I är basnivån och ska erbjudas till alla patienter då konsensus (good clinical practice) eller vetenskapligt stöd är starkt. Delar av eller hela steg I kan erbjudas inom första linjens psykiatri.

• Steg II kan erbjudas många patienter när utredning eller behandling enligt basnivån visat sig otillräcklig. Dessainsatserkanhasvagarevetenskapligtstöd.

• Steg III kan erbjudas till enstaka patienter när insatser enligt steg I+II visat sig otillräckliga. Vetenskapligt stöd är ofta extrapolerat från vuxna eller bara tillämpligt för en mindre subgrupp.

Rekommendationer till klinikern anges med kursiv text. Faktarutor underlättar användningen av riktlinjerna i den kliniska vardagen.

Klinisk bild Trauma- och stressrelaterade syndrom är jämte substansrelaterade störningar de enda psykiatriska diagnoserna med explicit etiologi. Reaktioner på svåra händelser kan se mycket olika ut hos barn och unga, från kortvarig oro och sömnsvårigheter till mer genomgripande och bestående psykopatologi. Utfallet betingas av samverkande faktorer som övergripande handlar biologi, personlighet, ålder och miljöfaktorer, dvs sårbarhet och motståndskraft. Stressorer påverkar kroppens neuroendokrina alarmsystem. Om de överväldigar barnets bemästringsförmåga kan de kallas toxiska och orsaka psykisk ohälsa. De inkluderar sådant personen bevittnat, utsatts för eller underrättats om. Traumatiska stressorer, särskilt interpersonella sådana som också angriper personens egenvärde, är potentiellt mest skadliga (se faktaruta) och inkluderar livsfara och sexuellt våld. Naturliga dödsfall (sorg), skilsmässa och mobbning klassas normalt inte som traumatiska. Gränsen mellan traumatiserande respektive icke traumatiserande stressorer är emellertid inte glasklar, olika definitioner förekommer.

Våld och övergrepp mot barn har kartlagts i flera studier med skiftande resultat, men visar sammantaget att detta är ett folkhälsoproblem. En stor svensk studie av 17-åriga ungdomar fann att 84% varit offer för någon typ av trauma eller svår händelse under uppväxten. Deltagarna hade i genomsnitt varit med om fyra olika typer av händelser. Vanligast var konventionellt våld (rån, stöld, överfall), utsatthet av jämnårig eller syskon (bl a mobbning) samt bevittnat våld. Både barnmisshandel (vuxen förövare, t ex försummelse) och sexuellt våld/ofredande rapporterades av en fjärdedel. Data och klinisk erfarenhet indikerar att exposition för stress och trauma, däribland våld i familjen, är högre bland patienter på BUP än i befolkningen i övrigt.

4

Barn rapporterar sällan spontant om trauma till myndighetspersoner, samtidigt som BUP-personal sannolikt emellanåt försummar att fråga. Även om svåra händelser kan drabba alla är risken högre i vissa grupper, bl a barn med flyktingbakgrund, med funktionshinder och dem i samhällsvård. Långt ifrån alla som utsätts för svåra händelser utvecklar emellertid psykopatologi. Knappt 16 % drabbas av posttraumatiskt stressyndrom, PTSD, efter traumaexposition. Typ och mängd av trauma samt kön är några moderatorer, och siffrorna är högre för flickor, efter interpersonella-, sexuella- och krigsrelaterade trauman, efter livshot och multipla trauman (polyviktimisering). Pågående stressorer, premorbidpsykopatologi, bristande stöd från eller PTSD hos föräldrar ökar också sårbarheten för PTSD. Befolkningsstudier från USA visar att 7% av flickor och 3-4% av pojkar utvecklar PTSD under barndomen. Ca entredjedelharkroniskaförlopp. Symtomen efter stress och traumaexposition spänner över flera områden: återupplevande, undvikande, fysiologiska ångestreaktioner, svårigheter med affektreglering, förändringar i kognitioner och sinnesstämning, överspändhet, beteendeproblematik och svårigheter i relationer, dissociation och somatiska besvär. Differentialdiagnostiken kan följaktligen vara svår. Därtill är samsjuklighet vanligt, vid PTSD snarare regel än undantag. Utvecklingsnivå är betydelsefullt: yngre barn har generellt mer ospecifika symtom och andra kriterier för PTSD. Ytterligare en utmaning kan vara att särskilja reaktioner som är adekvata och anses normala utifrån mognad och mer avvikande och behandlingskrävande dito. Tiden är också en faktor eftersom prevalensen av PTSD och PTSD-symtom minskar med ca 50 procent under det första halvåret efter traumat, medan andra kan debutera med fördröjning, s k late onset PTSD. I en del fall blir förloppen kroniska. Ett observandum är att funktionsnivån kan vara nedsatt både vid PTSD och partiellt PTSD (ibland kallat PTSS, posttraumatiska stressymtom). Följderna av svåra barndomsupplevelser är dock inte isolerade till stress- och traumarelaterade syndrom. Den språkliga, kognitiva och emotionella utvecklingen kan liksom inlärningsförmågan påverkas. Svåra barndomsupplevelser är associerade med sjukdomar som depression, ångestsyndrom, beteendestörningar, missbruk, psykos och ätstörning - och traumabakgrund tycks göra tillstånden mer svårbehandlade än annars. Barndomstrauma kan påverka hjärnans struktur och funktion, immunsystem och öka risk för somatisk sjukdom samt suicidalitet i vuxenlivet. Studier indikerar också viss risk att traumatiserade barn senare i livet kan bli förövare, även om sambanden är komplexa. Akut stressyndrom (ASD) ger PTSD-liknande symtom inklusive påträngande minnen och överspändhet efter en traumatisk händelse. Vid ASD har dissociativa reaktioner dock en mer framträdande plats. ASD beskrivs ibland som en normal, inte sällan övergående reaktion på en onormal händelse, och överlappar med ICD-10 diagnosen akut stressreaktion. ASD-diagnoskan inte ställas om mer än en månad förlupit efter traumat. Vid PTSD har symtom funnits minst en månad efter en eller flera traumatiska upplevelser. Symtomen kan gradvis utvecklas till PTSD, men förloppet skiftar och inte alla har ASD innan de får PTSD. Med 20 symtomkriterier (enligtDSM-5) uppdelat på fyra kluster kan den kliniska bilden variera betänkligt. Centralt är plågsamma minnen som patienten anstränger sig för att undvika, liksom en tendens att rädslan sprider sig med ökad vaksamhet och överspändhet som följd. Koncentrationsförmåga, sömn och förmågan att hantera svåra känslor är ofta påverkade. Det sistnämnda kan yttra sig som självdestruktivitet, vissa blir mer känslomässigt flacka. Tilliten till andra kan vara rubbadochkänslotillståndet ihållande negativt, inklusive känslor av skuld och skam, in. Dissociativa reaktioner, typiskt depersonalisation eller derealisation, förekommer i svårare fall.

5

För barn 6 år eller yngre har DSM separata diagnoskriterier för PTSD. En skillnad är att kraven avseende undvikande och negativa kognitiva förändringar är lägre. En annan att minnen från händelsen inte behöver upplevas som plågsamma och kan uttryckas i lek, och att mardrömmar kan vara mindre tydligt kopplade till trauma. Regression, separationsångest, vredesutbrott, förvirring förekommer.

Komplex PTSD är ännu ingen etablerad diagnos, varken i DSM-5 eller ICD-10 men blir det i ICD-11. Gränsen mellan PTSD och komplex PTSD är flytande. Komplex PTSD kan beskrivas som ett tillstånd med PTSD-kärnsymtom (återupplevande, undvikande och överspändhet) plus svårigheter i reglering av affekter, identitet, relationer och beteende. Dissociativa reaktioner är vanligt liksom psykiatrisk samsjuklighet. Ofta har dessa individer utsatts för utdragna, upprepade eller multipla interpersonella trauman och svåra händelser under uppväxten, dvskomplex traumatisering. Otryggt anknytningsmönster brukar betecknas som riskfaktorer. Prognosen vid komplex PTSD är sämre och behandlingen ofta längre och lite annorlunda än vid vanlig PTSD.

Anpassningsstörning är huvudsakligen aktuellt vid maladaptiva reaktioner på en icke traumatisk stressor eller förändring i tillvaron – exempelvis flytt eller förlust av anhörig. Symtomen dominerasav nedstämdhet, ångest, beteendeproblem, men kriterierna för diagnos inom dessa områden uppfylls inte. Anpassningsstörning är således en uteslutningsdiagnos och det finns få vetenskapliga utvärderingar av tillståndet. Anpassningsstörning kan enligt DSM-5 också vara aktuellt om patienten utsatts för traumatisk stressor men inte uppfyller kriterierna för PTSD, eller tvärtom uppfyller symtomkriterierna men händelsen inte motsvarar ett trauma. Därmed överlappar anpassningsstörning till stor del det som i studier beskrivs som subklinisk eller partiell PTSD eller PTS/PTSS. Anknytningsstörning (med social hämning eller social distanslöshet) är ovanliga tillstånd som ses hos yngre barn utsatta för extrem omsorgsbrist i tidig ålder. Utvecklingsmässigt inadekvata anknytningsbeteenden, som att barnet sällan eller aldrig söker tröst och kan likna autism, alternativt bristande återhållsamhet i samspel med vuxna. Ibland finns tecken på utvecklingsmässig försening (språkligt, kognitivt). Diagnos ställs inte på barn som mognadsmässigt är under 9 månader. Dissociativa syndrom ingår inte i DSM-5 kapitlet trauma- och stressrelaterade syndrom. Trauma krävs heller inte för dissociativa syndrom men anses i hög grad kopplat till sådan exposition. Syndromen är ovanliga hos barn och unga, ses typiskt efter komplex traumatisering och kan bl a vara aktuellt när dissociativa manifestationer har mer genomgripande karaktär. Samsjuklighet mellan dissociativa syndrom och PTSD förekommer. Andra specificerade trauma- och stressrelaterade syndrom kan bl a användas vid ihållande komplex sorgereaktion Uppgivenhetssyndrom förekommer oftare bland flyktingar än andra men tillståndet tillhör inte trauma- och stressrelaterade syndrom och ingår därför inte i riktlinjerna. Intresserade hänvisas till Socialstyrelsens rapport om Barn med uppgivenhetssyndrom. OBS: Om inget annat sägs avser ordet föräldrar i dessa riktlinjer biologiska föräldrar, andra vårdnadshavare och vårdnadshavares företrädare. God man är inte vårdnadshavare, men företräder barnet i vårdnadshavares och förmyndares ställe.

Utr

Komskriv

Scr

1. AföreInterpoteutsaföröförteåterutrauminterhändkontavbr

BarnutanFöräutfråpåve

redning

mmentar: Flövgruppen tar

reening

Alla som sekomst avrpersonella t

entiellt mer satta för våld oövare, känsloegna. Samtidupplevande. mareaktionerpersonella tdelser signaltakten klokt ryts.

n tillfrågas sjnför familjenäldrar ges fråågas om evenerka barnet, s

ödesschemat r gärna emot

söker vårdv interperstrauman, t exkadliga än icoch övergrepr av skam oc

digt tenderar Givet de potr ska alla somrauman, somerar BUP attatt undvika d

jälva om de u. Undantagn

ågor om barnntuell egen usärskilt om b

ovan är ett usynpunkter

d för psykissonella trax våld och sexcke-interperspp berättar säch skuld samföräldrar att tentiellt allvam söker barn

m är de mest t det är ok attdetaljer som

utsatts för ela är de yngst

net har utsattsutsatthet för vbarnet bevittn

utkast som sk

ska besväauman. xuella överg

sonella traumällan spontan

mt undvikandt underskatta arliga konsekn- och ungdoallvarliga. Mt tala om svåkan destabil

ler på annat ta barnen (< s för våld ocvåld och övenat det.

ka bearbetas

r på BUP

grepp, är avsiman som natunt om detta föe av smärtsainternalisera

kvenserna avomspsykiatrinMed rutinmäsåra händelserlisera patient

sätt utsatts fö6 år), där för

ch övergreppergrepp i fam

ytterligare, m

ska fråga

iktliga handliurkatastrofer.ör professionmma minnenade symtom,v obehandladn undersökasssiga frågor or. Ofta är det en och leda t

ör våld och öräldrar står fö. Föräldrar sk

milj eftersom

men

as om

ingar och . Barn och un

nella. Rädsla n kan göra d, t.ex. de stress- ochs avseende om traumatist vid den förstill att kontak

övergrepp i oför anamneseka också detta även k

6

nga för em

h

ska sta kten

och en.

kan

7

Frågor om traumahändelser ställs till både barn och föräldrar med undantag för de yngsta barnen, då föräldrar står för anamnesen. Svaren avges i görligaste mån oberoende av varandra, dvs i enrum eller åtskilt, bl.a. för att öka möjligheterna för ett tillförlitligt svar och avslöjande av våld i familj kan innebära en risk för våldsutsatta föräldrar och barn. Fråga först mamman, därefter pappan.

Motivera varför rutinmässiga frågor om trauma ställs. Självsvarsformulär kan användas; till föräldrar VIF (frågor till förälder om förekomst av partnervåld och om barnet bevittnat detta eller utsatts för våld direkt) och till barn Traumahändelser mini (frågor till barn om fysiska, psykiska och sexuella övergrepp och andra stressande händelser) (se Faktaruta Formulär för kartläggning av trauma och andra stressorer). Skriftlig kartläggning är uppskattad av patienter och kan ge mer tillförlitliga svar. Erfarenheten av de föreslagna frågeformulären är dock begränsat och psykometrisk testning saknas. Om inte självsvarsformulär används, se förslag på formuleringar som förslås i faktarutan.

Barn under sex år bör inte tillfrågas rutinmässigt om indikation för att de utsatts för våld finns. Tillförlitligheten i yngre barns svar beror i hög grad på behandlarens sätt att fråga och risk finns bl. a. att barnet vill vara behandlaren till lags eller gissar svaret.

Föräldrar och (ensamkommande) barn med flyktingbakgrund bör, utöver kartläggning enligt ovan, tillfrågas om krigshandlingar, våld, övergrepp, förföljelse, fångenskap och tortyr (se faktaruta - Formulär för kartläggning av trauma och andra stressorer).

Om den rutinmässiga kartläggningen ger utfall, eller är känd innan den första kontakten med BUP, gå vidare till rek 2, utredning steg 1 för följdfrågor, och ta ställning till om en orosanmälan till socialtjänsten ska göras. Ett negativt utfall på kartläggningsfrågorna utesluter inte att barn har utsatts för traumatiska eller andra stressorer. Har barnets beteende och funktionsnivå plötsligt förändrats eller om det föreligger posttraumatiska kärnsymtom trots att trauma förnekas, bör det föranleda extra uppmärksamhet på vad patienten kan ha varit med om.

Kartläggningsfrågor avseende svåra händelser (FAKTARUTA)

Motivera varför frågorna ställs: "Det inte är ovanligt att barn och föräldrar som vi möter har varit med om våld eller övergrepp, och det kan påverka hur ni/du mår och vår bedömning av vilken hjälp man behöver". Använd konkreta termer som beskriver våldshändelser på beteendenivå. Använd gärna bildstöd för barn med funktionsnedsättningar. Exempel på frågor: Till föräldrar om partnervåld:

• ”Har du som vuxen blivit slagen, sparkad, knuffad eller skadad på något annat sätt av en annan vuxen?”

• Följdfrågor: ”Vem utsatta dig? När hände det senast? Hur ofta har du blivit utsatt? Har dina barn varit närvarande eller utsatts på liknande sätt?”

Frågor till barn från cirka sex års ålder om våld och övergrepp (formuleringar anpassas efter ålder och mognad):

• Är det någon i din familj som har slagits? Har någon som du bor med slagit dig? Har någon annanslagit dig (utanför familjen)?

• Är det någon som har rört dig på snippan/snoppen eller rumpan när du inte vill det? Alternativt: Har du utsatts för sexuella handlingar mot din vilja?

8

• Har du varit rädd för din pappa? För din mamma? Vad gjorde hen som gjorde dig rädd? Alternativt: Har det hänt saker i din familj som gör att du känner dig otrygg eller rädd?

• Har någon sagt dumma saker till dig som gjort dig ledsen eller arg? Om barn under sex år spontant berättar om händelser som tyder på utsatthet för våld eller övergrepp ‐ ställ öppna fördjupande frågor utifrån vad de berättar:

• "berätta mer om det" • "var hände?", "kan du berätta hur?" "vilkavardet?" • "vad kände/tänkte du då?", "vad gjorde du/den då?"

Om det finns uppgifter från andra om våld/övergrepp kan behandlaren föra in denna information i samtalet.

Kompletterande frågor till barn i skolålder med erfarenhet av flykt och deras föräldrar (föräldrafrågor inom parentes):

• ”Har någon i din släkt eller nära vän dött eller blivit dödad under kriget eller flykten?” (Har ni förlorat familj eller släkt till följd av krig och flykt?)

• ”Har du varit nära kriget, t.ex. fått springa för att inte bli dödad, sett bomber, någon som skjutit eller sett döda människor? (Har någon i familjen upplevt kriget på nära håll ‐ t.ex. bombningar eller bli attackerade eller hotade?)

• ”Har du varit inlåst, tillfångatagen? (Har någon i familjen eller annan nära person

kidnappats eller suttit inlåst? Utsattes hen för misshandel, tortyr eller sexuella

övergrepp?)

• Har du sett någon bli slagen, misshandlat eller hotat? Har du själv varit med om det?

Om barn eller föräldrar bekräftar traumatiska upplevelser, ställ till en början en öppen

följdfråga: ”Vad tänker du om det?” eller ”Hur tror du dessa upplevelser påverkar dig

idag?”

Steg I

1. Anpassa samtalet utifrån barnets ålder och förutsättningar och förmedla tydlighet, trygghet och förtroende. Ju större förtroende barn och förälder känner för den som tar anamnes, desto större chans att få fram värdefull information om stressorer och symtom. Ibland krävs flera samtal. Informera om hur bedömningen kommer att gå till. Barn som är i parallella processer med Migrationsverket, rättsväsendet eller socialtjänst har ibland svårt att skilja ut olika myndighetspersoners ansvar och det blir viktigt att tydligt förklara rollfördelning. Förklara syftet med samtalet och din roll.

Normalisera reaktioner: "Barn som varit med om svåra och traumatiska händelser gör ofta allt de kan för att undvika att tänka på och tala om det som har hänt. Man brukar bli rädd när man påminns om det. Det är en vanlig reaktion.” Komplettera med att rita eller använd metaforer: ”När du håller en boll under vatten måste du hela tiden hålla handen på bollen för att den inte ska stiga upp. Om du släpper taget stiger bollen upp. Precis så kan det vara med obehagliga minnen. Du anstränger dig för att hålla borta minnena och då får du svårt att koncentrera dig, komma ihåg saker och får svårt att sova”

Ge kontrollen till barnet: ”Jag kommer alltid berätta vad vi ska prata om och fråga om det är ok med dig. Jag kommer inte att pressa dig att svara men jag kan föreslå sätt som gör det

9

lättare att prata om.” T ex kan stoppkort användas så att barnet kan signalera om hen kan fortsätta eller vill sluta prata om ett ämne eller en händelse.

Upprätta en förtroendefull relation. Ge beröm, tydligt gensvar och bekräfta barnets ansträngningar. Repetera och ge gärna skriftlig information om symtom och behandling. Tonåringar intervjuas i enrum innan föräldrarna och omvänt ordning med yngre barn.

Flyktingbarn utgör ingen homogen grupp, ej heller ensamkommande barn på flykt. Trauma från krig, förföljelse, oväntade dödsfall av nära anhöriga, hot och övergrepp är vanligt, framför allt i gruppen ensamkommande, samtidigt som asylprocess, separation från familj och ackulturation är stressorer som kan belasta den psykiska hälsan. Exposition för tortyr förekommer.

Stigma kring psykisk sjukdom och ovana vid psykiatrin kan försvåra kontakten. Runt ensamkommande barn finns ofta ett nätverk av vuxna och aktörer men ansvarsfördelningen kan ibland vara otydlig. Barn som kommit med familj har inte sällan föräldrar som själva är traumatiserade, vilket kan påverka föräldrafunktion och familjedynamik. Erfarenhet talar för att flyktingbarn med medföljande föräldrar söker mindre psykiatrisk vård än ensamkommande. Livsvillkor för gömda barn och familjer är särskilt svåra.

Detta ställer krav på kunskap, medvetenhet och bemötande av flyktingbarn som kvantitativt och kvalitativt kan skilja sig från andra BUP-ärenden.

Utredning av posttraumatisk stress och psykisk ohälsa hos barn som flytt, och specifika aspekter rörande denna grupp (FAKTARUTA)

�Använd auktoriserad tolk, aldrig släkt/familjemedlemmar. Fråga om patientens upplevelse av tolkningen. Använd om möjligt samma tolk vid upprepade kontakter.

�Tydliggör vårdens uppgift kontra andra myndigheters. Förklara sekretess.

� Utgå inte från att en person är på ett visst sätt på grund av sin bakgrund och undvik förenklade förklaringar som hänvisar till kultur utan fokusera på individen.

�Var observant på föreställningar om psykisk ohälsa som kan begränsa vad som framkommer i samtal.

�Problem på boendet, med ekonomi, asylprocess, ovisshet om familj i hemlandet osv kan skapa oro som ibland överskuggar posttraumatisk stress. Att adressera och om möjligt bistå med att lösa dessa stressorer i samråd med andra aktörer - stärker allians och är ibland en förutsättning för mer psykoterapeutiska interventioner.

�Läkarintyg och utlåtande om psykisk ohälsa skrivs på begäran. Kan ha betydelse för asylansökan och därmed också ingjuta hopp vid akuta kriser. Migrationsverkets mall kan användas men är inget krav. Läs gärna mer på: http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=5949

�God man till ensamkommande barn ska normalt informeras om kontakt med sjukvården. När vuxna ur nätverket bjuds in till BUP bör man först undersöka vem patienten har mest förtroende för. Viktigt att engagera nätverket!

�Diagnostik av ensamkommande barn kan bl a försvåras av brist på uppgifter om hereditet, utvecklingsanamnes och hälsa före traumaexposition. Möjlighet att kontakta familj i hemland via telefon, skype eller liknande kan finnas.

�18-års dagen kan vara kritisk för ensamkommandeasylsökande. Många förlorar god man, tvingas byta boende, utsikterna för asyl inskränks och tillgången till vård reduceras.

10

Kriterier för Diagnosområdet enligt DSM-5 (publiceras med tillstånd av förlaget Pilgrim Press) (FAKTARUTA)

Här får vi färdiga filer från pilgrim press att klistra rakt in i vårt dokument. Tänk på att inte onödigt upprepa symtom härifrån i ”klinisk bild”. PTSD, ASD och anpassningsstörning

• Symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller

• Episoden kan inte tillskrivas

• etc

• etc

2. Vid känd traumaexposition eller positivt utfall på screening ställ följdfrågor om vad patienten varit med om. Om andra indikationer på exposition för svår stress eller trauma finns - undersök detta noggrannare. Förhöjd risk för stress- och traumaexposition, inte minst interpersonella, finns bl.a. bland barn med funktionsnedsättning, otillräckligt vuxenstöd, flyktingbakgrund, hbtq-ungdomar, barn i samhällsvård, de som tidigare utsatts för traumatiska händelser t ex bevittnat våld mellan föräldrar och föräldrar med knapp ekonomi. Sexuella övergrepp är vanligare bland flickor. Barn och föräldrar kan ge olika svar på frågor om t.ex. partnervåld eller barnmisshandel. Erfarenhet pekar på att barn och unga rapporterar sina erfarenheter tillförlitligt.

Om det före första kontakten till BUP är känt att patienten har utsatts för någon eller flera typer av potentiella traumahändelser, eller om det upptäcks vid screening undersök mer konkret – men med känslomässig lyhördhet - vad patienten erfarit. Bedöm allvarlighetsgrad, fråga om relation till förövare, när det inträffat, varaktighet och frekvens. Vad tänker patienten om händelserna? Vad har påverkat hen mest?

Det är inte ovanligt att den som varit med om en svår händelse utsatts för flera olika typer av stressorer eller trauman, och/eller att händelserna har upprepats, exempelvis sexuella övergrepp och mobbning, förluster eller försummelse. Eftersom formulär är mest lämpade för att kartlägga polyviktimisering rekommenderas kompletterande breda och strukturerade frågeformulär som LYLES eller JVQ, vid flyktingbakgrund eventuellt Svåra händelser i ditt liv. För föräldrar; LYLES avseende yngre barn och VMV och VMB avseende våld i hemmet.

Mobbning, våld mellan syskon och utsatthet på sociala medier, s k cybermobbing, hedersvåld (se faktaruta) och transgenerationell traumatisering är några områden som av olika skäl kan förbises och som bör uppmärksammas.

Noggrant lyssnande och utfrågning av barn och föräldrar är andrahandsalternativ.

Undervikt, ovårdat yttre, allvarlig karies eller inadekvat klädsel för årstiden kan vara tecken på fysisk vanvård. Undersök om barnet försummas i övrigt, t ex genom att hållas hemma eller tas om hand av skiftande personer. Är förälder känslomässigt otillgänglig för barnet kan det indikera psykisk försummelse. Ter sig barnet rädd för sina föräldrar eller har oförklarade kroppsskador eller skador på ställen som inte är normalt för åldern kan det vara tecken på aktiva övergrepp och våld. Patient ska då undersökas somatiskt.

Om det finns indikation för att föräldrar utövar våld, görs en bedömning av om den föräldern kan tas med i utredningen utan risk för att skada barnet.

Om hedersrelaterat våld och förtryck (Faktaruta)

11

Hedersrelaterat våld och förtryck drabbar framför allt flickor men även pojkar. Det kan yttra sig i förbud mot kärleksrelationer eller sexuell läggning eller tvång att gifta sig. Studier visar på hög förekomst av posttraumatisk stress vid hedersrelaterat våld och förtryck. De drabbade lever ofta i kollektivistiskt familjesammanhang i betydelsen att hon eller han förväntas sätta familjens och/eller släktens intressen framför sina egna.

Förtrycket upptäcks vanligtvis när en ungdom försöker bryta med familjen men kan ha pågått länge. Signaler kan vara rigid kontroll av fritiden, få eller inga kamratkontakter utanför skolan eller föräldrar som motsätter sig stödinsatser eller önskan om att ”återställa sin mödomshinna”. Ungdomar som tvingas bryta med familjen är ofta mycket ensamma. Vid uppbrott är risken för hot, våld och till och med mord som störst. Frågor att ställa vid oro för hedersrelaterat våld:

• Vad vill du göra som du inte får göra? • Vad måste du göra som du inte vill göra? • Vad kan du tala med din mamma om? Med din pappa? Med dina syskon eller

släktingar? • Vad är du rädd ska hända om du gör det du vill?

3. Kartlägg skydds- och riskfaktorer, pågående belastningar och fara Social stabilitet, trygghet och säkerhet är centralt för återhämtning vid symtom på posttraumatisk stress. Psykosociala belastningar och skyddsfaktorer på individ-, familje- och omgivningsnivå kan påverka symtom, förlopp och är viktiga att ta hänsyn till i behandlingsplanering.

Bedöm om föräldrar/vårdnadshavare kan förstå och adekvat bemöta barnets reaktioner, erbjuda skydd och stöd. Är föräldrar själva traumatiserade, lider av psykisk ohälsa eller om de utövat våldet kan det förstärka barnets svårigheter. Bedöm om det finns risk för våld och övergrepp aktuellt, t.ex. när barnet umgås med en förälder som tidigare utövat våld. Bedöm föräldrars inställning till våld de eventuellt har utövat. Om föräldraförmåga är nedsatt eller föräldrar saknas, finns ett privat eller professionellt nätverk som stödjer familjen/patienten? Hedersrelaterat förtryck? Är barnet placerat utanför hemmet kartläggs hur placeringen fungerar och hur ser relationen till föräldrar och andra omsorgspersoner ut.

Undersök riskbeteende, om patienten utsätter sig själv eller andra för fara, t ex självdestruktivitet eller kriminalitet.

Bedöm skyddsfaktorer som vardagsrutiner, fritidsintressen, vänskapsrelationer, förmåga till affektreglering och bemästrandestrategier. Närvaro och funktion i skola/förskola och behov av tillfälliga anpassningar? Asylprocess, vårdnadstvist eller ekonomiska trångmål?

Vid psykiatriska svårigheter hos föräldrar kan man bistå med att initiera kontakt med lämplig vårdgivare. Föreligger fara för att patienten far illa görs anmälan till socialtjänsten.

4. Genomför en diagnostisk bedömning av stress- och traumarelaterade symtom och inverkan på funktionsnivå Ta ställning till om den eller de stressorer patienten exponerats för motsvarar A-kriteriet för trauma. Bedöm om symtomen är innehållsmässigt relaterade till det som hänt och om de debuterade eller markant förvärrats efter exposition. Finns multipla stressorer utgå från den händelsen patienten störs mest av. Kan patienten inte ange vilken händelse som är värst är det ”alla händelserna tillsammans” (= komplexa trauman) som bedöms.

Symtom enligt diagnoskriterier kartläggs med anamnes och observationer i rummet. Intervjua barn och föräldrar separat och gemensamt. Föräldrar brukar ha lättare för att bedöma

12

externaliserade symtom och svårare för att bedöma internaliserade symtom. För yngre patienter är uppgifter från föräldrar/vårdnadshavare viktigare än för äldre patienter. För yngre barn kan lek och teckningar liksom känslokort vara till hjälp.

Börja med att kartlägga kärnsymtom, dvs återupplevande och undvikande. Reagerar patienten med kraftiga känslor på triggers, när trauma omtalas, finns ovilja att svara på frågor som tecken på undvikande? Undersök sömnen noggrant inklusive mardrömmar - sömndagbok kan vara till hjälp. Utgå från självskattningsformulär som sedan kan användas för mer konkreta frågor och stöd i diagnostik. Formulär och gradering av symtomens allvar lägger grund för utvärdering av förlopp och interventioner. Funktionsnivå skattas med CGAS.

ASD: Om traumat inträffat för mindre än en månad sedan, ställ frågor om ASD-symtom. Dissociativa symtom kan vara framträdande. Självskattningsformulär ASC-kids kan användas som stöd.

PTSD: Om traumasymtom förelegat mer än en månad kartlägg återupplevande, undvikande, överspändhet, kognitioner och sinnesstämning. Be om konkreta exempel på hur symtomen yttrar sig och triggers. Finns skuld och skamkänslor? CRIES, UCLA och YCPC (del 2 - symtom) kan användas som stöd men ger inte diagnos. Framkommer misstankar om komplex PTSD, inklusive dissociativa reaktioner och svårigheter med affektreglering, utreds patient enligt rekommendation 2 på steg 2.

Anpassningsstörning: Om stressorn inte motsvarar ett trauma (A-kriteriet i PTSD) eller om symtomkriterierna för annan trauma- och stressrelaterad diagnos inte är uppfyllda. Typiskt efter mindre allvarliga belastningar. Ställ frågor om känslor och beteende och bedöm om ångest eller depressivitet dominerar.

Anknytningsstörning: Finns uppgifter om allvarlig och omfattande försummelse i anamnesen? Upprepade separationer? Har förälder en psykisk störning eller lågt fungerande? Observera barnets samspel med omsorgspersonerna. Tyder barnets beteende på att det uppfattar föräldrar som en trygg bas i stressande situationer? Har barnet udda beteenden?

5. Gör differentialdiagnostiska övervägande, kartlägg samsjuklighet och fråga om hereditet Symtom vid trauma- och stressrelaterade syndrom spänner brett, inklusive svårigheter med koncentration, irritabilitet, sömn och negativa emotioner som ses vid många andra tillstånd. Var särskilt uppmärksam på differentialdiagnostik avseende depression, ångestsyndrom, ADHD, trots och uppförandestörning. Vid behov komplettera med självskattningsformulär, t ex MADRS för depression eller Spence Children's Anxiety Scale för ångestsyndrom.

Återkommande plågsamma och invaderande minnen är utmärkande vid posttraumatisk stress, och förekommer inte vid andra tillstånd. Viktigt dock att skilja från grubblande, liksom tvångstankar. Symtomdebut i relation till exposition för stress- eller traumahändelser ger diagnostisk vägledning. Samtidigt är stress och trauma associerade till utveckling av annan psykiatrisk problematik än trauma- och stressrelaterade syndrom, exempelvis depression, ångestsyndom, ätstörningar, bipolaritet, psykos och emotionell instabilitet.

Samsjuklighet är vanligt vid PTSD, och inkluderar depression, separationsångest och generaliserat ångestsyndrom, OCD, missbruk, beteendestörningar och ADHD. Existerande psykisk sjukdom förvärras ofta efter traumaexposition. Depression ses vanligen sekundärt till PTSD, t ex med tillkomst av genomgripande förstämning, viktnedgång och suicidtankar. ADHD är en riskfaktor för utveckling av PTSD. Om samsjuklighet misstänks utreds detta på sedvanligt vis.

Kartlägg ärftlighet för psykisk sjukdom hos första- och andragrads släktingar.

13

6. Bedöm somatiska besvär och tillväxt och vid misstanke om våld görs somatisk undersökning Somatiska besvär, t ex huvudvärk och magont, är vanligt efter traumatiserande händelser och ofta av psykosomatisk natur. Överväg bakomliggande orsaker som synsvårigheter, tandgnissling, migrän, anemi, magsår, våld av olika slag och ta ställning till behov av somatisk undersökning (se rek 4, steg 2). Söker patient efter sexuellt övergrepp eller fysisk misshandel ska somatisk undersökning göras av medicinska och rättsliga skäl.

Föreligger självskadebeteende undersöks skador och utbredning. Fråga efter fastställd kroppslig sjukdom och läkemedelsanvändning.

Ta reda på vikt- och längdutveckling, som bl.a. kan påverkas vid allvarlig försummelse hos små barn. Remiss till elevhälsa, vårdcentral eller barnläkare kan behövas.

Uppmärksamma eventuell sekundär enures, som förekommer efter svåra händelser. I givet fall remitteras till somatisk vårdgivare.

Finns oförklarade kroppsskador eller skador på ställen som inte är normalt för åldern kan det vara tecken på aktiva övergrepp och ska föranleda somatisk undersökning.

7. Undersök bruk av alkohol, tobak, icke-läkarförskrivna läkemedel och illegala substanser Missbruk (substansbrukssyndrom) är inte ovanligt vid posttraumatisk stress - ibland som en form av "självmedicinering". Missbruk ökar också risken för traumaexposition. Pågående missbruk kan försvåra behandling av och prognos vid posttraumatisk stress.

Kartlägg användning, debut, typ, frekvens och mängd av olika substanser. Fråga patient i enrum, samt förälder. Om patient medger bruk eller missbruk bör vårdnadshavare informeras, helst i samförstånd med patienten, och vid behov görs orosanmälan till socialtjänst.

8. Kartlägg suicidrisk.

Svåra händelser i barndomen, särskilt sexuella övergrepp, och PTSD är förenat med suicidalt beteende. Fråga alltid om dödstankar, tidigare suicidförsök och självskadebeteenden. Om suicidtanker eller suicidplaner framkommer ställs frågor om detta enligt lokala rutiner. Andra viktiga riskfaktorer är psykisk sjukdom liksom brist på psykosocialt stöd och pågående stress, t.ex. asylprocess eller negativa besked i densamma.

Efter sammanvägning av risk- och skyddsfaktorer upprättas vid behov en säkerhetsplan, som involverar föräldrar eller ställföreträdande vuxna att stödja och skydda barnet.

9. Återför resultat av utredning till patient och föräldrar/närstående vuxna och ta ställning till behandling eller behov av ytterligare utredning

Efter kartläggning gör en återkoppling av bedömningen, hur symtomen kan förstås, skydds- och riskfaktorer samt diagnos eller om ytterligare utredning behövs. Stäm av om sammanfattningen överensstämmer med patientens och anhörigas uppfattning. Informera om tänkbara behandlingar/interventioner för patient och om hur föräldrar behövs stödja behandlingen eller eventuellt rekommenderas söka hjälp för eget psykiskt lidande parallellt,

14

och planera dessa i samråd samt med hänsyn till patientens motivation. Oftast upprättas en vårdplan i detta läge.

Steg II

1. Vid symtom på komplex posttraumatisk stress inklusive dissociativa reaktioner rekommenderas kompletterande symtomkartläggning inklusive skattningsskalor för bedömning av komplex PTSD

Posttraumatisk stress efter upprepade eller många olika typer av traumahändelser under känsliga perioder under uppväxten ger ofta en mer komplex symtombild. Utöver posttraumatiska kärnsymtom förekommer svårigheter i reglering av affekter, identitet, relationer och beteende. Dissociativa reaktioner är vanligt liksom psykiatrisk samsjuklighet. Pga komplex traumatisering är dessa barn ofta särskilt känsliga interpersonella traumatriggers (konflikter, verklig eller upplevd avvisning eller hotande förlust av anknytningsperson).

Det finns inget entydigt sätt att utreda detta. Klinikern bör vara kompetent inom diagnostik, förtrogen med spektret av posttraumatisk stress och helst ha patientens förtroende. Ofta krävs flera samtal. Sviktande tillit till andra är vanligt och kan ha lett till avbrott i tidigare kontakt med vården.

Ta hjälp av livslinje och skattningsformulär. TSCC, A-DES, 20 beteendefrågor för barn som kan hantera dessa täcker in väsentliga aspekter av komplex posttraumatisk stress till stöd för diagnostik och bedömning av riskfaktorer. Föräldrar får motsvarande formulär utifrån barnets ålder, t ex CDC, TSCYC och 20 beteendefrågor. Anlita vid behov fler informanter, t.ex. boendepersonal eller lärare. För barn som inte behärskar svenska kan formulären användas som utgångspunkt för frågor i tolkat samtal. I andra hand görs en ren klinisk intervju, men med stöd av CRIES 8 eller 13 som finns på flera språk.

Dissociativa symtom (Faktaruta)

Ordet dissociation betyder att separera eller splittra upp. Vid dissociation sker en störning i den normala integrationen av medvetande, minne, känslor, identitet, perception, rörelsekontroll, kroppsuppfattning och beteende.

Dissociativa reaktioner kan bl a yttra sig som depersonalisation, derealisation, förändrad minnesfunktion (t.ex. förlust eller fragmentering av minnen), identitetsstörning, frånvaroattacker och störning av kroppsliga sensationer (somatoform dissociation). Röstupplevande och andra hallucinatoriska upplevelser förekommer liksom dissociativa kramper.

Dissociativa reaktioner förekommer på ett spektrum från normala varianter (t.ex. dagdrömmar) till patologiska uttryck av mer eller mindre allvarlig art (exempelvis flashbacks eller dissociativa syndrom). Dissociation är ett relativt vanligt fenomen hos barn, och minskar med åldern.

2. Överväg mer systematisk kartläggning av samsjuklighet och differentialdiagnostik vid svårtolkad symtombild Om traumaexponerad patient utöver komplex PTSD och vanlig samsjuklighet (ångest och depression) har svårtolkade symtom, eller primärt uppfattas lida av icke stress- eller traumarelaterad problematik, rekommenderas strukturerad intervju med K-SADS.

15

Om det inte är möjligt kan Mini-Kid övervägas och/eller kompletterande skattningsformulär för specifika psykiatriska tillstånd (vg se nedan) och dialog med diagnostiskt mer erfaren kollega.

Vid frågeställning bipolaritet (som samsjuklighet eller differentialdiagnos) hos patienter med affektregleringssvårigheter kan stämningsdagbok samt självskattningar CMRS (Child Mania Rating Scale) och MDQ (Mood Disorder Questionnaire) användas till stöd för diagnostik.

Vid differentialdiagnostiska frågetecken rörande dissociation och psykosutveckling kan prepsykotiska symtom utvärderas med formulär PQ-16 (The Prodromal Questionnaire-16). Psykosutveckling hos ungdomar debuterar långsamt, kan vara relaterad till trauma och börja med negativa symtom som kan likna PTSD-relaterad emotionell flackhet och undvikande. Stress påverkar både psykotiska och dissociativa symtom. Hörselhallucinationer förekommer vid båda tillstånden och med liknande fenomenologi. Kliniskt är emellertid vanföreställningar mindre vanligt vid PTSD.

Vid Münchhausens syndrome by proxy kan vårdgivare aktivt påföra barn symtom eller iscensätta onödiga och potentiellt skadliga undersökningar. Överväg anmälan till socialtjänsten.

3. Överväg fördjupad kartläggning av den psykosociala miljön, riskbeteende och bemästrandestrategier Som komplettering till den inventering som gjorts på utredning steg 1 rekommendation 3 föreslås i svåra ärenden:

• Be patient och föräldrar svara på eller gå igenom formulär 20 beteendefrågor för kartläggning av riskbeteende, såvida detta inte är gjort.

• Skyddsfaktorer - formulär till stöd för genomgång av skyddsfaktorer inklusive självbild, relationer, behandlingsmotivation, framtidsutsikter, skolgång.

• Screening med u-tox på bred indikation avseende missbruk. Eventuellt Audit och Dudit. Vid positivt utfall bör vanligen föräldrar informeras och remiss till missbruksenhet övervägas, liksom anmälan till socialtjänsten.

• Med patientens och/eller vårdnadshavares samtycke, överväg direktkontakt till andra aktörer eller bjud in till nätverksmöte eller SIP.

4. Somatisk undersökning görs på vid indikation och alltid vid oklara somatiska symtom

Nedan beskrivs omständigheter då somatisk undersökning, blodprover och/eller remiss till somatisk läkare indikerad:

• Patient som inte svarar på psykologisk behandling: Hyperthyreoidism kan ge symtom som vid PTSD och ångest. Mer ovanliga bakomliggande (eller samsjukliga) somatiska tillstånd är migrän, epileptiska kramper och katekolaminerga eller serotonerga tumörer.

• Uttalad trötthet: kan orsakas av D-vitaminbrist, anemi eller hypothyreos. D-vitaminbrist, tuberkulos och andra infektioner ses inte minst bland flyktingbarn.

• Sömnsvårigheter: obstruktivitet i luftrören med snarkningar och andningsuppehåll? Parasomnier eller motoriska sömnrelaterade störningar som restless legs? Motoriska sömnstörningar kan bero på järnbrist.

• Självskadehandlingar eller misstankar om utsatthet för fysiskt våld.

16

• Barn med flyktingbakgrund kan ha misshandlats (fysiskt, psykiskt eller sexuellt) i en kontext som motsvarar tortyr. Kartläggning och dokumentation av detta har psykologiska implikationer liksom juridiska: är patienten asylsökande kan underbyggda tortyrmisstankar dokumenterade i läkarintyg ha stor betydelse för asylprocessen.

• Smärtor från mage, rygg, smärtsamma menstruationer eller urineringsbesvär kan bero på könsstympning. Kvinnlig könsstympning är straffbart i Sverige och ska anmälas till socialtjänst även om det utförts i annat land. Kvinnlig könsstympning förekommer bl a i delar av Afrika, Asien och Mellanöstern.

• Somatiskt oklara, svårtolkade eller funktionella symtom förekommer bl a vid somatoform dissociation. Utöver somatisk utredning kan självskattningsformulär SDQ 5 eller 20 vara indicerat.

5. Överväg förnyad och fördjupad kartläggning av stress och traumahändelser vid komplex symtomatologi eller försämring Innan allians etablerats kan en fullödig stress- och traumaanamnes vara svår att få. Patienter i behandling kan utsättas för nya svåra händelser, vilket kan yttra sig som en förvärring av symtom. Andra presenterar från början en komplex symtombild eller komorbida symtom som gör att komplex traumatisering bör misstänkas.

Förnyad och fördjupad kartläggning av stress- och traumahändelser är således aktuellt i olika kliniska situationer och särskilt i svåra ärenden, samtidigt som andra orsaker till en utebliven behandlingseffekt övervägs (se faktaruta "Om effekten av insatser är otillräcklig...").

Kartläggning görs enligt samma principer som på steg 1 (rek 2) och inkluderar föräldrar/anhöriga. Har stress- och traumaformulär inte använts tidigare bör det dock göras. Ibland behöver informanter utanför familjen kontaktas, exempelvis skola, socialtjänst, jourhemsföräldrar och för ensamkommande flyktingbarn god man eller kontaktperson på boende.

Komplettera gärna med livslinje för bättre kronologisk överblick. Tydliggör för barnet och föräldrar varför liknande frågor ställs upprepade gångar.

Steg III

1. I särskilt komplexa ärenden, typiskt vid upprepade placeringar utanför hemmet och/eller upprepade vårdkontakter som avbrutits eller inte gett önskat resultat, bedöm grad av komplexitet och ta ställning till anknytningssvårigheter Barn och ungdomar som från tidig ålderhar vuxit upp i miljöer med långvarig psykosocial belastning och stressorer (fysisk och psykisk misshandel, försummelse, sexuella övergrepp, dysfunktionella familjeförhållanden) kan utveckla svår och komplex symtombild. Placeringar utanför hemmet kan ha varit många och i sig en belastning med potentiellt upprepade anknytningsbrott. Samtidigt kan distinkta trauman vara svåra att identifiera. Behandlingskontakterna kan ha varit många och skiftande. Följaktligen kan dessa patienter ha fått flera olika diagnoser som inte nödvändigtvis fångar grundproblematiken och inadekvat behandling.

Finns tidigare journalhandlingar begärs de ut och tidigare behandlingsförsök utvärderas. Ta reda på om omhändertagande av socialtjänsten genomfördes akut eller med förberedelse och hur det upplevdes av barnet. Om det funnits många omplaceringar, kartlägg orsak till dessa,

17

om patienten förmått knyta an till nya vuxna, hur belastande hen upplevt separationerna och om det trots allt har funnits trygga och stabila relationer under uppväxten.

Gör en bedömning av patientens psykiatriska bild enligt rekommendation 2 och 3 på steg 2. Ta hjälp av livslinje för att få överblick av svåra händelser, debut och förlopp av symtom samt eventuella placeringar och barnets funktion under livsloppet. Utvärdera relationen mellan barnet och föräldrar, psykisk misshandel och dysfunktionella relationer. Det kan göras med hjälp av JOMM/JOMP (9-12 år) och ECR (13-17år). Komplexitetsmatris är ett värdefullt redskap för att få en kvalitativ överblick av ärendets komplexitet genom gradering av skyddsfaktorer och individuella samt sociala riskfaktorer. Anknytningsmönster kan bedömas med ASQ. Barn och ungdomar med anknytningssvårigheter har högre risk att utveckla personlighetssyndrom i vuxen ålder. Ta även ställning till anknytningsstörning (med social hämning eller distanslöshet) om relevanta symptom förekommer före 5 års ålder.

2. Överväg fördjupad utredning om utvecklingsrelaterade störningar Om svårigheter kvarstår trots att traumabehandling minskat posttraumatiska symtom - eller när traumabehandlingen inte ger förväntat resultat – och symtom finns på utvecklingsrelaterade störningar övervägs utredning avseende detta. Barn och ungdomar med dessa störningar har förhöjd risk för traumaexposition och är sårbara för traumasymtom. Posttraumatiska stressreaktioner och sk neuropsykiatriska symtom överlappar till stor del. En viktig diagnostisk ledtråd är att ta reda på vilka symtom som kan ha förelegat innan traumaexposition.

Överväg ADHD bl. a. vidkoncentrationssvårigheter, hyperaktivitet-impulsivitet, problem med exekutiva funktioner eller affektregleringssvårigheter som inte tycks förklaras av posttraumatisk stress.

Överväg autismspektrumstörning för patienter med affektregleringssvårigheter, beteendestörningar eller sociala svårigheter. Allvarlig försummelse i tidig barndom kan ge en bild som vid autism, så kallad pseudoautism.

Överväg intellektuell funktionsnedsättning vid kognitiv funktionsnedsättning (bl a minnes- och koncentrationssvårigheter) som är allvarligare än det som kan förklaras av posttraumatisk stress, eller om uppgifter talar för att kognitiva och adaptiva svårigheter förelåg före exposition för svår stress och trauma.

Utredning av utvecklingsrelaterade störningarvid social instabilitet som vårdnadstvist eller pågående asylprocess och allvarliga traumarelaterade symtomkan ge missvisade resultat. Stabiliserande insatser är ibland tillräckligt för att utreda. Om stabilitet inte uppnås och neuropsykiatriska symtom är kraftiga kan, för att minska patientens lidande, en pragmatisk hållning med insatser utifrån misstänkt samsjuklighet vara påkallad. Strategin bör då vara att göra utredningen i ett senare skede. Ibland kan utredning, trots instabilitet, ge viss vägledning för behandling och i senare skede upprepas.

Kognitiv testning av barn med flyktingbakgrund som inte behärskar svenska eller har begränsad erfarenhet av skola både i hemlandet och Sverige bör tolkas med försiktighet.

3. Överväg Kulturformuleringsintervjun för ökad förståelse för patientens sociala och kulturella sammanhang, särskilt vid problem med diagnostik eller behandling

18

Kulturformuleringsintervjun (KFI) i DSM-5 är framtagen för att underlätta förståelse av kulturella och kontextuella faktorer vid psykiatrisk diagnostik. Intervjun är ett komplement till annan diagnostik och är särskilt användbar i transkulturella situationer (t ex sociala och kulturella skillnader mellan patient och behandlare), vid svårigheter att värdera symtom, svårighetsgrad, funktionsnedsättning samt vid behandlingsproblem, exempelvis bristande följsamhet. Ökad förståelse av patientens unika bakgrund kan bidra till ökad tillit i mötet med vården och en konstruktiv allians.

Huvudintervjun innehåller 16 frågor, bl a om hur personen definierar sitt problem, dess orsak, möjligt stöd och belastningsfaktorer. Vissa frågor är abstrakta och lämpar sig inte för yngre barn. KFI finns på svenska och kan laddas ner kostnadsfritt från www.pilgrimpress.se. Utöver huvudintervjun finns kompletterande moduler, bl a en för skolbarn och ungdomar (nr 9, ännu ej översatt till svenska) som syftar till att undersöka åldersrelaterade kulturella förväntningar, kulturella aspekter på övergången till vuxenålder.

4. Överväg kartläggning av dissociativa syndrom och somatoform dissociation Vid dissociativa symtom hos patient som inte uppfyller kriterier för trauma- och stressrelaterade syndrom överväg dissociativt syndrom (t.ex.dissociativ amnesi, ospecificerat dissociativt syndrom). Dissociativa syndrom kan förekomma även som samsjuklighet vid posttraumatiska tillstånd. Vid framträdande dissociativa reaktioner finns inte sällan komplex traumabakgrund inklusive anknytningsproblematik.

Diagnos ställs kliniskt men med stöd av formulär, t ex A-DES eller DIS-Q. Frågorna kan te sig abstrakta och besynnerliga för patienter som inte haft dissociativa upplevelser. Vid dissociativ identitetsstörning (DID), upplever patienten att hen är uppdelad i två eller fler personer, vilket av patient kan tolkas som besatthet. Uteslut missbruksproblematik.

Vid misstankar om somatoform dissociation används SDQ. Överväg även kontakt med barnklinik och/eller bedömning av fysioterapeut.

Behandling

Enligt Barnkonventionen ska barn skyddas från våld och andra övergrepp. De har rätt till rehabilitering, att komma till tals och göras delaktiga. Det innebär att barn som behöver psykiatrisk vård efter traumatiska upplevelser ska erbjudas det, även barn som söker asyl, lever som gömda eller befinner sig i pågående rättsprocesser och vårdnadstvister.

Behandling syftar till att återupprätta trygghet och säkerhet, att skapa en känsla av sammanhang och minska lidande. Svåra upplevelser kan inte raderas ur minnet, men genom traumabearbetning kan minnenas påträngande och plågsamma karaktär avta eller försvinna. Behandling syftar också till att stärka bemästrandestrategier för att hantera starka känslor och obehag som återupplevanden förknippas med och att minska riskbeteende. Andra syften är att minska undvikandet, att öka patientens tilltro till sig själv och andra och därmed normalisera funktionsnivån samt långsiktigt reducera sårbarhet för ny traumatisering. Behandlingsmål sätts också utifrån patientens önskemål i livet; exempelvis att våga sova borta, gå ensam på kvällen eller färre konflikter i familjen. Framgångsrik behandling av trauma- och stressrelaterade syndrom är beroende av att patienten är trygg i sin vardag, att familjeklimat, skolmiljö eller fritid inte förstärker eller vidmakthåller tillståndet. Vg se rekommendation 3 på steg II för råd vid social instabilitet eller riskbeteende.

19

1. Upprätta en vårdplan i överenskommelse med barn och föräldrar/vårdnadshavare.

Utifrån diagnos, allvarlighetsgrad, ålder, psykosociala faktorer, traumabakgrund upprättas i samråd med patient och anhöriga en vårdplan. Informera om behandlingsalternativ. Undersök motivation till behandling och tillit till terapeuten. Hur förstår barn och föräldrar problemet? Vad skapar störst lidande i nuläget?

Behandling av trauma- och stressrelaterade syndrom är beroende av att patienten är trygg i sin vardag, att familjeklimat, skolmiljö eller fritid inte förstärker eller vidmakthåller tillståndet. Svårigheter inom dessa områden måste därför adresseras i vårdplanen.

2. Planera behandlingsinsatserna med hänsyn till samsjuklighet

Kunskapsunderlaget är otillräckligt för att skapa en tydlig och enkel algoritm för hur samsjuklighet hanteras. Individuella bedömningar måste göras utifrån den kliniska bilden (typ av samsjuklighet och grad av sjukdom), vad som är möjligt och patientens motivation. Utifrån detta kan parallell eller sekventiell behandling vara aktuellt, andra gånger räcker det att behandla tillståndet som bedöms som allvarligast för att även samsjukliga tillstånd ska lindras eller helt upphöra.

Vid komorbiditet finns dock ofta skäl att prioritera traumavård. Dels för att det många gånger är tillräckligt, dels för samsjukliga tillstånd många gånger är sekundära. Slutligen är utredning av misstänkt komorbiditet i regel lättare när posttraumatisk stress är färdigbehandlad eller stabiliserad.

Några hållpunkter:

• Akuta tillstånd och allvarliga riskbeteende inklusive suicidalitethandläggs akut • Tillstånd som orsakar mest symtom och funktionsnedsättning prioriteras. • Depression och ångestsyndrom är vanlig samsjuklighet, som diagnos eller

subkliniskt. I regel är de sekundära till traumaexposition och svarar på framgångsrik traumafokuserad psykoterapi.

• Är en depression eller en ångeststörning så allvarlig att traumabehandling försvåras kan både farmakologisk behandling och psykoterapeutiska/beteendeaktiverande insatser mot dessa tillstånd vara nödvändiga, enskilt eller i kombination. Depression sekundärt till trauma är ofta mer svårbehandlad än primär.

• Allvarlig missbruksproblematik behöver ofta adresseras först då det kan omöjliggöra traumafokuserad psykoterapi. Ibland kan parallella insatser fungera. Vid mindre genomgripande missbruksproblematik, särskilt om sekundär till trauma, kan traumabehandling kombinerat med kontroll av u-tox vara tillräckligt.

• Vid samsjukliga utvecklingsrelaterade störningar är parallella insatser tänkbara. Oftaförsämrasutvecklingsrelateradestörningarviddebutavposttraumatiskstress.

20

Psykopedagogisk och psykoterapeutisk behandling

Steg I

1. Psykologisk första hjälpen ska erbjudas alla i direkt samband med svår eller traumatisk händelse. Ett psykologiskt första stöd säkerställs vanligtvis av föräldrar eller omgivning som skola och socialtjänst. Blir barn- och ungdomspsykiatrin kontaktad kan i många fall rekommendationer enligt faktaruta nedan ges per telefon eller enstaka akutbesök med barn och förälder. Planera sedan in en uppföljning (enstaka besök eller telefonkonsultation) inom ett par veckor. Grunden är att stödja föräldrar att ge ett gott omhändertagande och att omdömesgillt normalisera reaktioner.

Psykiska reaktioner i samband med traumaexposition är vanligt och klingar ofta av inom några dagar. Reaktionerna kan se olika ut, bl a utifrån ålder och personlighet. Vissa är oroliga och ledsna, några vill prata och fråga mycket osv. Psykologisk första hjälpen syftar till att aktivera naturlig återhämtning. Insatsen bygger på evidensbaserade principer snarare än en utvärderad behandlingsmetod.

Patienter med allvarliga symtom, t ex förvirring/dissociativa symtom, chock eller ökad suicidrisk, kan behöva akut psykiatrisk bedömning.

Centrala principer i psykologisk första hjälpen (FAKTARUTA)

1. Säkerhet: Drabbade personer flyttas från den omedelbara faran. Sedan skapas psykologisk säkerhet, vanligtvis genom försäkran om att hotet är eliminerat.

21

2. Lugna personen: Erbjud mat och dryck, sällskap och lugn miljö. Att göra saker man vanligtvis tycker om är hjälpsamt, exempelvis titta på film, ta hand om husdjur, träffa vänner eller träna.

3. Skapa känsla av kontroll: Ge enkel information om vad som hänt och vad som kommer hända. Förmedla tillit till omgivningens och samhällets förmåga att hantera situationen. Komplettera gärna muntlig information med skriftligt material.

4. Närhet till andra: Se till att personen inte lämnas ensam och gör en planering för de närmsta dagarna. Skola/förskola? Vilka närstående är tillgängliga? Hur kan barnet sova tryggast?

5. Förmedla hopp: Prata lugnande om vad som sker, exempelvis att räddningstjänst arbetar vidare, att polisen tagit den misstänkte osv. Påminn om att det är en ovanlig händelse.

2. Krisstöd bör erbjudas riskgrupper samt patienter som uppvisar hög grad av symtom den första tiden efter en allvarlig eller traumatisk händelse (eller avslöjande).

Krisstöd syftar till att motverka utveckling av psykopatologi. Insatserna vilar på erfarenhet och evidensbaserade principer snarare än en enskild utvärderad metod.

Krisstöd ges till patienter med förhöjd risk att utveckla bestående posttraumatisk stress. Riskfaktorer är händelsens karaktär (faktiskt eller upplevt hot om livet, sexuellt våld), barnets subjektiva uppfattning av allvaret, tidigare stressorer och traumatiska händelser, svåra symtom, låg grad av socialt stöd och bristande familjefunktion, socialt undandragande och tidigare psykiatriska problem.

Interventionen innehåller fem komponenter (se faktaruta). De ska hjälpa patienten att förstå och hantera traumareaktioner, öka känslan av sammanhang men utan direkt traumabearbetande moment. Föräldrar inkluderas för att stödja barnet i återhämtning och bemästrande. Föräldrar som är misstänkta för våld eller övergrepp inkluderas inte i krisstödet men kan erbjudas andra insatser (i samverkan med socialtjänst). Krisstöd kan också erbjudas i grupp med psykoedukation, träning av bemästrandestrategier, socialt stöd och möjlighet att dela upplevelser.

Child and Family Traumatic Stress Intervention (CFTSI) är en specifik krisstödsintervention med visst vetenskapligt stöd, och är ett alternativ till krisstöd enligt vedertagna principer. CFTSI har använts för barn utsatta för misshandel, övergrepp och vid katastrofer och olyckor. Metoden består i 5-8 sessioner och inkluderar barn och förälder/omsorgsperson. Målet är att kartlägga barnets reaktioner, träna bemästrandestrategier med barn och förälder samt bedöma behov av mer långsiktig behandlingsinsats.

Vid lindriga symtom under de första 30 dagarna efter traumaexposition och barnet har tillgång till stöd i det egna nätverket rekommenderas s k watchful waiting - man avvaktar utan behandling men med uppföljning. Informera patienten/anhöriga och planera återbesök efter ca 5 veckor. Man kan erbjuda telefonkonsultation eller enstaka patientbesök om föräldrar söker hjälp i utifrån principer i psykologisk första hjälpen. Både stöd och uppföljning kan ges av

22

olika instanser såsom primärvård, socialtjänst eller BUP beroende på typ av händelse och symtom.

Centrala komponenter i psykosocialt krisstöd (FAKTARUTA)

• Information och psykoedukation: Normalisera och förklara vanliga reaktioner på stress och trauma. Beskriv hur traumatriggers och inlärning vid trauma fungerar. Ge information om vad som händer härnäst t ex planering kring vården i rättsliga processer vid ett brott osv.

• Arbete med mående och symtom: Lär ut strategier för att bättre hantera stressymptom som plågsamma tankar och känslor. Träna avslappningsövningar såsom snabbavspänning, progressiv avslappning, arbeta med sömnhygien. Föräldrar och barn eller barn och annan närstående får träna på detta både i sessionen och hemma.

• Familjekommunikation: Traumatiska upplevelser leder ofta till undvikande både hos barnochföräldrar. Samtidigt behöver barnförståvad som pågår och få möjlighet att dela upplevelserna. Man behöver hjälpa familjer (eller kontaktperson/jourfamilj/HVB-personal) att hitta sätt att benämna det som hänt och hur man pratar medbarnet.

• Föräldrastrategier: Föräldrar kan behöva reparera sin relation till ett traumaexponerat barn och hitta strategier att stötta barnet. Sedvanliga föräldrastödsprogram är hjälpsamma. Fokusera på övningar som kan öka positiv samvaro för att stärka föräldra-barnrelationen och främjakommunikation. Föräldrar kan behöva uppmanas att söka egen hjälp för psykiatriska symtom. Bor patienten i jourhem eller på HVB är Traumamedveten omsorg (TMO) och "föräldrafärdigheter" anpassade för personal lämpligt.

• Problemlösning: Traumatiska upplevelser medför inte sällan direkta eller indirekta problemexempelvis gällande boende och skola. Behandlingsinsatsen på BUP syftar inte till att lösa dessa problem men kan främja problemlösningsstrategier (exempelvis lista aktuella problem, gradera och prioritera samt tillsammans generera möjliga lösningar) samt hänvisa till andra aktörer som kan erbjuda stöd. Dettakräveroftasamverkanochiblandgemensammamöten.

3. Tfunän

Studvid PvarieLång

Trauenstvard

Traukons

De mmomtraumtraummänfasoför d

Trausärsk

Traumafokktionsneden månad

dier på barn oPTSD eller ferande grad gtidseffekter

umafokuserataka eller uppdagen. Behan

umafokuserasolidering/fr

mest väletablment: psykoemaexponerinmafokuserad

ngd sammanhorienterade, kde flesta barn

umafokuserakilt för yngre

kuserad Kdsättande sd för barn

och unga meframträdandereduceras ävrna är otillräc

ad behandlingprepade traumndling på steg

ad terapi kan amtidsfokus

lerade metodedukation, hjng, kognitiv bd kognitiv behang och eftekomponentsbn 3–18 år.

ad KBT anväe barn, för at

KBT med exsymtom påtre år elle

ed olika traume posttraumaven symtom pckligt kartlag

g på steg 1 avmahändelserg I är vanligt

delas in i tre(se faktaruta

derna är KBTälp med känbearbetning

eteendeterapier olika traumbaserade met

änds vanligtvtt träna föräld

exponeringå posttrauer äldre.

mabakgrund atisk stress efpå depressiogda.

avser patienter och där barntvis 10-20 se

e faser; stabila).

T-baserade onsloreglering

och problemi (TF-KBT) dma inklusivetod är etabler

vis individueldrafärdighete

g vid PTSDumatisk str

visar att trauffektivt minsn, ångest och

er med PTSDnet har ett tilessioner.

lisering, bear

och innehålleoch bemästr

mlösning. Avden mest stu

e krig och korad i Sverige

llt. Föräldramer och samsp

D eller ress som fö

umafokuserakar PTSD-syh beteendepr

D eller motsvllräckligt psy

rbetning/nyin

r i olika gradrandestrategiKBT-baseraderade. Den mplex traum och därför f

medverkan repel. Metoden

förelegat m

ad psykoterapymtom. I roblematik.

varande efterykosocialt stö

nlärning och

d följande ier, ade metoder har använts

matisering. Dförstahandsv

ekommendern kan också

23

mer

pi

r öd i

h

är i en enna

val

ras,

24

användas utan föräldrar eller med annan viktig vuxen. Föräldrar som utövat våld/övergrepp är normalt inte delaktiga i barnets traumabehandling (för behandlingsalternativ, se faktaruta om KIBB och rekommendation 2, behandling steg 2).

Traumafokuserad behandling ska individanpassas utifrån patientens specifika svårigheter och behov. Anpassningar syftar till att öka patientens kontroll.

Faktaruta Centrala faser i traumafokuserad behandling (FAKTARUTA)

Stabilisering: Innehållet i denna fas liknar insatserna vid krisstöd. Här ingår

psykoedukation om posttraumatisk stress, strategier att hantera reaktioner vid

traumatriggers, avspänningsövningar och arbete med känsloreglering. I

stabiliseringsarbetet ingår oftast även föräldrafärdigheter med insatser för att öka

stöd till barnet i vardagen och att hantera symtom på ett funktionellt sätt.

Traumabearbetning/nyinlärning: Bearbetning av traumatiska händelser och

framförallt plågsamma minnen eller återupplevande. Genom exponering för minnen

och framförallt känslor och tankar förknippade med traumat i en trygg och

förutsägbar situation möjliggörs nyinlärning. Ofta exponeras även in vivo. Det kan

handla om specifika men neutrala situationer förknippade med händelsen, som att

åka tunnelbana, vistas på vissa platser, sova borta eller sociala färdigheter och

relationella beteenden.

Konsolidering/framtidsfokus: I denna del blickas framåt. Det kan innehålla mål och

mening i livet, relationsfärdigheter men också hantering av nya risksituationer och

skyddsstrategier för att bemöta eventuella bakslag.

4. CPP för barn under tre år med PTSD eller svår posttraumatisk stress

Den enda metod med forskningsstöd för behandling av posttraumatisk stress hos barn < 3 år är Child-Parent Psychotherapy (CPP). Det är en traumafokuserad samspelsbehandling för barn 0-6 år och förälder/omsorgsperson. Metoden bygger på psykodynamisk anknytningsteori. Terapin fokuserar på trauma som barnet upplevt självt eller tillsammans med föräldern och på gemensam bearbetning. I sessionerna arbetas med att stärka anknytning mellan förälder och barn och stöd för barnets affektreglering. Metoden lämpar sig särskilt bra för yngre barn med komplex traumatisering och behov av att stärka anknytning, samt vid diagnos anknytningsstörning. Terapilängden ofta längre än vid TF-KBT.

Traumafokuserad kognitiv beteendeterapi (TF‐KBT) för barn 3‐18 år (FAKTARUTA)

Den består av nedanstående komponenter som ska gås igenom men med anpassning utifrån

patientens behov. Man arbetar med komponenterna med barn och förälder, enskilt och

gemensamt. TF‐KBT passar särskilt bra för patienter med beteendeproblem (inklusive

sexuella) och barn med komplex traumatisering.

• Psykoedukation – att lära sig om trauma och traumasymtom

• Avspänning och medveten närvaro‐ träning av praktiska färdigheter

25

• Arbete med känslor ‐ generellt och kopplat till trauma. Strategier att uttrycka och

hantera känslor

• Kognitivt processande – kunskap om tankar och hur de påverkar känslor och

beteenden kopplat till traumatiska upplevelser

• Traumanarrativ ‐ föreställningsmässig exponering dvsgenomgång av minnen

inklusive känslor och tankar för att möjliggöra nyinlärning.

• In‐vivo exponering – minska undvikanden i vardagen

• Skydd och sociala färdigheter ‐minska risk för ny utsatthet och bättre

relationsfärdigheter.

• Föräldraarbete och samspel barn‐förälder‐ föräldrafärdigheter och delande av

traumaberättelsen och bemästrandestrategier barn och förälder tillsammans.

Steg II

1. Vid svår symtombild eller komplex PTSD ges anpassad och förlängd traumafokuserad behandling enligt steg I

Vid mer komplexa posttraumatiska symtom (utöver kärnsymtom problem med affektreglering, identitet, relationer) inklusive dissociativa symtom utgår man från samma principer som ovan (psykoedukation, känsloreglering och bemästrandestrategier, exponering, kognitiv bearbetning och problemlösning) men med anpassningar. De flesta psykoterapeutiska metoder verksamma vid PTSD, inte minst TF-KBT, har framgångsrikt använts även vid komplex posttraumatisk stress. Gruppbehandling är dock inte aktuellt.

Behandlingen tar i regel längre tid -6–12 månader är inte ovanligt- med mer utrymme för respektive moment i behandlingen, t ex mer träning av sociala färdigheter och bemästringsfärdigheter, familjekommunikation och samspel samt exponering. Det är viktigt att stärka alliansen och tillit till behandling genom att validera patientens svårigheter, att behandlaren är pålitlig, uthållig och förutsägbar. Ge information både muntligt och skriftligt, använd gärna kognitiva hjälpmedel som minnesstöd och för struktur. Bryt ner sessioner i korta pass, upprätta en agenda utifrån patientens behov (t ex bilder eller skrift) och varva uppgifter med olika fokus och modaliteter (t ex rita, prata, fysisk övning och rörelse). Ofta krävs arbete med sömnstörningar och rutiner i vardagen. Om patient eller föräldrar ofta uteblir, undersök varför och försök hitta lösningar. Hjälper det att patienten får sällskap till och från behandling, kan avlastning ordnas för föräldrar med flera barn? Samverkan med andra aktörer för att adressera pågående stressorer, bl a sociala, kan krävas.

Anpassningar görs utifrån patienten men utan att förstärka undvikande. Om patienten uppvisar hög ångest, dissociativa reaktioner eller undvikande i behandling ges mer psykoedukation, tempot anpassas och patient och föräldrar tränar bemästrandestrategier.

Vid multipla trauman kan mer tid behövas för att arbeta med traumaberättelse och exponering. Lista och gradera händelserna och börja på en svårighetsgrad patienten upplever som rimlig. Säkerställ exponering för någon av de för patienten mest påträngande eller plågsamma minnen t ex sista gången eller värsta gången. Man behöver sällan exponera för samtliga händelser eftersom inlärningseffekt generaliseras, men de är viktiga att känna till för sammanhang och delande.

Vid komplex symtombild finns ofta belastning i anknytning och föräldra-barnrelation. I första hand TF-KBT och CPP har komponenter med detta i fokus. Anpassa och fördjupa arbetet med samspel, föräldrafärdigheter och relationsfärdigheter utifrån behov.

26

2. Överväg vid PTSD eller svår posttraumatisk stress annan traumafokuserad behandlingsmetod än TF-KBT utifrån patientens ålder, särskilda behov och önskemål. EMDR, PE-A, CPP (barn >3åå) och Kid-NET är andrahandsalternativ till TF-KBT. Hänsyn

tas till patientens ålder, preferenser och mottagningens tillgång till terapeuter utbildade i dessa

metoder.

För nedanstående patientgrupper gäller särskilda förutsättningar:

För barn 4-18 år vars föräldrar utövat våld och upphört med detta är KIBB ett förstahandsalternativ, designat för denna målgrupp (se faktaruta). Om våld fortgår och förutsättningar för KIBB saknas, se rek 3 steg 2.

För barn 3-6 år CPP ett alternativ, särskilt vid kognitiv utvecklingsförsening eller allvarliga anknytningssvårigheter. Detta bl a med tanke på att kognitiva moment i andra metoder inte är anpassade för dessa barn.

Vid allvarlig självskada, suicidalitet och emotionell instabilitet parallellt med posttraumatiska symtom hos tonåringar överväg traumafokuserad KBT med exponering, särskilt PE-A, i kombination med Dialektisk beteendeterapi (DBT). Man arbetar inledningsvis utifrån DBT och när självskada och suicidförsök minskar parallellt med traumaterapi och färdigheter från DBT.

Vid traumatiska händelser med många drabbade som naturkatastrofer eller terrordåd kan traumafokuserad KBT i grupp övervägas. Gruppen behöver då sättas samman med hänsyn till ålder, symtombörda och språk bl a.

Andrahandsval, komplement till TF-KBT (Faktaruta)

Utöver TF-KBT kan nedanstående behandlingsmetoder användas utifrån patientens

önskemål, ålder och tillgång till terapeuter med specifik metodkompetens. De är tillämpbara

oberoende av de posttraumatiska symtomens svårighetsgrad.

EMDR

EMDR (Eye Movement Desensitisation and Reprocessing) är en psykoterapimetod för barn 3-18 år baserad på ögonrörelser. Metoden hjälper till att känna igen och arbeta med känslor och tankar som kommer upp i anslutning till traumat. I det traumabearbetande momentet i behandlingen används ögonrörelser (eller annan bilateral stimulering) samtidigt som man fokuserar på traumatiska minnen. Någon etablerad metodik för föräldrainvolvering finns inte, men föräldrar kan delta i att plocka fram minnen och delta i den bilaterala stimuleringen. Metoden passar särskilt bra för patienter som har svårt att minnas delar av traumat eller som har svårt att verbalisera upplevelserna. Terapilängden ofta något kortare än vid TF-KBT.

PE

PE (Prolonged exposure) är en KBT-metod för tonåringar (PE-A). Jämfört med TF-KBT

läggs mindre fokus vid inledande bemästrandestrategier och föräldraarbete.

Grundkomponenter är: psykoedukation om exponering och känslomässig bearbetning,

andningsövning, exponering in vivo och imaginativ exponering för traumaminnen och

27

känslor. Metoden passar särskild bra för ungdomar med parallell psykoterapi för

självskada/emotionell instabilitet.

KID-NET

KID-NET (Narrativ Exponerings Terapi) är en kort KBT-metod för barn 7-16 år, och har i mindre studier visat effekt vid behandling av barn med flyktingbakgrund. Ofta 4-10 sessioner, oftast utan förälder. Fokus är att patienten skapar en bild av sin livshistoria med hjälp av bilder, samtal eller andra uttrycksmedel och att dela detta med terapeuten.

Behandlingsalternativ vid särskilda omständigheter

KIBB

Kognitiv integrerad behandling vid barnmisshandel (Combined Parent-Child Cognitive- Behavioural Therapy - CPC-CBT) ges till barn 4-18 år med traumasymtom samt deras föräldrar som utövat våld. En förutsättning är att våldet upphört och att föräldrarna tar på sig ansvaret för våldet. Barnet erbjuds individuell behandling för traumasymtom utifrån KBT, föräldern arbetar med ansvar för våld och föräldrafärdigheter och tillsammans arbetar barn och förälder med samspel och positiv samvaro.

3. Vid social instabilitet eller riskbeteende som försvårar traumabearbetning erbjud insatser för förbättrad funktionsnivå i syfte att patienten ska kunna motta traumafokuserad behandling.

Föreligger akuta hot, allvarlig social instabilitet inklusive pågående utsatthet eller svåra riskbeteenden behöver dessa problem adresseras, normalt i samverkan med andra aktörer.

Finns allvarliga sexuella problembeteenden, antisocialitet, omfattande självdestruktivitet och missbruk eller liknande upprättas en säkerhetsplan där skydd säkerställs av informerade vuxna i patientens omgivning. Det kan handla om att patienten aldrig lämnas ensam med andra barn, inte har tillgång till telefon/internet utan övervakning, inte ges möjlighet att träffa vissa personer. Samordnad Individuell Plan (SIP) rekommenderas.

Fokusera på att minska risker och förbättra livskvalitet, och inled traumafokuserad terapi med exponering så snart det är möjligt. Att avgöra vad som är "stabilt nog" kan vara svårt och vid behov konsultera mer erfaren kollega. Traumafokuserad behandling kan vara indicerad även om önskad stabilitet inte kunnat uppnås. Om föräldrar som barnet bor med utövat våld rekommenderas KIBB (se ovan). Om våldet inte upphört eller patienten bor med/har umgänge med den som misstänks för sexuella övergrepp är traumafokuserad behandling sällan aktuellt. Då erbjuds stabiliserande insatser i samverkan med socialtjänst.

Exempel på stabiliserande insatser inom barn- och ungdomspsykiatrin är problemlösning, föräldrafärdigheter, känsloreglering, sömnskola, dagliga rutiner, fysisk aktivitet, träning av bemästrandestrategier och att minska riskbeteende. Träning i sociala färdigheter för att förbättra relationer i till familj och vänner kan också vara aktuellt.

Om föräldrar har stora svårigheter att dela barnets berättelse behövs separata och gemensamma sessioner anpassas och föräldrar förberedas mer noga. Föräldrars medverkan i behandling är i synnerhet viktig om barnet är yngre, har beteendeproblem och om barnets utsatts av en annan förälder. Föräldrar med egna behandlingskrävande svårigheter bör hänvisas vidare.

28

Om föräldrar saknas eller inte är känslomässigt tillgängliga inkludera andra viktiga vuxna exempelvis god man, kontaktperson, jourfamiljsförälder och boendepersonal i behandlingen. Vid upprepade placeringar utanför hemmet och bristande anknytning ta hänsyn till detta och försök att etablera trygga relationer. Arbeta med negativ självbild och stärk självförtroende. För papperslösa barn och barn i asylprocess kan särskilda insatser vara aktuellt, t ex kontakt till advokat, läkarintyg till Migrationsverket, råd om stöd och hjälp från frivilligorganisationer.

Ju fler psykosociala belastningar desto viktigare med korta vårdplaner och regelbunden avstämning för att säkerställa att insatserna är rätt prioriterade och ger önskad effekt.

4. Vid PTSD med omfattande mardrömmar kan dessa adresseras separat.

Råd om sömnhygien har sällan effekt på mardrömmar. Däremot avtar de ofta i vid framgångsrik traumafokuserad psykoterapi och minskade återupplevanden. Är mardrömmar svåra och omfattande kan de gripas an specifikt: låt patienten berätta om, rita eller skriva ner en typisk mardröm, och sedan tänka ut ett alternativt och gott slut. Den alternativa drömmen repeteras. Imagery rehearsal therapy, IRT, är en sådan specifik metod. Om interventionen inte hjälper kan psykofarmaka övervägas (se farmakologisk behandling, steg 3).

Steg III

1. Vid hög grad av dissociativa symtom eller dissociativt syndrom, förläng stabiliseringsfas Stabiliseringsarbete vid omfattande dissociativa symtom innefattar psykoedukation om dissociation, kartläggning av dissociativa episoder, tidiga triggers och att träna strategier att hantera dessa. Vanligen är det hjälpsamt med praktiska tekniker såsom "grounding", medveten närvaro och att reglera kroppsaktivitet. En viktig del av psykoedukationen är att skapa förståelse för dissociativa reaktioners funktionalitet vid traumatiska händelser. Själva bearbetandet/processandet i traumanarrativet görs ofta mer långsamt och terapeuten måste vara uppmärksam (tillsammans med patienten) på dissociativa reaktioner under processen. Är patienten inte närvarande sker ingen nyinlärning. Vid dissociativa syndrom kan traumafokuserad behandling med anpassningar enligt ovan vara adekvat.

2. Vid hedersrelaterat våld och förtryck erbjuds traumafokuserad behandling parallellt med specifika insatser mot hedersproblematiken Om patienten bor med sin familj som misstänks utöva förtryck måste anmälan till socialtjänst göras och skyddsbehov ses över. Eventuella behandlingsinsatser görs i samverkan med socialtjänst och högst prioritering är att säkerställa skydd, t ex mot våld.

Har patienten lämnat familjen pga förtryck och våld behövs också samverkan med socialtjänst då hotbild inte sällan kvarstår. Posttraumatisk stress behandlas efter behov och förutsättningar, parallellt med att hedersspecifika aspekter adresseras. Ofta är patienten väldigt ensam, vilket ökar risken att den utsatta går tillbaka till familjen. Arbeta med att öka stödet runt den unge och att etablera nya relationer utanför hederskulturen. Stöd ges för hitta

29

framtidstro, att utveckla nya relationer och nätverk. Är det privata nätverket tunt blir de professionella kontakterna än viktigare och behöver kvarstå över tid.

3. Överväg fysioterapi för patienter med posttraumatisk stress och funktionsnedsättande smärtproblematik, dissociativa symtom, särskilt av somatiserande art eller vid samsjuklig depression och ångest Fysioterapi, däribland basal kroppskännedom, är en beprövad behandlingsmetod som kan ha god effekt vid exempelvis långvarig smärta och stressrelaterade symtom som ångest, oro och nedstämdhet. Vid svåra dissociativa symtom, inklusive somatiserande dito, kan fysioterapi vara hjälpsamt. Fysisk aktivitet har positiv effekt vid depression och tycks reducera symtom på PTSD.

4. Vid diagnos anknytningsstörning är primär behandling att barnet får tillgång till en känslomässigt närvarande anknytningsperson/er. Insatser fokuserar på att stötta anknytningspersonen i att knyta an till barnet, öka positiv samvaro, samspel och kontakt anpassad efter barnets svårigheter. Behandlingen riktas antingen till den vuxne eller genom samspelsbehandling barn och förälder tillsammans. Det är viktigt att stärka anknytningspersonen så att vederbörande kan arbeta "terapeutiskt" med barnet även på hemmaplan för att möjliggöra inlärning och återanknytning. Metoder med videoinspelning för att tydliggöra sampel och dyadiska interventioner rekommenderas, t ex CPP.

Begränsa antalet omsorgspersoner för att stärka primära anknytningspersoner

Icke-göra psykoterapeutisk behandling • Initiera inte bearbetande av traumatiska minnen den första månaden (innan patient

diagnosticerats med PTSD). • Förstärk inte undvikandet i traumafokuserad behandling utan stötta patienten i att

gradvis och kontrollerat exponera

Undvikande kan lätt misstas för patientens val eller bristande motivation. Att exponera för traumatiska minnen och traumatriggers undviks ibland både av patient och behandlare p g a det obehag det väcker men riskerar att vidmakthålla symtomen.

• Undvik att "blanda och ge" av de metoder som rekommenderas, följ en evidensbaserad behandlingsmodell.

• Traumafokuserad exponering ges ej vid akut behandlingskrävande tillstånd som allvarlig suicidalitet, psykos och mani.

Farmakologisk behandling

Steg I

1. Farmakologisk behandling rekommenderas inte på indikationen PTSD eller andra stress- och traumarelaterade syndrom hos barn och ungdomar. Det saknas beprövade och evidensbaserade läkemedel att förebygga och behandla PTSD och andra trauma- och stressrelaterade tillstånd hos barn och ungdomar. Frågor om

30

medicinhantering kan bl a uppstå rörande barn placerade på HVB, vg se faktaruta om egenvård.

Steg II

1. Vid betydande sömnsvårigheter eller sömnsvårigheter som kvarstår trots psykosociala och sömnhygieniska insatser övervägs farmakologisk behandling Sömnsvårigheter kan påverka förlopp och prognos vid posttraumatisk stress. De ska kartläggas noggrant med frågor om insomningstid, uppvaknande, mardrömmar, total sömntid, sömngång, snarkningar, apné bl a. Sömndagbok kan vara till hjälp.

Läkemedel blir normalt aktuellt först när psykosociala interventioner inte gett önskat resultat. Om sömnproblem försvårar terapin eller allvarligt kringskär funktionsnivån kan sömnmedicin aktualiseras tidigare, exempelvis vid akut kris.

1. Kort- eller långverkande melatonin 1–10 mg. Långverkande övervägs framför allt vid flera uppvaknanden.

2. För yngre barn: Prometazin (Lergigan) 25 mg. Används kortvarigt pga långvarig sedering och säkerhetsrisker, bl a förlängd QT.

3. För äldre barn: Mirtazapin 7,5–15 mg. Ett tetracykliskt antidepressivum med sederande effekt. Risk för viktuppgång och sedering dagtid.

4. Zopiklon (Imovane) till äldre barn, 5–7,5 mg. Framför allt vid insomningssvårigheter. Endast efter pubertet. Aldrig vid misstanke om missbruksproblem. Kort period, ca 1–2 veckor.

5. Propiomazin (Propavan) till äldre barn, 25–50 mg. Vid långvarig insomni där inget annat fungerat. Risk för motoriska biverkningar och sedering dagtid.

2. S.k. behovsmedicinering mot ångestsymtom kan användas undantagsvis och tidsavgränsat.

Fentiaziner och fentiazinliknande preparat som hydroxizin (Atarax), alimemazin (Theralen) och prometazin (Lergigan) kan användas för tillfällig ångestlindring, bl a vid kriser. Med tanke på risken för utveckling av en dysfunktionell bemästrandestrategi och förstärkning av undvikandebeteende, liksom för sedering dagtid, hjärtrytmrubbning och motorisk biverkningar bör preparaten dock användas restriktivt och inte över längre perioder.

3. Överväg farmakologisk behandling mot samsjuklighet, exempelvis medelsvår till svår depression och/eller ångestsyndrom, när psykosociala interventioner inte fungerar. Tidigare om komorbiditet är allvarligt funktionsnedsättande.

SSRI kan vara aktuellt vid allvarlig depression och/eller ångest- och tvångssyndrom, särskilt om sedvanlig psykoterapi inte haft effekt eller om psykoterapin motverkas av samsjuklighet.

Val av psykofarmaka utgår från riktlinjer för de samsjukliga tillstånden. I synnerhet för patienter i övre tonåren finns dock skäl att överväga sertralin framför andra SSRI vid ångest och depression, eftersom preparatet även har indikation PTSD på vuxna.

31

Steg III

1. Centralt verkande antiadrenerga läkemedel som prazosin kan övervägas vid betydande sömnsvårigheter orsakade av frekventa och svåra mardrömmar

Mardrömmar kan vara plågsamma och funktionsnedsättande, och svåra att kupera med godkända sömnmediciner och psykosocial behandling. Därför används vissa preparat ibland off label.

Prazosin, en alfa-1 antiadrenerg och centralt verkande substans, kan övervägas när inga andra insatser lindrat traumarelaterade mardrömmar, särskilt om mardrömmar gör att patienten är rädd att somna. Prazosin är FDA-godkänd för hypertonibehandling på vuxna, men antas också dämpa förhöjd adrenerg aktivitet vid PTSD. Ettantal kontrollerade, randomiserade studier på vuxna med PTSD har visat moderat till stor effekt på traumarelaterade mardrömmar, sömnsvårigheter och i viss mån generella PTSD-symtom. En stor studie fann dock ingen effekt. På barn finns fallstudier.

Preparatet är generellt väl tolererat. Yrsel, trötthet, ångest och huvudvärk är några biverkningar. Efter licensansökan inleds behandling i låg dos, 1 mg, för att minska risk för ortostatisk synkope vid första dosen. Trappa upp gradvis, ca 1 mg/vecka, med hänsyn till effekt och biverkningar. Blodtryck och puls kontrolleras före insättning och följs löpande. I fallrapporter på barn 5-18 år var slutdosen 1-15 mg (0.02–0.3 mg/kg), men försiktighet över 5 mg rekommenderas.

2. Vid utagerande eller ångest av gränspsykotisk/dissociativ valör kan atypiska neuroleptika övervägas Aggressivitet eller utagerande hos barn och unga med posttraumatisk stress förekommer, och kan bl a förstärkas av okänsligt eller oförstående bemötande från omgivningen. Är problematiken allvarlig, annan bakomliggande genes uteslutits och andra interventioner inte hjälpt kan neuroleptika övervägas för kortvarig behandling och med hänsyn till risk/nytta-kalkyl. Risperidon har bäst stöd. Vid kraftig ångestproblematik, inte sällan med dissociativa manifestationer som traumarelaterade hörselhallucinationer, som inte responderat på psykosociala interventioner och vid samsjukligt ångestsyndrom eventuellt SSRI i adekvat dos, kan tillägg av neuroleptika övervägas, trots låg evidens. I första hand risperidon eller quetiapin. Extrapyramidala och metabola biverkningar av neuroleptika är potentiellt allvarliga. Kontroller före och monitorering under behandling ska göras av bl a vikt, puls, blodtryck, midjemått och blodprover. För detaljer se Information från Läkemedelsverket 4:2016.

Icke-göra farmakologisk behandling • Betablockare och alfaadrenerga agonister vid akut stressyndrom • Benzodiazepiner och andra beroendeframkallande läkemedel rekommenderas som ej,

annat än undantagsvis. • SSRI vid PTSD utansamsjuklighet

32

Utvärdering

1. Utvärdering av symtom och funktionsnivå görs löpande, samt mer strukturerat utvärdering ca var åttonde vecka till dess behandlingsmål är uppnådda. Utvärdering ökar chansen för framgångsrik behandling och att tidigt upptäcka eventuell försämring som kräver anpassning av insatserna.

Undersök löpande kärnsymtomens intensitet och frekvens, och låt eventuellt patienten gradera dessa med hjälp av 1-10 skala. Följ funktionsnivå genom avstämning av närvaro i skola, deltagande i fritidsaktiviteter osv. Vid komplex posttraumatisk stress eller instabilitet utvärderas även självdestruktivitet och riskbeteende. Håll koll på nytillkomna stressorer.

En mer strukturerad och omfattande utvärdering görs tidigt i förloppet, därefter cirka varannan månad. Ta hjälp av för tillståndet relevanta och graderade symtomskattningsinstrument (samma som vid första bedömningen), samt funktionsskattning, t ex C-GAS. Fråga patient/föräldrar om de har förklaringar till eventuell utebliven behandlingsframgång.

Är patienten i traumabearbetande fas är en övergående ökning av symtombördan inte ovanlig, vilket är viktigt att förklara. Trots att patienten intellektuellt förstår nyttan med exponering finns ofta en ovilja att utsätta sig för traumatriggers i behandlingssituationen. En diskussion om detta kan upprätta den trygghet i relationen som krävs för att göra exponeringsarbetet.

Utvärdering vid avslut av behandlingen bör också göras och ökar möjligheten för en bättre planering av återfallsprevention.

2. Vid otillräcklig behandlingseffekt bör tänkbara orsaker till terapisvikt analyseras och vid behov omprövas tidigare utredning samt behandling. Kunskaperna om prediktorer för utebliven behandlingseffekt vid PTSD är otillräckliga. Dock bör vid terapisvikt nedanstående frågor ställas (faktaruta). Beroende på utfallet av analysen kan följande åtgärder vara aktuella:

• Mer noggrann analys av traumatriggers, ökade insatser för att bemästra dessa under behandlingssessioner

• Vid pågående trauma/stressorer kan ökad vaksamhet från patientens sida vara adekvat. Då kan ökad fokus på säkerhet, att hjälpa patienten skilja verkliga hot från traumatriggers och ökat samarbete med andra aktörer inklusive föräldrar/vårdnadshavare övervägas.

• Vid identifierad psykiatrisk samsjuklighet, överväg insatser för dessa inklusive psykofarmaka.

• Om terapeuten inte följer terapimodellen kan byte av terapeut eller ökad handledning av mer erfaren kollega övervägas

• Om klinikern är övertygad att patienten trots adekvata insatser samt anpassningar efter individuella behov uppfattas som "icke-responder" på evidensbaserad terapi, kan byte av terapiform övervägas.

33

Om effekten av insatser är otillräcklig bör man ställa sig följande frågor. (FAKTARUTA)

Socialt

• Aktuella stressorer i familj eller i patientens vardag som förbisetts? Riskbeteendensomunderskattats?

• Omsorgssvikt eller otillräckligt stöd från föräldrar/vårdnadshavare? Liderföräldraravpsykiskohälsaochsärskiltposttraumatiskstress?

• Finns ett adekvat och traumamedvetet bemötande från föräldrar eller, vid placering, från vuxna omsorgspersoner?

• Förbiseddatraumahändelser?

Behandling

• Görs hemuppgifter av barn och föräldrar? Varförinte? • Sviktande allians? Har terapeut otillräckliga färdigheter och kunskaper om

psykotraumatologi? • Är rationalen för insatserna tydlig och gemensam, dvs har patient och

terapeut samma syn på patientens svårigheter och hur de bäst angrips? • Behöver patienten ytterligare stabiliserande insatser och färdigheter för att

hamna inom toleransfönstret vid traumaexponering? • Exponerasför ”fel” trauma? • Följer behandlaren med i undvikandet och försummar exponeringsfasen? • Sviktar följsamhet till läkemedelsbehandling? Är rationalen tydlig, finns oro

för beroende, tidigare negativa erfarenheter av läkemedel? • Vid tolkade samtal: finns svårigheter i tolkningen?

Diagnostik

• Är diagnosen korrekt? • Har samsjuklighet förbisetts? Missbruk? • Vid samsjuklighet: Är behandlingshierarkin riktig? • Behövs begåvning/neuropsykiatri utredas för att bättre anpassa

traumabehandlingsmetoden?

3. Att tillfrisknandet bibehålls ska följas upp framöver efter avslutad behandling. Beroende på diagnos, behandlingsinsatser, respons och individuella faktorer görs en vidmakthållande plan innan avslut. Bl a kan planen innehålla rekommendation om fortsatt implementering av inlärda färdigheter, särskilt som respons på traumatriggers. Patienter med PTSD har ökad risk för ny traumatisering och åtgärder vid återfall bör inkluderas i planen.

Glesa uppföljningskontakter/booster sessioner med patient och/eller föräldrar kan övervägas, särskilt vid komplexa ärenden.

Faktorer som särskilt ökar risk för återinsjuknande (Faktaruta)

Individuella

• Annan psykiatrisk eller somatisk problematik eller funktionsnedsättning hos

barn/ungdomen

• Bristande mentaliseringsförmåga, impulsivitet eller resterande psykiska symptom (t.ex.

affektregleringssvårigheter).

34

Psykosociala

• Pågående stressorer (t.ex. asylprocess, vårdnadstvist, omplaceringar, död av närstående)

• Bristande omsorgsförmåga hos föräldrar eller psykisk ohälsa

• Kamrater med missbruk, annat riskbeteende eller psykisk ohälsa

• Skolfrånvaro eller otillräcklig skolanpassning.

• Socioekonomiska problem i familj inkl. social isolering.

Kvalitetsindikatorer 1. Följande parametrar bör kunna identifieras i journal och stöder vård enligt riktlinjer

Utredning • Kartläggningavstress- ochtraumahändelser • Kartläggning av kärnsymtom på posttraumatisk stress: återupplevande,

undvikande och överspändhet • Samsjuklighet • Socialtstöd • Riskbeteende • CGAS

Behandling • Psykoedukation • TF-KBT • Vårdplan • SIP

Utvärderingkvartalsvis • Skattningsskalorförposttraumatiskstress • Målochdelmål • CGAS

Stress- och traumahändelser (Faktaruta)

Olika stressorer kan ge upphov till sinsemellan olika sjukdomsbilder. En grov och förenklad uppdelning (anpassat efter Åsberg & Nygren, Herlofsson):

• Icke livshotande stress som individen kan bemästra – ingen sjukdomsvalör i reaktionen

• Icke livshotande stress som individen inte kan hantera, t ex livskris – anpassningsstörning

• Långvarig icke livshotande stress utan tillfälle till återhämtning – utmattningssyndrom.

• Akut, livshotande stress - akut stressyndrom eller posttraumatiskt stressyndrom • Upprepade livshotande och ibland även icke livshotande händelser – komplex

posttraumatisk stress

35

Trauma (eller traumatisk stressor): Olika definitioner i ICD och DSM. I praktiken en extremt påfrestande händelse som individen inte kan undfly eller hantera med tillgängliga resurser. Några exempel: fysiskt våld och sexuella övergrepp, krigsupplevelser, kidnappning, allvarliga och oväntade medicinska händelser som anafylaktisk chock, naturkatastrofer. Personen kan direkt ha utsatts, bevittnat eller hört att nära anhörig eller vän drabbas. Stressor (eller icke traumatisk stressor): I princip alla svåra händelser med lägre allvarlighetsgrad än traumatiska stressorer. Det kan vara enstaka händelser, mer långvariga belastningar eller stora förändringar i tillvaron. Några exempel: separation från närstående, icke livshotande mobbning, att börja skola, en kärleksrelation som tar slut, smärtsam och funktionsnedsättande sjukdom, försummelse att bo i ett område med högkriminalitet, naturligt dödsfall hos nära anhörig, emotionella övergrepp som inte innebär livsfara. Begrepp rörande trauma och svåra händelser (Faktaruta)

• Våld: Aggressiv handling av fysisk, psykisk eller sexuell karaktär, dvs ett överskridande av normer eller regler. Våld kan motsvara en traumatisk respektive icke traumatisk stressor, beroende på allvarlighetsgraden. Eftersom våld ofta associeras specifikt med fysiskt våld, används ibland begreppet ”våld och andra övergrepp”.

• Försummelse/omsorgssvikt: allvarlig fysisk, känslomässig och psykisk bristande omvårdnad eller skydd. Till skillnad från försummelse innebär psykisk misshandel ett mer aktivt beteende som förmedlar att barnet är oälskat, t ex verbala kränkningar.

• Potentiellt traumatiserande händelse: ett annat begrepp för traumaexposition, som understryker att alla som exponeras för trauma inte utvecklar posttraumatisk stress.

EGENVÅRD farmaka (Faktaruta)

Rutiner och kunskap om medicinhantering på bl a HVB varierar, och klinisk erfarenhet visar att egenvård ibland inte fungerar tillfredsställande. Förskrivare och hem kan ha olika uppfattningar om vad egenvård betyder och ansvaret för denna.

Med egenvård avses en hälso- och sjukvårdsåtgärd som legitimerad yrkesutövare inom hälso- och sjukvården bedömt att en person själv kan utföra eller med hjälp av någon annan (SOSFS 2009:6 "Bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård").

Förskrivare ansvarar för att analysera och bedöma risker med egenvård, om patient kan sköta egen vård själv eller behöver stöd av andra samt att journalföra riskbedömningen. Bedömning ska ske i samråd med patient och bl a ta hänsyn till livsomständigheter och hälsa.

Om förskrivare beslutar att åtgärden kan utföras som egenvård klassas åtgärden inte som hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen. Föreligger risk för skada ska åtgärden betraktas som hälso- och sjukvård och ansvaret för åtgärden övergår till vårdgivaren.

Sömnhygien (Faktaruta) Rutiner för sänggående Regelbundna tider för sänggående och uppstigning Lugn och ro inför sänggående Koppla bort mobil, surfplatta, tv, dator God sovmiljö Varm mjölk eller kvällsfika

36

Varm dusch inför sänggående Motion och träning främjar sömn Undvik koffeinhaltiga drycker och tobak, särskilt på kvällen Undvik dagsömn

Referenser

Barnpsykiatri 2015, Gillberg et al

Socialstyrelsen, Att vilja se, vilja veta och att våga fråga

Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom, Remissversion 2016

AACAP Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with reactive attachment disorder and disinhibited social engagement disorder 2016

AACAP Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Posttraumatic Stress Disorder, Cohen 2010

NICE Guidelines 2005

Traumarelaterade tillstånd, BUP Sthlm riktlinjer 2015

Kunskapsöversikt - om stöd och behandling för barn som utsatts för sexuella övergrepp och fysisk misshandel. Doris Nilsson och Carl Göran Svedin 2017, Barnafrid, Linköpings universitet.

Formulär

Formulär för kartläggning av trauma och andra stressorer. Juvenile Victimization Questionnaire** (JVQ). Självskattningsformulär för barn och ungdomar 12-17 år och en föräldraversion. Konventionellt våld och brott (ex. rån, stöld, överfall), barnmisshandel (fysiskt våld, psykiskt våld, försummelse, vårdnadskonflikt), utsatthet från jämnårig och syskon (ex. överfall, mobbing), sexuellt våld/ofredande, samt bevittnande och indirekt utsatthet för våld och brott. Tillgängligt på www.barnafrid.se (ny version - JVQ/SAQ kommer att vara tillgängligt vid riktlinjernas publicering)

Linköping Youth Life Experiences Scale** (LYLES). Självskattning för barn8-18 år samt en föräldravariant om interpersonella och icke-interpersonella händelser samt andra specifika stressande händelser. 23 frågor samt specifika följdfrågor. Validerat. Tillgängligt på www.barnafrid.se

Young Children’s Post-traumatic Checklist for Children* (YCPC - del 1). Föräldraskattning av barns (< 7 år) utsatthet för potentiellt traumatiserande interpersonella och icke-interpersonella händelser. Amerikanska normvärden. Tillgängligt på Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet.

Traumahändelser mini. En snabb kartläggning med sex frågor om fysiskt, psykiskt och sexuellt våld samt förluster. Ej validerat. Tillgängligt på www.tf-kbt.se

Våld i familjen (VIF). Vuxna – självskattning om partnervåld samt upplevd trygghet gentemot nuvarande eller tidigare relation. Innehåller frågor om barnets utsatthet för våld av

37

en vuxen som barnet bott med. Sex frågor samt specifika följdfrågor. Testat i Sverige men ej med psykometriska metoder. Tillgängligt via Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet.

Våld mot vuxen (VMV). Självskattning för föräldrar om typ och frekvens av partnervåld – fysiskt, psykiskt, sexuellt. Åtta frågor med tillhörande frågor om barnet bevittnat våldet. Testat i Sverige men ej med psykometriska metoder. Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet.

Våld mot barn (VMB). Föräldraskattning om typ och frekvens av den andra förälderns våld mot barn. 14 frågor om fysiskt, psykiskt och sexuellt våld samt frågor om när det hände första gången och vad föräldern anser var den värsta händelsen för barnet. Testat i Sverige men ej med psykometriska metoder. Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet.

Svåra händelser i ditt liv. Självskattning med totalt 27 frågor om interpersonellt våld för skolbarn, varav 10 specifika frågor om flyktingtrauma. Några följdfrågor om effekter och frekvens av fysiskt våld samt två frågor om naturkatastrofer. Testat i Sverige men ej med psykometriska metoder. Tillgängligt via konstruktören, psykolog Sabina Gusic.

**Validerad i Sverige, *validerad endast utanför Sverige och övriga inte validerade

Formulär för skattning av symtom på posttraumatisk stress, beteendeproblematik och anknytningsproblematik. Inget av formulären är diagnostiskt.

Trauma Symptom Checklist for Children** (TSCC). Självskattning 8-17 år med delskalor för ångest, depression, ilska, posttraumatisk stress, dissociation och sexuella symtom. Testad psykometriskt. 54 frågor. Kommersiellt instrument. Hogrefe.

Trauma Symptom Checklist for Young Children** (TSCYC). Föräldraskattning av barns traumasymtom (3-12 år). 90 frågor. Testad psykometriskt. Hogrefe.

Adolescent Dissociative Experiences Scale** (A-DES). Självskattningsformulär för dissociativa symtom. 30 frågor. Barn > 11 år. Testad psykometriskt. Tillgängligt på www.barnafrid.se

Dis-Q-Sweden** (Dis-Q) är ett självsvarsformulär som mäter dissociation hos ungdomar och vuxna. 63 frågor. Mäter delaspekter av dissociativa störningar; identitetsförvirring och fragmentering, tappa kontrollen, amnesi och absorption.

Somatoform Dissociative Questionnaire** (SDQ 5 och 20) med 5 respektive 20 frågor. Från 13 år. Mäter somatiska symtom som uttryck för dissociation. Testad med psykometriska metoder. Tillgängligt på www.barnafrid.se

Attachment Style Questionnaire ** (ASQ). Bedömning om anknytningsmönster hos ungdomar och vuxna. Tillgängligt på Institutet för Klinisk Psykologi (IKP) i Umeå. Websida: ikp.armelius.com

Children’s Revised Impact of Event Scale* (CRIES 8 - och 13). Självskattning av posttraumatisk stress för barn > 8 år. Version med åtta frågor om återupplevande- och

38

undvikandesymtom - CRIES 13 inkluderar överspändhet. Testad delvis psykometriskt. Finns på flera olika språk (www.childrenandwar.org).

PTSD Reaction Index– University of California Los Angeles* (UCLA). Självskattning för PTSD enligt DSM IV för barn 7 – 18 år. Testad delvist med psykometriska metoder. Tillgänglighet – okänt.

Young Children’s Post-traumatic Checklist for Children* (YCPC). Föräldraskattning av traumasymtom hos barn undersju år. 19 frågor om traumareaktioner enligt DSM IV och 5 frågor om åldersspecifika reaktioner. Testad delvis med psykometriska metoder. Amerikanska gränsvärden finns. Innehåller sex frågor skattning av funktion. Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet.

Child Dissociative Checklist*(CDC). Föräldraskattning av barns (5-12 år) dissociativa symtom. 20 frågor. Testad psykometriskt. Tillgängligt på www.barnafrid.se

Acute Stress Checklist for Children* (ASC-kids). Självsvarsformulär med 29 frågor som mäter akut stress hos barn och ungdomar under den första månaden efter en potentiellt traumatisk händelse. Testat med psykometriska metoder. Tidsåtgång ca 5 minuter. Tillgängligt på www.barnafrid.se.

20 beteendefrågor. Frågor om olika riskbeteenden som kan förekomma efter svåra och traumatiska händelser. Från 10-12 års ålder. Självskattning och föräldraversion. Psykometriska test saknas. Tillgängligt på www.tf-kbt.se

Skyddsfaktorer – barn och ungdomar. Instrument med 16 frågor som avhandlar patientens syn på sig själv, skola, hemsituation, omgivning, behandlingsmotivation. Tillgängligt via www.tf-kbt.se

Komplexitetsmatris. Sammanställningsmall till hjälp för att bedöma komplexiteten i ärendet inför beslut om behandlingsinsats. Psykometriska test saknas. Mallen kan användas kvalitativt med utgångspunkt i all information om patientens som finns tillgänglig. Den kan också användas med utgångspunkt i traumaskattningsformulär som finns på www.tfkbt.se

Trygghetsskalan - Jag och min mamma/pappa (JOMM/JOMP) är avsedd för 9 till 12 åriga barns upplevda anknytning till mamma och pappa – 15 frågor om varje förälder. Testad delvist med psykometriska metoder. Tillgängligt på Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet.

Emotions in Close Relationships (ECR). Frågor om tonåringars anknytning till mamma och pappa. Testad i Sverige men ej med psykometriska metoder. Tillgängligt på Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet.

**Validerad i Sverige, *validerad endast utanför Sverige och övriga inte validerade.

Diagnos- och KVÅ-koder DSM-5 ICD-10

Trauma- ochstressrelateradesyndrom

39

Akutstressyndrom, 308.3 Akutstressreakton, F43.0

Posttraumatisktstressyndrom (PTSD), 309.81 Posttraumatisktstressyndrom (PTSD), F43.1 Anpassningsstörningar, 309.0, 309.24, 309.28, 309.3, 309.4, 309.9

Anpassningsstörning, F43.2

Anknytningsstörning med social hämning, Anknytningsstörning med social distanslöshet, 313.89

Reaktiv störning i känslomässig bindning under barndomen, F94.1 Distanslöshethosbarn, F94.2

Andra specificerade trauma- och stressrelaterade syndrom, 309.89

Andra specificerade reaktioner på svår stress, F43.8

Ospecificerat trauma- och stressrelaterat syndrom, 309.9

Reaktion på svår stress, ospecificerad, F43.9

Komplex PTSD, eventuellt kommande diagnos på ICD-11

Dissociativasyndrom Dissociativ identitetsstörning 300.14, Dissociativ amnesi 300.12, Depersonalisations- och derealisationssyndrom 300.6, Andraspecificerade dissociativesyndrome300.15

Dissociativasyndrom, F44

Exempel på andra psykiatriska tillstånd som kan vara trauma- och stressrelaterade Egentligdepression, 296 Depressiv episod, F32

Recidiverande depression, F33 Emotionell störning i barndomen

ospecificerad, F93.9 Uppgivenhetssyndrom, F32.3A Ångestsyndrom Ångesttillstånd, F40-41

inkl. Separationsångest i barndomen, F93.0 och Selektiv mutism, F94.0

Kortvarig psykos med påtaglig stressfaktor (Kortvarig reaktiv psykos), 298.8

Akuta och övergående psykotiska syndrom, F23

Representativa diagnoskoder på ICD-10 endast som bidiagnoser för att specificera problemet eller psykosociala förhållanden Problem som har samband med social miljö, Z60 Negativ händelse under barndomen ospecificerad, Z61.9 Problem som har samband med den primära stödgruppen, ospecificerad, Z63.9 Problem som har samband med flyktingskap och asylsökande, Z65.8A

KlassifikationavVårdÅtgärdenl. SoS Kod

Klinisk undersökning av psykiskt tillstånd mest relevanta för diagnosen

U009.

Tortyr: Y07.3

SFBUP:s Riktlinje trauma- och stressrelaterade syndrom och stressrelaterade syndrom är jämte...

Documents

Transcript of SFBUP:s Riktlinje trauma- och stressrelaterade syndrom och stressrelaterade syndrom är jämte...