Session 32 Per Stefenson

SjSjöössääkerhetsarbetet efter MV Estoniakerhetsarbetet efter MV Estonia

• Olyckors händelseförlopp• Möjliga ”chain brakers”• Regler som tillkommit p.g.a. Herald of Free

Enterprise och Estonia• Mänskliga faktorns inverkan• ISM koden• Rekommendationer

Riskanalys, säkerhetshöjande åtgärder

Händelseförloppet

• En olycka är sällan orsakad av ett enda enstaka fel.

• En kedja av händelser leder till olyckan.• Mycket viktigt att bryta händelsekedjan.• Chainbrakers – jfr med SWIFT

Olyckans händelsekedja

• En kedja av händelser ledde till att Estonia och Herald of Free Enterprise kapsejsade och sjönk. Hade man kunnat bryta kedjan?

Chain breakersChain breakers

1. Bogvisiret lossnade och drog med sig den ”vattentäta rampen” som öppnades så att vatten kunde tränga in (JAIC). Arrangemanget med en ramp som ersätter det vattentäta skottet (med dörr) var en dispens från det gällande regelverket (SOLAS 74 och 81 års tillägg).

Chainbraker: Placera de vattentäta skotten med portar i enlighet med regelverket – utan undantag.


2. En stor mängd vatten ”skyfflades in” genom bogporten och kunde inte dräneras ut. Bildäcket (fribordsdäck) var enligt JAIC försett med 12 st 4 tums stängbara ”scuppers” på vardera sidan. Normalt var dessa scuppers stängda.Enligt Kapitel II-1 i 1983 års SOLAS amendment, skall fribordsdäck ha scuppers (spygatt) av lämplig storlek för dränering direkt överbord. Hur hade man resonerat kring dimensioneringen av scuppers och att ha dessa stängda? Enligt sjunkförloppsstudien hade inte dessa ”scuppers” gjort någon märkbar skillnad om de varit öppna p.g.a. små dimensioner.

Chainbraker: Stora spygatt som kan dränera ut vattnet på sekunder. Det finns behov av en omvärdering av vad som anses vara ”lämplig storlek” samt design av spygatt.

3 feb 2006; Al Salam Boccaccio 98 kapsejsar

Spygatt

• Blockerade spygatt sänkte färja Av TT-ReutersFörst publicerad: 19 april 2006 20:59Senast uppdaterad: 19 april 2006 21:01

Blockerade spygatt på bildäck bidrog till färjekatastrofen på Röda havet den 3 februari som kostade över 1 000 tusen människoliv. Detta enligt en preliminär egyptisk rapport som blev känd i dag.

Kairo. De 20 centimeter breda utloppen för vatten från bildäck var igenstoppade av papper, plastpåsar och annat skräp. När besättningen sprutade vatten för att släcka en brand fylldes bildäck snabbt. Det gjorde färjan rank. Till sist kantrade den och sjönk.

Rapporten berättar hur passagerare dök ned i vattnet på bildäck för att rensa spygatten. Salam 98:s förlisning i Röda havet var en av de värsta fartygskatastroferna i Egyptens historia. Kritiken har varit hård mot såväl besättningen som rederiet och myndigheternas kontrollorgan.


3. När vatten kom in på bildäck (fribordsdäck) förlorade fartyget stabiliteten och krängde över till minst 30 graders slagsida på mycket kort tid.

Chainbraker: Fartyget ska bibehålla stabiliteten med en stor mängd vatten på bildäck. Jmf. Stockholmsöverenskommelsen.


4. Passagerare och besättning kunde inte ta sig till evakueringsstationerna p.g.a. den stora slagsidan.

Chainbraker: Arrangemang med handledare som kan användas som stegar och tekniska lösningar på hur öppna ytor ska kunna arrangeras för att tillåta passage också i svår slagsida, men framför allt – undvik slagsida!


5. Vattentäta sektioner och dörrar. Under fribordsdäck är fartyget indelat i vattentäta sektioner för att förhindra att vatten fyller hela fartyget vid en kollision eller grundstötning. I Estoniafallet kom emellertid vattnet in på fribordsdäck och orsakade en svår slagsida. I det krängda läget kunde vatten tränga ner till underliggande däck genom ventilationsschakt och trapphus.

Chainbraker: Fartygets konstruktion ska ta hänsyn till och hindra att vatten kan tränga in genom ventilationstrummor, trapphus mm i stora krängningsvinklar. Viktigast av allt – slagsida ska undvikas.


6. Vattentäta dörrar stod öppna..?Vattentäta dörrar har diskuterats i pressen nyligen sedan det uppdagats att många fartyg har seglat med undantag från kravet på stängda WT-dörrar. Skadestabiliteten uppfylls inte om inte de vattentäta sektionerna är stängda.

Chain breaker: Säkerställ att vattentäta dörrar är stängda. Minimera antalet dörrar genom design.SOLAS amend.1989 regel 15 på fartyg byggda efter -92.


7. Passagerare och besättning kunde inte ta sig till evakueringsstationerna p.g.a. den stora slagsidan. Redan med en krängningsvinkel på 20 grader är det mycket svårt att ta sig runt i fartyget. Vid 45 grader är det omöjligt. Tvärgående gångar blir djupa schakt och öppna ytor omöjliga att passera. Därtill faller lös utrustning ner i lä och hotar att skada någon eller hindra passage.

Chainbraker: Enligt SOLAS reg. 8 ” Skadestabilitet på passagerarfartyg” tillåts maximalt 7 graders slagsida. I undantagsfall kan Administrationen tillåta ytterligare krängning på grund av asymetriskt krängande moment, men vinkeln tillåts aldrig bli mer än 15 grader.


8.Riskmedvetande - Situation awareness Låsen till bogvisiret brast och fartyget tappade bogvisiret.

Chainbraker: Problem med bogvisir hade rapporterats tidigare vi 16 tillfällen. Om besättningen har tillgång till och läser incidentrapporter kan riskmedvetandet förbättras. (ref. ISM-koden, incidentrapportering)


9. Det kom flera meddelanden till bryggan om att det hördes underliga metalliska ljud från fören. Enda åtgärden var att skicka ned en besättningsman för att titta efter. Kapten kommenterade samtidigt att fartyget låg efter i tidtabellen trots att alla maskiner gick.

Chainbraker: Sänk farten och ändra kurs tills skälet till missljuden kunnat identifieras. Bättre riskmedvetande kunde ha förhindrat olyckan. Förelåg press från management att hålla tidtabellen?


10. Besättningsmannen som sändes ned för att lokalisera ljudet rapporterade att indikatorlamporna för både bogvisir och ramp visade att de var låsta.

Chainbraker: Fungerande indikeringssystem för lås och vatteninträngning. (SOLAS Amendments April 1988 – Reg 23-2 and 42,) Underhåll


11. Livräddningsutrustning och överlevnadsförmåga. Estonia hade 10 st motordrivna livbåtar varav en var en MOB (man överbord) räddningsbåt. Ingen av livbåtarna kunde sjösättas p.g.a. den svåra slagsidan.

Chainbraker: Livbåtarna ska kunna sjösättas vid stora krängningsvinklar annars; Ersätt livbåtarna med livflottar. (se 10.)


12. Estonia hade 63 st uppblåsbara livflottar, utrustade med hydrostatisk utlösning, på däck 7 och 8. Många flottar kunde sjösättas manuellt av personer som tagit sig till evakueringsstationerna, men livflottarna försvann ur sikte innan de hunnit blåsas upp. Några flottar utlöstes på däck men flög iväg i den hårda vinden. 22 livflottar hittades med personer ombord. Flera flottar hittades uppochner. Konklusionen blir att livflottar trots problem fungerade bättre än livbåtar.

Chainbraker: Förbättra sjösättningen av livflottar och metoderna för förtöjning och embarkering av flottarna. Flottarna skall vara självrätande. Nya regler SOLAS 1996 kap III Life Saving Appliance (LSA) finns.


13. Det fanns 2298 st flytvästar för vuxna och 200 st för barn ombord. Dom förvarades i lådor på däck 7 vid samlingsstationerna. De flesta av de räddade personerna bar flytväst. Av de 93 dödsoffren som hittades under räddningsoperationen hade 91 avlidit p.g.a. hypotermi eller drunkning med hypotermi som bidragande orsak.

Chainbraker: Termiskt skydd skall finnas tillgängligt på samma sätt som flytvästar.

Herald of Free Enterprise initierade flera regeländringar.

• Indikering av lastdörrar och detektering av vatten.• Rondning eller TV-övervakning av ro-ro däck.• Nödbelysning.• Skadestabilitet med vindlast och alla passagerare på samma

sida.• Befälhavaren ska bestämma stabiliteten efter lastning före

losskastning.• Lastdörrar ska vara stängda och låsta före losskastning.• Lättviktsstabiliteten ska kontrolleras var femte år.• Antalet och storleken på öppningar i VT-skott ska minimeras och

dörrarna ska vara stängda vid nödsituation (snabbstängande skjutdörrar).

• Ny skadestabilitetsstandard för nya ro-ro färjor, SOLAS 90. Infasning under 11 år.

• ISM-koden: Säkra arbetsrutiner och förhållanden• Etablera skydd mot identifierade risker• Kontinuerligt förbättra säkerheten (safety management) och

personalens kompetens, inkluderande förberedelser för nödsituationer.

Regeländringar efter Estonia (28 sept -94)

• Tidigareläggning av SOLAS 90 skadestabilitetsstandarden samt utökning till att gälla alla fartyg. 85% före okt -98 och 97,5% före okt -05.

• Nya krav för ro-ro färjor med över 400 passagerare för att fasa ut ”en-kompartment” fartyg. Ska tåla två skadade ”kompartments” utan att kantra.

• Stockholmsöverenskommelsen.• Evakueringsutrustning

Förbättringar av säkerheten påpassagerarfärjor.

• Olyckorna med Herald of Free Enterprise och Estonia ledde till flera förändringar i säkerhetsreglerna för passagerarfärjor. I båda dessa olyckor spelade den mänskliga faktorn en avgörande roll men regelutvecklingen har nästan uteslutande handlat om teknik. Ett viktigt undantag är införandet av ISM koden.

• Focus för den tekniska utvecklingen i regelverket har varit på skadestabilitet, d.v.s. överlevnad efter vatteninträngning i stället för hur man ska undvika att få in vatten i fartyget.


• Bästa sättet att undvika kapsejsning är att hålla vattnet utanför fartyget. Klassregler och säkerhetsregler ska ge klara direktiv för hur ett fartyg ska konstrueras för att vara starkt och sjövärdigt nog för alla tänkbara vädersituationer på den avsedda rutten.

• Ytterligare säkerhetsbarriärer ska hindra vatteninträngning om den första barriären bryts. Detta hade varit uppgiften för det saknade kollisionsskottet som ersatts med en ramp på Estonia.


• Om vatten trots säkerhetsbarriärer kommer in påbildäck måste det ledas tillbaks ut till sjön igen. Stora backventiler eller system som släpper ut vattnet genom lastportarna har diskuterats. Det är bättre att bli av med vattnet än att tolerera en viss mängd ombord.

• Att dränera ut vattnet är möjligt så länge däcket ligger över vattenlinjen, men om fartyget är skadat och bildäcket ligger under vattenlinjen, måste andra lösningar för att hålla fartyget upprätt tas till, exempelvis downflooding.

Omvärdera vad som är ”tillräckligt” enl. SOLAS -83 kapII-1. ”Utveckla downflooding” konceptet.


• Om fartyget är skadat av t.ex en kollission eller grundstötning finns det vattentäta sektioner för att hindra vattenfyllning av fartyget. Detta kan medföra en ökad risk för slagsida och kapsejsning. Vattentäta utrymmen måste arrangeras så att slagsida motverkas. Motfyllning och andra arrangemang för specifika skadefall måste analyseras och införas, allt för att hindra krängning.


Utveckla ISM-koden:• Obligatorisk riskanalys (jfr Norges förslag i MSC 78,

2004)• Fullt ansvar för operatören• Situation awareness (incidentrapportering, utbildning)• Emergency preparedness and training• Överför erfarenheter från annan industri (flyg, gruvor

etc.)• Goal Based Standards…

Session 32 Per Stefenson

Documents

Transcript of Session 32 Per Stefenson