Presentatie Thijs Homan: Organisatieverandering van binnenuit
Sessie 12 Stop- en checkmomenten op de OK Thijs Merkx
-
Upload
epic-ugm-nl -
Category
Healthcare
-
view
174 -
download
3
description
Transcript of Sessie 12 Stop- en checkmomenten op de OK Thijs Merkx
EPIC UGM
15-05-2014
Prof.dr. Thijs Merkx, themaleider groene golf
Dr. Andre Wolff, portefeuille houder patientveiligheid MT OK Anita Heideveld-Chevalking, coördinator patientveiligheid OK
VMS structuur Radboudumc
Kader: IGZ rapport 13 juni 2013
• ‘Bevordering van de patiëntveiligheid in het operatieve proces is één van de
vijf permanente aandachtsgebieden van de Inspectie voor de
Gezondheidszorg. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat meer dan de
helft van de vermijdbare patiëntschade in het operatieve proces
plaatsvindt, er is dus veel winst te behalen. Daarom heeft de inspectie in
2012 voor het vijfde achtereenvolgende jaar onderzoek uitgevoerd op dit
terrein’.
Conclusies IGz 2013
• ‘Hoewel uit de dossierscreening bleek dat de time-outprocedure bij vrijwel alle (97%) van de operaties werd uitgevoerd, stelde de inspectie tijdens de observaties vast dat de uitvoering daarvan slechts bij tweederde (66%) van de operaties in orde was’.
• ‘De inspectie heeft in 17 van de 21 bezochte ziekenhuizen in eerste instantie vastgesteld dat de richtlijnen onvoldoende werden nageleefd. De inspectie heeft corrigerende maatregelen genomen en die afgestemd op de ernst van
de tekortkomingen.’ • ‘Vier ziekenhuizen bleken het operatieve proces voldoende tot goed op orde
te hebben zodat verdere inspectiebemoeienis niet nodig was. Dit waren het
Spaarne ziekenhuis, Gelre ziekenhuizen (locatie Apeldoorn), UMC St. Radboud en het Van Weel Bethesda ziekenhuis’.
Landelijke resultaten NIVEL-studie
vermijdbare schade in NL ziekenhuizen
2004 2008 2011/2012*
Percentage Zorggerelateerde schade (complicaties), % (en 95% BI) van alle opgenomen en overleden patiënten
5,7 (5,1 – 6,4) 8,0 (6,9–9,2) 7,1 (6,1-8,3)
Percentage zorggerelateerde potentieel vermijdbare schade, % (en 95% BI) van alle opgenomen en overleden patiënten
2,3 (1,9 – 2,7) 2,9 (2,3-3,7) 1,6 (1,1-2,2)
Percentage potentieel vermijdbare sterfte, % (en 95% BI) van alle overleden patiënten
4,1 (3,5 – 4,8) 5,5 (4,5 – 6,6)
2,6 (2,0-3,4)
Gebruik van de Groene Golf:
EPIC (Q1 2014) vs. Klinische Notities (Q1 2013)
Bram Maatman
Masterstudent Geneeskunde
Wat is goed?
• Informatie binnen stopmoment overzichtelijk
• Geen separate inlog voor het systeem per stopmoment
• Stopmoment gebruikerafhankelijk geopend
• Verplichte items onmogelijk stopmoment te sluiten
• Automatische selectie antwoorden
Stopmomenten
1. Op pre-operatieve poli anesthesiologie
2. Tijdens WPM operatieplanningsoverleg
3. Op afdeling
a. Opname
b. vóór vertrek patiënt naar OK
4. Ontvangst op OK
a. Op de holding (pre-time-out)
b. Op de operatiekamer, vóór start OK (time-out)
5. Op de operatiekamer, vóór verlaten OK (sign-out)
6. Op de verkoeverkamer, aankomst
7. Op de verkoeverkamer, vertrek
Wat is minder goed: knel- en verbeterpunten?
• Algemeen:
• Dossier in gebruik door collega blokkade
• Geen logisch scherm overzicht over:
- opmerkingen van anderen
- reden van niet akkoord
• Stopmoment niveau:
• Stopmoment invullen zonder invulling vorig stopmoment
• Stopmoment 3a SSU ingevuld zonder patiënt te zien
Conclusie / aanbevelingen
• Stopmoment 3a en 3b
• Stopmoment 4
• Aandacht voor ‘niet akkoord’ en consequenties.
• Gebruik ‘harde stops’
• Benoem waargenomen nut
• Benoem waargenomen gemak
Monitoring van de Groene Golf:
Rapportage
Mieke Joosten, PVI
Margot Tacken, PVI
Stop 3a - snijdende specialismen Per maand - exclusief Oogheelkunde
Stop 3a – per (snijdende) specialisme Vanaf 1-1-2014
Stop 3a – Mond-, kaak- en aangezichtschirurgie
Verder met de Groene Golf:
Verbetervoorstellen
Anita Heideveld-Chevalking, Andre Wolff, Thijs Merkx
Verbeteractie t.a.v. Markering
• Stop 0: Markering door operateur
• Stop 3a
• Dit mag telefonisch 24-72 uur pre-op.
• Controle markeringsplaatje
• Stop 3b
• Markeringsplaatje in workflow zodat
markering MET PIJL kan worden
aangebracht
Concrete verbetervoorstellen • Helderheid huidige procesgang
• TBV (aanpassing KWINT)
• zowel controle, als overdracht!!!
• Helderheid werkwijze controle
uitvoer en bijzonderheden vorige
stopmoment
• Helderheid gestructureerde en
geïntegreerde overdracht in workflow
• Opbouwen kwaliteitsmonitor